REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

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INTEGRACIN DE LOS PADRES AL MANEJO CONDUCTUAL DE SUS HIJOS AUTISTAS

Victor Garca*, Adriana Alvarado, A. (1) y Eliseo Bautista (1). Facultad de Psicologa UNAM* Universidad del Valle de Mxico, Campus Lomas Verdes1

Resumen En el presente trabajo, se hace una revisin acerca del origen, etiologa y tratamiento del autismo, proponiendo una estrategia para el tratamiento de sta poblacin mediante el empleo de las tcnicas de modificacin conductual y el trabajo conjunto con los padres, como co-terapeutas eficaces (Schopler, 1982). El propsito del presente trabajo fue describir los procedimientos conductuales ms tiles para intervenir en el caso del autismo como una forma de entrenamiento a los padres en el tratamiento de sus hijos.

Palabras clave: Autismo, estrategia, modificacin conductual, padres, coterapeutas.

Abstract In present study, a revision is made about the origin, etiology and treatment of the autism, proposing a strategy for the treatment of this population by means of the employment of the techniques of behavioral modification and the combined work with the parents, as effective co-therapists (Schopler, 1982). The purpose was to

Agradecemos el apoyo y participacin de las alumnas de la UVM que trabajaron intensamente durante septiembre 2001 a noviembre 2005 en las actividades con los nios y sus madres: Nancy Cazares, Tania Soto, Elizabeth Morales, Itzel Snchez, Adriana Sandoval, Cristian Anzures, Laura Ortega y Cynthia Cuesta.

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describe the most useful behavioral procedures to intervene in the case of the autism like a form of training to the parents in the treatment of its children. Key words: Autism, strategy, behavior modification, parents, co-therapeutics.

El Autismo como problema conceptualmente definido, comenz con la introduccin del trmino en el lenguaje de la psiquiatra, por parte de Eugenio Bleuler (Frith, 1991; Paluszny, 1991; Polaino-Lorente, 1982). Para Bleuler, el trmino Autismo describa un tipo de sndrome en pacientes esquizofrnicos adultos (Caldern y Patio, 1994): a) retraimiento o despego de la realidad; b) absoluto o parcial predominio del mundo interior; c) perdida del sentido de la realidad y d) pensamiento esquizofrnico. Previo al hallazgo en adultos, ningn psiquiatra haba reconocido para los nios una caracterstica especfica en relacin con los adultos. Tuvieron que pasar algunos aos hasta que Leo Kanner en 1943 public once observaciones de nios psicticos de conducta muy particular (Lpez, 1995). Kanner identific una serie de sntomas que denomin autismo infantil precoz (Brauner y Brauner, 1981; Paluszny, 1991; Polaino-Lorente, 1982; Tustin, 1984; Wing, 1981). De acuerdo con Wing (1982a), los rasgos que Kanner consider de importancia fundamental en el autismo, fueron:

a) falta de contacto afectivo con otras personas. b) insistencia obsesiva en mantener el ambiente sin cambios, repetir una gama limitada de actividades ritualizadas, actividades de juego repetitivas y estereotipadas, escasamente flexibles y poco imaginativas. c) fascinacin por objetos susceptibles de ser manipulados a travs de finos movimientos motores. d) aparicin de un tipo de lenguaje cuya funcin no parece ser la comunicacin interpersonal. Existencia de retraso y alteraciones en la adquisicin y el uso del habla y el lenguaje. Tendencia al empleo de un 85

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lenguaje no comunicativo y con alteraciones peculiares, como la ecolalia y la propensin a invertir los pronombres personales. e) aparente fisonoma inteligente y pensativa con un alto potencial cognitivo, el cual se manifiesta entre aquellos que saben hablar por medio de proezas de memoria, y entre los nios que no hablan por sus buenos resultados en test de ejecucin.

Posterior a Kanner, muchos especialistas conceptualizaron que los nios autistas decidan separarse conscientemente de un mundo hostil, poco estimulante, parecido al alejamiento por eleccin descrito por Bleuler en el caso de sus pacientes esquizofrnicos. Sobre la base de esta consideracin y concibiendo al seno familiar como factor determinante en el origen del autismo, los especialistas comenzaron a etiquetar a los padres (particularmente a las madres) como fros, egostas y poco estimulantes, hacindolos sentir causantes del autismo de su hijo (Powers, 2001). Con ello, se sustent la creencia de que la intervencin deba consistir en separar al nio de su familia para atenderlo en una institucin, al mismo tiempo que los padres eran sometidos a terapia.2 En la actualidad, existe una aceptacin general respecto a que el autismo es un trastorno o disfuncin fsica del cerebro (Power, 2001; Wing, 1998) que provoca discapacidad en el desarrollo. Sin embargo, las causas originarias del trastorno no son claras, ya que, por un lado, algunos autores atribuyen su origen a factores psicogneticos (ambientales-emocionales) como posibles responsables y, por otro lado, se dice que los responsables son factores de tipo biogenticos u organicistas, como son la deficiencia en neurotransmisores, factores genticos y virales (Baron-Cohen y Bolton, 1998; Frith, 1991; Garanto, 1990; Paluszny, 1991; Wing, 1982b).

Otra creencia infundada, es aquella que indicaba que el Autismo era ms comn en familias de elevado nivel socio-econmico. Sin embargo, posteriormente fue posible sealar que el autismo afecta a nios de todos los niveles socio-econmicos, razas y nacionalidades.

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La teora psicgena (ambiental-emocional), se centra en explicar, desde una postura psicoanaltica, al autismo como forma reactiva desviada del desarrollo (Paluszny, 1991). Desde esta postura, las primeras relaciones madre-hijo posibilitan el surgimiento del autismo como un fracaso en la formacin del yo, porque es en ese momento que no se despiertan funciones mentales como el reconocimiento, la creacin del objeto y la empata; ya que stas son las que permiten al nio crear una representacin interior de la realidad llegando a tomar conciencia de s mismo (Garanto, 1990). El enfoque psicgeno da por sentado que el nio autista, al nacer, es potencialmente normal y que slo unas defectuosas pautas de crianza por parte de los padres, principalmente de la madre, conducen al desarrollo de los sntomas. Afortunadamente, la culpabilidad de los padres respecto del autismo de sus hijos es una cuestin que carece de sustento emprico y, en esa medida, los padres deben ser considerados como participantes efectivos con ciertas habilidades y sobre todo tiempo en la interaccin familiar, que son condicin favorable para la intervencin psicolgica conductual. Al contrario de la teora psicgena, la teora biognica ha adquirido mayor aceptacin debido a que propone que los sntomas se presentan en etapas tempranas del desarrollo (Paluszny, 1991). De acuerdo con la teora biognica, en el autismo existen una o varias anomalas en el cerebro, las cuales son producidas por uno o varios factores biolgicos tales como los genes, las complicaciones durante el embarazo o el parto y/o las infecciones virales. Algunos de los ms importantes factores que han sido identificados son los aspectos neurolgicos y ciertos trastornos mdicos (tales como la epilepsia). Considerar a los aspectos biolgicos como causantes del autismo, se encuentra sustentado, tambin, por el hecho de que el autismo aparece aproximadamente con la misma frecuencia en distintas culturas, lo cual hace pensar que las influencias sociales (afectivofamiliares) son una causa muy improbable de ste (Baron-Cohen y Bolton, 1998). Desde la perspectiva conductual, deja de ser tan relevante el conocimiento de la causa real de la condicin del nio, es ms importante identificar la conducta del nio en relacin con su medio (Paluszny, 1991), es decir, cmo se est 87

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comportando con relacin a los estmulos externos y el manejo de contingencias que aplican los padre, educadores o cuidadores. A partir de ello y a diferencia de manipulaciones genticas, mdicas o farmacolgicas, la aproximacin conductual se enfoca en el comportamiento e implica manipulaciones en el entorno para promover el cambio conductual (Martin y Pear, 1999). En cuanto al diagnstico del autismo, ste se realiza mediante la identificacin de patrones conductuales disfuncionales. En otras palabras, se reconoce que los nios autistas exhiben comportamientos que no corresponden ni son similares a los presentados por otros nios de su edad, los cuales ocurren en diferentes reas de desarrollo como la comunicacin, la socializacin y el afecto. En general y considerando que el problema del autismo se gener en el ambiente psiquitrico, algunos psiclogos y dems profesionales interesados en trastornos generalizados del desarrollo, emplean los criterios diagnsticos del DSM-IV (1995) para identificar a un nio autista. Sin embargo, existen otros instrumentos de evaluacin que se encuentran enfocados a la identificacin de la(s) conducta(s) inadaptada(s) exhibidas por los nios autistas. Entre los instrumentos de evaluacin, existen varias escalas de conducta adaptativa, de las cuales 6 son esenciales para evaluar el trastorno del autismo: Escala de Conducta Adaptativa (AAMD), Escalas de Conducta Independiente, Inventario del desarrollo Batelle, Inventario de Conducta Adaptativa para nios, Escala de Conducta Adaptativa Vineland y Escala de Calificacin para Padres de Conners, las cuales facilitan la evaluacin que con pruebas tradicionales como el WISC, WAIS y BENDER dificultan el diagnstico, debido que en stas es necesario la atencin, el lenguaje y la escritura (Sattler, 1996). Con respeto del tratamiento, a partir de la dcada de los aos sesenta diversos investigadores, en su mayora psiclogos, han coincidido en que las tcnicas de modificacin de conducta son una poderosa herramienta para ensear importantes habilidades escolares y de la vida cotidiana a los nios autistas (Powers, 2001). Las tcnicas de Modificacin de Conducta se caracterizan, de acuerdo a Martin y Pear (1999), por: 88

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1) Provenir de investigaciones bsicas realizadas en el laboratorio. Al buscar principios y teoras que expliquen la conducta, los modificadores han recurrido a procedimientos, hallazgos y teoras de la psicologa experimental, principalmente los generados mediante condicionamiento operante y

condicionamiento respondiente. 2) Definir problemas usando trminos de conducta que puedan medirse objetivamente. Los cambios realizados en la medida conductual del problema se consideran como el indicador por excelencia del grado de evolucin satisfactoria en el que se est aliviando el problema. 3) Los procedimientos y tcnicas de tratamiento propician situaciones novedosas que permiten reorganizar el ambiente de un individuo a fin de ayudarle a que funcione mejor en la sociedad. En esta concepcin, el ambiente representa las variables del entorno inmediato del individuo que pueden afectar o favorecer el comportamiento. 4) Los mtodos y lgica de la modificacin de conducta pueden ser descritos con precisin, lo cual posibilita la enseanza de dichos procedimientos para que otros colegas puedan leer, replicar y producir los mismos resultados. 5) Y en nuestro caso particular, facilitar el entrenamiento de los padres en estos procedimientos y tcnicas para aplicarlos en el hogar y otros ambientes. Las tcnicas de modificacin de conducta aplicadas al caso del autismo, han permitido generar una amplia gama de investigaciones, que demuestran la utilidad de sus tcnicas y procedimientos para modificar la conducta de nios extremadamente perturbados, encontrando que se puede incrementar

comportamientos funcionalmente adaptativos con respecto al contexto -como lenguaje y destrezas sociales-, as como disminuir o eliminar comportamientos disfuncionales -como la agresin y las conductas auto-estimulantes y/o estereotipadas (vase, Fester y DeMyer, 1975; Lovaas, 1977; Risley y Wolf, 1975; Wolf, Risley y Mees, 1975). Asimismo, su aplicacin al caso del autismo ha demostrado que el tratamiento conductual produce mejoras duraderas (McEachin, Smith y Lovaas, 1993). 89

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En la actualidad se han llevado a cabo importantes estudios que demuestran la eficacia del ABA (Anlisis Conductual Aplicado), por ejemplo, en las investigaciones realizadas por Carr (1993) han facilitado que los padres tengan acceso a datos confiables y soluciones efectivas para el manejo de sus hijos. El programa ABA permite un trabajo personalizado, integracin en colegio con nios sin dishabilidad, terapia en ambiente natural, enseanza de habilidades y actividades funcionales, alta intensidad de horario, manejo de los dficits de las reas del desarrollo y asesora de los padres, familiares y personas cercanas al nio, que estn involucradas en su desarrollo y manejo. Otro ejemplo es el de Lovaas (1993) quien seal que la intensidad de horario y el inicio temprano de la terapia es una caracterstica fundamental de la efectividad del programa. Si el nio recibe por lo menos cuatro horas diarias de entrenamiento, facilitar el aprendizaje con calidad en todas las reas del desarrollo, incluyendo deportes, juego organizado, rutinas diarias como la del bao y cepillado de los dientes, colegio, visitas a familiares y amigos, el rea afectiva, emocional, la comunicacin, la cognicin y todas las actividades dirigidas al desarrollo integral del nio. Nuestra propuesta cumple con algunos de los criterios del programa ABA: un horario amplio, cuatro horas a la semana durante 60 semanas despus del entrenamiento conductual, estimulacin temprana en las reas del desarrollo, juego estructurado, aprendizaje de reglas de disciplina en general, seguimiento de instrucciones, imitacin de conductas adaptativas y psicopedaggicas, asesora a los padres y otras actividades que se describen en el programa de entrenamiento. No obstante, la evidencia emprica a favor de las tcnicas conductuales como herramientas apropiadas en el tratamiento de los nios autistas, ha evidenciado que el tratamiento resulta sumamente efectivo mientras el nio es tratado en el consultorio, institucin, etc., pero no as cuando el tratamiento termina y el nio debe enfrentarse a situaciones novedosas en las cuales el mantenimiento de los patrones conductuales entrenados es disminuido, presentando marcadas

singularidades en la conducta y aislamiento social (McEachin et al.,1993). Partiendo de sta y otras muchas razones, la perspectiva de intervencin tambin 90

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ha cambiado. Ahora se considera que los padres son una ayuda importante en el tratamiento del autismo, haciendo ver a la familia que el mejor lugar para que el nio autista sea tratado, es precisamente el mbito familiar y posteriormente el escolar y social. Schopler (1982) seala que los padres de los nios pueden ser coterapeutas muy eficaces, ya que la relacin que establecen con sus hijos les permite tener una satisfaccin especial al ayudar a sus propios hijos. Adems, resulta plausible considerar que su ayuda es fundamental en el tratamiento de sus hijos autistas, si se considera que es en el hogar en donde pasan la mayor parte del tiempo. Precisamente, con el propsito de ampliar las estrategias de intervencin y, que stas sean auxiliares efectivas para padres en el tratamiento de sus hijos autistas, en el presente trabajo se realiza una propuesta para intervenir en el caso del autismo mediante el empleo de tcnicas de modificacin de conducta que involucran al psiclogo, al nio y a los padres de ste. Entonces surge la pregunta es posible un tratamiento en el que se involucre a los padres? Es una pregunta que se responde con acierto si, primero, se reconoce que el autismo no es un retardo mental o deficiencia mental, sino un retardo en el desarrollo psicolgico (Bijou y Dunitz, 1981); por lo que es posible la identificacin de reas problema susceptibles de tratamiento y no simplemente la mera clasificacin del nio dentro de un rango (Macotela y Romay, 1992). Concebir al nio con retardo en el desarrollo, implica una deteccin en el proceso interactivo de evolucin conductual, que en el caso de los autistas, es posible que se pueda iniciar desde la fase de desarrollo pre-lingstico, pero su identificacin es ms evidente en fases posteriores en las que se inicia la conducta lingstica (Guevara, Ortega y Plancarte, 2001). Por lo tanto, es importante considerar que mediante el anlisis funcional de cuatro factores bsicos que de alguna manera determinan el retardo en el desarrollo (Ribes, 1981), es posible identificar que la participacin de los padres

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ha sido o es fundamental en el mantenimiento del comportamiento de sus hijos autistas. Es importante considerar cuatro aspectos bsicos para realizar el anlisis funcional de la conducta: 1) Determinantes biolgicos del pasado (factores genticos, prenatales y perinatales). 2) Determinantes biolgicos actuales (drogas, nutricin, etc.). 3) Historia previa de interaccin con el medio (ste ltimo entendido como objetos estmulo e individuos con los que el nio ha entrado en contacto funcional). 4) Condiciones momentneas en las que se suscitan acontecimientos discriminativos, reforzantes y disposicionales, que proporcionan un cuadro de los factores que intervienen en el retardo. En el caso particular de la presente propuesta, los factores que prioritariamente deben considerarse, son los mencionados en los puntos 3 y 4, puesto que con ello se intenta identificar interacciones que demuestren que los padres estn fungiendo como factores que posibilitan (o histricamente, han posibilitado) la ocurrencia de cierto tipo de comportamiento (como por ejemplo, la conducta estereotipada o repetitiva) y, asimismo, tambin se identifican las condiciones bajo las que los padres hacen uso de ciertas variables o conductas que refuerzan y/o castigan la ocurrencia del comportamiento de su hijo autista. La propuesta conductual est diseada especficamente para facilitar a los padres el entrenamiento de sus hijos en la adquisicin de conductas bsicas de atencin, seguimiento de instrucciones, imitacin y discriminacin, como prerrequisitos para el aprendizaje de conductas en las reas de la comunicacin, reciprocidad social, cognoscitiva, afectiva, coordinacin visomotriz, autocuidado y socializacin. El entrenamiento se llev a cabo en el Centro de Educacin y Desarrollo Humano de la Universidad del Valle de MxicoCampus Lomas Verdes, por lo que a continuacin se hace una descripcin de los objetivos, tcnicas y procedimientos ms empleados en el entrenamiento a padres. Cabe hacer mencin, que en lo 92

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sucesivo se nombra mayoritariamente el trabajo con la madre debido a que es quien normalmente acude con su hijo a la terapia.

Objetivo General: Entrenar a los padres en tcnicas de modificacin de la conducta, para que promueva repertorios conductuales adaptativos en sus hijos y mejoren su calidad de vida.

Mtodo Participantes Cinco nios de edad entre 4 y 6 aos, 2 de ellos gemelos monocigticos. Los pacientes se reclutaron de la poblacin externa perteneciente a la comunidad del Estado de Mxico.

Materiales y escenarios para las condiciones de entrenamiento

Condicin individual.- Consisti en una cmara de Gesell de 3.5 X 2.5 mts., iluminada y con cmara de circuito cerrado, para grabar y facilitar la retroalimentacin. Condicin grupal.- Se utiliz una cmara de Gesell de 13 X 8 mts., iluminada, mesas, sillas y cmara de circuito cerrado. En los casos cuando no se contaba con cmaras de Gesell, las sesiones individuales se llevaron a cabo en un cuarto reducido, con pocos muebles o materiales para que el nio no se distrajera o golpeara; para la interaccin grupal se utiliz un saln amplio, las mesas y sillas necesarias, el material requerido y cuidado de los accidentes. Se utilizaron Cmaras de Gesell individuales y grupal modelo Camcorder vision 8 mm Marca Sanyo y Videos en la cmara grupal modelo Edv-9500 VHS, marca Sony; en las cmaras individuales modelo VHR 6900 marca Sanyo.

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Instrumento Para el diagnstico de los nios se utiliz una lista de chequeo con siete reas conductuales: hiperactividad, conductas estereotipadas, conductas bsicas para el aprendizaje, lenguaje verbal, lenguaje no verbal, afectividad y socializacin.

Procedimiento Para poder trabajar con los nios en grupo, tenan que haber adquirido las conductas bsicas, de no ser as, se continuaba el entrenamiento del nio en estas conductas hasta adquirirlas y despus ingresarlo al grupo. Tambin se deba asegurar que la madre haya adquirido las habilidades conductuales necesarias, de no ser as, se continuaba el entrenamiento individual de la madre hasta que las dominara, para despus pasar a la condicin grupal.

Diseo Se seleccion un diseo ABC que consisti en lo siguiente: I.- Etapa A lnea base. Se planearon 15 sesiones individuales para la evaluacin conductual y entrenamiento de las madres en procedimientos conductuales tales como: extincin de la conducta, tiempo fuera, reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO), manejo de contingencias, modelamiento e instigacin fsica y verbal y 15 sesiones grupales para la interaccin de los nios y entrenamiento de las madres para ensear a sus hijos el juego organizado, respeto de las reglas y pertenencias de los nios, as como la interaccin grupal. En las dos primeras sesiones se aplic la lista de chequeo a cada paciente, con dos observadores independientes previamente entrenados y se grabaron las sesiones en video. En la evaluacin conductual tambin se identific el tipo de contingencias que aplicaban las madres con sus hijos, los comportamientos exhibidos por el nio en relacin con su madre, dficits y excesos conductuales, as como las habilidades de la madre para dar instrucciones, identificacin del tipo 94

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de estmulos reforzantes o punitivos que se emplean para conductas deseables e indeseables y las condiciones bajo las cuales los padres los aplican. Despus de obtener sta informacin, se procedi a la planeacin de las sesiones individuales para cada nio y su mam (dos veces por semana durante cuatro horas), dos horas para sesiones individuales y dos horas para sesiones grupales, en las que todos los nios y sus madres participaron. Posterior a esto, se procedi a entrenar a las madres en las distintas tcnicas y procedimientos conductuales (Martn y Pear, 2001). Los procedimientos utilizados fueron: observacin conductual, manejo de contingencias, RDO, extincin de conductas, tiempo fuera, instigacin fsica y verbal, establecimiento del contacto visual y conducta de atencin.

II.-Etapa B de tratamiento. A) Actividades del programa de entrenamiento: Se realizaron 15 sesiones individuales pertinentes para el entrenamiento de las madres en los procedimientos conductuales requeridos para cada caso. 15 sesiones grupales para que las madres aplicaran los procedimientos conductuales en cooperacin con otras madres y fomentar la interaccin de los nios y convivencia. Para el tratamiento se realizaron 60 sesiones, dos sesiones a la semana de dos hrs. de duracin con un total de 240 hrs. Para la realizacin de las actividades, se propusieron dos condiciones (individual y grupal) para el entrenamiento de la madre en tcnicas conductuales y lograr que adquiera las habilidades necesarias para aplicar los diferentes procedimientos conductuales en ambas condiciones.

B) Estrategias para el desarrollo de las sesiones individuales de entrenamiento de la madre y su hijo. Las estrategias utilizadas para lograr el aprendizaje de los procedimientos conductuales fueron por medio de una explicacin de manera sencilla y detallada con ejemplos y con observacin directa o indirecta de videos de un psiclogo, o de otra madre, de la aplicacin de cada procedimiento para la conducta en estudio. 95

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Se grab con video cada sesin de entrenamiento, para ser utilizado para la retroalimentacin con la madre. A continuacin se describen los pasos y estrategias que se llevaron a cabo en cada una de las conductas a establecer en los nios y lo que debera hacer cada una de las madres: 1.- Para la conducta de estar sentado; se le pidi a la madre que indicara y motivara al nio a sentarse. S el nio ejecutaba la conducta, que lo reforzar (premiar) con pedacitos de fruta, cereal, sorbo de jugo o algn alimento que le gustara al nio. S no se sent, se le sugiri que utilizara instigacin fsica y verbal, que lo tomara de la mano, lo lleve hacia la silla, diera la instruccin, lo colocara cerca de espalda al asiento de la silla, flexionando sus piernas hasta lograr sentarlo, inmediatamente premiarlo con el alimento preferido. Se le indic a la madre repetir esta estrategia conductual, todas las veces que fuese necesario, hasta que el nio realizara la conducta de sentarse nicamente con la instruccin. 2.- Para la conducta de contacto visual; sentado el nio, la madre le pedi que la mirara, lo tom de su barbilla y le sujet la cara alzndola hasta que el nio lograra verla a los ojos, inmediatamente lo premi y le dijo muy bien, que bonitos ojos, sigue vindome, que bonito nio, debe combinar el alabo con un pedazo de fruta o cereal (usar lo que ms le guste al nio). Se le sugiri a la madre repetir el ejercicio hasta que el nio lograra la conducta, con slo dar la instruccin. 3.- Para establecer la conducta de atencin hacia los materiales; se le pidi a la madre que utilizara material atractivo para el nio, que permitiera el juego libre o la manipulacin de los materiales, de inmediato lo alabara y proporcionara el premio (pedacito de fruta, cereal). Si el nio no juega con los materiales, debera la madre manipular los materiales y decirle mira nene que bonitos juguetes, vamos a jugar para que te de fruta, mira que bonito. Si el nio se para del asiento debera dejarlo, no forcejear con l, dejarlo caminar por 10 seg., y despus la madre debera ir por l y traerlo a la mesa de trabajo, motivarlo con alabos y cuando se siente, debe premiarlo inmediatamente. 4.- Para lograr que el nio realice tareas psicopedaggicas sencillas y gradualmente ejecute tareas complejas. Esto fue posible despus que la madre logro mantener sentado y atento al nio, al menos por 3 5 min. Se le pidi a la 96

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madre que motivara, indicara y modelara al nio la tarea por resolver, teniendo en la mesa de trabajo nicamente el material requerido, cuidando que no estn cerca otros materiales para que no se distraiga. Ella le dijo, mira nene, vamos a jugar con estos aros de colores, este es de color rojo, selame otro aro de color rojo-, al lograr identificarlo lo premi (con alabo y pedacito de fruta), y s no lo identific, le mostr el aro rojo y juntos los dos aros los coloc frente a sus ojos, dicindole mira los dos son aros de color rojo, ahora mustrame otro aro rojo, al reconocerlos lo premi y alab su ejecucin. En caso que el nio se negara a ver los aros, lo tom de la barbilla con su mano y dirigi su cara hacia los aros rojos, dicindole mira estos son dos aros rojos, dame otro rojo. Se le coment a la seora que cuando el nio se levante y no quiera trabajar, que no lo regaara, ni le pegara, que slo dejara pasar 10 seg., e ir por l, tomndolo de la mano y llevndolo cerca de la silla y pidindole que se siente. Al hacerlo que lo volviera a premiar y reiniciar otra vez el ejercicio las veces que sean necesarias hasta que el nio aprendiera a identificar y diferenciar los diez colores bsicos, es decir, hasta que realizara las conductas de sealar o tocar los objetos con los colores indicados. Se les indic a las madres que los pasos descritos pueden utilizarlos para ensearles a sus hijos otras tareas como ensamble de figuras de frutas, animales y del cuerpo humano; iniciar el trazo del crculo, cuadrado y tringulo, lneas rectas, horizontales y paralelas. 5.- Para las conductas repetitivas o estereotipadas como: aletear, brincar, girar objetos y verlos, correr, girar manos vindolas, golpear objetos sobre la mesa, golpearse los dientes con un objeto y otras conductas que se identifiquen.

Se le indic a la seora, que cada vez que observe que su hijo que agite los brazos hacia arriba y abajo (aletear), debera hacer lo siguiente: No mencionar la conducta, que no lo regae o pegue, que slo tome sus manos y lo conduzca a otro sitio de la casa ponindolo a realizar una tarea productiva, en la cual ocupe ambas manos, como manipular materiales didcticos o juguetes, tarea domstica sencilla y en cuanto la ejecute premiarlo (con alabos y pedacitos de fruta o cereal). Estos pasos los debe seguir cuando gire las 97

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manos y las vea, o cuando se este balanceando, pero recuerde no mencionar lo que esta haciendo o regaarlo, porque incrementar las conductas repetitivas.

Cuando observe que esta girando objetos y vindolos, golpeando los dientes con un objeto, quitarle el objeto, no regaarlo, no mencionar la conducta; tomarlo de la mano y conducirlo a otro sitio de la casa, ponindole una actividad diferente donde los materiales no permitan que l los siga girando o usando para golpearse, por ejemplo, ensamble de frutas o animales, dibujos o tarea domstica sencilla.

Cuando observe que el nio se est golpeando la cabeza contra algn mueble o contra el suelo, sujetarlo retirndolo del sitio y llevarlo a otro, ponindolo a realizar una actividad como: ensartado de figuras geomtricas, dibujar o una tarea domstica y en cuanto la realice, premiarlo (con alabos y pedacitos de fruta o cereal). Recuerde que no debe mencionar la conducta indeseable, no regaarlo, porque incrementar estas conductas.

6.- Para la conducta de interaccin con otros nios; se le indic a la madre que lo motivara y lo incluyera en el grupo de nios de su edad dicindole mira vas a jugar con los nios, ellos te invitan a jugar, inmediatamente que el nio se acerque a los nios del grupo, prmielo y siga hacindolo cada 3 min., y poco a poco incremente el tiempo para premiarlo; s el nio no acepta jugar y se separa del grupo, recuerde no presionarlo, ni regaarlo, espere 5 10 seg., y vuelva a motivarlo para que se acerque al grupo, puede tomarlo de la mano y ayudarlo para que se incluya en el grupo, en cuanto lo haga o se acerque a los nios, debe premiarlo tal como lo ha venido haciendo. 7.- Para favorecer conductas de afecto; se le indic a la madre que era importante que propiciara los contactos fsicos, acercndose al nio, abrazndolo, besndolo y dicindole en voz baja ven nene, abrzame, te quiero mucho, que hermoso nio, y cuando el nio acepte el abrazo o beso, premiarlo y repetir el ejercicio 98

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cada vez que se pueda. Si el nio al principio no aceptara el contacto y la rechazara, que no se sienta mal o se enoje, los nios con estas caractersticas les cuesta trabajo dar afecto y por ello, rechazan los abrazos y los besos. Por lo tanto, debera insistir en ensearlo a dar afecto, realizando continuamente este ejercicio. Se le recomend que este ejercicio lo fomentara con otros nios. Una estrategia til fue que lo sentara frente a ella, pedindole que la viera, le tocara la cara, los brazos, las manos, etc. Que premiara cualquier acercamiento y que gradualmente lo motivara para que la acariara, la besara, etc. 8.- Para favorecer el habla y la comunicacin; es importante que la madres lo pusiera frente a su cara, sostuviera su barbilla y pronunciara palabras sencillas, lo ms claro que pudiera, solicitando que repitiera la palabra o sonido, dicindole mira nene, ve mi cara, ve como digo, ve mi boca, ahora repite, al pronunciar la palabra, s la repeta bien o acercara a la palabra o sonido debera premiarlo y alabarlo, cada vez que la repitiera. Se le indic que poda apoyarse ponindolo frente de un espejo y al lado de ella, solicitndole que viera su boca y labios, cuando pronunciara la palabra o sonido lo premiara, repitiendo estos pasos para que su hijo aprenda palabras y se incrementara su habla. Esta comunicacin que va ir adquiriendo su hijo, le va a facilitar la socializacin y la convivencia. Se le recomend que en todos los lugares donde est con el nio, aprovechara los minutos para estimular su lenguaje y solicitarle amablemente la repeticin de sonidos o palabras, no olvidando premiarlo toda vez que repita. 9.- Cuando la madre observ al nio que est pegando o agrediendo, se le dijo que debe sujetarlo, sin mencionar la conducta ni regaarlo. Lo debe cambiar de lugar y ponerlo a realizar una tarea que lo mantenga ocupado como: construccin de torres, ensamblado de figuras humanas o animales, dibujar, etc. Si se encuentran en un lugar abierto como un parque, cmbielo de sitio, llvelo a un juego infantil y motvelo a que realice esta actividad; inmediatamente despus de que realice cualquiera de estas conductas contrarias a la agresin, prmielo y albelo como lo ha venido haciendo en otras conductas adaptativas. Una vez disminuida la conducta agresiva y estando tranquilo el nio, explquele que no 99

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debe pegar, rasguar y ensearle a que consuele o acaricie a otro nio cuando lo agreda. 10.- Por ltimo, se le indic a la madre que para lograr que su hijo aprenda a vestirse, lavarse las manos y dientes, ponerse y quitarse prendas de vestir, es decir, conductas de autocuidado, debe motivarlo dicindole mira nene, vamos a lavarte las manos para que comas, te voy dar un premio, eres un nio limpio y bonito, inmediatamente despus que realice cualquiera de las conductas de limpieza de su persona o para vestirse, albelo y prmielo (besos, abrazos y pedacitos de fruta o cereal).

C) Sugerencias para el entrenamiento grupal. En el caso de las estrategias utilizadas para el entrenamiento grupal se aplic lo siguiente: En una cmara de Gesell grande se puso a interactuar a los nios y las madres cercanas a ellos, para que se fomentarn las conductas bsicas como: de convivencia, de juego, prstamo de materiales, involucrarse en el juego de otros nios, permitir que otro nio manipule los juguetes que est usando un nio cuando se lo solicite, no arrebatar los materiales o juguetes, respetar las reglas de los juegos, as como a los compaeros. Para lograr la adquisicin de stas habilidades en las madres, se les explic cada procedimiento conductual que se debera aplicar para cada conducta por adquirir o modificar; la tutora y supervisin continua fue fundamental. Fue conveniente explicar a las madres la aplicacin de los procedimientos conductuales en esta condicin grupal, con ejemplos y con observacin directa o indirecta de videos de un psiclogo, o de otras madres cooperando en la aplicacin del procedimiento para la conducta en estudio. Tambin, se grab con video cada sesin de entrenamiento para ser utilizado en la retroalimentacin del grupo de madres.

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III.-Etapa C de seguimiento. Despus del entrenamiento se realizaron 60 sesiones, dos cada semana de 2hrs. De duracin, sumando un total de 240 hrs. de tratamiento. Y reporte verbal de las madres de los avances en el preescolar.

Resultados Los resultados obtenidos con la aplicacin de la lista de chequeo son los siguientes: En la tabla 1 se muestra la frecuencia de las conductas de hiperactividad de cinco nios. Se observ que P1 brinco 31 veces y P4 22; P2 12 ocasiones, los de menor frecuencia fueron P5 con 7 y P3 en 3 ocasiones. La conducta de correr constantemente, P4 la present 16 veces, P1 9, P5 la present 5 veces y P2 y P3 con la menor frecuencia (4 veces). La Conducta de pararse de la mesa de trabajo, el de mayor frecuencia fue P4 con 11 ocasiones, P3 con 9, P5 con 3, P2 con 2 y P1 ninguna.

Conductas de hiperactividad Correr constantemente Pararse de la mesa de trabajo brincar

P1

P2

P3

P4

P5

9 0

4 2

4 9

16 11

5 3

31

12

22

Tabla 1. Frecuencia de las conductas de hiperactividad de los cinco nios. P: participante. En la tabla 2 se muestra la frecuencia de conductas estereotipadas. Como se puede observar el participante que obtuvo la mayor frecuencia fue P2 en la conducta de aleteo con 53 veces, P1 con 21, P3 con 4, P5 con 1 y P4 con cero frecuencia. Para la conducta de aplaudir la frecuencia fue baja, P3 la present 6 veces, P5 la present 5 veces y P4 la present 3 veces; P1y P2 la presentaron 101

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cero veces. Para la conducta de atencin excesiva al movimiento de objetos, slo P1 la present en 37 ocasiones. La conducta de balancearse, la presentaron slo P3 con 15 veces y P5 con 3; P1, P2 y P4 nunca se balancearon. En lo que se refiere a la conducta de chupar objetos, P4 fue el nico que la present 5 veces, los otros cuatro nios no la presentaron. Lo mismo se observ en la conducta de chuparse el dedo slo P4 la present 25 veces. La conducta de golpear la mesa con las manos, la mayor frecuencia fue para P2 con 34 veces, P1 con 22 frecuencias, P45 con 14 y P5 con 4. En el caso de P3 no presento la conducta. Por ltimo la conducta de verse las manos girndolas P2 la realiz 31 veces, P4 la realiz 2 veces y los otros tres nios no la emitieron.

Conductas estereotipadas Aletear Aplaudir Atencin excesiva al movimiento de objetos Balancearse Chupar algn objeto Chupar el dedo Golpear constantemente con las manos la mesa Verse las manos girndolas

P1

P2

P3

P4

P5

21 0 37

53 0 0

4 6 0

0 3 0

1 5 0

0 0 0 22

0 0 0 34

15 0 0 0

0 5 25 14

3 0 0 4

31

Tabla 2. Frecuencia de las conductas estereotipadas de los cinco nios. P: participante. En la tabla 3 se muestra la frecuencia de conductas bsica para el aprendizaje. Como se puede observar en la conducta de atencin dispersa el 102

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participante PP4 la present 11 veces, P1 la emiti 10 veces, P2 la emiti 8 veces, P3 y P5 la presentaros en 6 ocasiones. La conducta de imitacin no se observ en ningn nio excepto en P2 quien la present slo una vez.

Conductas bsicas para el aprendizaje Atencin dispersa imita No imita Permanece sentado trabajando Pone atencin No pone atencin Sigue instrucciones No sigue instrucciones

P1

P2

P3

P4

P5

10 0 0 0

8 1 0 0

6 0 0 0

11 0 3 0

6 0 0 5

0 0 2 0

0 0 6 5

0 2 16 8

0 6 20 4

4 0 33 0

Tabla 3: Frecuencia de las conductas bsicas para el aprendizaje de los cinco nios. P: participante.

En la tabla 4 se muestra la frecuencia de las conductas de socializacin. En ella se puede apreciar que en la conducta de aventar objetos, el que obtuvo la mayor frecuencia fue P4 con 12 veces, P5 con 4, P1 y P2 en 3 ocasiones y P3 con una frecuencia de 2. En la conducta de intentar morder al terapeuta slo P2 la present 2 veces. La conducta de ignorar las personas, P1 la present 10 veces, P4 la present 9 veces, P2 en 8 ocasiones, P3 con 7 manifestaciones y P5 en 3 ocasiones. La conducta de juego desordenado, P2 6 veces, P1 y P4 5 veces, P3 3 veces y P5 2 ocasiones. Por ltimo la conducta de no respetar los juguetes o pertenencias de los otros nios, P1 y P3 la presentaron 3 veces, P4 y P5 2 veces y P2 una vez.

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Conductas de socializacin Avienta objetos durante el juego Intenta morder al terapeuta Ignora a las personas Juega desordenadamente No respeta los juguetes o pertenencias de los otros nios

P1

P2

P3

P4

P5

12

10 5

8 6

7 3

9 5

3 2

Tabla 4: Frecuencia de las conductas de socializacin de los cinco nios. P: participante.

En la tabla 5 se muestra la frecuencia de la conducta verbal. Se puede observar que slo P5 pronunci 19 veces dislabos, los otros cuatro nios no los presentaron. En el caso de la conducta de gritos, P1 la present 29 veces, P5 4 veces y los otros tres nios ni una sola vez la presentaron. Los sonidos guturales slo P2 los present 20 veces, los dems nios no los emitieron. Los neologismos obtuvieron frecuencias altas: la frecuencia mayor fue para P5 con 115 veces, luego P2 con 80, le sigue P1 con 47, por ltimo con 9 emisiones P3 y P4. Con respecto a la emisin de sonidos encontramos que P2 present 51 sonidos, P1 29 sonidos, P5 26, P4 10 y P3 present 2 sonidos.

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Conducta verbal Dislabos Gritos Guturales Neologismos Sonidos

P1 0 29 0 47 29

P2 0 0 20 80 51

P3 0 0 0 9 2

P4 0 0 0 9 10

P5 19 4 0 115 26

Tabla 5: Frecuencia de la conducta verbal de los cinco nios. P: participante.

En la tabla 6 se muestra la frecuencia de conducta no verbal. Encontramos que el empleo de seas slo la presentaron P3 y P5 con una frecuencia de 2 y 7 respectivamente. En cuanto a la conducta de hacer gestos, P1 y P2 fueron los nicos que la presentaron con frecuencias de 5 y 4 respectivamente. En la conducta de posturas corporales inadecuadas observamos que P1, P3 y P4 las emitieron 3, 4 y 3 veces respectivamente, los otros no las presentaron. Por ltimo, en tono muscular hipertnico slo P4 lo present 7 veces.

Conducta no verbal Emplea seas Hace gestos Posturas corporales

Daniel 0 5 3

Aldo 0 4 0

Bayrn 2 0 4

Juan 0 0 3

Randy 7 0 0

inadecuadas Tono hipertnico muscular 0 0 0 7 0

Tabla 6: Frecuencia de la conducta no verbal de los cinco nios. P: participante.

En la tabla 7 se muestra la frecuencia de conductas de afectividad. En ella observamos que la conducta de abrazar nicamente P5 la present en 13 105

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ocasiones, los dems nios no abrazaron. La conducta de acariciar tambin la present P5 12 veces y los otros nios no. La de dar besos P5 fue el nico que beso espontneamente en 6 ocasiones a la madre. Para la conducta de mirar a la cara la mayor frecuencia fue para P5 con 15 veces, P4 con 5, P1 con 2 y los otros dos nios no la emitieron. En la conducta de permitir el contacto fsico observamos que slo P5 lo permiti en 10 ocasiones, los otros cuatro nio no lo permitieron. En relacin a la conducta de no permitir el contacto fsico, P4 no lo permiti en 4 ocasiones, P1 en 3, P3 en 2, P2 slo una vez y P5 en cero ocasiones.

Conductas Afectividad Abraza Acaricia Da besos Mira a la cara Permite fsico el

de

Daniel

Aldo

Bayrn

Juan

Randy

0 0 0 2 contacto 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 5 0

13 12 6 15 10

No permite el contacto fsico

Tabla 7: Frecuencia de las conductas de afectividad de los cinco nios. P: participante.

Los resultados cualitativos que se obtuvieron despus de entrenar a las madres y posterior al tratamiento de las 60 sesiones con un total de 260 hrs. son los siguientes: -Para P1 los avances fueron mnimos, ya que la madre fue renuente para aplicar los procedimientos conductuales, sin embargo, se disminuyeron a 4 5 conductas estereotipadas como ver las manos girndolas, golpear la mesa con las manos y aletear, la de ver los objetos en movimiento de elimin; ya segua instrucciones 106

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sencillas, estableca el contacto visual 3 4 seg., ocasionalmente sonrea, logro pronunciar las letras I y A. Permaneci sentado 15 20 min realizando tareas sencillas como ensartado de piezas grandes, aros y ensambl rompecabezas de tres y cuatro piezas; inici el trazo del crculo. No fue capaz de interactuar con los nios, fue indiferente. -Para P2 (segundo gemelo) tambin los avances fueron limitados por la actitud de la madre, sin embargo, se disminuyeron las conductas estereotipadas como aletear, golpear la mesa con las manos y neologismos; logro seguir instrucciones simples, estableci el contacto visual por 2 3 seg., pronunci las letras I y A y ocasionalmente sonri. Permaneci sentado entre 10 y 15 min realizando tareas sencillas, ensartado de piezas grandes y aros, ensambla rompecabezas de tres y cuatro piezas, hace trazos indiferenciados. No logro interactuar con los nios. -Los avances obtenidos por P3 se destacan por la disminucin de la conducta de balancearse, los neologismos se eliminaron, su atencin fue de 20 a 25 min, realizaba tareas de ensartado de aros identificando y pronunciando el color, ensamble de figuras de animales caseros identificando, discriminado y verbalizando el nombre y sonido de cada animal, saludaba de mano y besos a las psiclogas, logro interactuar y jugar con P5, empezaba a identificar emociones y sentimientos de los nios; a la madre le solicitaba juguetes o salir de la cmara, le abrazaba y besaba espontneamente. Logro ingresar a un preescolar y posteriormente a 1. de primaria. -Los avances de P4 se distinguen por que se disminuyeron las conductas estereotipadas de correr, brincar y verse las manos girndolas; se elimin la conducta de chupar el dedo. Estableci el contacto visual por 2 y 3 seg. Sigui instrucciones sencillas, permaneca sentado por 10 15 seg., realizando ensartado de aros, ensamble de 2 3 piezas, trazo indiferenciado; a la madre slo le abrazaba y solicitaba salir jalndola, en ocasiones a la terapeuta. No obstante, no logr interactuar con los dems nios. - Los avances para P5 consistieron en que se eliminaron los neologismos en cuanto comenz a hablar, la conducta de golpear la mesa con las manos se elimin, logr mantenerse sentado trabajando entre 20 y 25 min, identific y 107

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discrimin aros de los colores bsicos, ensambl rompecabezas de 4 y 5 piezas, mencionaba los animales domsticos y su sonido, logr interactuar y jugar con P3, con la madre interactuaba, la abrazaba y besaba espontneamente, a los terapeutas saludaba y daba besos, logr ingresar a preescolar.

Discusin y Conclusiones. Los resultados observados en los cinco nios se debe a dos razones importantes, la primera fue que se utilizaron algunas estrategias del programa ABA como lo indican Carr (1993) y Lovaas (1993), intensidad de horario, estimulacin temprana de las reas del desarrollo, entrenamiento en conductas bsicas para el aprendizaje, eliminacin de conductas disruptivas (hiperactividad y conductas estereotipadas), afectividad y socializacin, por lo que les permiti ingresar al nivel preescolar ( no de educacin especial). La segunda estrategia fue como lo seala Schopler (1982), que los padres pueden fungir como coterapeutas, en este caso las madres fueron entrenadas en tcnicas de modificacin de conducta y facilit el manejo de sus hijos en las dos condiciones: individual y grupal, y posteriormente en casa y otros ambientes. Tambin los resultados observados coinciden con lo propuesto por Rueda y Martnez (2003), quienes indican que el uso del enfoque conductual permite centrarse en el desarrollo de la atencin, en el control conductual y en la prctica y dominio de habilidades motoras como precurrentes para facilitar las habilidades acadmicas y sociales en los nios autistas. Otras ventajas obtenidas son: las actividades realizadas con los nios y sus madres facilitan la identificacin del estilo de manejo de contingencias que adquieren los padres en casa, as como los dficits en sus habilidades, para planear su entrenamiento conductual. Como resultado de la observacin conductual de los nios, se facilita la identificacin de los dficits del desarrollo en las diferentes reas y permite el diseo del programa de entrenamiento individualizado. El entrenamiento conductual de los padres permitir favorecer en sus hijos la adquisicin de 108

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conductas adaptativas y la generalizacin en el manejo conductual a las diferentes reas del desarrollo y a todas las condiciones donde interacte el nio. Los resultados de la aplicacin de estrategias conductuales tambin permiten sugerir su utilidad en el entrenamiento de los padres para mejorar el tratamiento de nios autistas. Los videos grabados, permitirn su edicin con fines de material didctico para futuros cursos y talleres. REFERENCIAS
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