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Versin 1.

Form.
PS.6.293

Servicio Domstico - Certificacin


del Dador de Trabajo

Frente

Fecha

Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Cdigo Penal que reprime con
prisin o reclusin de 1 (uno) a 6 (seis) aos el delito de insertar o hacer insertar declaraciones falsas, que la persona y
por los perodos que a continuacin se detallan, se desempe en carcter de Servicio Domstico bajo mis rdenes
Datos del Trabajador
Apellido y Nombre

CUIT / CUIL
Nmero

Domicilio Actual-Calle Paraje Rural :

Piso C. Postal

Telfono

Tareas Desempeadas
.............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Perodos de Desempeo
Hasta
Desde
1)
2)

3)

Desde

Hasta

Desde

Hasta

Desde

Hasta

Modalidad de Pago

Horas por Da

Cant.Veces
por Semana

Remuneracin

Horas por Da

Cant.Veces
por Semana

Remuneracin

Horas por Da

Cant.Veces
por Semana

Remuneracin

Horas por Da

Cant.Veces
por Semana

Remuneracin

Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes

Modalidad de Pago

Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes

Modalidad de Pago

Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes

Modalidad de Pago

4)
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Si hubiera efectuado los aportes en forma extempornea, justifique motivos:

Posee Prueba Documental que avale sus dichos ? Si

No

En caso afirmativo indique cales y adjntelas a la presente

..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Domicilios en que se prestaron los servicios

1)
2)
3)
4)

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Detalle de ambientes
N de habitaciones y otras dependencias

La casa o Depto. es:

Propia Alquilada

Form. PS.6.293 (Dorso)


Datos del Dador de Trabajo
Apellido y Nombres
Documento de Identidad
CI

LE

LC

CUIT / CUIL

Nmero

DNI

Profesin U Ocupacin
Tuvo o tiene otro/s empleados en carcter de Servicio Domstico ?

Existe algn tipo de parentesco entre Usted y el Solicitante ?


Nucleo Familiar del Dador de Trabajo
Parentesco
Apellido y Nombre

No

Si

Edad

Cuntos?

No

Si

Cual? ..........................

Vnculo Familiar con el Solicitante


Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Indicar Cual

Manifestaciones del Dador de Trabajo


................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Lugar y Fecha

Firma del Dador de Trabajo

Certificacin de firma (*)


Certifico que la firma que antecede fue puesta ante m y
corresponde a _________________________________
quien acredita su identidad con ____ N ____________
expedida por __________________________________

Lugar y Fecha

Firma y sello autoridad certificante

(*) La certificacin de la identidad y documento del dador de trabajo deber ser realizada por autoridad bancaria,
previsional, judicial o notarial
El presente formulario reviste el carcter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y
293 del Cdigo Penal para los delitos de estafa y falsificacin de documentos.