EL SNDROME DE DAO CEREBRAL MNIMO EN EL NIO

Dr. Francisco Len Gmez.*

INTRODUCCIN Retardado, .... tonto,...... "no aprende" nio raro, etc. Tales son algunas de las palabras derrotistas, con que las escuelas, mdicos y psiclogos han relegado a multitud de nios potencialmente productivos, a las filas del analfabetismo e ig norancia. As olvidados cantidad de "nios problemas", debido a leve e insospechado dao cerebral, tienen ante s por el resto de sus vidas el espectro de la m seria, del desprecio e incomprensin, producto, la mayora de las veces, de la falta de ayuda de aquellos que en ntimo contacto con ellos, fallan en reconocer que estos casos, como cualquier impedimento fsico, no necesitan permanecer relegados, y que pueden ser ayudados a travs de diagnstico eficiente, educacin y terapia. En la ltima dcada, felizmente, una gran proporcin de dichos casos* 3 ' han sido agrupados, por m edio de tenaz y perspicaz diagnstico, en un amplio sndrome, generalmente conocido y estudiado como "sndrome de dao cerebral mnimo", caracterizado por los siguientes sntomas. CARACTERSTICAS El problema principal de estos casos se puede resumir en que a consecuen cias de lesiones (congnitas, parto o en la primera infancia) mn imas del cortex, experimentan creciente dificultad en adaptarse y desenvolverse a nivel del resto de los nios de la misma edad y fallan en las primeras experiencias de aprendizaje escolar. Un examen siquitrico preliminar demuestra la preeminencia en la conducta de los siguientes rasgos: distractibilidad, hiperactividad, tendencia impulsiva, perseveracin, irritabilidad, hipo o hiperlocuacidad, pobre articulacin del habla, y tal vez agresividad o timidez exagerada. Pobre comprensin de materias abstractas (como aritmtica); y tendencia a "divagar" continuamente tambin forman parte del cuadro. El examen neurolgico de estos casos es casi siempre normal, y naturalmente se atribuye al sndrome, casi con mucha facilidad y precipitadamente, un origen psquico, o "mental". Fueron las autopsias verificadas en nios que haban experimentado proble mas de aprendizaje las que conscientemente demostraron que en ms del 50% de ellos el cortex mostraba patologa leve, suficiente sin embargo, desde el punto de vista funcional, por haber impedido el normal desarrollo funcional del cerebro.

Del departamento de Neurologa del Hospital General San Felipe.

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Pruebas intensivas sicolgicas demostraron que en el dao mnimo cerebral el cociente de inteligencia es normal en la mayora de casos, excluyndose as la deficiencia mental como parte del sndrome. El electroencefalograma muestra poca utilidad en el diagnosticara En resumen, el sndrome incluye variedad de anormalidades de la funcin intelectual (disfuncin) en la etapa infantil, sin mayor evidenc ia de alteracin clnica neurolgica, pero con alto ndice de lesin cortical leve en anopsias. El nio afectado no muestra retardo mental, personalidad presictica, psicosis o dficit neurolgico. INCIDENCIA Siendo el sndrome de dao cerebral mnimo relativamente (3) nuevo, las es tadsticas no son aounilantes y provienen de instituciones especializadas en el cuidado de "nios problemas", (Asociacin Neoyorquina para Nios con Lesiones Cerebrales). Segn la orientacin del observador (orgnica o funcional), variar la in cidencia de casos considerados como debidos a dao cortical leve, que podrn ser atribuidos a mltiples otras causas o simplemente considerados como deficientes mentales. Opiniones de autores colocan la incidencia de lesin cortical casi de 4.6 por 1000 nacimientos (Siegel). Esta cifra probablemente es en relacin con casos escolares con problemas de aprendizaje severo, quedando los casos ms leves sin ser contados. Con nuevas tcnicas de diagnstico en psiquiatra, y con mejoramiento de tcnicas obsttricas, y peditricas, paradjicamente, la incidencia d sndrome au el mentar. ETIOLOGA Las mismas causas que frecuentemente originan patologa cerebral, pueden W si son lo suficientemente leves (infecciones, trauma en el nacimiento o durante la niez, etc.) dejar muy poca evidencia orgnica, pero mayor disfuncin de reas mo toras sensoriales e intelectuales del cortex o subcortex, que posteriormente fallarn en desarrollarse al ritmo normal de acuerdo con la edad (inmadurez psquica, psicomotora y de la conducta). Debido a la vulnerabilidad de la clula cerebral (irre versible), causas bioqumicas, metablicas, (inborn), vasculares, son capaces de afectar la futura funcin cortical sin que clnicamente sea posible hacer el diagnstico etiolgico de dichas causas, caracterstica por la cual el sndrome de dao cerebral leve fue el producto directo de autopsias en nios que haban experimentado marcada dificultad en su maduracin psquica y en el aprendizaje, a pesar de que necrolgicamente fueron normales en vida. Es obvio que la incidencia de trauma intracraneal al nacer (1) sea alto en estos casos. El mecanismo de lesin cerebral y de las meninges en el parto puede ser complejo y a veces tan leve que nunca es sospechado o descubierto. A pesar de que la cabeza del nio al nacer es capaz de amoldarse a grandes presiones en el canal del parto, existen lmites hasta los cuales el cerebro puede ser comprimido, o los vasos, tentorioum, y tienda cerebral, estirados sin resultar lesiones. Prematuridad, extraccin apresurada del infante, pobre oxigenacin cerebral, tambin pueden ser causa de disfuncin permanente del cortex.

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Extravasacin sangunea de los vasos cerecniales puede causar mltiples pequeas hemorragias en el tejido perivascular, sin dar lugar a sntomas inmediatos, pero afectando seguramente la estructura del parnquima y subsecuentemente la funcionalidad crtico y subcortical. Este grupo comprende pequeas hemorragias diatsicas; prpura; anormalidades de la coagulacin; y dems discrasias sanguneas. La presencia de pequeas Hemorragias cerebrales se traduce en autopsias, revelando pequeos quistes cerebrales, infartos y reas localizadas de necrosis. Ocasionalmente hemorragias intra cerebrales en nios producen sin ninguna evidencia de trauma o anormalidad vascular. El episodio de sangra intracerebral puede manifestarse nicamente por ligero vmito o nuseas; a veces abultamiento de las fontanelas y pa resia pasajeras de las extremidades. Las causas infecciosas de patologa cerebral cortical son bien conocidas, especialmente los trastornos de la personalidad post-meningticos, que a veces dejan trastornos permanentes. Encefalitis (2), abscesos, y variedades de infecciones virales, tuberculosas y micticas dejan efecto residual permanente sobre la funcin cerebral sin que a menudo se establezca el diagnstico de causa. ELECTROENCEFALOGRAMA Y EL DAO CEREBRAL LEVE Siendo por definicin el dao al cortex muy limitado o de poca alteracin estructural, estos casos muestran escasa anormalidad en el trazado del E.E.G.., contrastando con la manifiesta patologa de la conducta, y del psiquismo que los acompaa. Cuando es de utilidad diagnstica el E.E.G., puede revelar focos "silentes" (4) de irritacin cortical, potencialmente capaces de producir convulsiones. L utilidad a en este caso consistira en el inmediato uso de anticonvulsivantes, profilcticamente. La mayora de los desrdenes convulsivos asintomticos o llamados potenciales van acompaados por perturbaciones de la conducta; y sin la ayuda del E. E. G., estos casos se les considera como "psiquitricos" con el consiguiente error en el trata miento. Lesiones corticales localizadas como pequeos focos de necrosis, viejos infartos y an pequeas trombosis generalmente pasan "inadvertidas" en el trazado o si se registran no sugieren suficiente evidencia de localizacin al lector del trazado. En general puede decirse que el reporte de un E.E.G., como anormal no descarta el diagnstico de sndrome de dao cerebral mnimo ya que este debe ba sarse ms bien en el conjunto de disfunciones que primeramente han atrado la atencin sobre el nio. DAO CEREBRAL MNIMO (TRAUMTICO) Y LA CONDUCTA Aparte del trauma cerebral al nacer, la incidenc ia de lesin traumtica al crneo y cerebro en nios se hace ms frecuente cada da debido al aumento de los deportes en las escuelas primarias y en comunidad. Naturalmente no hablamos aqu de las injurias craneales graves, si no de aquellas menores como golpes y "chichotes", que la mayor parte del tiempo no requieren atencin mdic a inmediata. En algunos de estos casos a pesar de no haber destruccin del tejido cerebral (concusin) el nio subsecuentemente exhibe conducta desorganizada y rara, similar a los tras tornos de la personalidad que pueden observarse en la convalecencia de algunos tipos de infeccin cerebral (encefalitis epidmica) W pero stos generalmente son permanentes y resisten al tratamiento. Despus de una lesin de la cabeza como una pedrada, o puetazo se ha observado que el nio se recobra rpidamente, pero su

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conducta puede haber cambiado . Se le nota distrado, impulsivo, agresivo y an des tructivo, a veces, definitivame nte antisocial. Esto se acompaa de hiperactividad, imposibilidad de poner atencin en determinado objeto, y preocupacin solamente con impulsos instintivos y emocionales , sin ninguna consideracin por los compae ros o respeto al pro fesor o padres. Estos casos en realidad, no muestran mayor de terioro intelectual pero son incapaces de concentracin y de realizar los trabajos es colares , y continuamente interrumpen las clases haciendo la situacin entre l y el profesor tensa, y las medidas correctivas completamente ineficaces." Todos estos rasgos de la conducta son el producto de lesin orgnica del cortex; pero luego a esto se superpone el problema emocional. Profesores y padres se sienten frustrados por tales nios, que cuanto antes sean tratados, respondern mejor a la teraputica. Los que no mejoran, y los que por razones desconocidas continan deteriorndose, pueden llegar a necesitar hospitalizacin. Una actitud impaciente e irreflexiva por parte de padres y profesores nicamente aumenta la ansiedad del nio y resulta un empeoramiento de la conducta y meno, concentracin de las tareas escolares. EL TRATAMIENTO Y EL PRONSTICO DEL DAO CEREBRAL EN EL NIO Para el inmediato control de la hiperactividad, ansiedad extrema, impulsividad y conducta rara, las drogas atarxicas y fenotiaznicas. y derivados de la rau wolfia, estn siendo ampliamente usadas por los psiquiatras y mdicos generales (clorpromazina, promazina, tidiorazine, benectazine, trifluopromazine, etc.) La prin cipal indicacin en estos casos es para permitir al nio funcionar libre de la apren sin que su propia conducta , y reaccin de los padres y del profesor, producen en l mismo. En este sentido las fenotiazinas con insustituibles; pero es un principio de buena prctica mdica y psiquitrica discriminar al prescribir drogas de esta natulaleza, y estar familiarizado con sus efectos y reacciones indeseables. Dichas drogas estn indicadas cuando hacen al nio ms manejable y mejorar su atencin y con trolan la hiperactividad. Si la droga reduce la actividad del nio a un estado de apata sin ningn otro efecto restaurador del normal siquismo, entonces, probablemente se necesita nueva dosificacin, o cambio de droga o tal vez ninguna medicacin. Los casos de dao cerebral no son iguales y reaccionan diferentemente a diferentes drogas; debe usarse criterio personal y experiencia. El caso es diferente cuando las drogas no mejoran en nada al nio Entonces diversas tcnicas y conductas debe usarse: comprensin y mayor atencin por parte de los padres en la casa; tolerancia relativa por el profesor; esto ayudar grandemente al nio afectado a sentirse menos diferente del resto de compaeros y hermanos. A medida que l crece, ir confrontando situaciones, gentes y experiencias que son complejas, y un reto a sus limitados conocimientos y modos mentales de funcionar. Con prop ia supervisin y prolongado entrenamiento el cerebro lesionado del nio tiene mejor posibilidad de desarrollar al mximo sus exiguas facultades, que de otra manera, resultan en el retiro del escolar por sus padres debido a la frusta cin que anualmente exp erimentan en el perodo de exmenes e inevitablemente lle gando al convencimiento de que el nio es "retardado". Son muy pocos los casos de esta naturaleza que no mejoran, en diverso grado, con continua supervisin, entre namiento y extra atencin de profe sores y padre . La supervisin por parte de un psiquiatra en estos casos es ideal puesto que contribuye con la posibilidad de el tra tamiento por drogas a la vez que peridica evaluacin del progreso de maduracin del nio.

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SUMARIO Se describe en el nio un sndrome relativamente nuevo en Neuro -Psiquiatra, caracterizado por variedad de sntomas: distractibilidad, hiperactividad, irritabilidad, y en general progresin lenta del desarrollo d las facultades intelectuales, que se traducen en marcada dificultad en el aprendizaje e intercambio social del infante Clnicamente, el sndrome no arroja dficit neurolgico y la patologa es casi exclusiva de hallazgos de autopsia. Las causas del sndrome son las mismas de patologa mayor cerebral, que en este caso seran de naturaleza orgnica leve, pero suficiente para producir posteriormente dficit intelectual, pobre adaptacin social y desrde nes de la conducta que se describen bajo el trmino "disfuncin cortical". El sndro me no incluye casos de deficiencia mental. El tratamiento, en los casos con extrema ansiedad e hipermotricidad se efecta de preferencia con fenotiazinas. Los casos que no mejoran con drogas, necesitan de extrema atencin, entrenamiento y devoci n por parte de maestros y padres.
REFERENCIAS ( 1) DekahanNeurologa de la Infancia. Publicada por Williams y Wilkins Co.1959. (2) Noyes, A. Clnica Psiquitrica Moderna. Publicada por Saunders. 1953. (3) Siegel, M. A.New York Association for Brain Injured Children.1959. (4) Gibbs and Gibbs. Atlas de Electroencefalograma.Primer Tomo.Publicado por Addison-Weslej Mass. U. S. A.1960.