Alcoholismo

TCC 4 GRADO Curso 2012-2013 UNED
Aitziber Laguardia
Tema 8: Alcoholismo
1. Introduccin
El alcohol que bebemos pertenece a la familia farmacolgica de los depresores del SNC. No obstante, en concentraciones bajas sus efectos iniciales sobre la conducta son estimulantes, reducen la tensin y puede ser una herramienta til para enfrentarse a situaciones sociales. El consumo de alcohol es la sustancia psicoactiva que acarrea mayor nmero de problemas personales, sociales y sanitarios en Espaa. En Europa es el tercer factor de riesgo de mortalidad. Adems produce otros problemas como los accidentes de trfico, la hipertensin arterial, muertes por cirrosis heptica, cncer, etc. En nuestro medio, junto a una importante base socio-cultural, tambin estn presentes los efectos fisiolgicos que produce el alcohol al ser introducido en el organismo, los factores psicolgicos y de reforzamiento que facilitan continuar consumindolo. El sndrome de dependencia alcohlica, la dependencia alcohlica o la enfermedad alcohlica ha sido considerado como un trastorno progresivo. El consumo de bebidas alcohlicas se inicia en la adolescencia y progresa lentamente, llegando a constituirse en un problema hacia la mitad o al final de los vente aos. Para llegar a ser un adicto se requiere habitualmente un patrn de gran bebedor y muy reiterativo. Hoy hay excepciones en el nuevo patrn del beber concentrado, o binge drinking, que puede acelerar la aparicin de la dependencia al alcohol, dndose ms este fenmeno en mujeres que en varones mayores, cuando en edades tempranas es a la inversa. Una exposicin crnica al alcohol produce dependencia fsica. Los trastornos de abstinencia se alivian instantneamente con el alcohol, las BZ o los barbitricos. De igual manera, el sndrome de abstinencia causado por la exposicin crnica a las BZ o barbitricos se alivia con el alcohol. En el mbito laboral, el consumo abusivo de alcohol acarrea, accidentes, absentismo, menor rendimiento, problemtica en el trabajo, cargas sociales, inadaptacin, mortalidad y suicidio. La familia del alcohlico sufre directamente las graves consecuencias del alcoholismo a travs de las relaciones conflictivas con la pareja, la agresividad en las relaciones familiares y posibles repercusiones en los hijos, etc.
2. Definicin, clasificacin y epidemiologa
2.1
Definicin y diagnostico
El clnico se puede encontrar con dos tipos de problemas ante cualquier uso de sustancias psicoactivas: Podemos hallar problemas agudos que se presentan durante la intoxicacin o la abstinencia, que aparecen detallados en la seccin de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-IVTR.
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Problemas que se han desarrollado en un periodo de tiempo ms o menos grande y que se han clasificado en el DSM-IV-TR en la categora de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas. Se diferencian dos tipos de trastornos:
1)
Dependencia de sustancias psicoactivas: es la forma ms grave del trastorno y para diagnosticar la misma se necesitan como mnimo, tres de los siguientes sntomas, que ocurren durante un perodo de 12 meses: Tolerancia notable, necesitando incrementar considerablemente las cantidades de sustancia para conseguir el efecto deseado o una clara disminucin de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia. Sntomas de abstinencia, caractersticos de la sustancia consumida, o a menudo se consume la sustancia para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. El consumo de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un perodo ms largo de lo que pretenda la persona. Un deseo persistente y uno o ms esfuerzos intiles para suprimir o controlar la sustancia. Una gran parte del tiempo se emplea en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos. Reduccin considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso de la sustancia. Consumo continuado de la sustancia a pasar de ser consciente de tener un problema fsico o psicolgico, persistente o recurrente, que esta provocado o estimulado por el consumo de la sustancia. 2) Abuso de sustancias psicoactivas: cuando el individuo no presenta sntomas suficientes para el diagnostico de dependencia. Este diagnostico conlleva uno o ms de lo siguientes sntomas en algn momento de un periodo continuado de 12 meses: Un consumo recurrente de la sustancia que deriva en el abandono de las obligaciones laborales, acadmicas o del hogar. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que comportan un grave riesgo fsico para el individuo. El consumo de la sustancia tiene repercusiones de tipo legal para el individuo. Consumo continuado de la sustancia a pesar de que los efectos de la sustancia llevan a que el consumidor experimente continuamente problemas sociales o de ndole personal.
La dependencia al alcohol es resultado de fenmenos de neuroadaptacin que han tenido lugar en el cerebro durante el proceso de consumo crnico de alcohol. Al parar bruscamente el consumo, o disminuir la ingesta de alcohol, tras un consumo crnico, se produce una hipersensibilidad del cerebro que da lugar a la aparicin de un conjunto de signos y sntomas clnicos desagradables, denominado sndrome de abstinencia al alcohol, con riesgo de padecer delirium tremens, que es la condicin ms grave que puede producir la abstinencia con disminucin del nivel de conciencia (delirium), aparicin de alucinaciones y el caracterstico temblor. Se acompaa adems de agitacin, insomnio, hiperactividad vegetativa, e incluso puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente. La intoxicacin por alcohol (Ver Tabla 1. Pg. 426) es un estado transitorio que sigue a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol, en el que se producen alteraciones a nivel de la conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas y psicolgicas. Los sntomas van ms all de la mera intoxicacin fsica, ya que con ella se consigue producir trastornos de la
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percepcin, de la vigilia, de la atencin, del pensamiento, del control emocional y de la conducta psicomotora. El sndrome de abstinencia del alcohol se produce cuando la persona reduce de modo significativo el consumo de alcohol o deja totalmente el consumo. Para el DSM-IV-TR estas son las manifestaciones clnicas asociadas a l:
Temblor de manos Insomnio Alteracin de la consciencia Ansiedad Inquietud Nuseas Agitacin Sudoracin Crisis eplilpticas
Alucinaciones visuales, tctiles, etc.
Hay que tener en cuenta una serie de trastornos inducidos por sustancias, siguiendo al DSMIV-TR, nos encontramos:
Tabla 2. Trastornos relacionados o inducidos con el consumo de alcohol Trastornos relacionados con el comportamiento hacia el alcohol: * Abuso o consumo perjudicial * Dependencia del alcohol Trastornos relacionado con los efectos directos del alcohol sobre el cerebro, tambin denominados trastornos inducidos * Intoxicacin por alcohol * Abstinencia del alcohol * Delirio por abstinencia * Trastorno amnsico, sndrome de Wernicke - Korsakov y demencia * Trastprmps psicticos, con delirios o alucinaciones * Trastornos del estado de nimo * Trastornos de ansiedad * Disfunciones sexuales
* Trastornos del sueo.
Por la similitud de sntomas de abuso/dependencia, intoxicacin y abstinencia de drogas con distintos trastornos mentales, es necesario para un adecuado diagnstico establecer la relacin de sntomas con el consumo de sustancias o su abstinencia: Si los sntomas estaban presentes antes del consumo. Si los sntomas han persistido a pesar de dejar de consumir Edad en la que aparece el trastorno Dosis que se utilizaba, etc.
El DSM-IV-TR considera que hay que esperar 4 semanas despus de la abstinencia para poder hacer un diagnstico del trastorno inducido por sustancias. Si los sntomas no remiten hablaramos de un trastorno mental primario; si remiten, hablaramos de un trastorno inducido por sustancias.
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Para calcular la cantidad de gramos consumidos diariamente o el nmero de unidades de bebida, solo hay que transformar (Ver Tabla 3 Pg. 428) cada cerveza o vaso de vino en una unidad, equivalente a 10gr. Y un baso o copa destilado en dos unidades, equivalentes a 20gr, para Espaa.
Consumo prudencial de alcohol Mujeres Hombres Mujeres Hombres 14u/semana (112gr) Equivale a 1 copa de licor y 2 cervezas diarias 21/u/semana (168gr) 21/u/semana (168gr) 35/u/semana (280gr) Siempre que sean personas sanas
Conusmo de riesgo
Estos son los lmites normales que no se deben sobrepasar, aunque a algunos les pueden afectar lmites inferiores. El alcoholismo se da ms frecuentemente en el varn. La mujer con problemas de alcohol empieza a beber ms tardamente, aprecindose en los ltimos aos un cambio en los patrones de bebida tradicionales hacia el modelo de bebida anglosajn en los ms jvenes. Hay que indicar que en los ltimos 50 aos, en Espaa, como en los pases tradicionalmente productores de vino, se ha producido globalmente un descenso en la cantidad de alcohol puro per cpita en todos los pases. Por otro lado, desde el surgimiento del botelln, es la nota negativa del consumo intensivo de alcohol en Espaa.
2.2
Tipologas
Cloninger, Bohman y Sivardon suelen diferenciar entre alcoholismo primario y secundario. En el primario, la persona presenta una etiopatogenia preferentemente ambiental, con un desarrollo tardo y lento de su dependencia como colofn de una alcoholizacin progresiva. En el secundario, por el contrario, tendra una psicopatologa de base que le predispone al alcoholismo, inicia precozmente sus abusos de alcohol y desarrolla pronto su dependencia. Cloninger indica caractersticas del alcoholismo tipo I y II:
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Caracterticas del alcoholismo Tipo I * Se da en ambos sexos * Tiene una elevada dependencia psquica * Aparece en personas mayores de 25 aos
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* Esta asociada a tratornos psiquitricos: especialmenet ansiedad y depresin * Tienen una personalidad pasivo dependiente o ansiosa caracterizad por elevada evitacin del castigo * Elevada dependencia de la recompensa y baja bsqueda de novedades. Caractersticas del alcoholismo tipo II * Predomina en el sexo msculino * Es heredable * Tiene predomino de la dependencia fsica y la tolerancia * Aparicin precoz (antes de los 25 aos) * Asociado al trastorno antisocial de la personalidad, y con la personalidad antisocial (baja evitacin del castigo, escasa dependecia de la recompensa y elevada bsqueda de novedades.
Moss, Chen y Yi, establecen 5 Tipos de alcohlicos Tipo Adulto Joven 31,5% Joven, edad de compienzo temprana, baja probabilidad de trastorno de la personalidad antisocial y probabilidad moderada de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia al alcohol. Tipo Funcional 19,4% Personas de ms de 41 aos, edad mayor de iniciacin al consumo de alcohol, comienzo ms tardo de la dependencia de alcohol (media 37 aos), baja probablidad de trastorno de personalidad antisocial y moderada probabilidad de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia al alcohol, moderada probabilidad de tener depresin y baja de tener trastorno de ansiedad. Tipo familiar intermedio 11,8% De mayor edad, sobre los 37 aos, comienzo del consumo de alcoho sobre los 17 aos, dependencia a los 32, probabilidad moderada de trastorno de personalidad antisocial y elevada probabilidad de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia al alcohol (47%), porcentaje importante de trastorno bipolar (22%), TOC (19%), TAG (15%), consumo de cannabis (25%), cocana (20%), siendo un 64% varones. Tipo joven antisocial 21,1% Con consumo temprano de alcohol -15.5 aos y comienzo temprano de la dependencia del alcohol 18,4 aos, con alta probabilidad de tener un trastorno de personalidad antisocial (54%), elevada probabilidad de tener dependencia del alcohol intergeneracional -52,5%-, mayor probabilidad de depresin -37%-, trastorno bipolar -33%- fobia social -14%-, TOC (19%) fumador regular -77%-, abuso o dependencia del cannabis -66%-, de anfetaminas -7,8%, cocana -29%- y opiceos -22%siendo un 76% varones. (Media 26,4 aos) Tipo severo Crnico 9,2% (media 37,8) Comienzo temprano del consumo de alcohol 15,9 aos, comienzo tarda de la dependencia de alcohol 29, alta probabilidad de trastorno antisocial de la personalidad 47%, alto nivel de familiares de primer y segundo grado con dependencia de alcohol 77%, y de tener depresin mayor - 55%-, distimia -25%-, trastorno bipolar - 34%, TAG 24% fobia social -26%- Trastorno de pnico 17%, fumador regular -75%-, con trastornos de consumo de cannabis 58% cocana 39% y opiceos 24%, siendo el 65% varones. Son los que ms acuden a tratamiento de todos los grupos.
La evolucin del trastorno de dependencia de alcohol es variable de unos a otros individuos, tanto para la adquisicin de la dependencia alcohlica como para el surgimiento ms pronto o ms tardo de los distintos trastornos fsicos y mentales. La evolucin va a variar, una parte de estas personas irn empeorando con el paso del tiempo y otras podrn dejar su consumo
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abusivo de alcohol. El curso del consumo de alcohol y de los problemas que puede causar va depender de factores genticos y de factores ambientales especficos de cada contexto social y personal.
2.3
Epidemiologa
Encuesta del PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS Sustancia Prevalencia poblacin general de 15-64 aos Las sustancias psicoactivas ms consumidas alguna vez, durante los timos 12 meses: Las drogas ilegales en menor porcentaje Alcohol 76,60% Tabaco 42,40% Encuesta escolar entre estudiantes de 14-18 aos: Sustancia Prevalencia El nmero de borracheras se ha incrementado en jvenes. Alcohol 58% Tabaco 27% En EE.UU el estudio de la NESARC: 8,5% dependencia al alcohol 12,4 % varones 4,9 % mujeres En Espaa 5,5% bebedores de riesgo 6,5 % varones 4,1% mujeres
3. Modelos explicativos
Existen varias teoras explicativas de las conductas adictivas, se pueden agrupar en seis generales: mdico/biolgicas, psicodinmicas, de aprendizaje, de personalidad, sociales y comprehensivas. La que ms se ha desarrollado es la Teora del aprendizaje Social, basada en los estudios de Bandura, que permite integrar tanto los factores individuales como los sociales. Hay otras teoras psicolgicas sobre todo basadas en la personalidad, aspectos conductuales o aspectos cognitivos. Hasta la dcada de los 80 del S. XX, la explicacin de las conductas adictivas se fundamentaba en el modelo moral y en el modelo biolgico: En el modelo biolgico la persona depende de una sustancia qumica, siendo tal dependencia causada por su dependencia fsica de la sustancia debido a los factores de predisposicin genticos o biolgicos. El modelo conductual surge en contraposicin al modelo biolgico y al modelo moral, es un modelo basado inicialmente en la teora del aprendizaje, el cual considera a las conductas adictivas como un patrn de hbito que se ha adquirido. Los mismos principios que explican la adquisicin del hbito son los que hay que utilizar para erradicarlo. El modelo permite conocer y explicar la conducta a travs del anlisis funcional de la conducta, o estudio de los antecedentes de la misma, variables del organismo, conducta y consecuentes que su realizacin produce en la persona. El modelo conductual se apoya en la psicologa del aprendizaje y en los componentes cognitivos de la conducta. La teora que mejor explica el alcoholismo es la Teora del aprendizaje social, su primera formulacin apareci en el libro de Bandura Principios de modificacin de conducta:
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Asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia, el beber social normal y el abuso de alcohol, se basa en principios similares de aprendizaje, cognicin y reforzamiento. Rechaza la existencia en la persona de factores fijos, como pueden ser una personalidad predisponente o factores intrapsquicos. La conducta de beber se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios del alcohol, experiencia directa de los efectos del alcohol como refuerzos o castigos y dependencia fsica. Algunos determinantes situacionales importantes son los eventos vitales estresantes, trabajo, familiares, redes sociales y apoyo social que tiene el individuo. Considera que estos factores varan a lo largo del tiempo e igualmente vara su influencia de uno a otro individuo.
La Teora cognitiva-social, es el nombre que recibe la versin ms reciente de la teora del aprendizaje social, por el mayor peso que conllevan los elementos cognitivos, parte de que: La conducta esta mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas que son creadas sobre los efectos de la conducta de consumo Estas cogniciones estn acumuladas a travs de la interaccin social en el curso del desarrollo, por una parte, y a travs de las experiencias con los efectos farmacolgicos directos e interpersonales indirectos de la conducta del consumo, por el otro; Los determinantes principales del consumo son los significados funcionales unidos a la conducta de consumo (Ej.: para aliviar el estrs) Los hbitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que cada episodio de consumo puede exacerbar posteriormente la formulacin del hbito, por el incremento del estrs y por limitar las opciones de conductas alternativas La recuperacin depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas. El consumo de alcohol estara determinado por: Indicios ambientales antecedentes que pueden, a travs del condicionamiento clsico, elicitar la urgencia a beber. Las consecuencias conductuales de beber, que pueden actuar como reforzamiento positivo, reforzamiento negativo o estmulo aversivo. Aprendizaje vicario, en el que la persona sirve de modelo de la conducta de beber con otros Variables personales, tales como habilidades sociales o competencia en el afrontamiento de conflictos interpersonales Procesos autorregulatorios Factores cognitivos, tales como las expectativas aprendidas.
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Los efectos del consumo de alcohol varan en las personas, y son una funcin compleja de diversas influencias psicosociales, como son: La historia de aprendizaje social de la persona Sus cogniciones, tales como sus expectativas o creencias sobre los efectos del alcohol. La situacin fsica y social en la que el beber ocurre. Abrams y Niaura en una revisin de la teora del aprendizaje social establecen que esta teora se asienta sobre nueve principios bsicos: El aprendizaje de beber alcohol es una pauta integral en el desarrollo psicolgico y en la socializacin dentro de una cultura. Distintos factores de predisposicin (diferencias individuales) pueden interactuar con la influencia de los agentes de socializacin y con las situaciones, cara a determinar los patrones iniciales de consumo de alcohol. Las experiencias directas con el alcohol se ven incrementadas en importancia conforme el desarrollo y experimentacin con el alcohol contina. Cuando un factor o varios factores de diferencia individual predisponente interactan en una demanda situacional en la que el individuo siente que no puede hacer frente a la misma de modo efectivo, la percepcin que la persona tiene de su eficacia es de una baja eficacia y aqu puede ocurrir que se de un episodio de uso abuso de alcohol, en vez de un uso normal del alcohol. Si el consumo de alcohol contina, la tolerancia adquirida a las propiedades directas de reforzamiento, (Ej.: efectos de la reduccin del estrs), actuar produciendo un incremento en la cantidad de alcohol ingerida, para obtener los mismos efectos que produca al comienzo del abuso del alcohol una dosis menor. Si el nivel de consumo aumenta y el consumo est sostenido a travs del tiempo, el riesgo de desarrollar dependencia fsica y/o psicolgica se incrementa. Aqu el consumo de alcohol puede estar reforzado negativamente por la evitacin de los sntomas de abstinencia del alcohol. En este caso el individuo confa cada vez ms en el alcohol cmo nico modo de afrontar sus problemas psicosociales, tales como los estados de nimo severos, ansiedad social y dficits de HH.SS. Tambin indicios ambientales, especialmente la vista y el olor del alcohol, pueden producir demandas ambientales, al convertirse en estmulos que experimentan cognitivamente por parte del individuo como un fuerte deseo o urgencia por beber (craving). El abuso del alcohol no resulta, sin embargo, solo de variables biolgicas, del ambiente prximo y de variables psicolgicas. Tambin ocurre que cada episodio de abuso del alcohol tiene consecuencias recprocas tanto individuales como sociales que pueden incrementar el consumo de alcohol si se incrementa el estrs o a travs de las distintas interacciones personaambiente.
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La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales del consumo de alcohol variar tanto entre individuos como dentro de cada individuo a lo largo del tiempo La recuperacin depender de la habilidad de cada individuo para buscar modos alternativos de afrontamiento. Para ello precisar tanto habilidades de afrontamiento generales para la vida diaria como habilidades de autocontrol especficas ante las situaciones de bebida. En el inicio del consumo del alcohol hay tres influencias directas importantes: La familia y los iguales: Es en el seno familiar donde habitualmente los nios se inician en el consumo de alcohol y cada sociedad tiene unos peculiares usos sancionados acerca de en qu momento se empieza a beber y cmo se puede beber de un modo social. Una parte del beber social va a conducir a un beber abusivo. Los pares o los grupos de iguales son los que van a tener ms importancia que la familia en el proceso de socializacin y de aprendizaje de las normas sociales. Ambos, la familia y el grupo de iguales, van creando en el nio o adolescente actitudes, costumbres, ideas y valores hacia el alcohol que lo van a marcar de modo importante. Los modelos, tiene gran relevancia, tanto los directos como los indirectos (vistos a travs de los medios de comunicacin de masas). El desarrollo de experiencias relacionadas directamente con el alcohol: Son los factores previos los que van a incidir de modo muy importante en la experiencia directa con el alcohol. Los factores previos crean expectativas acerca del alcohol que se van a cotejar con la situacin real de bebida. Las primeras expectativas sobre el alcohol formadas en el medio familiar y en el grupo de iguales, y luego reforzadas por los medios de comunicacin de masas van a incidir de modo directo con la experiencia con el alcohol. Los anteriores factores, reforzados interna y externamente, y mediados por expectativas, tienen gran importancia en la adquisicin y luego en el posterior mantenimiento de la conducta del beber: Conforme la persona va teniendo ms experiencias con el alcohol puede hacer frente a las situaciones y afrontarlas sin alcohol, con estrategias de afrontamiento adecuadas y satisfactorias, o bien beber alcohol u otras sustancias. Conforme vaya utilizando el alcohol como una estrategia de afrontamiento, ms difcil le va a resultar buscar estrategias de afrontamiento alternativas en donde no est presente el alcohol (dficit de HH.SS) La persona bebe en un momento concreto en funcin de su pasada historia de aprendizaje social. Para la teora del aprendizaje social son, sin embargo, los factores cognitivos los que modulan todas las interacciones persona ambiente. Por ello, la decisin ltima de beber o no, depender de las expectativas de autoeficacia y de resultado que tiene la persona en el contexto situacional en el que se encuentra.
4. Evaluacin
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4.1 La evaluacin psicolgica

La evaluacin debe hacerse desde una perspectiva multidimensional. La evaluacin hay que abordarla desde una perspectiva amplia y exhaustiva. Junto con la evaluacin conductual es necesario una amplia exploracin clnica y la utilizacin de marcadores biolgicos, cuando se requiere confirmar el diagnstico, se cree necesario o se trabaja en un equipo multidisciplinar. Se deben utilizar instrumentos de screening y escalas psicomtricas para evaluar otros posibles problemas asociados al consumo de alcohol como ansiedad, depresin, ajuste marital, locus de control, etc. Igualmente es til conocer en qu estadio de cambio se encuentra el sujeto. Es relevante evaluar la presencia de otros trastornos que pueden estar asociados con la dependencia del alcohol en el momento de la evaluacin, as como la existencia de trastornos mentales y de abuso de sustancias en el pasado. Entre los trastornos ms frecuentemente asociados en varones se encuentra: la personalidad antisocial, otros trastornos por abuso de sustancias, trastorno depresivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres, trastorno depresivo mayor, agorafobia, otros trastornos por abuso de sustancias y personalidad antisocial. Tambin hay que evaluar otros trastornos mentales y de abuso de sustancias que se hayan padecido en el pasado. Muchas personas con alcoholismo tienen dficits cognitivos, especialmente en el razonamiento abstracto, memoria y solucin de problemas, pero no son siempre aparentes de modo inmediato. Tambin hay que evaluar el grado de motivacin y los recursos que disponen. Y cuando en el tratamiento participa la pareja, evaluar el papel de esta en relacin al individuo y a su conducta de beber. Con toda la informacin anterior se har un anlisis funcional y la formulacin clnica del caso.
4.2 La entrevista conductual y la entrevista motivacional

La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta. Con frecuencia el primer contacto es indirecto. De ah que sea necesario darle estrategias adecuadas a estos familiares, cuando es el caso, para que convenzan a la persona de que acuda al tratamiento o que acuda a una entrevista de evaluacin, con vistas a que acepte llevar a cabo un tratamiento. El objetivo de la entrevista conductual (Ver Tabla 4 Pg. 438) es obtener aquella informacin relevante que va a permitir conocer el problema de la persona, las causas del mismo y poder planificar un adecuado plan de tratamiento. Lo que se consigue con la entrevista conductual es conocer los elementos antecedentes de la conducta, un anlisis minucioso de la conducta, las variables del organismo que se relacionan con ella, y los consecuentes que produce esa conducta problema. Es de gran relevancia el primer contacto con el cliente y el terapeuta; es importante la retencin del cliente en el tratamiento y entrevistas especficas como la motivacional, se orientan especficamente a esta cuestin. La cuantificacin de la conducta problema es importante en cualquier conducta. En el caso de alcohol dicha cuantificacin permite saber el nivel de gravedad de la adiccin as como su
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repercusin a nivel biolgico. As se le da importancia a la conducta inmediata, junto a la historia de esa conducta problema, y tambin como influye ese problema en otras esferas de la vida. En la parte final de la entrevista, es importante conocer hasta que punto la persona esta dispuesta a cambiar. Esto va a estar en relacin a la relevancia que tiene para esa persona su conducta, como le influye en su contexto ms inmediato, qu nivel de satisfaccin y reforzamiento obtiene con la misma, su grado de dependencia, historia de aprendizaje, etc. Tanto el alcoholismo como cualquier otra conducta adictiva ste es un elemento central para poder comenzar el tratamiento, para que se mantenga en el mismo y para que podamos obtener buenos resultados a corto, medio y largo plazo. La entrevista motivacional se ha ido generalizando en los ltimos aos. La motivacin para el cambio es un aspecto fundamental que hay que plantear desde el primer momento que el cliente entre en consulta para hacerle la entrevista clnica. Precisamente, en las personas dependientes del alcohol, un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de ellos no reconozca el problema, considere que bebe lo normal y por ello no ve razn para dejar de beber, o ni siquiera para reducir el consumo. Como dice Rodrguez Martos, sin motivacin para el cambio no hay intervencin que valga. La entrevista motivacional permite abordar la falta de motivacin en las fases de precotemplacin o contemplacin. En ella se siguen varias estrategias motivacionales, las cuales han mostrado ser eficaces en favorecer el cambio de conducta: Dar informacin y aconsejar: explicarle el porqu de la necesidad del cambio y facilitarle la opcin para hacer el cambio teraputico. Quitar obstculos: facilitar el que pueda acudir al tratamiento. Conseguir una intervencin breve y en un perodo de tiempo corto, facilitan que acudan y se impliquen en el tratamiento. Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir: La sensacin de que ha elegido por s mismo, sin coacciones y sin influencias externas, aumentan la motivacin personal. Eso facilita asistir al tratamiento y mejorar la adherencia y seguimiento del mismo. Igualmente, es importante discutir con l las distintas opciones, mestas y objetivos que se pretenden, y que l tenga un papel activo en la eleccin de la alternativa. Disminuir factores que hacen que la conducta de beber sea deseable: la conducta de beber se mantiene por consecuencias positivas. Hay que identificar esas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas. Entre los procedimientos que se pueden utilizar para disminuirlos estn la toma de conciencia de sus consecuencias perjudiciales o las contingencias sociales que disminuyen las consecuencias positivas y aumentan las negativas. Promover la empata: la empata, la escucha reflexiva, la capacidad de comprenderlo, favorece que el cliente presente menores niveles de resistencia al cambio. Dar feedback: es importante el feedback continuo al cliente, que devuelva la informacin que recoge, sobre como lo ve, su situacin actual, sus riesgos y posibles consecuencias.
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Clarificar objetivos: Si la persona no tiene el objetivo claro, el feedback no es suficiente. Por ello los objetivos que se planteen tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el cliente. En caso contrario no los ver viables, lo rechazar y no los cumplir. Ayuda activa: A pesar de que es el cliente el que decide si cambiar o no, llevar adelante el tratamiento o no, es importante el papel del terapeuta. Cuando el cliente no acude al tratamiento, hacerle una llamada telefnica directamente o que otra persona del servicio se interese, incrementan las probabilidades de que acuda a tratamiento o vuelva de nuevo al mismo.
Tabla 5. Aspectos importantes de la motivacin para el cambio en la entrevista Motivacional Principios generales de la entrevista motivacional 1. Expresar empata 2. Desarrollar la discrepancia 3. Evitar la discusin. 4. Remover la resistencia 5. Apoyar la autoeficacia Cmo promover la motivacin para el cambio 1. Hacer preguntas abiertas 2. Escuchar refleximante 3. Reafirmacin 4. Resumir peridicamente 5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras Elementos bsicos para producir motivacion para el cambio 1. Proporcionar feedbak al individuo 2. Invidirle en su responsabilidad y en su libertad de eleccin 3. Consejo directo y claro de qu necesita cambiar y cmo hacerlo 4. Proporcionarlse varias alternativas para que pueda elegir entre ellas 5. Ser emptico 6. Aumentar la autoeficacia, a travs de incrementar el optimismo del paciente y del terapeuta
4.3 Observacin y autoobservacin

Histricamente la observacin era el mtodo de evaluacin ms relevante de la terapia y modificacin de conducta. Conforme ha ido transcurriendo el tiempo ha cogido ms relevancia la auto-observacin, mediante auto-registros. Con un auto-registro se sabe fcilmente las ocasiones en que la persona bebe, con quien, cunto y cmo bebe. Una vez detectados stos, el modo de manejarlos es: evitar beber en un antecedente particular, limitar la cantidad de tiempo o dinero para beber, saber que beber en exceso es especialmente probable en situaciones particulares, de ah la necesidad de tomar precauciones con ellas; y, encontrar modos alternativos de afrontamiento con antecedentes particulares como la ira o frustracin (Tabla 6, Pg. 441)
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Cuando la persona lleva varias semanas hacindolo es ya probable que haya automatizado la habilidad de auto-registrar y la adherencia al mismo se mantendr. Cuando lo cumplimenta unos das s y otros no, o cuando tiene muchos episodios de prdida de control, cuando da excusas para no cubrirlo, es claro que la adherencia no es buena, y quizs haya que valorar volver a la fase anterior de incrementar la motivacin para el cambio.
4.4 Cuestionarios de evaluacin del consumo de alcohol o variables relacionadas

Siguiendo a Becoa y cols., los principales cuestionarios para la evaluacin del consumo de alcohol y variables relacionadas son:
Evaluacin General de alcoholismo Crnico (CAGE) Consta de 4 Items Permite detectar pacientes con posible dependencia a alcohol Consta de 4 preugntas con formato de respuesta dicotmica (si. No) Valor predictivo del 93% Muy utilizado en atencin primaria para screening de alcoholismo Test de Identificacin de Trastornos por el uso de Alcohol (AUDIT) Elaborado bajo los auspicios de la OMS como instrumento de deteccin del consumo abusivo, rpido, fcil, fiable, y comparable entre pases Consta de 10 tems con cuatro alternativas de respuesta Evala la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia. Cuestionario Breve para Alcohlicos (CBA) Evala la presencia de sntomas fsicos, pensamientos sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes ed la ingesta y consecuencias de la misma. No evala la frecuencia de consumo Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohlicos (ISCA) Objetivo: deteccin precoz de bebedores de riesgo en atencin primaria Consta de tres peguntas del tipo cantidad-frencuencia para evaluar los consumos de alcohol teniendo en cuenta los patrones regulares como irregluares del consumo semanal. La primera pregunta explora el consumo de alcohol, la segunda la frecuencia de consumo y la tercera variaciones de consumo entre das laborables y festivos.
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Test de Alcoholismo de Munich (MALT)
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Sirve para hacer diagnstico diferencial y para confirmar sospechas de alcoholismo despues de haber utilizado instrumentos como el CAGE o el CBA. Consta de dos partes: MALT-O, la parte objetiva: el mdico durante la exploracin del paciente. completada por Consta de 7 tems que se cubren a partir de la exploracin clnica, anlisis de laboratorio y anamnesis MALT-S , la parte subjetiva Consta de 24 tems. Evala la conducta de consumo de alcohol, aspectos psicolgicos, somticos y sociales referidos a la dependencia alcohlica y centrados en los dos ltimos aos. Sensibilidad del 100% y del 80% Especifidad Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA) Consta de 12 tems agrupados en dos factores: desinhibicin conductual y deseo (Craving) La evaluacin del Craving permite tanto una intervencin dirigida al cese de consumo como la planificacin de la prevencin de recadas Obssesive Compusive Drinking Scale (OCDS) Consta de 14 preguntas, que se agrupan en torno a: *La preocupacin por la bebida (componente obsesivo) y el consumo El anlisis factorial del instrumento no refleja esos dos factores en nuestro medio. Perfil Global del Bebedor Consta de tres mdulos: 1. Variables de identificacin (Edad y residencia, estatus familiar, estatus laboral, historia educativa) 2. Patrn y conductas relacionadas con el consumo de alcohol (inicio del problema, factores desencadenantes, hbitos familiares, pautas de consumo, bebidas preferidas, expectativas ante el alcohol, problemas bio-psico-sociales derivados del consumo. 3. motivacionales hacia el tratamiento y expetativas ante el resutaltado de la terapia Inventario de Situacionse de bebida Son 100 tems que recogen diferentes situaciones de alto riesgo clasificadas en las dimensiones del modelo de Prevencin de recadas de Marlat y Gordon: a) Determinantes intrapersonales: emociones desagradables, malestar fsico, estados emocionesl positivos, comprobacin del control personal, urgencias y tentaciones; b) Determinantes interpersonales: conflictos con otros, presin social para beber y situaciones agradables con los dems Se obtiene un perfil del paciente en el que se indica el tipo de situaciones de alto riesgo a las que se tiene que prestar una mayor atencin porque indican una mayor inseguridad por su parte para hacerles frente. Inventario de Habilidades de Afrontamiento Listado de 36 estrategias para evitar la recada Se agrupan en 4 factores: 1. Estrategias conductuales de evitacin 2. Estrategias conductuales de distraccin 3. Estrategias conductuales de bsqueda de apoyo social 4. Otras estrategias cognitivas como pensar en las consecuencias del consumo o pensar en las consecuencias positivas del mantenimiento de la abstinencia A la persona se le pide que idique la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para afrontar diferentes situaciones de riesgo en el ltimo ao
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Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad Rhode Islad (URICA) Cuestionario de 32 tems
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Proporcionan puntuaciones en 4 escalas que se corresponen con los estadios del cambio Precontemplacin Contemplacin Acciin Mantenimiento SOCRATES Surge como alternativa a URICA en poblacin con dependencia a alcohol, pero evalua tambin tabaquismo y adiccin a otras drogas Consta de 19 tems y contiene tres escalas 1. Ambivalencia 2. Reconocimiento 3. Emprendimiento de cambios Cuestionario de Preparacin para el Cambio Consta de 12 tems En el que se describen 3 estados motivacionales (precontemplacin, contemplacin y accin) cada uno de 4 tems. representaran el proceso motivacional distribuido en un continuo
Junto a estos instrumentos tambin se deben utilizar, segn los casos, cuestionarios para evaluar la personalidad, dficits cognitivos, inteligencia, trastornos de personalidad, etc.
4.5 Evaluacin del funcionamiento fsico y social

El consumo de alcohol tiene con frecuencia consecuencias negativas en otros mbitos del individuo, tales como la salud fsica, el mbito familiar, laboral, econmico, problemas con la justicia, etc. Con la evaluacin se obtiene una valoracin global del individuo, que permite establecer un pronstico de qu se puede hacer, cmo y cundo. De este modo, la evaluacin se convierte en el punto esencial de todo el proceso teraputico al permitir definir y ajustar el mejor tratamiento interdisciplinar para cada caso.
4.6 Pruebas biolgicas

Existen varios ndices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. Entre los marcadores biolgicos en plasma se utiliza: La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) La transaminasa glutamitocooxalactica (GOT o AST) La transaminasa glutamicpirvica (GPT o ALT) El volumen corpuscular medio (VMC) El colesterol HDL, Los Triglicridos
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El cido rico El cociente GOT/GPT
Tambin se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva.
4.7 Evaluacin conductual, anlisis funcional, formulacin del caso y plan de tratamiento
El objetivo de la evaluacin conductual es disponer de aquella informacin del individuo y de su problema que nos permita realizar el anlisis funcional, la formulacin del caso y plantear el plan de tratamiento. Lo que se pretende es formular con toda la informacin descriptiva de que disponemos, de una formulacin de hiptesis en el sentido funcional, para que podamos poner en relacin los distintos acontecimientos de la vida del individuo y de s mismo en relacin con el problema que tiene, de tal modo que podamos conocer los elementos antecedentes de su conducta, las variables del organismo, la clara definicin de su conducta y los elementos consecuentes. Dentro del anlisis funcional de la conducta el elemento central es la respuesta o respuestas que analizamos, en este caso la conducta de consumo de alcohol. Las respuestas se analizan teniendo en cuenta las distintas dimensiones (motora, cognitiva y psicofisiolgica) que interactan entre s. La dimensin motora se caracteriza por la pauta especfica de consumo de alcohol (tipo de alcohol, forma de consumo, cantidad, gasto diario, etc.) y la conducta de bsqueda (cmo y dnde obtiene alcohol): El sistema cognitivo de la respuesta abraca la conducta verbal, tanto sea interna como externa, as como la representacin de imgenes. o La conducta verbal externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado referido a la conducta en estudio, en este caso el consumo de alcohol. o La conducta interna incluye las expectativas que tiene el paciente sobre los efectos del alcohol, el estilo atribucional, las creencias irracionales (Ej.: creerse curados una vez pasado el sndrome de abstinencia) la autoimagen. El sistema psicofisiolgico atae a las respuestas fisiolgicas que se experimentan durante la conducta de bsqueda y antes, durante y despus de la conducta de bebida. Los estmulos consecuentes, son el ltimo componente del anlisis funcional, son los estmulos que siguen a las respuestas y que harn en el futuro que la probabilidad de su aparicin aumente (refuerzos) o disminuya (castigos). En uno u otro caso puede ser debido, bien a las consecuencias externas, o bien a las repuestas del propio organismo. Por tanto, las consecuencias del consumo de alcohol pueden ser positivas y negativas. Es importante hacer un anlisis de las mismas a corto y a largo plazo, ya que cambian en funcin de la dimensin temporal en que las situemos.
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La formulacin del caso nos va a facilitar disear el tratamiento. Al conocer las variables que mantienen el problema se hace ms fcil el diseo de los componentes teraputicos para cada aspecto del problema que tiene que ser cambiado. Ello tambin nos facilita el modo de realizar la intervencin, empezando por lo ms inmediato y urgente. El proceso de evaluacin conductual va unido al tratamiento, de ah que la misma debe continuar a lo largo del mismo, con ello podremos confirmar o rechazar las hiptesis que nos hemos planteado sobre la naturaleza del problema, los factores de mantenimiento y la evolucin del tratamiento a nivel de resultados una vez que lo vamos aplicando a lo largo del tiempo.
5. Revisin de los tratamientos

El modelo cognitivo conductual asume que el alcohol es un poderoso reforzador capaz de mantener la auto-administracin de alcohol, dependiendo la misma del contexto histrico y ambiental actual de la disponibilidad de la sustancia. El modelo clsico de enfermedad se va a centrar en la abstinencia y el mantenimiento de la abstinencia para toda la vida, mientras que en el modelo conductual se va a centrar en cambiar conductas que estn en relacin directa con el consumo de alcohol. En el modelo conductual se atribuye responsabilidad al individuo de su problema y por tanto, de su cambio. El objetivo del tratamiento conductual se dirige a disminuir la preferencia por el alcohol, al tiempo que se incrementa su preferencia por otras actividades que van a posibilitar mantener un funcionamiento adaptativo a largo plazo. El abuso del alcohol se entiende dentro de un continuo de uso-abuso, desde aqu el objetivo del tratamiento se orienta a cambiar aquellas conductas relacionadas con el consumo de alcohol y, para algunos individuos, puede ser posible entrenarlos en el uso de la sustancia. Es lo que se ha llamado beber controlado. Este es otro objetivo teraputico ms que va a depender de la evaluacin conductual del problema, recursos del cliente y aceptacin personal, familiar y social de tal objetivo y de la viabilidad del mismo. Los tratamientos cognitivo conductuales se llevan a cabo en el propio medio del individuo y no en rgimen hospitalario, aunque a veces para la desintoxicacin puede ser necesario. Actualmente, en el tratamiento psicolgico de la dependencia del alcohol pueden diferenciarse dos grandes bloques de intervenciones: aquellas dirigidas a la abstinencia y aquellas dirigidas a entrenar al bebedor para que beba de un modo no peligroso, el beber controlado.
5.1 Tratamientos orientados a la abstinencia

Las revisiones ms recientes indican que los tratamientos que han mostrado ser tiles para el tratamiento del alcoholismo son la terapia motivacional, el entrenamiento en HH.SS, el entrenamiento en autocontrol, la aproximacin de reforzamiento comunitario, la terapia marital conductual, la terapia aversiva, la prevencin de la recada, la terapia cognitiva, el entrenamiento en el manejo de estrs. (Ver Tabla 7 Pg. 448)
Terapia aversiva:
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Tiene como objetivo reducir o eliminar el dedeo del individuo por el alcohol. Para ello utilizan distintos estmulos o imgenes para conseguir una respuesta condicionada negativa a los indicios asociados con la bebida, como el color, el sabor y el olor. La terapia aversiva en forma de shock elctrico emparejaba la vista, el olfato y el sabor de una gran variedad de bebidas alcohlicas con una descarga elctrica. Junto al shock elctrico se ha utilizado la aversin qumica para producir nusea, la aversin olfativa y la aversin encubierta a travs de la imaginacin. Otros procedimientos, como el de la parada respiratoria, mediante Anectime, llevan dcadas sin usarse y, los otros, apenas se utilizan excepto la sensibilizacin encubierta. La sensibilizacin encubierta (Cautela) es un procedimiento en donde una consecuencia imaginaria altamente aversiva, previamente evaluada por el paciente como ansigena, se hace contingente con una conducta desadaptativa de aproximacin al alcohol Este estmulo puede ser relevante o irrelevante al problema. Los vmitos han sido la consecuencia aversiva encubierta ms frecuentemente empleada. Para su aplicacin es necesario que la persona est sobria y que no tenga problemas que desaconsejen su uso. Antes de la aplicacin hay que explicar las reacciones que se van a notar y la posible aparicin de nusea y miedo a lo largo de la misma. En una variacin de este procedimiento, la sensibilizacin asistida, se le presenta tambin un olor desagradable para as incrementar la sensacin de nusea. Es poco frecuente que lleguen al vmito. En el caso de que se aprecie que puede tener nuseas se suspende la sesin. Otra variante, es la sensibilizacin emotiva, en la cual se presentan escenas distintas a la nusea, pero con el objetivo de que le produzcan una gran emocin o descarga de sentimientos, como disgusto, turbacin, ansiedad u horror. Procedimiento: Se elaboran varias escenas de bebida habituales en el cliente, que luego se emparejarn con la escena aversiva (nusea). Igualmente se presentan escenas de escape y evitacin. o En las escenas de escape se presentan alternativas sin bebida, a continuacin de la escena aversiva, como vaciar la bebida o abandonar la situacin de bebida, junto a sugerencias de alivio y autoestima. o En la de evitacin se le presentan al paciente alternativas de bebida, previas a que ste llegue a experimentar ninguna reaccin desagradable o aversiva, incluye sugerencias de alivio y autoestima. La duracin de cada escena es de 8 minutos, permitiendo presentarse de 6 a 8 escenas por sesin.
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Suelen ser suficientes 8 sesiones, junto a las sesiones adicionales de mantenimiento, en donde se vuelve a aplicar el procedimiento una vez por mes, junto al seguimiento y sin olvidar la intervencin en otras reas cuando es necesario. La sensibilizacin encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica dentro del condicionamiento clsico y se combina con otras estrategias para otros problemas asociados.
Entrenamiento en habilidades sociales y en habilidades de afrontamiento:
Muchas personas con dependencia del alcohol carecen de adecuadas habilidades interpersonales e intrapersonales. Los estudios han mostrado que si enfrentamos a bebedores sociales duros a situaciones interpersonales estresantes, consumirn menos alcohol si se les proporciona una estrategia de afrontamiento alternativa. Adems, las situaciones de recada se dan cuando existe frustracin e incapacidad de expresar la ira, resistir la presin social, estado emocional negativo intrapersonalActualmente el entrenamiento en HH.SS est considerado como de los ms efectivos, y como uno de los primeros de eleccin en el tratamiento psicolgico de la dependencia al alcohol. Este entrenamiento parte del modelo de aprendizaje cognitivo social. Suele ser componente de muchos programas de intervencin de amplio espectro, es uno de los elementos de los programas de tratamiento del alcoholismo y una estrategia bsica para la prevencin de recadas. Existen distintos programas de tratamiento generales, destaca el de Monti, con el proyecto MACH es un tratamiento bien evaluado. Se dirige tanto a las HH.SS e interpersonales como a las habilidades intrapersonales:
Las habilidades interpersonales van dirigidas a interaccionar en el ambiente del sujeto con las
personas para l relevantes (utilizndose el entrenamiento en habilidades de comunicacin).

Las habilidades intrapersonales estn dirigidas a que la persona sea capaz de hacer frente a
sus urgencias a beber y a afrontar sus estados emocionales que le pueden llevar a beber. En este caso se utiliza el manejo cognitivo conductual del estado de nimo, para a travs del mismo, ensearle habilidades intrapersonales, junto a la exposicin a indicios con habilidades de afrontamiento para las urgencias a beber, en este caso para que sean capaces de afrontar exitosamente sus urgencias a beber cuando estn expuestos a indicios de bebida externos o internos. La ltima versin del manual de Monti considera que ste es un tratamiento comprehensivo de habilidades de afrontamiento, basado en la perspectiva del aprendizaje cognitivo social. En el mismo se utiliza un amplio grupo de tcnicas de aprendizaje como ensayo de conducta, modelado, restructuracin cognitiva, instruccin didctica, exposicin a seales con o sin
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entrenamiento en habilidades de afrontamiento, las cuales pueden ser utilizadas tanto por el individuo como por su red social o su red de apoyo, como mtodos de afrontamiento alternativos a las demandas de la vida sin precisar o consumir alcohol u otras sustancias adictivas. El tratamiento puede aplicarse individualmente o en grupo. Consta de 12 sesiones, con una frecuencia semanal y una duracin de 90 minutos cada sesin. (Ver Tabla 8 Pg. 453). En l se entrena al individuo en una amplia variedad de habilidades de afrontamiento, todas ellas orientadas a incrementar sus habilidades individuales, mejorar su red de apoyo social, controlar la presin social del consumo, manejar su estado de nimo, afrontar directamente las situaciones de riesgo, manejar la patologa dual, etc.
Programas multicomponente:
Entrenamiento en autocontrol conductual: Sirve para lograr la abstinencia y para lograr el beber controlado, pudiendo ser aplicado individualmente o en grupo e incluso en formato de autoayuda. Se trata de un procedimiento educativo donde el terapeuta va introduciendo los distintos componentes en cada sesin y el cliente realiza las tareas para casa. El cliente tiene un papel activo, es el "responsable" del cambio. Las tcnicas que incluye son:
Autoobservacin de la conducta para analizar la conducta de beber. Con ello se consigue que el sujeto dirija su atencin a la bebida y modere su consumo. Esto facilita construir la situacin de bebida en la sesin de tratamiento. Planificacin de objetivos a conseguir. Puede ser tanto la abstinencia como el beber controlado. En ambos casos es necesario pasar por un periodo de sobriedad. Manejo del consumo a travs de la tcnica de control de estmulos para eliminar los estmulos ambientales (antecedentes). Se utiliza autorregistro. Modificacin de la topografa o del patrn de uso del alcohol para minimizar la intoxicacin u otras consecuencias negativas. Incluir: cmo beber y qu beber, beber ms lentamente, espaciar las bebidas entre sorbo y sorbo, mezclar la bebida con agua, tomar bebidas sin alcohol entre bebidas alcohlicas (Ver Tabla 9 Pg. 455) Modificacin de las consecuencias del uso del alcohol y de las conductas relacionadas , reforzando la reduccin del uso del alcohol e incrementando su implicacin en conductas adaptativas. Elaborar un sistema de refuerzos en funcin de la consecucin de los objetivos . Deben ser realistas, seleccionados del medio natural del cliente y que le resulten realmente reforzantes.
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Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas: entrenamiento en rechazar ofrecimiento de bebidas, habilidades asertivas
Un Ej.: de programa es el de Hester, que consta de 8 sesiones de 90 minutos, en grupos de 8-10 personas con sesiones adicionales mensuales a lo largo de los siguientes 6 meses. Este tipo de programas se ha utilizado tanto para bebedores sociales como para los altamente dependientes, pero hay algunos para los que no es til: los que tienen severa dependencia, pocas habilidades cognitivas o capacidad cognitiva deteriorada. Aproximacin de reforzamiento comunitario: Hunt y Azrin llevaron a cabo un tratamiento operante comprensivo para alcohlicos para reducir su ingestin de alcohol e incrementar su funcionamiento adaptativo. El programa se centra en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos. Es un programa orientado a la abstinencia, con gran peso de tcnicas motivacionales y de reforzamiento positivo, aunque tambin puede ser utilizado para el beber controlado. Los componentes del programa son: Uso del disulfiram cuando tiene esposa u otra persona que pueda observarlo y reforzar diariamente su uso diario. Para los que tienen pareja se incluye a ambos en "consejo matrimonial de reciprocidad" para incrementar las habilidades de comunicacin y reforzarse mutuamente las interacciones. Los clientes sin empleo participan en el "Club de trabajo" donde analizan su historia de trabajo y sus habilidades, siendo entrenados en bsqueda de empleo (deben hacer 10 llamadas/da a sus posibles empleadores). Se identifican actividades sociales y recreativas en las que no est disponible el alcohol. Tienen tambin un "Club Unidos" que es un bar sin alcohol al que pueden acudir con su familia el sbado por la noche a divertirse.
Los pacientes son entrenados especficamente en rehusar el alcohol (entrenamiento por parte del terapeuta) y en controlar las urgencias de beber (estrategia de sensibilizacin encubierta).
El programa pretende reemplazar las conductas desadaptativas de bebida por otras nuevas consistentes en estrategias de afrontamiento adecuadas que impidan beber. La principal ventaja es que incluye elementos muy importantes de mantenimiento, como la parte social y recreativa. Hay varios elementos importantes para conseguir las metas propuestas adems del anlisis funcional:
Uno de estos elementos es la prueba de sobriedad, que consiste en negociar con el cliente un periodo de tiempo donde estar sobrio (nunca menos de 60 das). Se negocia un periodo de prueba con la introduccin de disulfiram para ayudar a conseguir los das de abstinencia. Si se puede introducir a la esposa es mejor. Otro elemento consiste en planificar parte del plan de trabajo en funcin de 2 escalas: la de felicidad y la de objetivos del consejo.
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Una de las partes fundamentales de este programa es la del entrenamiento en habilidades bsicas (de comunicacin, de solucin de problemas y de rehusar beber). Por ser un programa comprensivo, a veces es necesario aplicar terapia marital, pues la pareja es muy importante en estos programas. Otro componente bsico es el entrenamiento en estrategias de prevencin de recadas.
Terapia cognitiva: entrenamiento en solucin de problemas y manejo del craving: Las tcnicas cognitivas se pueden aplicar independientemente para problemas asociados o dentro de un programa para la prevencin de la recada.
El entrenamiento en solucin de problemas ha cobrado gran importancia en los ltimos aos. Se encuentra en muchos de los programas de tratamiento por su racionalidad, la facilidad de explicacin al sujeto y la eficacia de su puesta en prctica. Los tratamientos conductuales para la dependencia del alcohol incluyen sesiones de control del craving, que unido al control de las emociones y del estrs, permiten a la persona dejar de beber y mantenerse abstinente. El mecanismo que lleva al xito parece ser la adquisicin y ejecucin de habilidades de afrontamiento. Cuando se maneja adecuadamente el craving lleva a un mejor resultado en la abstinencia y a mejorar el afecto negativo bsico.
Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso de alcohol: La dependencia del alcohol incide en todas las reas de la vida, por lo que el tratamiento tendr que incidir en los aspectos deteriorados tanto a nivel fsico, como psicolgico y social. Solucionar esos problemas es un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a corto y a largo plazo y un modo de evitar la recada.
Terapia marital conductual: El tratamiento consiste en pasar de reforzar el consumo de alcohol a reforzar la abstinencia, implicndole al tiempo en actividades satisfactorias sin alcohol. La terapia familiar y marital ayuda a estabilizar la relacin y mejora la conducta de bebida de los alcohlicos consiguindose el descenso o el abandono del alcohol. La aproximacin conductual es la ms adecuada. Hay que desarrollar ms los programas dirigidos a la esposa que tiene un esposo alcohlico y que no quiere acudir a tratamiento, como el de Sisson y Azrin: ensean al miembro no alcohlico modos para que se reduzcan Manejo de la ansiedad y el estrs: La relacin no suele ser estrs-alcoholismo sino ms bien alcoholismo-problemas de estrs y de ansiedad. Las evidencias de esta idea son varias. Por una parte, distintos trastornos de ansiedad (agorafobia, pnico, TAG) se dan ms frecuentemente en bebedores, con lo que el alcohol funcionara como un ansioltico, pero que tomado durante largo tiempo produce por el contrario elevados niveles de ansiedad. Por otra, el uso abusivo de alcohol estimula el SNA, causando sntomas de ansiedad severa. Esa sobreestimulacin desciende gradualmente y puede desaparecer despus de dos semanas sin beber. Los programas especficos pretenden: alterar la percepcin del grado de amenaza que se le atribuye al estresor, alterar su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos y capacitar para utilizar estrategias de afrontamiento activas que
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inhiban o reemplacen las respuestas de estrs incapacitantes. Se puede utilizar cualquiera de las tcnicas existentes: entrenamiento en el manejo de estrs, tcnicas de relajacin, tcnicas cognitivas, biblioterapia y cambio del estilo de vida. La depresin: La depresin es un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo. Suele caracterizarse por cambios en el estado de nimo, ansiedad o ausencia de placer, lo que conduce a sentimientos de inutilidad, utilizando el alcohol para olvidar. La depresin puede comenzar antes del problema con el alcohol (ms frecuente en mediana edad) o el alcohol puede conducir a la depresin. Saber si una persona tiene asociado un problema de depresin es importante, pues si no se trata es muy difcil que deje de beber y el riesgo de suicidio es mayor. Adems, el trastorno depresivo es una causa comn de recada, incluso despus de largo tiempo de sobriedad. A nivel teraputico, si la persona tiene ambos trastornos lo primero es que deje de beber para, a continuacin, mantener la abstinencia del alcohol al tiempo que se trata su depresin. Es intil atacar el trastorno depresivo cuando el paciente contina bebiendo. El alcohol funciona a veces como un ansioltico o un antidepresivo. El porcentaje de trastorno depresivo mayor puede encontrarse en el 65% de las mujeres y en el 41% de los varones. Los tipos de intervencin pueden ser farmacolgicos o psicolgicos (terapia cognitivo-conductual de Beck).
La prevencin de la recada:
La recada es el elemento ms importante en los siguientes meses a abandonar el tratamiento, por lo que conviene desarrollar estrategias de prevencin de la recada que actualmente se consideran una parte ms del tratamiento. El modelo ms conocido es el de Marlatt y Gordon. Las asunciones bsicas de este modelo son que: Los procesos de abandono son distintos a los del mantenimiento del cambio de conducta. La prevencin de la recada tiene ms xito cuando el cliente acta con confianza, como su propio terapeuta, una vez finalizado el tratamiento. Los riesgos de recada son complejos e implican factores individuales, situacionales, fisiolgicos y socioculturales. La recada y el proceso de recuperacin es un proceso continuo y no el punto final o episodio que se iguala al fracaso del tratamiento. El modelo de prevencin de la recada le da un gran peso al cliente como responsable de su cambio de conducta, y por tanto, del mantenimiento de dicho cambio. El entrenamiento en la prevencin de la recada tiene que tener en cuenta el incremento de las estrategias de afrontamiento ante el estrs, que puede ser responsable de situaciones de riesgo.
5.2 Programas de beber controlado

Estos parten del hecho de la dificultad que tienen muchos bebedores de controlar su consumo de alcohol Sobell y Sobell indicaron que las personas adecuadas para este tratamiento eran los
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que no queran realizar tratamientos orientados a la abstinencia, los que no tenan problemas fsicos que pudieran contraindicar el tratamiento o cuando tuvieran un trabajo que hiciera muy difcil el mantenimiento de la abstinencia. Hay una relacin positiva entre menor severidad de la dependencia alcohlica y mayor xito de los programas de beber controlado. Los programas de beber controlado son programas conductuales que se orientan a ensear a la persona un conjunto de estrategias para que se pueda conseguir la abstinencia o el control de su bebida. Suelen constar de: Delimitacin del objetivo Autorregistro Anlisis funcional de las situaciones de bebida Cambios especficos en la conducta de beber Refuerzo por conseguir el objetivo marcado Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevencin de recada. El este tipo de intervencin la enmarcan en una aproximacin de automanejo, ya que el objetivo es hacer una intervencin breve, en la que el individuo ponga en prctica las estrategias que se le ensean. La historia de abuso de alcohol de estas personas suele estar entre 5 y 10 aos, todava no han desarrollado una dependencia alta, suelen ser personas con suficiente cantidad de recursos personales, sociales y econmicos. En los programas de beber controlado de intervencin breve permite, en condiciones adecuadas, obtener los mismos resultados que las intervenciones intensivas. Por ello el programa de Sobell y Sobell dura solo 4 semanas, se lleva a cabo de modo ambulatorio, es poco intensivo en clnica pero con suficientes tareas para casa, da gran peso a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que la persona se automaneje y produzca el autocambio. Con personas con graves problemas de dependencia se podra utilizar este programa de autocontrol conductual de una manera ms intensiva. Realizada la evaluacin, y explicado el tratamiento, se le presentan las recomendaciones para reducir el consumo de alcohol: No consumir ms de 3 unidades de bebida al da No beber ms e 4 das a la semana, con el objetivo de reducir el nivel de tolerancia al alcohol No beber en situaciones de alto riesgo; No beber ms de una unidad de bebida estndar por hora; Dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisin de beber y el beber realmente, para que as se revale las razones para beber y no beber, etc.
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Se llevar a cabo un autorregistro del consumo, se le entrenar en el anlisis conductual de su conducta de beber y se le proporcionar tareas para casa. A lo largo de otras sesiones se le entrenar en la identificacin de problemas, en anticipar las situaciones de riesgo, tomar decisiones, etc. Es importante entrenar en habilidades de solucin de problemas y en la prevencin de la recada.
6. Programa de tratamiento para el alcoholismo
6.1 Evaluacin psicolgica e incremento de la motivacin para el cambio

Estadios de cambio:
Una vez que la persona con problemas de alcohol acude a la primera sesin de evaluacin, ha cobrado gran relevancia la necesidad de incrementar la motivacin para el cambio. Hoy existen un conjunto de estrategias que se pueden llevar a cabo en la entrevista inicial y que permiten incrementar el nmero de sujetos que se retienen para el tratamiento. Otras estrategias, como la observacin y los contratos conductuales tambin facilitan e incrementan la motivacin. Prochaska y Diclemente proponen un modelo transterico en donde los estadios de cambio han mostrado ser un elemento predictivo de asistir o no asistir a un tratamiento y sobre la eficacia del mismo. Su modelo es tridimensional (integra estadios, procesos y niveles de cambio), el mayor impacto est en los estadios de cambio, pues representan una dimensin temporal que permite comprender cundo ocurren los cambios a nivel cognitivo, afectivo o conductual:
Estadio de precontemplacin: la conducta no es vista como un problema y el sujeto manifiesta escasos deseos de cambiar en los prximos 6 meses. Estadio de contemplacin: la persona empieza a ser consciente de que existe un problema, busca activamente informacin y se plantea el cambio seriamente en los prximos 6 meses. (No est considerado dejarlo dentro de los prximos 30 das, no ha hecho ningn intento serio de abandono de al menos 24 aos, o ambas). Estadio de preparacin para la accin: el sujeto se ha planteado modificar su conducta en los prximos 30 das, adems de haber hecho un intento de abandono de 24 horas en el ltimo ao. Estadio de accin: los individuos han iniciado activamente la modificacin de su conducta, llegando a lograrlo con xito. El traslado al siguiente estadio implica un periodo de 6 meses de permanencia en este estadio. Este intervalo es el de mayor riesgo de recada. Estadio de mantenimiento: el sujeto ha permanecido abstinente un periodo superior a 6 meses. Ejecuta estrategias (procesos de cambio) necesarias para prevenir la recada y afianzar las ganancias logradas.
En las conductas adictivas, el patrn predominante de cambio es cclico, siendo la recada un fenmeno frecuente. La recada es fruto de la interrupcin de la fase de accin o mantenimiento,
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provocando un movimiento cclico hacia atrs (estadios 1 y 2). Este modelo ha mostrado su utilidad en un amplio conjunto de conductas adictivas y no adictivas.
Motivacin para el cambio, la enrevista motivacional:
Es habitual que una parte de los sujetos no reconozca el problema en la entrevista inicial (considere que bebe lo "normal"). Para la adherencia al tratamiento es importante incrementar la motivacin, para ello disponemos del programa de entrevista motivacional de Miller y Rollnick (Ver tabla 5 Punto 4.2 Pg.439-440): Otras tcnicas motivacionales, autoobservacin de la conducta y contrastos conductuales Un primer paso dentro del tratamiento es la realizacin del autorregistro de consumo. Su funcin es que la persona observe su conducta, lo que facilita la puesta en marcha de mecanismos de control, y ayuda a reconstruir la situacin de bebida que se ha producido los das previos a la sesin de tratamiento. Cuando lo cumplimentan durante varias semanas es probable que hayan automatizado la conducta de registrar, cuando lo cumplimentan unos das s y otros no, quizs haya que valorar volver a la fase anterior e incrementar la motivacin para el cambio. En algunos sujetos resulta de gran utilidad la utilizacin de contratos conductuales que facilitan la funcin de mantenerlos en el tratamiento y que el sujeto vaya consiguiendo metas. Son un importante elemento motivacional para el cambio a corto plazo, que se va consolidando semana a semana.
6.2 Fases y tcnicas de tratamiento para dejar de beber

Un posible problema es decidir cul es el objetivo que desea el sujeto y cul el que le vamos a proponer: abstinencia o beber controlado. La realidad de la mayora se adecua a programas de abstinencia, dado que su nivel de deterioro suele ser importante, y con frecuencia se asocian problemas fsicos incompatibles con beber alcohol. Una vez que la persona acepta participar en el tratamiento, va a pasar por varias fases.
Fase de desintoxicacin:
Una vez que la persona ha decidido llevar a cabo un tratamiento, es necesario que deje de beber. Si la persona bebe cantidades importantes de alcohol, puede ser necesario su internamiento durante 1 o 2 semanas debido al sndrome de abstinencia. Es muy importante que tenga el apoyo de la esposa/o, o de algn familiar para superar los primeros das sin alcohol. Cuando la cantidad de ingestin de alcohol no es excesivamente grande o la persona considera que tiene cierto control sobre su conducta, la desintoxicacin puede llevarse a cabo ambulatoriamente sugirindole que deje de beber el fin de semana, siendo aqu importante tambin el apoyo de alguien cercano. Es importante que beba abundantes lquidos y que est en un ambiente ocupado pero relajado y de descanso, sin situaciones de ansiedad.
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Fase de deshabituacin psicolgica, aplicacin de tcnicas psicolgicas especficas:
Una vez que la persona ha superado la dependencia fsica hay que superar el craving (querencia o deseo intenso de beber), es decir, la dependencia psicolgica. El riesgo de recada es importante das o semanas despus de dejar de beber, por lo que es frecuente que se den interdictores (Antabus, Naltrexona). En esta fase se aplicaran todas aquellas tcnicas de tratamiento psicolgicas necesarias, en funcin del anlisis funcional del problema que hayamos realizado con anterioridad. (Ver Tabla 10. Pg. 469 y Tabla 11 Pg. 471)
Tratamiento en grupo:
Cuando es posible formar un grupo de alcohlicos, y cuando la persona acepta, puede resultar de gran ayuda.
6.3 Tcnicas de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del consumo de alcohol
Problemas de pareja y familiares:
Cuando las personas acuden a tratamiento podemos encontrarnos con personas en las que las relaciones de pareja son malas pero pueden recomponerse o con parejas en las que ya se ha producido la ruptura. No hay que olvidar que la dependencia del alcohol se asocia a problemas de celotipia o delirio de celos. Adems, en culturas vincolas como la nuestra, la concepcin que a veces se tiene del alcohol de que es bueno, alimenta
Depresin:
La depresin se asocia con frecuencia al alcoholismo. Es necesario intervenir a nivel farmacolgico o psicolgico utilizando tcnicas cognitivo-conductuales (Beck) pero incidiendo al principio en los aspectos conductuales y ms adelante en los cognitivos. Las estrategias de solucin de problemas son muy tiles, pues sirven para cubrir este trastorno y otros problemas asociados.
Ansiedad:
Es un elemento que va parejo al alcoholismo. Las personas con dependencia del alcohol tienen ms trastornos de ansiedad que las personas normales.
Relaciones interpersonales:
Usar el alcohol como estrategia de afrontamiento para solucionar los problemas conduce al que bebe en exceso a tener pocas o malas relaciones interpersonales fuera del mbito de las personas con las que bebe o a utilizar la bebida para superar sus limitaciones. Se puede aplicar un entrenamiento en asertividad y habilidades sociales, facilitado si se lleva a cabo en grupo.
Otros problemas asociados:
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Otros problemas asociados pueden ser, las disfunciones sexuales, el insomnio, etc. Para cada una habr que utilizar el tratamiento psicolgico que precisen.
6.4 La prevencin de la recada

Tan difcil es el abandono del alcohol como el mantenimiento de la abstinencia. La recada tiene mayor riesgo de producirse en los primeros meses despus de la abstinencia. Hay que hacerle ver a la persona que puede recaer y diferenciar entre la cada (consumo aislado o desliz) y la recada (restablecimiento de un hbito previamente eliminado como consecuencia de no superar las situaciones de cada). Como han diferenciado Marlat y Gordon, en el proceso de recada interactan 3 factores cognitivos:
La autoeficacia: relacionada con la capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo de forma exitosa. Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir: los efectos esperados por una persona respecto a una droga pueden ser diferentes que sus efectos reales. Los que tienen expectativas positivas de los efectos que van a conseguir tienen mayor riesgo de recada, que los que tienen expectativas negativas. Las atribuciones de causalidad: estn relacionadas con la percepcin que el sujeto tiene de la causa que provoca el primer consumo despus de un periodo de abstinencia (cada). En la medida en que la causa del consumo sea atribuida a factores estables, internos y globales, percibidos como incontrolables, la probabilidad de seguir consumiendo ser mayor que si la atribucin se realiza a factores inestables, externos y especficos.
Los procesos de recada estn precedidos por unos determinantes inmediatos o circunstancias precipitantes y unas reacciones consecuentes. Tradicionalmente, se consideraba que la prdida de control era el mecanismo responsable de seguir con el consumo, pero Marlatt ha descrito un modelo para explicar por qu el consumo inicial tiene como resultado la continuacin de la conducta a travs del efecto de la violacin de la abstinencia (EVA). La intensidad del EVA vara en funcin de diversos factores: el grado de compromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duracin del periodo de abstinencia y el valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el individuo. El EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, especficas y controlables. El EVA se caracteriza por 2 elementos cognitivo-afectivos:
Uno es el efecto de disonancia cognitiva, pues la ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la definicin cognitiva que uno tiene como abstinente (siempre que el sujeto haya asumido voluntariamente la abstinencia durante un periodo de tiempo), lo que crear un estado emocional negativo de conflicto y culpa que puede ser reducido por la repeticin de la conducta de recada y por una restructuracin cognitiva de la autoimagen acorde con la recada.
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El otro es el efecto de atribucin personal, donde el sujeto atribuye la ocurrencia de la conducta adictiva a una debilidad interna y/o a fallos personales, lo que disminuye su resistencia a futuras tentaciones. Esta atribucin de inhabilidad personal para controlar la primera recada, disminuye la resistencia a futuras tentaciones.
No existe un patrn nico de recada. Las recadas ocurren de distinta forma en respuesta a la distinta vulnerabilidad de las personas a las diferentes situaciones que elicitarn, en primer lugar una cada espordica, y posteriormente la recada en el consumo. Este modelo propone asociaciones recprocas entre caractersticas personales, conducta y ambiente. Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt ha distinguido las recadas que se deben a factores propios del individuo (intrapersonales) y a determinantes o reacciones ante los eventos ambientales o interpersonales (interpersonales). En algunos casos influyen factores fisiolgicos, principalmente derivados de los efectos de la abstinencia. Dentro de un programa especfico de prevencin de recada debe haber:
Informacin de que las recadas son posibles, Hacerle ver la diferencia entre cada y recada, asumir su papel en el proceso de cada y recada, Analizar los factores que le han llevado en el pasado a caer o recaer, Entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo, Entrenamiento en toma de decisiones hacia el consumo en situaciones de alto riesgo Entrenamiento en estrategias globales de afrontamiento y de estilo de vida para mantenerse abstinente.
6.5 Fase de mantenimiento y seguimiento

Una vez conseguidos los objetivos teraputicos se pasar al seguimiento. En personas con un nivel de dependencia ms grave puede ser necesario una fase de rehabilitacin psicosocial ms amplia con un programa de apoyo importante en los meses o aos posteriores al alta teraputica. El alcohol es una droga socialmente aceptada y potenciada, por lo que las personas que tienen problemas con l acuden a tratamiento en una fase tarda, con un estado fsico, psicolgico y social lamentable, haciendo ms difcil el tratamiento y la recuperacin. En estas personas sin recursos, la fase posterior de rehabilitacin psicosocial es imprescindible.
7. Perspectivas en el tratamiento
7.1 La expansin de intervenciones breves y de intervenciones motivacionales
Las intervenciones breves, de bajo contacto, y llevadas a cabo casi siempre por el mdico de atencin primaria tienen un impacto enorme en el tratamiento del alcoholismo, al haberse mostrado esta intervencin tanto eficaz como barata y fcil de realizar.
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Las intervenciones motivacionales, son realizadas tanto por profesionales de las adicciones como por los mdicos de atencin primaria, cada vez se van generalizando ms. En muchos casos las intervenciones breves no son suficientes y hay que remitir a la persona a un tratamiento profesional especfico, de ms duracin, el clsico tratamiento clnico.
7.2 El emparejamiento (matching) del sujeto al tratamiento ptimo

Ha cobrado mucha importancia el emparejamiento o matching de cada sujeto dependiente del alcohol o con problemas de alcohol a las alternativas teraputicas que mejor se ajustan para superar dichos problemas. Se han realizado tres grandes estudios para contestar a esta cuestin, los proyectos MATCH, COMBINE y UKATT:
Proyecto MATCH: asignaron 1726 pacientes a 3 tipos de tratamientos distintos 1) a una terapia cognitivo conductual estndar, basada en el entrenamiento de HHSS de Monti (12 sesiones), 2) a una terapia de incremento de la motivacin (4 sesiones); o 3) a una terapia facilitadora de los 12 pasos. Resultados: 1) La individualizacin del tratamiento no mejor los resultados del mismo. 2) Conforme los clientes tienen problemas ms graves, parecen funcionar mejor con tratamientos intensivos, mientras que aquellos con problemas menos severos funcionan igual con intervenciones intensivas como menos intensivas. 3) La evidencia que existe indica que aquellos clientes con una alta sociopata debern probablemente ser tratados con intervenciones basadas en el entrenamiento de habilidades de afrontamiento. Sin embargo, aquellos bajos en sociopata, probablemente obtendrn los mismos resultados o an mejores con un tratamiento orientado a la mejora de sus relaciones. UKATT compar dos tratamientos: terapia de mejora de la motivacin y terapia de conducta de red de apoyo social. Como en el proyecto MACH no se cumpli la hiptesis de emparejamiento.
7.3 La combinacin del tratamiento psicolgico con el tratamiento farmacolgico

Suele ser habitual hacer estudios combinndolos con tratamientos farmacolgicos para ver si ste mejora los resultados del tratamiento psicolgico. El Proyecto COMBINE compara la combinacin de nalttrexona con acamprosato, la terapia de conducta, y la combinacin del tratamiento psicolgico y farmacolgico en 1383 pacientes. Para ello compararon 9 grupos de tratamiento. Los tratamientos farmacolgicos fueron 4: 1) placebo, 2) acamprosato, 3) naltrexona y 4) acamprosato + naltrexona. Estos 4 grupos se compararon con y sin tratamiento conductual. En todos los anteriores tratamientos los pacientes recibieron manejo mdico, consistente en 9 sesiones proporcionadas por el mdico o la enfermera, la primera sesin con una duracin de 45 minutos y las dems de 20 minutos. Estas se orientaron al cumplimiento teraputico, adherencia al tratamiento y logro de la abstinencia. El noveno grupo recibi solo tratamiento conductual sin manejo mdico, tratamiento farmacolgico o placebo. El tratamiento conductual consisti en 20 sesiones de 45 minutos cada una. Resultados:
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Mejora importante en todos los grupos en relacin a los das de abstinencia del alcohol tanto al final del tratamiento como hasta el seguimiento de un ao. El mayor porcentaje de abstinencia se encontr en los pacientes tratados con naltrexona, el tratamiento conductual, o la combinacin de ambos. El tratamiento conductual tena mayor ventaja en la mejora final del tratamiento y en parte del seguimiento, sta se perda al ao de seguimiento.
Lo que se aprecia en este estudio es que el apoyo teraputico, y la utilizacin de estrategias de tratamiento efectivas, ha estado presente en el manejo mdico (9 sesiones) como en el tratamiento conductual (20 sesiones). Lo que confirma que las estrategias simples y breves pueden ser tan efectivas en un gran nmero de pacientes como las ms largas y profesionalizadas.
Este estudio no permiti confirmar que la combinacin de tratamientos psicolgicos y farmacolgicos sea mejor que cada una de ellas por separado. La odds ratio obtenidas con los frmacos estn en torno al 1.5 y el tamao del efecto es modesto. Todo ellos nos lleva a concluir que los tratamientos psicolgicos, o las tcnicas derivadas del mismo, son imprescindibles para que la persona pueda superar su dependencia al alcohol.
7.4 El diseo de tratamientos especficos para grupos particulares de individuos

Es necesario adecuar el tratamiento para subgrupos de personas en funcin de la mayor o menor gravedad de esa patologa. Hay cuatro grupos importantes: los jvenes, las mujeres, los policonsumidores y las personas mayores.
7.5 Dar a conocer la eficacia del tratamiento psicolgico en la dependencia del alcohol
Las tcnicas de modificacin de conducta desde la perspectiva psicolgica han sido la punta de lanza de aportar tratamientos y estrategias efectivas para que las personas dejen de beber, soluciones su problema de dependencia al alcohol y sus otros problemas asociados al mismo. Se precisa realizar ms estudios con los tratamientos psicolgicos y difundirlos entre los distintos profesionales de la atencin primaria, salud mental, psiquiatra, medicina interna, etc. Y transmitir a la sociedad tratamientos psicolgicos eficaces.
7.6 El incremento de la cormobilidad en este trastorno

La cormobilidad del abuso y dependencia del alcohol con otras sustancias es alta, entre el 30 y el 40%, un tercio de las agresiones de pareja se producen asociadas al consumo de alcohol, lo que a su vez aumenta el riesgo de la persona agredida del consumo de alcohol. Dado el incremento intensivo del consumo de alcohol en jvenes, se prev un incremento en la cormobilidad en los prximos aos.
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7.7 La utilizacin de nuevas tecnologas para el tratamiento de la dependencia del alcohol

Las nuevas tecnologas pueden tener utilidad en el tratamiento de la dependencia del alcohol. Destaca el tratamiento on line con tcnicas cognitivo conductuales; aadir apoyo telefnico despus del tratamiento, lleva mejorar los resultados. Se desarrollan webs para programas de bebida controlada. El principal problema de lo anterior es evaluar la eficacia de estas tecnologas, aunque pueden ser una ayuda complementaria al tratamiento. Otra asignatura pendiente es usar las redes sociales como ayuda al tratamiento.
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Alucinaciones visuales, tctiles, etc.

* Trastornos del sueo.

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4.1 La evaluacin psicolgica

4.2 La entrevista conductual y la entrevista motivacional

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4.3 Observacin y autoobservacin

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4.4 Cuestionarios de evaluacin del consumo de alcohol o variables relacionadas

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4.5 Evaluacin del funcionamiento fsico y social

4.6 Pruebas biolgicas

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El cido rico El cociente GOT/GPT

Tambin se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva.

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5. Revisin de los tratamientos

5.1 Tratamientos orientados a la abstinencia

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personas para l relevantes (utilizndose el entrenamiento en habilidades de comunicacin).

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5.2 Programas de beber controlado

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6.1 Evaluacin psicolgica e incremento de la motivacin para el cambio

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6.2 Fases y tcnicas de tratamiento para dejar de beber

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Fase de deshabituacin psicolgica, aplicacin de tcnicas psicolgicas especficas:

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6.4 La prevencin de la recada

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6.5 Fase de mantenimiento y seguimiento

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7.2 El emparejamiento (matching) del sujeto al tratamiento ptimo

7.3 La combinacin del tratamiento psicolgico con el tratamiento farmacolgico

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7.4 El diseo de tratamientos especficos para grupos particulares de individuos

7.6 El incremento de la cormobilidad en este trastorno

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7.7 La utilizacin de nuevas tecnologas para el tratamiento de la dependencia del alcohol

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