INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLEX

La infeccin neonatal por virus herpes simplex, si bien es de baja prevalencia (1/2500 1/5000 partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del recin nacido o secuelas severas. Durante los ltimos aos, se ha generado una gran controversia respecto del manejo perinatal de la madre portadora de una infeccin genital por este agente. En el presente captulo sealaremos nuestra visin actual del problema junto con las estrategias de manejo de este grupo de pacientes. INTRODUCCION

El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus compuestos de ADN que, adems, incluye a otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales como Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La principal caracterstica comn de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar al husped en forma permanente, generando inclusiones intranucleares en las clulas infectadas y desde el punto de vista clnico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. Desde el punto de vista antignico, se reconocen dos tipos de virus: el VHS tipo 1 y tipo 2. Si bien comparten aproximadamente un 50% de la secuencia de su ADN, existen diferencias inmunolgicas y bioqumicas entre ambos agentes. El virus de tipo 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofarngea, mientras que el de tipo 2 se localiza en los genitales. Independientemente de la diferencia en su ubicacin, ambos pueden producir infeccin neonatal de similar severidad. Aproximadamente un 75% de las infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y slo un 25% al de tipo 1. Sin embargo, informacin reciente permiti identificar que un 33% de las lesiones genitales correspondan al tipo 1, y un 10-20% de las lesiones orolabiales correspondan al tipo 2. INFECCION MATERNA.

La seroprevalencia de infeccin por VHS es extremadamente variable, dependiendo de la poblacin y variables sociodemogrficas del grupo estudiado. La infeccin por VHS ha sido detectada en alrededor del 1,5% de las pacientes embarazadas de alto riesgo demogrfico utilizando tcnicas de tamizaje ya sea citolgico o de deteccin viral. Al momento del parto, su prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 pacientes. Sin embargo, en poblacin de bajo riesgo su prevalencia es mucho menor. Las pacientes que adquieren una infeccin por primera vez o una recurrente demuestran en su examen fsico lesiones vesiculosas caractersticas en los genitales externos y pueden presentar manifestaciones inespecficas de infeccin genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor plvico y leucorrea. Durante la primo infeccin pueden agregarse malestar general, fiebre y presencia de adenopatas inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos positivos son asintomticas al momento del diagnstico. La excrecin viral asintomtica ocurre ms frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infeccin primaria, pero puede existir hasta 3 meses despus del primer episodio. La tasa de excrecin viral asintomtica durante el

embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento del parto flucta entre 0,1 y 1,4%. Es importante considerar que la excrecin viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia segn sea el tipo de infeccin. Durante la primo infeccin la excrecin viral es de aproximadamente 106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21 das. Durante la recurrencia, la excrecin viral disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 das. Otro aspecto relevante tiene relacin con la produccin de anticuerpos maternos neutralizantes, que pueden aminorar la adquisicin y severidad de la enfermedad neonatal. Esto explica porqu la tasa de infeccin neonatal, cuando el feto es expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar la primo infeccin con la recurrencia. Adems explica porqu mientras ms prxima al parto ocurra la primoinfeccin el riego neonatal es mayor, dado que no alcanza a producirse un paso suficiente de estos anticuerpos. En general la infeccin materna, aunque sintomtica, no es grave. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidas puede ser mortal debido a la adquisicin de una enfermedad generalizada. En la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal era cercana al 50%. Respecto de las recurrencias, si bien se mencion que usualmente excretan una baja cantidad de virus y tienen una menor capacidad de producir enfermedad que la primo infeccin, tienen el problema de su frecuencia. Aproximadamente en un 25% de las pacientes estas recurrencias se producen durante el ltimo mes de gestacin, y el 11 o 12% de las pacientes presenta lesiones genitales al momento del parto. VIAS DE TRANSMISION

Hematgena: Esta va explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por VHS. Las pacientes que adquieren la infeccin durante el primer trimestre tienen hasta un 50% de riesgo de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo infeccin debido a que la probabilidad de viremia significativa es mayor. El virus ha sido aislado del material abortado pero an no est claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la infeccin viral fetal o de la toxicidad materna del virus. El paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido bien documentada a travs del cultivo viral. Los recin nacidos (RN) demuestran lesiones vesiculosas cutneas o cicatrices drmicas, microcefalia, microftalmia, coriorretinitis e hidraanencefalia. La adquisicin viral luego de las 20 semanas de gestacin ha sido asociada a un aumento del riesgo de parto prematuro. Este riesgo es tambin ms frecuente en pacientes que cursan una primo infeccin (hasta un 35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente sanguneo. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de la enfermedad fetal adquirida al interior del tero es el retardo en el crecimiento.

Vertical: Representa la va ms importante y frecuente de infeccin neonatal. Es responsable de aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por VHS. Ocurre en forma ascendente o durante el paso del feto a travs del canal del parto, donde el contacto con secreciones que contienen partculas virales es responsable de la infeccin, que, por lo general, ingresa al feto a travs de la conjuntiva, va area

superior o cuero cabelludo (en especial si se realiza monitorizacin fetal interna durante el parto). La rotura prematura de membranas, en particular de ms de 4 hr de duracin, tambin se asocia a un aumento de la infeccin neonatal. Cuando un nio nace a travs de un parto vaginal de una paciente portadora de una primo infeccin por VHS, el riesgo de infeccin neonatal es tan alto como un 33%. Sin embargo, si ocurre en una madre que presenta una recurrencia, ste es un 3-4%, posiblemente debido a la inmunizacin pasiva del feto que ha tenido lugar durante el embarazo. Este alto riesgo de adquirir la enfermedad puede ser reducido en forma clara a travs de la resolucin del parto mediante operacin cesrea.

Por contacto directo: Es la va responsable de aproximadamente un 10% del total de casos de infecciones neonatales por VHS. En el perodo puerperal la madre con lesiones activas o personal a cargo del cuidado del RN puede, por contacto directo, transmitir la enfermedad al recin nacido.

CUADRO CLINICO NEONATAL

El VHS puede producir tres tipos de cuadro clnico en el RN, a saber: (1) infeccin sistmica o generalizada, (2) cuadro neurolgico o (3) cuadro local. La infeccin sistmica es la de peor pronstico en trminos de mortalidad y morbilidad. Caracterizada inicialmente por sntomas inespecficos, como letargia, irritabilidad, y apnea durante la segunda semana de vida, se agregan luego convulsiones, compromiso cardiovascular, adrenal, heptico y posteriormente la muerte. En forma asociada pueden observarse lesiones cutneas, oculares u orales. Otros rganos frecuentemente afectados son: laringe, trquea, esfago, pulmones estmago e intestino. El compromiso del sistema nervioso central puede ocurrir como parte del cuadro sistmico en un 70% de los casos. Se caracteriza por convulsiones difusas muy refractarias al tratamiento. Generalmente, la mayor parte de los RN con compromiso enceflico que sobreviven, presentan secuelas neurolgicas. Infrecuentemente, el cuadro clnico puede presentarse slo como compromiso pulmonar; neumona, la que aparece entre el tercer y decimocuarto da de vida. En ausencia de tratamiento la mortalidad es cercana al 80%, y la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas. Aparentemente estos cuadros severos se producen en RN que no han recibido anticuerpos va transplacentaria. El compromiso enceflico, caracterizado por encefalitis, se presenta en aproximadamente un tercio de los nios con infeccin por VHS. Se caracteriza por sndrome convulsivo refractario al tratamiento y compromiso de conciencia. La mortalidad en ausencia de tratamiento llega al 50% y tambin la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas neurolgicas severas. La transmisin del virus es, en el caso del cuadro sistmico, a travs de la va hematgena, la cual resulta en mltiples reas de necrosis cortical hemorrgica. En aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local, caracterizado por compromiso en piel, ojos o boca. Raramente lleva a la muerte, pero hasta en un 30% de los casos se evidencian secuelas neurolgicas. Se ha planteado que esta forma de presentacin es el resultado de una infeccin en un sujeto que ha recibido anticuerpos por va transplacentaria. Este compromiso neurolgico puede hacerse evidente entre los 6 meses y el ao de edad.

DIAGNOSTICO

aislamiento viral: es la forma definitiva de establecer el diagnstico. Las muestras deben obtenerse desde las lesiones activas, crvix o vagina. Si el cultivo no se realiza en las horas que siguen a la toma de muestra, sta debe almacenarse a -70 C , en hielo seco o en medio de transporte especfico (Leibovitz-Emory). La identificacin tentativa usualmente puede obtenerse entre 1-3 das. serologa: usualmente inefectiva; sin embargo, si el sujeto es inicialmente negativo, la obtencin de ttulos altos en el perodo de convalecencia puede definir una primo infeccin. en algunos lugares se puede realizar la determinacin especfica del tipo de virus herpes involucrado utilizando la tcnica de Western Blot. otras alternativas diagnsticas incluyen el examen citolgico de la muestra obtenida de crvix o vagina, donde la visualizacin de cuerpos intranucleares y clulas multinucleadas gigantes puede, en manos entrenadas, tener hasta un 60-80% de xito en la identificacin de la infeccin viral. Otra opcin particularmente til es la tincin de un extendido de la lesin con tinciones fluorescentes para anticuerpos, test con una sensibilidad mayor de 80% y con pocos falsos positivos. reaccin de polimerasa en cadena: de reciente incorporacin, se considera un mtodo altamente sensible y especfico para el diagnstico. Sin embargo, ltimamente se ha sugerido que mtodo permanece positivo incluso con posterioridad a la negativizacin de los cultivos de las lesiones virales, con lo cual su incorporacin podra potencialmente generar un aumento en la tasa de falsos positivos.

MANEJO CLINICO

Identificacin: Al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada sobre infeccin genital atribuible a VHS, en ella y su pareja. Adems se debe efectuar examen macroscpico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. En pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infeccin, o aquellas sin antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnstico de certeza.

Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes portadoras de VHS de localizacin genital se les instruir respecto de la enfermedad haciendo nfasis en el control precoz en caso de presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. No es necesario realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales durante el embarazo; puede ser de utilidad el tratamiento analgsico tpico. Una de las modificaciones ms importantes en el manejo de la enfermedad es el prescindir de cultivos virales seriados durante el ltimo perodo del embarazo. Esto se fundamenta en: 1.- slo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el valor predictivo de un cultivo positivo anteparto es reducido en trminos de evitar la infeccin

neonatal. 2.- la mayor parte (70%) de los RN con infeccin por VHS nacen de madres sin historia de infeccin viral. 3.- los cultivos, en general, no estn disponibles en el momento adecuado para la toma de decisiones clnicas. 4.- los cultivos son focalizados en la poblacin con episodios de recurrencia, poblacin en la cual el riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 34%, lo que deja fuera los otros dos grupos ms importantes: primo infeccin (33% riesgo de enfermedad neonatal) y madres asintomticas al parto y sin historia de infeccin por VHS. Al momento del parto: examen fsico buscando evidencias de lesiones herpticas en todas las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva, ano, vagina o crvix) sugerentes de infeccin por VHS deben distinguirse dos situaciones: 1.- pacientes sin antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto a travs de operacin cesrea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupcin por va alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones con el propsito de confirmar el diagnstico y orientar el manejo neonatal. 2.- pacientes con antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto por operacin cesrea. Si bien 96 de cada 100 veces no sera necesario realizar la intervencin, creemos que la severidad de la infeccin neonatal justifica actualmente esta poltica. En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero sin lesiones actuales puede resolverse el parto por va vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este grupo, la posibilidad de que el recin nacido presente la enfermedad adquirida en el canal del parto a partir de una madre excretora asintomtica del virus, es de slo 0,04% (4/10000). En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por va vaginal si es posible cubrir la zona en forma adecuada con paos clnicos y previa desinfeccin activa con aseo y povidona iodada. La adopcin de estas normas ha generado una reduccin de casi un 40% en la incidencia de operacin cesrea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales. Durante el perodo puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS neonatal se adquieren durante este perodo. Deben diferenciarse las madres portadoras de lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad. En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto con ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. Todo material en contacto con las pacientes (ropa, apsitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del RN, no debe permanecer con su madre permanentemente. La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la glndula mamaria, si puede deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de lesiones faciales, stas deben ser limpiadas y desinfectadas con antispticos como povidona iodada; adems, debe utilizar mscara facial durante el perodo de contacto con su hijo. Situaciones especiales: especial mencin debe hacerse de aquellas pacientes que presentan lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestacin de

pretrmino. En este caso el balance debe hacerse entre la prematurez del RN versus el riesgo de infeccin. Una opcin razonable parece realizar tratamiento farmacolgico utilizando aciclovir 1200 mg/da por va oral en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantencin de la gestacin. Esta recomendacin es particularmente vlida para embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. Similares recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con dilatacin cervical >2 cm. y lesiones genitales activas en quienes se desee prolongar el embarazo. TRATAMIENTO

Aciclovir. Esta droga es un anlogo sinttico de las bases purnicas que componen el ADN, metabolizado slo por las clulas que contienen VHS. Acta como inhibidor competitivo de la ADN polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicacin viral. Este medicamento posee una toxicidad mnima; no obstante, su empleo durante el embarazo es an controversial. Hasta 1994 existan 600 casos controlados en los cuales fue administrado durante la gestacin sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales. Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/da va oral, desde las 36 semanas de gestacin. Dosis de 600 mg/da reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. Los datos de farmacocintica indican que durante el embarazo debera utilizarse una dosis de aproximadamente 1200 mg/da para alcanzar similares concentraciones tisulares del medicamento. Los resultados de estos ensayos en un reducido nmero de pacientes (n=46) indican que en pacientes con infeccin genital recurrente se logra reducir la frecuencia de recurrencia clnica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operacin cesrea por esta causa.

LECTURAS SELECCIONADAS Prober CG y col: Commentary: Perinatal herpes-current status and obstetrics management strategies: the pediatric perspective. Pediatr Infect Dis J 1995;14:832-5. Roberts SW y col: Genital herpes during pregnancy: No lesions, no cesarean. Obstet Gynecol 1995;85:261-4. Scott LL y col: Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-episode genital herpes. Obstet Gynecol 1996; 87:69-73. Scott LL: Perinatal herpes: Current status and obstetric managment strategies. Pediatr Infect Dis J 1995;14:827-32. Whitley RJ: Herpes simplex virus infections of women and their offspring: Implications for a developed society. Proc Natl Acad Sci 1994; 91: 2441-47.

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN, que se caracteriza por exantema de curso benigno que ocurre predominantemente durante la infancia. Desde 1941 se conoce la asociacin de infeccin por este virus en embarazadas y la presencia de defectos congnitos en los recin nacidos. El virus de la rubeola se transmite por va respiratoria. Tiene un perodo de incubacin de 14 a 21 das. Este virus se excreta en las secreciones farngeas desde 5 das antes y hasta 6 das despus de la aparicin del exantema. Los nios con infeccin congnita excretan el virus por meses. En Chile la prevalencia es alta; el 90% de los nios a los 5 aos de edad y el 95% de las embarazadas presentan seropositividad. La vacunacin en los nios de 15 meses produce una marcada disminucin de la incidencia de rubeola en la poblacin general. INFECCION MATERNA :

Las mujeres sin inmunidad se infectan a travs del contacto con nios con rubeola. En los adultos, la infeccin es sintomtica slo en un 15% de los casos. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre baja, cefalea y compromiso del estado general, seguido por aparicin de exantema mculopapular que comienza en la cara y se extiende luego al tronco y extremidades. El exantema dura en promedio 3 das, y con frecuencia se acompaa de adenopatas cervicales. Tambin se pueden observar artralgias o artritis transitorias. INFECCION CONGENITA

El feto se contagia por la transmisin a partir de viremia materna, la que se presenta en infecciones primarias. La transmisin durante el curso de reinfecciones en mujeres que han tenido la enfermedad o han recibido la vacuna, es excepcional. La frecuencia de transmisin depende de la edad gestacional en que se produce la infeccin. La infeccin fetal puede producir aborto espontneo, muerte fetal, malformaciones congnitas o infeccin asintomtica en el recin nacido (que puede ser normal o presentar secuelas tardas). El mayor dao se produce cuando la infeccin se contrae durante la organognesis (8-10 semanas), traducindose en importantes malformaciones cardacas y oculares. Luego el cerebro, al continuar el desarrollo estructural, es blanco de alteraciones morfolgicas hasta las 16 semanas. El riesgo de malformaciones en infecciones adquiridas durante las primeras 8 semanas de gestacin es de 50 a 80%; entre las 9 y 12 semanas, 40 a 50%; y entre las 13 y 16 semanas, 16%. Las infecciones que se producen despus de las 17 semanas excepcionalmente se asocian a malformaciones congnitas. La infeccin intrauterina puede producir manifestaciones transitorias, permanentes o secuelas. Las transitorias incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, lesiones seas, neumonitis, hepatitis, miocarditis, meningoencefalitis, trombocitopenia y anemia hemoltica. Los defectos permanentes que se pueden observar son: sordera bilateral,

malformaciones cardacas (ductus persistente, estenosis artica, estenosis de la arteria pulmonar y tetratologa de Fallot), lesiones oculares (cataratas, retinopata pigmentosa, microftalmia, glaucoma), encefalopata con retraso mental, alteraciones conductuales y trastornos del aprendizaje. Las secuelas que se han descrito son hipoacusia, diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo y panencefalitis progresiva. DIAGNOSTICO

No ms del 30-40% de los casos de rubeola son diagnosticados clnicamente. Este diagnstico no es confiable porque las lesiones pueden ser similares a las de otras infecciones virales. El diagnstico materno se debe realizar por mtodos serolgicos como inhibicin de la hemoaglutinacin, ELISA, RIE o aglutinacin pasiva. La deteccin de IgG es til para determinar infeccin reciente cuando se demuestra una seroconversin o aumento significativo de los ttulos (cuatro diluciones) iniciales. Sin embargo, esta situacin se puede obsevar tambin en reinfecciones con bajo riesgo de transmisin al feto. La determinacin de IgM anti rubeola en un plazo de 30 das desde la aparicin del exantema es de gran utilidad para confirmar el diagnstico. MANEJO

La mayora de las mujeres embarazadas tienen anticuerpos contra el virus porque han hecho la enfermedad y no tienen riesgo de transmisin congnita. Existe, sin embargo, una proporcin variable, entre 5 y 40% segn el rea geogrfica, de mujeres que no son inmunes. En el caso de una embarazada con menos de 20 semanas que entre en contacto con alguien enfermo de rubeola, o que se sospeche que la tenga, se debe obtener suero agudo y convaleciente, con diferencia de 15 das, para evidenciar la seroconversin al comprobarse aumento de los ttulos de IgG, a lo menos en 4 diluciones. Si se dispone, se puede determinar IgM en suero agudo, siendo esta determinacin confirmatoria de enfermedad reciente. PREVENCION

Muchos pases han adoptado la poltica preventiva de vacunar a todos los nios en etapa de lactancia y pesquisar a mujeres susceptibles, por evaluacin serolgica, antes de la etapa reproductiva. En nuestro pas, desde 1990 se introdujo la vacunacin obligatoria a los lactantes de 12 meses, la que se administra junto con las otras vacunas. La vacunacin durante el embarazo est contraindicada porque se inocula virus vivo atenuado. An no se dispone de tratamiento especifico contra el virus de la rubeola. La gammaglobulina no ha demostrado su utilidad en el control de la viremia o infeccin y no debe administrarse si ha existido exposicin al virus. LECTURAS SELECCIONADAS Horstmann DM: Rubella. En: Management of High Risk Pregnancy. Ed. JT Queenan, 2nd ed. 1985, Cap. 40, pg. 414

Horstmann DM: Rubella. Clin Obstet Gynecol 1982; 25: 585 Laboratorio de Microbiologa Clnica, Escuela Medicina PUC: Rubeola. Brevario de las enfermedades infecciosas. Vial P: Serologic Screening for CMC, Rubella, Herpes Simplex, Hepatitis B and Toxoplasma Gondii in two urban populations of pregnant women in Chile. PAHO Bulletin 1986; 20:53

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a mltiples interacciones que ocurren entre el HIV y el husped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresin que lo predispone a infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte. A ms de una dcada del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemiolgico de la infeccin por HIV ha cambiado dramticamente en los ltimos aos. De ser una enfermedad confinada a los EEUU, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a todos los continentes, que impacta desproporcionadamente a la poblacin ms vulnerable desde el punto de vista sociocultural y econmico, y que compromete cada vez ms a la mujer en edad frtil y por ende al feto. En muchas reas metropolitanas de ciudades de EEUU, el SIDA es la primera causa de muerte en mujeres en edad frtil, as como de mortalidad infantil. Los recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entregan al obstetra nuevas estrategias teraputicas que inciden significativamente en la disminucin de la morbilidad materna y de la transmisin perinatal. ETIOLOGIA

El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar:

1. dos cadenas idnticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa. 2. el core de protenas virales que envuelve al RNA: p24 de la cpside y p17 de la matriz. 3. rodean al core las protenas env, una doble cadena fosfolipdica derivada de la membrana celular del husped y que incluye las glicoprotenas gp41 , gp120 y gp160, esta ltima fundamental para el reconocimiento de las clulas blancos. Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms comn, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva. CICLO VIRAL

El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena env gp120 a la molcula CD4 de la membrana celular de las clulas husped. Estas molculas se encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrfagos. Una vez producida la unin gp120-CD4 se produce la internalizacin del virus en la clula husped en un proceso que participa la gp41. Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la clula husped. A continuacin la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hlix de DNA el que, por la accin de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del husped (PROVIRUS), el que permanecer para siempre en esa clula. En este punto el virus puede entrar en una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin de la infeccin. Los factores que determinan la activacin son muchos, y los conocidos son algunos antgenos, virus como el Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas. FISIOPATOLOGIA

El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infeccin son tres: 1. Relacin sexual. 2. Directa exposicin de la sangre del husped: drogas intravenosas y transfusin de sangre o derivados contaminados. 3. Transmisin vertical o perinatal, la que, a su vez, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia. Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa con las clulas que tienen la molcula CD4 en su membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor grado, monocitos/macrfagos. El poder citoptico del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en los no-infectados (produccin de antgenos especficos, memoria inmunolgica, etc.). En su mxima expresin, destruye a la clula husped y de esta manera, en un perodo variable (meses, aos), depleta de linfocitos CD4 al sistema linftico. Como las clulas T coordinan la respuesta inmune de otras clulas (otros lifocitos T, linfocitos B, clulas natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al husped a merced de

infecciones por patgenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparicin de neoplasias (Tabla I ). El HIV ha sido detectado adems en una amplia variedad de clulas que expresan la molcula CD4: megacariocitos, clulas sanguneas perifricas dendrticas, clulas foliculares dendrticas, clulas epidrmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, clulas cervicales, clulas de la mucosa rectal, clulas del trofoblasto, clulas renales, miocitos cardacos y clulas retinales. CLINICA (Figura 1)

Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS. El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este sndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas persistentes, faringitis, rash cutneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatas son simtricas, mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar. El laboratorio indica reduccin de los linfocitos con conservacin de la relacin CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin CD4/CD8. El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de los sntomas hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV. El diagnstico diferencial debe realizarse con sfilis secundaria, mononucleosis, influenza. A continuacin la infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 8-10 aos (rango 1 a 15 aos), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA (Tabla I ). El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableci en julio de 1995, que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones ms comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y vaginal, varicela zoster y neumococo. Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente la sobrevida, aumentndola a 2 3 aos. DIAGNOSTICO
1. Clnico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla I). 2. Pruebas de laboratorio: i) mtodos serolgicos: deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot. ii) mtodos virales directos: cuantificacin viral, deteccin de antgenos virales como el p24, PCR del material gentico del HIV, y cultivo viral. El primer examen que se hace positivo despus del contagio es la cuantificacin viral, luego antgenos virales especficamente p24 y, finalmente, en un perodo entre 4 a 12 semanas post infeccin, aparecen los anticuerpos especficos. 3. 1. Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA) fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las protenas virales, en especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos.

Falsos-positivos:
Embarazo, debido a sensibilizacin materna por antgenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV. Anticuerpos contra musculatura lisa, clulas parietales, mitocondrias, ncleo, leucocitos Hepatopata alcohlica severa Inmunidad pasiva Trasplante renal Linfoma Factor reumatodeo

Falsos negativos:
Perodo de incubacin (perodo de ventana) Malignidad Terapia inmunosupresora

1. 2. Western Blot (WB): Se separan las protenas del HIV y se analizan con anticuerpos especficos para cada fraccin proteica; es la prueba confirmatoria , luego de 2.1. 2. 3. Cuantificacin viral (carga viral): mide la cantidad de partculas virales circulantes. Muy til para evaluar estado clnico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serologa en circunstancias especiales como el perodo de ventana o infeccin perinatal, ya que la serologa no es vlida por el paso de los anticuerpos maternos al feto. Un resultado es positivo slo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de Western Blot. 3. Combinacin de factores clnicos y laboratorio : determinada por la clasificacin segn CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3, B3, C1, C2 y C3.

CLASIFICACION De todas las clasificaciones, la ms utilizada en este momento es la del CDC, que combina la categora clnica con la prueba de laboratorio ms relevante: CD4.
CATEGORIA CD4(mm3) CATEGORIA CLINICA (1) >500 A B A1 B1 (2) 200499 A2 B2 (3) <200 A3 B3

C1

C2

C3

A: Asintomtico o SRA. B: Sintomtico no A no C. C: Enfermedades oportunistas (Tabla I). SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.

MANEJO

Se recomienda ELISA/VIH junto a los exmenes de rutina que se realizan a toda embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar.

TRATAMIENTO 1. Tratamiento farmacolgico: Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas. 1.1. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en:

A. Inhibicin de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3 en la poblacin no gestante. Esta inhibicin puede ser: i) Competitiva: (anlogos de nuclesidos-ddN):

1. 2. 3. 4.

Zidovudine (ZDV) Didanosine (ddI) Zalcitabine (ddC) Stavudine (d4T) ii) No competitiva: (no anlogos de nuclesidos)

1. Nevirapine 2. Delavirdine 3. Foscarnet B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya funcin es inhibir la proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han demostrado alto porcentaje de xito en la disminucin de la carga viral, aumento de CD4, disminucin de la progresin clnica y aparicin de resistencia al virus. Son:

1. ritonavir 2. indinavir 3. saquinavir

En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisin perinatal de 25% a 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en pacientes con bajo nivel de CD4. Dosis:

Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia, va oral. Durante el parto: impregnacin: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantencin: 1 mg/Kg ev hasta el parto Al recin nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y continuando por 6 semanas.

2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200 clulas por mm3.

1. Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) 2. Toxoplasma gondii: (ttulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia) 3. Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/da + Piridoxina HCl 50 mg/da (a permanencia) 4. Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 das. 5. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/da, oral de 1 a 28 das 6. Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.

2.- Cuidados del embarazo, parto y puerperio:

1. Cuidados del embarazo: A.- Primera visita: - Informacin del HIV y embarazo, y riesgo de infeccin vertical. - Enfasis en nutricin y suplementacin. - Estado inmunitario: CD4 y carga viral. Tambin se puede solicitar CD8, 2 microglobulinemia, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificacin de inmunoglobulinas. - Estado infeccioso: evaluacin de la cavidad orofarngea y cervicovaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopa, VDRL, anticuerpos para hepatitis B,

toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopa. - Consulta precoz ante la aparicin de nuevos sntomas/signos que puedan indicar aparicin de infecciones oportunistas.

B. Control Prenatal
- Especial apoyo de salud mental y social. - Evaluacin en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal. - Repetir CD4 cada trimestre. - Repetir Pap 8 semanas despus del primero. - Repetir pesquisa de enfermedades de transmisin sexual en el tercer trimestre. - Consulta precoz ante sntomas de parto prematuro/corioamnionitis

2. Cuidados del parto A pesar de que hay evidencias de que la operacin cesrea disminuye la tasa de infeccin por VIH infantil, no hay datos suficientes para apoyar la cesrea rutinaria. Creemos que la decisin debe ser tomada en forma especfica para cada paciente, confrontando dos aspectos: estado evolutivo de la enfermedad y factores obsttricos. A. Estado evolutivo de la enfermedad (Figura 1): permite establecer su potencial infectante, lo que est determinado fundamentalmente por la carga viral sangunea. B. Factores obsttricos: en caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial de membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las maniobras que puedan daar la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo ceflico). El ideal es que el perodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 horas. - Rotura prematura de membranas: dada la fisiopatologa de este evento mrbido, su coexistencia con una madre HIV positiva adquiere particular gravedad, y la conducta se aparta del manejo estandar por el riesgo de morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento de la transmisin vertical. La conducta sugerida despus de la semana 32 es: operacin cesrea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas: antibioticoterapia amplio espectro, induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin en 48 horas. En caso de operacin cesrea usar antibiticos de amplio espectro por 7 a 10 das.

3. Cuidados del Puerperio Estn orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infeccin. A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: carga viral, antigenemia, PCR y cultivo. B. Para evitar la infeccin materno neonatal o infantil, se deben utilizar las maniobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna debido al paso del HIV a la leche materna.

LECTURAS SELECCIONADAS American Academy of Pediatrics Provisional Committe on Pediatrics AIDS: Perinatal immunodeficiency virus testing. Pediatrics 1995; 95: 303 Bachetti P, Osmond D, Chaisson RE, et al: Patterns of survival in the acquired immunodeficiency syndrome. J Inf Dis. 1988;157:1044-7. Centers for Disease Control and Prevention: 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents amd adults. MMWR. 1992; 41: 1-19 Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on the use of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 1994; 43(RR-11) :1 Centers for Disease Control and Prevention: Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome. MMWR. 1987; 36: 1s-15s. Connor EM, Sperling RS, Gelger R, et al: Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus tipe 1 with zidovudine treatment. N Eng J Med 1994, 331: 1173 Cotton D, Horowitz H, Powderly W: Keeping HIV patients healthy. Contemporary OB/GYN March 1996. Guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons with human immunodeficiency virus: A summary. MMWR 1995; 44: (No.RR) Lemp GF, Payne SF, Temelso DN, et al: Survival trends for patients with AIDS. JAMA. 1990; 263: 402-5 Mandell G, Bennett J, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases, Fourth edition. Pg. 1164-1303 Minkoff H: Maternal Disease. En: Human Immunodeficiency Virus Infection Moore RD, Hidalgo J, Sugland B, et al: Zidovudina and the natural history of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1991;324:1412-6 Mother-to-child Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1: Risk of Infection and Correlates of Transmission. Pediatrics 1992; 90(3) Obstetrical factors and transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. N Eng J Med, 1996 ; 334: 25. European Collaborative Study: Risk factor for mother-to-child transmission of HIV-1. Lancet; 1992; 339:

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

TABLA I CLASIFICACION Y DEFINICIONES DE MARCADORES DE SIDA (CDC, 1987)

Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, sin confirmacin de infeccin HIV, en pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia. Candidiasis del esfago, trquea, bronquios o pulmones Criptococcosis extrapulmonar Criptosporidiosis >1 mes de duracin Infeccin por Citomegalovirus (CMV) de cualquier rgano, excepto hgado, bazo o ganglios linfticos, en pacientes >de 1 mes de edad Infeccin por Herpes simplex, mucocutnea (>1 mes de duracin), o de bronquios, pulmones o esfago. Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 aos Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes <60 aos Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia linfodea pulmonar (PLH) en pacientes <13 aos Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada Neumonia Pneumocystis carinii Leucoencefalopata progresiva multifocal Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad

Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, con confirmacin de infeccin HIV Infeccin bacteriana pigena, mltiple o recurrente, en pacientes <13 aos Coccidioidomycisis diseminada Histoplasmosis diseminada Isosporiasis >1 mes de duracin Sarcoma de Kaposi Linfoma primario del SNC Linfoma no-Hodgkin Enfermedad micobacteriana distinta a la tuberculosis M, Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar Septicemia por Salmonella, recurrente

Enfermedades que constituyen diagnstico presuntivo, con confirmacin de infeccin HIV Candidiasis del esfago Retinitis CMV Sarcoma de Kaposi LIP/PLH en pacientes <13 aos Enfermedad micobacteriana diseminada (no cultivada) Neumonia Pneumocystis carinii Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad Encefalopata HIV

SIFILIS
DEFINICION:

La sfilis es una compleja enfermedad sistmica, con proteiformes manifestaciones clnicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma ms frecuente de transmisin es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificacin del germen etiolgico. Juegan, en cambio, un rol fundamental la epidemiologa, clnica y serologa. De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en:

Epidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos aos de inicio de la enfermedad y, segn las pautas teraputicas, la lnea divisoria se establece al ao de contrada la infeccin. ETIOLOGIA: La sfilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus caractersticas microbiolgicas especficas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o metablicos, de los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisin en un perodo de 33 horas, y su poder patgeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV. EPIDEMIOLOGIA: La sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusin de sangre fresca e inoculacin directa. Un paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro aos de adquirida la enfermedad. La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de serologa en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro pas se ha mantenido estable en las ltimas tres dcadas, con compromiso mayoritario de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad frtil y, por ende, a los fetos. EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:

PATOGENIA: El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar linftico. La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica por serologa. El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo. MANIFESTACIONES CLINICAS:

Sfilis Primaria. Consta del chancro y la adenopata satlite. El chancro primario clsico consiste en una erosin ovalada, hmeda, de 1 a 2 cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora. En la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales externos, luego el cervix, perin, boca y canal anal. Las lesiones atpicas

dependen del estado inmunitario, del tamao del inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin secundaria de la lesin. El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venreo y chancro blando. La adenopata regional aparece con posterioridad a la lesin primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros pequeos (plyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnstico diferencial con Linfogranuloma venreo y Chancro blando). Sfilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran simuladora". Las lesiones clsicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: mculas, ppulas, maculoppulas, y pstulas (no hay vesculas). Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse, siendo la afeccin de palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. En zonas hmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se erosionan transformndose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en un 10% de la poblacin con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. En el compromiso sistmico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR despus del ao de contagio), lo que determina la divisin del rgimen teraputico a este nivel de evolucin de la enfermedad. Pueden comprometerse tambin el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y articulaciones. Durante las recadas, los condilomas planos y las lesiones cutneas infiltradas son especialmente frecuentes. Sfilis Terciaria. Descrita. Sfilis Congnita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia mdica. La ausencia de diagnstico y tratamiento en una paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el dao se produce despus del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal. El riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizndose despus de dos aos a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta infeccin en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro especfico de sfilis congnita o prenatal que puede ser precoz (manifestacin antes de 2 aos) o tarda (clnica despus de 2 aos), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan. Las manifestaciones de la sfilis congnita precoz aparecen en los primeros dos aos de vida y se manifiestan como una les secundaria grave del adulto. La sfilis congnita tarda aparece despus de los dos aos y se asemeja a la les terciaria. Sfilis perinatal . Es la que contrae el recin nacido en el canal del parto. Diagnstico de laboratorio: 1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de lesiones hmedas se observa el treponema. Es el examen de eleccin en la sfilis primaria. 2. Serologa:
1. No treponmica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sfilis secundaria:

2. a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en el cordn umbilical . 3. b. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16, y adems permite un seguimiento de la terapia efectuada. 4. Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria. Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas saprfitas.

Tratamiento: I.- Sfilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 ao de evolucin):

1. Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez. 2. Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr da por 15 das (*).

II.- Sfilis Tarda (>1 ao de evolucin):

1. Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces. 2. Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr da por 30 das (*)

(*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es lmite para lograr concentraciones bacteriolticas en la sangre fetal. Manejo:

- Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificacin de ttulos y estudio completo de la pareja. - Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 aos, que se pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serologa residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes). - Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico muestra de cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de TP es decir: ultramicroscopa, o histologa especfica. - Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido a que este antibitico no alcanza concentraciones bacteriolticas en el feto. - RPR falso (+): errores tcnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatas, cncer avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. - RPR falso (-): sfilis primaria reciente y reaccin de Prozona: el exceso de antgenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba cuantitativa. - Descartar otras afecciones venreas. - Notificacin obligatoria

LECTURAS SELECCIONADAS Evans HE, Frenkel LD: Congenital Syphilis. Clin Perinatol 1994; 21(1) Honeyman: Manual de Dermatologa, 2da ed. 1988; pg. 46 Lukehart SA, Holmes KK: Sfilis. en: Principios de Medicina Interna. 12 ed. Ed. Harrison. Cap. 128, pg. 765 Ministerio de Salud: Normas Nacionales de ETS, (1993). Snchez MR, Luger AF: Lues. En: Dermatology in General Medicine, 4th ed. Editores Fitzpatrick, Eisen, Wolff, Freedber, Austen. pg. 2703 Tramont EC: Treponema Pallidum (Syphilis) En: Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. Editores Mandell, Bennet, Dolin. Cap. 215

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

ESTREPTOCOCO GRUPO B
INTRODUCCION

La infeccin perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa ms frecuente de mortalidad en este perodo de vida, ocasionando adems morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurolgicas de por vida; ello adems del grave costo social y econmico que significa. En este captulo intentaremos conceptualizar los principales elementos epidemiolgicos, bacteriolgicos y fisiopatolgicos de esta enfermedad, para finalmente establecer la normativa de manejo en nuestra Unidad. El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumonia, shock sptico y muerte neonatal con tasa de 10-20%. La enfermedad de comienzo tardo es de menor frecuencia, menos de la mitad de las veces es secundaria a transmisin vertical, se presenta entre la primera semana y los cuatro meses de vida, y su manifestacin clnica

habitual es una meningitis; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50% permanecer con secuelas neurolgicas. La enfermedad de comienzo precoz es prevenible en gran medida durante el control prenatal, y es la preocupacin fundamental de esta norma. BACTERIOLOGIA

Los estreptococos son grmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a carbohidratos especficos de su pared celular. El EGB posee adems antgenos polisacridos especficos que permiten su clasificacin en cinco serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Todos ellos se encuentran con igual frecuencia en mujeres embarazadas y son agentes etiolgicos de la enfermedad descrita. Debemos recordar que los estreptococos poseen en su pared enzimas hemolticas tales que, al ser cultivados en placas de agar sangre, permiten su clasificacin en alfa, beta o no-hemolticos; el estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolticos; por lo tanto Estreptococo Grupo B y beta hemoltico, no son sinnimos. Para la deteccin de la colonizacin por EGB del tracto gnitourinario, la tcnica estndar es el cultivo, para lo cual debe usarse un medio selectivo, el que incluye antibiticos que inhiben el crecimiento de otras bacterias. Si bien las pruebas rpidas de deteccin inmunolgica del EGB (latex, ELISA) son altamente especficos, poseen una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 88%, por lo que su utilidad mayor est en la deteccin de portadoras altamente colonizadas. As mismo, la tincin de Gram no es considerada una herramienta adecuada para el diagnstico, pues posee una sensibilidad descrita de entre 30-80% con especificidad de slo 60-70%. El EGB es particularmente sensible a la penicilina, siendo tambin sensible a las cefalosporinas, eritromicina y clindamicina. Es resistente a las sulfas, la tetraciclina y el metronidazol. La penicilina administrada a la madre por va endovenosa puede ser encontrada en niveles teraputicos en lquido amnitico y sangre de cordn, una hora despus de la infusin. Si es administrada menos de una hora anteparto, no inhibe la colonizacin del RN. La eritromicina no cruza la placenta tan efectivamente como la penicilina. Por costo y efectividad, el antibitico de eleccin es la Penicilina o Ampicilina endovenosa, reconociendo el riesgo de 1 en 100 de reacciones alrgicas leves y de 1 en 10.000 de anafilaxia grave. EPIDEMIOLOGIA

El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en hombres y mujeres de todas las edades. Desde all la bacteria coloniza intermitentemente el tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto gnitourinario (Tabla I) . Por ello cualquier protocolo que intente la deteccin del estado de portador, debe incluir el cultivo anorrectal; como ejemplo, en un estudio comparativo del sitio de colonizacin, el EGB fue encontrado: en el cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. La colonizacin vaginal es intermitente, mientras que la colonizacin anorrectal es constante. No debe sostenerse por tanto que la colonizacin es intermitente en las embarazadas. Aproximadamente un 20% de las pacientes con cultivo vaginal negativo en el segundo trimestre, tendrn cultivo positivo al trmino, cifra que disminuye al 7,5-10% si se combina cultivo vaginal y anorrectal. Por el contrario, de las pacientes con cultivo vaginal positivo en la mitad del embarazo,

el 30% ser negativo al momento del parto. La incidencia de colonizacin vaginal por EGB tiene una marcada variacin tnica y geogrfica, estimndose que afecta al 15-40% de las embarazadas. En poblacin norteamericana, por ejemplo, fue encontrado en el 13,7% de los cultivos vaginales en poblacin blanca, 21,2% en las afroamericanas y 20% en las hispnicas. En Chile, la incidencia de positividad en cultivos vaginales publicada es aproximadamente 3,5 - 6%. La colonizacin sera mayor en mujeres con mltiples parejas sexuales y en las con menor nivel educacional, no existiendo relacin con la edad, paridad u otras infecciones bacterianas vaginales. El 70% de los nios de madres colonizadas estarn colonizados al momento del nacimiento con el mismo serotipo que la madre; sin embargo, slo 1-2% de ellos desarrollar infeccin por EGB. FISIOPATOLOGIA

El EGB llegara a la cavidad amnitica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se sabe que tambin es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amnitica. El concepto actual es que la mayora de las infecciones perinatales por este germen son adquiridas in tero, siendo menos comn la transmisin al momento del parto. Desde el lquido amnitico el EGB ingresa al tracto digestivo y respiratorio, donde genera potentes toxinas responsables de la enfermedad. Ellas son capaces de destruir el parnquima pulmonar, producir depresin miocrdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensin pulmonar y shock. El organismo responde con activacin del sistema inmune y liberacin de mediadores inflamatorios que amplan la destruccin tisular y generan un aumento de la permeabilidad vascular, resultando en colapso circulatorio. El EGB puede, adems, ser causa de muerte fetal en el segundo trimestre; en la anatoma patolgica de esos casos se encuentra una neumonia por estreptococo. La investigacin de esta etiologa por histologa y cultivos es parte fundamental del estudio del bito de causa no explicada. Este cuadro clnico se asocia a embarazadas altamente colonizadas o con dficit de la inmunidad contra este germen. Por otra parte, el EGB es causa de significativa morbilidad materna del tracto genital y urinario (Tabla II) . Es importante notar la asociacin entre la infeccin del tracto gnitourinario y la patologa propia del embarazo (trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas de pretrmino y bito fetal), aun en ausencia de certificacin de colonizacin vaginal. El espectro clnico de la sintomatologa materna es muy amplio y no se correlaciona con la severidad de la patologa neonatal. Esto dificulta su manejo, ya que esperar la aparicin de signos o sntomas de infeccin en la madre puede ser demasiado tarde para el feto. Por el contrario, aun en ausencia de infeccin clnica del feto, la madre puede cursar con severa enfermedad intraparto como fiebre, calofros, taquicardia, sensibilidad uterina, endometritis puerperal (20-30% de los casos son por EGB) e incluso endocarditis (asociado casi exclusivamente a madres diabticas). Como ya se explic, slo una pequea fraccin de los RN de madres colonizadas desarrollar infeccin por EGB, sin conocerse las razones exactas de este fenmeno. Sin embargo, s existen documentados factores de riesgo para la aparicin del cuadro infeccioso neonatal, los que incluyen: trabajo de parto prematuro, rotura prolongada de membranas (12-18 horas), fiebre intraparto (>38 C), alta colonizacin materna y

antecedente de RN con sepsis por EGB (Tabla III). Los RN pretrmino (<37semanas) representan el 25-35% de las sepsis por EGB y el 2030% de la mortalidad, aunque constituyen slo el 10% de los nacimientos. Los hijos de madres colonizadas sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infeccin, la cual aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o ms factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta consideracin, casi un tercio de las infecciones por EGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en RN de trmino, sin factores de riesgo. NORMAS DE MANEJO PREVIAMENTE PROPUESTAS

El protocolo de prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B que sea fcil de realizar, con buena relacin costo-efectividad, de amplia aceptacin y cientficamente validado, no existe. Se espera que en los prximos 10 20 aos el manejo est gobernado por la vacunacin de todas las mujeres expuestas a riesgo de embarazo, y el manejo intraparto por pruebas diagnsticas rpidas 100% sensibles y especficas, con utilizacin de tcnicas de DNA y PCR. Mltiples y diferentes estrategias han sido sugeridas y aplicadas en los ltimos aos, con efectividad variable. Destacamos la recomendacin en 1992 de la Academia Americana de Pediatra (AAP), en el mismo ao la del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG), y en el presente ao, la gua del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC). La Academia Americana de Pediatra recomienda pesquisa con cultivo vaginal y anorrectal de todas las embarazadas a las 26-28 semanas, y administracin de antibiticos endovenosos intraparto a todas las embarazadas con cultivo (+) y con los factores de riesgo mencionados en la Tabla III. Este protocolo lograra disminuir a la mitad la incidencia de sepsis neonatal, pero se le critica el alto costo y la no practicabilidad de la pesquisa universal. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda el tratamiento intraparto en base a factores de riesgo mencionados, asociado a la pesquisa selectiva anteparto de pacientes con alto riesgo de infeccin por EGB. Con esta estrategia se reducira en un 30% la incidencia de sepsis, a un costo razonable. El problema radica en que este enfrentamiento deja aproximadamente a un 50% de los RN que lo requeriran sin tratamiento. La indicacin del CDC es la de tratar intraparto a todas las pacientes con factores de riesgo, y realizacin de cultivo anorrectal y vaginal a las dems, entre las 35-37 semanas, para dar tratamiento a todas aquellas con cultivo positivo. NORMA DE MANEJO DE LA UNIDAD A. Pacientes con factores de riesgo para infeccin por EGB: - antecedente RN previo con sepsis por EGB - antecendente de parto prematuro idioptico o por rotura prematura de membranas - bacteriuria por EGB en este embarazo Administrar tratamiento antibitico intraparto con el siguiente esquema: - Ampicilina e.v. 2 g e.v carga y luego 1 g c/4 h hasta el parto - en alrgicas a PNC usar Clindamicina e.v. 900 mg e. v. c/8 h hasta el parto B. Pacientes sin factores de riesgo:

- no requieren cultivos de screening - si inicia trabajo de parto prematuro, o presenta rotura prematura de membranas de pretrmino: manejo segn norma respectiva - si se efecta diagnstico de infeccin ovular intraparto: manejo segn norma respectiva (ver "Rotura Prematura de Membranas") - se recomienda tratamiento antibitico e.v., con el esquema propuesto, en partos de termino, si:

presenta como nico hallazgo fiebre intraparto mayor a 38C y/o membranas rotas por ms de 18 horas

La justificacin del esquema propuesto est en que las pacientes con factores de riesgo tienen 2 3 veces mayor frecuencia de colonizacin por EGB, y que en ellas la posibilidad de que el RN desarrolle un cuadro sptico grave es 8 veces superior. LECTURAS SELECCIONADAS Gibbs RS, Duff P: Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol, 1991, 164:1317-26 Gigante J, Hickson GB, Entman SS, Oquist NL: Universal screening for group B stretococcus: recomendations and obstetricians' practice decision. Obstet Gynecol, 1995; 85: 440-3 Gray BM, Egan ML, Pritchard DG: The group B streptococci: from natural history to the specificity of antobodies. Seminars in Perinatology,1990;14(4)supp1:10-21 Jafari HS, Schuchat A, Hilsdon R, Whitney CG, Toomey KE, Wenger JD: Barriers to prevention of perinatal group B streptoccocal disease. Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 662-7 Katz VL, Moos MK, Cefalo RC, Thorp JM, Bowes WA, Wells SD: Group B streptococci: results of a protocol of antepartum screening and intrapartum treatment. Am J Obstet Gynecol, 1994; 170: 521-6 Katz VL: Management of group B streptococcal disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1993; 36(4):832-842 Klebanoff MA, Regan, JA, Rao AV, Nugent RP, Blackwelder WC, Eschenbach DA, Pastorek II JG, Williams S, Gibbs RS, Carey JC: Outcome of the vaginal infections and prematurity study: results of a clinical trial of erythromycin among pregnant women colonized with group B streptococci. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172:1540-5 Matorras R, Pijoan JI, Garca-Perea A: Group B streptococcal prophylaxis randomized trials. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172(4) pt1:1326-1327 McLaren RA, Chauhan SP, Gross TL: Intrapartum factors in early-onset group B streptococcal sepsis in term neonates: A case-control study. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174:1934-40 Mead PB, Larsen JW: Guidelines for preventing perinatal GBS infection. Contemporary OB/GYN, 1996; 41(7): 84-94 Ohlsson A, Myhr TL: Intrapartum chemoprophylaxis of perinatal group B streptococcal infections: a critical review of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol, 1994; 170:910-7 Pylipow M, Gaddis M, Kinney JS: Selective intrapartum prophylaxis for group B streptococcus colonization: management and outcome of newborns. Pediatrics, 1994;

93(4):631-635 Rouse DJ, Goldenberg RL, Cliver SP, Cutter GR, Mennemeyer ST, Fargason CA: Strategies for the prevention of early-onset neonatal group B streptococcal sepsis: a decision analysis. Obstet Gynecol, 1994; 83(4):483-94 Strickland DM, Yeomans ER, Hankins GD: Cost-effectiveness of intrapartum screening and treatment for maternal group B streptococci colonization. Am J Obstet Gynecol, 1990;163:4-8 The Division of Bacterial and Mycotic Diseases National Center for Infectious Diseases Center for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/cdc.html Towers CV: Group B streptococcus: the US controversy. The Lancet,1995; 346197-198 Villagra E, Martinez MA, Ovalle A: Flora microbiana genital en una poblacin de alto riesgo obsttrico. Rev Chil Obstet Ginecol, 1994; 59(1):32-38 Yancey MK, Duff P: An analysis of the cost-effectiveness of selected protocols for the prevention of neonatal group B streptococcal infection. Obstet Gynecol, 1994; 83:36771

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

TABLA I Sitios de Colonizacin por EGB en orden descendente de frecuencia de cultivo.

1. 2. 3. 4.

Tracto intestinal bajo Vagina 1/3 externo Cervix Uretra

TABLA II Morbilidad Materna por EGB

Trabajo de parto prematuro (*) Rotura prematura de membranas de pretrmino (*) Infeccin Urinaria baja

Pielonefritis Corioamnionitis Endometritis puerperal Endocarditis (#)

(*) pacientes con alta colonizacin (#) casi exclusivamente en pacientes diabticas
TABLA III Factores de Riesgo para Infeccin Neonatal por EGB

Parto prematuro Rotura prolongada de membranas > 12-18 horas Fiebre intraparto > 38 C Alta colonizacin materna

TOXOPLASMOSIS
La incidencia de toxoplasmosis materna durante el embarazo es aproximadamente 1:1000 partos, presentando variaciones geogrficas y socioculturales. En Francia se reporta una incidencia de toxoplasmosis congnita de 1: 4000 partos. Estudios practicados en EEUU por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders, muestran que de 23.000 embarazadas, el 38% tena anticuerpos contra Toxoplasma gondii. La presencia de anticuerpos se correlaciona positivamente con el aumento de la edad de la mujer, y es el doble en frecuencia en poblacin de raza negra y emigrantes latinos. El seguimiento de nios nacidos de las madres examinadas, revel que la toxoplasmosis materna se asocia a microcefalia y bajo C.I. Hubo un nio afectado con toxoplasmosis congnita, y otros con diagnstico probable, que presentaban hipotona, hepatoesplenomegalia, letargo, nistagmus, coriorretinitis y microcefalia. Ninguna de las madres tena evidencias clnicas de la enfermedad. Dado que muchas mujeres tienen ttulos elevados de anticuerpos de toxoplasmosis pero no tienen nios afectados, no se recomienda hacer pesquisa a todas las embarazadas. Cualquiera sea la razn por la que a una madre se le han pesquisado anticuerpos contra Toxoplasma gondii, ya sea por el Test de Sabin-Feldman, Hemaglutinacin Indirecta (IHA) o ELISA, lo importante es conocer si esta infeccin es reciente, ya que son stas las pacientes que infectarn a sus hijos durante la gestacin. Para confirmar esto, se determina IgM especfica para Toxoplasma en la madre. El tratamiento durante la gestacin no ha probado ser eficaz para la infeccin congnita. Espiromicina es la droga que se puede indicar durante el embarazo y hasta ahora no se han encontrado efectos indeseados en el feto. Al nacer el neonato debe ser tratado a la brevedad, porque los parsitos continan provocando dao al cerebro y a los ojos. En la mayora de los casos se da una combinacin de pirimetamina con cido folnico y sulfonamida. Desafor-tunadamente, estas drogas son teratognicas por lo que no deben prescribirse durante el embarazo.

La mejor manera de reducir la toxoplasmosis congnita es previniendo la adquisicin de la infeccin, interrumpiendo la cadena de transmisin. La embarazada deber abstenerse de ingerir carne cruda y leche de cabra no hervida. Debe evitar, adems, el contacto con gatos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE TOXOPLASMOSIS CONGENITA

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: mortalidad parto prematuro retardo del crecimiento intrauterino PRESENTES AL NACER: coriorretinitis bajo peso nacimiento ictericia - hepatoesplenomegalia microcefalia, microftalmia calcificaciones intrauterina hipotona, convulsiones exantemas, prpura trombocitopnico anemia, eosinofilia SECUELAS TARDIAS: coriorretinitis retardo desarrollo psicomotor trastornos de aprendizaje retardo mental sordera, estrabismo hidrocefalia sndrome convulsivo

TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS

TRATAMIENTO DE EMBARAZADA CON INFECCION AGUDA: Espiromicina, 3 g diarios divididos en 4 dosis por 4 semanas. Alternativa: Pirimetamina (1 mg/kg/da; mximo 25 mg/da, oral, en dos dosis diarias

por 4 semanas) + sulfadiazina (120 mg/kg/da; mximo 4 g/da, oral, en cuatro dosis al da, por 4 semanas) + cido flico (5 mg/da, oral, una dosis, por 4 semanas). La Pirimetamina est contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo. Controlar hemograma cada 15 das.

TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO: Pirimetamina 1 mg/kg/da por 3 das, seguido de 1 mg/kg cada 2 das + sulfadiazina 100 mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg. oral, dos veces por semana. La duracin del tratamiento debe decidirse en cada caso (consultar especialistas). Generalmente es de 6 meses a 1 ao. Este rgimen se puede administrar por 21 das, alternado con 4 semanas de Espiromicina 100 mg/kg/da en tres dosis. Se recomienda el uso de corticoides slo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte la mcula (prednisona 1,5 mg/kg/da).

LECTURAS SELECCIONADAS Desmonts G et al: Congenital toxoplasmosis: A prospective study of 378 pregnancies. N Engl J Med 1974; 290: 1110 Sever JL: Toxoplasmosis. En: Management of High Risk Pregnancy. Ed. JT Queenan. 2nd ed. 1985; Cap. 39 pg: 413

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

DIABETES

INTRODUCCION

La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos.

La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos: tipo I tipo II tipo III tipo IV diabetes insulino dependiente diabetes insulino independiente diabetes gestacional diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%. La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede presentarse de dos formas: DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos

y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales. ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL

La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina. DIAGNOSTICO

El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante:

1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.): Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga. TABLA I TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g) (VALORES MAXIMOS NORMALES) SANGRE VENOSA PLASMA (GLUCOSA COMPLETA OXIDASA)

AYUNO 1 HORA 2 HORAS 3 HORAS

90 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl 125 mg/dl

105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl

La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabtica gestacional. 2.- Glicemia de ayuno: Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabticos tipo I y II. Valor mximo: 105 mg/dl (plasma) El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo. METODOS DE PESQUISA

Para identificar la poblacin en riesgo de desarrollar diabetes gestacional deben considerarse: presencia de factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del metabolismo de la glucosa. Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo, la sensibilidad y especificidad diagnstica son 50 y 60%, respectivamente. TABLA II FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES DIABETES GESTACIONAL PREVIA ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL SIN CAUSA APARENTE ANTECEDENTE DE RN GEG O MACROSOMICO FETO ACTUAL CRECIENDO SOBRE p/90 POLIHIDROAMNIOS PREVIO O ACTUAL OBESIDAD

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el mtodo ms aceptado y utilizado. Consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%.

CONDUCTA

Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ms aos y a las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea. Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa. CLASIFICACION

De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabtica, recomendamos la de White modificada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos.

TABLA III CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

CLASE A TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANORMAL GLICEMIA DE AYUNO NORMAL CONTROLADA SOLO CON DIETA INICIO A LOS 20 AOS O MAS Y DURACION MENOR DE 10 AOS. INICIO ENTRE 10 - 19 AOS DURACION ENTRE 10 - 19 AOS INICIO ANTES DE LOS 10 AOS DURACION MAYOR DE 20 AOS RETINOPATIA BENIGNA. NEFROPATIA PROTEINURIA RETINOPATIA PROLIFERATIVA. NEFROPATIA RETINOPATIA PROLIFERATIVA ENFERMEDAD CORONARIA

RF

TRASPLANTE RENAL PREVIO

DIABETES GESTACIONAL
CLASE A-1 -GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl y -GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120 mg/dl. -GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o -GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.

A-2

Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de prdida perinatal con la gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad vascular. RIESGOS MATERNOS

La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, situndose en aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%. Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabtica a morbilidad importante, que incluye complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal factor en determinar estas complicaciones. La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en el perodo pregestacional, no se reactiva. El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropata diabtica. La progresin puede disminuirse con un buen control metablico, una baja de protenas en la dieta, el cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva. La complicacin obsttrica ms frecuente asociada a la diabetes es el sndrome hipertensivo (frecuencia de hasta 40%). Tambin existe mayor incidencia de infeccin del tracto urinario y polihidroamnios. A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte aos. RIESGO REPRODUCTIVO

El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est significativamente aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congnitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de esta patologa y estn directamente relacionadas con el mal control metablico de la enfermedad. MORTALIDAD PERINATAL

En el hijo de madre diabtica insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la poblacin obsttrica general. La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida del sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina. ABORTO ESPONTANEO

En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metablico. El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms que con el control metablico inmediatamente previo a la prdida reproductiva. MALFORMACIONES CONGENITAS

La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general y representa ms del 50% de las causas de muertes perinatales. Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular, transposicin de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bfida, sndrome de regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal. En la prevencin de las malformaciones congnitas debe considerarse un adecuado control metablico preconcepcional, un diagnstico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata y un estricto control durante la embriognesis. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO

Alta frecuencia al compararla con la poblacin no diabtica. Se estima causado por inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el hiperinsulinismo fetal. MACROSOMIA

Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente en las clases A hasta la C. La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal hormona anablica y de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer patologa metablica y traumatismo obsttrico. En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino. COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES

La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo postparto inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el neonato. Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. MANEJO

Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetlogo, enfermera-matrona y nutricionista. El manejo est constituido por tres pilares fundamentales: - Control metablico materno - Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal - Interrupcin del embarazo

DIABETES GESTACIONAL

Control metablico La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono. El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, aceptando valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma). Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la paciente debe ser hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y rgimen controlado. Si los valores persistieran anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro tipo de insulina estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional. Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo. Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin

arterial. La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizndolo en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye para monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la gestacin. El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio clnico y del ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin de perfil biofsico.

Interrupcin del embarazo Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin evidencias de macrosoma y en ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y 41 semanas. Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal control metablico se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificacin de la madurez pulmonar fetal. La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del estado fetomaterno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse operacin cesrea. Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de hidratos de carbono. Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para establecer la condicin metablica en que permanecen, pudiendo ser sta normal, intolerante a la glucosa o diabtica.

DIABETES PREGESTACIONAL

Control metablico En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la dieta y la terapia con insulina. La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el rgimen indicado e instruirse para la correcta colocacin de la insulina. Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito para diabetes gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de hidratos de carbono y se adecuar a la edad, actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada. Es importante el fraccionamiento del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicmicos ms adecuados, especialmente en los momentos de mxima accin de la insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina. No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo. Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo mltiples esquemas

de administracin. Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina cristalina, fraccionando la dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una proporcin de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1, respectivamente. Las dosis son las mencionadas en las pacientes diabticas gestacionales, aunque en estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl) puede iniciarse con 0,7 unidades subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso en el tercer trimestre en pacientes normopeso. Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se producen en el embarazo, con reduccin entre 15 a 20% en la primera mitad, e incremento entre 70100% en la segunda mitad. El mecanismo de control se realiza mediante: - Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, con iguales valores de referencia que las diabticas gestacionales. Efectuar cada dos semanas o semanal si el control metablico es inestable. - Monitorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento fundamental para lograr la mayor estabilizacin metablica. Se efecta con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms veces al da, variando el horario de control, lo que permite obtener una informacin ms completa del perfil glicmico diario. - Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8 a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia insulnica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de gestacin.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un adecuado control de embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional, tratando de lograr gestacin en el momento de mayor control y estabilizacin metablica. El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obsttrico e iniciarse lo ms precozmente posible. La periodicidad de las visitas prenatales depender de la severidad de la enfermedad y/o del compromiso materno-fetal. En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. Especial nfasis debe darse a la medicin de altura uterina, a la estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico, y al control de presin arterial. En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse: - Evaluacin mdica general - Evaluacin oftalmolgica - Exmenes de funcin renal: Clearence de creatinina, nitrgeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas. - Urocultivo. - Electrocardiograma (repetir slo en presencia de vasculopata o clase H). La hospitalizacin est indicada en casos de:

- Mal control metablico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorizacin materna. - Patologa mdica u obsttrica asociada: hipertensin arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda. No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del embarazo, para ajustar las dosis de insulina y evaluacin general, dado que no ha demostrado diferencias en el control glicmico materno, en el grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al compararlo con pacientes en manejo ambulatorio. La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento clnico para evaluar la oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo. El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y debe realizarse en forma semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en las embarazadas con enfermedad vascular. La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de tolerancia a las contracciones est sujeta al concepto general de evaluacin de la condicin fetal. La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada especialmente a: precisar edad gestacional (I trimestre); evaluar anatoma fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y evaluar crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico (III trimestre). La frecuencia del examen depender de los hallazgos observados y del criterio del clnico y ultrasonografista. Interrupcin del embarazo En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40 semanas. Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas. Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (preeclampsia severa, falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal. En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva del embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia de fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor a 3 en el lquido amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar fetal. Parto : La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin obsttrica y del estado feto-materno. De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una induccin ocitcica con estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es indispensable la coordinacin con el diabetlogo y la presencia del neonatlogo en la sala de parto. La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe realizarse en las primeras horas de la maana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto. La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una infusin continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl.

Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las primeras 24 horas. Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea. No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico previo a amamantar.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA -Arteaga, A., Villanueva, C.L., Espinoza, R. y col.: Estudio clnico de 290 casos de diabetes y embarazo. X Congreso Chileno de Medicina Interna. Libro de Resmenes, 1988. -Blumental, S.A., Abdul Karim, R.W.: Diagnosis, classification and metabolic management of diabetes in pregnancy: Therapeutic impact of self monitoring of blood glucose and of newer methods of insulin delivery. Obstet. Gynecol. Surv. 1987; 42:593604. -Cousins, L.: Pregnancy complications among diabetic women. Review 1965-1985. Obstet. Gynecol. Surv. 1987; 42:140-149. -Dickinson, J.E., Palmer, S.M.: Gestational diabetes: pathophysiology and diagnosis. Semin. Perinat. 1990; 14:2-11. -Donoso, E., Espinoza, R.: Diabetes y Embarazo. Boletn Escuela Medicina de la Pontificia Universidad Catlica, 1992; 21:49-52 -Espinoza R, Donoso E: Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(4): 281-283 -Fadel, H.G., Hammond, S.D.: Diabetes mellitus and pregnancy. Management and results. J. Reprod. Med. 1982; 27:56-67. -Frienkel, N., Hadden, D.: Summary and recommendations of the second international worshop-conference in gestational diabetes mellitus. Diabetes 1985; 34:123-126. -O'Sullivan, J.B., Mahan, C., Boston, A.B.: Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes, 1964; 13:278-285. -Vaughan, N.J.A.: Treatment of diabetes in pregnancy. Br. Medical Journal, 1987; 294:558-560.

Al ndice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

ANEMIA
DEFINICION:

Es la disminicin de la masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal. Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre. Leve Hemoglobina gr% Hematocrito % 9-11 33-27 Moderada 7-9 26-21 Severa <7 <20

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%), con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por una patologa obsttrica o mdica concomitante. ETIOLOGIA 1. NUTRICIONALES Deficiencia de Hierro Anemia Megaloblstica 2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE 3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS 4. HEMOLISIS FISIOLOGIA DEL HIERRO:

Absorcin: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbindose un 10%, que se equilibra con las prdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorcin), sulfato (20% de absorcin) y fumarato (30% de absorcin). La Figura 1 resume la fisiologa del hierro, destacando tres compartimentos: el de transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario.

ESTUDIO: Debe realizarse con la anamnesis, examen fsico y laboratorio de rutina de la embarazada, as como el orientado a la cintica del hierro.

1. Masa de Hemoglobina

Hematocrito Hemoglobina Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentracin media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2 Frotis sanguneo Hierro srico (80-180 ug%) Transferrina (TIBC) 250-460 ug%

2. Transporte de hierro

Saturacin de transferrina (20-45%) Ferritina srica (15-200 ug/L) Aspiracin de mdula sea teida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)

3. Depsitos de hierro

SINTOMAS:

La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas por lo dems comunes de gestosis. En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. La inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria que obligan a su hospitalizacin. DEFICIENCIA DE HIERRO:

Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hb, 250 mg por las prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en las prdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/da a partir del 4 mes). El perodo de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/da. Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de depsito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia. En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro srico <60 ug%, saturacin de transferrina <10%, ferritina srica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tincin de mdula sea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocroma y microcitosis.

Tratamiento:

1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de vacuno, pescado y pollo, interiores: hgado, riones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del t y caf, fitatos de los cereales, y calcio y fsforo de la leche. 2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en los dos ltimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacolgicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, va oral. El efecto colateral es constipacin, diarrea, nusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposicin. No ingerirlos con leche, t o caf.

3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profilctica por un perodo de 6 semanas. Se evala la respuesta con Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la disminucin de su absorcin con estas dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejora buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalizacin para estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia continua. El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutricin parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La va de admisitracin puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyeccin, o EV, que implica tener un equipo de reanimacin para manejar una eventual reaccin anafilctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Se produce por deficiencia de cido flico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de cido flico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La funcin de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. As, la mdula sea como rgano de gran sntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el perodo purperal, siendo la excepcin el compromiso del feto a pesar de la severidad del dficit materno (Pritchard, 1970). El diagnstico es sugerido por el extendido perifrico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y, en los neutrfilos, hiper segmentacin de los ncleos. En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.

Profilaxis: Dieta rica en frutas ctricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales comerciales. Acido flico 0,4 mg/da periconcepcional y durante el primer trimestre de la gestacin, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de cido flico: embarazo mltiple, anemia hemoltica, o disminucin de la absorcin (enfermedad de Crohn, ingesta de fenitona sdica, alcoholismo), as como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en recin nacidos previos.

Tratamiento: Acido flico 1 mg/da Fierro oral en dosis teraputicas PERDIDA AGUDA DE SANGRE

Etiologa: OBSTETRICAS 1er Trimestre Aborto Embarazo Ectpico Embarazo Molar 2 y 3er Trimestre Placenta Previa DPPNI Parto y Puerperio Inercia Uterina Lesiones del canal del parto NO OBSTETRICAS Digestivas Miscelneas

Tratamiento: Detener el sangrado segn etiologa. Ante una anemia moderada, en una mujer sana, sin sintomatologa al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es aconsejable Fe oral en dosis teraputias hasta corregir los valores de Hb/Hcto. En una paciente sintomtica: glbulos rojos hasta asegurar la buena perfusin de los parnquimas vitales. En una hemorragia masiva, o inestable hemodinmicamente: administracin inmediata de sangre total o glbulos rojos ms expansores plasmticos simultneamente a los esfuerzos para detener el sangrado.

ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS

Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocroma y microcitosis, leve disminucin del hierro srico y TIBC con porcentaje de saturacin de la transferrina y depsitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de la eritropoyesis, hemlisis y alteracin del metabolismo del hierro. Su tratamiento depende de si el proceso primario es reversible. Pueden dividirse en: 1. Inflamacin Crnica: a) Infecciones b) Trastornos del tejido conectivo c) Neoplasias

2. Uremia 3. Insuficiencia endocrina 4. Hepatopatas ANEMIAS HEMOLITICAS

La destruccin prematura de los hemates est acompaada de cambios morfolgicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican segn el mecanismo de la hemlisis: Factores eritrocitarios extrnsecos Esplenomegalia Anticuerpos Traumatismo Toxinas bacterianas Anomalas de la membrana eritrocitaria Hemoglobinuria paroxstica nocturna Factores eritrocitarios intrnsecos Defectos enzimticos Hemoglobinopatas

Meta Anlisis: suplementacin rutinaria de folato en el embarazo Meta Anlisis: suplementacin rutinaria de fierro en el embarazo

LECTURAS RECOMENDADAS: Centers for Disease Control: Anemia during pregnancy in low-income women. United States, 1987 Centers for Disease Control: Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of spina bifida and other neural tube defects. United States, 1992. Czeizel AE, Duds I: Prevention of the first occurence of neural tube defects by periconceptional vitamin suplementation. N Eng J Med 1992; 327:1832 Lira P, Barrena N, Foradori A, Gormaz G, Grebe G: Deficiencia de folatos e elembarazo: efecto de una suplementacin con cido flico. Sangre (Espaa) 1989; 34(1): 24-27 National Academy of Sciences: Nutrition during pregnancy. Chapter 14:272-298. National Academy Press, 1990.

Al ndice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina PUC

CARDIOPATIAS
INTRODUCCION:

La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se describen cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, ms de 2/3 de los casos corresponde a valvulopata de etiologa reumtica, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopata congnita (aproximadamente 10%). En pases desarrollados, sin embargo, ambas etiologas se presentan con igual frecuencia. La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obsttrico conducir, la mayora de las veces, a un buen resultado perinatal. En este captulo se mencionarn los conceptos ms relevantes de las repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardaca durante la gestacin, y se establecer la normativa de manejo de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensin del problema ser necesario que el lector de este captulo repase y comprenda los aspectos relacionados con los cambios fisiolgicos que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo, como son el aumento del volumen circulante, el dbito y la frecuencia cardaca, y la disminucin en la presin arterial y resistencia vascular sistmica y pulmonar. RIESGOS MATERNOS

Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestar por grados variables de insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte. La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin (clasificacin de IIV segn NYHA). Las cardiopatas que revisten mayor riesgo de descompensacin son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartacin artica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetraloga de Fallot) y la hipertensin pulmonar (considerada por s sola como la

condicin de mayor gravedad). Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentan CF I o II. Para la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayora sufrir descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, sealndose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%. Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o por disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un ventrculo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaucin. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor expansin de volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del dbito cardaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el perodo del expulsivo, por un efecto mecnico compresivo, genera una disminucin del retorno venoso que puede llegar a ser crtica. Finalmente, el tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin uterina, se libera la obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria, cambios todos que debern ser manejados por el corazn. En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuanta suprafisiolgica (inercia uterina, retencin de restos placentarios y desgarros del canal blando). RIESGOS FETALES:

El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta asociacin, y en directa relacin con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego teroplacentario (insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto. La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III o IV.

MANEJO: A. CONTROL PRENATAL:

1. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el mdico o matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos sntomas propios del embarazo

simulan a los generados por enfermedades cardacas. Debe, por tanto, buscarse sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia. 2. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto. La idea es monitorizar clnicamente y eventualmente mediante exmenes (ecocardiografa) la funcin cardaca. 3. Indicar medidas de cuidado general como:

-disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sera la principal herramienta teraputica. -restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/da. -nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin urinaria.

4. Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardipata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilizacin en la paciente no embarazada. Para los diurticos en general se ha descrito la asociacin, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratognico y para el cual est descrito como nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal. 5. Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual 6. Anticoagulacin: para las pacientes en que est indicado, siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Americana de Cardiologa; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolucin del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la anticoagulacin oral con acenocumarol. 7. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la Asociacin Americana de Cardiologa, en caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extraccin dental, ciruga, cordocentesis), se utilizar Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a l, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h despus del procedimiento. 8. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial nfasis en el crecimiento fetal. Para detalles ver captulos: "Control Prenatal", "Evaluacin Unidad Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino". B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

1. Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca, presencia de patologa concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin de terapia medicamentosa. 2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico. 3. Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV. C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO: 1. Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de parto. 2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicacin absoluta al parto vaginal en la cardipata. Debe planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 sem) si existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despus de las 39 semanas de gestacin. D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:

1. Medidas generales: -permenecer en decbito lateral izquierdo -evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin -restriccin en la administracin de fluidos e.v., habitualmente 75 ml/h 2. Monitorizacin: -uso de oximetra de pulso -evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis -monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario - en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o Swan-Ganz 3. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin. 4. Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6 h despus del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudindose usar sulfato de protamina en caso de emergencia. 5. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administracin de antibiticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatacin), y mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).

6. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de forceps profilctico. 7. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atencin del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto. 8. Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".

LECTURAS SELECCIONADAS -Anderson PA: The molecular genetics of cardiovascular disease. Curr Opin Cardiol 1995; 10 (1): 33-43 -Arias F: Cardiac disease and pregnancy. Practical guide to high risk pregnancy and delivery, ed. Mosby, 1993. Pag. 213-229 -Bhagwat AR, Engel PJ: Heart disease and pregnancy. Cardiol Clin 1995; 13 (2): 16378 -Cetta F, Michels VV: The natural history and spectrum of idiopathic dilated cardiomyopathy, including HIV and peripartum cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 1995; 10 (3): 332-8 -Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A: Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan Syndrome. Ann Intern Med 1995; 123 (2): 117-22 -Foster E: Congenital Heart Disease in Adults. West J Med 1995; 163 (5): 492-8 -Mendelson MA: Pregnancy in the woman with congenital heart disease. Am J Card Imaging 1995; 9 (1): -44-52 -Prez, A; Donoso, E: Cardiopatas y Embarazo. En: Obstetricia, 2da edicin. Ed. A Prez, E Donoso. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, 1992. Pag. 597-606 -Perloff JK: Congenital heart disease and pregnancy. Clin Cardiol 1994; 17 (11): 579-87 -Robert JA, Silva R, Hernndez A, Teuber R: Miocardiopata periparto. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(6): 447-450 -Schrier RW, Niederberger M: Paradoxes of body fluid volume regulation in health and disease. A unifying hypothesis. West J Med 1994; 161(4): 393-408

Al ndice Al Depatamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina PUC

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto sptico, el primer lugar entre las causas de

mortalidad materna en nuestro pas. Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante. El sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:

1) Hipertensin inducida por el embarazo. a) pre-eclampsia (PE): es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jvenes, menores de 25 aos, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la 2 mitad de la gestacin y es caractersticamente reversible en el postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero. Su incidencia es variable (2-30%) y depende de las caractersticas demogrficas y socioculturales de la poblacin evaluada, as como de los diferentes criterios usados para realizar el diagnstico de la enfermedad. b) eclampsia (E): es la forma ms severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, habindose observado una disminucin de su frecuencia a raz del mejor manejo de la PE. Esquemas de tratamiento eficaces y aplicados precozmente han logrado evitar la elevada mortalidad materna y alcanzar una sobrevida fetal de 90% si el feto est vivo al momento del ingreso de la paciente. 2) Hipertensin crnica: es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 aos, habitualmente multparas, con antecedentes familiares de hipertensin. a) hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos) b) hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida) 3) Hipertensin crnica + PE sobreagregada a) hipertensin esencial + PE sobreagregada b) hipertensin crnica de causa conocida + PE sobreagregada 4) Otros: hipertensin transitoria. Constituye expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que termina la gestacin. a) puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio , sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal. b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz ("hipertensin gestacional" o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo).

FISIOPATOLOGIA DE LA PE

Es la hipertensin propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por una placenta isqumica debido a una penetracin trofoblstica superficial. An no se conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetracin trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la circulacin materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s). Estos, o factores asociados, poseen adems propiedades citotxicas que daan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE) y favorecen la agregacin plaquetaria. Adems de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al desarrollo de PE una historia familiar positiva (indicador de factores genticos), y otros factores anatmicos e imunolgicos que favorecen el defecto de placentacin y la isquemia posterior de la unidad teroplacentaria. CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA

FACTORES MORFOLOGICOS Primiparidad Diabetes Embarazos mltiples Mola hidatidiforme Enfermedades inmunolgicas (LE, sndrome antifosfolpidos)

FACTORES FUNCIONALES Desbalance entre vasoconstrictores y vasodilatadores Predominio tromboxano sobre prostaciclina Dficit xido ntrico Dficit sistema calicrena-cinina Dficit del sistema reninaangiotensina

Hipertensin Edad tarda

FACTORES PREDISPONENTES AL DESARROLLO DE LA PE-ECLAMPSIA

Nuliparidad: aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas. Esta alta incidencia de la enfermedad en primigestas se atribuye a menor desarrollo de la vascularizacin uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las multparas.

Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia, tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores genticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presin arterial. Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 aos y despus de los 35 aos, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relacin incidencia-edad. Embarazo mltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la observada en la poblacin general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda placentaria. Hipertensin crnica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabticas con inadecuado control metablico y con nefropata diabtica. Mola hidatidiforme: la aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en las molas de gran tamao.

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se mide con la paciente en posicin sentada, con el manguito colocado a la altura del corazn, despus de un perodo de reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3 oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistlica el primer ruido de Korotkoff y como cifra diastlica estudios recientes apoyan una mejor relacin entre el 5 ruido y la medicin intraarterial. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg, hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio continuo de PA (MAPA) esta an siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnstico no se justifica en la prctica habitual. Se considera hipertensa a la embarazada con: 1) comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos: 1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales. 1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o segundo trimestre. 2) aparicin de cifras tensionales elevadas durante el transcurso de un embarazo previamente normotensivo: 2.1. alzas de 30 mm Hg de presin sistlica (PAS) y 15 mm Hg de diastlica (PAD) sobre los valores de los controles en la gestacin temprana deben ser considerados anormales, por lo que debe repetirse la determinacin al cabo de reposo de 30 minutos. De persistir esta alza deben realizarse exmenes de laboratorio y control clnico una semana ms tarde. 2.2. elevaciones en el rango de 159-140/ 109-90 mm Hg en mediciones espaciadas por 30 minutos en la segunda mitad de la gestacin, sin los antecedentes de 1.1 1.2, obligan al diagnstico presuntivo de una PE y constituyen indicacin de

semihospitalizacin. En este caso la paciente debe permanecer hospitalizada, en reposo en decubito lateral izquierdo, durante 6 horas, con control de PA al ingreso y al completar las 6 horas. Si la presin no desciende al cabo del reposo, se indica hospitalizacin formal para estudio de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, uricemia, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, orina completo, fondo de ojo). Si al cabo de 6 horas la presin es normal, la paciente es dada de alta, con indicacin de control en 1 semana y medidas preventivas. 2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de mediciones repetidas, separadas en el tiempo.

MANEJO DE LA HIPERTENSION (HTA) ESTABLECIDA Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales elevadas antes de las 24 semanas de gestacin, apoya la hiptesis de que se trata de una HTA crnica y no de una PE. Las diferencias pueden ser escasas en cuanto al manejo de la paciente, pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal, mayor en la PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias y tinnitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes. Examen fsico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 o menos mm Hg). En pacientes hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazn. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila). Laboratorio: Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis y/o aparicin de crenocitos). Examen de orina: evala el compromiso renal agudo o previo, y alteraciones asociadas como infecciones urinarias a travs de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria. Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE. Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) indica nefropata previa o PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE.

Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestacin normal. La recoleccin de orina de 24 horas es, adems, til, porque permite cuantificar con precisin la proteinuria. Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al embarazo. Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos del embarazo. La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el sndrome hipertensivo del embarazo. La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa. EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)

Los distintos exmenes que permiten evaluar la UFP se analizan en captulo aparte. Aqu slo se mencionan los aspectos ms relevantes al SHE. Su evaluacin permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la va de parto. Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal as como su relacin con la edad gestacional mediante altura uterina y estimacin de peso fetal. Es necesario, adems, precisar la presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la va del parto. Movimientos fetales: en la prctica clnica se solicita a las pacientes que registren los movimientos fetales durante 1 hora, una vez al da. Si registra menos de 6 movimientos fetales en ese perodo, se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Una modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al da. Si la madre pesquisa menos de 2 movimientos fetales por perodo se realiza monitorizacin electrnica de la FCF. Monitorizacin electrnica de la FCF: a travs del registro basal no estresante y/o del test de tolerancia a las contracciones uterinas. Ecografa seriada: permite la evaluacin del crecimiento fetal, el diagnstico de retardo de crecimiento intrauterino, la evaluacin biofsica del feto ("perfil biofsico"), el diagnstico de anomalas congnitas asociadas y el compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exmenes de evaluacin de bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento. Amniocentesis: el estudio del lquido amnitico (LA) mediante los tests de Clements, ndice lecitina-esfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de la interrupcin del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad

perinatal. Equilibrio cido bsico fetal: la determinacin del pH en sangre del cuero cabelludo fetal permite evaluar la condicin cidobasica del feto durante el trabajo de parto.

MANEJO DE LA HIPERTENSION CRONICA SIN PE SOBREAGREGADA

Una hipertensa crnica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos. Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante. Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de embarazo, esta lnea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratognico. No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada. La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina. Una vez planteado el diagnstico se solicitan exmenes de laboratorio que permitan una evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistmicas: hemograma, perfil bioqumico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo, electrolitograma en plasma y orina. La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso profilctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada. La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio, an antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su gestacin hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la amniocentesis antes de la interrupcin, slo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con diastlicas menores de 90 mm Hg. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse. TRATAMIENTO DE LA PE

Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica

medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a: - evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) - prevenir la eclampsia - promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria - prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE MODERADA hospitalizacin reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo rgimen comn, normosdico control de signos vitales maternos [presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC), reflejos osteotendneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23 horas peso y diuresis diarios sedacin con Diazepam oral, segn nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg exmenes de laboratorio semanales o bisemanales interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE SEVERA hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos) reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn tolerancia de la paciente. Control de ingesta hdrica control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas; cada 1-2 horas en cuadros graves peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de diuresis horaria sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantencin, en caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones. Antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev. sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas). antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes induccin de madurez pulmonar (cidotn rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en

embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupcin del embarazo en ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulacin retrgrada cuidadosa.

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral. En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. Las drogas de eleccin son: Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1) es la nica droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella in tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos. Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual. Otras alternativas: El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular. Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia, razn por la que su uso est absolutamente contraindicado.

CRISIS HIPERTENSIVA Hospitalizacin Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata hipertensiva. De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear antihipertensivos parenterales: Apresolina : es el medicamento ms usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o

placentario. Dosis: 5-10 mg ev directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presin diastlica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Otras alternativas: Diazoxide : recomendamos su administracin en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2 minutos segn necesidad, controlando simultneamente la PA. En sus inicios se recomend su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado. Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de 0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardaca, asma bronquial o bloqueo AV. Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Slo es planteable en una gestacin con hipertensin refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso requiere mantencin de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado, no existira riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulacin de tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

OTRAS MEDIDAS La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal). En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.

CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP), debe plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupcin del embarazo son los siguientes:

preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas) preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas

preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente) evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides (Cidotn rapilento 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre).

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA

hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) va area y venosa permeables yugulacin de la crisis convulsiva: en la prctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuacin se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendneos y diuresis horaria. Tambin puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantencin de 2-4 mg/hora en infusin ev posteriormente. En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. disminucin de la HTA si la hipertensin es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el tem "Crisis hipertensiva" evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria,equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la induccin ocitcica. Las pacientes eclmpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica.

RECOMENDACIONES POSTPARTO

Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra est en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas iniciales. En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro.

Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales. INDICES PREDICTIVOS DE PE

La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico. Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico). PREVENCION DE LA PE

El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrgicas en la madre o recin nacido y se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios. El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en: - mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones, - hipertensas crnicas, - enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos) - aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg). A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da. Meta Anlisis: Suplementacin Rutinaria de calcio en el embarazo

Meta Anlisis: Agentes Antiplaquetarios para RCIU y preeclamsia

LECTURAS SELECCIONADAS F de Pablo, E Oyarzn: Utilidad clnica del "roll over test" y de la presin arterial media en el diagnstico precoz del sindrome hipertensivo del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1980; 45(6): 331-334 E Oyarzn, MT Mesa, J Braes, C Contreras: Manejo del sindrome hipertensivo severo del embarazo en un hospital Base de provincia. Rev Chil Obstet Ginecol 1985; 50(3): 212-224 E Oyarzn, R Wild: Eclampsia. Boletn Escuela Medicina PUC 1986; 16(2):12-19 M Ivankovic, E Oyarzn, P Werth, E Aranda, D Mezzano: Activacin plaquetaria en el sindrome hipertensivo inducido por el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 52(2): 286-291 R Romero, C Lockwood, E Oyarzn: Toxemia: new concepts in an old disease. Sem Perinatol 1988; 12:302-323 E Oyarzn: Etiopatogenia de la preeclampsia-eclampsia. Rev Chil Obstet Ginecol l989; 54: 267-269 G Valds, E Oyarzn: Sindromes hipertensivos del embarazo. En: Obstetricia, Eds A Prez y E Donoso. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago, 1992. Cap. 47, pg. 535-557 E Oyarzun: Hipertensin en la embarazada. Boletn Escuela de Medicina PUC 1992; 21: 153-157 WM Barron, MD Lindheimer: Management of hypertension during pregnancy. En: Laragh JH y Brenner BM (eds) Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd. edition. Raven Press, Ltd. New York. 1995. pg. 2427-2450 Normas Australianas para el manejo de la hipertensin en el embarazo. 1994 E Gallery: Hypertension in pregnancy. Practical management recommendations Drugs 1995; 49: 555-562

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

TABLA I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO HTA HTA PE HTA+PE transitoria Paridad Semana inicio multpara <20 primigesta >24 multpara <24 multpara >36

Antec. familiares Fondo de ojo Proteinuria >300 mg/lt Acido rico > 5 mg/dl Deterioro funcin renal PA postparto Recurrencia HTA: Hipertensin arterial

HTA esclerosis +o+oelevada +

PE edema + + + normal -

HTA esclerosis y edema + + + elevada +

HTA normal +

TABLA II

RIESGOS MATERNOS a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en alrededor del 25% de los casos a preeclampsia) b) Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo c) Insuficiencia renal d) Dao hepatocelular e) Coagulacin intravascular diseminada f) Accidente vascular enceflico g) Eclampsia h) Muerte

RIESGOS FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in tero e) Muerte en perodo neonatal

TABLA III CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA

Moderada Presin sistlica (mm Hg) Presin diastlica (mm Hg) Proteinuria (g 24 h) Diuresis (ml 24 h) Edema Compromiso neurolgico Compromiso coagulacin Compromiso heptico < 160 < 110 <3 500 Generalizado moderado Ausente Ausente Ausente

Severa 160 110 3 < 500 Generalizado (anasarca, edema pulmonar) Irritabilidad SNC (cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus) Trombocitopenia Elevacin de enzimas hepticas

INFECCION URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo, y su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontr un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatmicas y fisiolgicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las ms importantes la dilatacin uretero-plvica (hidroureteronefrosis fisiolgica), producto de la inhibicin del tono ureteral por accin de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la gestacin. Entre las modificaciones fisiolgicas, la ms importante es el aumento de la filtracin glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de grmenes. La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis aguda. Bacteriuria Asintomtica (BA): se define como bacteriuria asintomtica a dos exmenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatologa. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconmico de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias sera el rin, ya que 25-50% de estos casos tienen antgeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, adems, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Cistitis Aguda (CA): llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por

sintomatologa de polaquiuria, disuria y disconfort plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infeccin, aunque hay controversia con respecto al nmero de colonias. Muchos piensan que, independientemente del nmero, habiendo sintomatologa, la infeccin debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infeccin slo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatologa y encontrndose sedimento urinario compatible con infeccin y urocultivo positivo, independiente del nmero de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomtica, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infeccin. Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infeccin urinaria alta, es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofros intensos, y, en 85% de los casos, dolor en regin costolumbar. La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho ms significativo es que 2-3% de ellas desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto. Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a sndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicacin muchas veces mortal. La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la gestacin (67%) y 20% ocure en el puerperio. Muchas pacientes con esta infeccin experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayora de los grmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la sntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto. La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo. MANEJO Y TRATAMIENTO Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para certificar el diagnstico. El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vas urinarias libres de grmenes y, para lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan con ms frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que adems, sean inocuos para el feto. Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibitico que reuna los requisitos para emplearse durante la gestacin. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibitico, se decidi cambiar a otro con similares caractersticas, basados en la evaluacin de nuestra propia experiencia (1988). Clnicamente, ampicilina mejoraba los sntomas en un 75% de las pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observ que los antibiticos a los cuales los grmenes demostraron mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.

Bacteriuria asintomtica e ITU baja : 1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma. 2.- Si paciente es muy sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de grmenes se comenzar tratamiento antibitico con cefradina (cefalosporina de primera generacin de administracin oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis de 100 mg cada 8 horas. 3.- Si no existe sintomatologa importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratar con sta, y se continuar tratamiento hasta completar 10 das. 4.- De haber resistencia, se elegir nitrofurantona en dosis sealada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe usarse slo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas. 5.- Despus de completar 10 das de tratamiento, se efectuar cultivo de control (al tercer da de haber terminado el antibitico). Si es negativo, se controlar con nuevo urocultivo un mes despus. Si es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma. 6.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500 mg/da. 7.- An cuando se ha sugerido que la localizacin del origen de la bacteriuria ayudara a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen mtodos de localizacin clnicamente confiables.

Pielonefritis o ITU alta: 1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glbulos blancos. 2.- Confirmada la presencia de grmenes y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento antibitico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV. 3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad, junto a medidas fsicas. Control obsttrico y monitorizacin de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis. 4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibitico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/da, EV, cada 8 horas, que se prolongar por 10 dias. 5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48 horas despus de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 das de tratamiento. Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas. 6.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se efecta cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona, 100 mg/da hasta el parto. Si este control es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma, durante 10 das. Con posterioridad a urocultivo de control negativo tambin se utiliza esquema profilctico hasta el tmino del embarazo. LECTURAS SELECCIONADAS

Bianchi M, Hernndez A, Bugedo G, Ivankovic M, Oyarzn E: Sndrome de distress respiratorio del adulto en pielonefritis aguda durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 425-430 Duff P: Pyelonephritis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:17 Gilstrop L et al: Acute Pyelonephritis in pregnancy.: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: 409 Gonzlez P, Correa R, Montiel F, Orphanopoulos D, Fuentes L: Tratamiento de la infeccin urinaria durante el embarazo. Experiencia en 110 pacientes. Rev Med Chile 1988; 116: 895-900 Harris R et al: Cystitis during pregnancy. Obstet Gynecol 1980; 57: 578 Romero R. Oyarzn E, Mazor M, Hobbins JC, Bracken M: Meta analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low brith weight. Obstet Gynecol 1989; 73: 576-582 TABLA I CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS

1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales 2. Disminucin de la peristalsis ureteral 3. Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde vejiga hasta rin 4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin. 5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter 6. El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

INTRODUCCION

Lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistmica que se presenta con frecuencia en mujeres jvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero s se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Slo una de cada dos pacientes con LES tiene un recin nacido de trmino y de peso adecuado para la edad gestacional. Las causas de resultado perinatal adverso son: aborto, muerte fetal, prematurez y retardo de crecimiento intrauterino. Sndrome hipertensivo, compromiso renal, antecedentes previos de bito fetal o la presencia de anticuerpos antifosfolpidos aumentan el riesgo perinatal. La actividad lpica, al contrario de lo esperable, no afecta en forma independiente el resultado obsttrico. El diagnstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la American Rheumatism Association (recuadro) ya sea en forma simultnea o que aparezcan en el curso del tiempo. CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LES 1. Exantema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales y nasofarngeas 5. Artritis no erosiva (2 o ms articulaciones perifricas) 6. Serositis (pleuritis o pericarditis) 7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares 8. Convulsiones o psicosis 9. Una de las siguientes: -anemia hemoltica -leucopenia (<4000 uL) -linfopenia (<1500 uL en 2 o ms ocasiones) -trombocitopenia (<100.000 uL) 10. Alteraciones inmunolgicas: -clulas LE -antiDNA nativo -anti-Sm VDRL falso (+) 11. Anticuerpos antinucleares

EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LES

Existen evidencias contradictorias en relacin a si el embarazo impone un mayor riesgo de reactivacin o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una reactivacin lpica per se, el deterioro de la condicin clnica es frecuente de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio.

Estas exacerbaciones no afectan el pronstico a largo plazo de la enfermedad. EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO

El pronstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres condiciones que se presentan con frecuencia: 1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relacin con la severidad de la enfermedad de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolpidos. Adems de aborto y muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de manifestaciones trombticas venosas y arteriales. La etiologa de una oclusin vascular puede ser difcil de distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lpica extravascular sugiere el diagnstico de vasculitis lpica. Libedo reticularis y trombocitopenia crnica en ausencia de actividad lpica y ateroesclerosis generalizada permiten plantear el diagnstico de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) como causa de la trombosis. Es importante hacer esta distincin ya que SAAF es tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es tratada con inmunosupresores.

2) Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro debido a hipertensin y compromiso renal. La aparicin de hipertensin (o agravamiento de ella), proteinuria, y deterioro de la funcin renal en una paciente con nefritis lpica preexistente puede deberse a una reactivacin del LES o a una pre-eclampsia sobreagregada. La presencia de manifestaciones de actividad lpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad lpica ayudan a establecer el diagnstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis activa por LES.

3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recin nacido, bloqueo cardaco completo permanente, o ambas entidades. Es un sndrome raro que ocurre exclusivamente en recin nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antgenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos, siendo los recin nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutneo y en un 3% por un bloqueo cardaco completo. Puede ocurrir miocardiopata fetal y muerte in tero. En forma anecdtica se ha reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto inmaduro con bloqueo aurculo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la funcin cardaca, la conducta es la interrupcin del embarazo. El pronstico de vida de los recin nacidos con bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 aos y la mayora de los sobrevivientes requiere de marcapasos.

MANEJO

El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un equipo mdico conformado por un reumatlogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo. Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente informada. Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisin clnica. Solicitar estudio de anticuerpos antifosfolpidos. Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl, clearence >65 ml/ minuto, proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presin arterial en rango normal.

Consideraciones durante el embarazo y parto : Si bien un nmero significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su embarazo, stas en general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia con prednisona no se recomienda tratamiento profilctico para pacientes con LES inactivo y sin SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clnica y de laboratorio es imprescindible en bsqueda de exacerbaciones lpicas durante y despus del embarazo. Indicadores confiables de actividad lpica durante el embarazo son: niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (especialmente de la va alterna), sedimento urinario activo, artritis verdadera, eritema, lceras mucosas y adenopatas. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivacin de la enfermedad. Se prefiere el uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto en cantidades significativas (para induccin de madurez pulmonar fetal se usa betametasona o dexametasona que no son metabolizadas en la placenta). De ser necesario, la nica droga citotxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podra comprometer la fertilidad futura de un feto de sexo femenino. El momento de la interrupcin del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensin. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a trmino. Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides durante ms de un mes en el ltimo ao, debe recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis Addisoniana. La va de parto es determinada segn criterios obsttricos habituales, a excepcin de algunos casos con bloqueo A-V (ver ms adelante). Solicitar anticardiolipinas y anticoagulante lpico al inicio de la gestacin (si es que no se hizo antes de la concepcin). Pacientes con SAAF secundario y sin historia de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina/da a no ser que requieran de esteroides por indicacin materna. En pacientes con antecedentes de manifestaciones trombticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutnea ms aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografa (5 a 7 semanas). Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardaco completo puede diagnosticarse durante la auscultacin rutinaria de los latidos cardacos fetales y monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal. En estos casos es necesario realizar una ultrasonografa de tercer nivel e idealmente una ecocardiografa fetal. Este examen revelar una disociacin atrioventricular, confirmando el diagnstico de bloqueo completo A-V, y permitir pesquisar alguna anormalidad estructural del corazn que puede asociarse hasta en un 15% de los casos. Por el alto riesgo de bloqueo

cardaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se debe practicar una ecocardiografa entre las 24 y 28 semanas de gestacin. Si el feto presenta un bloqueo cardiaco completo es difcil de precisar su condicin general in tero. En estos casos el perfil biofsico fetal y estudio de flujometra Doppler fetal pueden ser de utilidad. La valoracin de la condicin fetal intraparto es compleja ya que la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal no es de ayuda para precisar el estado acidobsico del feto. La medicin seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la cordocentesis para medir los gases en sangre fetal pueden ser tiles si se intenta un parto vaginal. Comprensiblemente, la mayora de estos casos se resuelven mediante cesrea electiva.

Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con ttulos altos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombognico hasta tres meses post parto (ver captulo SAAF). Est contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y SAAF secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolpidos el uso de ACO en general no se asocia a deterioro clnico del LES. Existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes presentan mayor riesgo de infeccin. Los mtodos de planificacin natural de la familia y los mtodos de barrera son de eleccin en pacientes con LES.

LECTURAS SELECCIONADAS Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA, et al: Systemis Lupus erythematosus: Emerging concepts. Ann Intern Med. 123:42-53 1995 Lockshin MD: Anticardiolipin antibodies in pregnant patients with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 314:1392-1395 1986 Petri M, Allbritton J: Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospective case-control study of the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol. 20: 650-656 1993 Rider LG, Buyon JP, Rutlegde J, et al: Treatment of neonatal lupus: a case report and review of the literature. J Rheumatol. 20: 1208-1211, 1993

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

INTRODUCCION

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) es una entidad autoinmune con caractersticas clnicas definidas asociadas a autoanticuerpos medibles. Existen dos tipos de anticuerpos antifosfolpidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y anticoagulante lpico (ACL). Los mecanismos patognicos de los anticuerpos antifosfolpidos incluye trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopata decidual. ACP y ACL interfieren en forma directa con una variedad de protenas anticoagulantes asociadas a fosfolpidos promoviendo trombosis y vasculopata. SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune de base, generalmente lupus eritematoso sistmico (LES). En este contexto, la entidad es conocida como SAAF secundario. Cuando se detecta SAAF sin patologa autoinmune subyacente se denomina SAAF primario, que representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con SAAF. La mayora de las mujeres con SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de remisin (clnica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombticas. Sin embargo, el embarazo impone un "stress" especial siendo inhabitual que una paciente con SAAF tenga un resultado reproductivo normal si sta no es tratada. CUADRO CLINICO : Comprende manifestaciones en las siguientes reas: 1) Reproductiva : aborto espontneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%); retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RBNE), y elevaciones de alfa-fetoprotena en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio. 2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms comnmente en las extremidades inferiores. El inicio de los sntomas se observa generalmente durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos han presentado al menos una embola pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una hipertensin pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como ataques isqumicos transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares enceflicos (AVE). Infarto agudo miocrdico es raro en estas pacientes.

3) Otras : alteraciones de las vlvulas cardacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis, migraa, lceras extremidades inferiores, mielopata, corea, hipertensin pulmonar? (en ausencia de embolas pulmonares), necrosis avascular?

INDICACIONES PARA ESTUDIO SAAF

Dos o ms abortos consecutivos de primer trimestre Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax LES u otra enfermedad del tejido conectivo Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm) RCIU severo (percentil de crecimiento <5) VDRL falso (+) TTPK prolongado Trombocitopenia autoinmune

DIAGNOSTICO

Se requiere de al menos un criterio clnico mayor ms una prueba serolgica positiva (ACL positivo y/o ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnstico de SAAF. Una prueba serolgica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas despus (considerar un segundo laboratorio) para obtener confirmacin. La significancia clnica de un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la poblacin obsttrica normal presenta ttulos bajos de ACP y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico adverso. Rigurosos criterios diagnsticos son necesarios ya que la prevencin de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia potencialmente riesgosa.

Caractersticas del Sndrome Antifosfolpido

Criterios clnicos mayores

o o o o o

Aborto recurrente Muerte fetal 2 - 3 trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.) Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax, AVE, etc.) Trombocitopenia

Criterios clnicos menores

o o o

VDRL falso (+) Test de Coombs (+) Anormalidades de vlvulas cardacas

o o o o o o o

Livedo reticularis Migraa Ulceras de piernas Mielopata Corea Hipertensin pulmonar? Necrosis avascular?

Pruebas de confirmacin

o o

Anticoagulante lpico (+) Anticardiolipinas (+) en ttulos moderado o alto (IgG >20 unidades GPL, IgM >20 U MPL? )

MANEJO Y TRATAMIENTO

Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y heparina + aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura prematura de membranas en pretrmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y puerperio. Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga en algunas mujeres con SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso conjunto de heparina + aspirina. SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hr ms aspirina 100 mg da una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la eficacia de la anticoagulacin se controla con tiempo de trombina (ya que el TTPK est prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulacin hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o ms segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo trombognico durante el periparto y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrn, si no esta amamantando) durante tres meses despus del parto. Suplementacin con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al efecto osteopnico de heparina con el uso prolongado. SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios desde la confirmacin de viabilidad embrionaria hasta el parto. En caso de ttulos altos de anticardiolipinas mantener aspirina hasta tres meses post parto.

Control del embarazo :

Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas, cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante. Ultrasonografa seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento fetal, RBNE semanal desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios de flujometra Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el anlisis del flujo teroplacentario y del estado fetal. La interrupcin oportuna del embarazo por deterioro de la condicin fetal puede favorecer el pronstico perinatal. La va de parto rige segn criterios obsttricos habituales. LECTURAS SELECCIONADAS Balasch J, Carmona F, Lpez-Soto A, et al: Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losses with primary antiphospholipid syndrome. Hum-Reprod 1993; 8:22342239 Branch DW: Antiphospholipid syndrome: Laboratory concerns, fetal loss, and pregnancy management. Sem Perinat 1991; 15:230-237 Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, et al: Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: A collaborative randomized trial comparing prednisone with low dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1318-1323. Lockwood CJ, Rand JH: The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432-441

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

PURPURA TROMBOCITOPENICO AUTOINMUNE

INTRODUCCION

El prpura trombocitopnico autoinmune (PTI) es una patologa poco frecuente, pero que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual ocasionalmente se ve durante el embarazo. Cuando existe, no slo afecta a la madre, sino que puede repercutir en el feto. El PTI se caracteriza por una baja en el nmero de plaquetas maternas, secundaria a una elevada destruccin, la cual es mediada por un anticuerpo de tipo IgG, el cual est dirigido contra un antgeno plaquetario. Este complejo antgeno/anticuerpo es captado por el sistema retculo endotelial, promoviendo la remocin de las plaquetas de la circulacin, especialmente a nivel del bazo. El anticuerpo IgG materno puede atravesar la barrera placentaria y unirse a las plaquetas fetales, lo que puede resultar en trombocitopenia fetal o neonatal por destruccin a nivel del sistema retculo endotelial fetal.

El nivel de anticuerpos antiplaquetarios en el suero materno no predice si el feto est afectado ya que la composicin antignica de la superficie de las plaquetas fetales es distinta a las de la madre, por lo tanto puede que estos anticuerpos atraviesen la placenta y no afecten al feto. El recuento plaquetario de la madre tampoco predice el nivel de plaquetas fetales, aun cuando la terapia materna haya logrado normalizar el nmero de plaquetas. CLINICA

El hallazgo de trombocitopenia en un hemograma de rutina en una embarazada completamente asintomtica, es una forma comn de identificar un PTI en pacientes obsttricas. La aparicin de sntomas y signos va a depender del nmero de plaquetas o condiciones asociadas, como la ingestin de drogas, que afecten a la funcin plaquetaria (por ejemplo: aspirina). Ocasionalmente, las pacientes refieren sntomas de sangrado mucocutneo de larga evolucin que se ha exacerbado durante el embarazo. Finalmente, otro grupo pequeo est constituido por pacientes con diagnstico establecido de PTI que se encuentran en remisin o tratamiento y cursan un embarazo. Algunas veces el diagnstico se desconoce y slo se sospecha en el momento del parto o ciruga, ocasin en que se produce sangrado patolgico. DIAGNOSTICO

Ante la sospecha clnica de plaquetopenia se debe realizar un recuento de plaquetas, verificando con un frotis de sangre perifrica para excluir la seudotrombocitopenia por EDTA. Si se encuentra una plaquetopenia verdadera con valores por debajo de 150.000/mm#3, se debe investigar su etiologa. El diagnstico de PTI primario se hace por exclusin de otras patologas que se pueden asociar a trombocitopenia, como son las enfermedades autoinmunes, reacciones adversas a drogas, sndrome antifosfolpidos o enfermedades virales. Trombocitopenia "incidental" del embarazo

Recientemente se ha descrito la existencia de trombocitopenia leve a moderada en embarazadas sanas, sin historia de PTI. Esta condicin se caracteriza por trombocitopenia aislada, con recuentos de plaquetas que rara vez son menores de 80.000/mm#3 y sin sntomas de sangrado. El riesgo de trombocitopenia en el recin nacido no es diferente al de aquellos nacidos de madres no trombocitopnicas. El mecanismo responsable de la trombocitopenia "incidental" se desconoce. Este fenmeno, que se ha descrito hasta en un 7% de los embarazos normales, es en ocasiones difcil de distinguir de un verdadero PTI. En este cuadro no hay anticuerpos antiplaquetarios presentes y los niveles de plaquetas se recuperan en forma espontnea despus del parto.

LABORATORIO

- Recuento de plaquetas bajo 150.000/mm#3 - Eritrocitos y leucocitos normales. - Mielograma con megacariocitos normales o aumentados. - Anticuerpos antiplaquetarios circulantes (se encuentran slo en un 30% de los casos de PTI). - Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG), se encuentra elevada hasta en un 85% de los casos de PTI. Sin embargo, hasta en un 20% de trombocitopenias no inmunes se puede encontrar aumentada.

RIESGOS MATERNOS DEL PTI

Los riesgos maternos estn dados por la posibilidad de hemorragia a nivel de los diferentes parnquimas, lo cual tiene una relacin directa con el grado de plaquetopenia: - Hemorragia gastrointestinal - Hemorragia de la va urinaria - Hemorragia intracraneana - Hemorragia intraparto o intraoperatoria y/o postparto - Complicaciones anestsicas (hematoma epidural; hemorrragia subaracnoidea) Tambin pueden aparecer efectos adversos secundarios al tratamiento ya sea por terapia esteroidal, esplenectoma o inmunosupresin. RIESGOS FETALES Y DEL RN EN PTI MATERNO

- Trombocitopenia: un 10 a 30% de los hijos de madre con diagnstico de PTI pueden tener una trombocitopenia significativa. Se considera que el feto puede tener riesgo de hemorragias con plaquetas menores de 50.000 por mm#3 - Hemorragia intracraneana: es la principal complicacin de la trombocitopenia perinatal con una elevada mortalidad perinatal (20%), aunque slo se presenta en un 3% de los casos. - Otros sangrados graves: presentes en un 6% de los casos.

MANEJO Un aspecto nico del PTI que se presenta en el embarazo es el hecho que tanto el feto como la madre pueden estar afectados por la enfermedad. En este sentido, el objetivo de la terapia es eliminar los riesgos de sangrado materno corrigiendo los niveles de plaquetas y evitar las complicaciones hemorrgicas graves en el feto. Manejo de la madre - Terapia esteroidal: la droga de eleccin es prednisona en dosis de 0,5 a 1 mgr/Kg/da en dosis fraccionadas. Mantener esta dosis hasta lograr niveles de plaquetas sobre 80.000 por mm#3 y luego de una semana disminuir en forma gradual. Si en 2 3 semanas no se logra este objetivo, se deber subir la dosis a 1,5 a 2 mgr/Kg/da, para

luego continuar con la dosis mnima suficiente para tener un recuento plaquetario adecuado.

- Inmunoglobulina G: altas dosis de inmunoglobulina G pueden ser tiles en pacientes que no han tenido respuesta a los esteroides para usar previo a una ciruga o parto. El mecanismo de accin de la inmunoglobulina no est claro, aunque la hiptesis ms aceptada es el bloqueo de los receptores Fc de los macrfagos del sistema reticuloendotelial. Tambin se ha propuesto una disminucin de la sntesis de IgG antiplaquetaria. La dosis recomendada es de 0,4 g/Kg de peso por da por 3 a 5 das, en infusin continua durante 4 a 6 horas. Esta droga es de un elevado costo, lo que limita en forma importante su uso.

- Esplenectoma: durante el embarazo slo est indicada en casos extremos en que no se logra ningn efecto con la terapia mdica y que las manifestaciones hemorrgicas ponen en peligro la vida de la madre. Si la ciruga es necesaria se prefiere efectuar durante el segundo trimestre de la gestacin. Pacientes que han sido esplenectomizadas previo al embarazo y que mantienen niveles de plaquetas normales, tienen los mismos riesgos desde el punto de vista fetal, ya que mantienen los niveles de anticuerpos antiplaquetarios.

- Transfusin de plaquetas: no est indicada en el manejo del PTI. Excepcionalmente se han usado en hemorragias graves, ciruga o parto. La dosis habitual es de una unidad de plaquetas por cada 10 Kg. de peso. - Durante el trabajo de parto y parto no est contraindicada la anestesia regional a menos que el recuento plaquetario sea menor de 50.000/mm#3. Durante los controles prenatales se harn recuentos plaquetarios maternos al menos cada tres semanas.

Manejo del feto En contraste con el tratamiento de la trombocitopenia materna, la determinacin de la terapia apropiada para el feto es compleja. El objetivo del manejo del PTI desde el punto de vista fetal es conocer en forma directa a travs de una cordocentesis el recuento plaquetario fetal. Sin cordocentesis es imposible predecir en forma segura el nivel de plaquetas del feto; sin embargo, existe informacin til que se puede considerar: 1. Trombocitopenia neonatal de grado variable se presenta hasta en un 50% de los casos de PTI materno. 2. En madres portadoras de PTI con recin nacido anterior no trombocitopnico, el riesgo para el RN actual es bajo. 3. El recuento de plaquetas materno NO se correlaciona con el recuento fetal. 4. Los niveles de PAIgG maternos no se correlacionan con el recuento de plaquetas del feto. 5. La existencia de anticuerpos antiplaquetarios circulantes en la madre se han correlacionado con trombocitopenia fetal.

Interrupcin del embarazo y via de parto

La va de parto es el aspecto ms controversial del manejo de la embarazada con PTI, sin embargo, existe consenso en permitir la va vaginal si el recuento de plaquetas del feto es mayor de 50.000 /mm#3. A las 38 semanas de gestacin se debe investigar el estado plaquetario fetal para decidir el momento de la interrupcin y la va de parto. En este momento se realizar en forma programada una cordocentesis para realizar un recuento plaquetario. Si el feto tiene menos de 50.000 plaquetas/ mm#3 la va de parto debe ser cesrea la cual se realizar a continuacin del procedimiento. Si el recuento est sobre esta cifra, la va de parto vaginal no est contraindicada y se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo o induccin del trabajo de parto, dependiendo de las condiciones cervicales. La correlacin entre el recuento plaquetario fetal obtenido mediante una cordocentesis y el recuento plaquetario neonatal es buena, lo que permite tomar una conducta responsable frente a la va de parto. Si la paciente inicia trabajo de parto antes de realizada la cordocentesis, esta deber efectuarse en ese momento. Si el procedimiento no es exitoso se puede intentar tomar una muestra de sangre de cuero cabelludo fetal, lo cual requiere de una dilatacin cervical de tres centmetros. Si esto tampoco es posible, se debe analizar el caso en particular y segn los antecedentes decidir la va de parto.

LECTURAS SELECCIONADAS Burrows RF, Kelton JG: Platelets and pregnancy. Current Obstetric Medicine 1993; 2: 83-106 Bussel J, Kaplan C, Mc Farland J: Recommendations for the evaluation and treatment of neonatal autoimmune and alloimmune thrombocytopenia. Thromb Haemost 1991; 65: 631 - 634 Espinoza R, Rioseco A, Gormaz G, Poblete JA, Tsunekawa H, Navarrete C, Oyarzn E: Recuento plaquetario fetal mediante cordocentesis en embarazadas con prpura trombocitopnico autoinmune. Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa, 1995 Abstract #24 Letsky EA, de Swiet M: Maternal hemostasis: Coagulation problems of pregnancy. En: Lozcalzo J, Schafer AI. Thrombosis and hemorrhage. Blackwell Scientific Publications, Massachusetts, 1994. pp 965 - 998. Mc Crae KR, Samuels P, Schreiber AD: Pregnancy associated thrombocitopenia: Pathogenesis and management. Blood 1992; 80: 2697 - 2714

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

DEFINICION

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una alteracin fisiopatlogica sistmica, trombohemorrgica, que se presenta en algunas situaciones clnicas bien definidas y que se acompaa de alteraciones de laboratorio que indican activacin de procoagulantes, activacin fibrinoltica, consumo de inhibidores de la coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o falla orgnica. ETIOLOGIA

CID est asociada generalmente a entidades clnicas bien definidas, que se resumen en la Tabla I .

TABLA I ENFERMEDADES ASOCIADAS A COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA CID AGUDA CID CRONICA ACCIDENTES OBSTETRICOS ENFERMEDADES

Cardiovasculares Embola de lquido amnitico Inmunolgicas Desprendimiento de placenta Renales Feto muerto in utero Hematolgicas Eclampsia Inflamatorias Aborto Mola hidatidiforme SEPTICEMIA Gram negativos Gram positivos VIREMIAS HIV Hepatitis Varicela Citomegalovirus

CANCER QUEMADURAS TRAUMA FISIOPATOLOGIA

Los accidentes obsttricos son eventos que tienen asociacin frecuente con CID. La embola de lquido amnitico con CID es el ms catastrfico de los accidentes obsttricos y se caracteriza por la aparicin aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID. En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulacin uterina y posteriormente a la circulacin sistmica, activando el sistema de la coagulacin. En el feto muerto in tero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si ste est retenido ms de 5 semanas. La primera manifestacin es generalmente una CID crnica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrgica fulminante. En este caso el tejido fetal necrtico, incluyendo enzimas, penetran a la circulacin uterina y luego a la circulacin sistmica activando procoagulantes y el sistema fibrinoltico. En la eclampsia la CID es generalmente compensada y localizada a rganos como el rin y la microcirculacin placentaria. Sin embargo, en 10-15% de las mujeres, el proceso llega a ser sistmico y fulminante. Muchas pacientes durante un aborto inducido por soluciones salinas hipertnicas desarrollan CID, la que puede ser aguda o crnica mientras se completa el aborto. La hemlisis intravascular de cualquier origen es una causa comn de CID. Durante la hemlisis la liberacin de ADP o lipoproteinas de los eritrocitos activa el sistema procoagulante. Septicemia est a menudo asociada con CID. Los liposacridos bacterianos (endotoxinas), a travs de una cadena de eventos, inducen exposicin intravascular de factor tisular, el cual inicia la coagulacin activando el factor VII. Algunas viremias, incluyendo la infeccin por HIV, se asocian con CID; las ms comunes son varicela, hepatitis e infeccin por citomegalovirus. Se desconoce el mecanismo por el cual activan el sistema de coagulacin, pero probablemente el complejo antgeno-anticuerpo juega un rol desencadenante similar al de las bacterias. La acidosis, y menos frecuentemente la alcalosis, pueden gatillar la CID. El mecanismo propuesto es la contraccin de las clulas endoteliales con exposicin del factor tisular y activacin del factor VII. La Figura 1 ilustra el mecanismo por el cual una variedad de insultos fisiopatolgicos activan el sistema de la hemostasia originando CID. Aunque el mecanismo inicial de generacin de trombina o plasmina pueda ser diferente, dependiendo de la entidad clnica que los origine, una vez activado el mecanismo, el resultado fisiopatolgico de CID es el mismo

DIAGNOSTICO CLINICO

Los signos ms frecuentes son prpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas hemorrgicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a ciruga o con trauma y el sangrado de los sitios de puncin es otro hallazgo frecuente. Una reduccin importante del rea de la microcirculacin, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o presentarse como disfuncin renal, pulmonar, cardaca, heptica y/o neurolgica. Los pacientes con CID crnica generalmente desarrollan hemorragias de pequea cuanta, u ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. En estas pacientes hay una renovacin incrementada, por una vida media disminuida, de muchos elementos del sistema homeosttico, incluyendo plaquetas, fibringeno y factores V y VIII: C. La mayora de los exmenes de coagulacin son, sin embargo, normales o cercanos a la normalidad, a excepcin de la medicin de PDF y la evidencia clnica de defectos de funcin plaquetaria. Tambin puede haber evidencias de laboratorio de activacin del sistema homeosttico. Los criterios clnicos mnimos para el diagnstico de CID son: 1. evidencia clnica de hemorragia, trombosis o ambas, y 2. cuadro clnico conocido que predispone a CID. LABORATORIO

Las pruebas de pesquisa de CID ms rpidas, informativas y al alcance de la mayora de los laboratorios clnicos son la medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina (PDF), el tiempo de protrombina, la concentracin de fibringeno y el recuento plaquetario. La prueba ms sensible (aunque no especfica), es la medicin de PDF, cuyo aumento indica activacin de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina (y del fibringeno) por la plasmina. La medicin de PDF puede ser reemplazada por la determinacin del dmero-D, que mide una subpoblacin de PDF derivados slo de la malla de fibrina estable y que tiene la ventaja de medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra. La deplecin de factores de coagulacin y plaquetas se refleja en la prolongacin del tiempo de protrombina y disminucin de la concentracin de fibringeno y plaquetas en sangre perifrica.

En las formas clnicas ms graves de CID se observa tambin disminucin de la antitrombina III y plasmingeno. El depsito de fibrina en la microcirculacin puede acompaarse de signos de hemlisis intravascular con esquistocitos en el frotis sanguneo.

La Tabla II ilustra los hallazgos de laboratorio en CID. TABLA II HALLAZGOS DE LABORATORIO EN CID Y FIBRINOLISIS PRIMARIA

CID Aguda CID Crnica Descompensada Plaquetas Fibringeno PDF Factor V Factor VIII Test de paracoagulacin Bajas Bajo elevado bajo bajo positivo Bajas-normaleselevadas Bajo-normalelevado elevado bajo-normalelevado bajo-normalelevado positivo

Fibrinolisis Primaria normales bajo elevado bajo bajo negativo

La Tabla III resume los cambios que los factores de coagulacin presentan en el embarazo. TABLA III CAMBIOS EN LA COAGULACION DURANTE EL EMBARAZO AUMENTADO SIN CAMBIO DISMINUIDO Fibringeno VII VIII RC VIII RAg VIII RvWF X XII Fibrinopptido A De: Weiner CP. Evaluation of clotting disorders during pregnancy. En: Sciarra JJ. Ed. Gynecology and Obstetrics, Vol. 3, Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988:5. Con autorizacin II V IX Antitrombina III XI XIII plaquetas

TRATAMIENTO

El principal esfuerzo teraputico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obsttricas, la eliminacin del factor desencadenante mejora en forma dramtica el cuadro hemosttico. En la paciente sptica con CID aguda la administracin de antibiticos apropiados, la erradicacin de la fuente de infeccin y el control de los parmetros hemodinmicos y de oxigenacin son las primeras medidas a tomar. El tratamiento de la CID aguda est orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones mayores que resultan de la activacin de la coagulacin y la fibrinolisis: la trombosis y la hemorragia. Cuando existe evidencia clnica de trombosis, la terapia con heparina puede ser til. La dosis ptima no est establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia. Si existe deplecin significativa de factores de coagulacin e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia. La cada de fibringeno bajo 100 ml/dl, sea por consumo o por hiperfibrinolisis, aumenta el riesgo de hemorragia y se beneficia de la transfusin de crioprecipitados. Del mismo modo, la transfusin profilctica de plaquetas (con recuentos bajo 20.000 plaquetas/uL), o en pacientes con hemorragia (recuento bajo 50.000 u/L), sirve para prevenir o controlar la hemorragia. EVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO

Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o trombosis. Los exmenes de laboratorio alterados en los casos ms severos deben repetirse cada 4 - 6 horas. Debe tenerse siempre presente este fenmeno fisiopatolgico trombohemorrgico al enfrentar patologas obsttricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso sistmico, las sometidas a procedimientos quirrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrgicas. BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA -Bick RL: Disseminated Intravascular Coagulation. Med Clin of North America. 1994; 78(3): 511-543 bleeding time. Thrombosis & Haemostasis 1992; 68(3): 375 -Hoffman: Principles and Practice of Hematology 2nd ed. Churchill & Livingston. 1995, cap. 116, pg. 1758-1769 -Ivankovic M, Pereira J, Germain A, Opazo A, Mezzano D: Pregnancy and the -Naumann RO, Weinstein L: Disseminated intravascular coagulation: The clinician's dilemma. Obstet Gynecol Surv 1985; 40 (8):487-492 -Oyarzn E, Romero R: Alteraciones de la coagulacin durante el embarazo. En: Obstetricia, 2da. ed. Editores A Prez y E Donoso. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Chile. 1992; Cap. 48, pg. 558-572

Sipes S, Weiner CP: Coagulation disorders in pregnancy. JB Lippincot Co. Philadelphia. 1992; cap. 68, pg. 1111-1138

Al ndice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina PUC

TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION

Las indicaciones ms comunes para transfusin en la paciente obsttrica son la hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostticos. El uso ptimo de las transfusiones para el reemplazo hemosttico requiere familiarizarse con la composicin de las diferentes preparaciones disponibles. SANGRE COMPLETA ALMACENADA

Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre completa o separarse en sus componentes individuales. La sangre completa se recoge en una solucin preservativa anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han diseado para mantener la viabilidad de las clulas rojas sanguneas pero no son las ptimas para la preservacin de plaquetas o factores de coagulacin. Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rpidamente; hay una prdida de funcin del 50% dentro de 24 horas y una prdida casi completa de funcin despus de 72 horas a pesar de que las plaquetas puedan tener una apariencia normal a la microscopa de luz. Los niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 das. El factor VIII cae a 50% del valor original en 24 horas y luego disminuye ms lentamente. El resto de los factores de la coagulacin no cambia significativamente durante el tiempo rutinario de almacenamiento de la sangre. En general, el deterioro de la funcin hemosttica de la sangre completa comienza 6 horas despus de recogida y esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangre completa almacenada para reemplazo de componentes hemostticos. La sangre completa almacenada o la combinacin de clulas sanguneas rojas y solucin cristaloide, son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidad transportadora de oxgeno en la paciente obsttrica con hemorragia aguda sin coagulopata. No obstante, cuando la cantidad transfundida en un perodo de 24 horas excede el volumen de sangre circulante de la paciente, puede producirse una coagulopata debida, en parte, a prdida y dilucin de plaquetas y factores de coagulacin plasmticos. Debido a esta posibilidad, algunos autores han sugerido que

en las transfusiones masivas, un tercio de la sangre administrada debera ser fresca. Una alternativa ms prctica es la administracin de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas. SANGRE COMPLETA FRESCA

El trmino "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sido recogida 6 a 24 horas antes de ser administrada. Esta preparacin tiene una mnima prdida de factores hemostticos, es menos cara que la terapia de componentes sanguneos, y su uso no est asociado con los problemas de microagregados de plaquetas, glbulos blancos y fibrina formados durante el almacenamiento de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca son el riesgo de hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si se administra para reemplazo de factores en una paciente que no est sangrando activamente. En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las razones para esta poltica son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad limitada de donantes, y la utilizacin ms eficiente de los componentes sanguneos. El uso de sangre fresca probablemente est limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios de transfusin no estn desarrollados apropiadamente.

PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separacin y congelamiento del plasma obtenido durante la preparacin de concentrados de glbulos rojos y plaquetas de una unidad de sangre completa. El plasma debe ser congelado dentro de las 6 horas siguientes a su donacin, y almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible en bolsas de 200 a 250 ml. El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de coagulacin, incluyendo el factor V y el VIII. Su concentracin de factores de coagulacin es similar al de un volumen equivalente de plasma circulante en un sujeto normal. Conlleva el mismo riesgo de hepatitis que una unidad de sangre completa. El producto debe administrarse a receptores ABO-compatibles. Habitualmente se necesitan grandes volmenes de PFC para alcanzar niveles hemostticos de los factores de coagulacin disminuidos, ya que ninguno de ellos est concentrado. El riesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el ms importante factor limitante en el uso de PFC para reemplazo hemosttico. Por esta razn, la mayora de las deficiencias congnitas son tratadas mejor con concentrados de factores especficos. Las indicaciones para el uso de PFC incluyen: 1. Deficiencias documentadas de factores de coagulacin para los cuales no hay concentrados disponibles (e.g. factor XI). 2. Sobredosis de cumarnicos cuando no es prudente esperar el tiempo requerido para la accin de vitamina K parenteral. 3. Enfermedad heptica complicada por sangrado importante en presencia de un TP o TTP prolongado. 4. Coagulacin intravascular diseminada.

CRIOPRECIPITADO

Crioprecipitado es el trmino empleado para designar el precipitado blanco gelatinoso producido por la licuefaccin a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad de crioprecipitado tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de fibringeno y factores VIII y XIII. Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un ao. Cuando es necesario para una transfusin se lica a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado son colocadas juntas en una bolsa para facilitar su administracin. Una vez que se han puesto juntas las unidades, el crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horas debido al peligro de contaminacin bacteriana. Es preferible administrar esta preparacin a receptores ABO-compatibles. La indicacin principal para la administracin de crioprecipitado en la paciente obsttrica es la necesidad de reemplazar fibringeno. Cada unidad contiene alrededor de 250 mg de fibringeno, de modo que cantidades significativas de esta protena pueden ser entregadas en un volumen relativamente pequeo. En una persona de talla media, diez unidades de crioprecipitado generalmente aumentan el fibringeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos son para el reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a la enfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de crioprecipitado es el mismo que con una unidad de sangre completa. PLAQUETAS

Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas (PRP), y concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya que, generalmente, se necesitar un gran volumen para alcanzar un nivel hemosttico plaquetario, y es probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado. El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad de sangre completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que los glbulos rojos y blancos precipitan a causa de su mayor gravedad especfica. Una unidad de concentrado de plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugacin a una mayor velocidad para precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del plasma del dador y su contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador y del volumen de sangre del cual fueron extradas las plaquetas. Los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por un mximo de 72 a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El almacenamiento por perodos ms largos, o a 4 C, da por resultado el acortamiento de la vida de las plaquetas. Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento plaquetario en 5.000 a 10.000 por centmetro cbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre, infeccin, aloinmunizacin y anticuerpos plaquetarios inducidos por drogas pueden acortar la vida de las plaquetas transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glbulos blancos y puede ocurrir una sensibilizacin Rh despus de la administracin de plaquetas de un donante Rh positivo a un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzo por obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para

la paciente obsttrica Rh negativa; si esto no es posible, debe administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la formacin de anticuerpos. An cuando las plaquetas tienen antgenos ABO, pueden ser transfundidas a receptores ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas compatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo O (con plasma anti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A o B, pueden producirse episodios de hemlisis moderada. Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfuncin plaquetaria. El uso combinado de recuento plaquetario y tiempo de sangra permite evaluar la contribucin de las anormalidades plaquetarias a la falla hemosttica. La terapia de concentrados plaquetarios se indica en las siguientes circunstancias: 1. Profilaxis de sangrado en pacientes quirrgicas o anteparto con recuento plaquetario bajo 60.000/mm3. 2. Profilaxis de sangrado espontneo en pacientes con recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangra prolongado. 3. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfuncin plaquetaria conocida. 4. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusin masiva y que ha desarrollado trombocitopenia dilucional. Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis ptima depender, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfuncin plaquetaria, y de la presencia de aloinmunizacin y otros factores que aumenten la disfuncin plaquetaria. Los concentrados de plaquetas son ms efectivos en el tratamiento de pacientes con produccin disminuida de plaquetas que en aquellos con destruccin aumentada. Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente con prpura trombocitopnico inmune en quien las plaquetas transfundidas pueden ser destruidas en horas o minutos. Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones frecuentes de concentrados de plaquetas pueden hacerse refractarias a plaquetas de donante al azar. El mecanismo fundamental para este fenmeno es el desarrollo de aloanticuerpos a los antgenos de leucocitos humanos asociados a plaquetas (HLAa). Bajo estas circunstancias, pueden usarse los concentrados HLA-compatibles.

FRACCIONES DE PLASMA (FIBRINOGENO Y COMPLEJOS DEL FACTOR IX)

El plasma obtenido de sangre completa o plasmafresis puede usarse como plasma congelado fresco o fraccionarse en diferentes componentes, tales como fibringeno, factor antihemoflico (AHF o factor VIII), complejo del factor IX, gama globulina y albmina. El colectar varias unidades de plasma permite la preparacin eficiente a gran escala de sus fracciones. Sin embargo, el mezclar plasma de muchos donantes aumenta el riesgo de transmisin de hepatitis. El tratamiento con calor inactiva el virus de la

hepatitis. Este procedimiento se usa en la preparacin de albmina y gama globulina. Las fracciones de coagulacin, sin embargo, no pueden ser calentadas y, por lo tanto, estas preparaciones se asocian con un riesgo significativo de transmisin de hepatitis. El preparado de eleccin para un eficiente reemplazo de fibringeno es el crioprecipitado. El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fraccin de plasma estable, seco, purificado, que contiene los factores II, VII, IX y X. Est disponible en ampollas cuyo contenido est reconstituido con agua estril libre de pirgeno. La concentracin de los factores II, VII, IX y X es aproximadamente equivalente a 500 ml de PFC. Es preferible administrar PFC para reemplazar los factores contenidos en el complejo IX y reservar este complejo para aquellos casos en los que consideraciones de tiempo y volumen impiden la terapia con vitamina K y/o PFC. La administracin del complejo del factor IX se ha asociado con la produccin de trombosis venosa o CID en el receptor. Estos efectos laterales se deben, posiblemente, a la presencia de actividad pro-coagulante en la mayora de las preparaciones de factor IX. La otra fraccin de plasma con valor hemosttico es el concentrado de factor VII. Esta preparacin se usa raramente en la paciente obsttrica excepto en la instancia ocasional de un dficit de factor especfico o de un inhibidor circulante. LECTURAS SELECCIONADAS

Aisner J: Platelets transfusion therapy. Med Clin North Am 1977; 61:1133 Cash J: Blood replacement therapy. En: Haemostasis and Thrombosis. Editores Bloom AL & Thomas DP. Churchill Livingstone, Edimburgh, 1981 pg. 472 Hathaway WE, Bonnar MD: Hemorrhagic disorders during pregnancy. En: Perinatal Coagulation. Grune & Stratton, New York, 1978, pg. 81 Huestis DW, Bove JR, Bush S: Blood transfusion. En: Practical Blood Transfusion. Little, Brown, Boston 1981, pg. 217 Klein CA, Blajchman MA: Alloantibodies and platelet destruction. Semin Thromb Hemostas 1982; 8:105 Naef RW, Morrison JC: Transfusion therapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995; 38(3): 547-557 Ness PM, Perkins HA: Cryoprecipitate as a reliable source of fibrinogen replacement. JAMA, 1979; 241:1690 Silbert JA, Bove JR, Dubin S, Bush WS: Patterns of frozen plasma use. Conn Med 1981; 45:507

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina