ACTUALIZACIN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

ASPECTOS GENERALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Queridos aprendices, ya hemos visto la conformacin del Sistema General de Seguridad Social integral y los Riesgos Profesionales, esta semana abordaremos todo lo referente al Sistema General de Salud. Resultado de Aprendizaje: Dominar los elementos del Sistema de Seguridad social en salud a partir de la normativa vigente y el mbito de su aplicacin. Indicadores: Conocimiento: Comprende los conceptos bsicos de planes de beneficios de la Seguridad social en salud. Diferencia los integrantes de la Seguridad Social en Salud. Habilidades: Ejecuta acciones aplicando los planes de beneficios de la seguridad social en salud. Identifica los integrantes de la seguridad social en salud. Valores: Aplica de forma idnea los conceptos de la Seguridad Social en Salud, basndose en la normatividad vigente. 1

Resumen de Contenido Queridos aprendices, esta semana veremos las caractersticas de la Seguridad Social en Salud, donde revisaremos cuales son los planes de beneficios, quienes integran el sistema de salud y cual es el Plan de Salud Publica actual, as podremos afianzar los conocimientos sobre el sistema.

ASPECTOS GENERALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La seguridad social en salud, es el derecho que tienen todas las personas a protegerse integralmente contra los riesgos que perturben sus condiciones de vida, en especial los que afecten la salud y la capacidad econmica, con el fin de lograr el bienestar individual y el de la comunidad. Planes de Beneficios Existen 6 planes de beneficios que son: 1. Plan Obligatorio de Salud contributivo (POS) y subsidiado (POS-S): Son planes de salud para todos los colombianos, los cuales brindan la proteccin integral de la salud de las personas, ofreciendo servicios de prevencin de la enfermedad, promocin y fomento de la salud, diagnostico, tratamiento y rehabilitacin de las enfermedades que afecten a la poblacin. 2. Plan de atencin bsica (PAB): complementa el plan obligatorio de salud y las acciones de saneamiento ambiental, es gratuito y obligatorio. Este plan est constituido por la informacin pblica, la educacin y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la complementacin nutricional y planificacin familiar, la desparasitacin escolar, el control de vectores y las campaas nacionales de prevencin, deteccin precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. 3. Atencin materno infantil: para las mujeres embarazadas cubre el control prenatal, la atencin del parto, el control del posparto y la atencin de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia, para los menores de un ao cubrir la educacin, informacin y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevencin de la enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencia, incluidos los medicamentos esenciales; y la rehabilitacin cuando sea necesaria. 4. Riesgos catastrficos y accidentes de trnsito: En eventos generados por accidentes de trnsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos, los afiliados al sistema tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdico-quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. 2

5. Atencin inicial de urgencias: Este servicio debe ser prestado obligatoriamente por las entidades pblicas y privadas de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. 6. Planes de Atencin Complementaria (PAC): Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo (POS), ofrecido de forma prepagada. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), as como, mejoras en la atencin de servicios de salud del POS, principalmente en hotelera, tecnologa, accesibilidad y oportunidad.

Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El sistema est bajo la orientacin, regulacin, supervisin, vigilancia y control del Gobierno Nacional y el Ministerio de Proteccin social. El sistema general de seguridad social en salud est integrado por: 1. a. Comisin de Regulacin en Salud (CRES): Define y modifica el POS y POSS, define el valor de la unidad de pago por capitacin (UPC), definir el valor de los pagos moderadores, establecer y actualizar un manual tarifario, entre otros. b. El consejo nacional de seguridad social en salud: Asesor y consultor del Ministerio de Proteccin social y de la comisin de regulacin en salud. c. La superintendencia nacional en salud: Inspeccin, vigilancia y control del Sistema de Salud. 2. Los organismos de administracin y financiacin que son las entidades promotoras de salud (EPS), las direcciones seccionales, distritales y locales de salud y el fondo de solidaridad y garanta. 3. Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), pblicas, mixtas o privadas.

4. Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados. 5. Los beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud en todas sus modalidades. 6. Los comits de participacin comunitaria Copacos y las organizaciones comunales que participen en los subsidios de salud.

RGIMEN CONTRIBUTIVO
Caractersticas Este rgimen se caracteriza por regular la vinculacin de los individuos y sus familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando sta se hace a travs del aporte econmico del afiliado si es trabajador independiente o pensionado, o en concurrencia de ste con el empleador cuando existe una relacin laboral. Beneficiarios Son beneficiarios del sistema el (o la) cnyuge (casados con acta de matrimonio o cuya unin sea superior a 2 aos en unin libre); los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges, que hagan parte del ncleo familiar y que dependan econmicamente de ste; los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente o aqullos con menos de 25 aos y que se encuentren estudiando con dedicacin exclusiva, dependiendo econmicamente del afiliado. A falta de cnyuge, e hijos con derecho, la cobertura familiar podr extenderse a los padres del afiliado que no estn pensionados y que dependan econmicamente de ste. Plan Obligatorio de Salud (POS) El POS incluye servicios como: Programas de prevencin de enfermedades. Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atencin inmediata. Consulta mdica general y especializada en cualquiera de las reas de la medicina. Consulta y tratamientos odontolgicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prtesis). Exmenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalizacin y ciruga en todos los casos en que se requiera. Consulta mdica en psicologa, optometra y terapias. Medicamentos esenciales en su denominacin genrica. Atencin integral durante la maternidad, el parto y al recin nacido. Estos servicios de atencin que garantiza el POS, cubren las necesidades de salud de los colombianos, incluida la atencin de enfermedades graves como problemas cardiacos, diabetes, problemas neurolgicos, enfermedades mentales, SIDA y cncer, sin preexistencias, es decir, sin importar que las haya tenido o contrado antes de realizar su afiliacin. Ciertos tratamientos con fines estticos estn excluidos del POS. Algunos son: Ciruga esttica con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con fines estticos, tratamiento de vrices con fines estticos, curas del sueo, tratamiento o medicamentos experimentales. Trmite de afiliacin para los empleados

En la empresa los trabajadores debern inscribirse a la Entidad Promotora de Salud (EPS.) de su preferencia e inscribir a cada uno de los integrantes que componen su grupo familiar, diligenciando el formulario que suministra la respectiva EPS, adjuntando las pruebas de parentesco y dependencia econmica respectivas; al tratarse de personas vinculadas por contrato de trabajo o como servidores pblicos, el empleador es el encargado de llevar el formulario y realizar los tramites de afiliacin directamente con la EPS. Ingreso base de liquidacin Para los trabajadores vinculados mediante contrato de trabajo, la cotizacin se calcular con base en el salario mensual que aquellos devenguen. La cotizacin al Rgimen Contributivo de Salud es del 12,5% del ingreso o salario base de cotizacin, el cual no podr ser inferior al salario mnimo. La cotizacin a cargo del empleador ser del 8.5% y a cargo del empleado del 4%. Tablas de cotizacin (empleador- empleado) Las cotizaciones se deben realizar teniendo en cuenta las siguientes tablas: Empleadores con ms de 200 trabajadores Los empleadores cuyas nminas de trabajadores activos o pensionados contengan 200 o ms cotizantes, efectuarn sus aportes en las fechas que se indican a continuacin: Empleadores con menos de 200 trabajadores

Los empleadores cuyas nminas de trabajadores activos o pensionados tengan menos de 200 cotizantes efectuarn sus aportes en las fechas que se indican a continuacin:

Empleadores con 10 o menos trabajadores e independientes Aportantes y pagadores de pensiones que cuenten con 10 o menos cotizantes, y trabajadores independientes realizarn los aportes segn la siguiente tabla: 6

Novedades (incapacidades- licencias) Incapacidades: Para los afiliados en el rgimen contributivo se reconocern las incapacidades por enfermedad general, por un valor de 2/3 partes del salario (66.6%), siempre y cuando el trabajador no reciba por cada da de incapacidad, una suma inferior a un salario mnimo diario mensual legal vigente. Ejemplo: las nicas incapacidades que se pagan sobre el 66.6% o 2/3 partes del salario base de cotizacin, son aquellas que coticen a seguridad social con salarios superiores a $ 746.100 en el 2009, para los que coticen con salarios inferiores a dicha suma, la incapacidad no puede ser inferior al salario mnimo legal segn los das de incapacidad. Licencia de maternidad: El rgimen contributivo reconocer y pagar la licen7

cia por maternidad, este derecho requiere que la afiliada haya cotizado como mnimo por un perodo igual al perodo de gestacin. El cumplimiento de esta obligacin ser financiado por el fondo de solidaridad, de su subcuenta de compensacin. La licencia es por 84 das de salario, y el monto es igual al salario base de cotizacin. Licencia de Paternidad: La EPS pagara al afiliado cotizante 8 das de salario, igual al salario base de cotizacin. Incapacidad por accidentes de trabajo y la enfermedad profesional: La aseguradora de riesgos profesionales deber pagar la incapacidad con un monto igual al salario base de cotizacin. Rgimen Subsidiado Caractersticas Este rgimen se caracteriza por el ingreso de las personas sin capacidad de pago y su ncleo familiar al sistema general de seguridad social en salud, cuando esta afiliacin se hace a travs del pago total o parcial de la unidad de pago por capitacin subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad. Beneficiarios Toda persona pobre y vulnerable del territorio nacional y su familia, identificada en los niveles 1 y 2 de pobreza por el SISBEN, que no tienen capacidad de cotizar al rgimen contributivo y en consecuencia, reciben un subsidio total o parcial del Estado. Adems las personas pertenecientes a la poblacin especial como son, miembros de comunidades indgenas, habitantes de la calle, reinsertados, desmovilizados, nios del bienestar familiar (ICBF), desplazados, entre otros.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S)

Programas y servicios sobre promocin de la Salud y prevencin de la enfermedad orientados a capacitar e informar a la comunidad sobre enfermedades respiratorias y diarreicas, crear hbitos de higiene oral y nutricionales, planificacin familiar, prevencin de enfermedades de transmisin sexual, programas de prevencin de alteraciones sensoriales, (visual y auditiva) a menores; controles necesarios durante el embarazo, incluyendo las ecografas. Programas y servicios orientados a la prevencin de enfermedades: vacunacin, control de crecimiento y desarrollo, salud oral y valoracin auditiva para menores, control de tensin alta, entre otros. Acciones de recuperacin de la salud: consulta mdica, odontolgica, atencin mdica ambulatoria, ciruga de apndice, vescula, tero y hernias; exmenes clnicos y radiolgicos, entrega de medicamentos, entre otros. Oftalmologa y optometra incluidas gafas, ciruga de cataratas y estrabismo, atencin de ortopedia y traumatologa. Atencin de enfermedades de alto costo: ciruga del corazn, sistema nervioso central, reemplazo de rodilla y cadera, insuficiencia renal, transplante de rin, quemaduras graves, sida, cncer, Patologas cardiacas como la hipertensin arterial (HTA), enfermedades del sistema nervioso central, unidad de cuidado intensivo, etc. 8

Afiliacin Las entidades territoriales a travs de las direcciones departamentales, municipales o distritales de salud, convocarn a los potenciales beneficiarios de los subsidios a participar del proceso de libre eleccin, la poblacin se inscribe a una EPSS que ha elegido y se otorga y legaliza el subsidio entre el ente territorial y la entidad promotora a travs de la contratacin, para luego realizar la respectiva carnetizacin de la poblacin. Cotizacin Las personas afiliadas al rgimen subsidiado, no deben realizar pagos mensuales al sistema como en el rgimen contributivo, pero s deben hacer un aporte econmico, denominado COPAGO de acuerdo al nivel SISBEN, as:

Cuando el beneficiario requiera procedimientos que no estn contemplados en el POS-S estos servicios le sern prestados en los hospitales de la Red Pblica con cargo a la Secretaria Distrital de Salud; pero el Copago y/o cuota de recuperacin que debe cancelar ser de acuerdo a lo establecido para la poblacin vinculada, as:

Cuando una persona est clasificada en nivel SISBEN 1 2 y an no haya elegido EPSS, ser atendida en los hospitales de la red adscrita como participante vinculado transitoriamente, cancelando la cuota de recuperacin correspondiente.

Cobertura La cobertura se realiza a las personas clasificadas con SISBEN nivel 1 y 2 y su grupo familiar, sin embargo se autoriz la asignacin de subsidios a poblacin ya carnetizada mediante estratificacin por servicios pblicos 1 y 2, con prelacin a la poblacin maternoinfantil, residentes en reas rurales, indgenas y ancianos.

PLAN NACIONAL DE SALUD PBLICA

Es importante que definamos la salud pblica como el conjunto de polticas y acciones, que buscan garantizar la salud integral de la poblacin. Estas acciones se realizan bajo la direccin del Estado y promueven la participacin de todos los sectores de la comunidad. De all la necesidad de crear el Plan Nacional de Salud Pblica, cuyo objetivo es la atencin y prevencin de los principales factores de riesgo para la salud y la promocin de estilos de vida saludables. El cual quedar formulado en el respectivo Plan Nacional de Desarrollo. Caractersticas y beneficiarios El plan beneficia a todas las personas del territorio colombiano, buscando el bienestar individual y colectivo. Se caracteriza porque busca: 1. 2. 3. 4. Mejorar el estado de salud de la poblacin Colombiana. Evitar la progresin y los desenlaces adversos de la enfermedad. Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transicin demogrfica. Disminuir las inequidades en salud de la poblacin colombiana.

Cobertura El plan nacional de salud pblica actual busca cobertura en:

Nutricin de la poblacin Salud infantil Salud Sexual Salud ocupacional Medio ambiente

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 Salud oral Salud mental y lesiones Control de enfermedades transmisibles Con este contenido sobre el Plan Nacional de salud Pblica, terminamos la tercera semana del Curso Actualizacin en Seguridad Social, estimados aprendices de su esfuerzo y dedicacin dependen los resultados en la apropiacin de esta informacin, as que adelante con entusiasmo.

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