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MONITOREO HEMODINMICO

La monitora de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente crticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiolgicos o la implementacin y seguimiento de medidas teraputicas. El proceso incluye observacin, vigilancia, instrumentacin, interpretacin y terapia. La monitora puede ser invasiva o no invasiva. La invasiva, aquella que genera un riesgo potencial de dao, debe utilizarse slo cuando con conocimientos adecuados se estime que el beneficio sobrepasa los riesgos ocasionados. As, se usa en indicaciones precisas y debe ser removida inmediatamente cuando ya no sea requerida. En el presente captulo se pretende explicar de una forma sencilla lo ms importante de la monitorizacin hemodinmica haciendo nfasis en las indicaciones, contraindicaciones, limitaciones y riesgos de cada uno de los procedimientos e instrumentos usados.

Presin arterial
La presin arterial representa la presin lateral ejercida por el flujo sanguneo sobre las paredes de las arterias. Durante el ciclo cardiaco, una onda de pulso resulta cuando el volumen sistlico del ventrculo izquierdo es eyectado hacia el rbol arterial. Los determinantes de la presin latido a latido son la elasticidad de las arterias, el volumen sanguneo, el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica. La presin diastlica es un importante determinante de la perfusin coronaria. La presin arterial media representa el poder que dirige la fuerza hidrosttica para realizar funciones de difusin y filtracin.

Tensin arterial no invasiva


La tensin arterial se puede medir de manera indirecta a travs de brazaletes inflables en las extremidades. Las presiones sistlica y diastlica se obtienen por auscultacin de los ruidos de Korotkoff. La presin media puede ser calculada por una frmula: TAM: PAD + 1/3 (PAS-PAD). Existen ya tensimetros automticos controlados por microprocesador que miden las ondas oscilantes del flujo sanguneo durante la inflacin y deflacin del brazalete, midiendo la presin arterial sistlica, diastlica y media. En general se correlaciona bien con las tcnicas invasivas pero pueden subestimar la presin sistlica entre 7 y 9 mm de Hg. El brazalete adecuado es el que tenga un ancho del 40 % de la circunferencia del brazo y de largo que sea suficiente para rodear el 60 % de la extremidad.

Problemas
La medicin indirecta puede tener algunas limitaciones. Las medidas indirectas son dependientes de cambios en el flujo y el volumen y son frecuentemente ms bajas que las medidas directas. Cuando se requieren medidas frecuentes, el brazalete puede no se desinflarse completamente alterando el retorno y por eso el paso de infusiones intravenosas localizadas en la misma extremidad. El temblor puede retrasar el desinflado y alterar la medicin. Puede generar neurotrauma cuando el brazalete se coloca encima de una fibra nerviosa. En pacientes hemodinmicamente inestables puede subestimar los valores

2 de la presin. Si la extremidad est por encima o por debajo del nivel de la aurcula derecha puede haber error en la medicin, esto se corrige sumando o restando 0.7 mm Hg por cada centmetro de desplazamiento del plano cardiaco.

Tensin arterial invasiva


Una cnula colocada percutneamente en una arteria permite la monitorizacin de la presin sangunea y da la posibilidad de obtener muestras de sangre arterial. La cnula es conectada a una lnea llena con lquido que incorpora un dispositivo de flush continuo e intermitente que transmite la fuerza de la onda de pulso hasta un transductor de presin que convierte el desplazamiento mecnico de un cristal de silicn en seales elctricas vistas en un monitor (Fig. 1).

Fig No. 1 Equipo de presin arterial invasiva

Indicaciones:
1. El monitoreo continuo de la presin arterial es esencial cuando se anticipan cambios hemodinmicos rpidos. Ciruga mayor que implique grandes desplazamientos de lquidos y prdidas sanguneas Ciruga vascular mayor Procedimiento neuroquirrgico mayor Hipertensin arterial severa Shock Uso de agentes vasoactivos o inotrpicos intravenosos Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovascular 2. Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial. Seguimiento de gases arteriales en pacientes con enfermedades pulmonares sometidos a ventilacin mecnica Seguimiento de estado acido-base y/o lactato srico en fases de reanimacin. 3. Imposibilidad para la medicin no invasiva (Ej: obesidad mrbida) 4. Uso de baln de contrapulsacin intraartico.

Precauciones (contraindicaciones):
Las contraindicaciones son relativas y lo importante es tenerlas en cuenta para variar los sitios de insercin. Coagulopata. Se prefieren los sitios ms perifricos que permitan una adecuada compresin. Enfermedad vascular perifrica severa. Se recomienda la canalizacin de arterias grandes como las femorales. Obstruccin vascular proximal al sitio de insercin. Ausencia de circulacin colateral en el sitio de canulacin Lesiones en el sitio de canulacin: Infeccin, dermatitis o quemaduras

Canalizacin
Para la canulacin se emplean catteres # 20 o menores. Se puede realizar por tcnicas por puncin y por incisin quirrgica. La tcnica quirrgica no es recomendada dado que es tcnicamente ms difcil, tiene mayor riesgo de complicaciones y rara vez se necesita por la posibilidad de mltiples sitios para puncionar. Son ms recomendables los catteres de tefln pues son ms blandos y menos trombognicos. Para la colocacin de cualquier monitoria invasiva es obligatorio usar una tcnica asptica con el empleo de guantes, mascarilla, guantes, gorro, bata y campos estriles.

Tnicas por puncin


Existen varias tcnicas y cada persona debe encontrar la que ms se le facilite. Canulacin directa Luego de preparar adecuadamente el sitio, como se ver ms adelante, se ubica la arteria por palpacin. Con una aguja con catter adaptado se hace la puncin en un ngulo piel-aguja de 30 sobre la arteria y se introduce siguiendo la direccin de la misma hasta obtener retorno sanguneo. El ngulo de la aguja se disminuye a 10, la aguja se avanza 1 a 2 mm ms para garantizar que el catter est intra-arterial y se desplaza solo el catter sobre la aguja metlica hacia la arteria observando que exista salida de sangre. Transfixin Una vez localizada la arteria, sta es atravesada avanzando la aguja hasta que no se obtenga retorno. La parte metlica se retira completamente y el catter se va retirando lentamente hasta obtener retorno luego de lo cual se avanza de manera suave en un ngulo de 10. Puede facilitar la maniobra el adaptar una jeringa pequea al catter. Se retira el catter adaptado a la jeringa aspirando suavemente hasta obtener sangre, se inyecta la sangre al tiempo que se va introduciendo el catter. Seldinger Luego de hallar la arteria y obtener retorno, se introduce una gua metlica a travs de la aguja. Se retira la aguja sin perder vista la gua. Se introduce el catter deslizndolo sobre la gua y una vez que est adentro, se retira la gua.

Sitios de canulacin
El sitio ms adecuado para realizar la canulacin es el que tenga circulacin colateral, que evite acodamiento del catter, que sea confortable para el paciente y de fcil acceso para el personal. Los sitios ms Fig. No. 2 Arteria radial usados son las arterias radial, femoral y pedia. El sitio de puncin deber ser esterilizado y protegido con campos estriles. Arteria radial La arteria braquial tiene dos ramas que pasan por la mueca, la radial y la cubital. Forman tres arcos

4 anastomticos, superficial, profundo y dorsal. Sin embargo, hasta el 20% de la poblacin normal no tiene arco superficial o dorsal. Para asegurar el flujo adecuado hacia la mano debe estar presente alguno de estos dos arcos. Antes de la canulacin se recomienda evaluar la circulacin colateral. Prueba de Allen: La mano es abierta y cerrada en varias ocasiones mientras se tienen comprimidas las arterias radial y cubital en la mueca produciendo palidez palmar. Se suelta la cubital, cuando la palma se enrojece en < 7 segundos es normal, 8-14 segundos es equvoca y > 15 es anormal. La prueba puede tener falsos positivos y negativos hasta en el 14%, varios reportes muestran que aunque la maniobra de Allen sea anormal la posibilidad de isquemia distal es muy baja, se aconseja que si da anormal se haga una evaluacin con doppler de la circulacin colateral antes de la canulacin. La arteria radial pasa lateral al tendn del flexor radial del carpo. Para la canulacin, la mueca se coloca sobre un pequeo rollo, la mano en dorsiflexin de 30-60 y se asegura la parte distal de la palma. El sitio de insercin se infiltra con 0.5 ml lidocana usando una aguja # 25. Luego de lo cual se procede a la canalizacin. El catter se fija con sutura y luego se cubre con vendaje de gasa estril. (Fig. 2) Arteria femoral Es el segundo sitio de eleccin. El ligamento inguinal marca la Fig. No. 3 Arteria femoral salida de la arteria femoral desde la iliaca externa. La arteria es grande y fcilmente palpable bajo el ligamento inguinal cerca de la unin del tercio interno con el medio (Fig. 3). La puncin debe hacerse unos centmetros caudalmente al ligamento para minimizar los riesgos de hemorragia retroperitoneal y perforacin de vsceras. La aguja se dirige con el bisel hacia arriba en 45 grados en direccin ceflica. La gua metlica debe pasar fcilmente y nunca ser forzada pues se puede producir lesin del vaso. Varios estudios muestran que la frecuencia de complicaciones no es mayor que la radial. Sin embargo, se debe tener espacial cuidado cuando existe enfermedad vascular perifrica por la posibilidad de producir embolismos de ateromas e isquemia distal. Arteria pedia La arteria pedia corre superficialmente en el dorso del pie y pasa lateral al tendn del extensor del pulgar. Tiene anastomosis con las arterias tibial y peronea. Su canalizacin tiene menor tasa de xito debido a que la anatoma es ms variable. El pie es colocado en flexin plantar y la aguja se inserta en ngulo de 10 a 20 siguiendo el trayecto del vaso. Al igual que con la mano es necesario realizar prueba para ver la circulacin colateral comprimiendo la arteria pedia y tibial posterior. Debido a que es una vaso ms pequeo tiene mayor incidencia de oclusin trombtica y no se recomienda en enfermedad vascular perifrica. (Fig. 4)

Fig. No. 4 Arteria pedia

Complicaciones
La frecuencia de complicaciones de la monitora invasiva de la presin arterial oscila entre15-40%, pero las clnicamente relevantes ocurren en menos del 5 % de los pacientes. Varan de acuerdo al sitio de Tabla 1. Complicaciones de la canalizacin canalizacin. Las complicaciones ms arterial frecuentes se muestran en la tabla 1. Dolor y edema Existen factores que se aumentan dichas Trombosis complicaciones (Tabla 2). Embolizacin
Todas Hematoma Infeccin asociada a catter Pseudoaneurisma Trombocitopenia asociada a heparina Embolizacin cerebral Neuropata perifrica Hemorragia retroperitoneal Perforacin intestinal Pseudoaneurisma Fstula arteriovenosa

Arteria radial Arteria femoral

Infeccin Es la complicacin importante ms comn. Puede generar bacteremia y llevar a sepsis. La ruta ms comn de migracin es a travs del tnel drmico, por esta razn es tan importante la tcnica asptica para la canalizacin y el mantenimiento. Siempre que se sospeche se debe retirar el catter.

Trombosis e isquemia distal Su incidencia es de 5 a 25 %. Es comn en radial y pedia. La infusin de heparina disminuye su aparicin. Es muy importante la deteccin temprana de signos como dolor e isquemia. La isquemia clnica es poco Tabla 2. Factores que predisponen a las frecuente y la mayora se resuelve dentro de las complicaciones de la canulacin arterial tres semanas luego de retirar el catter. Si no hay mejora se debe recurrir a bloqueo Cnulas muy grandes Hipotensin simptico, trombolisis o embolectoma Coagulopata quirrgica. La oclusin que requiere Bajo gasto cardiaco intervencin quirrgica se presenta en menos Mltiples punciones Uso de vasopresores del 1 %. Embolizacin Embolizacin de cogulos o aire a la circulacin proximal o distal puede ocurrir desde el sitio de canalizacin especialmente si se infunden lquidos con alta presin. Para minimizar el riesgo se hacen lavados de las lneas con pequeos volmenes y baja presin. Hematoma La formacin de hematomas puede ocurrir en cualquier sitio de puncin arterial especialmente si existe coagulopata. Para disminuir la posibilidad se hace compresin luego de cada puncin y al retirar el catter. La puncin de la femoral puede llevar a sangrado hacia el retroperitoneo. Esto debe sospecharse cuando hay inestabilidad hemodinmica y disminucin de la hemoglobina luego de la puncin. Pseudoaneurisma Ocurre cuando hay una disrupcin incompleta de la pared del vaso que permite escape de sangre hacia el tejido circundante lo que con el tiempo forma una cavidad sacular. Se presenta 2 a 3 semanas luego de la canulacin. Requiere correccin quirrgica.
Aterosclerosis Estados hipercoagulables Flushing Canulacin por mtodo quirrgico

Injuria nerviosa Injuria nerviosa puede ocurrir por trauma directo con la aguja durante mltiples intentos. Precauciones en la lectura La onda de la presin arterial se puede observar en la figura 5. Para evitar lecturas errneas se debe calibrar el sistema teniendo como punto cero el nivel de la aurcula derecha y realizar peridicamente la prueba de la onda cuadrada con lo FIG No.6 Test de flush. que se detecta sobreamortiguamiento o subamortiguamiento. La prueba se realiza haciendo un lavado rpido con el flush A intermitente y observado la cada de la curva (Fig. 6). El sobre-amortiguamiento puede causar disminucin de la presin arteria sistlica y aumento de la diastlica. Es causado por la presencia de burbujas de aire en el sistema, B trombos en la punta del catter, presin baja del infusor, oclusin parcial del catter o prdidas del sistema. El sub-amortiguamiento genera aumento de la sistlica y disminucin de la diastlica y es causado por lneas muy largas o la presencia de mltiples llaves en la lnea. El sitio de insercin afecta las ondas y cifras de presin, as C cuanto ms distal de la aorta, la onda sufre amplificacin. Se va encontrar una presin sistlica ms elevada y una A. Curva normal; B: curva amortiguada; C. Curva submuesca dicrtica ms distal. La presin arterial media no amortiguada sufre alteracin.
Fig No.5 Curva arterial

Catter venoso central


La insercin de un catter en una vena de gran calibre es el mtodo estndar para la monitorizacin de la PVC. Existen varias indicaciones para la colocacin de un catter venoso central (Tabla 3), pero se debe definir su utilidad en casos individuales. Es importante decir que la reanimacin con volumen per se no es una indicacin para CVC. Debido a que un catter ms largo y de menor dimetro presenta mayor resistencia al flujo.

Canulacin
Las rutas ms comunes para colocar un acceso venoso central incluyen las venas yugular interna, subclavia y femoral. La va se elige teniendo en cuenta las caractersticas anatmicas del paciente, la presencia de lesin o infeccin en los sitios de acceso, la tolerancia del paciente a la posicin requerida, la preferencia y experiencia del operador y la situacin clnica que se desarrolla.

Tcnica

central Siempre se debe informar al paciente sobre las indicaciones, riesgos y Monitoreo hemodinmico molestias que se pueden presentar. Se Ciruga mayor con gran intercambio de lquidos Evaluacin de volumen intravascular en falla deber monitorizar con renal electrocardiograma continuo y tensin Administracin de nutricin parenteral arterial. Administracin de medicaciones o agentes No se debe olvidar la asepsia. Se infiltra irritantes el sitio de puncin con lidocana al 1-2%. Drogas vasoactivas concentradas La tcnica ms usada para el paso del Colocacin de marcapaso cardiaco transvenoso Terapia de reemplazo renal temporal catter es la de Seldinger. Luego de Aspiracin de embolismo areo hacer la puncin en el sitio elegido, se Imposibilidad de acceso venoso perifrico debe entrar aspirando por la jeringa conectada a la aguja hasta obtener retorno venoso. En algunos equipos es necesario retirar la jeringa, pero en otros trae un canal para pasar la gua metlica a travs de ella. La gua se introduce entre 20 y 25 cm. Se retira la aguja. Se pasa un dilatador sobre la gua. Este solo debe pasar piel y tejido subcutneo por el riesgo de lesin severa de los grandes vasos o del corazn. Finalmente el catter es desplazado sobre la gua. Esta, nunca se debe perder de vista pues se corre el riego de que se desplace y se pierda o cause arritmias o trauma. La ubicacin del paciente en Trendelemburg de 15 a 30 puede facilitar la canalizacin del vaso en accesos superiores mejorando el retorno venoso y disminuyendo el riesgo de embolismo areo. La ubicacin de un rollo de tela debajo de la lnea interescapular puede ayudar especialmente en los obesos.

Tabla 3. Indicaciones para la canulacin venosa

Vena yugular Interna Ventajas


Localizacin anatmica predecible, marcas anatmicas fcilmente identificables, posibilidad de acceso intraoperatorio. Tiene bajo riesgo de neumotrax, posibilidad de fcil compresin en caso de sangrado. Es una va recta hacia la vena cava superior, y por lo tanto es de eleccin para el paso de catteres de arteria pulmonar y marcapasos transvenosos. Tiene alta frecuencia de xito.

Desventajas
Las lneas anatmicas pueden no ser identificadas en pacientes obesos o edematizados, es menos confortable y ofrece ms dificultad para su cuidado que el subclavio y cuando hay traqueostoma puede ser fcilmente infectado.

Procedimiento
Se puede hacer a travs de tres vas: Medial. Con la cabeza del paciente girada hacia el lado contralateral, se identifican los haces clavicular y esternal del msculo esternocleidomastoideo. Esto puede ser facilitado pidiendo al paciente que levante levemente la cabeza. Luego de adecuada anestesia local, una aguja de pequeo calibre es insertada justo inferiormente a la unin de los dos haces y avanzada hacia la tetilla ipsilateral con un ngulo de 30 con la piel. La vena debe ser puncionada al haber introducido la aguja menos de 3 cm si esto no ocurre se debe reposicionar la aguja. Si se obtiene retorno venoso se marca el sitio de entrada, se retira la aguja y siguiendo la misma direccin se hace la puncin con la aguja del equipo para catter central. (FIG. pendiente)

8 Posterior. La aguja es insertada en la margen posterior del esternocleidomastoideo aproximadamente 4 cm sobre la unin esternoclavicular, que generalmente se corresponde con la unin de la vena yugular externa y la margen posterior del msculo, y se dirige al pezn contralateral en un ngulo de 10 a 15 con la piel. (FIG) Anterior. La aguja se inserta en el borde medio del esternocleidomastoideo, lateral al pulso carotideo, a nivel del margen inferior en el cartlago tiroideo. La aguja luego se inclina en un ngulo de 30 con la piel y se debe dirige hacia el pezn ipsilateral. (FIG)

Vena Subclavia Ventajas


La va subclavia tiene las ventajas de marcas seas fcilmente identificadas, comodidad para el paciente, facilidad mayor de preparacin y mantenimiento, y una incidencia ms baja de colonizacin bacteriana del catter. Es de eleccin cuando por colapso hemodinmico no puedan ser canalizadas vas perifricas dado que no se deja colapsar por los tejidos circundantes.

Desventajas
No se puede comprimir el sitio de puncin en caso de sangrado. Mayor riesgo de neumotrax.

Procedimiento
La aguja se inserta, con un ngulo de 10 a 15 con la piel, 1 cm abajo de la unin del tercio interno con los dos tercios externos de la clavcula y se dirige hacia la fosa suprasternal. Debe evitarse un ngulo ms grande pues se puede perforar la cpula pulmonar. Tambin puede puncionarse 1 cm debajo de la unin de los dos tercios proximales con el tercio distal de la clavcula. La malposicin del catter en la vena yugular interior es menos comn con este acercamiento, pero se aumentan los riesgos de perforacin de arteria de subclavia y la lesin del plejo braquial.

Ubicacin del catter


La punta del catter debe terminar en la vena cava superior 3 a 5 cm antes de la unin con la aurcula derecha. La punta debe estar de 13 a 16 cm desde el sitio de insercin cuando se hace por el lado derecho y de 15 a 20 cm con inserciones izquierdas. La confirmacin de la posicin se hace con una radiografa de trax.

Vena femoral Ventajas


La vena femoral puede ser canalizada sin riesgo de neumotrax y sin interferencia con la resucitacin cardiopulmonar (CPR). La presin venosa central medida por esta va se correlaciona bien con la medida por canalizacin superior.

Desventajas
Retraso en la entrega de frmacos al corazn en estados de bajo flujo, interferencia en la medida por la movilidad del paciente y una proporcin ms alta de colonizacin bacteriana del catter.

Procedimiento
La aguja debe insertarse a 1 cm internamente al pulso de la arteria femoral y 1 a 3 cm debajo del ligamento inguinal. Puncionar por encima del ligamento genera el riesgo de lesin visceral.

Interpretacin
La presin venosa central (PVC) refleja la presin de la aurcula derecha y sta a su vez la precarga ventricular pero, est determinada no solo por el volumen sanguneo sino por el tono vascular y la funcin ventricular derecha. Para su interpretacin es ms importante la tendencia que un valor absoluto y en especial la respuesta a la infusin de volumen. No es una medida directa de la presin de llenado izquierda pero puede estimarla si hay buena funcin ventricular. Puede ser afectada por trombos en la vena cava, alteracin de la presin intratorcica e hipertensin pulmonar. La presin venosa central tiene una curva caracterstica con diferentes deflexiones (Tabla 4). Para la identificacin de dichas ondas se debe hacer una correlacin visual con el EKG. La curva puede ayudar al diagnstico de algunas patologas. La ausencia de onda a ocurre en fibrilacin o flutter auricular. Onda a grande o en can se presenta cuando la aurcula se contrae contra la vlvula triscspide cerrada como en bloqueo AV, arritmias ventriculares y ritmo Tabla 4. Ondas en la curva de PVC idioventricular. O cuando hay resistencia al vaciamiento auricular como en estenosis Onda Evento mecnico tricuspidea, hipertrofia ventricular derecha, a Contraccin auricular estenosis pulmonar o hipertensin c Contraccin ventricular isovolumtrica pulmonar. Onda V grande o en can se v Llenado sistlico auricular presenta si hay regurgitacin tricuspidea o h Meseta diastlica x Relajacin auricular cuando el ventrculo derecho disminuye su y Llenado ventricular temprano distensibilidad por isquemia o falla.

Precauciones:
El sndrome de vena cava superior es una contraindicacin para la canulacin en el cuello, trax y extremidades superiores. Se deben usar accesos de la parte inferior del cuerpo (femoral). Si existe infeccin en el sitio de canulacin se debe usar otro acceso. En presencia de coagulopata se deben usar accesos en donde sea fcil hacer compresin como el cuello y la regin inguinal.

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Complicaciones

Tabla 5. Complicaciones de la

insercin de CVC Las complicaciones son infrecuentes cuando se hace por personal adecuadamente entrenado y con la Durante la canulacin tcnica apropiada. Se pueden dividir en las producidas Hematoma durante la insercin y durante la permanencia del Fstula AV Hemotrax catter (Tabla 5). Quilotrax La ms frecuente es la puncin arterial. Si ocurre, se Neumotrax retira la aguja y se hace presin externa por al menos Injuria nerviosa 5 minutos. Cuidado especial se debe tener cuando la Ruptura cardiaca puncin es de la arteria cartida especialmente Embolismo areo Ruptura del catter o de la gua cuando se introduce el catter, pues este tiene que ser removido y al hacerlo existe la posibilidad de Presencia del catter Trombosis hematoma con el riesgo de compromiso de la va Infeccin area lo que requiere intubacin por eso vigilancia de Arritmias Hidrotrax va area y neurolgica. Neumotrax ocurre ms frecuentemente cuando se hace por va subclavia. Cuando se presenta neumotrax pequeos y el paciente permanece clnicamente estable, se debe manejar con observacin y seguimiento radiogrfico. Cuando el neumotrax es mayor del 20 %, el paciente se inestabiliza, est en ventilacin mecnica o est programado para ciruga mayor se debe pasar un tubo de toracostoma. El taponamiento cardiaco por ruptura de la VCS, la aurcula o el ventrculo derechos se debe sospechar cuando hay colapso sbito luego de su colocacin, ocasionalmente hay retraso en el diagnstico. Esto hace justificada la realizacin rutinaria de Rx de trax luego de paso de CVC para verificar su ubicacin. La aparicin de arritmias habla de la presencia del catter en el ventrculo y es necesario retirarlo. La complicacin tarda ms importante es la infeccin. La infeccin asociada a catter se presenta en un 5 % de pacientes con catter venoso central, esto aumenta la estancia hospitalaria, el costo y la morbilidad del paciente por eso est justificado cada esfuerzo en prevenirla con adecuada tcnica de insercin y mantenimiento.

Catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz)


El catter de arteria pulmonar puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas hemodinmicos, mejora la exactitud del diagnstico y proporciona informacin que a menudo incita cambios en el tratamiento. Disminuye el riesgo de edema pulmonar y permite el uso racional de inotrpicos y vasoactivos. No obstante, su influencia en el resultado clnico permanece incierta. No hay datos concluyentes que demuestren mejora. Incluso, algunos estudios han sugerido que el uso del catter empeora el resultado. Esto puede ser debido a mala tcnica en las mediciones y/o interpretacin errnea lo que genera malas conductas teraputicas. Est claro que el uso inapropiado y el pobre entendimiento del funcionamiento elevan la mortalidad.

Indicaciones
A pesar de su uso por casi un cuarto de siglo, las indicaciones an no han sido cientficamente establecidas. La decisin de colocarlo en el intraoperatorio debe estar basada en las caractersticas hemodinmicas del riesgo en cada caso

11 individual y en el entrenamiento del personal para su colocacin, interpretacin y manejo. Adems debe ir precedida de una pregunta especfica acerca de la hemodinamia del paciente que no sea respondida por otros mtodos. Si su respuesta tiene trascendencia para el manejo, el catter est indicado. Se usa en procedimientos quirrgicos de alto riesgo de complicaciones hemodinmicas. El riesgo se determina en funcin del estado de salud del paciente y del procedimiento quirrgico. Los pacientes de alto riesgo son los que tienen evidencia clnica de enfermedad cardiovascular significativa, disfuncin pulmonar, falla renal u otra condicin asociada con inestabilidad hemodinmica. El catter ayuda en la deteccin de isquemia intraoperatoria de manera ms precoz que el EKG mostrando elevacin de la POAP o alteracin del trazo con la elevacin de las ondas A y V, pero no es tan sensible y especfico como la ecocardiografa intraoperatoria. En general las indicaciones son: Shock que no responde al tratamiento o en el que haya duda en el diagnstico. Trauma mayor como gua para reemplazo de volumen y uso de apoyo hemodinmico. Infarto de miocardio con inestabilidad hemodinmica. Para diferenciar hipovolemia de shock cardiognico. Edema pulmonar, para diferenciar si es cardiognico o no cardiognico (SDRA) y guiar su manejo. Ciruga de alto riesgo hemodinmico que involucre recambio alto de volemia. Pre-eclampsia severa con edema pulmonar y oliguria Ciruga cardaca en pacientes con fraccin de expulsin menor al 40 %, disquinesia ventricular izquierda, infarto miocrdico reciente o angina inestable, complicaciones post-infarto o reoperaciones.

Descripcin del catter


El catter est hecho con pilivinilcloruro y dado que este material es trombognico se recubre con heparina. Tiene Fig 7. Descripcin del catter de arteria pulmonar 110 cm de longitud y de 5 a 7.5 French de dimetro. Tiene marcas cada 10 cm para conocer la distancia que ha sido introducido. Tiene un baln a 2 mm de la punta. A 4 cm del orificio distal se ubica un termistor que permite la medicin del gasto cardiaco por termodilucin. Puede tener cuatro o cinco lmenes. Uno de color azul termina a 30 cm de la punta y permite la medicin de la presin venosa central. El lumen distal termina en la punta y mide la presin pulmonar y la presin de oclusin de la arteria pulmonar. Un lumen para inflar el baln y otro con conexin elctrica hacia el termistor. El puerto accesorio sirve para infusin de lquidos y medicamentos.

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Tcnica de insercin
El sitio de insercin se determina individualmente segn los riesgos y ventajas para cada paciente. Las vas yugular interna derecha y subclavia izquierda permiten el paso ms fcil del catter hacia la arteria pulmonar. Antes del procedimiento se debe alistar todo el equipo para la insercin y la supervisin de las presiones. Se deben instalar y calibrar las lneas y los transductores de presin, purgar todas las vas e inflar el baln para descartar escapes. El catter se pasa a travs de un introductor, que debe tener 1 French de dimetro ms que el catter. La tcnica de insercin del introductor a la vena es igual que para cualquier acceso venoso central, pero se debe hacer una pequea insicin en la piel para fcilitar su paso. La atencin meticulosa a la tcnica estril es absolutamente necesaria. La insercin se facilita orientando el catter de manera tal que su curva siga el curso que tomar hacia el corazn. Se infla el baln cuando la punta est en la aurcula derecha (AD). La distancia aproximada a la AD vara segn el sitio de insercin. As por va yugular interna ser de 15 a 20 cm, subclavia 10 a 15 y femoral 30 a 40. Nunca se debe avanzar de este punto sin inflar el baln y si el catter se va a reposicionar se debe desinflar. Al avanzar el catter, es til tener presente la "regla de los 10s" que da una pauta general para correlacionar los cambios anatmicos con los hemodinmicos. As la AD estar a los 20 cm, el ventrculo derecho (VD) en 30 y la arteria pulmonar (AP) en 40 cuando se pasa por va subclavia. El trazo de presin ayuda a confirmar la localizacin de la punta (Fig 7). Cuando el catter entra al VD, el trazo registrar un aumento dramtico en la presin sistlica.
Fig 8. Cambios de la curva de presin a medida que se avanza el catter de arteria pulmonar

PAD: presin de aurcula derecha; PVD: presin de ventrculo derecho; PAP: presin de arteria pulmonar; POAP: presin de oclusin de arteria pulmonar

13 sta es la localizacin con el mayor riesgo de arritmias y por lo tanto se debe pasar rpidamente. Al llegar a la AP la presin diastlica se eleva y aparece una muesca dicrtica caracterstica. Si se avanzan ms de 15 cm del catter y el trazo sigue constante con VD, el catter se est enrollando en l. Se debe desinflar baln y retirarlo hasta la AD y reintentar el paso. De la AP, el catter debe ser avanzado (con el globo inflado) hasta que se observe una cada en la presin sistlica. sta es la presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP). En este punto, el baln debe ser desinflado y el trazo de la presin arterial pulmonar (PAP) debe reaparecer. Si persiste el trazo de la POAP, el catter debe ser retirado hasta que aparezca el de PAP. El catter debe ubicarse para que la POAP se obtenga inflando el baln con un volumen de 1 a 1.5 ml. Si se necesita menor volumen indica que la punta est muy distal y existe el riesgo de ruptura arterial. Si se necesita mayor volumen indica que est muy proximal y puede deslizarse al VD con el riesgo de arritmias y de dao intracardiaco. Una vez se alcance la posicin adecuada, es esencial asegurarlo para prevenir la migracin. Se anota la distancia a la cual se encontr la POAP para detectar desplazamientos. Se confirma la posicin del catter con una radiografa de trax. La punta del catter debe estar de 3 a 5 centmetros de la lnea media. Debe evaluarse la resistencia para inflar el baln, resistencia excesiva puede indicar mala posicin de la punta y poca resistencia implica ruptura del baln.

Valores medidos
Varios parmetros hemodinmicos pueden ser medidos: gasto cardiaco y las presiones venosa central, arterial pulmonar y de oclusin de arteria pulmonar. Muestra sanguinea de la arteria pulmonar nos dar la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2) (Tabla 6).

Tabla 6. Parmetros medidos Parmetro


TAM FC PVC PVD PAP PAPM POAP GC SvO2

Rango normal
80 102 60 100 0-8 25 / 0-4 15 - 25 / 8 15 10 20 6 14 47 70 80 mmHg L / min mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg L / min %

Presin aurcular derecha (PAD- PVC) TAM: Presin arterial media; FC: frecuencia cardiaca; PVC: Presin venosa central; PVD: Presin ventrculo derecho; Refleja el retorno venoso y la presin del PAP: Presin arterial pulmonar; PAPM: Presin arterial ventrculo derecho al final de la distole. pulmonar media; POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; GC: Gasto cardiaco; SvO2: saturacin venosa La curva tiene normalmente tres mixta de oxgeno componentes positivos y dos desviaciones negativas que ya fueron descritas en un apartado anterior (Tabla 4). La PVC se aumenta en infarto ventricular derecho, hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha, valvulopata tricuspidea, sobrecarga de volumen y disfuncin del ventrculo derecho. Presin arterial pulmonar (PAP) Los componentes del trazo arterial pulmonar son sstole, distole y la muesca dicrtica que representa el cierre valvular pulmonar. La presin pulmonar es menor que la sistmica. Se eleva con sobrecarga de volumen o aumentos de la resistencia vascular pulmonar como en hipertensin pulmonar primaria, embolismo pulmonar,

14 hipoxemia con vasoconstriccin pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha, insuficiencia cardiaca izquierda y enfermedad mitral.
Fig 9. Medicin de la POAP en en ciclo respiratorio

Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) Se obtiene inflando el baln para interrumpir el flujo sanguineo a travs de una rama de la arteria pulmonar. Esto crea una columna esttica de sangre entre la punta del catter y la aurcula izquierda. Con la oclusin el trazo cambia de presin de arteria pulmonar a presin auricular izquierda. La caida tiene un componente rpido que representa la presin a travs de la arterias pulmonares y uno lento, la de las venas pulmonares. La razn para medir la POAP es que estima la PAI, lo que a su vez, estima la presin distolica final del ventriculo izquierdo (PDFVI). La PDFVI es un ndice de volumen diastlico final del ventrculo izquierdo (VDFVI). As, la POAP es una medida de presin ventricular y no de volumen o precarga pero se asume que hay una relacin directa entre las dos siempre que no haya alteraciones de distensibilidad y no haya ninguna obstruccin para el flujo entre las dos cavidades. Los datos sugieren que hasta el 50 % de las medidas son incorrectamente determinadas y/o mal-interpretadas resultando en terapeuticas inadecuadas. Para minimizar los errores se deben seguir las siguientes recomendaciones: Calibrar el transductor con un punto ubicado en el cuarto espacio intercostal con lnea media axilar. Siempre se debe hacer con el paciente en supino. Chequear la distensibilidad del sistema y corregir los errores como se explic en el apartado de presin arterial invasiva (Fig. 6). Corroborar que la punta est en zona 3 de West para que refleje la presin vascular y no la alveolar (Tabla 7). Medida la POAP al final de la espiracin cuando la presin pleural haya retornado a la lnea de base (Fig. 9). Se mide en el punto medio entre la onda a y la x.
Tabla 7. Verificacin de posicin en zona 3 Caracterstica
Contorno POAP PAPD vs POAP Ensayo de PEEP Variacin respiratoria Localizacin de la punta

Zona 3
Ondas a, c, v PAPD > POAP POAP < PEEP PAPS / POAP 1 A nivel o bajo la AD

Zona 1 o 2
Plana PAPD < POAP POAP > PEEP PAPS / POAP > 1 Por encima de AD

POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; PAPD: Presin arterial pulmonar diastlica; PAPS: Presin arterial pulmonar sistlica.

La PDFVI es mayor que la POAP cuando hay distensibilidad anormal o disfuncin diastlica como en isquemia miocrdica y taponamiento cardaco, as mismo, en la insuficiencia artica severa. Un neumotrax a tensin aumenta la POAP y disminuye

15 el VDFVI. La POAP puede exceder la presin diastlica final ventricular izquierda en pacientes con enfermedad pulmonar y falla respiratoria, debido a la constriccin de venas pequeas en segmentos hipxicos del pulmn.
Fig 10. Medicin de la capilar pulmonar

La POAP no es el nico factor a tener en cuenta para la prevencin del edema pulmonar. Se deben considerar adems de la presin hidrosttica, la permeabilidad de las membranas y la presin coloido-osmtica. A pesar de que en la mayora de los casos la POAP se corresponde con la presin capilar pulmonar (Pc), determinante de la presin hidrosttica, en situaciones de aumento de la resistencia vascular pulmonar, la Pc excede la POAP. Por esta razn un paciente puede tener POAP normal y tener edema pulmonar hidrosttico. Para determinar la Pc, se debe tomar el punto en el cual luego de inflar el baln, la curva cambia de la fase de descenso rpido a la de descenso lento (Fig. 10). Asumir que la POAP es igual a la presin de cua capilar, en algunos casos es errneo. Se plantea que en ventilacin mecnica con alto PEEP se altera la POAP, debido al aumento de la presin pleural. Sin embargo, dado que altos niveles se usan en pacientes con SDRA, que tienen baja distensibilidad pulmonar, la presin no ser transmitida de gran forma hacia la vasculatura y por lo tanto no alterar de forma importante la medida. Es dificil estimar qu tanta presin ser transmitida del alvolo a la vasculatura. Un trabajo en animales demostr que haba una diferencia importante entre la POAP y la PAI si haba PEEP > 10 cm de H2O si los pulmones estaban sanos, pero cuando se medan en pulmones con injuria, la correlacin fue excelente con PEEP hasta de 20 (Fig. 11). No se recomienda desconectar al paciente con PEEP para medir la POAP pues la situacin hemodinmica vara por aumento del retorno venoso y se presenta hipoxia de la que ser dificil recuperarlo.
Fig 11. Diferencia entre la POAP y la PAI con aumentos del PEEP

El valor absoluto de la POAP en la valoracin de la precarga y por lo tanto en el manejo de la volemia, es menos importante que el cambio en respuesta al tratamiento. As cuando el ventrculo est lleno, pequeos cambios de volumen incitan grandes cambios en la POAP sin mejorar el ndice sistlico (IS). Para el manejo de lquidos se puede usar la regla 7-3. La configuracin del trazo de la POAP es similar a la aurcula derecha con las ondas

Tabla 8. La regla 7-3 para el manejo de lquidos guiado por POAP POAP inicial (mmHg)
< 10 10 15 > 15

Lquido (mL)
200 mL en 10 min. 100 mL en 10 min. 50 mL en 10 min.

Respuesta
POAP > 7 POAP 3 7 An POAP > 3 POAP < 3

Terapia
No require ms lquidos Reevaluar en 10 minutos No require ms lquidos Requiere ms lquidos

16 a, x, c, v , y. Pero el retraso electromecnico es mayor debido al tiempo necesario para que los eventos mecnicos de la aurcula izquierda sean transmitidos a travs de la vasculatura pulmonar hasta la punta del catter. Como gua, la onda V est inmediatamente despus de la onda T de un EKG simultaneo. La onda se eleva con aumentos de la resistencia al llenado ventricular izquierdo, como sucede en estenosis mitral, disfuncin ventricular izquierda, sobrecarga de volumen e isquemia miocrdica. Las elevaciones en la onda de v representan una carga aguda de volumen a la aurcula izquierda como en defecto septal ventricular o regurgitacin mitral. Esto hace que al inflar el baln no aparezca la curva caracterstica y d la impresin de no haber cuado. Adems, la POAP sobreestima la PAI. Para obviar este problema se debe reconocer la onda v con ayuda de un EKG. La POAP se mide al inicio de la onda V.

Clculo del gasto cardiaco


Existen varios mtodos para medir el gasto cardiaco. El mtodo de dilucin usa una concentracin conocida de un indicador agregada a un lquido. Luego de un tiempo de mezcla, la dilucin de dicho indicador medir la cantidad de lquido a la que fue agregado. El catter de arteria pulmonar usa el mtodo de termodilucin, usando el cambio de temperatura como indicador. Se inyecta rpidamente una cantidad conocida de lquido con una temperatura conocida a la AD a travs del puerto proximal. Este se mezcla con la sangre y la enfra. El termistor que est en la punta del catter mide el cambio de temperatura en la arteria pulmonar a medida que la sangre va pasando. Un computador grafica el cambio como curva de temperaturatiempo. El rea bajo la curva es inversamente proporcional al gasto cardiaco (Fig. 12). La infusin se hace con 10 ml de dextrosa o solucin salina con una temperatura menor, 10C o ms, que la del paciente. Debe infundirse en menos de 4 segundos e idealmente al final de la espiracin. Siempre se toman tres o ms medidas para luego promediarlas.
Fig 12. Curva de gasto cadiaco (GC) medido por termodilucin GC bajo

GC normal

GC alto

La regurgitacin tricuspidea produce un pico atenuado y una fase de lavado prolongada de la curva temperatura-tiempo lo que genera subestimacin del gasto cardiaco. Los cortocircuitos intracardiacos producen medidas falsamente elevadas.

Saturacin venosa mixta (SVO2)


La SVO2 refleja aspectos del balance tisular global de oxgeno. La SvO2 tiene relacin directa con la saturacin arterial de oxgeno, hemoglobina y gasto cardiaco y es inversamente proporcional al consumo de oxgeno (VO2). Asi, se disminuye si

17 disminuye el gasto cardiaco, la SaO2, el nivel de hemoglobina o porque aumenta el consumo de oxgeno.
Clculo de la saturacin venosa mixta

SvO2 = SaO2

VO2 GC x 1.34 x Hb

SvO2: Saturacin venosa mixta de oxgeno; SaO2: saturacin arterial de oxgeno; GC: gasto cardiacco; Hb: hemoglobina.

Para medirla, se aspira sangre desde el puerto distal del caterter de arteria pulmonar muy lentamente para no oxigenar la muestra. Una disminucin indica que la entrega ha disminuido y por lo tanto que est alterado el metabolismo oxidativo de los tejidos o que el consumo ha aumentado. SvO2 se encuentra elevada en sepsis, cortocircuitos portocava, fstula A-V, pancreatitis, intoxicacin por cianuro o monxido de carbono o por una aspiracin rapida a travs del catter.

Variables derivadas
A partir de las presiones medidas, gasto cardiaco y SVO2, se pueden obtener variables fisiolgicas derivadas de frmulas que intentan evaluar la postcarga (resistencia vascular sistmica y pulmonar) y la contractilidad (ndice cardiaco, trabajo ventricular derecho e izquierdo). Es importante no caer en la trampa de tratar nmeros y no pacientes por eso siempre se deben interpretar en el contexto clnico que se est presentando. Es recomendable el uso de ndices dado que ajustan los valores a la superficie corporal del individuo. Las frmulas y valores normales estn en la tabla 9.
Tabla 9. Parmetros derivados del catter de arteria pulmonar Parmetro
IC VS IS ITSVI ITSVD RVS IRVS RVP IRVP CaO2 DO2 VO2

Frmula
GC / SC GC / FC VS / SC 0.0136 x IS X (TAM - POAP) 0.0136 x IS X (PAPM - PVC) 80 x (TAM-PVC) / GC RVS x SC 80 x (PAPM POAP) / GC RVP x SC (Hb x 1.34 x SaO2) + (0.031 x PaO2) GC x CaO2 x 10 1.39 x Hb x (SaO2-SvO2) x GC x 10

Rango normal
2.5-4 L/min 60-100 mL 4 0-50 mL/m2 50-62 g.M/m2 5-10 g.M/m2 5 900 1200 dinas.seg/cm 1800 2500 dinas.seg/cm5/m2 100 - 250 dinas.seg/cm5 250 300 dinas.seg/cm5/m2 17 20 mL/dL 950 1100 mL / min 200 250 mL / min

IC: ndice cardiaco; VS: Volumen sistlico; IS: ndice sistlico; ITSVI: ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo; ITSVD: ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho; RVS: resistencia vascular sistmica; IRVS: ndice de resistencia vascular sistmica; RVP: resistencia vascular pulmonar; IRVP: ndice de resistencia vascular pulmonar; CaO2: contenido arterial de O2; DO2: entrega de O2; VO2: consumo de O2.

Interpretacin de los datos


Cuando los datos se analizan en forma conjunta, los pacientes se pueden clasificar en varios perfiles. Este esquema simple permite aclarar la etiologa del proceso

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Tabla 10. Perfiles hemodinmicos POAP Normal Hipovolemia Sobrecarga Shock distributivo Falla VI Taponamiento cardiaco 6-14 /N IC 2.5-4 TAM 80 - 100 IRVS 1900-2500 N N/ N/

primario y as determinar la terapia (Tabla 10). El catter ayuda en el diagnstico de taponamiento cardiaco, evento en el cual se igualan todas las presiones diastlicas (AD, VD, PDAP y POAP)

Complicaciones
Las complicaciones se pueden presentar durante la insercin y por el

POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; IC: ndice cardiaco; TAM: Presin arterial media; IRVS: ndice de resistencia vascular sistmica

mantenimiento y uso del catter.

Insercin del catter


En el apartado de catter venoso central ya se trataron las complicaciones relacionadas con el acceso vascular. Los problemas asociados al paso del catter son causados por trauma a los vasos y el corazn, que llevan a la ruptura o inflamacin vascular, dao de la vlvula tricspide o arritmias. Estas complicaciones pueden ser reducidas asegurndose que el baln est inflado completamente despus de entrar a la AD. Sin embargo, algunas complicaciones son inevitables. Por ejemplo, arritmias auriculares y ventriculares, ocurren comnmente durante el paso del catter a travs de las cavidades cardiacas. La mayora son auto-limitadas. El bloqueo de rama derecha se presenta en 5 % de inserciones, poniendo a pacientes con bloqueo de rama izquierda preexistente, en riesgo para bloqueo completo. Aunque el riesgo es bajo y generalmente temporal, no se debe insertar en tal situacin. Si es mandatorio, se debe colocar un marcapaso externo o transvenoso temporal profilctico, o usar un catter con va para marcapaso. Nudos del catter alrededor de si mismo pueden ocurrir durante la insercin si se introduce gran longitud o si es repetidamente retirado y avanzado especialmente en presencia de cavidades derechas dilatadas. Esto se evita teniendo cuidado de no exceder la distancia prevista desde el punto de insercin a la arteria pulmonar. Para retirar el nudo se pasa una gua metlica a travs del catter siempre bajo visin fluoroscpica pues puede romper el catter y causar lesin cardiaca. Si no se tiene xito se pide interconsulta con ciruga vascular para extraerlo por venotoma o a radiologa intervensionista.

Uso y mantenimiento del catter


Se incluyen en este grupo la ruptura de la arteria pulmonar, el infarto pulmonar y los embolismos. La complicacin ms temida es la ruptura de la arteria pulmonar, con una mortalidad mayor al 30 %. Puede ocurrir durante la insercin pero se presenta principalmente por inflar el baln cuando el catter est muy distal en la pulmonar. Los factores de riesgo para la ruptura son hipertensin pulmonar, edad avanzada, enfermedad vlvular mitral, hipotermia y terapia anticoagulante. En estos casos, es

19 recomendable utilizar la presin diastlica de la pulmonar como aproximacin a la POAP. Puede manifestarse de varias formas, si hay hemorragia hacia el rbol broncoalveolar habr hemoptisis, si hay hemorragia parenquimal generar hemotrax, pero tambin puede formarse un coagulo en el sitio de perforacin evitando el sangrado pero generando un seudoaneurisma. El manejo se hace de acuerdo a la presentacin. El manejo de un paciente inestable se muestra en la figura 13. Si existe sospecha de ruptura por hemoptisis leve o pasajera se descartar siempre la presencia de seudoaneurisma. Un radiografa de trax mostrar el signo del halo. Siempre hay que realizar angio-TAC o angigrafa pulmonar. Si se encuentra el seudoaneurisma, siempre se hace embolizacin o reseccin quirrgica para evitar una ruptura posterior. La migracin distal de la punta o el globo inflado por tiempo prolongado pueden generar infarto arterial pulmonar. Generalmente son pequeos y asintomticos y diagnosticados solamente por radiografa de trax. El tromboembolismo es una complicacin infrecuente especialmente por el uso de catteres recubiertos con heparina. Los pacientes con alto riesgo (estados hipercoagulables, inserciones traumticas o permanencias prolongadas) deben ser considerados para anticoagulacin sistmica. Trombos murales inducidos por inflamacin o infeccin de una pared cardiaca ocurren en 33 %, vegetaciones estriles se ven hasta en el 90 % de los casos. La ruptura del baln y embolia de aire puede ocurrir si se sobrepasa el volumen aconsejado para su inflado.

Catteres nuevos
Los catteres con espectrofotometra fibrptica incorporan la supervisin oximtrica continua de saturacin venosa mixta y del gasto cardiaco. Estos catteres han demostrado buena correlacin con la saturacin medida por co-oximetra y el gasto por el mtodo de bolos. Son ms costosos y no han disminuido eventos hemodinmicos adversos, estancia en UCI o mortalidad frente al estndar. El catter con termistor de respuesta rpida permite la medicin de la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho (FEVD), con sta se calcula el ndice de volumen diastlico final del ventrculo derecho (IVDFVD) dividiendo el ndice sistlico sobre la FEVD. Aunque la forma y geometra complejas del VD crean dificultades para la medicin segura de la FEVD, sta se ha correlacionado bien con mediciones hechas con ventriculografa nuclear o de contraste y ecocardiografa. Se ha sugerido que el IVDFVD es un mejor indicador de precarga y mejor gua para reanimacin que la POAP especialmente en pacientes con trauma abdominal o conectados a ventilacin mecnica con PEEP. El IVDFVD ptimo oscila entre 90 y 140 mL/m2.

Ecocardiografa transesofgica
La ecocardiografa transesofgica (ETE) intraoperatoria es un procedimiento relativamente nuevo. Es una herramienta especial y no una tcnica intraoperatoria estndar. Es til para determinar el gasto cardiaco, la funcin miocrdica y para optimizar el volumen circulante perioperatorio. La calidad mejorada de la imagen

20 acstica de la ETE permite diagnosticar isquemia miocrdica, confirmar la suficiencia de reconstrucciones valvulares y otras reparaciones quirrgicas, determinar la causa de desrdenes hemodinmicos y otras complicaciones intraoperatorios. El acceso en tiempo real a esta informacin ha permitido a cirujanos corregir reparaciones inadecuadas antes de que los pacientes salgan del quirfano, ha reducido la necesidad de reoperaciones y ha facilitado la prevencin y el tratamiento temprano de complicaciones perioperatorias. Otros dispositivos, tales como electrocardiografa y catter de arteria pulmonar, pueden proporcionar el control continuo del funcionamiento cardiaco, pero no pueden proporcionar informacin importante como anormalidades del movimiento de la pared miocrdica o fuga perivalvular Indicaciones Las indicaciones en las que es til mejorando el resultado son: Riesgo alto de isquemia, infarto miocrdico o disturbios hemodinmicos durante el perioperatorio como en enfermedad coronaria, disfuncin ventricular izquierda y ciruga de revasularizacin coronaria Evaluacin intraoperatoria de disturbios hemodinmicos que no responden al tratamiento en los que se desconocen la funcin ventricular y sus determinantes Reparo y reemplazo valvular Ciruga para correccin de defectos congnitos cardiacos Reparo quirrgico de aneurismas cardiacos Remocin quirrgica de masas cardiacas Deteccin de mbolos de aire durante cardiotomas Evaluacin de anastomosis durante trasplante cardiaco y/o pulmonar Reparo quirrgico de cardiomiopata hipertrfica obstructiva Reparo de diseccin artica torcica Inestabilidad hemodinmica inexplicada en la unidad de cuidados intensivos Aunque el procedimiento es generalmente seguro, la insercin apropiada del dispositivo requiere entrenamiento y habilidad. Hay algunos riesgos inherentes a su colocacin, incluyendo trauma faringeo y/o laringeo, lesiones dentales, trauma de esfago, sangrado, arritmias y trastornos hemodinmicos. Es costoso y est disponible en pocos centros especializados.

Resumen
La monitora de las funciones vitales es esencial para el temprano reconocimiento de problemas fisiolgicos. El proceso incluye observacin, vigilancia, instrumentacin, interpretacin y terapia correctiva. El uso de monitora invasiva, presin venosa central, presin arterial no invasiva y catter de arteria pulmonar solo debe usarse en situaciones que estn adecuadamente indicadas porque los datos aportados por ella cambiarn o facilitarn el manejo hemodinmico. La ecocardiografa trasesofgica intraoperatoria es una herramienta especial til valorando la funcin miocrdica y la volemia; permite diagnosticar isquemia miocrdica, confirmar la suficiencia de reconstrucciones valvulares y otras reparaciones quirrgicas. Siempre se deben conocer y manejar tempranamente las complicaciones presentadas.

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Referencias
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