TUMORES SEOS

Paula Requena Natacha Redondo Marta Romero Laura Romero Cintia Salazar Alicia Snchez Carmen Sancho Esther Soria

Fisiopatologa quirrgica 2 Tumores seos

1. INTRODUCCIN
Los sarcomas seos son ms raros que los sarcomas de los tejidos blandos, pues solamente representan el 0,2% de las neoplasias malignas. Las neoplasias malignas primarias de hueso son caractersticas de la infancia y la juventud. stas estn caracterizadas por la metastatizacin rpida y por tratarse de procesos que conllevan destruccin sea. Un posible tratamiento de los tumores seos es la amputacin, que consiste en extirpar una parte o la totalidad de una extremidad a travs del hueso.

2. SARCOMA DE EWING
2.1. Concepto y etiologa

El sarcoma de Ewing es el tumor primario maligno ms frecuente de hueso y tejidos blandos, y afecta principalmente a la poblacin ms joven (mayor incidencia en nios y adolescentes varones de entre 5 y 15 aos de edad). La mayora de los sarcomas de Ewing aparecen como resultado de un ordenamiento cromosmico entre los cromosomas 11 y 22. Esta distribucin, cambia las posiciones y las funciones de los genes y provoca una fusin de genes anormal dando lugar a una masa en crecimiento. 2.2. Fisiopatologa

Se produce con ms frecuencia en hombres que en las mujeres (3:2), durante el perodo de rpido crecimiento del hueso. Esta neoplasia se caracteriza por un crecimiento rpido dentro de la cavidad medular del hueso largo. En cuanto a su localizacin, el sarcoma de Ewing se puede originar en cualquier hueso, aunque suele presentarse (en orden de prevalencia) en la metfisis distal del fmur, metfisis tibial proximal, metfisis humeral proximal, pelvis y extremo proximal del fmur. Tambin puede comprometer a los msculos y al tejido blando que rodea al tumor. Este tumor, al igual que el osteosarcoma, se asocia a metstasis precoces en el pulmn y a la afectacin de los ganglios linfticos. 2.3. Pruebas diagnsticas

Las pruebas que se llevan a cabo para poder determinar el diagnstico, son prcticamente las mismas que se seguirn con el osteosarcoma. Entre las ms indicadas encontramos: Radiografa simple Tomografa computarizada (como el TAC) Resonancia magntica Gammagrafas seas, que se realizarn una vez identificada la lesin primaria y con el fin de detectar la presencia de una metstasis antes de que stas sean visibles en las radiografas simples. Biopsia, la cual confirmar finalmente el diagnstico histolgico. Placa de trax Estudios analticos Los indicios radiogrficos de la presencia de un sarcoma de Ewing, suelen consistir en una lesin sea destructiva, con una zona de mayor calcificacin que tiene

Fisiopatologa quirrgica 3 Tumores seos un aspecto esponjoso e irregular, siendo esto especialmente visible en el periostio perifrico del hueso. En cuanto a las alteraciones analticas, podemos hallar leucocitosis. 2.4. Manifestaciones clnicas

Las ms relevantes son el dolor local y progresivo, la inflamacin, una masa palpable en los tejidos blandos y un aumento sensible del tamao de la parte afectada, fiebre y leucocitosis. Tambin puede haber prdida de peso. 2.5. Complicaciones

Las ms frecuentes son las fracturas debido a la debilidad del hueso.

2.6.

Tratamiento

El tratamiento suele ser la radioterapia y una reseccin quirrgica amplia del tumor (siendo las menos radicales la extirpacin del tumor con procedimientos que preservan la extremidad), aunque en muchos de los casos se debe llegar a la amputacin. Sin embargo, la poliquimioterapia ha mejorado la supervivencia. Los agentes quimioterpicos que se suelen usar son ciclofosfamida, vincristina, ifosfamida, doxorubicina, dactomicina y etoposido. La reseccin quirrgica del tumor ha ayudado a disminuir la tasa de recidivas. El uso de radioterapia, la reseccin y la quimioterapia han aumentado la tasa de supervivencia a los 5 aos al 60%.

3. OSTEOSARCOMA

3.1.

Concepto y etiologa

El sarcoma osteognico u osteosarcoma es el causante de casi el 45% de todos los sarcomas seos. Constituye una neoplasia primaria del hueso muy maligna y se caracteriza por un crecimiento rpido y expansivo y por la probable aparicin de metstasis. Se suele producir en la zona metafisaria de los huesos largos de las extremidades, as como en la pelvis, como suceda con el sarcoma de Ewing. Del mismo modo que en el sarcoma de Ewing, la poblacin ms afectada es la que se encuentra en edad de crecimiento, debido a que el osteosarcoma se desarrolla a partir de los osteoblastos (clulas que forman el tejido seo). As pues, la poblacin ms afectada est compuesta por nios y adultos jvenes de entre 10 y 25 aos; siendo ms caracterstica esta patologa de los varones, ya que stos enferman con una frecuencia de 1,5 a 2 veces mayor que las mujeres. 3.2. Fisiopatologa

La mayor parte de los osteosarcomas aparecen debido a errores aleatorios e imposibles de predecir en el ADN de las clulas que componen el tejido seo durante periodos de intenso crecimiento en altura. Por ello, es difcil hallar un mtodo eficaz para la prevencin de este tipo de cncer; sin embargo, con un diagnstico y un tratamiento apropiados la mayora de personas con osteosarcoma se recupera. Por lo general, aquellos adolescentes (varones en su mayora) con una altura superior al promedio tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Fisiopatologa quirrgica 4 Tumores seos

3.3.

Pruebas diagnsticas

El diagnstico del osteosarcoma suele exigir una sntesis de datos clnicos, radiolgicos y anatomopatolgicos. Su existencia se confirma gracias a los hallazgos en la radiografa simple (fundamental la de trax por el debut con metstasis pulmonares de un 10 a un 20%), la TAC, la tomografa con emisin de positrones (PET) o la Resonancia Magntica y las muestras de la biopsia de los tejidos (al igual que en el sarcoma de Ewing), con la especificidad en este caso de la elevacin de la fosfatasa alcalina y del calcio. 3.4. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas se asocian con un inicio gradual y progresivo de dolor e inflamacin (especialmente en la rodilla). El dolor puede ser ms intenso al practicar ejercicio de tipo fsico o durante la noche, pudiendo aparecer hinchazn en el rea afectada incluso semanas despus de que comience este dolor. En ocasiones, el crecimiento acelerado del tumor restringe la movilidad de la articulacin afectada. En algunos casos, el primer signo de la patologa es una fractura en las extremidades, ya que el cncer debilita el hueso hacindolo vulnerable a las fracturas. 3.5. Complicaciones

El crecimiento rpido del tumor ocasiona, en algunos pacientes, la restriccin de la movilidad de la articulacin siempre y cuando la neoplasia crezca prxima a ella. 3.6. Tratamiento

El factor pronstico ms importante para la supervivencia es la respuesta a la quimioterapia. La supervivencia actual a largo plazo en los osteosarcomas de los miembros oscila entre 60 y 80%. Actualmente el tratamiento habitual consta de quimioterapia preoperatoria (o neo-adyuvante) necesaria para disminuir el tamao del tumor. Una intervencin (reseccin quirrgica del mismo, asegurando un margen de 6-7 cm libre de clulas malignas, alrededor del tumor) para conservar el miembro; seguida de quimioterapia postoperatoria (adyuvante). Los frmacos incluidos en los agentes quimioterpicos son doxorrubicina, ifofamida, ciclosfamida, bleomicina cisplatino y metrotexato en dosis altas junto con leucovorina, necesaria para recuperar la mdula sea. El osteosarcoma es radiorresistente, de modo que la radioterapia no tiene ningn papel en el tratamiento habitual. Se llevan a cabo estrategias teraputicas para evitar la amputacin en base a las consideraciones de mejorar la calidad de vida del paciente. La conservacin de la extremidad est contraindicada en caso de: Afectacin neurovascular Fractura patolgica Afectacin muscular extensa Infeccin

Fisiopatologa quirrgica 5 Tumores seos

4. CUIDADOS ENFERMEROS: SARCOMA DE EWING Y OSTEOSARCOMA

En cuanto a las intervenciones propias de la enfermera, stas irn enfocadas a atender varios aspectos esenciales: 4.1. Manejo de la quimioterapia

El mecanismo de accin de las drogas empleadas en este procedimiento consiste en atacar a clulas de crecimiento rpido. Dado que en el organismo existen clulas normales que se multiplican con gran velocidad, se destruyen tanto clulas enfermas como sanas, dando lugar a un gran nmero de efectos secundarios txicos, entre los cuales caben destacar: Toxicidad gastrointestinal. Es frecuente que aparezcan nuseas y vmitos, que en caso de no ser controlados adecuadamente pueden derivar en deshidratacin. La mucositis tambin se trata de un problema habitual, consiste en la inflamacin o aparicin de ulceraciones en el tracto gastrointestinal. Produce dolor y dificultad para masticar y deglutir alimentos. Si no aparece infeccin, suele cicatrizar por s sola. Otros efectos secundarios son las alteraciones del gusto, la anorexia, etc. Toxicidad hematolgica. Debido a que las clulas hematopoyticas estn en continua renovacin, se ven muy afectadas por la quimioterapia. Las alteraciones ms frecuentes son: La leucopenia (disminucin anormal del nmero de glbulos blancos, por debajo de 5000 por mm3). La infeccin asociada a la leucopenia puede derivar en shock sptico, por ello se debe informar al paciente que si presenta fiebre o escalofros, debe acudir al mdico urgentemente. Plaquetopenia, en este caso se debern controlar los posibles sangrados ya que la hemostasia est comprometida. Otra complicacin que aparece con menos frecuencia es la anemia, que suele tratarse con transfusiones sanguneas. Toxicidad cutnea. Se manifiesta mediante cambios en la pigmentacin de la piel, alteraciones de los anejos cutneos, lesiones cutneas por extravasacin local de los frmacos vesicantes, prurito y exantemas. La alopecia es uno de los efectos peor tolerados por los pacientes. La cada del cabello empieza a las 2-3 semanas despus del inicio del tratamiento. Es habitual que est acompaada con dolor en el cuero cabelludo. Toxicidad cardaca. Los sntomas ms frecuentes son la bradicardia, taquicardia, arritmias y complicaciones ms graves como las isquemia, la insuficiencia cardaca y el derrame pericrdico. Toxicidad gonadal. Una de las consecuencias que lleva consigo la quimioterapia es la esterilidad, que afecta tanto al hombre como a la mujer. En el caso de la mujer la amenorrea suele ser reversible. Con el objetivo de conservar la fertilidad se llevan a cabo tcnicas de congelacin de vulos y espermatozoides extrados antes de iniciar el tratamiento con antineoplsicos. Cabe destacar que en el caso de los hombres, las posibilidades de esterilidad definitiva son mayores. El papel de la enfermera ser el de informar, asesorar y tratar que se facilite la salud reproductiva y la capacidad de concebir. 4.2. Manejo de la radioterapia

Hemos de recordar que la radioterapia no es un tipo de tratamiento recomendado para el osteosarcoma, ya que ste es radiorresistente al mismo. La radioterapia en estos casos se emplea como tratamiento paliativo del sarcoma de Ewing, aliviando el dolor, controlando hemorragias y aliviando obstrucciones o compresiones medulares. Consiste en la muerte celular de aquellas clulas cuyo ndice mittico es elevado, afectando en mayor medida a las clulas cancerosas.

Fisiopatologa quirrgica 6 Tumores seos Los rganos ms afectados son la piel, la mdula sea, el epitelio gastrointestinal y las gnadas. Los efectos secundarios ms frecuentes son: Alteraciones de la mucosa de la va areo-digestiva alta. Se produce desepitelizacin y exudacin, edema de submucosa, atrofia de las mucosas Alteraciones de la piel y tejidos subcutneos: se produce un eritema de la piel seguido de una descamacin seca con desprendimiento de la piel. La piel puede oscurecerse y puede secarse y picar. Se produce alopecia en la zona irradiada. Alteraciones sobre el aparato digestivo: dolor, disfagia y espasmos musculares en el esfago. Dolor abdominal, diarreas y nauseas/vmitos. Alteraciones sobre el aparato respiratorio: tos seca, disnea, neumonitis y fibrosis en el rea tratada. Alteraciones genitourinarias: irritacin vesical, flujo vaginal, amenorrea, impotencia y esterilidad. Alteraciones hematolgicas: leucopenia y trombocitopenia. 4.3. Cuidados en el perodo pre y postquirrgico

En cuanto a las intervenciones enfermeras preoperatorias, stas van a ir encaminadas a instruir y a apoyar al paciente para disminuir su ansiedad, a hacer que su estado fsico y psquico sea el ms deseable antes de la intervencin quirrgica y a que obtenga la informacin que precise sobre el procedimiento quirrgico. En el perodo postoperatorio, el profesional de enfermera tendr que procurar que el paciente se sienta lo ms relajado posible tras la intervencin. Es fundamental aliviar el dolor o disminuirlo hasta un nivel de tolerancia que sea aceptable para la persona. Otra intervencin de elevado inters es minimizar al mximo el contagio y transmisin de agentes infecciosos, as como la prevencin de lesiones. La enfermera tambin tendr que facilitar que el paciente mantenga un buen estado nutricional, que recupere los ciclos regulares de sueo/vigilia y que aumente gradualmente la movilidad. Cabe destacar que en todo momento se ha de incluir a la familia durante el transcurso del procedimiento, facilitando de este modo a la persona el afrontamiento tanto de su situacin de enfermedad como de la evolucin de la misma, incluyendo el proceso de la intervencin quirrgica. Para finalizar, resaltar que la enfermera como en los casos en que se produce una ciruga esqueltica llevar a cabo: una vigilancia de los signos vitales, valoracin de prdidas de sangre, etc. Tambin es importante sealar que el rea deber ser inmovilizada bien con frulas o vendajes hasta que el hueso se cicatrice. Una vez efectuada la valoracin inicial del paciente, la enfermera determinar la existencia de unos problemas concretos, como: Dolor agudo, relacionado con el proceso patolgico y la ciruga o tratamiento. Riesgo de lesin, pudindose producir una fractura, relacionado con la enfermedad. Deterioro de la movilidad fsica, relacionado con el proceso de la enfermedad, el dolor y la debilidad. Trastorno de la imagen corporal, relacionado con las propias manifestaciones de la enfermedad o con el tratamiento (principalmente la amputacin y la quimioterapia).

Fisiopatologa quirrgica 7 Tumores seos

5. METSTASIS SEA
5.1. Concepto y etiologa

La metstasis sea, o tumor seo secundario, es ms comn que cualquier tumor seo maligno primario. Se produce como consecuencia de la diseminacin o extensin de un tumor primario, que suele ser de mama, prstata, tracto digestivo, pulmones, rin, ovario y tiroides. Lo habitual es que la propagacin del tumor al hueso se haga por va hematgena (por sangre y linfa), pero tambin puede producirse una invasin por contigidad a partir de masas tumorales situadas en los tejidos blandos adyacentes. La lesin sea metastsica suele ser en vrtebras, pelvis, hmero, fmur, crneo y costillas, afectando generalmente a ms de un hueso. 5.2. Fisiopatologa

Los tumores que surgen de tejidos en otras partes del cuerpo pueden invadir el hueso y producir destruccin sea localizada (lesiones lticas) por respuesta osteoltica, o pueden dar lugar a un crecimiento excesivo del hueso (lesiones blsticas) por respuesta osteoblstica. El hueso normal adyacente responde al tumor mediante la alteracin de su patrn normal de remodelacin. La superficie del hueso cambia y el contorno se agranda en el rea del tumor. Los tumores seos malignos invaden y destruyen el tejido seo adyacente. 5.3. Pruebas diagnsticas

Tomografa computarizada (TAC). Gammagrafa sea. Con esta prueba, la metstasis es visible antes que con la radiografa simple. Resonancia magntica. Biopsia. Se requiere para la identificacin histolgica. Anlisis bioqumicos de sangre y orina. Por ejemplo, en el carcinoma metasttico de prstata, se incrementas los niveles de fosfatasa cida srica. Se observa hipercalcemia en metstasis de cncer seo de mama, pulmn y rin. 5.4. Manifestaciones clnicas

La manifestacin principal es el dolor seo. Adems, por el debilitamiento del hueso, pueden producirse fracturas patolgicas. Si algn paciente presenta uno de estos sntomas, sera importante conocer si tiene antecedentes de cncer, aunque el tumor primario no sea reciente, pues la metstasis puede ocurrir hasta varios aos despus. Como consecuencia del dolor, los pacientes podran presentar distintos grados de incapacidad. Debido a la degradacin del hueso, podra darse hipercalcemia. Cuando los huesos afectados son las vrtebras, la mdula se comprime, lo que puede causar deficiencias neurolgicas (anormalidades en la marcha, parestesia, paraplejia, prdida del control vesical o intestinal).

Fisiopatologa quirrgica 8 Tumores seos 5.5. Complicaciones

La complicacin que aparece en la mayora de casos es la fractura patolgica. Si los huesos afectados son las vrtebras, puede aparecer una parlisis. El pronstico de la enfermedad depende de la extensin y de la localizacin de la metstasis; sin embargo, sta no se cura ya que se trata de una patologa muy avanzada. 5.6. Tratamiento

El tratamiento es paliativo. El objetivo principal es aliviar el dolor y las molestias, intentando promover la mejor calidad de vida posible. El dolor puede deberse a diversos factores, tanto de la misma enfermedad como de ciruga, quimioterapia, efectos secundarios de radiacin o artritis. La reduccin del dolor se lleva a cabo con: - Radioterapia. - Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) - Opiceos dbiles (como codena, hidrocodona, dihidrocodona, oxicodona) - Opiceos potentes (morfina, meperidina). - Bifosfonatos (pamidronato, cido zoledrnico). Adems de aliviar el dolor, previenen la aparicin de fracturas patolgicas y frenan el desarrollo de nuevas metstasis seas. La eleccin del frmaco empleado se realizar segn el dolor que tenga el paciente y sus caractersticas individuales (tolerancia). Cuando la enfermedad debilita el hueso, se requieren apoyo y estructuracin para prevenir fracturas patolgicas. Se pueden fortalecer los huesos largos con lesiones metastsicas mediante fijacin profilctica. Cuando ya se ha producido la fractura, la fijacin interna, la artoplastia o la reconstruccin con metracrilato de metilo (cemento seo) se reduce el dolor y minimiza la incapacidad asociada. Si se presenta hipercalcemia, se trata con administracin intravenosa de solucin salina normal, diuresis, movilizacin y diversos medicamentos (como bifosfonatos, mitramicina y calcitonina). 5.7. Cuidados enfermeros

Los cuidados enfermeros ante un paciente con metstasis seas tienen que ir dirigidos a paliar el dolor que siente la persona para aumentar su calidad de vida, mejorar y mantener la movilidad y disminuir la probabilidad de fracturas patolgicas.

Fisiopatologa quirrgica 9 Tumores seos

6. AMPUTACIN
6.1. Indicaciones clnicas

La amputacin es la extirpacin de una parte o la totalidad de una extremidad a travs del hueso. Puede considerarse como una forma de ciruga reconstructiva puesto que se utiliza para aliviar sntomas, mejorar el funcionamiento y aliviar al paciente o mejorar su calidad de vida. Adems, el objetivo de la ciruga es la conservacin de la mayor parte posible de la extremidad. La preservacin de las articulaciones de rodilla y codo es deseable y casi todos los niveles de amputacin permiten el ajuste de una prtesis.

A la izquierda podemos observar la localizacin y descripcin de las zonas de amputacin de las extremidades superior e inferior. AER: amputacin por encima de la rodilla.

La amputacin de extremidades inferiores se lleva a cabo en: Casos de enfermedades vasculares perifricas progresivas (complicacin de la diabetes mellitus DM), Circulacin inadecuada, palidez y frialdad, ausencia de pulsos Manifestaciones locales o sistmicas de infeccin Gangrena gaseosa fulminante Traumatismos (lesiones por aplastamiento, quemaduras, congelacin y quemaduras elctricas). Deformidades congnitas Osteomielitis crnica Infiltracin tumoral

De todas estas causas, las vasculopatas perifricas constituyen la principal causa de amputacin de las extremidades inferiores, concretamente el 80% en el mundo occidental. Al contrario que en la extremidades inferiores, donde la amputacin se realizada por enfermedades, en la extremidades superiores la mayor parte son consecuencia de traumatismos. 6.2. Pruebas diagnsticas

La amputacin se realiza en el punto ms distal que cicatrice en forma eficaz. La zona en cuestin depende de dos factores: circulacin de la parte corporal y utilidad funcional.

Fisiopatologa quirrgica 10 Tumores seos El estado circulatorio de la extremidad se valora mediante examen fsico y estudios especficos. Los estudios ms tiles son: ndice tobillo-brazo (tobillo braquial) (ITB). Es la prueba ms utilizada para valorar las vasculopatas perifricas. El ITB se calcula dividiendo la presin arterial ms alta en el tobillo por la presin ms alta registrada en uno de los brazos. Los resultados se utilizan para predecir la intensidad de la vasculopata. Ecografa Doppler. Valora el flujo sanguneo que llega a las extremidades. Presin transcutnea de O2. Se mide despus de aplicar sensores de oxgeno en la piel (el valor deseado es de 30 a 50 mmHg). Esta prueba ofrece la valoracin ms exacta de la irrigacin y la mejor prediccin del potencial de cicatrizacin de la extremidad residual. Angiografa. Estudio invasor que consiste en efectuar estudios radiolgicos despus de inyectar una sustancia radioopaca en un vasos sanguneo. Confirma un deterioro circulatorio para determinar la altura adecuada de la amputacin. Xenn-133. Istopo radiactivo que se inyecta de forma intradrmica en el punto medio de la incisin prevista para la amputacin. Este istopo refleja el flujo sanguneo cutneo como una medida de altura para la amputacin. 6.3. Tratamiento prequirrgico

Valoracin Antes de realizar la operacin, la enfermera debe realizar una evaluacin cardiovascular, respiratoria, renal y de otros sistemas para establecer el estado preoperatorio del enfermo y reducir as riesgos quirrgicos. Tambin deber valorar la hemodinmica mediante pruebas diagnsticas ya mencionadas (angiografa, exploracin del flujo sanguneo con xenn 133, etc.) con el fin de determinar el nivel ptimo de amputacin. Por otro lado, se debern realizar pruebas de sensibilidad de las heridas supurativas, con el objetivo de ayudar al control posoperatorio de la infeccin y, adems, se evaluar la extremidad contralateral para determinar el potencial funcional posoperatorio. Es importante determinar el estado nutricional del enfermo, siendo posible la administracin de suplementos proteicos para ayudar a la cicatrizacin de la herida. Intervenciones Algunas de las intervenciones ms importantes de la enfermera son: aumentar el afrontamiento, prestar apoyo emocional y psicolgico y potenciar la imagen corporal del enfermo. El apoyo emocional va dirigido a proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de temor, ansiedad, amargura y tensin por los que pasa el paciente previo a la amputacin. La enfermera para conseguir esto, intentar que el paciente verbalice y exprese los sentimientos de ira o tristeza y, adems, proporcionar ayuda en la toma de decisiones compartida con el paciente y la familia, sobre todo ante una situacin de urgencia. De este modo se abordan y previenen las posibles descompensaciones emocionales y se le ayuda a prevenir el duelo. La intervencin para aumentar el afrontamiento va dirigida a ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. En esta intervencin es importante valorar la perspectiva que posee el paciente sobre la situacin que acontece, ayudndole a que desarrolle una valoracin objetiva del acontecimiento. La potenciacin de la imagen corporal es til para mejorar las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo. La enfermera deber determinar las expectativas corporales del paciente y deber ensear a los padres la importancia de sus respuestas frente a los cambios corporales del joven y la futura adaptacin. Estas intervenciones sern necesarias para

Fisiopatologa quirrgica 11 Tumores seos brindar un adecuado soporte emocional y psicolgico, para afrontar los cambios de rol y la afectacin de su imagen corporal. Tambin ser importante la enseanza prequirrgica dirigida a potenciar la informacin respecto al procedimiento, incluyendo la posibilidad de que experimente sensacin de miembro fantasma. Y por ltimo, se ensearan ejercicios con el fin de reforzar la musculatura. stos irn dirigidos a potenciar la musculatura del trceps, para preparase para la utilizacin de muletas, si se trata de una amputacin de miembro inferior, potenciar las articulaciones del hombro, para evitar contracturas, y potenciar la movilizacin desde la cama hasta la silla. Todas estas intervenciones van dirigidas a prevenir o disminuir el trastorno que la amputacin supone para el paciente y fomentar su autonoma. Es importante tener en cuenta las situaciones de urgencia de amputacin por traumatismo. Ante estas situaciones la enfermera deber controlar la hemorragia con un vendaje compresivo o mediante presin directa sobre la misma. Debe evitarse la aplicacin de torniquetes por riesgo de agravar la lesin (su utilizacin slo estar justificada en casos particulares). Despus del control de la hemorragia, se proceder a la inmovilizacin del miembro afectado para disminuir el dolor y se evitar o compensar el shock. En estos casos es muy importante la intervencin de la enfermera en la toma de decisiones de la familia y del enfermo. 6.4. Tratamiento quirrgico

Existen dos tipos de amputacin: cerrada y abierta. En la amputacin cerrada se cubre el mun con un colgajo de piel que sutura posteriormente. En la amputacin abierta (de guillotina), el mun se deja abierto con el fin de favorecer el drenaje, sobre todo cuando se produce afectacin vascular. Este tipo de amputacin se utiliza en urgencias, como en infeccin grave y en individuos que corren un gran riesgo quirrgico. La herida cicatriza por granulacin o cierre secundario en aproximadamente una semana. El objetivo quirrgico principal de la amputacin es lograr que la herida cicatrice y resulte una extremidad residual o mun con piel sana para el uso de la prtesis. La cicatrizacin de la herida mejora con la manipulacin suave del mun, control del edema en la porcin residual de la extremidad con apsitos de comprensin rgidos o suaves y con la aplicacin estricta de la tcnica de asepsia en los cuidados de la herida para prevenir infecciones. Las vendas utilizadas para el cuidado del mun pueden ser suaves o rgidas. Las vendas suaves permiten inspeccionar el mun con frecuencia y se usan sobre todo en individuos que no deben cargar peso, como por ejemplo los enfermos de vasculopatas perifricas. A veces, se incorpora una frula de inmovilizacin en el apsito. Por otro lado, las vendas rgidas o el molde de yeso, se utilizan para lograr una compresin uniforme que permita dar forma al mun, reducir el edema y permitir la deambulacin temprana y el uso de prtesis. La prtesis provisional ha de ser colocada de forma inmediata antes de salir del quirfano y despus de la intervencin. Para determinar la altura de la amputacin, se deber tener en cuenta la circulacin de la extremidad, por las consideraciones referentes a las prtesis a emplear y por la futura utilidad de la misma. Siempre se intenta realizar la amputacin lo ms distal posible y preservando las articulaciones de codo y rodilla. Tambin se debe tener en cuenta que los muones ms largos no siempre son los mejores ya que en ocasiones provocan dificultades para la adaptacin de la prtesis.

Fisiopatologa quirrgica 12 Tumores seos 6.5. Tratamiento postquirrgico

Valoracin Tras la intervencin quirrgica la enfermera debe valorar los sistemas corporales en busca de problemas relacionados con la inmovilidad. Es importante que la enfermera observe la presencia de signos de hemorragia (riesgo principal), examinando con frecuencia los vendajes en busca de sangrado y comprobando las constantes vitales a menudo sobre todo las primeras 48 horas tras la intervencin. As mismo se debe de observar la presencia de signos de infeccin (mal olor de un drenaje hmedo o yeso y elevacin de la temperatura del paciente) y edema (se presenta en las primeras 24 horas del postoperatorio). Posteriormente, se debe de vigilar la aparicin de signos de irritacin en el mun. Intervenciones El tratamiento posquirrgico depende del estado general del paciente, los motivos de la amputacin y la edad del paciente. Los cuidados enfermeros deben ser individualizados segn estos factores y deben ir dirigidos a la prevencin y deteccin de complicaciones potenciales, as como al control del dolor con atencin a la sensacin de miembro fantasma, fomento de la cicatrizacin de la extremidad residual, aceptacin de la alteracin en la imagen corporal, independencia en los cuidados personales y ayuda para lograr una movilidad ptima mediante un programa de rehabilitacin prescrito. Adems, si se ha aplicado una prtesis despus de la intervencin, la enfermera debe controlar los signos vitales puesto que la zona quirrgica se encuentra potencialmente cubierta y no es visible. Prtesis: la colocacin protsica se realiza lo ms rpido posible. La colocacin de las prtesis de forma tarda, normalmente, se realiza en pacientes que han tenido amputaciones por encima de la rodilla o por debajo del codo, los ancianos, individuos debilitados y en pacientes con infeccin. El tiempo adecuado para su utilizacin depende de la correcta curacin de la extremidad residual, as como de la condicin fsica del paciente. Puede utilizarse una prtesis temporal para la carga parcial de peso una vez se han retirado las suturas. Si no existen problemas, los pacientes pueden cargar todo el peso en las prtesis permanentes aproximadamente a los tres meses de la amputacin. El adecuado vendaje de la extremidad potencia la adecuacin de la forma y moldea la extremidad para colocacin de la prtesis. El paciente gravemente enfermo o debilitado a veces no tiene la energa suficiente que requiere una prtesis por lo que se le recomienda la movilidad con silla de ruedas. Rehabilitacin: existe un programa de rehabilitacin para el paciente con una amputacin. El xito depende de la salud mental y fsica del paciente. La enfermedad crnica y el debilitamiento complican los esfuerzos de la rehabilitacin. Los objetivos de la rehabilitacin son la prevencin de las contracturas, preparar a la persona para el empleo de prtesis o muletas, ensearle a sentarse en una silla de ruedas si procede y ayudarle a desarrollar un nuevo sentido del equilibrio. La rehabilitacin ayuda al sujeto a alcanzar el mayor nivel posible de funcin y participacin en las actividades de la vida diaria. Vendaje: el vendaje compresivo se lleva colocado a todas horas con excepcin de cuando se realiza la fisioterapia y el bao. El vendaje se retira y se vuelve a colocar varias veces al da y se debe ser cuidadoso en la forma de colocarlo de forma prieta pero no demasiado fuerte para que no interfiera en la circulacin sangunea. Posteriormente a la curacin, la extremidad residual es vendada nicamente cuando el paciente no lleva puesta la prtesis.

Fisiopatologa quirrgica 13 Tumores seos Problemas potenciales en una amputacin: Dolor a causa de la amputacin. Alteracin de la precepcin y la sensacin: dolor de miembro fantasma relacionado con la amputacin. Alteracin cutnea por la amputacin quirrgica Perturbacin de la imagen corporal a causa de la amputacin. Afrontamiento ineficaz (individual) relacionado con la incapacidad para aceptar la prdida de la parte corporal. Dficit de Autocuidados. Limitacin de la movilidad fsica por la prdida de la extremidad.

Con el objetivo de evitar la aparicin de los problemas enunciados anteriormente la enfermera lleva a cabo una serie de intervenciones. Alivio del dolor. El dolor quirrgico se puede controlar de forma efectiva con analgsicos opiodes, intervenciones no farmacuticas o evacuacin del hematoma o lquido acumulado. Disminucin de percepciones sensoriales alteradas miembro fantasma. La rehabilitacin intensiva y temprana y la de sensibilizacin del mun con masajes proporcionan alivio. Tcnicas de distraccin y actividad. Fomento de la cicatrizacin de la herida Manejar con cuidado el miembro residual, tcnica asptica al cambiar lo apsitos. Fomento de la imagen corporal Comunicar la aceptacin de su persona despus de la amputacin, recursos de que dispone para su rehabilitacin. Resolucin del duelo Escucha y apoyo emocional. Independencia en los cuidados personales La enfermera colabora con el fisioterapeuta en la enseanza y supervisin de los cuidado personales. Apoyo para lograr movilidad fsica Ejercitar y fortalecer msculos. 6.6. Complicaciones potenciales

En las complicaciones posibles derivadas de una amputacin se incluyen: Hemorragia. Infeccin. En caso de que aparezca, el tratamiento se basa en la elevacin del mun, apsitos calientes, antibiticos e incluso reamputacin a nivel superior. Maceracin cutnea: irritacin causada por la prtesis, para evitarla es necesaria una higiene cuidadosa de la piel. Dolor en el miembro fantasma (por corte de nervios perifricos). Aparece despus de la ciruga o en los dos o tres meses posteriores, el paciente describe este dolor como una sensacin de que la extremidad est presente y aplastada o torcida en una posicin anormal. Este dolor desaparece con el tiempo.

Fisiopatologa quirrgica 14 Tumores seos

7. BIBLIOGRAFA
Smeltzer, S.Y Bare B.: Tratamiento de pacientes con traumatismo musculoesqueltico. Tumores seos. En: Brunner y Suddarth. Tratado de Enfermera Mdico Quirrgica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002. Novena Edicin. Volumen II; 61: 2068-72. Smeltzer, S.Y Bare B.: Tratamiento de pacientes con traumatismo musculoesqueltico. Amputacin. En: Brunner y Suddarth. Tratado de Enfermera Mdico Quirrgica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002. Novena Edicin. Volumen II; 63: 2105-12. Kunkler, C.: Trastornos del aparato locomotor. En: Lewis, Heitkemper y Dirksen: Enfermera Mdico Quirrgica. Madrid: Elsevier, 2004. Sexta edicin. Volumen II; 62: 1751-58. Swearingen, P.: Trastornos muculoesquelticos. Amputacin. En: Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Barcelona: Elsevier Mosby 2008. Sexta edicin. 9: 793-99. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.: Enfermedades neoplsicas. Sarcomas de los tejidos blandos y el hueso. En: Harrison, principios de medicina interna. Mxico: Mc Graw Hill; 2008. p. 610-13. De La Fuente Ramos, M.: Amputaciones. Dolor del miembro fantasma. En: Enfermera Mdico-Quirrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); 2009. p. 1140-49. De La Fuente Ramos, M.: El paciente oncolgico. Medidas teraputicas. En: Enfermera Mdico-Quirrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); 2009. p. 15963. De La Fuente Ramos, M.: El paciente quirrgico. Intraoperatorio. En: Enfermera Mdico-Quirrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); 2009. p. 21022. De La Fuente Ramos, M.: El paciente quirrgico. Postoperatorio. En: Enfermera Mdico-Quirrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); 2009. p. 22841. Serra Gabriel, MR.: El paciente amputado. La labor del equipo. Barcelona: Springer; 2001. Swearingen P. Trastornos musculoesquelticos. Manual de Enfermera Medicoquirrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Barcelona: Elsevier-Mosby. 2008. 4 ed. 635-54.