Privada

1. Ao

300
10. Otros Nombres 12. Cod. Admon

2013
5. Nmero de identificacin tributaria 6.DV

3. Perodo 7. Primer Apellido

4. Nmero de formulario 8.Segundo Apellido

201350708770725 1
9. Primer Nombre

Datos del Declarante

11. Razn Social

24. Periodicidad de la declaracin, marque "X"

BIMESTRAL
25. Cd.

CUATRIMESTRAL
26. No. Formulario Anterior

ANUAL

Si es una correccin indique:

Por operaciones gravadas al 5% Por operaciones garvadas a la tarifa general A.I.U Por operaciones gravadas (Base especial) Por Exportacin de Bienes Por Exportacin de Servicios

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 5% 16% 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 5% 16% 56 57 58 59 60 96. DV

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Liquidacin Privado (Continuacin)

Impuesto Generado

5%

27

En retiro de inventario en activos fijos, Consumo, muestras gratis o Donacin 61 IVA recuperado en devoluciones compras anuladas, rescindidas o resueltas Total Impuesto Generado por operaciones Gravadas (Sume 56 a 62) Por importaciones gravadas a la tarifa del 5% Por importaciones gravadas a la tarifa general De bienes y servicios gravados provenientes de Zonas Francas Por compras de bienes gravados a la tarifa del 5% 62 63 5% 64 16% 65 66 5% 67 16% 68 5% 69 16% 70 71 72 73

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Por Ventas a Sociedades de Comercializacin Internacional

Ingresos

Por Ventas a Zonas Francas Por Juegos de Suerte y Azar Por Operaciones Exentas (Art. 477, 478 y 481 E.T.) Por Venta de Cerveza de Produccin Nacional o Importada Por Operaciones Excluidas Por Operaciones no gravadas Total Ingresos Brutos (Sume 27 a 38) Devoluciones en Ventas anuladas, rescindidas o resueltas Total compras netas realizadas en el periodo De Bienes gravados a la tarifa del 5% Importaciones De Bienes gravados a la tarifa General

Impuesto Descontable

Por compras de bienes gravados a la tarifa general Por Servicios gravados a la tarifa del 5% Por Servicios gravados a la tarifa general Total Impuesto Pagado o Facturado (Sume 64 a 70) IVA retenido en operaciones con Rgimen Simplificado

IVA retenido por servicios prestados en Colombia por no domiciliados o no Res

IVA resultante por Devoluciones en ventas Anuladas, rescindidas o resueltas 74 IVA descontable por Impuesto Nacional a la Gasolina y al ACPM Ajuste Impuestos Descontables prdidas, hurto o castigo de Inventario Total Impuestos Descontables (71+72+73+74+75-76) Saldo a pagar por el periodo fiscal (63 -77) si el Resultado es menor a cero escriba 0 Saldo a favor del periodo fiscal (77 -63) si el Resultado es menor a cero escriba 0 Saldo a pagar por el periodo fiscal Anterior Retenciones por IVA que le practicaron Saldo a pagar por Impuesto (78-80-81, si el resultado es menor a cero escriba 0) Sanciones Total saldo a pagar por este periodo (82+83) O Total saldo a favor de este periodo (79+80+81-83, si resultado es <o escriba 0) 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

De Bienes y Servicios GRAVADOS provenientes de Zonas Francas De Bienes no Gravados De Bienes y Servicios NO GRAVADOS provenientes de Zonas Francas De Servicios De Bienes gravados a la tarifa del 5% 5% 16% 5% 16%

Compras

Nacionales

De Bienes gravados a la tarifa General De Servicios gravados a la tarifa del 5% De Servicios gravados a la tarifa General De Bienes y Servicios NO GRAVADOS

Exceso descontable Retencin de IVA

Por diferencia de tarifa en este periodo si presenta saldo a favor Por diferencia de tarifa acumulado en periodos anteriores pendientes por aplicar Por diferencia de tarifa susceptible de aplicar al siguiente periodo (86+87) Que le practicaron en este periodo NO aplicada Que le practicaron en periodos Anteriores NO aplicada Susceptible de ser aplicada al siguiente periodo (89+90)

Total Compras e Importaciones Brutas (Sume 42 a 52) Devoluciones en Compras anuladas, rescindidas o resueltas en este periodo Total Compras Netas Realizadas del periodo (Sume 53 a 54)

liquidacin Privada

Impuesto Generado

A la tarifa del 5% A la tarifa General Sobre AIU Operaciones Gravadas (Base Gravable Esp) En Juegos de Suerte y Azar En Ventas Cerveza de Produccin Nacional E Importada

Control de saldos

Descontable por ventas del periodo Descontable periodos anteriores sobre las ventas del periodo Exceso impuestos descontables no sisceptible de solicitarse en devolucin y/o compensacin (85-88-91)

95

N Identificacin signatario 1

981. Cd. Representacin

Firma del declarante o de quien lo representa

997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora (Fecha efectiva de la transaccin)

980. Pago Total $ 996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora (Nmero del Adhesivo) Se imprimi el da

982. Cdigo Contador o Revisor Fiscal Firma contador o Revisar Fiscal. 994. Con Salvedades Coloque el timbre de la mquina registradora al dorso de este formulario

Thursday - 28 - De Feb De 2013 A las 7:30:25 PM

Cifras OK, Cuadrado

983. N. Tarjeta Profesional

2013403

Cod. Admon

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0