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Tratamiento y Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospitales Universitarios Virgen del Rocío
Dr. Domingo Acosta Delgado. Dr Fernando Villamil Fernández

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Índice
1.-Introducción………………………………………………………………………… Pag.3 2.- Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente…………… ..Pag. 3 3.- Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospitalizado.......................................Pag. 4 - 7 4.- Insulinoterapia Endovenosa:...................................................................................Pag 8 – 13 5.- Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutánea... Pag. 14 6.-Cirugía en el Paciente Diabético: Consideraciones Generales…………………..Pag. 15 6.1.-Cirugía Menor………….……………………………................................................. 6.1.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta y buen control……….……………….Pag. 15 6.1.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control ..Pag. 15 6.1.3.- En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.. Pag. 16 6.2.-Cirugía Mayor…………………………………………………………………………… 6.2.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control…Pag 16 6.2.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.Pag 16-17 6.3.- Cirugía Menor o Mayor……………………………………………………………. 6.3.1.- En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con insulina………………………Pag. 17 7.-El paciente diabético ante Procedimientos Diagnósticos: Medidas a tomar……Pag 18 7.1.-Pacientes con Diabetes mellitus tipo 1…………………………………………..Pag. 18 7.2.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulin-tratados……Pag 18 7.3.- Pacientes con Diabets Mellitus Tipo 2 previamente insulín-tratados……….Pag. 18 8.- Protocolo de Tratamiento Insulínico para parto o Cesárea en Mujeres con Diabetes Mellitus durante el embarazo 8.1.-Tratamiento Insulínico para Parto Vaginal...................................................Pag. 19-20 8.2.-Tratamiento Insulínico para parto por Cesárea……………........................Pag. 21-22 8.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesárea…………………………………………………………. Pag. 22 – 23 8.4.- Documento de Control Glucémico para incluir en el Partograma...................Pag.24 9.-Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus…………………………………… 9.1.-Cetoacidosis Diabética (CAD)………………………………………………Pag. 25 – 26 9.2.-Estado Hiperglucemica Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC)…………….Pag. 26 - 27 9..3.-Documento de Recogida de Datos de la CAD y el EHHNC……………………Pag. 28

Introducción: La Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío ha creído necesario elaborar una serie de protocolos para el manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en base a los siguientes motivos: 1.Sabemos que la hiperglucemia es un marcador de peor evolución en los paciente tanto en situación crítica como no crítica 3.Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido.. ect) d...La optimización del control glucémico mejora el pronóstico en diferentes situaciones clínicas Cualquier grado de hiperglucemia en un paciente hospitalizado puede obedecer a algunas de las siguientes situaciones: a.La hiperglucemia s frecuente en los pacientes hospitalizados con o sin diabetes conocida previa 2..3 1.. Es por ello por lo que vamos a exponer algunos protocolos de tratamiento insulínico. en base a que la normalización de la situación metabólica mejorará el pronóstico y la evolución de cualquier proceso agudo. son muchas la situaciones en las que nos plantearemos la necesidad de administración endovenosa o subcutánea de insulina. en el contexto de una situación crítica b.. con descontrol de su diabetes condicionado por el propio proceso clínico. exploraciones. Ante estas situaciones diversas hemos creído conveniente homogeneizar pautas de insulina endovenosa que puedan ser empleadas en estas situaciones diversas..Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido que por su proceso clínico de fondo necesita modificaciones de tratamiento ( permanencia en ayuna para cirugía programada o urgente. la posible acción hiperglucemiante usada c.Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente: A la hora de instaurar tratamiento para cualquier grado de hiperglucemia en un paciente diabético es necesario valorar algunas características que puedan sugerir un cierto grado de insulín-deficiencia. tanto por vía endovenosa como por vía subcutánea .Hiperglucemia en un paciente no previamente diabético conocido.. 2.Hiperglucemia en el contexto de debut de una diabetes o por descompensación aguda de una diabetes previamente conocida. lo cual va a suponer que para controlar la situación ha de administrarse obligatoriamente insulina: * Diabetes Mellitus tipo 1 conocida * Pancreatectomía previa o disfunción pancreática exocrina * Historia de amplias fluctuaciones de la glucemia * Historia de episodios de cetoacidosis diabética * Historia de tratamiento insulínico previo en periodo > 5 años * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 5 años * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 10 años Haya o no datos clínicos de insulín-deficiencia..

Aunque pueden influir otras circunstancias.4 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria Dosis Total Tratamiento Insulínico Propuesto en Pauta Bolo.3 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0..-Recomendaciones Generales1: Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl.3 UI/Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0.Pacientes tratados previamente con insulina: Deberá tenerse en cuenta los requerimientos insulínicos del paciente y las condiciones clínicas que puedan modificarlo. La cantidad de insulina a administrar será inicialmente la misma a la que el paciente utilizaba en su domicilio: a..1. a las 23 horas y de madrugada 3.4 3. tanto en los requerimientos como en la distribución de la dosis de insulina..Pacientes tratados sólo con dieta: * Glucemias < 150 mg/dl: Usar sólo Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo. la alimentación va ser un dato fundamental3 y distinguiremos dos situaciones: Pacientes que comen y Pacientes que no comen 3. teniendo en cuenta siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica b.6 UI/Kg/día c.-Cálculo de los requerimientos iniciales de insulina: Las dosis individuales de insulina varían ampliamente.Control aceptable: Se respetará su misma pauta a. + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0.5 UI/kg/día o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0..2.1. según las características de los pacientes y la situación clínica.Control inadecuado: Misma cantidad de Insulina en Pauta Bolo-Basal...Pacientes sin tratamiento de insulina previo: c..2.3 Ui/Kg.Pacientes tratados previamente con monodosis nocturna y agentes orales: • Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0.5 UI/ Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria c. Según esto y los niveles de glucemia se harán los ajustes posteriores2.1.2.-Pacientes que comen: a. administrando el 50% en forma basal y otro 50% en forma prandial.1..2.4 UI/Kg/día o Glucemia al ingreso entre 150 – 200 mg/dl: 0.Pacientes previamente tratados con Agentes Orales y/o incretinas: Suprimir los agentes orales * Si Glucemia < 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente o Insulina Pauta Bolo-basal a 0.4 – 0.Basal a 0.Basal Insulina Desayuno Almuerzo Cena 23 horas . siempre por debajo de 180 Monitorización: o Hacer glucemia capilar antes de las comidas o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 – 2 horas después de las comidas.Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospitalizado: PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA 3.

Novorapid®.. Apidra® ____ UI de Análogo Rápido Humalog®.4 . y se aplicará a pacientes cuya pauta domiciliaria previa sea ésta o una muy similar.-Pacientes que NO comen: a.3.4 UI/Kg Prandial 50%..Sólo Dosis Correctora Suplementaria cada 4 horas b. repartida entre las tres comidas ____ UI de Análogo Rápido Humalog®. La cantidad total de insulina se administrará en tres dosis repartidas Insulinas Mezclas (Inicio: 0.1.0 UI/Kg/día) ____ UI Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®) ____ UI Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®) ____ UI Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®) Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix50®) Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix-50®) Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix-50®) 3. Apidra® ____ UI de Análogo Rápido Humalog®. La Insulina Regular se administrará 30 minutos antes de las comidas Dosis Correctoras Suplementarias de Insulina (DCS): Para corregir cualquier grado de hiperglucemia. Novorapid®.. añadiendo a la dosis de insulina programada Glucemia capilar Pre-comida < 40 UI / Día 1 UI 2 UI 3 UI 4 UI 5 UI 40 – 80 UI / Día > 80 UI / Día DCS: Insulina Adicional 1 UI 2 UI 3 UI 4 UI 5 UI 7 UI 7 UI 10 UI 8 UI 12 UI Pauta 150 – 199 200 – 249 250 – 299 300 – 349 > 349 de Insulina con Mezclas Prefijadas: Ocasionalmente podrá plantearse el empleo de Pauta de Mezclas Prefijadas de insulina.Si Glucemia ≥ 150 mg/dl: b.3 UI/Kg ± Dosis Correctora Suplementaria b. Apidra® Regular Humana (Actrapid®) Regular (Actrapid®) Regular (Actrapid®) Basal 50% ____ UI de NPL NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) ____ UI de NPL NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) ____ UI de NPL NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) Nota: Los análogos de acción rápida se administrarán entre 0 – 15 minutos antes de las comidas.4 – 1.. Los requerimientos suelen ser entre 0.0 UI/Kg/día.Pacientes sin insulina previa: a..2. Novorapid®.2.2.Insulina Basal a 0.Suspender ADOs b.5 0.1..Posibilidad de Insulinización intravenosa IV .

no administrar DCS Si Glucemia > 150 mg/dl.6 b.Ajuste de la dosis programada de insulina: Si se necesitan dosis de corrección con frecuencia..Pacientes con tratamiento insulínico previo: b.Si ayuno < 8 horas: Administrar insulina la noche anterior: Si Glucemia ≤ 150 mg/dl.3. para así acomodarla al aumento de los requerimientos de insulina4 .Para pacientes sin tratamiento insulínico previo.Si ayuno > 8 horas: Administrar insulina la noche anterior Iniciar perfusión de Insulina IV a las 8 horas 3.-La Dosis Correctora Suplementaria de Insulina se calculará mediante la Regla del 1800. el Factor de Sensibilidad se puede calcular dividiendo la cifra 3000 por el peso: FS = 3000 / Peso (Kg) 3.. actuando de la siguiente manera 1800 / Dosis Total de Insulina (UI/24 horas) = = Factor de Sensibilidad (FS) {Glucosa Actual – Glucosa Deseada} / Factor de Sensibilidad = Dosis Correctora Suplementaria de Insulina 2. debe aumentarse la dosis programada para el día siguiente..2..1.Cálculo del Factor de Sensibilidad y Dosis Correctora Suplementaria de Insulina subcutánea 1...4. administrar DCS b.

4.. ___horas después de las comidas. Hoja de Control Glucémico e Insulina Administrada Paciente: Historia: Cama: Espacio reservado para Etiqueta Fecha de inicio: Hacer Glucemia capilar: Antes de D – A – C.7 3.INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA. a las 23 horas. 2-3 madrugada Fecha Objetivo de Control Glucémico antes de las comidas: 80 – 150 mg/dl AD DD AA DA AC DC Mad Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento .

8 4.1. para inicio o reinicio de terapia subcutánea en DM 1 o DM 2 Periodo preoperatorio intra operatorio y postoperatorio Nivel de Evidencia A A B E A E E E A C C ..INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA 4.-Indicaciones de Insulinoterapia Endovenosa: Indicación Cetoacidosis Diabética Estado Hiperglucémico Hiperosmolar Periodo Post-operatorio tras la cirugía cardiaca Trasplante de Organo Infarto de Miocardio o Shock Cardiogénico Accidente vascular Cerebral Hiperglucemia exacerbada durante tratamiento con altas dosis de corticoides Diabetes mellitus tipo 1 que no recibe alimentación oral Paciente quirurgico críticamente enfermo que requiere ventilación mecánica Estrategia para calculo de dosis de insulina.

J Clin Endocrinol Metab 2003. Vía 2. etc).1 UI/ml) Suero fisiológico 0. A 100 ml/h o su equivalente ( SG 10%. Nutrición Enteral. incluso si permanecen en situación estable Inicio: Contemplando que se cumplan algunas de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa. empleando el Algoritmo inmediatamente inferior ¿Cuándo avisar al médico? • • Ante cualquier cambio ( ↑ ó ↓) de glucemia plasmática mayor de 100 mg/dl en el plazo de una hora Cuando la glucemia es > 360 mg/dl . o Posteriormente hacer glucemia capilar cada dos horas.Suero glucosado 5 %. parenteral.2. siempre por debajo de 180 Monitorización: o Hacer glucemia capilar cada hora. hasta que ésta permanezca en rango durante un periodo de 4 horas consecutivas.PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA EN DOS LINEAS SEPARADAS1: (Trence Dl.9 4. el control de glucemia capilar puede estar indicado cada hora.Suero fisiológico 0. se puede contemplar cambiar al Algoritmo superior durante las 4 horas post-ingesta Tratamiento de la Hipoglucemia ( Glucemia Capilar < 60 mg/dl) • • • • Parar la infusión de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con el paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con el paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones. y si sigue permaneciendo en rango.9% 100 cc + 100 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (1 UI/ml) Recomendaciones Generales: Objetivo de Glucemia = Entre 90 y 130 mgr /dl. 88: 2430 – 37) Vía 1. ésta se iniciará de la siguiente manera: • En todo paciente crítico con diabetes conocida o con hiperglucemia > 120 mg/dl • En todo paciente hospitalizado que cumpla alguna de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa y cuya glucemia sobrepase los 120 mg/dl • Iniciar por o Algoritmo 1: La mayoría de los pacientes o Algoritmo 2: Pacientes no controlados con el Algoritmo 1 Pacientes sometidos a cirugía cardiovascular Pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido o trasplante de islote Pacientes en tratamiento con corticoides Pacientes con requerimiento previo de > 80 UI de insulina/día Cambio de Algoritmo: • • • Al Superior: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas Al Inferior: Si Glucemias < 100 mg/dl por > de 2 horas Si el paciente realiza una ingesta oral.9% 500 cc + 50 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (0. se harán determinaciones de glucemia capilar cada 4 horas En los pacientes críticos...

no administrar K y controlar cada 2 horas .3 y 5. y tener en cuenta los niveles de potasio.3 mEq/l. tras la administración de 50 ml de Suero Glucosado al 50% y la discontinuación de la perfusión de insulina Control de los niveles de Potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora).3 mEq/l. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado.3 mEq/l.3 mEq/l K entre 3. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l K > 5.10 • Para situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan en el plazo de 20 minutos. actuando de la siguiente manera: K+ <3. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3.

500 cc + 50 UI de Insulina Regular Humana (0.5 110 – 119 3 120 – 149 5 150 – 179 7 180 – 209 9 210 – 239 12 240 – 269 16 270 – 299 20 300 – 329 24 > 330 28 > 360 30 * Si la glucemia es < 60 mg/dl.5 2 4 2 3 5 2 4 6 3 5 8 3 6 10 4 7 12 4 8 14 6 12 16 Algoritmo 4 < 70 0 70 – 109 1. se administrará Glucosa al 50%: 25 – 50 ml.5 1 0.9%. 100 cc + 100 UI de Insulina Regular Humana ( 1 UI/ml) .2 0. haciendo una glucemia a los 30 minutos Perfusión de Insulina Endovenosa: Dos posibles soluciones: • ClNa 0.5 3 1. además de parar la infusión de insulina.5 1 2 1 1.11 Glucemia (mg/dl) Algoritmos Insulina IV Insulina (UI/hora) Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 < 60 = Hipoglucemia * Ver nota 0 0 0 0.1 UI/ml) • ClNa 0.9%.

Se medirá glucemia capilar cada 2 horas Si la Glucemia está entre 120 – 200 mg/dl. se incrementará la insulina en 5 UI. se seguirá así Si Glucemia > 200 mg/dl. y una determinada cantidad de potasio. intervenciones quirúrgicas regladas. exploraciones radiológicas. cualquier cambio en el aporte de insulina supone un cambio en el aporte de líquidos y glucosa. pasando al mismo ritmo (**) (*) Eso supone aumentar la perfusión de insulina en 1 Ui por hora (**) Eso supone reducir la perfusión de insulina en 1 Ui por hora . Por la propia naturaleza de la mezcla.3. La solución obtenida se llama Solución GIK. Solución GIK: Suero Glucosado 10% 500 cc + + 10 mEq/l de Cloruro Potásico + + 15 UI de Insulina regular A pasar a 100 cc/hora.12 4. etc. se reducirá la insulina en 5 UI la insulina. la cual se prepara añadiendo a un suero glucosado una determinada cantidad de insulina. (*) Si la Glucemia es menor de 120 mg/dl.PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA GIK5 (Glucosa – Insulina – Potasio) (Arch Intern Med 1999. 159: 2405-11) Una alternativa a la insulinoterapia endovenosa en líneas separadas puede ser el Protocolo GIK. el cual consiste en administrar glucosa – insulina –potasio a través de un único sistema. pasando al mismo ritmo. Esta solución puede ser útil para casos en los que se requiera control de la hiperglucemia pero en circunstancias de determinada estabilidad clínico-metabólica: periodos de ayuna cortos..

13 4.4.-Documento de Control Glucémico con Insulinoterapia Endovenosa Paciente: Historia: Espacio reservado para Etiqueta Fecha Hora Glucemia Algoritmo Fluidos IV (cc/hora) 5% 10% Otros .

haciendo una extrapolación a las 24 horas Una vez calculada dicha cantidad. eso ha supuesto que ha necesitado 48 Ui en 24 horas. habitualmente después de la cena • La otra mitad se administrará en forma de insulina prandial. esas 48 Ui se administrarán de la siguiente manera: 24 Ui en forma de insulina basal (NPH. Al pasarlo a insulinoterapia subcutánea. ya sea con NPH o con análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Levemir) o La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis o Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Levemir se administrarán inicialmente en una sola dosis.14 5. • Puede ser útil también conocer los requerimientos de las últimas seis horas en pacientes relativamente estables. antes de cada una de las comidas principales. Glargina o Levemir) 28 Ui repartidas entre las tres comidas 8 Ui en desayuno 8 ui en el almuerzo 8 Ui en la cena .Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutánea Para la transición de tratamiento insulínico endovenoso a tratamiento insulínico por vía subcutánea es necasario: • Conocer los requerimientos insulínico durante las 24 horas previas. Ejemplo: Si un paciente ha estado en tratamiento con insulinoterapia endovenosa a una perfusión de 2 UI/hora para control de su diabetes.. administrando un tercio de dicha cantidad antes de cada comida Solapamiento de la insulinoterapia por vía endovenosa y la pauta subcutánea: Es necesario que se mantenga la perfusión endovenosa hasta pasadas 2 horas aproximadamente de la primera administración de la insulina subcutánea. • La mitad de ella se aportará en forma de insulina basal.

..Cirugía en el Paciente Diabético: Consideraciones Generales • En función de la situación. que incluye: •Valoración del grado de control metabólico reciente •Despistaje de complicaciones crónicas •Detección de Factores de Riesgo Cardiovascular asociados • Valorar el ajuste de insulina retardada del día previo a la intervención • Programación de la intervención a primera hora siempre que sea posible • Establecer Objetivos glucémicos lo más estrictos posibles • Si se requiere ayuna previa.16 horas antes) o su atención en el Hospital de Día de Diabetes • Identificar tipo de DM y Grado de Control habitual.En pacientes con DM 2 tratados con Dieta y buen control • Siempre que resulte posible.1..2.1.15 6.1. mediante Protocolo de Insulina Endovenosa en líneas separadas o Protocolo GIK 6.1. medir glucemia cada 2 – 4 horas • No suelen necesitar tratamiento especial 6.-Cirugía Menor: 6.-Cirugía Menor: 6.1.En pacientes con DM 2 tratados con Dieta. programar perfusión endovenosa de insulina. programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral después de la intervención • Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía –Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas. podrá considerarse el ingreso el día previo ( 12. medir glucemia cada 2 – 4 horas • No suelen necesitar tratamiento especial • Restablecer agentes orales con la primera ingesta . así como hacer una estimación clínica del grado de insulin-deficiencia que el paciente pueda tener • Se hará una Valoración clínica. programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral después de la intervención • Omitir los agentes orales del desayuno • Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración del periodo de ayunas es mayor de 2 horas. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención • Siempre que sea posible. Agentes Orales y buen control • Valorar sustituir las sulfonilureas de larga duración por secretagogos de corta duración • En función de la situación.

cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6. Agentes Orales con buen control • En función de la situación. en la medida de lo posible estabilizar previo a la intervención. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD • Se intentará.2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6.1. Agentes Orales con mal control • En función de la situación. programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales de la hora del desayuno • A las 8 de la mañana. con Insulina subcutánea (sc) en pautas multidosis • Siempre que sea posible.-Cirugía Menor: 6.-Cirugía Mayor: 6.2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria).1.2..-Cirugía Mayor: 6.En pacientes con DM 2 tratados con Dieta.1.-En pacientes con DM 2 tratados con Dieta. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en el Hospital de Día de Diabetes (HDD) • Siempre que sea posible. se programará la intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales o insulina de la hora del desayuno • Se ha de valorar la posibilidad de corrección de insulina retardada del día previo .3. Agentes Orales y mal control • Estabilizar previamente con insulina subcutánea (sc) • En función de la situación. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD • Siempre que sea posible.En pacientes con DM 2 tratados con Dieta.2.2. mediante: – Protocolo de Infusión GIK –Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas.16 6.2. medir glucemia cada 1 . medir glucemia cada 1 . iniciar Insulinoterapia IV mediante: – Protocolo de Infusión GIK – Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas. programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales y/o insulina de la hora del desayuno • Iniciar a las 8 de la mañana Insulinoterapia IV.2.

mantener en ayunas • Omitir insulina sc de la hora del desayuno • Iniciar insulinoterapia endovenosa a las 8 horas.3. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención preferente en HDD • Administrar la insulina retardada de la noche anterior. medir glucemia cada 1 .17 • • • • • Iniciar Insulinoterapia IV a las 8 horas.3. siempre se necesita un una pauta insulinica de base. medir glucemia cada 1 .04 – 0. siendo conveniente un régimen bolobasal • Es conveniente estabilizar previamente la situación metabólica con pauta de insulina sc en régimen multidosis • En función de la situación. mediante: – Protocolo de Infusión GIK –Protocolo Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas.02 UI/Kg/hora »0.2 horas Transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie la dieta Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6.05 UI/kg/hora para Cirugía cardiovascular –Glucosa: 7 – 8 grs / hora • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • –Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas.2 horas • Restablecer pauta de Insulinoterapia sc cuando se reinicie dieta oral • Siempre se ha de tener en cuenta que la Insulinoterapia iv se ha de parar entre una y – tres horas después de haber administrado la primera dosis de insulina subcutánea . Podemos plantearnos dos opciones de Insulinoterapia IV: –Infusión GIK –Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas: –Insulina: »1 UI /hora ó 0. intervenir a primera hora de la mañana • El día de la intervención.-En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con insulina • Se ha de tener en cuenta que en su tratamiento previo habitual. con posible reducción (administrar sólo dos tercios) • Siempre que sea posible.-Cirugía Menor o Cirugía Mayor: 6.1.

No administrar esa mañana: •Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada (Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: –1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo (a veces 1U por cada 50mg/dL) cada 3-4 horas.El paciente diabético ante Procedimientos Diagnósticos: Medidas a tomar 7. puede no requerir insulina ni Agentes Orales si: •está estable •no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de 150 mg/dL). Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar el AO la noche anterior. no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de 150mg/dL). . Si el ayuno es corto (< de 8-12 horas) se puede actuar de la siguiente manera: •Administrar la insulina la noche anterior. Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada (Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: •–1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo – 150 mg/dL .2. Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar su insulina la noche anterior. 7. requiere insulina basal Pero si no come puede no requerir insulina basal si: •Está estable. No administrar esa mañana. • Se pueden plantear dos Alternativas Terapéuticas durante el ayuno: 1.3. •Ayuno corto.. – 2.-Administrar su insulina basal a la misma dosis o reduciendo un 20-30% si análogos de acción prolongada.. Si el ayuno es mayor o el paciente está muy hiperglucémico: •Es preferible una perfusión endovenosa en líneas separadas o GIK y suspender sólo después de iniciar su insulina basal habitual.O sólo utilizar insulina suplementada cada 3-4h si análogos de acción rápida o cada 4-6h si es regular humana: –1U por cada 50 mg/dL a reducir por encima del objetivo (150 mg/dL). •Bajo requerimiento de insulina previa.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 En el tratamiento habitual de un paciente con DM 1. 7.(a veces 1U/50mg/dL) cada 34 horas hasta situarse en menos de 180mg/dL.18 7.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulín-tratados Si no come. •Si el ayuno es mayor de 12 horas y/o altos requerimientos insulina: –Preferible insulina intravenosa (IV) mediante Protocolo GIK o Protocolo de Insulina Endovenosa en Líneas Separadas a ≈ 1U/h. siempre requiere un aporte basal de insulina.Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 previamente insulin-tratado En general.1. o reducir 50% si NPH: Corregir con insulina suplementada cada 3-4h si análogos o cada 4-6h si es humana regular »1U por cada 50 mg/dL por encima del objetivo (150 mg/dL)..

mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia (ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl. se adaptará al ritmo necesario según la glucemia. es necesario parar la infusión de insulina. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3.Tratamiento Insulínico para el PARTO VAGINAL en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional) Paciente: Fecha: Historia: Espacio reservado para la etiqueta Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico . hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada. donde va la insulina. Pauta Insulínica: Se infundirán los siguientes sueros..1.3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio) Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia: • • Parar la infusión de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% .3 mEq/l habrá que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5...19 8.Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según la glucemia: * < 70 mg/dl: *70-90 mg/dl: *91-110 mg/dl *111-140 mg/dl: *141-170 mg/dl: *171-200 mg/dl: *≥ 201 mg/dl: Infusión de insulina parada 1 ml/ hora ( 1Ui/ hora) 2 ml/hora ( 2 Ui / hora) 3 ml/hora (3 Ui / hora) 4 ml/hora ( 4 Ui / hora) 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) 6 ml/hora ( 6 Ui/hora) + Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada micción + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl. en Y: 1.PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INSULINICO ENDOVENOSO PARA PARTO O CESAREA EN MUJERES CON DIABETES MELLITUS DURANTE EL EMBARAZO ( GESTACIONAL O PREGESTACIONAL) 8..Suero Glucosado al 10% a pasar 84 ml /hora ( 28 gotas/minuto) * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc 2.

3 mEq/l.3 mEq/l).3 mEq/l. es necesario conocer los niveles de potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora).3 mEq/l. * K entre 3.3 mEq/l.3 y 5.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3.En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3. no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5.3 mEq/l. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3. actuando de la siguiente manera: * K+ <3. siempre que permanezca la perfusión endovenosa de insulina . según el algoritmo indicado • Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina.3 – 5.20 • Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones.3 mEq/l o por encima de 5. seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado. es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.. y tener en cuenta los niveles de potasio. haciendo determinación del mismo cuando empiece el trabajo de parto.

3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio) Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia: • • Parar la infusión de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl • .Suero Glucosado al 5% a pasar 100 cc/hora ( 33 gotas/minuto): * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc 2.5 ml/ hora (0.3 mEq/l habrá que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5.Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según la glucemia: * < 70 mg/dl: *70-90 mg/dl: *91-110 mg/dl *111-130 mg/dl: *131 . en Y: 1. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3.. donde va la insulina.5 Ui/ hora) 1 ml/hora (1 Ui / hora) 2 ml/hora (2 Ui / hora) 3 ml/hora (3 Ui / hora) 4 ml/hora (4 Ui/hora) 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) 6 ml/hora ( 6 UI/hora) Determinar cuerpos cetónicos + Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada micción + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl..Tratamiento Insulínico para el PARTO por CESAREA en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional) Paciente: Fecha: Historia: Espacio reservado para la etiqueta Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico .150 mg/dl: *151 – 170 mg/dl: *171 – 190 mg/dl: *190 mg/dl: Infusión de insulina parada 0. hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada. se adaptará al ritmo necesario según la glucemia. es necesario parar la infusión de insulina. mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia ( ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl..2. Pauta Insulínica: Se infundirán los siguientes sueros.21 8.

En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5. de tal manera que el aporte endovenoso se mantendrá hasta pasadas una – dos horas de la primera administración de insulina subcutánea. manteniendo la dosis de insulina subcutánea que la paciente tenía. teniendo en cuenta no parar la perfusión endovenosa de insulina hasta pasadas una – dos horas de la primera administración subcutánea de insulina. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado. ) quedará temporalmente suspendida. de tal manera que de la cantidad resultante. seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas. según el algoritmo indicado Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina. haciendo determinación del mismo cuando empiece el trabajo de parto. es necesario conocer los niveles de potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora). * Incluso si la mujer ingiere algún alimento durante el periodo de inducción. podremos usar como referencia la cantidad total que usaba la paciente previa al parto y será reducida en un tercio..3 mEq/l o por encima de 5. la pauta endovenosa se mantendrá durante la misma y hasta una.3 mEq/l. no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.3 mEq/l. la cual a su vez será repartida en tres fracciones similares. bomba de insulina.3 – 5.22 • Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones. hasta que la mujer reinicie su alimentación oral. la mitad se administrará en forma de insulina retardada y la otra mitad en forma de insulina rápida. * K entre 3. habitualmente en régimen bolo – basal. para cubrir desayuno. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3. almuerzo y cena: Ejemplo: Si al final del embarazo. y tener en cuenta los niveles de potasio.. es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.3 mEq/l. siempre que permanezca la perfusión endovenosa de insulina 8. en caso de que no se conozca ésta. se mantendrá durante todo el mismo y también en el post-parto inmediato.3. puede mantenerse la perfusión endovenosa de insulina.3 mEq/l).dos horas después de la primera administración subcutánea de insulina. actuando de la siguiente manera: * K+ <3.3 mEq/l. según el protocolo establecido * La perfusión de endovenosa de suero glucosado e insulina se iniciará en el momento que se inicie la inducción del parto. La cantidad de insulina subcutánea a administrar será similar a la que la paciente tenía antes de quedar embarazada o. una mujer ha venido a usar 60 Ui de insulina. siempre que sea necesario ( sobre todo en los casos de diabetes pregestacional) se programará una pauta de insulina subcutánea. * Finalizada la necesidad de administración endovenosa de insulina tras el parto o cesárea.3 mEq/l. regulando la cantidad a los valores de glucemia alcanzados * En caso de una inducción fallida. y se iniciará la administración endovenosa de insulina. etc.3 y 5.Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesárea * Cualquier tipo de pauta insulinica que la mujer venga realizando durante la gestación (multidosis. tras el .

no suelen requerir insulina tras el parto. y si es normal ( < 100 mg/dl) no se administrará más insulina . La otra mitad (otras 21) se repartirá entre las tres comidas principales : en este caso 7 Ui en desayuno. la cantidad a administrar será de 42 ( se reduce una tercera parte de 60). 7 Ui en la cena *Es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos de diabetes gestacional (sobre todo aquellas que requieren escasas cantidades de insulina. la mitad (21) se administrará en forma de insulina retardada. De esas 42 Ui.23 parto. En estos casos se hará una glucemia basal. y cuyo tratamiento se ha iniciado después de la 30 semana de gestación) . 7 Ui en el almuerzo.

-Documento de Control Glucémico para incluir en el Partograma Paciente: Espacio reservado para Etiqueta Historia: Hora Glucemia mg/dl K+ mEq/l Fecha Insulina (UI/hora) Fluidos IV (cc/hora 5% 10% .4.24 8.

ajustando posteriormente según necesidades.1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0. (0. BUN.9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve: o Sodio Sérico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal • Suero hiposalino 0. dependiendo del grado de hidratación Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0.Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus6: Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (Diabetes Care 2006.45% (Hiposalino).1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox.INSULINA: Vía endovenosa: *Insulina Regular: 0.5 -0.1.05 – 0. para asegurar unos niveles adecuados de insulina en plasma.45% 250 – 500 cc/ hora. En los pacientes que no tenían insulina previamente. hasta que se estabilice la situación. valorando el uso de expansores del plasma • Cuando la glucemia alcance valores de 200 mg/dl. usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0..9%: 250 – 500 cc/hora. . 29: 2739 – 48) 9.. Continuar con la infusión endovenosa de insulina hasta 1 – 2 horas después de la administración dev la insulina subcutánea.-Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética (CAD): 1.. Descartar siempre cualquier factor precipitante . dependiendo del grado de hidratación • Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica. Tras la resolución de la cetoacidosi y cuando el paciente sea capaz de comer.FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratación • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0.1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl Controlar los niveles de electrolitos Na y K. creatinina y glucosa cada 2 4 horas. iniciar una pauta de insulina sc entre 0.25 9. pH venoso. iniciar una pauta de insulina subcutánea multidosis. a 150 – 250 ml/ hora 2.8 UI/kg de peso.

9 – 7: o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O. dependiendo del grado de hidratación • Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica.3 mEq/l.BICARBONATO: *Sólo se planteará su administración con pH ≤ 7. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3.-Tratamiento del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC) 1. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado.9: o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O.3 mEq/l * K entre 3.POTASIO: Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3.3 mEq/l..9%: 250 – 500 cc/hora.3 y 5. y administrar en 1 hora o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7 o Controlar las cifras de K • 9. con 10 mEq de ClK. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5.26 3..5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido] • pH < 6. y administrar en 2 horas o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7 o Controlar cifras de K pH entre 6.9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve: o Sodio Sérico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal • Suero hiposalino 0. valorando el uso de expansores del plasma . dependiendo del grado de hidratación Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0.. con 20 mEq de ClK. no administrar K y controlar cada 2 horas 4.FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacxión • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0.2.3 mEq/l.45%: 250 – 500 cc/ hora.0 *Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras doce horas: Déficit calculado=0.

3 mEq/l. a 150 – 250 ml/ hora 2.1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0.27 • Cuando la glucemia alcance valores de 200 – 250 mg/dl usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0.3 mEq/l. (0.INSULINA: *Insulina Regular: 0.3 y 5.3 mEq/l * K entre 3..3 mEq/l.. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado.05 – 0. 3. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5. contener insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3.1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 300 mgrs/dl * Mantener niveles de glucemia entre 250 – 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea ≤ 315 mOsm/Kg y el paciente esté alerta . no administrar K y controlar cada 2 horas .POTASIO: Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3.1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox.45% (Hiposalino).

3.DOCUMENTO DE RECOGIDA DE DATOS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR Fecha-hora Glucosa K CO3H pH Anión Gap pO2-CO2 Insulina Fluidos Orina ..28 9.

J Clin Endocrinol Metab 2003. 4 Diabetes Care in the hospital. Hospital management of Diabetes. Inpatient diabetes and metabolic control task force. Hirsch IB. Diabets Care 2007. 29: 2739 – 48 . 34: 99 .29 Trence Dl. Hospital management of Diabetes: beyond the sliding scale. 71: (10): 801 – 8. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004. American Association of Endocrinologists Endocrinol Metab Clin N Am 2005. American Diabetes Association. 159: 2405-11 Diabetes Care 2006.116 3 Moghissi E. 88: 2430 – 37 Moghissi E. Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes 2007. 30: S27 – S30 2 1 5 6 Arch Intern Med 1999.

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