TUBERCULOSIS PULMONAR (TbP) Infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor.

Se trata de una enfermedad

de localizacin preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infeccin se adquiere habitualmente por va aergena por inhalacin de partculas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curacin, suele permanecer contagioso unos 2 aos; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 46 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%. La tuberculosis es un enfermedad que desarrolla inmunidad, producindose los siguientes fenmenos en relacin a sta: a) Penetracin del bacilo tuberculoso y anidamiento del mismo en los alvolos; b) Reaccin de defensa de los polimorfonucleares, que es de tipo inespecfico; c) Reconocimiento por parte de los linfocitos t con produccin de linfoquinas; d) Activacin de los macrfagos por parte de estas linfoquinas; e) Formacin de fagosomas; f) Unin de fagosomas-lisosomas g) Digestin del bacilo.

Se trata, pues, de una reaccin de inmunidad inducida por clulas (linfocitos T) o tipo IV de Gell y Coombs. La inmunidad de tipo humoral mediada por anticuerpos tiene poca importancia en la tuberculosis. Anatomia Patologica. La lesin hstica de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en funcin del estado inumnoalrgico del paciente y del tiempo de evolucin. Las lesiones que podemos encontrar son:

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Proliferacin celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobndolo a manera de un pequeo tumor de 1 mm de dimetro (granuloma tuberculoso) y compuesto por macrfagos o histiocitos modificados (clulas epiteliodes)

Esta lesin proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso. 2Exudacin: lesin con gran produccin de exudado lquido inflamatorio y poca reaccin celular. Tambin tiene tendencia a la caseosis difusa. 3Cavernizacin: se trata de formacin de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacan. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH. 4Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser nicamente una lesin residual o tambin coexistir con formas de tuberculosis activa. Cuadro Clinico. Sntomas txicos. o Fiebre, variable de intensidad, de presentacin y de evolucin

o Anorexia o Astenia o Prdida de peso o Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensacin de plenitud. Sntomas funcionales. o Tos, que puede ser seca o productiva Expectoracin (escasa o abundante) de color blanquecino y aspecto purulento.

En algunos pacientes la expectoracin puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estmago es la escupidera del tuberculoso. Hemoptisis (esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura [hemoptisis franca]). Dolor torcico Disnea grave o de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo.

Complejo Primario O Complejo De Ghon

Es la forma de tuberculosis ms frecuente en el nio. La mayora de las veces se presenta despus de la primoinfeccin. Anatoma patolgica: El complejo est formado por un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de dimetro con alveolitis, formada inicialmente por neutrfilos y despus clulas epitelioides. La adenopata satlite tiene de 1-2 cm de dimetro, con linfangitis e hipertrofia ganglionar. Clnica: Casi siempre es asintomtico. Puede hallarse febrcula, tos y astenia. En raras ocasiones aparece un cuadro agudo y grave, la tifobacilosis de Landuzy. En nios muy pequeos puede producir cuadros de tos, estridor y voz bitonal.

Evolucin: La evolucin es benigna hacia la resolucin espontnea casi siempre por fibrosis y/o calcificacin. Algunas veces, puede dar origen a formas de tuberculosis postprimaria posteriores, como las formas fibrocaseosas y las formas hematgenas. Normalmente, a las 3-6 semanas se hace positiva la prueba de la tuberculina.
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Ndulos de Simon Los ndulos de Simon son formaciones nodulares apicales bilaterales y simtricas

que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfeccin y se producen mediante siembras por va hematgena a partir del complejo primario. Anatoma patolgica: Son ndulos pequeos de 1 mm de dimetro, mltiples y bilaterales en ambos vrtices. Clnica: puede haber febrcula, malestar general, etc. La evolucin es benigna hacia la curacin por reabsorcin y raras veces se complican.
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Tuberculosis miliar

La tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis ms graves y puede producirse por diseminacin y siembra hematgena a partir de focos de tuberculosis primaria (inmediatamente despus de la primoinfeccin) o partir de focos de tuberculosis secundaria. Anatoma patolgica: Est constituida por ndulos pequeos, del tamao de un grano de mijo (de aqu el nombre: mil es mijo en francs), de 1-2 mm de dimetro, mltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y tambin por la mayora de rganos del cuerpo: bazo, hgado, cerebro, hueso, retina, piel. Estos pequeos ndulos estn formados por clulas epitelioides + linfocitos + clulas de Langhans + necrosis caseosa central. Este tipo de lesin se llama granuloma caseificante granuloma tuberculoso.

Clnica: El cuadro clnico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y sostenida. Se acompaa de un sndrome txico muy importante y con adelgazamiento rpido. Puede haber tos persistente y hemoptisis, y es frecuente que se asocien signos de insuficiencia respiratoria, como disnea, taquipnea y cianosis. Evolucin: Sin tratamiento es mortal. Con tratamiento el cuadro puede curar, pero los pacientes necesitan hospitalizacin y muchas veces soporte de funciones vitales (ventilacin mecnica). Diagnstico: El diagnstico de la tuberculosis miliar no siempre es sencillo. La radiografa de trax suele presentar un patrn miliar difuso caracterstico, pero en ms del 25% de los casos es normal. La tuberculina suele ser positiva, pero tambin puede ser negativa. La baciloscopia muchas veces negativa debido a que esta forma de tuberculosis es poco bacilfera. Por eso se suele recurrir otros procedimientos diagnsticos, como la exploracin del fondo de ojo, donde pueden verse granulomas tuberculosos coroideos, y la biopsia sea o heptica, donde se pueden demostrar los granulomas caseificantes.
PROFILAXIS DE TbP. Profilaxis de exposicin: Aislamiento del paciente durante las 2-3 primeras semanas, evitando el contacto con jvenes, nios y personas predispuestas. Se debe colocar al paciente en una habitacin bien ventilada y soleada y llevar un control sistemtico de los contactos (tuberculina y radiografa de trax). Vacunacin con BCG Quimioprofilaxis: a) Primaria: es la que se realiza en personas que estn o han estado en contacto con tuberculosos y son tuberculn-negativos. Se usa Isoniazida a dosis de 5 mg/kg de peso/da en adultos y de 10 mg/kg de peso/da en nios. No se aconseja pasar de 300 mg/da. Se ha de mantener durante 3 meses si siguen siendo tuberculn-negativos y durante 1 ao si son positivos. b) Secundaria: es la que se realiza en personas tuberculn-positivas (infectadas pero no enfermas). Est indicada en poblaciones de riesgo especial, como

contacto con tuberculosos bacilferos, los llamados convertores, personas con tuberculosis de pequeas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos, diabticos gastrectomizados, personal sanitario y de nosocomios en contacto con tuberculosos activos. TRATAMIENTO

a) Medidas generales: Reposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras dure la efervescencia de la enfermedad), y reposo relativo durante las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hace ya vida activa a partir de los 3 meses.
Alimentacin correcta Condiciones higinico-ambientales ptimas

b) En los casos graves se aconseja la hospitalizacin durante la fase aguda de la enfermedad c) Quimioterapia antituberculosa. QUIMIOTERPICOS DE MAYOR UTILIZACIN Y CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE ACCIN

Bactericidas: destruyen los bacilos durante la fase de multiplicacin.

o o o o o

Estreptomicina (S) Rifampicina (R) Isoniazida (H) Etambutol (E) Pirazinamida (Z)

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO

CLSICO: duracin 18-24 meses

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Los 2 primeros meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con E y H

CORTO: duracin 9 meses

Los 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y H

SUPERCORTO: duracin 6 meses

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Los 2 primeros meses con R, H, Z y S o E. Los 4 ltimos con R y H

DOSIS HABITUALES R: 10 mg/kg/da. Dosis mxima 600 mg/da. Va oral en dosis nica y en ayunas. H: 5 mg/kg/da en adultos y 10 mg/kg/da en nios. Dosis mxima 600 mg/da. Igualmente va oral, en dosis nica y en ayunas. E: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 1800 mg/da. Va oral, dosis nica y en ayunas. S: 1 g /da. Va IM. Dosis mxima total de 60 g. Z: 20-30 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg/da. Va oral, dosis nica y en ayunas.