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PROLOGO
En los programas bilaterales de cooperacin de la Comunidad Francesa de Blgica y de la Regin Walona con sus socios del Sur el desarrollo y el reforzamiento de las competencias profesionales por medio de la formacin directa o la formacin de formadores revisten una importancia particular. Desde 1998, la CGRI y la APEFE y el CIUF apoyan un programa de investigacin sobre la transmisin congnita de la enfermedad de Chagas. Estas investigaciones son llevadas a cabo por la Universidad Libre de Bruselas, la Universidad Mayor de San Simn de Cochabamba y el Hospital Materno-Infantil Germn Urquidi. A travs de estas actividades, el proyecto ha logrado validar un test de diagnstico y un tratamiento a bajo costo y ha permitido estructurar una estrategia de control del modo de transmisin de la enfermedad en colaboracin con el Programa Nacional de Chagas y la Escuela Tcnica de Salud Boliviano - Japonesa de Cochabamba en el conjunto de Departamentos afectados por la enfermedad. Los resultados de las investigaciones en trminos de comprensin de los mecanismos en juego, de herramientas de diagnstico y tratamiento y de estrategia de control, han sido reconocidos a nivel continental latinoamericano por la OMS. La implementacin de la extensin del programa, concierne escencialmente la formacin del personal en el diagnstico y tratamiento de los recin nacidos as como formaciones a nivel profesional ms especializadas dirigidas a los tcnicos de laboratorio, a fin de permitir al personal de los hospitales y centros de salud, adquirir el dominio de las competencias necesarias. La implementacin de este programa permite a Bolivia jugar un papel de lider al nivel de los programas de lucha contra la enfermedad de Chagas en el seno del cono sur de Amrica Latina. Entre las herramientas implementadas para la formacin del personal de salud de los hospitales y centros de primer nivel, la 2da. Edicin del Manual de Chagas, constituye sin duda alguna, un aporte importante, un instrumento normativo a disposicin de todo el personal de salud del sistema nacional boliviano, fruto del compromiso de varios profesionales e investigadores bolivianos, walones y espaoles. Que estos profesionales sean agradecidos en nombre de todos los recin nacidos y mujeres embarazadas que se benefician y se beneficiarn de servicios de calidad, escapando as a este terrible mal.
Thierry Lippens COORDINADOR APEFE Walonia-Bruselas

Estrategias de diagnstico y Control

2da. Edicin - 2007 COCHABAMBA - BOLIVIA

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PREFACIO
Este manual esta construido sobre la experiencia desarrollada en el Hospital Materno Infantil Germn Urquidi de la ciudad de Cochabamba durante ms de una dcada, enriquecido adems, con la experiencia de los profesionales involucrados en los servicios de salud de los diferentes departamentos del pas, y en especial del departamento de Tarija. En este centro hospitalario, el Instituto de Investigaciones Biomdicas (IIBISMED) de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simn, asign a un grupo de profesionales en salud la tarea de investigar la problemtica del Chagas Congnito, la enfermedad congnita ms frecuente - y menos conocida - de nuestro pas. Trabajar sobre esta patologa, fue posible gracias a la cooperacin de Instituciones amigas como ser la Universidad Libre de Bruselas (ULB), la Cooperacin Interuniversitaria Francfona de Blgica (CIUF), el Espacio Internacional de Valona - Bruselas (EIWB) y la APEFE encargada de diferentes aspectos de formacin en pases en va de desarrollo. Esta colaboracin, a la vez tcnica, cientfica y econmica, permiti adquirir mayor competencia y la acreditacin tcnica del equipo multidisciplinario de investigadores, as como una mejor implementacin del laboratorio de la Facultad de Medicina (LABIMED). El objetivo de este manual es de responder al desafo que nos plantea el Programa Nacional de Chagas: construir un esfuerzo nacional para enfrentar este problema dentro de una visin de coordinacin interinstitucional que nos traza el camino para avanzar. Nos hemos esforzado en darle sentido al contenido temtico y a la estructura de este trabajo para que sea operativo. El manual presenta el marco referencial sobre el que necesitamos trabajar para generar evidencias, presentamos indicaciones, recomendaciones y sugerencias sobre varios aspectos que consideramos puedan servir de utilidad. El Chagas Congnito es una patologa fcil de diagnosticar y fcil de tratar con efectividad, por ello no es admisible que los nios se enfermen y mueran por esta enfermedad. En la 2da. Edicin se realizaron algunas modificaciones en base a las lecciones que obtuvimos de la experiencia en los Departamentos de Cochabamba, Tarija, Chuquisaca entre el 2004 y el 2006. Necesitamos que todos nos comprometamos en este proyecto de vida. LOS AUTORES 2

AUTORES

En Bolivia:
Faustino Torrico, Cristina Alonso- Vega, Eduardo Surez Barrientos, Claire Billot, Mary Cruz Torrico Rojas, Patricia Rodrguez Herbas, Rudy Parrado Vargas, Amilcar Flores Len, Marisol Crdova Rojas, Edgar Arduz Eguino, Marco Solano Mercado, Miguel Guzmn Rivero, Tatiana Tellez Len.

Blgica:
Yves Carlier, Carine Truyens, Emmanuel Hermann, Michal Svoboda. Agradecemos a las instituciones y organismos de cooperacin Belga que han permitido la edicin de este manual: Asociacin para la Promocin de la Enseanza y la Formacin en el Extranjero (APEFE), Cooperacin Inter-universitaria de Universidades Francfonas de Blgica (CIUF), Comisariado General para las Relaciones Internacionales (CGRI) y la Regin Valona de Blgica. A la Escuela Tcnica de Salud Boliviano-Japonesa de Cooperacin J Andina Que contribuy con el captulo de consejera para Chagas congnito: Ann De Muynck, M. del Carmen Trujillo, Hugo Albarracn, M.L.Fuentes, Mary Torrico. Agradecemos en particular al Programa Nacional de Chagas, por su apoyo en todas las etapas de la elaboracin de este manual.

APEFE:
Agradecemos a Karina Ustariz y Claudia Bernal por sus aportes a la 2da. Edicin.

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INDICE
Pginas SECCION 1: Manejo Clnico del Chagas Congnito 1.- Introduccin
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SECCION 1
MANEJO CLINICO DEL CHAGAS CONGENITO

5 6 22

1.- INTRODUCCION
Esta seccin se dirige a todo el personal de salud que est relacionado con el manejo de los nios con Chagas congnito.

2.- Comentarios rboles de decisiones 3.- Estudios de Casos Clnicos

................................................................

ANEXO 1: Ficha Clnica Epidemiolgica .................................................................. 30 ANEXO 2: Libro de Registro Mdico ........................................................................... 37 ANEXO 3: Carnet de Seguimiento ANEXO 4: Visita Domiciliaria
..................................................................................

s s s Se presentan rboles de decisiones relacionados con:

El diagnostico de nios nacidos en el hospital y fuera del mismo, el tratamiento y el manejo de los posibles efectos adversos. En el seguimiento se revisan elementos clnicos y de laboratorio prioritarios.

39 41

...........................................................................................

SECCION 2: Diagnstico de Laboratorio 1.- Introduccin

.................................................................................................

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2.- Chagas Congnito ..................................................................................... 43 3.- Diagnstico Parasitolgico ................................................................. 44 4.- Diagnstico Serolgico ......................................................................... 50 5.- Control de calidad en Serologa ...................................................... 69 SECCION 3: Orientacin para la enfermedad de Chagas Congnito 1.- Objetivo
.......................................................................................................... ............................................................... ................................................................ .............................................................. ..........................................

s s s Presentamos casos clnicos , extrados de situaciones reales, para

desarrollar habilidades clnicas. La ficha clnica esta diseada como un instrumento para uniformizar la recoleccin de la informacin de los nios con Chagas congnito durante su tratamiento y su seguimiento.

71 71 72 72 73 74 75 76

gs Se presenta tambin un modelo de registro mdico. Este registro servir de

base de datos para poder sistematizar la informacin por servicio de salud y por departamento de los nios nacidos de madres seropositivas para Chagas. La ficha domiciliaria est destinada a ser llenada por el tcnico de control vectorial cuando hace la visita del domicilio de un nio con Chagas congnito. El carnet de seguimiento es una herramienta imprescindible para realizar los controles durante el 1er. ao de vida a todos los nios nacidos de madre con serologa (+). Este Carnet acompaa al carnet de Salud del nio.

2.- Antecedentes e importancia 3.- Propsitos de la Consejera 4.- Principios de la Orientacin 6.- Proceso de la Consejera

5.- Destrezas para una Consejera eficz

......................................................................

7.- Momentos para realizar la Orientacin ..................................... 75 8.- Puntos claves en la Orientacin
................................................... ...............................................

9.- Pasos para realizar la Orientacin APENDICE: Memorias del Coloquio Internacional sobre Chagas Congnito 4

..............................................................................

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(*) Toda serologa positiva debe ser confirmada con una 2da. prueba serolgica. (**) Ver texto pag. 10

INTRODUCCION: Buscamos con este texto facilitar la tarea del personal de salud de los diferentes servicios, en los hospitales de referencia, hasta los lugares ms remotos de Bolivia, para que se pueda tomar las decisiones ms pertinentes en la mujer embarazada y el recin nacido con el fn de llegar a un diagnstico, tratamiento y seguimiento adecuado del Chagas Congnito. Los flujogramas que se presentan a continuacin son el resultado de la experiencia de la Facultad de Medicina y el Hospital Materno Infantil "Germn Urquidi" llegando a un consenso en las conductas a seguir en base a los resultados obtenidos en los ltimos 10 aos. Este trabajo se ha presentado, discutido y est respaldado por un coloquio Internacional de expertos en el tema, realizado en Cochabamba en noviembre del 2002 y publicado en la Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(6):767-771, nov-dez, 2003, y es respaldado por un documento tcnico publicado por la OPS. Tratamos de simplificar al mximo los procedimientos sin que se pierda efectividad, buscando una mayor aceptacin de las madres, del entorno familiar de los recin nacidos infectados, y tambin una mayor operatividad dentro de la rutina de los hospitales. ARBOL DE DECISIONES 1 Diagnstico de Chagas Congnito en servicios de Salud con Laboratorio Toma de muestra en la Madre.Toda mujer embarazada en trabajo de parto o en consulta de puerperio debe realizar un tamizaje serolgico: se sugiere HAI (hemaglutinacin indirecta) u otra tcnica serolgica convencional (ELISA, TIF). La muestra se toma en un TUBO SECO, aproximadamente 3 cc (ml), de preferencia durante el control prenatal cuando se realizan otras pruebas sanguneas de rutina.

2do. control micromtodo antes de 6 meses de edad (entre 15-45 das de preferencia)

micromtodo en sangre de cordn o sangre perifrica del recin nacido

control serolgico cuantificado entre 6 y 12 meses de edad

Micrometodo Negativo

iniciar tratamiento (rbol de desiciones No. 2)

serologa fuertemente positiva (*) , (**)

2.- COMENTARIOS A LOS ARBOLES DE DECISIONES DE CHAGAS CONGENITO

ARBOL DE DECISIONES NUMERO 1 DIAGNOSTICO DE CHAGAS CONGENITO EN SERVICIOS DE SALUD CON LABORATORIO

Mujer embarazada, en trabajo de parto o en consulta de puerperio realizar tamizaje serolgico para Chagas

Iniciar Tratamiento (rbol de decisiones No. 2)

control serolgico cuantificado tres meses despus

serologa debilmente positiva (**)

Micrometodo Positivo

negativo

Chagas Congnito

serologa negativa

Nota: Para el tamizaje Serolgico, una sola tcnica es suficiente.

Si la mujer llega a la sala de partos sin su resultado de serologa para Chagas, se tomar una muestra directamente del cordn umbilical, antes del alumbramiento, en un TUBO HEPARINIZADO. 6

controlar serologa en cada embarazo

Nio Sano

serologa negativa

serologa fuertemente positiva (*) , (**)

positivo

Micromtodo Negativo

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Posteriormente, se le comunicar el resultado, en forma privada, antes de su alta del hospital, con las debidas explicaciones relacionadas con la enfermedad. En caso de cesrea, talvz sea difcil sacar una muestra de sangre de cordn, por lo que se debe tomar una muestra de sangre perifrica a la madre y, si es positiva, al recin nacido antes de su salida del hospital. Si la madre llega al servicio para consulta del puerperio despus de un parto domiciliario se solicitar un tamizaje serolgico si no se realiz durante el embarazo. Resultado de la Serologa en la Madre.Si el tamizaje serolgico es negativo: la conducta a seguir ser repetir el control serolgico en los prximos embarazos, en particular si la madre vive en zona endmica para Chagas. Si el tamizaje serolgico es positivo: la conducta a seguir es la realizacin del micromtodo en la sangre de cordn o sangre perifrica del recin nacido. Conducta en Sala de Partos.- Se tomar muestra en sangre de cordn en tubo heparinizado si: El resultado serolgico es (+) en la madre; se solicita un micromtodo en la orden de Laboratorio, especificar madre, Chagas (+). No tenemos el resultado de la madre, se solicita Serologa materna y micromtodo; en caso de ser serologa (+), el laboratorio proceder inmediatamente a realizar el micromtodo con la misma muestra. NOTA: Si no se pudo sacar sangre de cordn, en una madre positiva para O Chagas, se deber solicitar inmediatamente una muestra de sangre perifrica del recin nacido, antes de su salida del hospital para realizar el micromtodo. Toma de muestra en el cordn umbilical:

Despus del nacimiento y antes de la expulsin de la placenta se debe tomar la muestra de la siguiente manera: 1. Limpiar el extremo distal del cordn umbilical con una gasa estril seca. 2. Abrir la pinza del extremo distal del cordn umbilical. 3. Recoger la muestra directamente en un TUBO HEPARINIZADO, SIN LLENAR, TOTALMENTE y MEZCLAR SUAVEMENTE DIEZ VECES. 4. Identificar el tubo con el nmero de la historia clnica de la madre, nombre de la madre, fecha y hora del parto. Se debe enviar la muestra al laboratorio para su lectura a la brevedad posible, caso contrario, se debe guardar en refrigeracin SIN CONGELAR, durante un mximo de 12 horas, ya que despus de ese lapso la probabilidad de encontrar parsitos disminuye considerablemente. IMPORTANTE: Respetar en todo momento las reglas de bioseguridad: s s g s s g Utilizar guantes para recoger las muestras, evitar contacto directo de la sangre con las mucosas (ojo, boca) de la persona que atiende el parto, evitar contacto directo con la placenta. Toma de muestra en el recin nacido (sangre perifrica)

2) Toma de muestra en sangre perifrica de recin nacido o lactante: Si no se ha podido tomar la muestra de sangre de cordn, se debe tomar una muestra por el siguiente procedimiento: 1. Limpiar el dorso de la mano con gasa seca, y luego desinfectar el lugar de la puncin con un antisptico (alcohol medicinal). 8 9

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2. Con una aguja de 23 G x 1 pulgada puncionar una de las venas superficiales del dorso de la mano, u otra vena perifrica. 3. Llenar directamente 4 capilares heparinizados, o en un tubo con una gota de heparina, depositar 20 gotas de sangre. 4. En caso de utilizar los capilares, sellar uno de los extremos con plastilina. 5. Identificar y enviar al laboratorio de inmediato.

NOTA: En caso de usar ELISA, ver interpretacin del resultado (Negativo, O Indeterminado, Positivo) pg. 60. Cada hospital deber buscar la mejor estrategia para asegurar el retorno de la madre con su bebe al control de los 6 meses, se puede hacer coincidir con el calendario del PAI (vacuna pentavalente, 3 dosis) o escoger otra estrategia ms apropiada.
IMPORTANTE: Segn normas de la OPS, se recomienda confirmar el resultado con una segunda tcnica serolgica. Para fines epidemiolgicos, proponemos la siguiente definicin de caso que debe ser de notificacin obligatoria por parte de los servicios de salud.

De acuerdo a la experiencia del personal de salud, se puede tomar s tambin sangre venosa del pliegue del codo. g s g
Resultado del micromtodo al nacimiento: - Si es positivo (+): Estamos frente a un caso de CHAGAS CONGENITO. La conducta a seguir es el tratamiento, acorde con el rbol de decisiones 2. ) - Si es negativo (-) : Repetir un micrometodo al mes, o antes de los seis meses. - Si el micrometodo es (+): CHAGAS CONGENITO. - Si el micrometodo es (-): Realizar un control serolgico entre los 6 y 12 meses de edad, con una muestra de sangre perifrica Interpretar el resultado como sigue: La interpretacin de los resultados de serologia entre 6 y 12 meses de edad se clasifican como sigue: RESULTADO DE LA SEROLOGIA.a) Serologa Negativa: Se considera un nio sano. b) Serologia debilmente positiva: cuando se utiliza la tcnica de hemaglutinacin indirecta, si la dilucin es 1/16, 1/32 1/64, deber realizarse un nuevo control serologico tres meses despus. Se interpretar el resultado como sigue: Si la serologia se negativiza: Se considera un nio sano. (desaparicin de anticuerpos maternos). Si la serologa es positiva: la conducta es el tratamiento de acuerdo al rbol de decisiones 2. c) Serologa Positiva: Si el resultado es 1/128 ms, se trata de un caso de Chagas Congnito y la conducta a seguir es el tratamiento segn el arbol de decisiones 2. 10

Definicin de caso para Chagas congnito: s g s g Nio nacido de madre con serologa positiva para Chagas y que presenta un micromtodo positivo si el nio es menor de 6 meses o una serologa positiva si el nio tiene entre 6 y 12 meses.
Comentario anexo al rbol 1: CONDUCTA EN LA MUJER EMBARAZADA POSITIVA En la mujer embarazada con un tamizaje serologico positivo , se recomienda: 1) No realizar ningn tratamiento de Chagas durante el embarazo por sus posibles efectos teratgenos. 2) Esperar hasta despus del embarazo, para confirmar la serologia.

Si se confirma el resultado positivo, se recomienda el tratamiento, y referir la paciente a un establecimiento de salud que est prestando atencin al adulto chagsico. El medicamento de eleccin es el Benznidazol a la dosis de 5 mg / Kg / da, durante 60 das. Los posibles efectos secundarios incluyen una dermatitis alrgica, hasta reacciones adversas ms graves como leucopenia, trombocitopenia, y neuropata perifrica, sndrome de Steven Jhonson, etc. La aparicin de uno de estos efectos secundarios necesita la consulta de un medico con experiencia en el manejo de Chagas para definir la conducta a seguir.
Frente a un resultado positivo, y con el antecedente que la paciente ha sido tratada anteriormente, se debe considerar que la serologa tarda varios aos en negativizarse: para medir la eficacia teraputica, es importante realizar 11

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controles serolgicos peridicos y evaluar la disminucin progresiva de anticuerpos anti-T.cruzi (titulacin o dilucin).

Diagnstico del Chagas Congnito en nios nacidos fuera del hospital Cuando la madre llega al hospital con su nio, y demanda atencin por cualquier motivo, se debe investigar si la madre tiene o no el resultado de su serologa para Chagas. Si no tiene el resultado, se debe realizar un tamizaje serolgico a la madre. Si es negativo, el nio no necesita ser controlado (recomendar a la madre, repetir los controles para Chagas en cada embarazo). Si el tamizaje es positivo, se debe tomar una muestra de sangre en el nio, y solicitar el anlisis de Chagas correspondiente a su edad (ver arbol de decisiones 1). Resultado en el nio:

ARBOL DE DECISIONES NUMERO 2 Esquema de tratamiento para Chagas Congnito en nios menores de 12 meses

nio menor de 12 meses con Chagas Congnito

solicitar visita domiciliaria

En caso de un resultado negativo, se recomienda repetir la prueba en cada embarazo, ya que existe siempre la posibilidad de un resultado positivo posterior, por contaminacin vectorial o transfusional.

abrir HC y llenar la ficha clnicaepidemiolgica

INICIAR TRATAMIENTO preparar el medicamento y administrar la 1ra. dosis con la madre

control 7 das despus: ajustar la dosis 10 mg/Kg/da y observar si hay reaccin adversa

Benznidazol 7 mg/Kg/da dividido en dos dosis, cada 12 horas, durante 1 semana

control semanal hasta terminar los 30 das de tratamiento

entregar el medicamento diluido para 7 das

s s Si el micromtodo es positivo, en un nio menor de seis meses o la serologa es Positiva en un nio mayor de seis meses, se inicia el tratamiento inmediatamente. (ver rbol de decisiones 1 y 2).
ARBOL DE DECISIONES 2 Esquema de tratamiento para Chagas Congnito El primer paso es establecer una buena comunicacin con la madre o el responsable del nio para desarrollar una relacin de credibilidad y confianza, educar sobre la enfermedad y capacitar sobre el tratamiento. Es imprescindible darse el tiempo necesario en esta primera consulta. Se debe abrir una historia clnica (HC), y llenar la ficha clnica-epidemiolgica de Chagas Congnito que se guardar en un archivo por separado. Es importante considerar que el tratamiento es ante todo, una obligacin mdica con el fin de evitar la enfermedad y la muerte, y tambin de cortar la cadena epidemiolgica, por lo tanto el mdico deber buscar la manera ms adecuada de involucrar a los padres en el tratamiento de su nio, y responsabilizarles frente al riesgo de reinfeccin por la va vectorial. 12

establecer comunicacin con la madre o el responsable del nio

- desarrollar una relacin de credibilidad y confianza. - educar sobre la enfermedad. - capacitar sobre el tratamiento. - obtener consentimiento informado. - asegurar la adherencia al tratamiento.

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control serolgico 6 meses despus

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Se inicia inmediatamente el tratamiento de la siguiente manera:

ARBOL DE DECISIONES NUMERO 3 Conducta frente a posibles reacciones adversas en nio menor de 12 meses en tratamiento

Las reacciones adversas son menos frecuentes cuanto ms pequeo es el nio

2.- Iniciar el tratamiento con Benznidazol a 7 mg/Kg/da, dividido en dos dosis, cada 12 horas. Administrar la primera dosis con la madre, con el objetivo de capacitarla en la preparacin y administracin correcta. Entregar el medicamento diluido para una semana, con una jeringa de 5 ml con aguja cortada que servir de gotero (u otro tipo de gotero, si tiene). Citar a la madre para la semana siguiente. 3.- En la siguiente cita volver a pesar al nio y ajustar la dosis 10 mg/Kg/da, tambin dividido en dos dosis cada12 horas. Observar las dificultades de la madre durante la administracin del medicamento y las posibilidades de reacciones adversas. Se debe controlar posteriormente cada semana hasta concluir los 30 das del tratamiento. 4.- Si el tratamiento se ha interrumpido por un perido menor a siete das, se prolongar por ese mismo nmero de das hasta cumplir con los 30 das de administracin del medicamento. Si la interrupcin es superior a siete dias, se debe reiniciar el tratamiento por 30 das. 5.- Realizar los controles mdicos y de laboratorio siguiendo el arbol de decisiones No. 4.

aumentar la dosis de Benznidazol 10 mg/Kg/da en dos tomas y mantener antihistamnico durante 1 semana

desaparecen las reacciones

1.- Preparacin del medicamento: Se diluye una tableta de 100 mg de Benznidazol, en 10 ml de agua destilada, agua hervida o agua mineral obteniendo una concentracin de 10 mg / ml = 1 mg / 0,1 ml. Se deja la preparacin en un frasco opaco, limpio con tapa rosca. Se debe agitar antes de cada uso debido a la segmentacin del producto.

Disminuir Benznidazol 5 mg/Kg/da dividido en dos dosis cada 12 horas y asociar un antihistamnico durante 1 semana

recin nacido o lactante en tratamiento de Chagas

la ms frecuente es una erupcin cutnea

detectar reaccin adversa

reiniciar Benznidazol 5 mg/Kg/da ms un antihistamnico durante una semana

sin reacciones

menos frecuente pero ms grave son las petequias

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suspender la medicacin y enviar al especialista

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suspender tratamiento y buscar otras alternativas NIFURTIMOX

suspender medicacin hasta la desaparicin completa

de las reacciones adversas

Reaparecen las reacciones

Persisten las reacciones

suspender antihistamnico y completar los 30 das de tratamiento

sin reacciones

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Cmo calcular la dosis segn el peso del nio: Primera semana: Si pesa 3 Kg, la dosis ser 7 x 3 = 21 mg / da dividido en dos tomas = 10,5 mg que corresponde a 1 ml de la preparacin, dos veces por da. O sea que con una cantidad de 20 ml de preparacin, la madre tiene una reserva de 10 das. A partir de la Segunda semana: si pesa 3 kg, la dosis ser 10 x 3 = 30 mg/ da dividido en dos tomas =15 mg que corresponde a 1,5 ml de la preparacin, dos veces al da. O sea que con una cantidad de 30 ml de preparacin, la madre tiene una reserva de 10 das. Se debe pesar al nio en cada control y recalcular la dosis. ARBOL DE DECISIONES 3 Conducta frente a posibles reacciones adversas al tratamiento de Chagas En la experiencia actual, no se encontraron reacciones adversas en los neonatos tratados. Las reacciones descritas a continuacin fueron encontradas en nios de mayor edad o que reciban antibioterapia concomitante. De ah la conclusin que a menor edad, menor probabilidad de reaccin adversa al tratamiento para Chagas.

Maleato de Clorfeniramina a la dosis de 0,2 mg / Kg / da dividido en tres tomas (cada 8 horas). Se observa el nio durante una semana para decidir la conducta, de acuerdo a las siguientes posibilidades:
1. Persisten las reacciones adversas. 2. Desaparecen las reacciones adversas. 1.- Si persisten las reacciones, se debe suspender el tratamiento hasta la desaparicin completa de stas. Luego, una vez que desaparecen las reacciones se reinicia el tratamiento anterior a la dosis de 5 mg / Kg / da, en dos tomas, (cada 12 horas), ms un antihistamnico a la dosis indicada. Si reaparecen las reacciones adversas, suspender definitivamente el tratamiento con Benznidazol, y valorar otra opcin de tratamiento con Nifurtimox. 2.- Si desaparecen las reacciones adversas, se incrementa la dosis de Benznidazol , a 10 mg / Kg / da en dos tomas, mantenindose el antihistamnico por una semana ms, luego se suspende el antihistamnico y se continua con el tratamiento hasta completar los 30 das. Se debe realizar los controles mdicos y de laboratorio de acuerdo al rbol de decisiones N 4. ARBOL DE DECISIONES 4 Seguimiento del nio con Chagas Congnito en tratamiento El seguimiento del nio en tratamiento incluye un control clnico semanal y uno - o ms - controles clnicos y de laboratorio despus de 6 meses de haber finalizado el tratamiento. El xito del tratamiento a esta edad depende antes de todo de la calidad de la relacin que se establece con la madre - o padre, o ambos padres - del nio chagsico. Seguimiento clnico durante el tratamiento: El seguimiento clnico durante el tratamiento debe ser semanal, en forma integral, (mediciones antropomtricas y examen fsico completo), poniendo especial atencin a la aparicin de reacciones adversas y el aumento de peso. En cada control se debe evaluar el cumplimiento del tratamiento por parte de la madre, del padre u otro apoderado del nio, y entregar el medicamento diluido (o no diluido, si la madre demuestra que es capaz de preparar el medicamento en la casa) para una semana, de acuerdo a la dosis indicada. 17

NOTA: La dosis de Benznidazol en nios mayores de 12 meses es 5 mg./kilo O peso/ da por 60 das, ver manual de diagnstico y tratamiento en nios menores de 15 aos del Programa Nacional de Chagas.
Las reacciones adversas encontradas en nios mayores (escolares y prepberes) son:

La ms frecuente es una erupcin cutnea a veces acompaada de fiebre, cefalea, (irritabilidad), mialgias y artralgias que se evidencian al movilizar las articulaciones. La conducta es disminuir la dosis, siguiendo las indicaciones del rbol de decisiones 3. Puede presentar tambin leucopenia o vesculas:
Si el nio presenta: Petequias, Leucopenia, Trombocitopenia o vesculas en la piel hay que indicar a la madre que debe suspenderse la medicacin inmediatamente y llevar al nio al establecimiento de salud lo ms pronto posible. 2.- En caso de observar una erupcin cutnea, se debe bajar la dosis a 5 mg / Kg de peso/ da, en dos tomas, y asociar un antihistamnico, por ejemplo el 16

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Retratamiento previo control serolgico con 2da. Tcnica

Serologa Positiva

La consejera es fundamental para mantener una relacin de confianza, y se deben destinar unos minutos para escuchar a la madre - o padre -, sus temores, sus preocupaciones respecto al tratamiento, con el fin de garantizar que se cumplan los 30 das de tratamiento. Respecto a la accesibilidad de los padres al servicio de salud, se debe asegurar que puedan cumplir con las citas indicadas.

ARBOL DE DECISIONES NUMERO 4 Control Post Tratamiento en nio menor de 12 meses

Serologa Positiva debilmente Positiva

repetir control serolgico 3 meses despus

Si esto presenta dificultad, referir a la madre con su nio al servicio de salud ms prximo a su domicilio, con hoja de referencia debidamente llenada (puede ser la del SUMI): antes de aquello, se deber tomar los contactos necesarios con el personal mdico responsable del servicio al que se refiere para informar del caso y solicitar la contrarreferencia. Se recomienda incluir los datos personales del domicilio del paciente en la historia clnica, con la finalidad de organizar una visita domiciliaria y poder recuperarlo en caso de abandono, y controlar la infestacin domiciliaria por un Tcnico del Programa Nacional de Chagas, o por intermedio de los PIV (puestos de informacin de los vectores). Al finalizar el tratamiento, es importante comprobar verbalmente el cumplimiento de los 30 das de tratamiento. Si es necesario, aumente los das faltantes hasta completar los 30 das. Para recordar el control a los 6 meses, se debe utilizar el carnet de seguimiento de Chagas congenito.
Seguimiento de Laboratorio y Clnico despus del Tratamiento: Seis meses despus de terminado el tratamiento, se debe citar a la madre con su nio para un control clnico y de laboratorio en el que se debe solicitar un control serolgico cuantificado e interpretar el resultado de acuerdo al rbol de decisiones 4. La muestra se toma de una vena perifrica en un TUBO SECO, aproximadamente 20 gotas de sangre. Durante el control clnico, se debe vigilar el estado nutricional, realizar un examen fsico completo, y enfatizar la consejera sobre la enfermedad; es importante averiguar si existen antecedentes de contacto con el vector de la enfermedad de Chagas (vinchucas intradomiciliarias). Los resultados serologicos pueden ser:

control serolgico cuantificado 6 meses despus del tratamiento

RN o nio < 12 meses con Chagas Congnito tratado

Serologa Negativa

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Nio curado

Serologa Negativa

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a) Serologa Negativa: se considera el nio curado. b) Serologa Positiva: se recomienda un nuevo control serolgico despus de 3 meses c) Resultados del 2 control serologico: 1.- Negativo: Se considera el nio curado. 2.- Positivo: Se trata probablemente de anticuerpos propios del lactante, debido a una reinfeccin o un fracaso teraputico, (por tratamiento incompleto o por resistencia medicamentosa), en cuyo caso se recomienda un retratamiento. El medicamento de eleccin es el Benznidazol, o en segunda instancia, el Nifurtimox. Antes de iniciar el re-tratamiento, se debe confirmar el resultado con una segunda prueba serolgica. Las causas del fallo terapeutico deben de ser evaluadas cuidadosamente antes de deducir una resistencia al Benznidazol.

RECOMENDACIONES PARA EL BUEN MANEJO DEL CHAGAS CONGENITO

1. Toda mujer embarazada con antecedentes personales o familiares de haber vivido en zona endmica debe realizar un exmen serolgico para Chagas. 2. En las madres seronegativas. Se debe repetir el exmen serolgico para Chagas, en cada uno de sus embarazos, si el riesgo de infeccin persiste. 3. Toda mujer embarazada debe tener la informacin necesaria sobre la enfermedad de Chagas en forma clara. 4. Todos los nios de madres con serologa positiva para Chagas, deben de ser controlados hasta su ao de edad; se recomienda utilizar el carnet diseado para ese efecto. 5. Todos los nios menores de 12 meses diagnosticados con Chagas congenito, deben recibir tratamiento mdico con Benznidazol a 10 mg/kg/dia, dividido en dos tomas cada 12 horas por va oral, durante 30 das. 6. Mientras ms precz el tratamiento, menor es el riesgo de lesiones permanentes, mayor su efectividad y menor el riesgo de reaccin adversa. 7. Los nios que han sido tratados con Benznidazol deben realizar un control serolgico 6 meses despus del tratamiento. 8. Todo neonato sintomatico con antecedente epidemiologico de riesgo, debe ser investigado para Chagas. 9. Un nio con Chagas congenito, generalmente nace asintomatico, por lo que, si existen antecedentes epidemiolgicos, se debe investigar chagas. 10. El diagnstico de Chagas Congnito no se basar sobre la clnica si no sobre el resultado de Laboratorio.

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3.- SESION DE FORMACION ESTUDIO DE CASOS CLINICOS

CASO CLINICO N 1.Recin nacido de 38 semanas de edad gestacional (por examen fsico), de sexo masculino, obtenido mediante una operacin cesrea por dilatacin estacionaria. La madre procedente de Alto Cochabamba tiene Serologa Positiva para Chagas.

Al examen fsico: s
Antropometra: Peso 6.200 gramos, Talla 62.5 cm, PC de 43 cm. Signos vitales: FC 128 por minuto, FR 33 por minuto, T 37 C. Cabeza y cuello: sin particular. Cardio-pulmonar: sin particular. Abdomen: Hepatomegalia a 4 cm. por debajo del reborde costal lnea medio clavicular derecha. Genitales y miembros: sin particular. Neurolgico: sin particular.

s Al examen fsico:
El Apgar fue de siete al minuto y nueve a los cinco minutos. Antropometra: Peso 2.900 gramos, Talla 48 cm, PC de 36 cm. Signos vitales: FC 160 por minuto, FR 64 por minuto, T 36.6 C. Cabeza: Edema bi-palpebral y aleteo nasal. Cianosis generalizada. Cardio-pulmonar.- Sin particular. Abdomen, genitales y miembros: sin particular. Neurolgico: hipo activo, los reflejos de bsqueda, succin, prehension palmar y plantar son dbiles, el reflejo de moro es incompleto. 24 horas despus del examen fsico se observan aisladas petequias de distribucin difusa.

Preguntas: g s
1. Cual es su conducta y porqu?

CASO CLINICO N 3.Recin nacido de 40 semanas de edad gestacional (por examen fsico), de sexo masculino, obtenido por parto eutcico. La madre procedente de la ciudad de Sucre tiene Serologa Positiva para Chagas. El bioqumico del hospital detecta un parsito (hemoflagelado) en el tubo capilar obtenido con sangre de cordn, pero que no se puede comprobar por el otro bioqumico ya que desaparece en pocos minutos. Comunican al pediatra esta situacin.

Al examen fsico: s
El Apgar fue de ocho al minuto y diez a los cinco minutos. Antropometra: Peso 3.400 gramos, Talla 50 cm, PC de 34 cm. Signos vitales: FC 140 por minuto, FR 72 por minuto, T no se registr. El resto del examen fsico del recin nacido fue completamente normal.

Preguntas: g s
1. 2. 3. Cules son sus hiptesis diagnsticas? Qu exmenes de laboratorio solicitara? Cul es su conducta en el recin nacido y la madre, en relacin a los resultados que puede obtener?

Preguntas: g s
1. 2. Cual es la conducta en este recin nacido y porqu? Qu opciones de resultado puede esperar y cual es su conducta en cada caso?

CASO CLINICO N 2.Lactante menor de cinco meses de edad de sexo femenino acude al control del nio sano en el Hospital Materno Infantil Germn Urquidi. No se dispone informacin sobre las caractersticas del parto ni las condiciones al nacimiento del lactante. La madre proviene de zona sud de la ciudad de Cochabamba, indica que han fumigado su casa dos veces el ao pasado (en 2001) despus de haber encontrado vinchucas en su casa. 22

CASO CLINICO N 4.Paciente de 3 meses de edad procedente de area periurbana de la ciudad de Cochabamba, acude al servicio de pediatra del Hospital Materno Infantil Germn Urquidi por presentar fiebre, sin referir otra sintomatologa aparente. 23

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Al Examen fsico: s
Paciente febril (38.8 C) Abdomen: hgado palpable a 3 cm por debajo del reborde costal. El resto del examen fsico es normal.

En los antecedentes se conoce que la madre vive en Cerro Verde, en la periferia de Cochabamba y refiere presencia de vinchucas en su domicilio. Un control serolgico de la madre para Chagas da resultado (+), y un VDRL, resultado (-).

Laboratorio:
Hemograma dentro de parmetros normales. Orina: normal. Los exmenes serolgicos para Chagas en la madre realizados en ese momento son negativos. Ante la sospecha de Chagas se solicita un micromtodo en el nio con resultado (+) Existe el antecedente que a los dos meses de edad, el paciente present un cuadro de neumona grave y anemia severa que amerit transfusin.

Preguntas: g s
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. qu hiptesis diagnosticas tiene para este caso? qu exmenes de laboratorio solicita para descartar o confirmar cada una de esas hiptesis? Cmo manejara este caso desde el punto de vista teraputico? Cual es la probabilidad de curacin con un tratamiento adecuado? Haga una lista de las posibles manifestaciones clnicas en el caso de un Chagas congnito y clasifquelas en ms raras, y ms frecuentes. Que medidas de prevencin y consejera propone para este caso? Que le responde a la madre cuando le pide un tratamiento para ella ?

Preguntas: g s
1. 2. 3. 4. 5. 6. Usted considera que puede tratarse de un micromtodo falso positivo? Cual es su diagnstico? Debe repetirse los exmenes al nio y a la madre? En caso de diagnosticar Chagas, cual sera la forma de contagio en este nio? En este caso, Usted podra descartar el diagnstico de Chagas congnito? Cual es su conducta en este caso?

CASO CLINICO N 6.Jos Luis es un joven de 19 aos, estudiante de 1 ao de medicina. Dentro de los requisitos de ingreso a la Facultad le han pedido una serologa para Chagas, y los dos exmenes realizados: HAI y TIF son (+) (una dilucin de 1/ 256). Ese resultado le ha llevado a consultar al mdico. El interrogatorio, y el examen fsico son banales, excepto un acn facial severo que lo tiene muy preocupado. El indica que nunca estuvo enfermo, que no hubo, ni hay vinchucas en su casa, ubicada en un barrio residencial del norte de la ciudad de Cochabamba, y que sus padres, ambos originarios de Capinota (rea endmica para Chagas) viven en Cochabamba desde hace 25 aos. Jos Luis refiere llevar una vida bastante normal, juega ftbol dos o tres veces por semana y no cree tener ningn problema de salud.

CASO CLINICO N 5.Recin nacido varn, obtenido por parto eutcico en la Maternidad German Urquidi, con un peso de 2.300 g de 38 semanas de gestacin y producto del cuarto embarazo.

Examen fsico: s
El Apgar fue de 8 al minuto y de 10 a los 5 minutos. No tiene fiebre. Abdomen: hepatomegalia a 5 cm por debajo del reborde costal, bazo no palpable. La ecografa realizada revela una esplenomegalia moderada. Resto del examen fsico normal. 24

Preguntas: g s
1. 2. 3. 4. 5. Usted cree que el resultado serolgico es suficiente como criterio diagnstico? Que exmenes complementarios solicita para llegar a un diagnstico del estadio evolutivo de Chagas? Cual es el probable mecanismo de la infeccin en este caso? Cual su conducta? Qu consejera le dara a Jos Luis en este momento? 25

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RESPUESTA DE LOS CASOS CLINICOS

Respuesta caso clnico N 1: 1. No se puede hacer el diagnstico sobre una base clnica exclusiva, solo se puede sospechar de Chagas congnito (rbol de decisiones 1). 2. Un micromtodo en sangre perifrica del recin nacido. (tcnica del tubo capilar). 3. En este caso, el micromtodo es positivo, por lo tanto se debe iniciar tratamiento en el recin nacido, educar a la madre y llenar con cuidado la ficha clnico epidemiolgico (rbol de decisiones 3). Respuesta caso clnico N 2:

En nuestro caso, el micromtodo seriado es negativo, pero la serologa a los seis meses de edad resulta (+) con un HAI superior a 1/ 128, por lo tanto el nio recibi el tratamiento con buen resultado.

Respuestas caso clnico N 4: 1. No, porque la especificidad del micromtodo es muy alta y garantiza el resultado. 2. Es un Chagas agudo. 3. No se considera necesario, ni en el nio (por la especificidad del mtodo) ni en la madre porque se hicieron varias pruebas (al menos 2) serolgicas diferentes, lo cual da un resultado de certeza y no se necesita corroborar con ningn otro tipo de exmen (por ejemplo el xenodiagnstico). 4. Puede ser transfusional, dependiendo de la confiabilidad del banco de sangre, o puede ser vectorial, en cuyo caso hay que investigar la presencia de triatominos en el domicilio. 5. Si, porque se han hecho ms de un control serolgico a la madre y los resultados son negativos. 6. Tratamiento en el nio, investigar la presencia de vectores en la casa, educacin de la madre y de la familia para evitar la reinfeccin. Respuestas caso clnico N 5: 1. Las enfermedades infecciosas transmitidas congnitamente de la madre al nio. En las zonas endmicas de C hagas en Bolivia, la enfermedad que, con mayor frecuencia se transmite de la madre al feto es la enfermedad de Chagas, tambin se debe considerar otras patologas menos frecuentes como la toxoplasmosis, la rubola, el virus herps simple, el citomegalovirus, la hepatitis B y la sfilis congnita. 2. En primer lugar, se debe demostrar la presencia del parsito (tripomastigotes de trypanosoma cruzi ) en la sangre del recin nacido, porque la madre resulto positiva para Chagas: se utiliza para eso una tcnica de observacin directa como el micromtodo o tcnica del tubo capilar. Si se descarta esta patologa en el nio, se pueden realizar las pruebas serolgicas para el TORCH que incluye lo siguiente: la deteccin de anticuerpos especficos en el recin nacido: IgA e IgM para
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Micromtodo al lactante por que la hepatomegala es un signo frecuente de Chagas Congnito. Solicitar serologa a la madre. No se solicita serologa en el recin nacido, porque esta prueba saldr positiva probablemente hasta los seis meses por el paso de anticuerpos maternos al producto (rbol de decisiones 2). En este caso la serologa (HAI) en la madre y el micromtodo en el recin nacido son positivos: se inicia tratamiento, educacin a la madre y seguimiento (rboles de decisiones 3,4 y 5).

Respuesta caso clnico N 3:

En este caso, la opcin ms racional es realizar un micromtodo seriado cuando se presentan este tipo de dudas en el laboratorio. Si es negativo, se debe recomendar a la madre volver para realizar la serologa a su bebe a los seis meses de edad. Es importante recordar que el grado de parasitemia en el recin nacido con Chagas congnito es variable, si bien la sensibilidad de la tcnica del tubo capilar (micromtodo) es del 98 %, en ocasiones hablamos de un solo parsito o unos pocos que no siempre son detectados.
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3.

4. 5.

6.

7.

toxoplasmosis, deteccin de IgM especficas anti rubola, antigenemia o IgM especficas para CMV, deteccin de antgenos de superficie de la hepatitis B y anticuerpos IgM anticore para la hepatitis B, identificacin de treponemas en las lesiones cutneas, pruebas treponmicas o no treponmicas para sfilis en sangre o LCR del recin nacido. En este caso, el micromtodo es positivo, por lo tanto, se deber iniciar el tratamiento lo ms antes posible con Benznidazol, a 7 mg / kg de peso / da dividido en dos dosis durante la primera semana y a 10 mg / peso / da hasta completar los 30 das. Por supuesto se debe efectuar una vigilancia neonatal debido a la signologa y al bajo peso del paciente. La probabilidad de curacin es muy prxima al 100 % de curacin si el tratamiento fue adecuado. Las manifestaciones ms raras son: signos de miocarditis, meningoencefalitis, chagomas hematgenos, y ms frecuentes: fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, edema, petequias, adenopatas localizadas o generalizadas y distress respiratorio. No existe una prevencin especfica para el Chagas congnito. Se debe investigar si hay presencia del vector en el domicilio para evitar una reinfeccin del nio. Tambin recomendar que tenga sus prximos partos en un hospital d onde se pueda realizar la prueba de Chagas en sangre de cordn, para detectar la enfermedad en sus hijos futuros. Se puede recomendar que se realice exmenes de laboratorio para descartar Chagas en sus otros hijos. Si desea la madre, puede consultar un mdico especializado en tratamiento de Chagas en adultos, el cual le har los exmenes para identificar el estadio de la enfermedad y evaluar su estado general de salud, luego si no hay contraindicaciones, le ofrecer el tratamiento especfico el cual debe hacerse bajo estricto control mdico, y una vez terminada la lactancia.

2. Pruebas de funcin cardiaca, ECG, RX de trax.. 3. Puede ser de origen congnito si se puede descartar todo contacto con el vector. 4. Despus de valoracin clnica exhaustiva, realizar tratamiento especfico bajo estricto control mdico. El tratamiento de desparasitacin tiene dos objetivos: prevenir la aparcicin de lesiones cardiacas y viscerales y curar el paciente de la infeccin. 5. Se puede investigar Chagas en su madre, debe mantener una vida normal, sana y realizar controles serolgicos cada 6 meses despus del tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Freilij H., Altcheh J.: Congenital Chagas, Disease: Diagnosis and Clinical Aspects. Clinical Infectious Diseases, 1995;21:551-5 Gomella Tricia L., Cunningham M.D.: Neonatologa. 3ra ed. Panamericana, Buenos

Aires. 1997: pp. 47 -57.

Pinto Dias J.C., Rodrigues Coura J.: Clnica e Terapetica da Doena de Chagas, Ed. Fiocruz, Ro de Janeiro, 1997: pp. 383 Torrico F., Castro M.: La Enfermedad de Chagas: Control y Manejo, Cumetrop,

Cochabamba, Bolivia, 3 ed. 2002.

Torrico F., Alonso-Vega C., Surez E., Rodrguez P., Torrico M.C., Dramaix M., Truyens C., V and Carlier Y.: Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity,

and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia. Am.Journal Trop. Hyg., 70(2), 2004, pp. 201-209.
Torrico F., Vega CA., Suarez E., Tellez T., Brutus L., Rodriguez P., Torrico M.C, Schneider D., Truyens C., Carlier Y.: Are maternal re-infections with Trypanosoma cruzi associated with higher morbidity and mortality of congenital Chagas disease? Trop Med Int Health 2006 May;11(5):628-35. Billot C., Torrico F., Carlier Y.: Cost Effectiveness study of a control program of congenital Chagas disease in Bolivia. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38 Suppl 2:108-13 Spanish. Torrico F., Alonso-Vega C., Surez E., Rodriguez P., Torrico M.C., Dramaix M., Truyens C., V Carlier Y.: Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, and morbi-

Respuestas caso clnico N 6: 1. El exmen serolgico cuando se realiza en un laboratorio competente, con al menos dos o tres pruebas que dan un resultado positivo concordante, es suficiente para diagnosticar una infeccin Chagsica y no es necesario realizar otra prueba de tipo parasitolgico.
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mortality of congenitally infected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg. 2004 Feb;70(2):201-9. PMID: 14993634 (PubMed - indexed for MEDLINE) Congenital infection with Trypanosoma cruzi: from mechanisms of transmission to strategies for diagnosis and control. Conclusions of round tables and synopsis of an International Colloquium . Revista da Sociedade Brasilera de Medicina Tropical. 36(6):767-771, nov-dez,2003.

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ANEXO 1
FICHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA DEL RECIEN NACIDO CON CHAGAS CONGENITO
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA.A.- DATOS GENERALES.En este sector, se llenan los datos correspondientes a la madre y al nio. Es importante identificar si el nio naci dentro del hospital o fuera del mismo porque ser clasificado en grupos distintos para su anlisis estadstico. NO SE OLVIDE de registrar el N de la historia clnica del nio y de la madre porque es a partir de esta ficha que ser posible recuperar esas historias para estudios posteriores. B.- EXAMEN DEL RECIEN NACIDO.Examen general: Varios autores coinciden en que los parmetros como el peso y la edad gestacional estn afectados en los recin nacidos con Chagas congnito. El peso debe ser tomado con cuidado, luego de calibrar la balanza y con el nio desnudo; Se registra en gramos. La edad gestacional se debe estimar a partir del examen clnico, ya que tiene ms valor que si es calculada a partir de la fecha del UPM1. En cuanto al APGAR, es importante tomarlo al minuto porque refleja la vitalidad del recin nacido, y tambin a los 5 minutos porque nos permite predecir cual ser su evolucin. Se presenta a continuacin la calificacin del APGAR. Examen clnico: Todos los autores acuerdan que 50 % o ms de los nios que nacen con Chagas congnito son asintomticos, incluso los que nacen con parasitemia elevada. Los nios sintomticos, presentan signos no especficos como hepatomegalia, esplenomegalia y distrs respiratorio. En algunos casos, pueden presentar petequias, anasarca y alteraciones cardiacas o neurolgicas. Es importante registrar esos datos que servirn para elaborar estadsticas nacionales. Para eso, se debe realizar un examen fsico completo, y estandarizar los hallazgos segn las definiciones que proponemos a continuacin2 . Ese examen fsico debe ser repetido cuando el nio viene a su control posttratamiento, seis meses despus.
1 UPM: ltimo periodo menstrual

Fiebre: medir la T en forma rectal de preferencia: en un neonato normal es de 36,5 a 37,5 C. a veces un poco ms. La T axilar puede ser 0,5 a 1 C ms baja. Hepatomegalia: cuando el hgado es palpable a dos o ms centmetros por debajo del reborde costal, lnea media clavicular derecha o medio esternal. Esplenomegalia: cuando el bazo es palpable a ms de un centmetro por debajo del reborde costal izquierdo Petequias: presencia de petequias en cualquier parte del cuerpo sin antecedente que lo justifique (parto traumtico, petequias en la cara por circular de cordn, etc.). Taquicardia: se considera taquicardia en el recin nacido cuando el ritmo es superior a 180 por minuto al nacimiento o superior a 160 por minuto despus de las primeras 24 horas de vida, que puede ser regular o no, medida en condiciones de reposo del nio. Soplo cardiaco: el soplo en la regin paraesternal izquierda, sistlico, sin signo de insuficiencia cardiaca, probablemente sea un soplo funcional, pero debe monitorizarse en cada control. Cualquier otro soplo debe ser investigado, de preferencia con un ecocardiograma. Cianosis: cuando se presenta cianosis central (incluye labios y lengua), y/o perifrica (piel azulada con labios y lengua rosada). La acrocianosis (slo manos y pies azulados) puede ser normal en un nio durante las primeras 24 horas de vida, cuando experimente estrs por fro. Distres respiratorio: se considera cuando uno o ms de los siguientes signos est presente: taquipnea, aleteo nasal, estridor espiratorio, retraccin subcostal e intercostal, cianosis facial o perifrica (excepto acrocianosis). Anasarca: edema generalizado (el edema localizado en: prpados, genitales y miembros en forma aislada no debe considerarse). Alteracin neurolgica: por lo menos uno de los siguientes hallazgos: alteracin del tono, del nivel de conciencia, o alteracin de uno de los reflejos primarios: bsqueda, succin, deglucin, presin palmar, presin plantar, reflejo de Moro. Convulsiones: se considera cuando los movimientos oculares son anormales (mirada fija, nistagmus, o desviacin ocular horizontal tnica), las manos continan movindose an cuando se las agarren (movimientos clnicos). Un temblor fino habitualmente es normal. Malformacin: cualquier malformacin evidente por el examen fsico. 31

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C.- EXAMENES DE LABORATORIO.Diagnstico del nio entre 0 - 6 meses: Se debe anotar el resultado del examen parasitolgico (micromtodo), y con el nmero de cruces para poder apreciar el nivel de parasitemia (cuando este dato esta disponible).

en la administracin del Benznidazol, se debe reiniciar el tratamiento con el mismo medicamento. En los casos que se mantiene un resultado dbilmente positivo, inferior a 1/128, se aconseja esperar y repetir la prueba tres meses despus. En caso de duda sobre la conducta, consultar el laboratorio de referencia regional o los responsables del programa, sea a travs de la pgina web sea por contacto telefnico directo. D.- TRATAMIENTO INICIAL.Anotar la dosis de Benznidazol con la cul se inicia el tratamiento, expresada en mg/Kg de peso/da. E.- SEGUIMIENTO CLINICO SEMANAL.Llenar todos los datos con cuidado, con especial cuidado en el peso (en gramos) que refleja el estado nutricional. Preguntar a la madre (o padres si son presentes, u otro miembro de la familia) sobre el cumplimiento del tratamiento: horas de administracin, aceptacin del nio, reaccin adversa. Ajustar la dosis al peso actual del nio. En caso de presentarse alguna reaccin al tratamiento, seguir las instrucciones del rbol de decisiones N 4. Si es slo fiebre, descartar un eventual foco de infeccin y tratar con Paracetamol. El uso de un antihistamnico se reserva a los casos indicados por un pediatra, y con dosis controladas, de lo contrario es mejor suspender la droga en el tiempo que dure la reaccin adversa o la enfermedad concomitante. Pasado este episodio, se puede re-iniciar el tratamiento. Registrar en observaciones cualquier dato relacionado con el estado de salud del nio y eventual tratamiento paralelo. Es importante anotar el nombre del mdico que realiz el control semanal. En ausencia del mdico, una enfermera capacitada puede realizar el control y administrar el tratamiento, esa decisin depende de la Direccin del hospital. Es importante aprovechar todas las oportunidades de contacto entre la madre y el servicio de salud para evitar el abandono del tratamiento. F.- INFORMACION ADICIONAL.Presencia del vector: En la primera consulta se debe preguntar a los padres o tutores si existe el vector 33

RECUERDE: C EL DIAGNOSTICO DE CHAGAS EN EL RECIEN NACIDO HASTA LOS PRIMEROS MESES DE VIDA SE PUEDE HACER SLO EN BASE A LA IDENTIFICACIN DEL PARSITO EN SANGRE.
Diagnstico del nio entre 6 - 12 meses: Se debe anotar el resultado del examen serolgico con la titulacin obtenida por la tcnica de HAI (hemaglutinacin indirecta), o ELISA. Se puede utilizar la prueba de inmunocromatografa, que nos dar un resultado cualitativo, en caso de ser positivo, se debe confirmar el resultado con una de las dos tcnicas HAI o Elisa.

RECUERDE: C EL DIAGNOSTICO DE CHAGAS POR SEROLOGIA NECESITA DOS RESULTADOS CONCORDANTES, CON DOS TECNICAS DIFERENTES.
6 meses despus del tratamiento: Se har un control serolgico sea con la tcnica HAI, sea con la tcnica de ELISA; es importante anotar la titulacin para poder comparar con resultados posteriores. En la mayora de los casos, se espera un resultado negativo, ya que un tratamiento bien administrado cura ms del 90 % de los nios tratados antes del ao de edad. Si el resultado es igual o mayor a 1/16, se considera positivo: puede existir casos en que la eliminacin de los anticuerpos tarde un poco ms sin que signifique infeccin, por tanto se recomienda repetir la prueba tres meses despus. Si volvemos a obtener un resultado positivo, en un nio que ha sido tratado, se debe confirmar con otra tcnica y si los dos resultados son concordantes, considerar un re-tratamiento. Si se comprueba que el anterior tratamiento fue correctamente administrado, se debe utilizar el Nifurtimox, si se detecta algn fallo
2 Gomilla T. Neonatologa, 4ed. editorial medica panamericana. Buenos Aires, 2002

Barnes L. Handbook of Pediatric Physical Diagnosis. Lippincott - Raven. Philadelphia, 1998

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3 PIV: puesto de informacin de vectores.

en el domicilio para poder evaluar los riesgos de reinfeccin del nio en tratamiento, y poder informar el equipo de control vectorial que opera en la zona .

Anotar en un croquis la ubicacin de la vivienda y los principales puntos de orientacin o referencia. Se debe solicitar en todos los casos una visita domiciliaria, registrar el da de la solicitud, y el nombre de la persona a quin se solicito la visita.

En anexo encontraran una propuesta de formulario diseado para ese efecto.

Mortalidad: La mortalidad neonatal especfica por Chagas se considera alrededor de un 10%, esa tasa puede ser mucho mayor en lugares donde no se diagnostica y no se trata la enfermedad de manera precoz. Es importante registrar con cuidado el da y la hora del fallecimiento, donde ocurri el deceso del nio y se inici - o no - el tratamiento de Chagas. Esos datos permiten clasificar la mortalidad neonatal segn sus causas probables y medir la efectividad del programa de deteccin y tratamiento precoz del Chagas congnito. Al terminar, anotar el nombre del mdico que confirmo el fallecimiento o recibi la informacin de parte de los familiares del nio.

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Nombre del Hospital: A.- DATOS GENERALES: Nombre de la madre: _________________________________________ NIO NACIDO EN ESTE HOSPITAL: si no FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: ___________________________________________________ B.- EXAMEN DEL NIO ANTES DEL TRATAMIENTO EXAMEN GENERAL: EDAD EN HORAS ___________ DIAS ____________ MESES ___________ SEXO: M F PESO EN GRAMOS:_____________________________________ TALLA EN CM _________________________________________ PERIMETRO CEFLICO EN CM __________________________ DATOS DE NACIMIENTO: EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS POR UPM _______________________________________ POR EXAMEN FSICO _____________________________ APGAR AL MINUTO____________________________________ APGAR A LOS 5 MINUTOS ______________________________ OBSERVACIONES:

Departamento:

HOJA CLINICA DEL NIO MENOR DE 12 MESES CON CHAGAS CONGENITO

Nmero de HC de la madre: ______________________________________ Si naci fuera del Hospital: Lugar de nacimiento: _____________________ Nmero de HC del nio: _________________________________________ B.- EXAMEN DEL NIO DESPUES DEL TRATAMIENTO EXAMEN GENERAL: EDAD EN MESES_________________ SEMANAS ________________ PESO EN GRAMOS: __________________________________________ TALLA EN CM _______________________________________________ PERIMETRO CEFLICO EN CM ________________________________

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EXAMEN CLNICO: * (Si) (No) (D) (NI) FIEBRE SUPERIOR A 38 (Si) (No) (D) (NI) HEPATOMEGALIA superior a 2 cm (Si) (No) (D) (NI) ESPLENOMEGALIA superior a 1 cm (Si) (No) (D) (NI) PETEQUIAS (Si) (No) (D) (NI) TAQUICARDIA (nio despierto y tranquilo) (Si) (No) (D) (NI) SOPLO CARDIACO (Si) (No) (D) (NI) CIANOSIS (Si) (No) (D) (NI) DISTRES RESPIRATORIO (Si) (No) (D) (NI) ANASARCA (Si) (No) (D) (NI) ALTERACIN DE REFLEJOS NEUROLGICOS (Si) (No) (D) (NI) MALFORMACIN Otro: C.- LABORATORIO: DIAGNOSTICO POR MICROMETODO (indicar No. de cruces y fecha) ___________ DIAGNOSTICO POR SEROLOGIA (indicar titulacin y fecha) HAI ___________ ELISA ___________ INMUNOCROMATOGRAFIA ___________ D.- TRATAMIENTO: dosis inicial

EXAMEN CLNICO: * (Si) (No) (D) (NI) FIEBRE SUPERIOR A 38 (Si) (No) (D) (NI) HEPATOMEGALIA superior a 2 cm (Si) (No) (D) (NI) ESPLENOMEGALIA superior a 1 cm (Si) (No) (D) (NI) PETEQUIAS (Si) (No) (D) (NI) TAQUICARDIA (nio despierto y tranquilo) (Si) (No) (D) (NI) SOPLO CARDIACO (Si) (No) (D) (NI) CIANOSIS (Si) (No) (D) (NI) DISTRES RESPIRATORIO (Si) (No) (D) (NI) ANASARCA (Si) (No) (D) (NI) ALTERACIN DE REFLEJOS NEUROLGICOS (Si) (No) (D) (NI) MALFORMACIN Otro: C.- LABORATORIO: SEROLOGA DE CONTROL: HAI (indicar titulacin y fecha): 1 Resultado:____________________ 2 Resultado: __________________ SEROLOGA DE CONFIRMACION: ELISA:_____________ TIF ______________ D.- NIO CURADO: Si No

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* Si No Dudoso No Investigado
Realizado por: Nombre: ______________________ Fecha: _______________ Firma: _________________

CHAGAS CONGENIITO E
Mortalidad: EN CASO DE NIO FALLECIDO, ANOTAR: fecha fallecimiento ______________________________ hora: __________________ edad del nio en das_____________________________ horas: _________________ lugar fallecimiento:______________________________________________________ causa probable del deceso:________________________________________________

CHAGAS CONGENIITO E

Realizado por: Nombre: ________________________________________________ Fecha: __________________________________ Firma: ___________________________

ANEXO 2
LIBRO DE REGISTRO MEDICO DE LOS RECIEN NACIDOS DE MADRES SEROPOSITIVAS PARA CHAGAS
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL LIBRO.-

Presencia del vector en el domicilio: INVESTIGAR RIESGO DE REINFECCIN EN EL NIO presencia de vinchucas en la casa actualmente (si ) (no) viaje del nio a otra zona endmica (si) (no)

Departamento:

DIRECCIN Y CROQUIS DEL DOMICILIO:

PLANIFICAR VISITA DOMICILIARIA solicitud dirigida a: fecha de solicitud: comentarios:

F.- INFORMACIN ADICIONAL

s s s s Se propone a continuacin un registro de todos los nios nacidos de madre seropositiva para Chagas, sean estos infectados o no al nacer. Incluyen nios s g s nacidos en el hospital o en otro lugar, pero que acuden a un control para Chagas antes de los 6 meses de edad, ya que el Programa Nacional de Chagas en el subcomponente de Diagnostico y Tratamiento Infantil abarca a partir de los 9 meses hasta los 15 aos.
Se anotar en primer lugar la fecha del ingreso al registro, el nombre de la madre y su numero de historia clnica (si la tiene). Se registran los datos del recin nacido como ser la fecha de su nacimiento, la hora y el lugar (puede ser en el mismo hospital , en cuyo caso se indica con una H, o en otro hospital, en cuyo caso se indicar el nombre del servicio, o en domicilio, en cuyo caso de indicar una D). A continuacin se anota el nombre de la persona que atendi el parto, en el caso de que ha sido atendido en ese mismo hospital, para corroborar informaciones como ser toma de muestra, extravo de muestra, etc.

inici tratamiento: nombre del mdico:

si
Controlar: cumplimiento del tratamiento, aparicin de reacciones adversas y control del estado nutricional. Realizar: examen fsico completo (control integral) Enfatizar: consejera sobre la enfermedad Entregar: el medicamento por una semana

E.- SEGUIMIENTO CLINICO SEMANAL DURANTE EL TRATAMIENTO *

Semana 4: (poner especial nfasis en el examen clnico): fecha: nio trado por: peso: dosis para administrar: fecha del prximo control: (despus de 6 meses) comentarios:

no

Luego se anota el resultado del micromtodo al nacimiento: g s

Si es positivo: Se indica la fecha de inicio del tratamiento y la fecha de su finalizacin , tambin el numero de historia clnica a la cual debe ser adjunta la ficha clnica del recin nacido con Chagas congnito. Posteriormente, se anotarn los resultados de controles serolgicos a los 6 meses posteriores al tratamiento, y eventualmente un segundo control tres meses despus, e incluso un tercer control hasta obtener un resultado negativo. Para cada resultado, anotar la titulacin (o dilucin). Si es negativo: se anotarn los resultados del micromtodo antes de los 6 meses, de los controles serolgicos a los 6 meses, y eventualmente tres meses despus. 37

Semana 1: fecha: nio trado por: peso: dosis para administrar: fecha del prximo control: comentarios:

Semana 2: fecha: nio trado por: peso: dosis para administrar: fecha del prximo control: comentarios:

Nombre del Hospital:

Semana 3: fecha: nio trado por: peso: dosis para administrar: fecha del prximo control: comentarios:

nombre del mdico:

nombre del mdico:

nombre del mdico:

nombre del mdico:

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Hospital:______________________________________

Municipio:____________________

Ao:_______

SEGUIMIENTO MEDICO DE LOS NIOS (DE 0 A 12 MESES) NACIDOS DE MADRES SEROPOSITIVAS PARA CHAGAS
FECHA DATOS MADRE Controles de 0 a 6 meses Nio en Tratamiento Controles de 6 a 12 meses DATOS DEL NIO NACIDO DE MADRE CHAGASICA

CHAGAS CONGENIITO E

Fecha y Fecha y Fecha y Fecha y Fecha y Fecha Fecha Fecha y Nombre N HC N HC resultado resultado resultado resultado 1er. ltimo resultado Observaciones y Apellidos de la del Fecha Lugar resultado Nac. Nac. 1er. 2do. HAI a los HAI 3 meses HAI 3 meses da de da de HAI post de la madre madre nio micromtodo micromtodo 6 meses despus despus tratamiento tratamiento tratamiento

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ANEXO 3

CARNET DE SEGUIMIENTO (A)

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CHAGAS CONGENIITO E

ANEXO 4
VISITA DOMICILIARIA DEL NIO CON CHAGAS CONGENITO

CARNET DE SEGUIMIENTO (B)

VISITA REALIZADA POR: FECHA:___________________________________________________________________________________ DOMICILIO:_______________________________________________________________________________ DIRECCION:_______________________________________________________________________________ NOMBRE DE LA MADRE DEL NIO: _______________________________________________________ NIVEL DE INFORMACION DE LA MADRE SOBRE CHAGAS: ____________________________________

DATOS DE LA VIVIENDA: Encerrar la respuesta en un crculo. Adobe Revocado Exterior Ladrillo Revocado Interior Ladrillo

ANIMALES DOMESTICOS: Al interior de la vivienda. No Si Cules

ANIMALES DOMESTICOS: Peridomiciliario. No DISTANCIA del corral a la vivienda: FUMIGACION PARA CHAGAS: Nunca FECHA ltima de Fumigacin: PUESTO PIV en la Zona: Si Si No No Negativa Una vez Dos veces Si Cules

PRESENCIA ACTUAL DE VINCHUCAS: PRUEBA DE MASKING TAPE : Positiva

Comentarios y Conducta recomendada:___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Fecha y Firma

Nombre del Hospital que solicita:

Procedimiento: Colocar una banda de 20 cm. de masking con la parte adhesiva hacia afuera, a una altura de 30 cm. del piso, sobre la pared del dormitorio, y esperar 2 das antes de contar las vinchucas que se quedaron atrapadas.

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CHAGAS CONGENIITO E

SECCION 2
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE CHAGAS CONGENITO

2. CHAGAS CONGENITO.La transmisin congnita de la enfermedad de Chagas se produce cuando el parsito pasa de la madre al nio durante el embarazo. El nio al nacer se encuentra en una fase aguda, con una parasitemia detectable por mtodos parasitolgicos en la mayora de los casos. Una caracterstica especial de este tipo de transmisin es que los nios al nacer, a parte de tener una parasitemia detectable, tambin tendrn anticuerpos de tipo IgG especficos contra el T.cruzi los cuales provienen de la madre. Las inmunoglobulinas de tipo IgG maternas que atraviesan la placenta, tambin se encontrarn en todo nio nacido de madre positiva para Chagas sea o no congnito. Por este motivo no pueden utilizarse las tcnicas serolgicas para el diagnstico de Chagas en los nios hasta los 6-9 9 meses de edad. Para el diagnstico de Chagas congnito se debe: - Realizar una prueba serolgica a la madre. Si la serologa materna es positiva: - Realizar un examen parasitolgico al nacimiento, y un control parasitolgico antes de los 6 meses de edad. - Realizar un exmen serolgico a partir de los 6 meses de edad. Es muy importante realizar estos controles a todo recin nacido de madre con serologa positiva para Chagas. En este manual presentamos las herramientas actuales de diagnstico de la enfermedad de Chagas: Tcnica del tubo capilar (TTC), Microhematocrito o Micromtodo: Tcnica de concentracin de parsitos en sangre. Se utilizar para el diagnstico parasitolgico del Chagas congnito, en los nios hasta los 6 meses de edad. Esta tcnica tambin est indicada en el diagnstico de Chagas agudo sin importar la edad. Hemaglutinacin indirecta (HAI) Ensayo Inmunoenzimtico (ELISA) e Inmunicromatografa (Stat Pak): Estas tcnicas permiten detectar los anticuerpos especficos contra el T.cruzi de tipo IgG, y se utilizarn para la deteccin de madres positivas y en los nios mayores de 6 meses. Basndonos en la experiencia de los estudios llevados a cabo en la Facultad de Medicina de la UMSS y en el Hospital Materno-Infantil "Germn Urquidi", la conducta a seguir ser la siguiente: realizaremos primero un anlisis serolgico de tamizaje o 43

1. INTRODUCCION.Esta seccin se dirige al personal de laboratorio encargado de realizar la deteccin de la infeccin chagsica en las madres y el diagnstico de Chagas congnito en los bebs. El personal clnico que maneja los casos de Chagas congnito encontrar en esta seccin una explicacin sobre los anlisis de laboratorio que se emplean en esta enfermedad y su interpretacin. El diagnstico de Chagas reviste caractersticas especiales debido a que, segn la etapa en la que se encuentre el paciente, se utilizarn tcnicas, de bsqueda del parsito, o bien tcnicas de deteccin de anticuerpos. La primera fase de la enfermedad de Chagas, la fase aguda, se caracteriza por una parasitemia elevada, detectable por mtodos parasitolgicos directos. Esta fase puede durar de 2 a 8 semanas. La parasitemia desciende paulatinamente, y se instala la fase crnica (asintomtica o sintomtica), fase en la cual la parasitemia persiste pero es difcilmente detectable; En esta fase, existe una elevada produccin de anticuerpos especficos de tipo IgG que son fcilmente detectables por tcnicas serolgicas. (Fig1). Estos anticuerpos, en la mayora de los casos estarn presentes durante toda la vida del paciente.

TECNICAS PARASITOLOGICAS:

Fig. 1: Evolucin de la parasitemia y anticuerpos especficos en la enfermedad de Chagas

TECNICAS SEROLOGICAS:

RECUERD E ! El diagnstico de la enfermedad de Chagas en fase aguda debe realizarse mediante la bsqueda del parsito en sangre circulante. El diagnstico de la enfermedad de Chagas en fase crnica, debe realizarse mediante la deteccin de anticuerpos especficos de tipo IgG.

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screening en las madres mediante una tcnica serolgica. Si la madre resulta positiva, el recin nacido debe de ser controlado hasta su ao de edad. Segn normas de la OMS, para definir una persona como infectada con Chagas, deben realizarse al menos 2 anlisis serolgicos mediante dos tcnicas de distinto principio, y el resultado de ambas debe ser concordante. Si en una mujer la prueba de tamizaje es positiva, su resultado debe confirmarse mediante otra tcnica serolgica para obtener el diagnstico de Chagas.

Por todas estas ventajas que presenta, utilizaremos la tcnica del tubo capilar para el diagnstico parasitolgico del Chagas congnito. II. TECNICA DEL TUBO CAPILAR (micromtodo, microhematocrito).La tcnica del tubo capilar fue utilizada desde 1969 por Woo y col para el diagnstico de la tripanosomiasis africana (1), as como tambin en el diagnstico parasitolgico de filariasis. En 1983 fue modificada por Freilij y col (2) en el diagnstico parasitolgico de chagas congnito y posteriormente en 1984 por La Fuente y col (3). En 1992, el equipo de parasitologa del LABIMED (Facultad de Medicina-UMSS Cochabamba, Bolivia), realiz tambin unas modificaciones facilitando el procesamiento de las muestras y su lectura. Esta tcnica modificada ha sido utilizada en el diagnstico de Chagas congnito, y comparada con otras tcnicas parasitolgicas (hemocultivo y PCR), en un estudio llevado a cabo en el Hospital Materno-Infantil "Germn Urquidi" de la ciudad de Cochabamba (4) , mostrando una sensibilidad y especificidad del 95% y 100% respectivamente. Esta tcnica fue validada por expertos internacionales en el I Coloquio Internacional de Chagas Congnito (Cochabamba, 6-8 Diciembre 2001-ver apndice). 1. PRINCIPIO DE LA TECNICA.-

Bajo costo, no requiere equipo sofisticado. Metodologa sencilla. Rpido, los resultados son emitidos en aproximadamente 30 minutos.

3. DIAGNOSTICO PARASITOLOGICO EN CHAGAS CONGENITO.I. INTRODUCCION.El diagnstico parasitolgico de la Enfermedad de Chagas congnita se basa en tcnicas que ponen en evidencia al parsito circulante en sangre perifrica. Esta deteccin es relativamente fcil al nacimiento, ya que los bebs con Chagas congnito se encuentran en la fase aguda de la enfermedad en la cual la parasitemia es elevada en la mayora de los casos. Las tcnicas parasitolgicas directas que pueden realizarse son el examen e n fresco, la gota gruesa, extendido, Strout, y la tcnica del tubo capilar (5). La sensibilidad de los mtodos parasitolgicos directos es variable (Fig.7).
METODOS DIRECTOS
T. Tubo capilar Strout Gota gruesa Gota fresca Extendido

CHAGAS AGUDO CHAGAS CRONICO

95 - 100 % < 10 %

90 - 100 % < 10 %

45 - 50 % < 10 %

< 30 % < 10 %

< 30 % < 10 %

Fig. 7

Cuadro que muestra la sensibilidad de los diferentes mtodos de diagnstico parasitolgico directo. La tcnica del tubo capilar presenta una sensibilidad elevada (90 - 95 %) de similar manera que la tcnica de Strout en relacin a las otras tcnicas parasitolgicas.

Es una tcnica de concentracin de parsitos, basada en la estratificacin de las clulas sanguneas de acuerdo a su densidad por accin de la fuerza centrfuga. La sangre es colocada en tubos capilares heparinizados y centrifugada a gran velocidad (8000 a 12000 rpm). Despus de la centrifugacin, podemos observar en el tubo capilar. (Fig. 10) - Los glbulos rojos que estn concentrados en la parte inferior del tubo. (GR). - Un pequeo anillo blanquecino (capa lechosa o buffy coat) de aproximadamente 1 a 1.5 mm. de altura constitudo por los glbulos blancos (GB). - Una columna lquida: el plasma. (P) 45

La tcnica del tubo capilar presenta las siguientes ventajas respecto a los otros mtodos parasitolgicos directos:

Elevada sensibilidad (similar al mtodo de Strout). Requiere un volumen reducido de muestra de sangre (200 l), por lo tanto puede ser aplicado a recin nacidos y nios de corta edad. 44

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CHAGAS CONGENIITO E

- Los trIpanosomas se encuentran en la interfase entre los glbulos blancos y el plasma. Limite de deteccin de la tcnica del tubo capilar.La determinacin del lmite de deteccin de la tcnica fue realizada utilizando sangre humana experimentalmente infectada con trypomastigotes. Con esta tcnica se ha visto que cuando la carga parasitaria es de 40 parsitos/ml, al menos un tubo capilar de los cuatro tubos observados es positivo, mientras que los cuatro tubos son sistemticamente positivos cuando las parasitemias son mayores o iguales a 100 parsitos/ml. 2. MATERIALES Y METODOS.2.1 Muestras.Indistintamente podemos utilizar: - Sangre de cordn umbilical (tomada en tubo heparinizado) para la deteccin de Chagas Congnito. - Sangre capilar o venosa (4 o ms tubos capilares heparinizados), 2.2 Materiales y equipos.Tubos capilares heparinizados. Plastilina. Centrfuga para microhematocrito. Microscopio ptico (objetivo 40x). Portaobjetos preparado como soporte para tubos capilares (fig.9).

Fig 8. Centrifugacin de los tubos capilares. Una vez llenados los tubos capilares con sangre capilar, venosa o de cordn, son centrifugados en una centrfuga para microhematocrito durante 5 minutos.

2.4 Lectura.- Realizar la lectura utilizando un soporte fabricado en el laboratorio que consiste en un portaobjetos corriente al cual se le ha pegado, por sus dos caras y en uno de sus bordes laterales mayores un papel pegante (masking tape), dejando un pequeo espacio entre el borde del portaobjetos y las dos caras del papel que sirve para introducir uno de los extremos del tubo capilar. - Para la lectura colocar el tubo en el espacio dejado entre el papel pegante y el borde lateral del portaobjeto del soporte fabricado. (fig. 9). - Llevar el soporte y el tubo capilar al microscopio, enfocar la regin de la lnea divisoria de la capa lechosa del Buffy coat (Glbulos blancos y plaquetas) y el plasma sanguneo con el objetivo 10 X (fig. 10).

2.3 Procedimiento.- Llenar al menos 4 tubos capilares heparinizados con la sangre venosa, capilar o de cordn, teniendo cuidado de llenarlos al menos hasta las tres cuartas partes de cada uno de ellos. - Sellar cuidadosamente, con plastilina, cada uno de los tubos, de preferencia por el extremo del tubo que fue utilizado para el llenado. - Centrifugar los tubos capilares en una centrfuga de microhematocrito (8.000-10.000 r.p.m.) por 5 minutos (fig. 8). - Sacar los tubos capilares de la microcentrfuga y colocarlos en posicin vertical hasta el momento de la lectura (fig. 9). 46

Fig. 9: A la izquierda, los tubos capilares despus de ser centrifugados; deben mantenerse en posicin vertical hasta su lectura. A la derecha, soporte fabricado en el laboratorio para la lectura en el microscopio de los tubos capilares.

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- Observar minuciosamente esta regin con el objetivo 40 X, haciendo rotar el tubo en un ngulo de 45, hasta observar la totalidad de la circunferencia del tubo capilar (fig.10). - Proceder a la lectura de los tubos capilares restante con la metodologa indicada. 2.5 Interpretacin de los Resultados.Se diagnostica como POSITIVO cuando se detectan una o ms formas de trypomastigotes mviles activos que se disponen en la regin divisoria de la capa lechosa (paquete globular o Buffy coat) y el plasma sanguneo en uno o ms de los cuatro tubos capilares. " Los trypomastigotes de Trypanosoma cruzi son detectados por su movimiento caracterstico y no as por su morfologa".

2.7 Conservacin de las Muestras.IMPORTANTE: Es recomendable realizar la lectura de las muestras inmediatamente despus su obtencin. Si las muestras no pueden ser ledas inmediatamente, por cualquier razn, es recomendable conservar las muestras teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

las muestras no deben ser expuestas a la luz solar o a los UV (salas de partos, quirfanos). las muestras deben ser conservadas a 4 C ( parte baja del refrigerador) al abrigo de la luz y en posicin vertical hasta el momento de la lectura. Es recomendable no sobrepasar el tiempo de 12h desde la toma de muestra hasta la lectura de los capilares. En las muestras conservadas a 4 C al abrigo de la luz por 12 horas se observa una disminucin de la motilidad de los parsitos, por lo que puede dar lugar a falsos negativos sobre todo si las parasitemias son bajas.

2.8 Causas de error.Fig 10. La lectura de los tubos capilares se realiza enfocando la regin de la lnea divisoria entre la capa lechosa (capa de glbulos blancos GB o buffy coat) y el plasma sanguneo (PL). La observacin se realiza con el objetivo de 40X y haciendo rotar el tubo capilar.

2.6 Cuantificacin de la parasitemia.La estimacin de la parasitemia en la tcnica del tubo capilar se realiza slo con el fin de conocer la parasitemia de los casos de chagas congnito y su relacin s con la sintomatologa y no as con fines de diagnstico por que la presencia de un solo parsito en uno de los tubos capilares confirma el diagnstico de Chagas s s s s g s g s Congnito. Para la estimacin de la parasitemia utilizamos la tabla siguiente: g
Parsitos/tubo capilar Concentracin de Parsitos en cruces

Las plaquetas constituyen la causa ms frecuente de error produciendo falsos positivos, ya que se disponen a nivel de la lnea divisoria del Buffy coat (paquete globular) y el plasma al igual que los parsitos. Las plaquetas presentan un movimiento vibratorio caracterstico (movimiento "browniano") y no un movimiento de traslacin.
3. RECOMENDACIONES.-

Se debe utilizar Heparina como anticoagulante (no usar citrato ni EDTA), por que segn experiencias realizadas este anticoagulante mantiene vivos y en movimiento a los parsitos durante ms tiempo que otros anticoagulantes. Se recomienda utilizar los tubos capilares ya heparinizados. Para la toma de muestra en sangre de cordn, el laboratorio deber preparar tubos heparinizados; dos gotas (100 l aproximadamente) de heparina son suficientes para anticoagular 5 ml de sangre. Los tubos heparinizados pueden ser autoclavados sin que se alteren las propiedades anticoagulantes de la heparina Se debe utilizar capilares heparinizados de buena calidad, caso contrario se pueden romper al centrifugarlos. 49

1-5 6 - 10 11 - 30 > 30

+ ++ +++ ++++

Tab. 1 Tabla de estimacin de la parasitemia en la tcnica del tubo capilar

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Se debe llenar (completamente o al menos a las tres cuartas partes) cuatro o ms tubos capilares heparinizados, para mantener la sensibilidad de tcnica. Esta tcnica se puede repetir cuantas veces se crea necesario de acuerdo a la sospecha clnica.

La prueba de HAI se realiza en tres etapas: (fig. 5). Primera etapa.- Se coloca una muestra de suero del paciente a la dilucin determinada en un pocillo de la placa de micro titulacin de poliestireno de 96 pocillos con fondo en U (o en V dependiendo del kit). Segunda etapa.- Se aaden los glbulos rojos sensibilizados con antgeno de T. cruzi. Tercera etapa.- Lectura de los resultados, se observa la aglutinacin o ausencia de aglutinacin de los glbulos rojos (reaccin positiva o reaccin negativa respectivamente). fig. 4-A, 4-B.

Los resultados deben ser informados a la brevedad posible, para que el s s s s s tratamiento sea iniciado inmediatamente.

4. DIAGNOSTICO SEROLOGICO EN CHAGAS .HEMAGLUTINACION INDIRECTA HAI I. FUNDAMENTO DE LA HEMAGLUTINACION INDIRECTA.Es una tcnica que se basa en la deteccin de anticuerpos aglutinantes especficos anti T. cruzi presentes en los sueros de enfermos chagsicos. El antgeno soluble de T. cruzi es fijado a la superficie de glbulos rojos tanados capaces de absorber antgenos parasitarios y que de esta manera estn sensibilizados" (fig. 2). Al poner en contacto el suero en estudio, con los glbulos rojos sensibilizados, si en el suero existen anticuerpos contra el T. cruzi, se formar una malla de glbulos rojos-anticuerpos-glbulos rojos, que al precipitar formar una capa fina de color rojo tenue que ocupar todo el fondo del pocillo donde se realiz la reaccin. Si no existen anticuerpos, los glbulos rojos sensibilizados sedimentarn formando un solo conglomerado puntiforme de color rojo intenso (fig. 3-4). En los sueros de algunas personas no infectadas por T. cruzi se encuentran globulinas (o anticuerpos) que pueden reaccionar con antgenos de los glbulos rojos dando lugar a falsos positivos. Estos anticuerpos o globulinas inespecficas se s s s s llaman anticuerpos inespecficos o heterfilos. La heterofilia es detectada estudiando cada suero a una dilucin baja (1/8) con hemates no sensibilizados. El 2 Mercapto Etanol (2ME) que es incorporado en algunos Kits comerciales, es de utilidad para discriminar la reactividad inespecfica (falsos positivos).

Globulos rojos sensibilizados

Anticuerpos especificos (en el suero)

Complejo antigeno anticuerpo

Fig. 3. Reaccin de Hemoaglutinacin.

Fig. 4-A: Presencia de anticuerpos

Fig. 4-B: Ausencia de anticuerpos

Fig. 4. Vista del corte longitudinal de la reaccin de hemaglutinacin.

T. cruzi

Fracciones antignicas de T. cruzi

Globulos rojos sensibilizados

ETAPA 1

ETAPA 2

ETAPA 3

Fig 2. Preparacin de glbulos rojos sensibilizados con antgeno de T-cruzi.

Fig. 5. Representacin del Fundamento de Hemaglutinacin indirecta.

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II. DESARROLLO DE LA TECNICA DE HAI.1. MATERIALES Y METODOS.1.1 Reactivos. Los Kits comerciales de Hemaglutinacin Indirecta, bsicamente tienen los siguientes reactivos y materiales:

1.4 Procedimiento.IMPORTANTE: Todos los reactivos deben ser atemperados como mnimo 30 minutos antes de su uso.

Antgeno Hemates sensibilizados con Ag de T. cruzi. Los glbulos rojos sensibilizados se encuentran sedimentados al fondo del frasco, estos deben ser puestos en suspensin por medio de una agitacin suave antes de utilizarlos. Listo para su uso. Hematies no sensibilizados Hematies no sensibilizados, para control de heterofilia. Agitar suavemente antes de su uso. Listo para su uso. Solucin proteica Albmina Srica Bovina (BSA), estabilizada con conservantes. Diluyente de la muestra Solucin salina isotnica con absorbentes y conservantes. Control positivo y negativo. Policubetas de hemaglutinacin de fondo en U o en V de 96 pocillos. Las policubetas deben estar limpias, no deben estar rayadas ni cargadas electrostticamente, para evitar lo ltimo se recomienda pasar con un papel secante hmedo por la base de la placa antes de iniciar el proceso. La policubetas NO PUEDEN REUTILIZARSE.

Preparar el protocolo de trabajo segn el modelo en anexo con las siguientes caractersticas: ubicacin en la placa del cdigo de la muestra y de la dilucin (1/8 hasta 1/64) que se desea investigar, sin olvidar los controles positivo y negativo. (+) (-) 1 2 1/8 A 1/16 B 1/32 C 1/64 D E F G H
(+): Control Positivo ( - ): Control Negativo m1, m2, m3: Muestras de los pacientes

m1 3

m2 4

m3 5

10

11

12

Muestras.- Suero o plasma de pacientes obtenido segn tcnicas establecidas. 1.2 Materiales y equipos.Pipetas automticas de capacidad de 10, 20 y 200 l. de volumen variable. Pipeta multicanal de capacidad de 100 l. de volumen variable (opcional) Puntas para pipetas y Caja de puntas. Microtubos para congelar sueros. Gradillas para tubos y microtubos. Espejo para lecturas de policubetas (opcional). Guantes desechables. Protocolo de trabajo. Marcadores de punta fina. Lapiceros. Cuaderno. 52

Paso 1: Preparacin del diluyente de la muestra.- Utilizando el diluyente de la muestra, hacer una dilucin de la solucin proteica de 1/20, es decir colocar 950 l diluyente y 50 l. de solucin proteica. Preparar la cantidad necesaria para el da; una vez preparado el diluyente puede ser conservado por 2 a 3 das a 4C. Tenga en cuenta que por cada muestra, se utilizan aproximadamente 150 l de diluyente. - Colocar en los primeros pocillos (1A, 2A, 3A) 70 l. de diluyente de muestra (ya preparado) utilizando una micropipeta calibrada. - Colocar 25 l. de diluyente de muestra a los siguientes pocillos, hasta la dilucin (titulo) que se desea investigar (1B - 1D). 53

1.3 Otros materiales de trabajo.-

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CHAGAS CONGENIITO E

(+) (-) 1 2 70l A 25l B 25l C 25l D E F G H

m1 3

m2 4

m3 5

- Depositar 25l de Hematies no sensibilizados al pocillo 1A, 2A, 3A... (dilucin 1/8). 6 7 8 9 10 11 12 1/8 1/16 1/32 1/64
25l hem. ns A 25l Ag 25l Ag 25l Ag B C D E F G H
hem. ns: Hemates no sensibilizados. Ag: Antgeno.

- Depositar 25l de antgeno a cada uno de los restantes pocillos 1B, 1C, 1D, 2B, 2C, 2D... (dilucin 1/16 hasta 1/64 o superior).
(+) (-) 1 2 m1 3 m2 4 m3 5 6 7 8 9 10 11 12 1/8 1/16 1/32 1/64

Paso 2: Dilucin de la muestra.Colocar 10 l. de la muestra problema (suero o plasma) o de los controles al primer pocillo (1A, 2A, 3A...) (dilucin 1/8). Con una pipeta calibrada para 25 l, homogeneizar la muestra. Transferir 25 l a la fila siguiente y repetir la misma operacin hasta la dilucin deseada (dilucin 1/16, 1/32, 1/64, etc.) desechando los ltimos 25 l.
(+) (-) m1 1 2 3 10l suero ____ 25l 25l 25l 25l desechar A B C D E F G H m2 m3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1/8 1/16 1/32 1/64

- Agitar la placa golpeando con los dedos sobre sus paredes laterales durante no menos de 30 segundos. - Tapar la placa para evitar evaporacin y contaminacin. - Dejar la placa en reposo evitando vibraciones o movimientos bruscos, que pueden dar lugar a reacciones falsas negativas. - Leer preferentemente despus de 2 horas de incubacin. 1.5 Lectura de los resultados.Resultados posibles (Fig. 6)

Paso 3: Inicio de la reaccin con los glbulos rojos no sensibilizados y el antgeno.- Agitar bien los frascos de hemates no sensibilizados y Antgeno (hemates sensibilizados). 54

Negativo (-)

Indeterminado ()

Positivo (+)

Fig.6 Posibles resultados en una reaccin de hemaglutinacin.

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CHAGAS CONGENIITO E

Reaccin positiva formacin de un manto de aglutinacin rojo tenue debido a la formacin del complejo antgeno-anticuerpo. Por convencin se considera positiva la reaccin que cubre ms del 50% del fondo del pocillo. Reaccin negativa formacin de un botn ntido rojo intenso y puntiforme, debido a la sedimentacin de los glbulos rojos sensibilizados (antgeno). Reaccin indeterminada la formacin del botn no es ntida o cuando el manto ocupa menos del 50% del espacio del pocillo. 1.6 Interpretacin de los Resultados.Para interpretar el resultado de la hemaglutinacin, es necesario tomar en cuenta y anotar el ttulo o la ltima dilucin a la que el suero sigue siendo positivo. La tcnica de hemaglutinacin descrita con anterioridad corresponde a un HAI cuantitativo donde se pretende determinar el ttulo de anticuerpos dado por la ltima dilucin a la cual la muestra da un manto. El HAI puede ser cualitativo, utilizando una sola dilucin del suero o muestra, generalmente la dilucin de 1/16, obtenindose un resultado cualitativo positivo o negativo. La interpretacin de los resultados (en dilucines) de los anticuerpos especficos para chagas en los nios nacidos en madre seropositiva, y en los nios tratados, es una propuesta basada en la experiencia de trabajo de la Fac. de Medicina de la UMSS (IIBISMED) y el Hospital Materno Infantil Germn Urquidi y enriquecida con la experiencia de los establecimientos de salud que trabajan con Chagas Congnito.

HAI > 1/128: Positivo, comunicar el resultado al pediatra para el inicio del tratamiento especificando la ltima dilucin.

Si un nio entre 6 y 12 meses presenta un resultado de HAI = 1/64 es s s s s s necesario repetir el anlisis realizando diluciones de suero ms altas para s ss s s s definir la ltima dilucin positiva (1/128 - 1/256 - 1/528). s )
t Control del nio tratado (6 meses post-tratamiento).

HAI Negativo: Nio curado.

HAI Positivo: Es necesario un control serolgico cuantificado despus de tres meses para estudiar la evolucin del ttulo.

El descenso del ttulo de anticuerpos es el parmetro que nos indica la efectividad del tratamiento y/o la eliminacin de los anticuerpos maternos.
1.7. Recomendaciones.Es importante leer bien y seguir los pasos de las instrucciones del Kit comercial. Verifique si el Kit se encuentra en buen estado de conservacin y est dentro la fecha de validez. Verifique si los hemates sensibilizados con el antgeno no tienen grumos. Provase de todos los materiales necesarios para la realizacin de la prueba. Utilice una punta descartable para cada muestra. Deje las muestras y los reactivos a temperatura ambiente antes de iniciar la reaccin, stos deben estar a una temperatura de 20 a 25 C. No reutilice los pocillos de una policubeta. Utilice siempre equipo de proteccin determinado por bioseguridad.

Mujer gestante (Control Prenatal o en el momento del parto).-

HAI Negativo, mujer embarazada no infectada. Repetir la serologa en en cada embarazo. HAI > 1/16: Positivo. Se considera positiva toda muestra que presente un HAI superior o igual a 1/16. Al tomar esta dilucin, corremos el riesgo de incluir falsos positivos. Para confirmar el diagnstico de Chagas, es necesario utilizar al menos otra tcnica serolgica complementaria, con resultados concordantes.

Control del nio de 6 a 12 meses de edad: Proponemos a la siguiente interpretacin de la evolucin en diluciones por tcnica de HAI.

HAI Negativo, Nio no infectado. HAI 1/16, 1/32, 1/64: Es necesario un control serolgico cuantificado 3 meses despus para estudiar la evolucin del ttulo. 56 57

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- ANALISIS AL NACIMIENTO.PROTOCOLO DE TRABAJO HEMAGLUTINACION INDIRECTA

Departamento: ___________________________ Municipio: _________________________ Servicio de Salud: ___________________________________________________________ Resp. de Procesamiento: ______________________________________________________ Nombre del Kit: _____________________________________________________________ Fecha inicio Kit: ___________________________ Fecha de vec.: _____________________ Lote: ___________________________

1 N. A B C D N. E F G H
Fechas:

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12

Anote los datos de las mujeres a las que se les realiza algn tipo de anlisis en el momento del parto. Si una mujer tiene su serologa prenatal, y esta es positiva, slo debe realizarse el micromtodo en sangre de cordn o perifrica del recin nacido (hasta 15 das), y anotar en el cuaderno. Si una mujer no tiene serologa prenatal, se debe realizar primero la serologa, y si sta es positiva, realizar el micromtodo. Se anotan los resultados de serologa y micromtodo (en caso de que este ltimo sea necesario). Si una mujer tiene serologa prenatal, y es negativa, no debe realizarse ningn tipo de anlisis.

EN CASO DE MICROMETODO POSITIVO, ES IMPORTANTE ANOTAR EL O C O O O O O O O NOMBRE DE LA PERSONA A LA QUE LE COMUNIC EL RESULTADO. O O C O
SEGUIMIENTO DEL NIO MENOR DE 12 MESES.-

5. REGISTRO DE DATOS DE LABORATORIO.El programa de Chagas congnito dispone de tres libros de registro para las actividades de laboratorio. El llenado de estos libros debe de hacerse peridicamente (como mnimo, mensualmente, ideal, semanalmente), ya que los datos deben estar disponibles. La calidad de los datos nos permitir evaluar el trabajo del establecimiento de salud y la magnitud de la enfermedad de Chagas congnita en todo el pas. En cada cuaderno, existe una columna "observaciones", donde se puede anotar cualquier dato que usted considere importante. Existe tambin, una hoja mensual de produccin de servicios del laboratorio que debe ser enviada al laboratorio de referencia departamental mensualmente. - REGISTRO PRENATAL.Anote los datos correspondientes de todas las mujeres embarazadas a las que realicen su serologa Chagas prenatal, tanto si son positivas como negativas. 58

Anote los anlisis realizados en los nios desde los 15 das a los 12 meses. Las primeras columnas son para anotar los datos de la madre (nombre y serologa). En las columnas siguientes, anote los datos del nio (nombre, fecha de nacimiento y micromtodo al nacimiento). A continuacin, dependiendo de la edad del nio, anote los anlisis correspondientes (micromtodo si el nio tiene entre 15 das y 6 meses, serologa si el nio tiene entre 6-9 y 9-12 meses). Es importante anotar los controles del nio en la misma lnea, para poder analizar el seguimiento en el tiempo de los resultados de ese nio.

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Hospital:______________________________________

Municipio:____________________

Ao:_______

PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS CONGENITO

DIAGNOSTICO PRENATAL No. Fecha Nombre de la Madre No. de HC Materna No. de Registro Laboratorio Resultado HAI (ttulo)/TIF-ELISA Notificado (nombre del Dr.) Observaciones

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Hospital:______________________________________
PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS CONGENITO

Municipio:____________________

Ao:_______

EXAMENES DE LABORATORIO AL NACIMIENTO (SEROLOGIA MATERNA Y MICROMETODO)

No.

Fecha

Nombre de la Madre

* Resultado Resultado Resultado No. Reg. No. HC serologa Chagas Micromtodo (SC serologa Materna Chagas en CPN Lab. sangre de cordn en o sangre perifrica momento de parto RN) de 0 a 15 das

Notificado a (nombre del Dr.)

Observaciones

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* La serologa Chagas en sangre de cordn realizar SOLO en casos en donde no haya serologa en Control Pre-Natal. En casos en donde no se pueda recolectar sangre de cordn, se puede tomar muestra de sangre perifrica a la madre (en dilatantes o puerperio).

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Ao:_______ MicroResultado Notificado Fecha HAI/TIF Notificado Fecha HAI/TIF Notificado serologa Nombre Fecha mtodo Fecha Micro(nombre de (nombre de (nombre de de materna del nio Nacim. al Nacim. Anlisis Edad mtodo a del Dr.) Anlisis Edad ELISA a del Dr.) Anlisis Edad ELISA a del Dr.) (ttulo) (ttulo)

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2do. Control Serolgico a los 9 - 12 meses

6. PRUEBA INMUNOENZIMATICA (ELISA).La prueba de ELISA, dentro del programa de Chagas congnito, se utilizar para la confirmacin serolgica de los casos positivos de nios mayores a seis meses, y de madres que vayan a iniciar el tratamiento. I. Fundamento de la reaccin.Se basa en una reaccin antgeno-anticuerpo especfica de T. cruzi que se realiza en un soporte o fase slida. Este complejo es detectado mediante una antigammaglobulina humana marcada con una enzima (conjugado), cuya presencia es a su vez revelada, por un sustrato especfico para la enzima y una sustancia cromgena que es normalmente incolora pero que en contacto con la sustancia producida por la reaccin enzimtica tiene la capacidad de colorearse. La intensidad del color es proporcional a la concentracin de anticuerpos presentes en la muestra.
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Municipio:____________________

INSCRIPCION DE REGISTRO DE LABORATORIO

1er. Control Serolgico a los 6 - 9 meses

/ /

CONTROL DE CHAGAS EN NIOS DE 15 DIAS HASTA LOS 12 MESES

Control Parasitolgico 15 das - 6 meses

Hospital:______________________________________

PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS CONGENITO

Datos del nio

Fig.6 Representacin del fundamento de una prueba de ELISA

II. Componentes de la prueba.Fase slida.- Constituida por las placas de microtitulacin producidas en poliestireno transparente, material capaz de adsorber el antgeno o anticuerpo usado en la prueba, tiene 96 pocillos. Antgeno.- Son fracciones de T. cruzi, preparadas especialmente para reducir la posibilidad de reacciones cruzadas. 62 63

Datos Maternos

Nombre de la madre

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Conjugado o antigamaglobulina humana.- Se compone de gammaglobulina producida en carnero u otro animal que reconoce los anticuerpos (inmunoglobulinas) humanas presentes en el suero humano y se une a l. La antigammaglobulina est unida a una enzima (fosfatasa alcalina o peroxidasa). Enzima.- Fosfatasa alcalina o peroxidasa. Sustrato.- Perxido de hidrgeno (H2O2). Cromgeno.- Ortofenilendiamina (OPD) o Tetrametilbencidina (TMB), etc. Solucin de bloqueo.- HCl , NaOH o H2SO4. III. Procesamiento: Antes de iniciar el procesamiento de las muestras se debe registrar en la hoja de trabajo (protocolo) las condiciones de trabajo y la ubicacin de los sueros tanto controles como muestras problemas.

Tercera etapa.- Aadir, en cada uno de los pocillos, el volumen indicado de conjugado (antigammaglobulina humana marcada con una enzima) previamente diluido segn las instrucciones del kit.

Cubrir hermticamente la placa y llevarla a incubacin por el tiempo especificado. Proceder al vaciado y lavado de la placa como en el paso anterior. En esta etapa ocurre la unin entre el anticuerpo del conjugado y los anticuerpos de la muestra.

Cuarta etapa.Preparar, siguiendo las instrucciones del Kit, el sustrato y aadir la cantidad indicada en cada uno de los pocillos. Incubar la placa segn las indicaciones del Kit el tiempo especificado.

Primera Etapa.Los antgenos de T. cruzi son adsorbidos en la fase slida. (normalmente, en los kits comerciales esta etapa ya fue realizada en la fbrica, la placa ya est sensibilizada (coating) y lista para su uso.

En esta etapa, el sustrato en contacto con la enzima, se oxidar, dando lugar a la formacin de un producto de diferente color segn el tipo de cromgeno utilizado. El cambio de color de la solucin indica una reaccin positiva. (Si la muestra no tiene anticuerpos contra el T. cruzi, no habr reaccin y por lo tanto no se producir color.

En el primer pocillo de la placa (A 1) se coloca simplemente la cantidad indicada de tampn, sin ninguna muestra, este pocillo servir como blanco en el momento de la lectura. Si la muestra es reactiva, es decir contiene anticuerpos especficos contra T. cruzi, estos se unen de manera especfica a los antgenos de la placa de microtitulacin. Pasado el tiempo de incubacin, se desecha el contenido de los pocillos por inversin enrgica de la placa y se procede al lavado de la misma por tres veces con 200 ul de tampn de lavado por pocillo (o como indiquen las instrucciones del kit). 64

Segunda etapa.g
Diluir, siguiendo las instrucciones del kit, cada una de las muestras en estudio y los sueros controles positivos y negativos. Aadir el volumen indicado de muestra diluida, en los pocillos (uno por cada muestra estudiada). Cubrir la placa con parafilm. Incubar la placa por el tiempo especificado en la estufa de incubacin.

Quinta etapa.Agregar (sin vaciar la placa) la solucin de bloqueo para interrumpir la reaccin de la enzima sobre el sustrato, para que no se generen falsos positivos.

Sexta etapa.Llevar la placa al lector ELISA, utilizando el filtro especificado en las instrucciones del Kit. En este paso se puede programar el lector ELISA para que reste automticamente la absorbancia del blanco de todos los valores (la absorbancia del blanco corresponde a la reactividad inespecfica). El resultado de la reaccin se da por la lectura de la absorbancia de la muestra o densidad ptica (DO), cuanto ms intenso es el color producido por la reaccin, mayor ser el valor de la absorbancia. PARA CADA UNA DE LAS MUESTRAS EN ESTUDIO SE DEBE REGISTRAR LA DENSIDAD OPTICA (D.O.) DE LA MUESTRA Y EL CUT OFF.

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IV. Interpretacin de los Resultados.Cada Kit comercial indica cmo calcular el valor del cut - off (punto de corte), en base a los valores de los controles positivos y negativos, por encima o por debajo de este valor las muestras son consideradas positivas o negativas. Las muestras indeterminadas o dudosas son aquellas que estn incluidas en la zona prxima (borderline) al valor del cut-off y no se puede tener certeza del resultado. El cut off se calcula usando los valores de absorbancia de los pocillos, correspondientes a los controles positivos bajos y de los controles negativos. Un suero ser positivo cuando su absorbancia sea mayor que el valor del cut off, un suero ser negativo cuando su absorbancia sea menor que el valor del cut off. Si la absorbancia del suero esta en el valor del cut off +/ - 10%, repetir la prueba, para esa muestra. V. Control de calidad.Estas pruebas son muy sensibles, todas las condiciones en que se desarrollan son crticas y deben ser cuidadosamente controladas, por ejemplo, la calidad del antgeno y de su pegado al soporte slido. Las lecturas obtenidas dependern de la sensibilidad del aparato empleado. Los lavados debern hacerse siguiendo estrictamente las instrucciones del protocolo en calidad y cantidad.

Emplea una combinacin de un anticuerpo especfico (anti gammaglobulina humana) unido a una protena la cual est conjugada a partculas colorantes y antgenos recombinantes anti T. cruzi que estn unidos al soporte slido. Cuando la muestra en estudio migra, a travs de la membrana, la antigammaglobulina humana conjugada con una protena colorante forma un complejo con las inmunoglobulinas humanas (anticuerpos) de la muestra. Si la muestra contiene anticuerpos anti T. cruzi, el complejo formado anteriormente se une a los antgenos de T. cruzi del soporte slido produciendo un complejo Ag - Ac, que es evidenciado por la formacin de una banda coloreada a nivel de la ventanilla del test (zona de reaccin). En la ausencia de anticuerpos especficos no se forma la banda en la zona de reaccin, el lquido contina su migracin y produce una banda coloreada en la zona de control, confirmando que los reactivos y el procedimiento funcionan adecuadamente. Cada fabricante de este tipo de pruebas de diagnstico, tiene un protocolo y reactivos particulares. En el laboratorio, o en el campo se deben seguir estrictamente los pasos sealados por el fabricante para ejecutar correctamente la prueba. I. Procedimiento.1.- Sacar el nmero requerido de tacos y colocarlos en una superficie plana. 2.- Si los kits han estado en el refrigerador llevar a temperatura ambiente. 3.- Identificar el taco con el cdigo del paciente. 4.- Aadir la muestra en el centro de la ventana de "muestra": - Si la muestra es sangre total, colocar 10 microlitros, utilizando para ello el tubo capilar que viene con el kit. - Si la muestra es suero o plasma colocar 5 microlitros con una micropipeta graduable de 5 a 20 microlitros. 5.- Aadir, en la ventana de muestra, lentamente, 6 gotas del diluyente. El frasco de diluyente debe estar en posicin totalmente vertical (y no en ngulo) para esta operacin. 6.- Anotar en el taco, con un marcador indeleble, la hora de inicio de la prueba. 7.- Leer el resultado antes de los 15 minutos despus de aadir el diluyente. El taco debe ser depositado en posicin horizontal y evitar los movimientos del mismo. 67

7. PRUEBA DE INMUNOCROMATOGRAFIA PARA CHAGAS (PARA EL TAMIZAJE SEROLOGICO).La inmunocromatografa es una prueba rpida, sencilla y de un solo paso, para la deteccin de anticuerpos anti T. cruzi en suero, plasma o sangre total. 66

VI. Recomendaciones.Es importante leer muy bien las instrucciones del fabricante del Kit comercial. Verificar si el Kit se encuentra en buen estado de conservacin (en general, los kits deben refrigerarse y manejarse en cadena de fro) y si est dentro de la fecha de vencimiento. Proveerse de todos los materiales necesarios para la realizacin de la prueba. Utilizar una punta descartable para cada dilucin. Dejar las muestras y los reactivos a temperatura ambiente antes de iniciar la reaccin, stos deben estar a una temperatura de 20 a 25 C. Utilizar siempre equipo de proteccin determinado por bioseguridad.

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8.- Si la prueba es positiva, anotar en el taco el tiempo transcurrido hasta que la prueba fue positiva (p. e.: + 4, +7). Si la lectura se hace a los 15 minutos, anotar el resultado de la prueba en el taco a los 15 minutos ( p.e.: + 15 o - 15). 9.- Si la membrana no se limpia bien en 12 a 15 minutos despus de aadido el diluyente, aadir una gota suplementaria de diluyente. II. Interpretacin del resultado.NEGATIVO.G O UNA LINEA rosada o violeta en el rea de control, sin una lnea coloreada en el rea del test, indica un resultado NEGATIVO. Un resultado negativo a los 15 minutos indica que no hay anticuerpos detectables en la muestra.

8. CONTROL DE CALIDAD EN SEROLOGIA .El propsito central del control de calidad de un laboratorio es producir resultados de alta calidad y confiabilidad. Este objetivo se puede lograr a travs de un plan de actividades que controla, detecta, minimiza y garantiza que todos los procesos y procedimientos de dicho laboratorio se realicen dentro las especificaciones claramente definidas para producir un resultado confiable y preciso. Los procedimientos o programas de control de calidad (PCC) generalmente se dividen en dos componentes: PCC intra-laboratorios y PCC inter-laboratorios. I. PCC intra-llaboratorio.El control interno de calidad tiene el objetivo de asegurar el cumplimiento de todos los procedimientos establecidos para el trabajo del laboratorio y el monitorio de la precisin de los resultados con el propsito de detectar y de corregir eventuales errores. El PCC intra-laboratorio consistir en la realizacin diaria de la pruebas de HAI con controles positivos y negativos provistos por el kit o por el mismo laboratorio (pool de sueros positivos y de sueros negativos). Los resultados de estos controles deben de ser reproducibles. En caso de fallo en la reproductibilidad (control positivo con resultado negativo o a la inversa), los resultados de los anlisis correspondientes a esa corrida deben ser repetidos. II. PCC inter-llaboratorio.Son procedimientos que realizarn los laboratorios de referencia departamentales para evaluar el desempeo de los laboratorios perifricos o de segundo nivel. La funcin de los laboratorios regionales ser:

POSITIVO.O O DOS LINEAS rosadas o violetas, una en el rea de control y otra en el rea del test indica un resultado POSITIVO. Estas lneas deben aparecer en los 15 minutos de iniciado el proceso. Incluso una lnea muy fina en el rea del test debe ser considerada positiva. Toda lnea que aparece en el rea del test, despus de los 15 minutos, s s s s s no debe ser considerada como positiva. s s
III. Recomendaciones.La cantidad de muestra utilizada (5 o 10 microlitros, segn el tipo de muestra) es crtica y si no se respetan estas cantidades puede variar la sensibilidad de la tcnica. Una lnea coloreada ROSADA o VIOLETA siempre aparece en el rea de control si el test ha sido adecuadamente procesado y el kit est funcionando correctamente. Si esta lnea no aparece, no se puede sacar conclusiones del test y se debe repetir el mismo con otro taco.

s Programa de ensayo inter-llaboratorio: Consiste en un control cruzado de los g laboratorios de referencia departamentales que participan en el programa. Cada laboratorio departamental enviar 30 muestras a los otros laboratorios y procesarn todas las muestras al mismo tiempo por HAI y ELISA. Este procedimiento permite realizar un control de calidad cruzado entre los laboratorios de referencia. Reensayo de muestras analizadas: Consiste en que todos los laboratorios s s s s incorporados a las redes departamentales de laboratorios, enviarn a sus laboratorios de referencia entre 30 y 100 muestras positivas, y una cantidad igual o mayor de muestras negativas. Los laboratorios con un volumen bajo de muestras,
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enviarn cada dos meses el 100% de sus muestras y los laboratorios con un volumen elevado, enviarn la totalidad de las muestras recolectadas durante 1 2 meses a los laboratorios de referencia departamentales. Una vez obtenidos los resultados, se evaluar la correlacin de los mismos y se enviar el informe a cada laboratorio. Esta evaluacin se realizar una sola vez si la correlacin es buena, y se repetir en caso de fallas o de cambio del personal responsable de Chagas.

SECCION 3
ORIENTACION PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITO
1. OBJETIVO DE ORIENTACION PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITO: El objetivo de la orientacin realizado por el personal de los servicios de salud que prestan la atencin integral de la enfermedad de Chagas congnito, es la de informar y sensibilizar a la poblacin meta, propiciando una actitud positiva de la mujer embarazada y padres de familia, para que puedan asumir su responsabilidad y solicitar el diagnostico oportuno, realizar el tratamiento precoz y completo en el recin nacido con Chagas y promover hbitos saludables con acciones de prevencin y previsin de la re-infeccin de la enfermedad de Chagas. 2. ANTECEDENTES E IMPORTANCIA DE LA ORIENTACION EN EL MARCO DE LA ESTRATEGIA DE INFORMACION, EDUCACION, COMUNICACION Y CAPACITACION (IECC) DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS.A partir del ao 1996, el Ministerio de Salud viene desarrollando una poltica sostenida de Informacin, Educacin, Comunicacin y Capacitacin (IECC) en Chagas, desde el profundo convencimiento de que tambin hay una salud sin medicamentos y sin mdicos: una salud basada en el conocimiento, la prevencin a travs de la promocin de los hbitos saludables para un cambio de actitud social. La estrategia de Informacin, Educacin, Comunicacin y Capacitacin (IECC) pretende lograr cambios y mejoras en los conocimientos, actitudes y prcticas en la poblacin a travs de la orientacin y la interaccin permanente. La orientacin que se viene desarrollando en los servicios, es importante para la sensibilizacin de mujeres embarazadas y los padres de familia en relacin a la gravedad y a las consecuencias que puede causar la enfermedad de Chagas congnito en el nio. La sensibilizacin de mujeres embarazadas y los padres de familia permite asumir su responsabilidad frente a la enfermedad de Chagas congnito, permitiendo el diagnstico oportuno, el cumplimiento del tratamiento precoz y adecuado del recin nacido, para lograr la curacin y contribuya al cambio de una actitud social e incrementando los aos de vida saludables. 71

Programa de supervisin capacitante : los laboratorios de referencia g s departamentales realizaran dos veces por ao una visita de supervisin capacitante a los laboratorios de la red. En cada una de estas visitas el supervisor llevar un panel de cuatro o seis sueros, entre positivos y negativos los cuales debern ser procesados por el responsable del laboratorio supervisado por los mtodos que use obteniendo sus resultados correspondientes en presencia del supervisor. Esta supervisin permitir, la observacin directa de procesamientos, tcnicas, cumplimientos de normas de bioseguridad, uso adecuado de equipos evaluando el desempeo tcnico del personal, adems permitir verificar los registros e informes realizados, uso adecuado de reactivos, etc.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Woo P.T.K., The haematocrit centrifuge for the of trypanosomes in blood.

Can. J. Zoology, 1969, 47: 921-923.

2.- Freilij H., Muller L., Gonzales Cappa SM. Direct micromethod for diagnosis of

acute and congenital Chagas disease. J. Clin. Microbiol.1983, 18: 327-330.

3.- La Fuente C., Saucedo E., Urgel R. The use of microhaematocrit tubes for

the rapid diagnosis of Chagas disease and malaria. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg. 1984, 78: 278-279.
4.- Virreira M., Torrico F, Truyens C, Alonso-Vega C, Solano M., Carlier Y, Svoboda V

M. Comparison of polymerase chain reaction methods for reliable and easy detection of congenital Trypanosoma cruzi infection. Am. J Trop Med Hyg. 2003 May; 68(5):574-82 5.- La enfermedad de Chagas. Control y manejo. F.Torrico., M. Castro. . Cochabamba 2002.

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La orientacin es un proceso de comunicacin interpersonal que permite tomar decisiones en forma voluntaria consciente e informada, la misma esta basada en el respeto y la confidencialidad. LA ORIENTACION PROMUEVE E INCREMENTA LA DEMANDA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITO. 3. PROPOSITOS DE LA CONSEJERIA.- Motivar a toda mujer embarazada a tomar la decisin responsablemente, de un diagnstico de la enfermedad de Chagas durante cada uno de sus embarazos - Informar y sensibilizar a los padres, sobre la importancia del diagnstico y el tratamiento precoz de la enfermedad de Chagas en el recin nacido. - Motivar y capacitar a los padres de los recin nacidos infectados, sobre la aplicacin del tratamiento de acuerdo a normas establecidas. - Orientar y sensibilizar sobre el peligro de la re-infeccin ante la posibilidad de un recontagio con las heces de una vinchuca infectada y/o transfusiones de sangre no controladas. - Motivar a los padres de familia en el diagnstico de la enfermedad de Chagas en los otros nios menores de quince aos, y si el resultado es positivo, iniciar el tratamiento de manera inmediata. 4. PRINCIPIOS DE LA ORIENTACION.Para entender mejor los principios de la orientacin se considerarn los siguientes aspectos que deben ser aplicados durante el desempeo de las actividades en los servicios de salud: a.- Aceptacin: Significa respetar a los padres de familia y mujer embarazada cualquiera sea su condicin sociocultural. Esto permite al personal de salud comprender el significado de sus conductas, lo que lleva a una interaccin de relacin armnica asimismo significa considerar las capacidades y limitaciones de ambas partes. b.- Individualizacin: Reconocer comprendiendo las cualidades y limitaciones nicas de cada persona; esto implica que el personal de salud, individualice la situacin especfica de cada uno de ellos, se identifique con ellos para comprender mejor y crear un ambiente de confianza sin prejuicios ni generalizar a las personas. 72

c.- Confidencialidad: La mujer embarazada y los padres de familia tienen el derecho de que sus problemas, limitaciones y necesidades de salud integral sean respetadas y manejadas confidencialmente, que el orientador no comente o ponga en evidencia su situacin en forma inapropiada con otras personas. d.- Compromiso Emocional Controlado: Ser sensible y receptivo a los sentimientos de los padres de familia y mujer embarazada sin involucrarse emocionalmente para no perder la objetividad en la orientacin. e.- Actitud No - crtica: El orientador no debe prejuzgar, ni sacar conclusiones prematuras respecto a los padres de familia y la mujer embarazada; no debe hacer preferencias y/o prejuicios personales que afecten la relacin y el ambiente de confianza creado que distorsionen el objetivo de la orientacin. f.- Auto - Determinacin: Los padres de familia y la mujer embarazada deben determinar cuales son sus necesidades y como pueden satisfacerlas; el personal de salud no decide por ellos, no manipula sus opiniones, sino que les gua para que sean responsables y capaces de ver sus necesidades luego de recibir una informacin objetiva y real. 5. DESTREZAS PARA UNA CONSEJERIA EFICAZ.Las destrezas o habilidades en la comunicacin verbal y no verbal son importantes en el proceso de orientacin; el personal de salud debe recordar las conductas apropiadas (verbales y no verbales) durante la orientacin, a fin de crear un ambiente de confianza y seguridad a la mujer embarazada y los padres de familia.

FORMAS DE CONDUCTASAPROPIADAS Y NO APROPIADAS DURANTE LA ORIENTACION

Conductas verbales Apropiadas
Aclarar, dar una informacin clara utilizando trminos sencillos y en idioma apropiado. Despejar toda duda o impresin sobre el mensaje que se enva. Escuchar con atencin, registrar concluida la entrevista despues que la usuaria se retira. Animar, no juzgar, respetar las ideas, la forma de expresin y conductas asumidas. Aceptar, no interrumpir y permitir que concluyan.

A. Conductas verbales NO Apropiadas

NO, Dar una informacin confusa con trminos tcnicos y en idioma no adecuado. NO, Realizar otras tareas simultneamente a la entrevista. NO, Criticar, sancionar, juzgar a la persona. Contentarse con una entrevista muy superficial. NO, Rechazar las sugerencias de la mujer embarazada y los padres y/o cortar el dilogo.

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Conductas no verbales Apropiadas
Preparar el ambiente para dar comodidad y confianza, mantener el dilogo. Ser accesible y tomar el tiempo necesario. Acercamiento. Mantener un contacto visual al mismo nivel en lo posible adecuar un ambiente para la orientacin.

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B. Conductas no verbales NO Apropiadas
NO, Apresurarles, demostrarles actitud de premura o dejarle parada a la mujer embarazada y/o padres de familia. NO, Improvisar las entrevistas, mostrar el exceso de trabajo o mostrarse apresurados. NO, hacer que la posicin del personal de salud se vea en posicin de superioridad. (fsicamente y en actitud) p.ej. : la silla del personal de salud est ms arriba, el personal de salud est detrs del escritorio o de pie, poner objetos que distancian la relacin. NO, Mirar o registrar informacin durante la entrevista.

tratamiento completo, como preparar, cuando administrar el medicamento Benznidazol, en que momento en relacin con el tiempo de la alimentacin del nio, los efectos esperados, cuidados y en que casos debe acudir al mdico tratante. Acordar, la fecha del siguiente control mdico (con la ayuda del carnet de seguimiento), reiterar y repetir las instrucciones del tratamiento con los padres de familia (esto facilita identificar si la mujer ha comprendido el mensaje). Dejar siempre abierta la posibilidad de reconsultas en caso de duda, si fuera necesaria. 7. MOMENTOS PARA REALIZAR LA ORIENTACION.El personal de salud puede realizar la orientacin en los controles prenatales, la consulta externa general, la consulta gineco-obsttrica, la consulta peditrica o durante la visita y aplicacin del Programa Ampliado de Inmunizacin o cualquier estada del paciente en el hospital, durante las visitas domiciliarias, las salas de espera preclnica, la entrevista individual. 8. PUNTOS CLAVES EN LA ORIENTACION.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. A quines se debe realizar el diagnstico para Chagas congnito? Dnde se realiza el diagnstico? Procedimientos para el diagnstico en la madre y recin nacido. Conducta a seguir en la mujer embarazada con diagnstico positivo. Conducta a seguir en el recin nacido con micro mtodo positivo. Conducta a seguir en el recin nacido con micro mtodo negativo. Esquema del tratamiento espcifico. Importancia del seguimiento durante y despus del tratamiento. Identifica efectos secundarios durante el tratamiento. El tratamiento esta contra-indicado durante el embarazo y el perido de lactancia materna. Como evitar la re-infeccin del nio. Orientar a los padres de familia, la realizacin del diagnstico de la enfermedad de Chagas en los otros nios menores de quince aos, si el resultado es positivo, iniciar el tratamiento. Enfatizar en los hbitos saludables para evitar la infeccin y la re-infeccin de la enfermedad de Chagas. Verificar la comprensin del tema en la mujer embarazada o padres de recin nacido para programar los contenidos de la prxima sesin. 75

Mantener el Contacto visual, registrar luego de concluir la entrevista.

6. PROCESO DE LA CONSEJERIA.El personal de salud debe tener capacidad, habilidades, dominio y destrezas durante la consejera sobre el diagnstico, tratamiento del Chagas congnito y la s s s prevencin de la re-infeccin. Para ello se sugiere tener en mente los seis pasos en el proceso de orientacin: (ACCEDA)

Atender, a la mujer embarazada. a los padres de familia o responsables del nio (a) con Chagas Congnito, de una manera amistosa, clida, respetuosa y servicial. Crear un ambiente de confianza, mostrar simpata y hacerles sentir cmodos, destacar su inters y asistencia a la consulta. Conversar , con la mujer embarazada, los padres de familia o responsables s del nio (a) para obtener datos y elaborar o completar la historia clnica. Es necesario permitir que ellos expongan sus temores, curiosidades y otros asuntos personales en relacin a la enfermedad. Comunicar, es brindar informacin sobre la enfermedad de Chagas, las vas de transmisin, el diagnstico y tratamiento, explicar en forma clara los procedimientos, visitas de seguimiento y el control que deben efectuar.
Elegir, que la mujer embarazada, los padres de familia o responsable del recin nacido (a) con Chagas elijan la conducta ms adecuada para la salud de su hijo (a) y la familia con la ayuda del personal de salud, otorgndole el tiempo necesario para hacer que plantee sus preguntas e inquietudes. Describir, el personal de salud debe describir las caractersticas de la enfermedad de Chagas Congnito de manera resumida, los procedimientos que se efectan para diagnstico, el esquema y cuidados durante el 74

13. 14.

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Nota: El personal de salud debe llevar el broche de identificacin del Componente Chagas Congnito para identificarse y brindar mayor seguridad a la(os) usuaria(os) y en lo posible la orientacin debe ir acompaado de recursos visuales (rotafolio, trptico, video y otros recursos disponibles) qu ayudarn a despejar dudas y sentimientos de temor que pudiera tener la usuaria(o)s. 9. PASOS PARA REALIZAR LA ORIENTACION.Saluda cordialmente a la usuaria(os) El orientador se presenta as mismo Estimula a la usuaria a que haga preguntas Brinda orientacin en ambiente privada Debe brindar confiabilidad El tono de voz del orientador debe ser cordial y amigable Estimula, motiva y promueve la reconsulta, entregando una cita y recordatorio para prxima consulta Acompaa y despide cordialmente al usuario o usuarios GLOSARIO.

La Comunicacin interpersonal: La comunicacin interpersonal es el s intercambio cara a cara de informacin, pensamientos y sentimientos de forma verbal y no-verbal entre dos o ms personas que se da en todas las reas de los servicios de salud. El tipo de comunicacin puede ser verbal, escrita o no verbal.Lo fundamental es saber escuchar. Autores texto inicial: s Ann De Muynck: Enfermera - Cooperante APEFE / E.T.S.B.J.C.A. Maria Torrico Pedrazas: Licenciada en Trabajo Social E.T.S.B.J.C.A. Maria Luisa Fuentes de Cardozo: Licenciada en enfermera - Jefe de la Unidad Extensin Educativa E.T.S.B.J.C.A. Hugo Albarracn Veizaga: Mdico Salubrista E.T.S.B.J.C.A. Maria del Carmen Trujillo: Licenciada en enfermera - ETSBJCA g Revisin y actualizacin para la segunda edicin: s Ann De Muynck: Enfermera - Cooperante APEFE / E.T.S.B.J.C.A. Maria Torrico Pedrazas: Licenciada en Trabajo Social E.T.S.B.J.C.A. Dr. Armando Delgado Mendizbal - Director de la ETSBJCA
Pgina web: www.chagascongenito.org BIBLIOGRAFIA
Adaptado de: - Ministerio de Salud y Previsin Social - Programa Nacional de Chagas

Orientacin: Es una interaccin de persona a persona a travs de la cual el personal de salud (orientador(a) ayuda a la mujer embarazada y padres de familia tomar la decisin ms apropiada de acuerdo a sus necesidades. Esta ayuda implica respetar el derecho a la libertad y a la capacidad de la persona para tomar la decisin de efectuar el examen. Informacin: Es la transmisin de conocimientos, ideas, entre dos o ms personas (emisor y receptor) que sucede en un solo sentido, tomemos como ejemplo los medios de difusin masiva (radio, TV, peridico) adems de otros medios alternativos. Si bien stos dan toda la informacin necesaria y cotidiana, no es posible una rplica de parte del receptor. Educacin: Es el proceso de cambio que tiende a mejorar los conocimientos, actitudes y prcticas en la poblacin, basado en la recepcin de informacin y la interrelacin personal. Es decir, que, se logra un proceso de educacin cuando la poblacin, de manera individual y colectiva, mejora los conocimientos actitudes y prcticas que tiene. Comunicacin: Es la interrelacin fluida, constante y simultnea entre dos o ms personas. Elemento necesario e ineludible en cualquier sociedad. O lo que Kaplan llama "emirec", como la alternativa dialctica entre el emisor y el receptor.
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Estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin del Programa Nacional de Chagas 2003. .

- Ministerio de Salud y Previsin Social-Escuela Tcnica de Salud B.J.C.A.

Salud Sexual Reproductiva - Gua didctica para la capacitacin del personal p p de salud 2002 . 2
- Ministerio de Salud y Deportes Norma, Reglas, Protocolos y Procedimientos en

Anticoncepcin Salud Sexual y Reproductiva 2003. p p . p - Cathy Solter, Servicios Mdicos Pathfinder Internacional: Gua del participante Anticoncepcin 1996. p .

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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical INFORME nov-dez, 36(6):767-771, TECNICO 2003

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APENDICE

Debido a las migraciones, la infeccin congnita por T. cruzi se ve en forma creciente en zonas urbanas y pases no endmicos. Existe un consenso sobre el hecho de que la infeccin congnita por T. cruzi es un problema apremiante en salud pblica, al menos para los prximos 30 aos, hasta que el reservorio de mujeres infectadas en edad frtil habr descendido hasta niveles insignificantes, por lo menos en los pases del Cono Sur. Los mtodos ms efectivos para prevenir la infeccin congnita por T. cruzi son la interrupcin de la transmisin vectorial y el tamizaje de los donantes de sangre. 1.2. Definicin de casos con infeccin congnita por Trypanosoma cruzi. Existe un consenso para considerar un caso congnito: 1) el nio debe haber nacido de una madre serolgicamente positiva para T. cruzi y, 2) se han identificado los parsitos al nacimiento, o bien, 3) se han identificado los parsitos o los anticuerpos especficos luego del nacimiento y no pertenecen a la madre, adems se ha comprobado que no provienen de una transmisin vectorial o transfusional (por ej. El nio reside fuera de las reas de transmisin vectorial). Un diagnstico presuntivo puede realizarse en base a criterios epidemiolgicos y clnicos (ver 1.4), pero slo puede ser confirmado a travs de la demostracin de la existencia de T. cruzi y / o la presencia de anticuerpos que no son transmitidos por la madre (ver 2). 1.3. Tasa de transmisin e incidencias de la infeccin congnita por Trypanosoma cruzi.La tasa de transmisin de la infeccin congnita por T. cruzi en los pases del Cono Sur ( nmero de casos congnitos / nmero de madres chagsicas) vara considerablemente, desde 1 % en Brasil hasta 4 - 12 % en Argentina, Bolivia, Chile y Paraguay. Esas diferencias fueron discutidas ampliamente, y son atribuibles a los distintos mtodos utilizados para detectar los casos congnitos, y / o posibles caractersticas especiales de los parsitos infectantes, o diferencias inmunolgicas, genticas, nutricionales de la madre, o situaciones epidemiolgicas especficas que quedan por estudiar. Se discuti la necesidad de tener, a parte de la tasa de transmisin, otro indicador de la verdadera importancia de la infeccin congnita por T. cruzi en el contexto de cada pas y, sin tomar en cuenta cada situacin epidemiolgica en particular. Se sugiri que los informes de hoy en adelante 79

MEMORIAS DEL COLOQUIO INTERNACIONAL SOBRE CHAGAS CONGENITO

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical INFORME TECNICO 36 (6): 767-771, nov-dez, 2003 7 d
Conclusiones de las mesas redondas y resumen de un Coloquio Internacional Cochabamba, Bolivia, 6-8 Noviembre 2002 Organizadores: Yves Carlier ( ULB, Bruselas, Blgica ) y Faustino Torrico ( UMSS, Cochabamba, Bolivia )

Esas conclusiones han sido tomadas como base por la OPS para sus recomendaciones sobre la Enfermedad de Chagas Congnito, durante la consulta organizada en Montevideo, Uruguay, los das 24 y 25 de Junio del 2004 Ref. OPS/DPC/CD/301/04 sitio internet: www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/chagas.htm

1. Aspectos epidemiolgicos y clnicos de la infeccin congnita con Trypanosoma cruzi.(presidido por Gabriel Schmuis y Faustino Torrico) 1.1. Contexto epidemiolgico de la infeccin congnita por Trypanosoma cruzi Se presentaron datos epidemiolgicos de la infeccin humana por Trypanosoma cruzi en los pases del Cono Sur de Sud America ( Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Uruguay ) y tambin de Per. En Argentina, Brasil, Chile y Uruguay, existe una disminucin de la transmisin vectorial por el Triatoma infestans, el vector principal de la infeccin humana. En Chile y Uruguay, la transmisin por vector ha sido interrumpida en todas las regiones endmicas iniciales, en cambio en Argentina ha sido interrumpida en 4 de los 18 provincias, y en Brasil, en 9 de los 11 estados inicialmente endmicos con T. infestans. Los programas de control vectorial con alcance nacional estn progresando favorablemente en Bolivia y en Paraguay, mientras en Per estas actividades son limitadas. En todos los pases, menos en Bolivia, el control serolgico por T. cruzi de los donantes de sangre es alrededor del 100%. En Brasil, Chile y Uruguay, gracias a lo anteriormente mencionado, existe un importante descenso en la prevalencia de serologas positivas para T. cruzi en mujeres embarazadas ( condicin indispensable pero no suficiente para cortar la transmisin congnita por T. cruzi ), si comparamos con datos anteriores. En los otros pases, la prevalencia por T. cruzi en mujeres embarazadas vara entre 5 y 40 %, dependiendo de las regiones. 78

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mencionen el nmero de casos congnitos (numerador) dividido por el total de partos en una regin determinada, en el periodo de tiempo que corresponde al estudio (incidencia ). 1.4. Aspectos clnicos de la infeccin congnita por Trypanosoma cruzi La mayora de los estudios (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay) reportan un 60 % hasta un 90 % de casos asintomticos. Por otro lado, en Bolivia, los casos sintomticos, despus de excluir la mayora de asociaciones con otras patologas, representan alrededor de un 50 % del total de casos, con una tasa de mortalidad de 2 hasta 14 % de los recin nacidos infectados. Los casos sintomticos ( llamados Chagas congnito, mientras la infeccin congnita por T. cruzi refiere tanto a los casos asintomticos como los casos sintomticos), con frecuencia son prematuros, con bajo peso al nacer y con hepatoesplenomegalia. Se han visto algunos casos con sntomas de insuficiencia respiratoria aguda (probablemente relacionada con la prematuridad) y / o anasarca. Se han observado algunos casos con meningoencefalitis y miocarditis, ms frecuentemente asociados con infeccin por VIH . No existe un marcador clnico especfico de la enfermedad congnita de Chagas. En Bolivia, los casos ms severos y la mortalidad ms alta se ha observado cuando las madres residen en regiones donde la densidad vectorial es alta. 1.5. Recomendaciones.-

2. Diagnstico biolgico de la infeccin congnita con Trypanosoma cruzi.(presidido por Alejandro Luquetti y Graciela Russomando) Dado que el diagnstico biolgico de la infeccin congnita por T. cruzi tericamente puede ser realizado a partir de varias tcnicas, dependiendo de la disponibilidad de equipamiento y la experiencia de cada equipo tcnico, se abri un largo debate sobre las recomendaciones posibles. La mayora de los participantes concordaron sobre lo siguiente:

g s 2.1. Procedimientos no recomendados para el diagnstico de la infeccin s s congnita al nacimiento (hasta que se obtengan nuevos adelantos).g s g s s
1) Serologa IgG especfica contra T. cruzi, no permite diferenciar anticuerpos producidos por el recin nacido de los anticuerpos maternos. 2) Serologa IgM especfica contra T. cruzi, no da un resultado positivo en todos los casos congnitos y inclusive puede dar a veces un resultado positivo en recin nacidos no infectados de madres infectadas (puede ser a causa del factor reumatoide y / o la transferencia materno-fetal de antgenos parasitarios. cf 4.3). 3) Serologa IgA especfica contra T. cruzi, no es positiva en todos los casos congnitos.

1) En los pases endmicos se debe considerar la infeccin congnita por T. ) cruzi como un problema de salud pblica. 2) Cada pas endmico debera elaborar sus propios algoritmos dirigidos haca ) la deteccin precoz y el tratamiento especfico de los casos detectados, dependiendo de la capacidad de los servicios de salud a nivel local y de la situacin epidemiolgica (ver 6). Los programas de deteccin y tratamiento de la infeccin congnita por T. cruzi estn funcionando actualmente en Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay. 3) Los programas de control vectorial y el tamizaje serolgico de los donadores ) de sangre tienen que ser implementados ya que son los mtodos ms efectivos para prevenir la infeccin congnita.
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s s g s s s 2.2 Procedimientos susceptibles de ser utilizados para diagnosticar una infeccin congnita al nacimiento.g El inters principal de utilizar tcnicas de laboratorio al nacimiento es para informar la madre lo ms pronto posible cuando el resultado es positivo y explicarle la necesidad de iniciar un tratamiento a la brevedad posible (ver 5), y evitar el riesgo de perder el contacto con la madre y su hijo si no vuelven a los controles posteriores, principalmente en pases donde el sistema de salud no tiene una buena cobertura. La muestra en sangre de cordn parece ser la mejor eleccin porque es fcil de colectar sin producir un trauma fsico o psicolgico a la madre y su nio. En caso de no ser posible obtener una muestra de sangre de cordn, se puede obtener una muestra del taln o de una vena perifrica. Se recomienda la observacin directa de los parsitos utilizando la tcnica de concentracin del microhematocrito (en tubos capilares). Esa tcnica es ms sensible que un frotis de sangre fresca, econmica, accesible y rpida. La muestra debe ser examinada dentro de las 24 horas para evitar
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una disminucin de la sensibilidad debido a la lisis de los parsitos. Se puede utilizar tambin la tcnica de concentracin de Strout (llamada micro-Strout cuando utiliza tubos Eppendorf). Ya que un resultado parasitolgico positivo no puede ser cuestionado, otras tcnicas parasitolgicas indirectas pueden servir de alternativas cuando son disponibles, por ejemplo el xenodiagnstico o el hemocultivo. Sin embargo, son generalmente ms caros y se necesitan semanas antes de obtener el resultado, lo que impide dar una informacin rpida a la madre. La PCR puede ser una tcnica apropiada cuando sea confiable, pero es un procedimiento generalmente caro; es importante notar que todas esas tcnicas requieren de una buena experiencia y un personal bien entrenado.

ya que los anticuerpos maternos especficos para SAPA desaparecern ms tempranamente que los anticuerpos convencionales. Sin embargo, esta tcnica ha sido aplicada slo en Paraguay y no hay reactivos disponibles para validar su utilidad.

s s 2.4 Recomendaciones finales.Para el diagnstico de laboratorio de la infeccin congnita por T. cruzi: 1) La serologa materna debe ser positiva, sea por la bsqueda de ) anticuerpos en la sangre de cordn, sea realizando la prueba en la sangre de la madre durante el embarazo.

s s s s g s 2.3 Procedimientos susceptibles de se utilizados para el diagnstico de la infeccin congnita, despus del nacimiento.g s s Si no se puede realizar un diagnstico de laboratorio al nacimiento, en cualquier momento despus del nacimiento es importante descartar una contaminacin posible por otra va como ser la va transfusional o la va vectorial antes de diagnosticar una infeccin congnita en nios. Algunos mtodos parasitolgicos y serolgicos pueden ser utilizados a partir de una muestra de sangre en el siguiente contexto:
1) Se pueden utilizar tcnicas de concentracin con el microhematocrito o microstrout, u otras tcnicas parasitolgicas alternativas (cf 2.3) o una PCR confiable, en cualquier momento despus del nacimiento. 2) la serologa convencional por IgG permite un diagnstico de la infeccin congnita despus de la desaparicin de los anticuerpos maternos transmitidos a su nio. Se puede aceptar cualquiera de las combinaciones de dos tcnicas como ser ELISA, IFI, HAI. Existe un consenso que luego de los 9 meses de edad, los anticuerpos transmitidos en forma pasiva por la madre han desaparecido, es decir, una serologa positiva a esta edad indica una infeccin del nio por T.cruzi. Una alternativa puede ser una serologa de control a los 12 meses de edad, al momento de aplicar la vacuna correspondiente. La serologa convencional puede ser realizada con un costo bajo en la mayora de los servicios de salud. 3) La deteccin de IgG anti- SAPA (fracciones recombinantes de antigenos de fase aguda) en nios despus de los 3 meses, puede servir de alternativa, 82

2) Es recomendable buscar los parsitos en la sangre del cordn o la sangre perifrica de los recin nacidos. Si eso no es posible, el nio debera someterse a la prueba serolgica entre los 9 y 12 meses de edad. En ambos casos, un resultado positivo indica una infeccin ( que se define como una infeccin congnita si se puede descartar una contaminacin por transfusin o contaminacin vectorial (cf 1.2). s 3. Efectos de la infeccin materna por Trypanosoma cruzi sobre el embarazo y s su desenlace.s (presidido por Faustino Torrico e Yves Carlier)
Los resultados presentados por el equipo belga, obtenidos a partir de estudios experimentales indican que, dependiendo de la carga parasitaria materna, la infeccin por T. cruzi en ratones puede inducir efectos severos y dainos en el producto de la gestacin. Por otro lado, resultados del equipo boliviano, indican que, en madres asintomticas con infeccin crnica por T. cruzi y que dieron a luz a recin nacidos no infectados, la infeccin crnica en las madres no tiene efectos sobre el embarazo y tampoco sobre el desarrollo fetal. 4. Cepas parasitarias, patologa de la placenta y aspectos inmunolgicos de la infeccin congnita por Trypanosoma cruzi.-

(presidido por Yves Carlier y Faustino Torrico)

4.1 Cepas parasitarias e infeccin congnita por T. cruzi.Un estudio preliminar realizado por el equipo belgo-boliviano ha logrado identificar las cepas parasitarias en los casos de infeccin congnita, lo que sugiere que, al menos en Bolivia, la transmisin congnita de T. cruzi no es debida a una seleccin de una cepa en particular. Estudios realizados en 83

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Chile van a favor de una relacin ms estrecha entre una cepa parasitaria y la infeccin congnita humana. 4.2 Placenta e infeccin congnita por T. cruzi.El equipo belga realizo el estudio histopatolgico en las placentas de los casos con infeccin congnita por T. cruzi. Se encontr frecuentemente signos de corionitis y edema del cordn en las placentas tanto de recin nacidos infectados como de recin nacidos no infectados; en cuanto al parsito, fue encontrado en las placentas de los casos congnitos, sobre todo en los fibroblastos corinicos y en el mesenquima subamnitico del seno marginal donde las membranas se fijan a la placa corinica. Al contrario de otros resultados anteriores, no se observaron signos de villitis o lesiones de intervillitis, lo que sugiere que el paso de los parsitos desde la madre se efecta por la va corinica, sin invadir directamente el trofoblasto. El grupo de investigadores Argentinos (Cordoba ) presento estudios realizados in vitro, sobre la interaccin de T. cruzi y la fosfatasa alcalina placentaria ( FAP), en la membrana del sincitiotrofoblasto. Esos resultados demuestran que las alteraciones de la FAP inducidas con agentes qumicos disminuye la invasin de las vellosidades de la placenta humana y de la clulas trofoblsticas Hep2 por T. cruzi, lo que sugiere que la FAP podra participar del proceso invasivo del trofoblasto cuando los parsitos estn presentes en cantidades elevadas (10 parsitos/ clula ). 4.3 Aspectos inmunolgicos de la relacin materno-fetal en la infeccin por T. cruzi.El equipo boliviano-belga informa que las clulas de sangre de cordn de los recin nacidos infectados congenitalmente por T. cruzi muestran una activacin predominante y una multiplicacin de las clulas T CD8 oligoclonales armadas con funciones citotxicas. Se han detectado clulas T CD8 especficas del parsito ( contra ) que secretan interferon- y. Y esos resultados demuestran que el feto es ms inmunocompetente que lo que se saba anteriormente, ya que, una vez expuesto a T. cruzi vivo, es capaz de desarrollar una respuesta inmune celular T CD8, similar a del adulto. En oposicin, los recin nacidos no infectados, de madres infectadas,muestran un nivel bajo de clulas T activadas en sangre de cordn. Si embargo, esos neonatos presentan una sobre-estimulacin de su inmunidad natural (innata), 84 5.

porque las clulas de sangre de cordn, en particular los monocitos, producen niveles ms elevados de citokinas inflamatorias (IL-1,IL-6, TNF-a) que los controles que han sido estimulados con lisado de T. cruzi o LPS. Esos neonatos poseen tambin una fuerte respuesta celular B, ya que han sido detectados en la sangre de cordn anticuerpos especficos IgM e IgA. Esos resultados demuestran que, an en ausencia de una infeccin congnita, la infeccin materna por T. cruzi desencadena respuestas inmunes, tanto innata como adaptativas, en los fetos, lo que demuestra que existe un paso de los antgenos parasitarios a travs de la barrera placentaria. Las investigaciones a nivel inmunolgico realizadas en las madres infectadas, han demostrado que tras la estimulacin con antgenos T. cruzi de las clulas de sangre perifrica, las madres transmisoras producen menos IFN-y que las madres no transmisoras. Las madres transmisoras han mostrado tambin un nivel ms elevado de hemocultivos positivos para el T. cruzi. A partir de esos resultados, se puede plantear la hiptesis que la infeccin congnita (definida como la presencia de parsitos vivos en el feto y el recin nacido), es el resultante de varios fenmenos complejos como ser: 1) una respuesta inmune Th1 adaptativa de la madre ms dbil frente al parsito 2) una carga parasitaria ms elevada en la sangre materna (ver arriba) 3) una invasin parasitaria de las membranas placentarias y del cordn umbilical (ver 4.2). En los fetos infectados, se produce una respuesta celular T CD8 adaptativa,potencialmente citotxica, y adems producen IFN-y. Tratamiento y seguimiento de los casos congenitalmente infectados por Trypanosoma cruzi.(presidido por Joo Carlos Pinto Dias y Myriam Lorca) Se obtuvo un consenso sobre lo siguiente: 5.1 Se considera como una obligacin el tratamiento especfico con las drogas actualmente disponibles (Nifurtimox y Benznidazol) para todos los casos de infeccin congnita por T. cruzi, porque presenta un alto grado de efectividad y es inocuo en la mayora de los casos tratados.En efecto, todos los nios tratados por infeccin congnita fueron curados en un 100 % cuando el tratamiento fue llevado antes del ao de edad, por otro lado, los tratamientos realizados pasada esta edad, cualquier haya sido el modo de transmisin, tienen menos efectividad. 85

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5.2 Los esquemas de tratamiento de la infeccin congnita por T. cruzi son bsicamente los establecidos por la OPS en un documento reciente WHO Control of Chagas disease- WHO Technical Report Serie N 905, Geneva, 2002). el cual indica que la administracin del medicamento debe hacerse lo ms pronto posible para los casos congnitos, durante 30 a 60 das, a la dosis de 5 - 10 mg / kg / da para el Benznidazol y 10 - 15 mg / Kg / da para el Nifurtimox. 5.3 El tratamiento puede realizarse en forma ambulatoria. Sin embargo, es muy importante informar a los padres y otros parientes sobre la administracin correcta del medicamento para asegurar una efectividad mxima, evitar sobredosis y efectos colaterales. Los bebes tratados deben ser seguidos a nivel clnico y biolgico, idealmente cada 3 meses hasta un ao posterior al tratamiento. Se establece la curacin cuando las serologas convencionales quedan negativas en varias oportunidades. En los casos rarsimos de falla teraputica, se debe considerar un re-tratamiento, dependiendo de cada caso en particular. 5.4 La Mesa Redonda enfatiza que las drogas actualmente recomendadas deben estar disponibles en todos los pases endmicos. La Asamblea informa de una gran variedad de precios de esos medicamentos en los diferentes pases de la regin, que no se justifican por el precio de fabricacin en esos pases. Se recomienda a la OPS proceder a la revisin de los precios actuales, tambin a las autoridades locales y los productores, con el objetivo de establecer una poltica regional con mayor equidad. Adems, hace falta una presentacin lquida para pediatra que debera ser estudiada por los productores con el fin de facilitar la administracin del medicamento en los casos de infeccin congnita. 5.5 Fuertes recomendaciones de la Asamblea (aprobado a la unanimidad) s s s La Asamblea considera fundamental el tratamiento de los nios congnitos infectados y otros nios infectados. Se solicita la disponibilidad de esos medicamentos a un precio uniforme, en todos los pases involucrados, de preferencia en una frmula peditrica. 6. Recomendaciones para una estrategia de control de la infeccin congnita por Trypanosoma cruzi.-

6.1 La Mesa Redonda reconoce que la infeccin congnita por T. cruzi aparece en todas las reas endmicas, con diferentes intensidades y caractersticas en cada sub-regin, y tambin en regiones no endmicas (ver 1). Eso requiere una atencin particular e institucional de parte de cada gobierno, en trminos de polticas de Salud Pblica y de investigacin. Cuestiones de investigacin alrededor de la infeccin congnita por T. cruzi deben ser tratadas con prioridad por equipos de investigadores y discutidas en seminarios o talleres como el que se llevo a cabo ahora. 6.2 La Asamblea recuerda que el tratamiento especfico de la madre no debe realizarse durante el embarazo (incluido los casos agudos) con las drogas actualmente disponibles, porque el riesgo teratognico no se conoce a profundidad, y adems la efectividad del tratamiento durante la fase crnica es baja (ver 6.1). Se recomienda con nfasis que se realicen mayores investigaciones sobre nuevas drogas que son inocuas durante el embarazo y activas durante la fase crnica de la enfermedad. 6.3 Ya que no existe una prevencin directa de la infeccin congnita por T. cruzi (ver arriba), las mejores estrategias para este problema se dividen en dos categoras: 1) el control sistemtico y efectivo de los modos de transmisin bsicos primarios en las regiones endmicas (principalmente la va vectorial y transfusional) para poder reducir la prevalencia de mujeres infectadas (ver 1), y 2) el diagnstico precz de los casos congnitos (ver 2) con el objetivo de tratar todos los recin nacidos infectados, y de esta manera evitar la morbi-mortalidad relacionada con la enfermedad de Chagas durante el periodo neonatal o ms tarde en la vida. 6.4 Una atencin especial debe darse al diagnstico de la infeccin congnita por T. cruzi (ver 2) y sus implicaciones en el campo de la Salud Pblica, considerando las siguientes estrategias posibles: 1) El esquema ideal es implementar a nivel de las instituciones de salud la serologa convencional en todas las mujeres embarazadas de las regiones endmicas y el seguimiento de las madres infectadas as como sus recin nacidos, con el objetivo principal de realizar a la vez el seguimiento de la madre con la deteccin precoz y el tratamiento de los recin nacidos infectados. 2) Para los bebes nacidos de madres serologicamente positivas o con antecedente de infeccin por T. cruzi, y para todos los recin nacidos 87

(presidido por Joo Carlos Pinto Dias y Gabriel Schmuis)

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de las reas endmicas donde el examen prenatal no se pudo realizar, se sugiere realizar el exmen parasitolgico directo en la sangre de cordn (microhematocrito o microstrout) o el examen parasitolgico indirecto a partir del hemocultivo o del xenodiagnstico, o tambin del exmen molecular de la sangre de cordn por la tcnica de PCR, cuando es confiable, o una serologa convencional de bsqueda de IgG que puede ser comparada con exmenes ulteriores (ver 2). En el caso de un resultado parasitolgico negativo, en nios con una fuerte sospecha clnica, se recomienda repetir esos exmenes. 3) En trminos de Programas de Salud Pblica, una otra opcin podra ser una serologa convencional realizada a la edad entre los 9 y 12 meses, y considerar el tratamiento en todos aquellos casos que resultan positivos. 4) Ya que el diagnstico precoz de la infeccin congnita es altamente deseable, se debe investigar nuevas tcnicas y nuevas estrategias, como ser una PCR ms simple y ms confiable, la deteccin de antigenos, o anticuerpos recombinantes. 6.5 Los recin nacidos infectados, sea por diagnstico parasitologico directo o indirecto, o por PCR, o por la serologa a la edad de 9 - 12 meses, deben ser sometidos al tratamiento con las drogas especficas, como indicado anteriormente ( cf 5 ). Los recin nacidos negativos al examen parasitolgico, deben ser sometidos a un seguimiento clnico hasta la edad de los 9 meses, y luego sometidos a una serologa convencional. Si resultan negativos a esta edad, se consideran como no infectados. Un resultado positivo, por el otro lado, indicar una infeccin activa y se debe tratar el nio. 6.6 La re-infeccin de nios tratados y curados es posible y ha sido registrada en regiones endmicas donde los domicilios estaban infestados por triatominos. Por lo tanto, un Programa institucional contra la transmisin congnita de T. cruzi, en las regiones endmicas, debe ser siempre asociado con actividades de control regular de vectores y de los bancos de sangre. (cf 6.3). 6.7 Cada caso de infeccin congnita por T. cruzi detectado supone una investigacin epidemiolgica en la familia en el marco de una Poltica de Salud Pblica, con el objetivo de detectar otros nios infectados y para realizar una evaluacin epidemiolgica de la situacin, lo que incluye tambin la atencin de otros familiares infectados. 88

6.8 En particular, las madres infectadas merecen una atencin especial en vista de futuras gestaciones debido al riesgo de transmitir la infeccin en cada embarazo. Por otro lado, se debe investigar el riesgo de enfermedad cardiaca para poder evitar complicaciones durante el embarazo y el parto. Las conclusiones de las mesas redondas y el resumen de este Coloquio han sido obtenidos gracias a la participacin de las diferentes representaciones de los pases siguientes: Argentina: Beatriz Basso, Edgardo Moretti, Pedro Moya, Maria Jos Sartori (Universidad Nacional de Crdoba), Hector Freilij, (Hospital de Nios "Ricardo Gutirrez", Buenos Aires), Sergio Sosa-estani (Ministerio de salud, Buenos Aires). Blgica: Yves Carlier, Sergio Fernandez Aguilar, Emmanuel Hermann, Carine Truyens, Michal Svoboda (Universit Libre de Bruxelles). Bolivia: Cristina Alonso -Vega, Claire Billot, Patricia Rodrguez, Eduardo Surez, Faustino Torrico, Mary Cruz Torrico, Myrna Virreina (Universidad Mayor de San Simn, Cochabamba), Abraham Jemio, Miguel Delgado, Miguel Torrez (Ministerio de Salud y Previsin Social, La Paz). Brasil: Alejandro Luquetti ( Universidade Federal de Goias, Goiania), Joo Carlos Pinto Dias (Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte), Aluizio Prata (Facultade de Medicina do Triangulo Mineiro, Uberaba), Presidente de Honor. Chile: Mara Ins Bahamonde y Myriam Lorca (Universidad de Chile, Santiago). Paraguay: Graciela Russomando (Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Asuncin). Per: Cesar Naquira (Instituto Nacional de Salud, Lima). Estados Unidos: Gabriel Schmuis (OPS, Washington).
AGRADECIMIENTOS.Este Coloquio internacional ha sido financiado por el " Consejo de Universidades Francfonas de Blgica " (CUD/CIUF), el " Comisariado General para las Relaciones Internacionales de la Comunidad Francfona de Blgica "(CGRI), y la " Regin Valona ". C. Alonso Vega es cooperante para la " Asociacin para la Promocin de la Educacin y la formacin en el Extranjero" (APEFE, "Comunidad Francesa de Blgica").

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Colectivo de Autores: Revisado por: Programa Nacional de Chagas Grficos: Equipo Chagas Congnito - UMSS Imagen Portada: TERNURA 1960 Marina Nuez del Prado Basalto - 34x26x34 Propiedad: Fundacin Nuez del Prado La Paz - Bolivia Depsito Legal: 4-1-388-04P.O. Diseo - Diagramacin Carlos Marcelo Crdova R. Impreso en: DIGITAL DREAMS c. Repblica de Cuba # 857 Telf. 4255081 e-mail: marcelo0997@hotmail.com Cochabamba - Bolivia 2da. Edicin 2007 Cochabamba - Bolivia PROHIBIDA SU REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL