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Revista de la ACAD, Vol XXIII n4 (181-189), 2007

SNDROME DE LCERA RECTAL SOLITARIA (SURS).


R Garca Snchez, A Ruiz de Len, AI Romero Reina, IJ Romero Snchez-Miguel, I Medina Expxito*, F Snchez Ceballos**, M Daz-Rubio Garca Servicio de Aparato Digestivo, *Servicio de Anatoma Patolgica HCSC, **Servicio Central de Endoscopia HCSC. Hospital Clnico San Carlos (Madrid).

INTRODUCCIN La lcera rectal solitaria es un proceso crnico benigno caracterizado por una combinacin de sntomas, hallazgos clnicos y alteraciones histopatolgicas (1). Aunque, el SURS es una entidad bien reconocida, su correcto diagnstico y tratamiento sigue siendo un reto por varias razones (2): - Su incidencia es baja, lo que conlleva falta de conocimientos y experiencia para distinguirla correctamente de otras entidades. - El trmino puede desorientar ya que, en ocasiones, las lesiones ni son solitarias ni estn ulceradas. De hecho, las lesiones endoscpicas van desde eritema hasta lceras o lesiones polipoides. - Su etiologa no est del todo aclarada, aunque parece existir una estrecha relacin con trastornos de la defecacin. - Adems, no existe consenso sobre el tratamiento ptimo. HISTORIA La primera descripcin clnica se atribuye al francs Cruveilhier en una publicacin de cuatro casos en el ao 1830 (3, 7). Fue el cirujano Lloyd-Davies en el hospital de St. Mark quien acu el trmino lcera solitaria un siglo despus (1937) al definir los hallazgos clnicopatolgicos (2); sin embargo, este trmino no fue ampliamente aceptado en los aos siguientes, hasta 1964 cuando Madigan present el primer caso documentado de SURS que se sigui por una publicacin de 4 casos en 1965 por Haskell y Rovner (3). Posteriormente, se describen series de casos con formas clnicas de presentacin similares pero con distintas denominaciones, como colitis cstica profunda o plipos hamartomatosos invertidos del recto (2). Ms tarde, ya en 1969, Madigan y Morson establecen por primera vez los criterios clnicos e histolgicos que definen esta entidad basndose en una serie de 68 casos (1, 3,4). EPIDEMIOLOGA Se trata de una entidad poco frecuente con una incidencia estimada de un caso por 100.000 habitantes y ao (1,3). Existe una falta de conocimiento de este sndrome, como lo demuestra el hecho de que en ms del 25% de los casos, los pacientes son diagnosticados inicialmente de enfermedad inflamatoria intestinal o incluso de neoplasia (3). As, en un artculo publicado en 1993 se vio que de 98 pacientes con diagnstico inicial de SURS, slo en 25 de ellos se realiz de forma correcta el diagnstico inicial. Los errores ms frecuentes se dieron en los pacientes con lesiones ulcerosas y mucosa hipermica siendo catalogados como colitis ulcerosa (CU) o enfermedad de crohn (EC), y en las formas polipoides que fueron confundidas con plipos neoplsicos (7). El tiempo medio desde la consulta hasta el diagnstico definitivo fue de 5 aos.

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Aunque puede presentarse en un amplio rango de edades (10-83 aos), la mayora de los pacientes son jvenes de entre 20 y 35 aos, mientras que en la distribucin por sexos, parece existir un ligero predominio del sexo femenino. (1,3) FISIOPATOLOGA La patognesis del SURS no est completamente aclarada, aunque en general se acepta que est relacionada con dos alteraciones de la defecacin: Contraccin paradjica durante el esfuerzo defecatorio de los msculos del suelo de la pelvis, puborrectal y esfnter anal externo, denominado anismo o sndrome del suelo plvico espstico. Invaginacin de la pared rectal proximal en el recto distal o en el conducto anal, trastorno conocido como prolapso o intususcepcin rectal (1).

Finalmente, un descenso perineal excesivo con las maniobras de la defecacin sera el responsable del prolapso de la pared rectal anterior hacia el conducto anal. Con independencia del mecanismo, se produce una obstruccin funcional que requiere un esfuerzo defecatorio excesivo y prolongado para intentar superar dicha obstruccin. Este esfuerzo propulsa a la mucosa de la pared rectal anterior contra el conducto anal y el prolapso repetido de la mucosa ocasiona una isquemia focal y finalmente su ulceracin. En un reciente estudio clnico se plante la hiptesis de que el SURS, el sndrome de obstruccin en la defecacin y el prolapso rectal no comparten la misma fisiopatologa (8). Se compararon los hallazgos de los estudios funcionales de 25 pacientes diagnosticados de lcera rectal solitaria sin prolapso rectal ni antecedentes de ciruga anorrectal, con 3 grupos ajustados por edad y sexo y formados por: 25 sujetos con prolapso rectal sin cambios en la mucosa, 25 con estreimiento y 14 con prolapso y cambios mucosos. Entre los resultados que obtuvieron, los pacientes con SURS tenan con ms frecuencia: - Aumento de la presin anal durante la defecacin de 15 mmHg vs. 5, 3, y 1 mmHg respectivamente con una p<0.01. - Contraccin paradjica de los msculos puborrectales de 15 mmHg vs 9, 1, y 1 mmHg con una p< 0.05. - Prolapso de la capa muscular interna del recto de 5 mm vs. 12, 23 y 10 mm, respectivamente con p<0.05. - Por el contrario, presentaban un menor vaciado rectal completo en comparacin con los controles. - La prevalencia y los grados de anomalas anatmicas (descenso perineal, rectocele) no fueron diferentes entre los distintos grupos excepto para el prolapso rectal y el enterocele.

1.- Anismo.
El anismo es un fenmeno frecuente en pacientes con SURS. Su frecuencia vara, segn las series, entre el 5075%. Sin embargo, en una proporcin significativa de pacientes, no se aprecia contraccin paradjica plvica, por lo que en ellos, las lesiones mucosas no pueden ser explicadas por este mecanismo.

2.- Prolapso.
La asociacin del prolapso rectal con SURS fue descrita por primera vez por Madigan y Morson. La prevalencia del mismo vara segn las series estudiadas entre un 13 y un 94%, con cifras siempre ms altas en las series de pacientes tratados quirrgicamente. La causa subyacente del prolapso en esta entidad se desconoce, habindose propuesto diferentes teoras (3). No est claro si el prolapso es causa de la ulceracin o si son diferentes formas de manifestacin de un mismo proceso (9); para algunos autores se trata de procesos completamente distintos, si bien, el hecho de que coexistan en muchos pacientes sugiere una estrecha relacin. Se han propuesto 3 mecanismos para explicar el prolapso rectal: Durante la defecacin normal hay una inhibicin refleja del msculo puborrectal; sin embargo, en estos pacientes se produce un fallo en la relajacin fisiolgica, e incluso un aumento paradjico de su actividad (3). La contraccin persistente durante el intento de defecar hace persistir un ngulo anorrectal agudo que mantiene cerrado el conducto anal, lo que desencadena un aumento de la presin intrarrectal, a diferencia de lo que ocurre en sujetos sanos en los que el ngulo normal en reposo es de 92 (80-100) y de 130 (120-150) durante la defecacin (4). Un segundo mecanismo sera la actividad en exceso del esfnter anal externo durante la defecacin (70% casos).

3.- Isquemia
El prolapso mucoso comparte hallazgos patolgicos con la colitis isqumica, por lo que se ha considerado a la isquemia un factor etiolgico del SURS. El posible papel de la isquemia qued de relieve por la asociacin del SURS con el consumo excesivo de supositorios de ergotamina (agonista alfa-adrenrgico con una potente accin vasoconstrictora). Sin embargo, estas lceras no se asociaron a prolapso rectal, no hubo historia de estreimiento y se produjo una rpida curacin de las mismas tras la suspensin del medicamento.

4.- Trauma directo


El traumatismo directo por los intentos de remover mediante digitacin las heces duras del recto tambin se ha planteado como un posible factor etiolgico. No obstante, las lesiones suelen estar localizadas fuera del alcance de los dedos y abstenerse de esta prctica no induce la curacin, por lo que se precisa un prolapso intrarrectal o la introduccin de un instrumento para atribuir las lceras a un traumatismo

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directo. Tampoco se ha aclarado su relacin con las relaciones sexuales va anal.

y dolor rectal (60.9%) (2); hasta en casi un 30% de los pacientes exista dolor en el piso abdominal inferior (5). La mayora de los pacientes presentaban trastornos en la defecacin, en forma de esfuerzo excesivo o sensacin de evacuacin incompleta, que se acompaaban con frecuencia de malestar plvico y urgencia defecatoria (2). El estreimiento est presente en el 55% de los casos; ste es de tipo obstructivo distal y se caracteriza por un deseo permanente de defecar, con esfuerzos defecatorios reiterados y sensacin de taponamiento. Todo ello conlleva frecuentes y prolongados intentos de defecar e incluso muchos pacientes precisan manipulacin digital (40.5%) para defecar. En ocasiones tambin refieren dolor, constante o intermitente, que se suele localizar en las zonas suprapbica, lumbosacra o anorectal (1,2) Hasta un 25% de los pacientes se encuentran asintomticos, realizndose el diagnstico de forma casual. DIAGNSTICO Es imposible realizar un diagnstico basndose exclusivamente en la historia clnica, siendo imprescindible la endoscopia con toma de biopsia para estudio anatomopatolgico. No obstante, como se ha comentado con anterioridad, suele ser una entidad infradiagnosticada, debido a que muchos clnicos no suelen estar familiarizados con los hallazgos endoscpicos dada la amplia variabilidad en el aspecto de las lesiones. TABLA I

5.- Infeccioso
Finalmente, puede existir un origen infeccioso, habindose descrito un caso asociado a infeccin por Mycobacterium chelonae que evolucion favorablemente tras el tratamiento antibitico, con desaparicin del microorganismo y curacin completa de la lcera. Otros casos descritos estn en relacin con el VIH (1). MANIFESTACIONES CLNICAS Aunque la sintomatologa del SURS es muy variable, los sntomas clsicos son la rectorragia, expulsin de moco y dolor rectal o tenesmo. De hecho, estos pacientes pueden presentar cualquiera de los sntomas de las enfermedades anorrectales, alteracin del ritmo intestinal e incluso sntomas abdominales (2) En la Tabla I se resumen las principales formas de presentacin publicadas en la literatura en los ltimos aos. El sntoma ms frecuente es la rectorragia (86-91.4%), en forma de pequeas cantidades de sangre fresca mezclada con las heces. La hemorragia rara vez alcanza la gravedad suficiente como para precisar transfusin (1). De hecho la hemorragia masiva es rara. Le siguen por orden de frecuencia, la emisin de moco (76.5%), esfuerzo excesivo (63.4%)

FORMAS DE PRESENTACIN CLNICAS (Chiang JM et al (2) modificada)


ESTUDIO N RECTORRAGIA MOCO PROCTALGIA TENESMO DIGITACIN INCONTINENCIA ALTERACIONES RITMO INTESTINAL

Martin y cols. Ford y cols. Niv y cols. Britto y cols. Binnie y cols. Tjandra y cols.(7) Sitzler y cols.

51 40 19 20 31 25 56

50 39 17 16 28 22 49 12 10

49 39 9 9 23 7 49 10 4 15 7 42 7 1 28 13

40 25 10 6

21 26

25

25 estreimiento 10 diarrea 9 estreimiento 17 diarrea 13 estreimiento 2 diarrea

7 estreimiento 10 estreimiento

3 56 3 4

4 20 1 1

3 24 4

5 estreimiento 4 diarrea 32 estreimiento 1 diarrea 6 estreimiento 4 diarrea 5 estreimiento 3 diarrea

Marchal y cols (19) 13 Chiang y cols (2) 10

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Histologa
Se deber realizar siempre la toma de biopsias durante la endoscopia para establecer un diagnstico definitivo (2). Los hallazgos histolgicos ms importantes se describieron por primera vez en el ao 1969 por Madigan y Morson (6). stos consisten en un engrosamiento de la mucosa, con elongacin y distorsin de las glndulas (Figura 2). La lmina propia est edematosa y contiene una proliferacin variable de fibroblastos que se pueden demostrar con una tincin inmunohistoqumica contra las fibras de actina musculares; existe tambin un engrosamiento de la muscularis mucosa y extensin de las fibras musculares verticalmente hacia las criptas (1, 2, 6). Otros hallazgos son la degeneracin del epitelio de las criptas, la erosin superficial, la congestin de los capilares superficiales y una falta de clulas inflamatorias (datos que comparte con la colitis isqumica).

FIGURA 1.- Hallazgos endoscpicos de lcera rectal solitaria.

Endoscopia
Se admiten tres tipos formas de presentacin: ulcerada, polipoide y plana (2). Aunque la incidencia de cada una de estos tipos vara en las diferentes series publicadas, en general el aspecto macroscpico tpico es el de una lcera superficial con un tamao que suele oscilar entre 0,5 y 5 cm, rodeada de un halo eritematoso, y con un fondo blanquecino, gris o amarillento (Figura 1). La morfologa de la lcera es variable: redondeada, ovalada, lineal, serpiginosa o estrellada. Se suele localizar en la cara anterolateral del recto, entre los 510 cm del margen anal y centrada sobre un pliegue rectal (1). En el 25% de los casos se identifican lesiones polipoides, y en un 18% aparece en forma de parches de mucosa hipermica. Hasta en un 30% las lesiones son mltiples. La apariencia macroscpica puede tener una relacin significativa con el curso clnico, de modo que, la variedad polipoide tiende a ser asintomtica y suelen responder al tratamiento peor las formas sintomticas no polipoides.

FIGURA 2.- Hallazgos anatomopatolgicos.

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FIGURA 3.- Hallazgos ecoendoscpicos

Exploraciones radiolgicas y funcionales


Las exploraciones radiolgicas y funcionales tienen un valor limitado. Sin embargo, es posible identificar algunos signos radiolgicos caractersticos y han contribuido a dilucidar la etiologa de esta entidad (1). Enema opaco: es una prueba con una rentabilidad limitada. Hasta en un 50% de los casos es completamente normal. Pueden visualizarse la nodularidad de la mucosa rectal y un engrosamiento de los pliegues rectales, as como lesiones polipoides, lceras o estenosis, aunque resulta muy difcil diferenciarlo de otras entidades (2). Ecografa transrectal: los hallazgos ms frecuentemente descritos con esta tcnicas son (2,10): engrosamiento de la pared rectal (Figura 3), por aumento de la muscularis propia con mala delimitacin entre la mucosa y la muscularis propia, marcado engrosamiento del esfnter anal interno y adems, con frecuencia, se detecta un aumento del grosor del esfnter anal externo y de la submucosa, que pierde su apariencia homognea. Tambin se puede visualizar falta de relajacin del msculo puborrectal durante el esfuerzo defecatorio. El hallazgo ms llamativo, es el marcado engrosamiento del esfnter anal interno (2). Defecografa: es una exploracin muy til para determinar el trastorno funcional subyacente, es decir, si existe prolapso rectal o si por el contrario se debe a una falta de relajacin de la musculatura del suelo plvico. As, un grupo ingls evala en un grupo de 53 pacientes con SURS las anomalas detectadas mediante proctografa y la frecuencia de aparicin de prolapso rectal o retraso en el vaciamiento, comparado con un grupo control (n=20) (12): - El 26% de los pacientes presentaban irregularidades en reposo. - En el 68% se detect prolapso rectal de los cuales en un 45% fue interno y en un 23% externo. - El descenso del suelo plvico durante la defecacin fue mayor en el grupo de SURS (4.4 cm [0-10 cm] vs. 3.3 cm [0.6-5.3 cm] p=0.006).

- La evacuacin fue prolongada e incompleta en los pacientes en comparacin con el grupo control (15 seg [3-60] vs. 10 [3-30)] p=0.012) y sta o la existencia de prolapso se evidenci en un 75% de los pacientes con SURS frente al 10% de los controles con una significacin estadstica de p<0.0001. Por lo tanto concluyen que el SURS se asocia de manera significativa con una evacuacin prolongada e incompleta y con una alta prevalencia de prolapso rectal interno y/o externo. Manometra anorrectal: en un estudio realizado para evaluar la utilidad diagnstica de la videoproctografa y la manometra anorrectal en el SURS, se estudiaron 6 pacientes con lesiones sugerentes de lcera rectal solitaria (11). Mediante videoproctografa medan los cambios en el ngulo anorrectal y la forma de la pared rectal durante el vaciado. sta mostr la existencia de prolapso rectal en 5 de los pacientes. A travs de la manometra, determinaban la presin de reposo del canal anal y la presin durante la contraccin voluntaria y durante la defecacin. En conjunto, con ambas tcnicas se evidenci la relajacin normal de los msculos puborrectales y del esfnter anal externo en 4 pacientes, as como anismo en uno de ellos. Por tanto concluyen, que la alta prevalencia de prolapso rectal en sus pacientes permite recomendar la proctografa en pacientes con lesiones sugerentes de SURS, mientras que la manometra identifica a los pacientes con riesgo de desarrollar incontinencia. Ambas tcnicas contribuyen a establecer la existencia de anismo y son indispensables en la eleccin de un tratamiento adecuado. TRATAMIENTO El tratamiento de la lcera rectal solitaria es problemtico, ya que no existe ninguna pauta de tratamiento claramente establecida. Adems, existen muy pocos estudios prospectivos y bien diseados que valoren las diferentes opciones teraputicas y la eficacia de las mismas, por lo que no se pueden realizar recomendaciones firmes. Se debe optar de entrada por una terapia conservadora e individualizada.

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* Una primera fase de 4 semanas, en la que se ensea a los pacientes a realizar ejercicios diafragmticos respiratorios y a alternar su esfuerzo defecatorio con la relajacin anal. A stos se les indica que han de practicarlos durante 20 minutos al menos tres veces al da. * En la segunda fase (6-12 semanas) los pacientes recibe sesiones dos veces a la semana empleando tcnicas verbales y visuales (17). En el SURS este tratamiento tiene dos objetivos: el primero de ellos, entrenamiento del hbito intestinal para imponer una disciplina en cuanto al nmero de visitas que el paciente acude al bao, tiempo que pasa en el mismo, esfuerzo defecatorio, uso digital y consumo de laxantes. En segundo lugar, normalizar la coordinacin del suelo plvico (16). Con l, por tanto, se aspira a ensear a los pacientes durante una defecacin simulada a relajar los msculos del suelo plvico y el esfnter anal externo, a percibir volmenes cada vez ms pequeos de distensin rectal (disminucin del umbral sensitivo rectal) y a aumentar la presin intraabdominal de forma efectiva durante la defecacin. Supone una combinacin de elementos psicolgicos y fisiolgicos y aunque con esta tcnica, entre el 50 y el 80% de los pacientes consigue recuperar un hbito defecatorio normal, de ellos slo el 75% se mantiene asintomtico en una media de 9 meses de seguimiento (16). Existen pocos estudios sobre su eficacia como terapia nica en adultos. En todos ellos, a pesar de las diferentes pruebas diagnsticas empleadas, se utiliza un cuestionario estndar a travs del cual se recogen respuestas para las siguientes cuestiones (14-17): * N de deposiciones / da. * N de intentos para defecar / da. * Tiempo empleado para la defecacin. * Expulsin de sangre o moco. * Necesidad de empleo digital por recto y/o vagina. * Presencia de evacuacin incompleta. * Gas abdominal. * Existencia de dolor. * Incontinencia. * Detalles de tratamiento laxante. * Consumo de otros frmacos. * Capacidad para trabajar. En la Tabla II se detallan cuatro de los artculos que hacen referencia a esta terapia como parte del tratamiento de la lcera rectal solitaria. La respuesta a la terapia con biofeedback se suele deteriorar a lo largo del tiempo, pero la mitad de los que responden al retratamiento suele mantener la respuesta una media de tres aos (15). En definitiva, se trata de una terapia no invasiva, totalmente libre de efectos adversos y que puede mejorar a un tercio de los pacientes.

FIGURA 4.- Algoritmo diagnstico y teraputico (1).

Es importante comenzar por tranquilizar al paciente en cuanto a la naturaleza benigna de la enfermedad y solicitar su cooperacin durante un largo perodo. De forma simple, se puede simplificar en el algoritmo teraputico que se muestra en la Figura 4 (1).

1.- Tratamiento conservador.


El objetivo del tratamiento conservador es intentar mejorar el trastorno defecatorio subyacente. ste est indicado en pacientes con sntomas moderados y sin prolapso rectal. La primera medida consistir en aumentar el aporte de fibra en la dieta, as como una ingesta abundante de agua; o bien, intentar el uso de laxantes formadores de masa o muclagos que actan de manera similar a la fibra. La respuesta es muy variable, ya que los pacientes con un prolapso asociado son los que menos se benefician de estas medidas. Se aconsejar evitar el esfuerzo defecatorio, la manipulacin digital rectal y que se reduzca la duracin de la estancia en el cuarto de bao. Otras opciones de las que disponemos son el tratamiento tpico con supositorios de glicerina o enemas con sucralfato durante 6 semanas. En general, los esteroides tpicos y los enemas de aminosalicilatos no resultan eficaces. * Biofeedback. Recientemente se estn obteniendo resultados alentadores con las terapias conductuales como alternativa teraputica en el estreimiento, por lo que se comenz a aplicar en esta entidad. Se ha utilizado como terapia nica o como terapia coadyuvante a la ciruga (13). En general, el tratamiento con biofeedback se puede dividir en dos fases:

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TABLA II

FORMAS DE PRESENTACIN CLNICAS (Chiang JM et al (2) modificada)


REVISTA AO Tipo estudio Disease Colon Rectum (UK) 2001 Seguimiento Pretratamiento/ 9m/ 36m 12 (13) con tratamiento previo Am Journal of Gastroent 2006 Caso control 11 URS refractaria vs 15 controles Manometra defecografa, endoscopia cuestionario 82% disinergia p<0.001 Disminucin esfuerzo defecatorio y n deposicion p<0.05 36% total, 18%> 50% y 36%< 50%

Gut (UK) 1997 Prospectivo 11(13):5/13 ciruga previa Manometra anal cuestionario Estndar Ninguno prolapso Mejora en esfuerzo defecatorio 7/13 Uso digital 7/11 Laxantes 5/9 N 6 vs 3 dia Duracin visitas al bao 30 vs 10 min

Gut 2004 Caso control 16 casos vs 26 controles Doppler antes y tras tratamiento Cuestionario

MTODOS

ETIOLOGA SURS RESULTADOS

Ninguno prolapso completo (5 ausencia contraccin paradjica) Mejora en esfuerzo defecatorio 12 vs 5 vs 9 Uso digital 10 vs 3 vs 8. Laxantes 9 vs 4 N 5.5 vs 2 vs 4 / da. Duracin visitas al bao 30 vs 10 vs 25 min Mantener empleo 3 vs 7 vs 6 4-5/semana durante 1-2 semanas 36 meses (32-59 m)

Ninguno prolapso 75% mejora subjetiva 31% resolucin endoscpica Flujo rectal < en SURS p<0.01 Biofeedback aumento flujo mejoria p=0.001

N SESIONES

4-5/semana durante 1-2 semanas 9 meses (3-22 m)

SEGUIMIENTO

2.- Tratamiento quirrgico.


La tercera parte de los pacientes no responde a las medidas previas y presentan sntomas incapacitantes que inducen a valorar la indicacin de un tratamiento quirrgico; sin embargo, la estrecha relacin del esfuerzo defecatorio con el SURS implica que se debe ser muy cauto antes de indicar cualquier gesto quirrgico que predisponga al estreimiento. En ausencia de prolapso se puede realizar una reseccin de la lesin por va transanal, aunque no es una opcin eficaz por la alta tasa de recurrencia. Cuando el sndrome se acompaa de prolapso rectal externo, se utiliza la rectopexia, obtenindose los mejores resultados con la rectopexia anteroposterior (1). La tcnica consiste en fijar, mediante rectngulos de Marlex, las paredes posterior y anterior rectales al sacro, siendo este ltimo el que sostiene el rea afectada ms comnmente por el prolapso y la lcera (1).

No obstante, los estudios publicados suelen incluir un escaso nmero de pacientes, por lo que es difcil juzgar su eficacia. En la Tabla III se recogen varios trabajos publicados donde se detallan el tipo de intervencin realizada y las tasas de respuesta a las mismas (18, 19). En un estudio publicado recientemente, en el que se realiza una revisin retrospectiva de once pacientes con lcera rectal solitaria refractaria sometidos a rectopexia de mesh mediante ciruga laparoscpica entre 1993-1996, se demuestra que en el 100% de los pacientes se obtiene una resolucin completa de los hallazgos endoscpicos al ao de seguimiento postoperatorio pero uno de ellos present una recurrencia posterior (18). De los 7 que fueron seguidos a largo plazo, ninguno present recurrencia endoscpica. Seis de ellos continuaron disfrutando de una importante reduccin de su sintomatologa y mejora de su calidad de vida. Sus autores concluyen, por tanto, que la rectopexia de mesh laparoscpica constituye una tcnica mnimamente invasiva

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TABLA III

REFERENCIA Ihre & Selingson Schweiger et al. Lombard-Platet et al Hoffman et al. Stuart Keighley & Shouler Nicholls & Simson Villote et al. Sarles et al. Tjandra et al. Binnie et al. Sitzler et al. Marchal et al Marchal et al Tweedie et al

AO 1975 1977 1984 1984 1984 1984 1986 1990 1991 1992 1992 1998 2000 2001 2004

OPERACIN Ripstein Rectopexia Abd. Orr-Loygue Ripstein Rectopexia Abd. Rectopexia Abd. Rectopexia Abd. Orr-Loygue Orr-Loygue Rectopexia Abd. Reseccin Transanal exc. Rectopexia Abd. Rectopexia Abd. Delormes Orr-Loygue Modified Delorme Rectopexia Abd. Delormes Rectopexia Lap.

N (MESES) 14 10 10 8 15 14 14 9 8 10 10 12 19 49 9 3 8 3 8 7

XITO (%) 36 100 90 100 73 50 86 43 88 70 50 42 74 60 56 67 62 66 63 86

SEGUIMIENTO n.a. 3-13 10-26 <8 n.a. 12 2-48 38 26.2 (15-36) 25 (2-108) n.a. 90 (21-177) 38 (19-107) 85 (42-112) 46 (15-110) 15-112 71-106

que podra ser til en la mejora sintomtica y de la calidad de vida, para pacientes seleccionados en los que han fallado las opciones teraputicas anteriores y en los que persisten lceras rectales. Sin embargo, son precisos estudios a ms largo plazo para poder comparar su eficacia con las tcnicas quirrgicas convencionales.

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