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QUEMADURAS. TIPOS DE QUEMADURAS. VALORACIN DE SU EXTENSIN. TRATAMIENTO DE INICIO. ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE QUEMADO.

Prof. Juan Mario Domnguez Santamara.


Departamento de Enfermera. Universidad de Alicante

Quemaduras. Conceptos generales


Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por contacto trmico, qumico o elctrico, que ocasionan desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen de lquido intravascular por aumento de la permeabilidad vascular. Los efectos sistmicos, como el choque hipovolmico, la infeccin y las lesiones del rbol respiratorio, pueden representar una importante amenaza para la vida. Durante la curacin espontnea de las heridas producidas por las quemaduras, los tejidos muertos se desprenden a medida que el epitelio empieza a cubrir la zona afectada.

Quemaduras. Conceptos generales

En las QUEMADURAS SUPERFICIALES, la regeneracin tisular se produce a partir de los elementos epidrmicos, folculos pilosos y glndulas sudorparas que no han resultado afectadas; la cicatriz que se produce suele ser discreta, a menos que se infecte. En las QUEMADURAS PROFUNDAS, con importante afectacin de las estructuras epidrmicas y drmicas, la regeneracin o reepitelizacin se inicia desde los bordes de la herida. El proceso suele ser lento, formndose una cantidad excesiva de tejido de granulacin antes de que se cubra el epitelio. Generalmente estas heridas se retraen y acaban convirtindose en cicatrices incapacitantes o desfigurantes, a menos que se traten con rapidez mediante injertos cutneos.

Clasificacin de las quemaduras

Las quemaduras las podemos clasificar en base a dos conceptos : por su extensin y por su profundidad. En relacin a su extensin en:
LEVES (superficie quemada < 15% de la total corporal. MODERADAS (entre el 16 y el 49%) GRAVES (entre el 50 y el 69%) MUY GRAVES O MASIVAS (> 70%).

Existen dos mtodos para calcular la extensin de las quemaduras : el mtodo del porcentaje relativo de la superficie corporal en funcin de la edad de Lund y Bowder y el mtodo de la regla de los nueve.

Clasificacin de gravedad de las quemaduras Grado


2 3

Leves
< 15 % <2%

Moderadas
15-30 % 2-10 % No

graves
> 30 % > 10 % S < 2a y > 60a

reas Crticas No Edad Enfermedades previas Lesiones asociadas

Infecciones, cardiopatas, diabetes, etc. Fracturas, hemorragias, etc.

Mtodo del porcentaje relativo de la superficie corporal en funcin de la edad de Lund y Browder.

Edad en aos

10

15

adulto

Cabeza Muslo Pierna

9% 2% 2%

8% 4% 2%

6% 4% 2%

5% 4% 3%

4% 4% 3%

3% 4% 3%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

Utilizacin de la regla de los nueve


Cabeza y cuello Cada brazo y mano incluido deltoides Cada pie y pierna hasta el pliegue glteo Cada una de las mitades anterior y posterior del tronco incluyendo las nalgas. Perineo 9% 9% 18 %

18 %

1%

En relacin a su profundidad:

PRIMER GRADO : son rojizas, muy sensibles al tacto y generalmente hmedas. No existen ampollas y su superficie palidece clara y ampliamente a la presin ligera. SEGUNDO GRADO: pueden presentar o no ampollas. La base de las ampollas pueden ser eritematosas o blanquecinas con un exudado fibrinoso. La lesin es sensible al tacto y puede palidecer a la presin.

En relacin a su profundidad:
TERCER GRADO: Pueden presentar ampollas aunque generalmente no las contiene. La superficie puede ser blanca y flexible cuando se presiona sobre ella, o negra, carbonizada y correosa. Las quemaduras pueden ser plidas y confundirse con la piel normal, pero los vasos subdrmicos no palidecen cuando se les presiona. La herida puede presentar, tambin, un color rojo brillante debido a la hemoglobina fijada en la regin subdrmica. Este tipo de quemaduras presentan generalmente anestesia o hipostesia. El pelo puede arrancarse fcilmente de los folculos.

A menudo, la distincin de quemaduras profundas de segundo y tercer grados solo se puede hacer despus de 3 a 5 das de observacin.

La afeccin del aparato respiratorio:

Algunas quemaduras trmicas, y como consecuencia de la inhalacin de los productos resultantes de una combustin incompleta y que suelen ser potentes irritantes de la mucosa respiratoria, pueden ocasionar importantes trastornos respiratorios. As mismo la inhalacin de vapor y gases calientes pueden provocar lesiones trmicas en las vas respiratorias, que pueden ser de gravedad en individuos con alteracin de la conciencia, ya que pueden producir edema y obstruccin de la va respiratoria.

QUEMADURAS ELECTRICAS.

La lesin ocurre por la generacin de calor por encima de los 5000 Dado que la mayor resistencia a la corriente elctrica C. se produce en el punto de contacto cutneo con el conductor, las quemaduras elctricas generalmente afectan a la piel y los tejidos subcutneos y pueden ser de cualquier tamao y profundidad. La necrosis y la escara progresivas suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesin inicial, y tambin ocurre esto con la profundidad de la lesin. Las quemaduras elctricas, especialmente producidas por corriente alterna, pueden ocasionar parlisis respiratoria inmediata, fibrilacin ventricular o ambas.

QUEMADURAS QUMICAS

Las quemaduras qumicas suelen estar producidas principalmente por lcalis fuertes, cidos, fenoles, cresoles, gas mostaza y fsforo. Todos ellos producen necrosis tisular que puede extenderse lentamente durante varias horas. Alrededor del 85% de la quemaduras qumicas son leves y pueden tratarse de manera ambulatoria.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL PACIENTE QUEMADO


El tratamiento inicial de la lesin trmica o qumica requiere apartar inmediatamente a la vctima de la circunstancia causante de la quemadura. El tratamiento inmediato a la llegada a un servicio de urgencias, requiere:
Establecer una va area adecuada para la ventilacin y oxigenacin. Detener el proceso de la quemadura. Reponer la prdida aguda de volumen plasmtico. Identificar y tratar cualquier traumatismo asociado que amenace la vida. Protegen de la contaminacin bacteriana.

Establecer una va area adecuada para la ventilacin y oxigenacin.

Los PROBLEMAS VENTILATORIOS, si son graves, pueden tratarse mediante intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

Las indicaciones ABSOLUTAS de la intubacin son:


Ventilacin rpida y superficial con taquipnea de 30-40 resp./min. Ventilacin inadecuada con frecuencia < de 8-10 resp./min. Obstruccin mecnica de las vas areas por traumatismo. Edema o laringospasmo. Signos de fallo respiratorio con determinaciones en sangre arterial del pH < 7.2, P02 < 60 mmHg o PC02 > 50 mmHg.

Establecer una va area adecuada para la ventilacin y oxigenacin.

Las indicaciones RELATIVAS de la intubacin son:


Antecedentes de explosin o incendio en local cerrado. Pelos nasales o mucosa oral chamuscados. Eritema del paladar. Holln en la boca, laringe o en el esputo. Edema asociado con quemaduras en la cara y cuello. Signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, estertores o estridor, ansiedad, agitacin o agresividad.

Si la ventilacin se percibe adecuada puede administrarse OXIGENO mediante mascarilla facial o gafas nasales.

EL CESE DEL PROCESO DE QUEMADURA.

Comprende la retirada de todas las ropas, especialmente las compuestas por material de combustin lenta como las camisas de mezclas sintticas o material embreado en caliente. En primer lugar deben retirarse de la piel todos los productos qumicos mediante grandes cantidades de agua. En las quemaduras qumicas por lcalis, cidos y las causadas por compuestos orgnicos como fenoles y cresoles debe procurarse la dilucin inmediata con grandes cantidades de agua. Las quemaduras por fsforo deben sumergirse inmediatamente en agua para evitar el contacto con el aire. Las partculas de fsforo se retiran fcilmente bajo el agua. Adems, deber lavarse la herida con una solucin de sulfato de cobre al 1 %.

REPOSICION INMEDIATA DE LA VOLEMIA.

En las quemaduras de segundo y tercer grados de gran extensin que afecten a ms del 25% de la superficie corporal en los adultos o ms del 30% en los nios, hay que prever el choque.

Cuando se produce un choque hipovolmico, la reposicin de la volemia debe iniciarse inmediatamente y por esta razn se debe:
Colocar al menos 2 catteres perifricos de grueso calibre (14-16 G). Colocacin de vas centrales a travs de subclavia o yugular interna. En principio puede no ser necesaria, pero si se presume la necesidad de una rpida reposicin de lquidos, de potasio o hiperalimentacin, posponer su colocacin puede resultar ms difcil por el edema de la herida. Toma de muestra de sangre para determinacin de Hto., Hb, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Tanto la colocacin de vas perifricas como centrales pueden colocarse a travs de las escaras de la quemadura. Debe evitarse la diseccin de vasos, mtodo que muy probablemente destruya la vena e impida su futura utilizacin y adems entraa un alto riesgo de infeccin.

El liquido adecuado para la reanimacin inmediata es el Ringer lactato y su perfusin puede estimarse en 2-4 mL/Kg % de superficie corporal durante las primeras 24 horas posteriores a la lesin. La mitad de este volumen debera administrase en las primeras 8 horas contadas desde el momento de la lesin y no desde su llegada a urgencias. El ritmo horario de perfusin deber ajustarse si es necesario tras una exploracin fsica ms detallada y el clculo exacto de la necesidades de lquidos. La reposicin de lquidos continua se controla mediante una monitorizacin cuidadosa del paciente y se modifica oportunamente para optimizar la PA, el pulso y la diuresis.

El DOLOR de la pequeas quemaduras se puede aliviar generalmente con la administracin de 30-60 mg de Codena por va oral o subcutnea y 650 mg de cido acetilsaliclico por va oral cada 4-6 horas. En las quemaduras graves con vasoconstriccin perifrica debe administrarse 0.1 mg/Kg de morfina o 1 mg/Kg de mepiridina por va endovenosa cada 3 horas. Debe administrarse tambin una dosis de recuerdo de toxoide tetnico, 0.5 mL s.c. o i.m. a los paciente inmunizados dentro de los 4-5 aos previos; en los restantes casos debe administrase globulina antitetnica inmune humana 250 U.I. por va i.m. e iniciar conjuntamente una inmunizacin activa.

La INVASION BACTERIANA se produce cuando hay rotura epidrmica. El tejido muerto, la humedad y la temperatura proporcionan las condiciones ideales para el crecimiento bacteriano. Los estafilococos y estreptococos suelen predominar poco despus de la quemadura y las bacterias gramnegativas aparecen al cabo de 5-7 das, aunque siempre suele hallarse flora mixta. Como profilaxis suele administrarse penicilina G 5 millones U/I por va i.m. o i.v. durante 3 das.

TRATAMIENTO TOPICO DE LAS QUEMADURAS.


En condiciones de asepsia, la superficie quemada debe lavarse con agua, cultivarse, tratarse con un agente tpico adecuado y cubrirse con vendajes estriles. Los agentes tpicos ms habitualmente utilizados son: El nitrato de plata al 0.5% El acetato de mafenida. La sulfadiazina argntica al 1 % Para aplicar el nitrato de plata se cubren las heridas con 8 capas de venda y se vierte sobre ellas el nitrato de plata cada 2 horas. Esto permite mantenerlo hmedo a la vez que sea adecuada la concentracin de nitrato en la piel. Una concentracin menor de 0.5 % carece probablemente de poder bactericida y una mayor concentracin puede provocar una mayor quemadura como consecuencia de la evaporacin. Tanto la sulfadiazina como la mafenida se aplican directamente sobre la superficie quemada en forma de ungento y aplicacin posterior de vendaje de algodn. Es necesario eliminar los restos antes de una nueva aplicacin.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

La escisin o extirpacin de la escara de la quemadura deja una herida limpia que puede cubrirse con un injerto cutneo. Si no se hace la escisin, las quemaduras profundas separan y eliminan la escara al cabo del tiempo, quedando un lecho de herida descarnado. Es preferible llevar a cabo la escisin durante los primeros 1-4 das tras la quemadura /escisin precoz). De esta manera se elimina el tejido desvitalizado, se evita el desarrollo de infeccin bajo la escara y se facilita el cierre precoz de la herida, lo cual acorta la hospitalizacin y mejora el resultado funcional.

ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON QUEMADURAS.


Tras la reanimacin inicial de un paciente con quemaduras, se hace necesaria la identificacin de los problemas que puede presentar el paciente y establecer las soluciones teraputicas y necesidad de cuidados. Esta situacin obliga a realizar una valoracin exhaustiva y una exploracin fsica cuidadosa de las lesiones que llevan a: Clculo de las necesidades de lquidos. El control de signos vitales. La diuresis (ajustar fluidos). La consideracin de la posibilidad de escarotomas. La deteccin y tratamiento de las anomalas metablicas, y La cura local de las heridas.

VALORACIN. La valoracin de un paciente con quemaduras severas depender de la seriedad de las lesiones. Datos subjetivos. Para determinar el mecanismo de la lesin, es necesario obtener informacin, que generalmente puede provenir del paciente mismo o incluso otras fuentes como familiares, compaeros de trabajo, personal de ambulancias, polica o bomberos.

Los datos que deben recogerse son: 1. Cmo ocurri? 2. cundo ocurri? 3.Tipo de agente que la desencaden. 4.Duracin del contacto con el agente causante. 5.Localizacin (si se trata de un rea cerrada, existe la posibilidad de inhalacin de humo o envenenamiento por monxido de carbono). 6.Presencia de explosiones (posibilidad de otras heridas y traumatismos).

VALORACIN.
El estado de salud y la edad de la vctima de una quemadura constituyen factores de riesgo que pueden modificar el tratamiento. Los ancianos y los nios presentan una tasa de mortalidad mayor que las personas adultas jvenes con porcentajes de quemaduras similares. La preexistencia de enfermedades endocrinas, pulmonares, cardiovasculares o renales puede disminuir la capacidad de respuesta de la persona para soportar las quemaduras severas. ES CONVENIENTE AVERIGUAR EL PESO ANTERIOR A LAS QUEMADURAS QUE TENIA EL PACIENTE.

Datos objetivos.

Por lo general, y como hemos comentado anteriormente, las heridas se clasifican en distintos grados de extensin y profundidad y la presencia de factores que las compliquen. Tamao y profundidad de la quemadura. En el caso de los adultos se utiliza la "regla de los nueve", utilizando dos esquemas que representan la parte anterior y posterior del cuerpo, en las que se sombrean las partes afectadas para hacer el clculo. Esos clculos se modifican en el caso de los nios, debido a que la cabeza es relativamente ms grande y el cuerpo es ms pequeo (Tablas de porcentaje relativo de la superficie corporal en funcin de la edad). La profundidad se determina de acuerdo con la apariencia, el
color y la sensacin.

Edad de la vctima.

La severidad de una quemadura depende tambin de la edad de la vctima. Los nios menores de 2 aos y los adultos mayores de 60 presentan una tasa de mortalidad ms alta que la de las personas de otros grupos de edad con lesiones por quemaduras de extensin similar. Los nios sucumben a las infecciones con mayor facilidad y en el caso de los ancianos, las quemaduras pueden agravar los procesos degenerativos o exacerbar los problemas de salud preexistentes.

Parte del cuerpo comprometida.


La parte del cuerpo comprometida constituye un factor de riesgo muy importante para evaluar la severidad de una quemadura. Las heridas que involucran las reas cosmticas funcionales del cuerpo exigen un prolongado perodo de recuperacin debido a las reacciones fsicas y emocionales a la quemadura. Una quemadura en la cabeza, el cuello y el trax puede crear compromiso del tracto respiratorio y producir dificultad respiratoria severa. Las quemaduras del perineo son de difcil manejo por su potencial de contaminacin e infeccin. La quemaduras circunferenciales de una extremidad, del cuello o del trax tienen consecuencias serias, ya que pueden causar contraccin de la piel y producir un efecto "torniquete" que puede alterar la respiracin o la circulacin.

Mecanismo de lesin. La identificacin del agente etiolgico constituye un factor de primera importancia ya que la naturaleza del agente tiene un efecto directo sobre el pronstico , tratamiento y cuidado.

Diagnsticos de Enfermera
Limpieza ineficaz de las vas areas Edema larngeo, obstruccin, secreciones

Deterioro de la integridad cutnea.

Prdida de piel

Dolor Dficit de volumen de lquidos 1

Exposicin de las terminaciones nerviosas por la herida, traumatismo. Desplazamiento de lquido desde el espacio intravascular hacia el intersticial (fase hipovolmica), evaporacin Desplazamiento de lquido desde el espacio intersticial hacia el intravascular (fase diurtica) Por exposicin ambiental de las quemaduras. Prdida de la proteccin cutnea, primera barrera de defensa. Amenaza a la imagen de s mismo, amenaza/cambio del estado de salud.

Dficit de volumen de lquidos 2

Hipotermia Riesgo de infeccin Ansiedad

Cuidados/actividades de enfermera iniciales en las quemaduras mayores.


Retirar a la vctima de la fuente de la quemadura. Baarla con agua abundante retirando aquellas piezas o partes de ropa no adheridas para detener el proceso de quemadura. En caso de quemadura qumica, retirar cuidadosamente las ropas y lavar las heridas con agua sin restregar. En caso de quemadura elctrica, y si la vctima est an en contacto con la fuente elctrica, no la toque y retire la fuente elctrica con un objeto no conductor. Establecer la permeabilidad de la va area y valorar la posibilidad de lesiones por inhalacin. Administrar oxigeno si fuera posible. Revisar pulsos perifricos para valorar el estado circulatorio. Retirar las joyas o ropas que puedan ejercer presin sobre el cuerpo de la vctima. Cubrir las quemaduras con vendajes hmedos estril o limpio si es posible. Cubrir a la vctima con una manta o ropa de abrigo para evitar la prdida de calor y prevenir la hipotermia. Proceda al traslado de la vctima al centro sanitario ms prximo.

Tratamiento inicial y cuidados de enfermera en Urgencias

Establecer la permeabilidad de la va area. Iniciar la terapia intravenosos. de sustitucin de lquidos mediante catteres

Insertar Sonda de Foley a permanencia para control de diuresis horaria. Insertar sonda nasogstrica para retirar el contenido gstrico y evitar la distensin. Insertar, si es necesario, un catter en va central. Manejar el dolor mediante narcticos intravenosos. Administrar tratamiento profilctico antitetnico.

DIRECTRICES DE CUIDADO GENERALES PARA EL PACIENTE CON QUEMADURAS. Promover la integridad de la piel, mediante:
Cuidado de las heridas: hidroterapia, limpieza y desbridamiento de tejidos muertos. Aplicacin de agentes tpicos. Prevencin de formacin de cicatrices y contracturas mediante adopcin de posturas adecuadas.

Vigilar la hipovolemia.
Calcular las necesidades de lquidos y administrarlos adecuadamente.

DIRECTRICES DE CUIDADO GENERALES PARA EL PACIENTE CON QUEMADURAS.


Evitar la hipotermia.
Mantener una temperatura ambiente entre 23-25 y humedad entre 40-50%. C Limitar la exposicin de la herida durante los cambios de vendaje.

Prevenir las infecciones.


Establecer tcnica de aislamiento adecuado. Controlar visitantes y trfico. Tcnica estrictamente asptica que incluye, el cuidado de las heridas y los procedimientos invasivos.

Disminuir el dolor.
Minimizar el tiempo de exposicin de las heridas. Analgesia. Procurar su administracin 30 minutos antes del cambio de vendajes. Establecer actividades de entretenimiento y tcnicas de relajacin.

DIRECTRICES DE CUIDADO GENERALES PARA EL PACIENTE CON QUEMADURAS.

Nutricin adecuada.
Valorar el estado nutricional previo a las quemaduras. Instruir al paciente acerca de las necesidades nutricionales presentes. Control de peso diario. Dieta rica en caloras (energa) y protenas (regeneracin tisular). Evitar los procedimientos dolorosos prximos a las comidas. Realizar higiene oral antes y despus de las comidas.

Estimular la movilidad.
Mantener una posicin fisiolgica. Aplicacin de entablillados apropiados. Ejercicios de movimiento pasivo continuo. Adaptar el medio al nivel de movilidad del paciente.

POSICIONAMIENTO TERAPEUTICO PARA LOS PACIENTES CON QUEMADURAS. CUELLO HOMBROS CODO MANO: DORSO PALMA RODILLAS Y PIERNAS TOBILLO No se utiliza almohada. Se enrolla una toalla bajo la regin cervical (cuello ortopdico) Abduccin a 90. Puede usarse una frula en el codo para ayudar a mantener la posicin. Extensin. Frula con almohadilla de espuma. Frula de mano. Flexin. Extensin. Extensin. Prona si es mdicamente posible. MMII extendidos y elevados. Dorsi-flexin. Estribos acolchados con talones libres de presin. Entablillado del tobillo.