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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 1 EMERGENCIAS PSIQUITRICAS (CIE10 F00-F09, F10-F19 F20-F29, F30-F39)


I. Definicin Es la situacin de emergencia mdica donde predominan los sntomas mentales y conductuales que exigen una rpida intervencin. II. Etiologa Los trastornos que determinan emergencias pueden ser: de origen neurotxico, por dao cerebral o sistmico no txico, las psicosis agudas, los trastornos agudos del estado de nimo y por ansiedad. a) De origen neurotxico, por consumo de alcohol, otras sustancias psicotrpicas y envenenamiento. Sndrome de abstinencia alcohlica o a otras sustancias psicotrpicas. Cuyo manejo se describe en intoxicaciones. b) Por dao cerebral o sistmico, que se describe en el captulo de trastornos mentales orgnicos c) Psicosis: consiste en un gran deterioro en la capacidad de vivir la experiencia de la realidad o un estado en que el afectado est fuera de la realidad. d) Psicosis agudas, agitacin psicomotora y Delirium e) Agitacin psicomotora: Actividad motora excesiva asociada a una sensacin de tensin. La actividad es generalmente improductiva y repetitiva, consiste en comportamientos tales como manipuleo de manos, jalarse la ropa, e incapacidad para estar sentado. f) Trastornos agudos del estado de nimo y por ansiedad g) Maltrato infantil, sndrome del cnyuge maltratado y ancianos h) Conducta suicida III. Clasificacin No corresponde IV. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas correspondientes a intoxicaciones y trastornos mentales orgnicos se describen en los captulos respectivos. a) Psicosis aguda y agitacin psicomotora. Delirium Alteracin del sensorio y del pensamiento, con alucinaciones y delirios Conducta agresiva, violenta o sin direccin b) Estado depresivo agudo Tristeza, llanto, perturbacin de la atencin y la concentracin, ideacin pesimista que puede tener contenido suicida

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c) Crisis de angustia: Intenso miedo (pnico) Sensacin de muerte o prdida de la razn inminente Sntomas neurovegetativos: palpitaciones, sensacin de ahogo, mareos, parestesias, molestias o dolores abdominales, cefalea, visin borrosa, sequedad de boca, debilidad fsica, temblor y sudoracin. d) Crisis de ansiedad postraumtica: Antecedente de haber estado expuesto recientemente a situacin traumtica, tal como un desastre o accidente grave. Negacin de emociones y pensamiento, con desrealizacin, despersonalizacin, insensibilidad o desapego, falta de respuesta emocional o prdida de memoria (por ejemplo, no recordar aspectos especficos del hecho traumtico), evitacin de la discusin o recuerdo de los hechos. Sntomas de pnico, inquietud, irritabilidad, insomnio Reexperimentacin vvida del trauma, pesadillas, recuerdos retrospectivos en los cuales el paciente vuelve a vivir momentneamente el suceso a travs de pensamientos o imgenes del trauma. Hiperexcitacin, con inquietud motora, hipervigilancia (examinar constantemente el entorno para detectar peligros potenciales aunque no haya ninguna amenaza a la vista) y respuesta de sobresalto. V. Diagnstico diferencial Con enfermedades mdicas que se presenten con sntomas psiquitricos agudos, por ejemplo: crisis hipertiroidea, infarto agudo de miocardio, asma, etc. VI. Exmenes complementarios Para determinar la causa, por ejemplo determinacin de sustancias txicas en sangre, orina y otros VII. Tratamiento mdico a) Condiciones para la entrevista psiquitrica de urgencia: El lugar de la entrevista debe considerar aspectos mnimos para garantizar seguridad, privacidad y la recopilacin de datos. El entrevistador deber sentarse en un ngulo de 45 a 90 en relacin al paciente y de ser posible sin una mesa en medio. Nunca sentar al paciente entre el entrevistador y la salida, ni obstaculizar el paso hacia ella Retirar de la vista cualquier objeto que el paciente pueda utilizar como arma El entrevistador debe estar enterado de cmo pedir ayuda de afuera del sitio de la valoracin clnica y debe evitar realizarla en reas aisladas. Informar al personal de la sala de urgencias acerca de lo que va a hacer y cunto tiempo espera que le va a tomar la entrevista. En caso de que haya ms riesgo del habitual, preparar al personal de enfermera y emergencias sobre como intervenir en caso de peligro.

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Contenido de la valoracin psiquitrica de urgencia: La entrevista est limitada generalmente por presiones de tiempo, gravedad y naturaleza de la alteracin del paciente. La aproximacin debe ser directa, afectuosa y preocupada El mdico debe presentarse y llamar al paciente por su apellido para mostrar respeto y mantener una distancia interpersonal adecuada. Historia.- Si el paciente es capaz de narrar una historia coherente, lo mejor es dejarle explicarla en sus propias palabras, pero a medida que progresa la entrevista el mdico debe estar seguro de obtener todos los datos necesarios en un tiempo razonable dirigido a esclarecer la etiologa y naturaleza del estado actual. Recomendaciones.- Al final de la entrevista el mdico debe ser claro y preciso al abordar las recomendaciones. Es til preguntar al paciente qu opina sobre el tratamiento o disposiciones adoptadas. Situaciones especiales.- Ocurren cuando el paciente amenaza o acta con violencia, est psictico o delirante al punto de ser incapaz de llevar adelante una conversacin. Puede ser preciso el tratamiento mdico rpido o la contencin antes de que sea posible cualquier valoracin ulterior. Uso de psicofrmacos en situacin de emergencia: de preferencia a cargo del psiquiatra

b) Psicosis aguda y agitacin psicomotora: Antes de su uso se debe tener suficientemente claro el diagnstico etiolgico Antipsicticos: Clorpromazina: 50 a 100 mg cada 8 horas Droperidol: 5 a 10 mg cada 8 horas IM. Se puede administrar Cloropromazina o Levomepromazina asociado a Droperidol Cuando se usa la va parenteral, no debern superar ms de 6 administraciones en 24 horas Si se presentaran sntomas colaterales, como distona de torsin, usar Biperideno 4 mg VO o 5mg IM. Ansiolticos: Diazepam, para va parenteral: 10 a 20 mg IV lentamente o en perfusin cada 8 horas, o IM. Las dosis debern ser adecuadas en caso de ancianos, nios, pacientes con riesgo de parlisis respiratoria y otras enfermedades. c) Trastornos agudos del estado de nimo y por ansiedad: Ansiolticos: 1. Diazepam para la va parenteral, del mismo modo que en el apartado anterior. 2. Alprazolam: 1 a 3 mg VO. Antidepresivos: Ver la norma de tratamiento de trastornos depresivos

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VIII. Tratamiento quirrgico No indicado IX. Complicaciones Agravamiento del cuadro agudo, conducta agresiva con el entorno o contra s mismo X. Criterios de hospitalizacin Todo paciente con emergencia psiquitrica debe ser hospitalizado por lo menos 24 horas para observacin estrecha e inicio del tratamiento especializado correspondiente. XI. Criterios de referencia Todo paciente con emergencia psiquitrica, despus de la resolucin de episodio agudo, debe ser remitido a un servicio de la salud mental. XII. Control y seguimiento De acuerdo a la norma del padecimiento de base XIII. Criterios de alta mdica Al remitir o ser controlada la patologa que gener la emergencia

Norma N 2 SUICIDIO (CIE10 Z91.5)


I. Definicin El suicidio es el acto consciente de aniquilacin autoinducida, que se comprende mejor como un malestar multidimensional en un individuo necesitado, que define una situacin para la cual este acto se percibe como la mejor solucin. II. Etiologa Factores biolgicos: Alteraciones en el metabolismo de la Serotonina; predisposicin gentica, frecuencia elevada de conducta suicida en familias. Factores sociales: Sensacin de aislamiento y alejamiento de la sociedad (anomia), ruptura de vnculos afectivos, alguna forma de reivindicacin social, conductas de imitacin, especialmente en adolescentes. Factores psicolgicos: Rasgos de personalidad como impulsividad o dependencia, expectativas irreales

Factores de riesgo para el suicidio: Enfermedades psiquitricas: - Depresin, esquizofrenia y trastorno de personalidad - Abuso de alcohol y drogas
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Enfermedades mdicas: Padecimientos crnicos e incapacitantes, dolor crnico, enfermedades terminales y deformantes. Gnero: el intento suicida es ms frecuente en el sexo femenino, el acto consumado es cuatro veces ms frecuente en hombres que en mujeres. Edad: son muy frecuentes los intentos en la adolescencia y a partir de los 45 aos y aumenta cuanto mayor es la persona. Estado civil: divorciados, viudos y solteros corren mayor riesgo Nivel socioeconmico alto o cambio de nivel

Factores de riesgo agudos: Son los que pueden desencadenar conducta suicida: Disolucin de una relacin amorosa u otra prdida significativa Modificacin de una condicin clnica Iniciacin o interrupcin de medicacin psicotrpica Intoxicacin con alcohol o drogas Un mayor grado de desesperanza Comunicacin de la intencin suicida a otras personas Mejora repentina de un estado de nimo deprimido III. Clasificacin No se especifica para fines normativos IV. Manifestaciones clnicas Categoras para valoracin clnica del potencial suicida: Antecedente de intento previo Pacientes que expresan verbalmente ideas suicidas Comportamiento suicida, aunque lo niegue el enfermo Pacientes que transmiten desesperacin o desamparo Antecedente de lesiones o accidentes frecuentes Pacientes intoxicados Pacientes con sntomas psicticos leves Agitacin psicomotora Acceso a medios para cometer suicidio Antecedentes familiares de suicidio La letalidad del mtodo: cuanto ms peligroso haya sido, mayor riesgo de que ocurra un nuevo intento Accesibilidad de rescate: a menor posibilidad de ser ayudado, mayor riesgo de prximo intento Todos los intentos o amenazas de suicidio deben ser considerados con mucha seriedad, debido al riesgo que implica en el futuro. Si el paciente rehsa discutir sus pensamientos o conductas suicidas es necesario interrogar a amigos y familiares. Puede ser necesario retener a un paciente potencialmente autodestructivo hasta completar la evaluacin

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El tringulo letal de Schneiderman: Odio o enojo contra s mismo, por disminucin de la autoestima Estado de extrema ansiedad, el sujeto est tenso, desesperado, con la sensacin de acorralamiento y no piensa claramente. Visin en tnel, que determina que el sujeto no piense sino en la situacin inmediata, es cuando aparece la ideacin suicida, donde la propia muerte surge como la nica alternativa para acabar con el sufrimiento.

V.

Diagnstico diferencial Con intoxicacin o lesin accidental

VI.

Exmenes complementarios Determinacin de agentes txicos en suero, en caso que el intento haya sido mediante envenenamiento

VII.

Tratamiento mdico 1. Ante un paciente que ha cometido intento suicida, el personal de emergencias debe evitar reaccionar con juicios o crticas morales y realizar la consulta al psiquiatra lo antes posible. 2. Tratamiento hospitalario: Garantizar la seguridad fsica del paciente, de ser necesario en sala de seguridad o mediante sujecin fsica con ligaduras. Observacin del paciente durante al menos 24 horas en una habitacin tranquila, incluso en el uso del bao. Aislamiento en un ambiente bajo vigilancia estrecha y sin riesgo de que repita el intento suicida 3. Tratamiento ambulatorio: Indicaciones del tratamiento ambulatorio: Ideas suicidas en ausencia de un plan Ausencia de sntomas psiquitricos graves Bajo nivel de ansiedad y de perturbacin anmica Presencia de algn familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al paciente El deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo. 4. Principios del tratamiento: Garantizar el contacto del mdico con el paciente y su familia entre consultas Inclusin de miembros de la familia confiables Contacto diario con el paciente durante la primera semana Medicacin respectiva que nunca debe ser prescrita en cantidades letales Psicoterapia de apoyo, para la resolucin de la problemtica que lleva a la ideacin suicida

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Tratamiento Farmacolgico y Psicoteraputico De acuerdo al padecimiento subyacente y la norma correspondiente (depresin, ansiedad y psicosis, etc). VIII. Tratamiento quirrgico No indicado IX. Complicaciones El intento suicida que no se valora y trata es predictor de un nuevo intento X. Criterios de hospitalizacin Todo paciente potencialmente suicida debe ser hospitalizado para preservar su seguridad XI. Criterios de referencia Todo paciente potencialmente suicida debe ser referido a servicios de psiquiatra XII. Control y seguimiento Debe asegurarse un control y seguimiento incluyendo a la familia del paciente Establecer un plan de reevaluacin continua XIII. Criterios de alta mdica Dependiendo de los factores causales o asociados, el alta mdica deber ser emitida cuando hay remisin total del cuadro clnico subyacente o segn criterio del especialista.

Norma N 3 TRASTORNOS DE ANSIEDAD (CIE10 F40, F41)


I. Definicin Son alteraciones mentales en las que el sntoma principal es la ansiedad. La ansiedad patolgica es un sentimiento de aprensin o de peligro desproporcionado con respecto a la situacin, frecuentemente acompaado de signos de hiperactividad autonmica. II. Etiologa a) Trastornos de ansiedad Factores predisponentes: 1. Genticos: En casi todas estas alteraciones se encuentra que los familiares del paciente presentan tendencia a padecer estados de ansiedad. El Trastorno Ob-

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sesivo Compulsivo y los ataques de pnico muestran la mayor evidencia de componente gentico en su origen. 2. Psicosociales: El tipo de educacin en la infancia y algunos rasgos de personalidad que induzcan a estar temeroso, con tendencia a la preocupacin excesiva o exagerando el peligro. Factores precipitantes: Acontecimientos estresantes, como peligro de muerte, experiencias aterradoras, impresin de que se est siendo criticado. Factores de mantenimiento: Persistencia de factores estresantes; estilo de pensamiento mediante el cual se interpreta el peligro como de mayor severidad, se aprende a tener miedo excesivo a ciertos estmulos.

b) Reacciones a los acontecimientos estresantes: Predisposicin individual Estar expuesto a situaciones muy estresantes III. Clasificacin a) Trastornos de ansiedad: Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno de Angustia Agorafobia Fobia simple Fobia social Trastorno Obsesivo Compulsivo b) Reacciones a los acontecimientos estresantes: Trastorno por estrs agudo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de adaptacin y duelo IV. Manifestaciones clnicas Trastornos de ansiedad: a) Trastorno de ansiedad generalizada: Sntomas psquicos: Ansiedad y preocupaciones excesivas, expectacin, aprensin, irritabilidad, sensibilidad al ruido, inquietud, falta de concentracin, despersonalizacin, preocupaciones especialmente en relacin a la salud de uno mismo, de su familia o la situacin financiera del hogar y persisten por un perodo mayor a 6 meses. Sntomas fsicos: Sequedad de boca, dificultad para tragar, molestias epigstricas, meteorismo, diarrea o constipacin, constriccin en el pecho, dificultad para la inspiracin,

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hiperventilacin, palpitaciones, molestias precordiales, percepcin del latido cardiaco, miccin frecuente o urgente, disfuncin erctil, molestias menstruales, amenorrea, temblor, parestesias, tinitus, mareo, cefalea, dolores musculares, insomnio, terrores nocturnos. b) Trastorno de angustia Se diagnostica como tal cuando el afectado sufre de cuatro o ms crisis de angustia en un mes. c) Crisis de angustia (tambin llamada Ataque de pnico): Sntomas psquicos: Estado agudo de intenso miedo, de aparicin espontnea y sbita, que dura menos de 30 minutos, con la impresin muy realista de muerte o prdida de la razn inminentes, despersonalizacin (sensacin de estar separado de uno mismo), desrealizacin (sensacin de que lo que sucede no es real), miedo de padecer una enfermedad grave. Sntomas fsicos: Se asocian sntomas fsicos parecidos a los de la Ansiedad Generalizada, pero de forma aguda y con mayor intensidad como: palpitaciones, disnea, dolor precordial, sudoracin, temblor, mareo o desmayo, enrojecimiento, palidez y nuseas. Los pacientes acuden de urgencia a consulta mdica, generalmente por la impresin de muerte inminente y los sntomas autonmicos asociados. d) Trastorno obsesivo compulsivo Se caracteriza por obsesiones y compulsiones asociadas a preocupacin, temor y otros sntomas de ansiedad ya descritos. Sntomas obsesivos, que son palabras, imgenes o ideas, y dudas, que el sujeto las experimenta como intrusivas o parsitas en su actividad mental, e intenta eliminarlas, ya que las reconoce como irracionales y absurdas, por ejemplo, la idea de estar contaminado. Sntomas compulsivos, que aparecen para aliviar la ansiedad que generan las obsesiones y consisten en actos inevitables, que a veces configuran verdaderos rituales, como lavarse reiterativamente, fijarse en que las chapas y grifos estn cerrados, etc. Estas compulsiones pueden ser tan necesarias para el enfermo, que al no poder evitarlos, ya no realiza ninguna otra actividad por perodos de tiempo prolongados.

FOBIAS: Son temores excesivos e irracionales a objetos o situaciones, que se acompaan de conductas de evitacin: e) Agorafobia Los enfermos sienten ansiedad al alejarse de los lugares que consideran seguros, generalmente sus hogares y al estar en situaciones que interpretan como difciles de escapar. Presentan ansiedad anticipatoria, que consiste en la preocupacin excesiva a que se presente la situacin temida. Frecuentemente sufren crisis de angustia.
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Las situaciones generalmente temidas son la separacin del hogar, multitudes, confinamiento, espacios abiertos, transportes pblicos, puentes, ascensores, cines, calles vacas, pisos altos de los edificios.

f) Fobia simple La persona se pone muy ansiosa ante la presencia de un objeto, animal, o en una situacin concreta o cuando anticipa que va a encontrarse con l, e intenta evitar el contacto. Ejemplos: fobia a la sangre, pinchazos y heridas, a viajar en avin, al tratamiento dental, al vmito, a ciertos animales, a las alturas, etc. g) Fobia social El sujeto experimenta mucha ansiedad ante la situacin de estar expuesto a la observacin y la crtica de los dems. Puede generar sntomas severos ante la posibilidad de hablar en pblico, de quedar en ridculo, de que los dems lo evalen y critiquen. Se sonroja y tiembla fcilmente, se involucra en grupos pero no participa o se ubica en sitios apartados en las reuniones sociales. El inicio suele ser en la adolescencia, pero puede ser antes, a veces llega a impedir el desarrollo escolar. Reacciones a los acontecimientos estresantes Trastorno por estrs agudo Es una respuesta inmediata y breve a estresores intensos que ocurren inesperadamente, puede durar de horas a algunos das. Se presentan sntomas de la ansiedad generalizada e incluso crisis de angustia. Trastorno por estrs postraumtico Es una alteracin subsecuente a una situacin excepcionalmente estresante, con riesgo para la vida e integridad fsica, por ejemplo haber salido librado de un incendio, ser vctima de un asalto, violacin o haber sido testigo, por ejemplo, de un grave accidente de trnsito. Los criterios diagnsticos son: Que la persona haya estado expuesta a un evento traumtico frente al cual haya experimentado, la inminencia de la muerte o dao a la integridad fsica de s mismo o de otros. Que su respuesta haya sido de miedo intenso, necesidad de ayuda o terror. Los nios pueden mostrar un comportamiento desorganizado o agitado. El evento traumtico es reexperimentado persistentemente, por reminiscencias recurrentes, a travs de imgenes, pensamientos o percepciones, sueos relacionados, sentimientos o comportamientos como si los hechos estuvieran ocurriendo nuevamente, sentimientos de gran malestar y reacciones emocionales ante la exposicin a objetos que recuerden los eventos.

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Persistente evitacin de estmulos asociados con el trauma y varias respuestas (que no las tena antes del trauma), como necesidad de evitar pensamientos o conversaciones asociadas con el trauma, evitar actividades, lugares o personas que recuerden los hechos. Amnesia parcial o total del evento Disminucin del inters para participar en actividades significativas, sentimientos de extraeza respecto a otras personas, restriccin de vivencias afectivas, sensacin de desesperanza en el futuro. Sntomas persistentes de un estado de alerta incrementado, como dificultad para empezar a dormir, irritabilidad, dificultad para concentrarse, hipervigilancia, sobresaltos. Los sntomas duran ms de un mes y causan deterioro en el funcionamiento psicosocial

Trastornos de adaptacin y duelo Son reacciones a nuevas circunstancias, que normalmente generan cierta ansiedad, pero se consideran un trastorno cuando aparecen los siguientes sntomas: El malestar del individuo es mayor de lo que sera de esperar para ese acontecimiento, o hay alteracin en el funcionamiento social y la reaccin ocurre hasta tres meses despus, y no es los suficientemente grave para ser un trastorno de ansiedad. Pueden presentarse reacciones anormales de adaptacin a situaciones como: - Enfermedades fsicas graves y terminales: Con sntomas como ansiedad, enojo, tristeza y hasta poca cooperacin con el tratamiento respectivo, la negacin es frecuente. Duelo complicado: Es anormal cuando los sntomas son ms intensos de lo habitual, cumple criterios de trastorno depresivo.

V.

Diagnstico diferencial Se debe establecer la diferencia entre las diferentes entidades descritas en este captulo Casi todos los trastornos mentales cursan con ansiedad, as que se debe excluir cada uno de ellos Se hace hincapi en el diagnstico diferencial con los Trastornos del Estado de nimo

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Condiciones mdicas y frmacos asociados con ansiedad


Mdicas Anemia Asma Sndrome carcinoide Miocardiopatas Sndrome de Cushing Insulinoma Lesin de masa Feocromocitoma Prolapso de vlvula mitral Porfiria Embolia pulmonar Epilepsia del lbulo temporal Angina de pecho Alteraciones electrolticas Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoglucemia Enfermedad pulmonar obstruccin crnica Menopausia Neumotrax Edema agudo de pulmn Vrtigo Frmacos Alcohol Anfetaminas Aminofilina Anticolinrgicos Antihistamnicos Antituberculosos Bromocriptina Cafena Cocana Digitlicos Dopamina Efedrina Alucingenos Lidocana Metilfenidato Metrizamida Pentasozima Fenilefrina Pseudoefedrina Salicilatos Hipnticos y Sedantes Glucocorticoides Glutamato monosdico

VI.

Exmenes complementarios Ninguno especfico

VII.

Tratamiento mdico Debe asociarse la psicofarmacoterapia y la psicoterapia En todos los casos en que se presente la ansiedad severa como motivo de consulta, se debe: a) Realizar una aproximacin diagnstica y explicar al paciente y su familia la naturaleza del sndrome. b) Aliviar la ansiedad patolgica con medicacin ansioltica, preferentemente benzodiazepinas, pero considerando la naturaleza adictiva de ellas, el uso racional de benzodiazepinas se basa en: Presencia de un sndrome que responda a benzodiazepinas Uso previo de terapias no farmacolgicas

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Explicacin adecuada de la duracin del tratamiento Consideracin del riesgo beneficio individual Ajuste de la dosis para minimizar los efectos adversos y optimizar los teraputicos. Vigilar el riesgo de abuso por automedicacin Retiro gradual cuando ya no es necesaria Reconsiderar el diagnstico y el tratamiento si no hay buena respuesta en los primeros siete das

Dosis que deben usarse para los casos de consulta de emergencia con ansiedad severa: Diazepam: Va oral: 5 a 10 mg va intravenosa: 10 mg diluidos en 10 ml de solucin estril Alprazolam: Va oral: 0,5 a 2 mg. El tratamiento con Benzodiazepinas debe ser por un mximo de 6 semanas y si despus de ese perodo persisten los sntomas, transferir al especialista. c) Tratamiento de los diferentes trastornos: Debe estar a cargo del equipo mdico especialista d) Cada uno de ellos es tributario de una estrategia teraputica que debe ajustarse al individuo, las caractersticas de severidad, duracin y factores asociados. Psicoterapia: Terapia de intervencin en crisis Terapias cognitivo conductual: destinada a reestructurar los procesos cognitivos que determinan las alteraciones emocionales. Terapia conductual: desensibilizacin, afrontamiento progresivo a la situacin u objeto que causa fobias. Terapias de familia, especialmente para reforzar mecanismos de afronte Psicofarmacoterapia: Medicacin ansioltica: Benzodiazepinas, seguir la norma de tratamiento de los trastornos de ansiedad. Medicacin hipntica: Benzodiazepinas, seguir la norma de tratamiento de los trastornos del sueo. Medicacin antidepresiva: Antidepresivos Tricclicos: Imipramina 75 a 300 mg/da Clomipramina 75 a 300 mg/da Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina (ISRS): Fluoxetina 20 a 40 mg/da VIII. Complicaciones Estos trastornos puede complicarse con alteraciones del estado de nimo, distimia y depresin mayor, en ocasiones con sntomas psicticos.

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La severidad puede ser tan grave que incapacite al individuo e incluso genere ideas y conductas suicidas En el caso de la fobia social, es frecuente que se genere abuso de sustancias, deterioro en su calidad de vida y desempeo.

IX.

Criterios de hospitalizacin Ideacin o conducta suicida Que el trastorno sea muy severo Sntomas psicticos asociados Que no se cuente con el apoyo de la familia del paciente

X.

Criterios de referencia En los casos agudos, si la ansiedad es muy severa o est complicada con ideacin o conducta suicida, deber hospitalizarse para la interconsulta psiquitrica posterior. Una vez tratada la fase aguda, todos los trastornos descritos en este captulo deben ser tratados a mediano y largo plazo por el mdico o el equipo especialista, ya sea en segundo o tercer nivel.

XI.

Control y seguimiento Debido a que se usan medicamentos potencialmente adictivos, el control y seguimiento de cada paciente deber estar registrado en su historia clnica, incluyendo el abandono del tratamiento, que deber reportarse en caso de no regresar a las consultas respectivas por un perodo mayor a 1 mes. Cuando el tratamiento se interrumpe sin indicacin mdica, la posibilidad de recada y agravamiento con complicaciones es muy alta, por eso debe realizarse control registrado en el expediente clnico.

XII.

Criterios de alta mdica Cuando hay remisin total de los sntomas y no recibe medicacin por un perodo de un mes despus de haberla suspendido.

Norma N 4 VIOLENCIA INTRAFAMILIAR


I. Definicin Es el comportamiento o actitud violenta, que afecta la integridad fsica, psicolgica y sexual de un miembro de la familia y que es producida por otro. Las principales vctimas son mujeres, nios, adolescentes y ancianos. De acuerdo a la ley 1674 contra la violencia intrafamiliar, es toda agresin cometida por cnyuge o conviviente, ex cnyuge o ex conviviente, personas que hubieran procreado un hijo, ascendientes, descendientes, hermanos, parientes civiles, tutores o encargados de custodia.
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Tipos de violencia: Violencia fsica Es toda lesin interna o externa producida por golpes u objetos, que afectan la integridad fsica de las personas. Es la ms fcil de reconocer dada su sintomatologa y las evidencias externas. Violencia psicolgica Son conductas que perturban emocionalmente a las vctimas, perjudicando su desarrollo psquico y afectivo este tipo es difcil de visualizar, ya que no deja secuelas externas, si bien es ms sutil, pero provoca un impacto devastador en las vctimas. Violencia sexual Son actos, amenazas, intimidaciones que afectan el ejercicio de una sexualidad saludable de las personas II. Etiologa Organizacin social estructurada en la desigualdad ejercida por los que se sienten con derecho a controlar e intimidar al interior de la familia, (machismo). Condiciones que pueden propiciar el desarrollo de conductas agresivas para la resolucin de conflictos familiares que pueden ser: pobreza, hacinamiento, familias extensas, desempleo, bajos niveles de instruccin, parejas inestables, relaciones conyugales conflictivas, alcoholismo, dependencia a otras sustancias. Caractersticas psicoafectivas e interpersonales del agresor: generalmente provienen de hogares violentos, caractersticas personales de inmadurez, dependiente, posesivos, sentimientos de inadecuacin, desplazamiento de su agresividad hacia la mujer, identificacin con algn agresor. Caractersticas psicoafectivas e interpersonales de la vctima: Rasgos dependientes de personalidad, utilizan mecanismos de defensa como la negacin del problema, culpabilizacin, creen merecer el castigo, baja autoestima.

III.

Clasificacin Maltrato infantil Maltrato a la mujer Maltrato al anciano

IV.

Manifestaciones clnicas Ciclo de la violencia La violencia se manifiesta en fases o ciclos que se reproducen continuamente, puede durar varios aos y cada vez manifestarse con ms seales de violencia.

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Fase 1, aumento de la tensin (aparicin del problema) Fase 2, estallido de la violencia (agresin en sus diversos tipos y consecuencias) Fase 3, tranquilidad (reconciliacin, negacin del problema)

Al realizar la anamnesis, la persona afectada acude a los servicios de salud solo cuando se produce un hecho grave de violencia y el padecimiento fue de largo tiempo. En este sentido puede haber: Una explicacin abierta sobre las lesiones y como se produjeron No haber explicacin coherente (es lo ms frecuente) Antecedentes de hipertensin arterial tensional Antecedentes de Fracturas y politraumatismos Problemas ginecolgicos a repeticin Problemas gastrointestinales crnicos Consumo frecuente de analgsicos y tranquilizantes Trastornos del sueo Trastornos alimentarios Abuso de alcohol y drogas Antecedentes de intento de suicidio Consultas repetidas sin diagnstico claro Examen fsico Hematomas y equimosis de variada evolucin y ubicacin Fracturas, quemaduras, heridas y lesiones mltiples Heridas abiertas por armas de fuego, elementos contundentes y corto punzantes. Lesiones mltiples en varias regiones corporales Signos y sntomas que indiquen amenaza de aborto, aborto en curso y parto prematuro Hemorragia, y contusin genital o anal Sntomas de suicidio Sntomas de abuso de sustancias Observaciones del comportamiento: La Familia acompaante se muestra temerosa, preocupada, puede dar una versin diferente de los hechos. El agresor puede insistir en permanecer cerca de la vctima, mostrarse obediente, arrepentido, esperando ganar la simpata del personal. La persona afectada se muestra incomoda, avergonzada, temerosa, evasiva, indecisa, confundida, agotada, ansiosa, deprimida. Problemas emocionales, conductuales e interpersonales de larga evolucin. Conducta violenta Ansiedad, culpabilidad, quejas somticas, hipervigilancia, impotencia, estigmatizacin, depresin V. Exmenes complementarios De acuerdo a criterio mdico y segn la comorbilidad VI. Diagnstico diferencial Denuncias falsas de maltrato

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VII.

Tratamiento mdico Depender de la comorbilidad que se presente, asociados al problema de la violencia Se debe realizar consejera: Brindar orientacin sobre el problema de la violencia intra familiar Valorar conjuntamente situaciones de peligro Corrija mensajes errados ( Por ser mujer yo debo aguantar) Psicoterapia individual, de grupo y familiar Hospitalizar a la paciente por razones mdicas, quirrgicas y psiquitricas Contactar a la vctima con un albergue si no desea volver a su domicilio Coordinar con servicio social para realizar la denuncia Proporcionar informacin sobre lugares de denuncia si la vctima se siente en peligro Extender certificado mdico, en todo caso de maltrato Ayudarle a reconocer seales de peligro Concertar cita de seguimiento Utilizar psico-frmacos si es necesario Derivarlas a programas de violencia intrafamiliar a las defensorias

VIII. Tratamiento quirrgico De acuerdo a la gravedad de las lesiones IX. Complicaciones Problemas emocionales, conductuales e interpersonales, baja autoestima, conducta violenta, depresin, suicidio, abuso de sustancias, trastornos del comportamiento, trastorno lmite de personalidad, personalidad mltiple, conductas autolesivas, trastornos sexuales, trastorno de ansiedad y por estrs post traumtico. Complicaciones fsicas de acuerdo a la gravedad de las lesiones X. Criterios de hospitalizacin XI. En nios: Sospecha de maltrato Riesgo para la integridad fsica o para la vida Lesiones graves

Criterios de referencia De acuerdo al diagnstico referir a los centros especializados, brigadas de proteccin a la familia, ante la necesidad de precautelar la vida y seguridad de la vctima. Es obligatorio la notificacin a autoridades competente

XII.

Control y seguimiento En coordinacin con trabajo social y de acuerdo a requerimiento de la vctima

XIII. Criterios de alta mdica De acuerdo a remisin de los sntomas fsicos y mentales
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Norma N 5 TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS (CIE10 F09)


I. Definicin Son las alteraciones mentales causadas por una o ms enfermedades o trastornos fsicos II. Etiologa La causa es la enfermedad fsica subyacente Algunas causas orgnicas de manifestaciones y trastornos psiquitricos III. Clasificacin Demencia en la enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia secundarias a otras enfermedades Demencia sin especificacin Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral

IV.

Manifestaciones clnicas Demencia: La demencia es un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente crnica y progresiva, con dficit cognoscitivo, acompaado de deterioro en el control emocional, comportamiento social o de la motivacin. Algunos tipos de demencia se pueden considerar reversibles, si se elimina la causa fundamental, por ejemplo el alcoholismo. Criterios clnicos: Deterioro progresivo en la memoria y pensamiento que interfiere en la actividad cotidiana del enfermo. Afectacin en la capacidad para registrar, almacenar y recuperar informacin nueva Deterioro progresivo en la capacidad de razonamiento, reduccin en el flujo de ideas Dificultad en cambiar el foco de atencin de un tema a otro Interferencia en la capacidad de adaptacin a las demandas cotidianas de la vida Sntomas afectivos ( labilidad emocional, depresin, irritabilidad)

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Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas: Criterios clnicos: Presencia de un deterioro de la memoria para hechos recientes, amnesia antergrada y retrgrada, capacidad reducida para recordar experiencias pasadas en orden inverso de aparicin. Antecedente o presencia objetiva de lesin o enfermedad cerebrales. (en especial que afecte de un modo bilateral a estructuras dienceflicas y temporales mediales). Ausencia de afectacin de la capacidad para el recuerdo inmediato, de trastorno de la atencin y de la conciencia o deterioro intelectual general. Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas: Criterios clnicos: Deterioro de la conciencia y de la atencin (desde la obnubilacin al coma y disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin). Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de percepcin, alucinaciones e ilusiones, sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin, con o sin ideas delirantes pasajeras, y con algn grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero con la memoria remota relativamente intacta, desorientacin en tiempo y espacio. Trastorno psicomotor (hipo o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin, incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de las reacciones de sorpresa). Trastornos en el ciclo sueo-vigilia (insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o inversin de las fases del ciclo sueo-vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones). Trastornos emocionales, como depresin, ansiedad, irritabilidad, euforia o apata. Fluctuaciones diarias de los sntomas con aparicin o empeoramiento del cuadro al finalizar el perodo de luz solar. Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica Criterios clnicos: Evidencia de una enfermedad, lesin o disfuncin cerebral o de una enfermedad sistmica de las que pueden acompaarse de uno de los sndromes mencionados. Relacin temporal entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el inicio del sndrome mental Remisin del trastorno cuando mejora o remite la presunta causa subyacente Ausencia de otra posible etiologa que pudiera explicar el sndrome psicopatolgico Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales: Criterios clnicos: La personalidad del afectado ha cambiado visiblemente a partir de los efectos de dao orgnico cerebral

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Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran perodos largos de tiempo. Alteraciones emocionales, caracterizadas por labilidad emocional, simpata superficial e injustificada, y cambios rpidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones sbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apata. Expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus consecuencias o molestias sociales. Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupacin excesiva por un tema nico y por lo general abstracto, o por ambas a la vez. Marcada alteracin en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como circunstancialidad, perseverancia e hipergrafia. Alteracin en el comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual).

V.

Diagnstico diferencial Con los sndromes psiquitricos no orgnicos

VI.

Exmenes complementarios Todos los correspondientes al diagnstico de las posibles enfermedades fsicas subyacentes

VII.

Tratamiento mdico Demencias: En pocos pacientes la causa es tratable Objetivos del tratamiento: Mantener la habilidad todo el tiempo que sea posible Aliviar los sntomas estresantes Disponer las necesidades prcticas del paciente Apoyo a la familia Normas a seguir: Tratar las enfermedades primarias Tratar la causa del delirium sobreaadido Tratar todos los problemas mdicos, incluso los menores Involucrar en el tratamiento a los familiares Medicacin para la inquietud diurna y nocturna Medicacin para los sndromes psiquitricos intercurrentes Delirium: Identificar y tratar la causa mdica subyacente Cuidar el estado fsico del paciente Procurar un ambiente adecuado: con iluminacin y sin ruido Favorecer al mximo que el paciente se familiarice con lo que le rodea. Apoyo al paciente para que recupere la confianza y la orientacin. Indicarle el lugar, la fecha, la hora, etc.

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Administrar la menor cantidad de medicacin posible Evitar el uso de Benzodiacepinas Si hay angustia, alteracin de la conducta o psicosis, se indica medicacin antipsictica. Haloperidol 1 a 6 mg/ da VO.

VIII. Tratamiento quirrgico No indicado IX. Complicaciones Las subsecuentes a la enfermedad de base o alteraciones conductuales, como agitacin, psicosis, que en ocasiones pueden llevar a la muerte del paciente. X. Criterios de hospitalizacin De acuerdo a la severidad del cuadro XI. Criterios de referencia Interconsulta con Psiquiatra XII. Control y seguimiento Evaluaciones diarias en caso de cuadros agudos hasta su resolucin. En cuadros crnicos controles peridicos al menos cada 15 das. XIII. Criterios de alta mdica Remisin del cuadro por resolucin de la causa orgnica

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (AFECTIVOS)


Son alteraciones intrnsecas del afecto que suelen tener evolucin crnica, tienden a ser recurrentes o a presentarse en forma alternada y su inicio puede estar relacionado con acontecimientos y situaciones estresantes. La mayora de ellos se presentan con episodios depresivos, sin embargo otra entidad nosolgica es el trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva) que se presenta con episodios maniacos y depresivos alternantes.

Norma N 6 EPISODIO MANIACO (CIE10 F30, F31)


I. Definicin Es un trastorno que se define por un estado de nimo anormal persistentemente alegre, expansivo o irritable, acompaado de autoestima elevada o grandiosidad, verborrea e hiperactividad.
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II.

Etiologa Factores biolgicos: Fuerte predisposicin gentica, se observa mayor heredabilidad del padecimiento en gemelos monocigotos que en fraternales y en familiares cercanos. Alteracin en la fisiologa de neurotransmisores. Factores psicosociales: se los considera como precipitantes

III.

Clasificacin Trastorno bipolar I: Caracterizado por ciclos en que alternan episodios de mana con episodios depresivos. Trastorno bipolar II: Episodios depresivos alternados de episodios de hipomana. Ciclotimia: inestabilidad persistente del estado de nimo que implica la existencia de muchos episodios de depresin y de euforia leves. Trastorno bipolar no especificado

IV.

Manifestaciones clnicas Estado de nimo: expansivo, elevado, alegre, eufrico, irritable. Cognicin: pensamientos acelerados, fuga de ideas, aumento de la autoestima, grandiosidad, distraibilidad, delirios, alucinaciones. Conducta: aumento de la actividad, exceso de compromisos, gastos excesivos, aumento de la sociabilidad, exceso de locuacidad (presin de la palabra), conducta intrusiva, indiscreciones sexuales, pobre capacidad de juicio. Somtico: disminucin de la necesidad de sueo, aumento de la energa, disminucin de las molestias fsicas. Los episodios recurren cada 3 a 9 aos Pocos pacientes padecen ciclos frecuentes (2 o ms por ao) Un pequeo porcentaje experimenta episodios de mana hasta 4 veces por ao

V.

Criterios de diagnstico Perodo en que predomina en forma significativa y sostenida un estado de nimo elevado, expansivo irritable. Aumento de la actividad laboral, social (posible abuso de alcohol y otras drogas). Aumento de la actividad fsica y sexual (promiscuidad) Lenguaje verborreico, habla mucho y rpido Experiencia subjetiva de que los pensamientos se suceden a gran velocidad Grandiosidad, ideas de grandeza, que pueden llegar a ser delirantes Atencin dispersa, distraibilidad Falta de necesidad de dormir (duermen 1 o 2 horas por la noche y sin embargo tienen una energa ilimitada). Errores de juicio que pueden conducir a actividades inadecuadas como dilapidacin de su patrimonio, regalos de valor excesivos (prodigalidad) de inversiones de negocios absurdos, indiscreciones sexuales, conduccin de vehculos en forma imprudente. Labilidad afectiva, con cambios rpidos del estado de nimo Puede acompaarse de ideas delirantes, alucinaciones o conductas claramente extraas Conducta violenta y agitacin psicomotriz

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VI.

Diagnstico diferencial Abuso de sustancias psicoactivas, sobre todo cocana y anfetaminas Esquizofrenia Trastorno orgnico afectivo, secundario a tumor cerebral, epilepsia, trastornos metablicos. Tratamiento con corticoides. Trastornos de personalidad Psicosis reactiva breve

VII.

Exmenes complementarios EEG en caso de que se sospeche de una causa o precipitante orgnico. TAC si hay necesidad de completar el estudio anterior por focalizaciones o signos y sntomas neurolgicos. En caso de utilizacin de carbonato de litio pruebas de funcin renal y de tiroides Determinaciones de litemia cada dos meses

VIII. Tratamiento mdico Farmacolgico Medicacin sedativa: Clorpromazina, 50 a 100 mg VO, cada 2 a 4 horas hasta 1.500 mg/da los dos primeros das Haloperidol 5 a 10 mg VO, cada 2 horas, hasta 80 mg. diarios. Risperidona 3 a 6 mg./ da Ambos medicamentos se utilizan hasta conseguir la sedacin y se deben mantener hasta que el medicamento antimanaco haga su efecto, 2 a 3 semanas. Risperidona de 1 a 6 mg/da Medicacin antimanaca o estabilizadora del humor: Carbonato de litio 300 a 600 mg, VO dosis inicial al da; incrementar hasta llegar de 900 a 1.500 mg diarios en tres tomas. Se requiere determinacin de niveles plasmticos de litio el rango teraputico: 0.6 a 1.2 meq o mmol/lt. La dosis puede ser reducida una vez controlado el cuadro y posteriormente valorar la necesidad de proseguir un tratamiento de mantenimiento o preventivo que est indicado a partir de un segundo episodio manaco. Manejo de litio solo por especialista. Acido Valpropico 1500 mg/da dosis inicial que puede incrementarse hasta 3000 mg/ da. Las indicaciones son similares a las del carbonato de litio. Carbamazepina 600 mg/da dosis inicial para incrementar hasta, 2 a 2.5 gr /da de acuerdo a la respuesta. Indicaciones similares a las del carbonato de litio. Terapia Electroconvulsiva: tres a diez sesiones de tratamiento solo por especialista Psicoterapia: Apoyo psicoteraputico Psicoeducacin para la prevencin de recadas, al paciente y su familia

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IX.

Tratamiento quirrgico No indicado

X.

Complicaciones Conducta antisocial, violenta, accidentes Abuso del alcohol Prdidas econmicas Disfuncin familiar Disfunciones sociolaborales

XI.

Criterios de hospitalizacin Presencia de conducta violenta y disruptiva en el medio No aceptacin del tratamiento por falta de conciencia de enfermedad La presencia de las complicaciones ya sealadas Episodio manaco con manifestaciones psicticas

XII.

Criterios de referencia Falta de respuesta al tratamiento o rechazo del mismo Necesidad de manejo con litio Presencia de complicaciones

XIII. Control y seguimiento Inicialmente semanal, luego quincenal y mensual XIV. Criterio de alta mdica Primer episodio despus de un seguimiento de seis meses con remisin completa de los sntomas Segundo episodio est indicado el tratamiento preventivo a largo plazo

Norma N 7 DEPRESION (CIE10 F32-F34)


I. Definicin Es un sndrome clnico caracterizado por nimo depresivo,(tristeza patolgica) irritabilidad, ansiedad, prdida de inters o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia), alteraciones en el sueo y el apetito, agitacin o retardo psicomotor, falta de energa, dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones, sentimientos de desesperanza, desvalimiento o culpa, pensamientos suicidas.

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II.

Etiologa Factores biolgicos: predisposicin gentica. Alteraciones en la fisiologa de noradrenalina, serotonina y dopamina. Disturbios en la regulacin neuroendocrina: eje tiroideo o adrenal, hormona de crecimiento. Trastornos del sueo y ritmos circadianos, regulacin neuroinmunitaria. Factores psicosociales como prdidas tempranas, carencias afectivas

III.

Clasificacin Depresin mayor Distimia Trastorno bipolar I, (se describe en las normas correspondientes) Trastorno bipolar II Trastornos adaptativos con nimo depresivo (se describe en las normas correspondientes)

IV.

Manifestaciones clnicas El sndrome clnico se caracteriza por cuatro grandes categoras sintomticas: Estado de nimo (afecto): triste, melanclico, sentimientos de infelicidad, hundido, vaco, preocupado, irritable. Cognicin: prdida de inters, dificultades en la concentracin, baja autoestima, desesperanza, pensamientos negativos, indecisin, culpa, ideas suicidas, puede llegar a tener alucinaciones y delirios de contenido depresivo. Conducta: retardo o agitacin psicomotriz, llanto fcil, aislamiento social, prdida de iniciativa, suicidio Somtico (fsico): trastornos del sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminucin del apetito, prdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminucin de la lbido.

Depresin mayor: la duracin de por lo menos una semana a dos meses, con marcada alteracin de la adaptacin del individuo. Humor depresivo, tristeza o sensacin de vaco Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la vida (anhedonia) Disminucin de la vitalidad, reduccin de actividades y cansancio fcil Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones Prdida de la confianza en s mismo, sentimientos de inferioridad Ideas de inutilidad, culpa, desesperanza Ideas, planes, actos suicidas o autoagresiones Prdida o aumento del apetito y peso, disminucin o prdida de la libido Ansiedad, irritabilidad Sntomas psicticos (delirios, alucinaciones o ambos)

Distimia: Animo crnicamente depresivo al menos durante 2 aos Sensacin de cansancio, todo les supone esfuerzo, se sienten incapaces de todo Nada les satisface
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V.

Estn meditabundos y quejumbrosos Tienen el resto de sntomas como en la depresin mayor pero atenuados (prdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, baja autoestima, dificultad para concentrarse y tomar decisiones, desesperanza). Algunos pacientes depresivos no expresan tristeza y ms bien se muestran irritables o preocupados por sntomas somticos. En algunos casos hay prdida de memoria. Percepcin devaluada de s mismo, de su desempeo, su entorno y su futuro

Diagnstico diferencial Con padecimientos mdicos neurolgicos: Enfermedad cerebrovascular, demencias, esclerosis mltiple, epilepsia, infecciones como VIH, neurosifilis y otros. Enfermedades endocrinas: enfermedad adrenal, Adisson, Cushing, hipotiroidismo y otros. Enfermedades infecciosas e inflamatorias: mononucleosis, lupus, tuberculosis, artritis y otros Cncer, enfermedad cardiopulmonar, Porfiria, Uremia, deficiencias vitamnicas Uso de medicamentos que pueden determinar sntomas depresivos: Analgsicos y antiinflamatorios Antibacterianos y antimicticos Antihipertensivos y drogas cardiolgicas Antineoplsicos, esteriodes y hormonas Medicamentos neurolgicos y psiquitricos Otros como Colina, Cimetidina, Ciproheptadieno, estimulantes, Disulfiran Otros trastornos psiquitricos: Psicosis Dependencia de drogas Trastornos alimentarios Trastornos somatoformes Trastornos de ansiedad Duelo no complicado

VI.

Exmenes complementarios Se pueden usar escalas o inventarios: escala de Zung, de Raskin, de Hamilton, de Beck Si se sospecha una base orgnica de la depresin deben solicitarse los exmenes que puedan ayudar en el diagnstico diferencial.

VII.

Tratamiento mdico Farmacolgico Medicamentos de primera lnea: Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina ISRS: Fluoxetina: dosis 20 a 60 mg/da Antidepresivos Tricclicos: Imipramina, Amitriptilina y Clorimipramina dosis 75 a 300 mg/da. Dosis iniciales de 12.5 a 25 mg, para luego elevar progresivamente hasta la dosis efectiva.

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La respuesta a los antidepresivos se presenta entre las 3 y 6 semanas de iniciado el tratamiento. Con los ISRS la respuesta puede ser ms rpida. Debe mantenerse el tratamiento por lo menos 6 meses despus de haber obtenido la respuesta teraputica para evitar recadas. Seguimiento por el especialista

Efectos colaterales de los antidepresivos Tricclicos: elevada letalidad con sobredosis, hipotensin, disfunciones sexuales, efecto anticolinrgico, problemas cardiacos. Efectos colaterales de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: menor letalidad por sobredosis, cefalea, irritacin gstrica, disfunciones sexuales, angustia, sndrome serotoninrgico a dosis elevadas o en interaccin con otros medicamentos. Terapia electroconvulsiva (Electrochoque), Indicada en: - Depresin con riesgo suicida elevado - Depresin resistente al tratamiento con antidepresivos - Depresin con estupor y riesgo vital

Psicoteraputico: Terapia cognitiva: encaminada a modificar los pensamientos distorsionados del paciente depresivo Terapia interpersonal: encaminada a corregir los problemas interpersonales. Terapia familiar: para modificar la disfuncin familiar que contribuye y perpetua los sntomas VIII. Tratamiento quirrgico No se considera para fines normativos IX. Complicaciones X. Autoagresiones y conducta suicida Abuso de sustancias Disfuncin familiar Cronificacin Trastornos somatoformes Incapacitacin laboral y social

Criterios de hospitalizacin Presencia de riesgo suicida u homicida Disminucin de la capacidad para alimentarse y protegerse Necesidad de procedimientos diagnsticos y teraputicos especficos

XI.

Criterios de referencia Falta de respuesta al tratamiento despus de seis semanas Presencia de complicaciones y riesgo suicida

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XII.

Control y seguimiento Inicialmente control semanal, luego quincenal y mensual

XIII. Criterios de alta mdica Despus de 6 meses de obtenida la remisin total del cuadro Si ha existido un cuadro depresivo severo antes, si el cuadro incluye ideacin suicida e importante compromiso del funcionamiento psicosocial est indicado el tratamiento farmacolgico preventivo prolongado.

Norma N 8 ESQUIZOFRENIA (CIE10 F20-F29)


I. Definicin Es un trastorno mental crnico y recurrente, caracterizado por alteraciones del pensamiento, (ideas delirantes de referencia, persecucin o de control), de la senso percepcin (alucinaciones predominantemente auditivas), alteraciones del lenguaje (incoherencias) y del comportamiento que puede estar gravemente desorganizado, apariencia extraa, aislamiento social, escaso auto-cuidado, afecto alterado (aplanado, embotado, o inapropiado). En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia, como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentar dficit cognoscitivo. II. Etiologa III. Predisposicin gentica Factores biolgicos: Probable aumento de la actividad dopaminrgica en el cerebro Ambiente familiar desfavorable Factores psicoestresantes Personalidad

Clasificacin Tipo paranoide: Ideas delirantes extraas de persecucin, de control, alucinaciones auditivas, cenestsicas, visuales (varias voces que hablan en tercera persona o de comando). De inicio ms tardo con mayor conservacin del funcionamiento del individuo que en el resto de subtipos. Tipo desorganizado o hebefrnico: caracterizado por desinhibicin, desorganizacin del pensamiento y la conducta, deterioro de la apariencia y el auto cuidado, respuestas emocionales inapropiadas, edad de inicio antes de los 25 aos. Involuciona hacia el deterioro cognitivo, de mal pronstico. Tipo catatnico: posturas extravagantes (flexibilidad crea) extrema excitabilidad (agitacin) o estupor. Poco frecuente desde la introduccin de los frmacos antipsicticos. Tipo indiferenciado: caractersticas de ms de un tipo Tipo residual: el paciente ha padecido un episodio esquizofrnico y despus presenta sntomas residuales pero no psicticos.

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IV.

Manifestaciones clnicas A) Dos o ms de los siguientes sntomas presentes durante una semana a un mes Ideas delirantes extravagantes(creencias falsas, de dao, perjuicio, intromisin, referencia, control y otras). Alucinaciones auditivas complejas y otras Lenguaje desorganizado, incoherente Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia, afecto inapropiado

B) Disfuncin sociolaboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, como son en el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo C) Los signos deben durar al menos 6 meses D) Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo E) Exclusin del consumo de sustancias y enfermedad mdica V. Exmenes complementarios Pruebas de rutina: Hemograma completo Pruebas de funcin tiroidea VDRL Test para VIH Pruebas toxicolgicas para descartar uso de drogas Deteccin de metales pesados Electroencefalograma TAC de crneo VI. Diagnstico diferencial VII. Epilepsia del lbulo temporal Enfermedades o traumatismos neurolgicos Envenenamiento Trastornos endocrinos Trastorno psictico breve Trastorno esquizofreniforme Trastornos esquizoafectivo Fase maniaca del Trastorno bipolar Trastorno delirante Trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotpico y paranoide. Abuso de sustancias como anfetaminas y alucingenos Infecciones: VIH, Neurosfilis, Encefalitis herptica, Enfermedad de Creutzfeld Jackob

Tratamiento mdico Medidas Generales No existe tratamiento universalmente efectivo y duradero para los esquizofrnicos La mayora se beneficia de un tratamiento farmacolgico, psicoterapias y un adecuado manejo ambiental

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Farmacolgico: Antipsicticos o Neurolepticos, preferentemente llevado por especialista Gua para la prescripcin de neurolpticos: Educar al paciente sobre los efectos secundarios tpicos Se debe probar el medicamento de 3 a 6 semanas con dosis adecuadas, antes de iniciar algn cambio de dosis. No se aconseja el uso simultneo de dos o ms neurolpticos de la misma clase Intentar reducir las dosis tras la resolucin de la fase aguda de la enfermedad La mayora de los pacientes esquizofrnicos requieren farmacoterapia de forma indefinida

Los antipsicticos de primera eleccin son, en orden jerrquico decreciente: Haloperidol 1 a 15 mg/da Clorpromazina de 100 a 900 mg /da V.O. Tioridazina: 200 a 600 mg/da Los antipsicticos atpicos estn indicados cuando el trastorno es refractario a los medicamentos de primera eleccin: Risperidona. 1 a 6 mg/da Indicaciones para medicacin neurolptica de depsito: Cuando el paciente rechaza el medicamento de forma diaria Cuando no hay seguridad de que la familia supervise el tratamiento En paciente crnico que reciben por varios aos el tratamiento Frmaco de eleccin: Decanoato de Haloperidol. 50 a 200 mg/ cada 3 a 4 semanas, IM. Tratamiento de los efectos colaterales de los antipsicticos neurolpticos: Acatisia (Sensacin de inquietud y necesidad de caminar) Beta bloqueadores: Propranolol 40 a 80 mg/da Atenolol 50 a 200 mg/da Parkinsonismo y Distonias musculares(contracciones musculares dolorosas de cuello, cara y extremidades) Biperideno 4 a 8mg/da

Discinesia tarda (cuadro irreversible con movimientos anormales tras aos de administracin de neurolpticos, generalmente ms de 10 o 20 aos). No tiene tratamiento especfico. (Benzodiacepinicos pueden ser tiles en algunos casos)

Sndrome neurolptico maligno (fiebre alta con desequilibrio del sistema nervioso autnomo, mutismo, rigidez muscular y aumento de la Creatinfosfoquinasa, puede ser letal). Manejo Suspender el neurolptico Administrar lquidos Apoyo vital (puede requerir cuidados intensivos)
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Terapia electroconvulsiva (TEC). Indicada en pacientes catatnicos, riesgo suicida, pobre respuesta al tratamiento farmacolgico y disquinecia tarda. Eficaz en pacientes con sntomas agudos, que a menudo se asocian a un componente afectivo y que no responden al tratamiento farmacolgico. Preferentemente llevado por especialista. Psicoterapias Psicoterapia individual Psicoterapia familiar Psicoterapia de grupo Socioterapia, para reintegrar al paciente a su medio familiar VIII. Tratamiento quirrgico No existe IX. Complicaciones X. Auto mutilacin Depresin y Suicidio Homicidio Disquinecias tardas por uso prolongado de neurolpticos Deterioro sociolaboral, familiar Dependencia a nicotina, biperideno y/o alcohol y substancias

Criterios de hospitalizacin Pacientes que presentan sntomas por primera vez Reagudizacin de los sntomas psicticos Falta de respuesta al tratamiento Supervisin poco confiable de la familia, para hacer viable el tratamiento ambulatorio. Agresividad Ideacin o intento suicida Abandono de la familia y enajenacin social

XI.

Criterios de referencia Todo paciente esquizofrnico, debe ser diagnosticado y tratado por el especialista

XII.

Control y seguimiento Inicialmente control semanal, luego quincenal y por ltimo mensual

XIII. Criterios de alta mdica Remisin de los sntomas de la fase aguda, para el alta hospitalaria Por la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento ambulatorio suele ser de por vida

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Norma N 9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (CIE10 F50) ANOREXIA NERVIOSA


I. Definicin Es un trastorno caracterizado por la preocupacin por el peso corporal y la comida, con conducta dirigida a adelgazar, patrones de manipulacin de la comida peculiares, prdida de peso, intenso miedo a engordar, distorsin de la imagen corporal y amenorrea, sin alteracin del apetito. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la menopausia. II. Etiologa Factores biolgicos: base gentica sustentada con mayor concordancia de gemelos monocigticos que dicigticos. El trastorno depresivo mayor es ms frecuente en los familiares que en la poblacin general. La inanicin produce muchos cambios bioqumicos que causan diversos sntomas. Factores psicolgicos: parece ser una reaccin a las demandas sobre las adolescentes de ms independencia e incremento del funcionamiento social y sexual. Incapacidad para separarse psicolgicamente de sus madres. Se asocian rasgos de personalidad obsesivos compulsiva. Factores socioculturales: nfasis que pone la sociedad en la figura esbelta y el ejercicio. A nivel familiar, relaciones estrechas pero problemticas con los padres y con su enfermedad, tienden a centrar su atencin en los problemas maritales de sus hogares.

III.

Clasificacin Dos subtipos: Variedad restrictiva, disminucin o anulacin de la ingesta de alimentos, ayuno Variedad compulsivo / purgativa: el ayuno se alterna con atracones, siguen maniobras para evitar la asimilacin de los alimentos como vmitos provocados, uso de laxantes y enemas.

IV.

Manifestaciones clnicas Prdida de peso (mayor al 15 % del peso esperado por edad y talla), por disminucin voluntaria de la ingesta de alimentos o maniobras compensatorias como: vmito provocado, abuso de purgantes y diurticos, ejercicios exagerados o actividad fsica continua. Miedo intenso a subir de peso y engordar Desinters y resistencia al tratamiento Alteraciones de la imagen corporal, negacin de la delgadez y de la posibilidad de morir. Percepcin distorsionada del peso o la silueta, se sienten obesas a pesar de tener muy bajo peso.

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Amenorrea, ajuste sexual pobre, desarrollo sexual diferido en los adolescentes y disminucin del inters en el sexo en los adultos. Preocupacin especial por la comida: preparan o almacenan comidas muy elaboradas para otros, ocultan comida y portan grandes cantidades de dulces en sus bolsillos o carteras, se niegan a comer con la familia o en lugares pblicos, arrojan los alimentos o los fraccionan en pedazos muy pequeos o los revuelven en el plato por largos periodos de tiempo para diferir o suprimir la ingesta. Se asocian rasgos obsesivos - compulsivos de personalidad, obsesin por la limpieza, son muy competitivos y exigentes. Tendencia a ser rgidos y perfeccionistas Hiperactividad motora que contrasta con el compromiso del estado nutricional Sntomas psiquitricos frecuentes: depresin y ansiedad Es frecuente la historia de abuso sexual y maltrato en la infancia Signos fsicos como consecuencia del ayuno y la utilizacin de laxantes y diurticos como: - Emaciacin, piel seca, amarillenta, presencia de lanugo, edema, hipotensin, bradicardia, hipotermia. - En la fase aguda de adelgazamiento alteraciones hemticas: leucopenia y linfocitosis relativa; los que usan laxantes y diurticos pueden presentar alteraciones clnicas y laboratoriales del equilibrio cido base y electroltico como la alcalosis hipopotasmica que puede conducir a un paro cardiaco sbito. - Elevacin de enzimas sricas por degeneracin grasa del hgado tanto en el enflaquecimiento como en la realimentacin. - Alteraciones neurolgicas, neuropatas, crisis convulsivas. - Anemia y otras alteraciones debidas a la desnutricin. - La inanicin producida por la enfermedad determina alteraciones psicopatolgicas como sntomas obsesivos hacia la comida, irritabilidad, labilidad emotiva, alteraciones del sueo y la concentracin. - Alteraciones neuroqumicas como disminucin de la actividad noradrenrgica, alteraciones de la actividad dopaminrgica y serotoninrgica variables, aumento de la actividad opioide y alteraciones en secrecin de vasopresina.

V.

Exmenes complementarios Hemograma Electrolitos, gases en sangre Pruebas de funcin heptica Protenas sricas

VI.

Diagnstico diferencial Causas somticas de prdida de peso en jvenes, enfermedades emanciantes crnicas, tumores cerebrales y trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o el sndrome de mala absorcin. Esquizofrenia Depresin Pueden presentarse sntomas depresivos u obsesivos, rasgos de la personalidad anormales asociados, en tales casos se debe utilizar ms de una categora diagnstica.

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VII.

Tratamiento mdico El tratamiento es multidisciplinario por equipo conformado por: mdico internista o pediatra, nutricionista y mdico psiquiatra. 1. Mdico: corregir la prdida de peso, rehidratacin y correccin de electrolticos sricos. 2. Terapia conductual: reforzamientos positivos por peso ganado 3. Terapia cognitiva: correccin de pensamientos y creencias irracionales en relacin al peso o la imagen corporal. 4. Terapia familiar Farmacoterapia: Cloropromazina: dosis inicial 30 a 50 mg/da, incrementar gradualmente, indicada en pacientes con ideas delirantes e hiperactividad. Fluoxetina: (20 a 80 mg/da) usar despus de recuperado el peso, para conductas obsesivo compulsivas y depresin. Clomipramina: (150 mg/da) usar despus de recuperado el peso. Iniciar con dosis bajas, indicado en obsesiones y compulsiones graves. Prevencin: las medidas preventivas deben incluir promocin de la salud frente a la preeminencia de la cultura de la silueta esbelta en detrimento de la salud fsica y mental; educar a los padres de nios y adolescentes sobre la importancia de no convertir la alimentacin en un problema relacional.

VIII. Tratamiento quirrgico No indicado IX. Complicaciones Las derivadas de la inanicin o conducta de purga, se restablecen con la nutricin: Anormalidades de la hematopoyesis: leucopenia linfocitosis Alcalosis hipocalmica por vmitos, uso de laxantes y diurticos. Elevacin de bicarbonato srico, hipocloremia e hipocalemia que llevan a letargia, debilidad y arritmias cardacas que pueden derivar en paro cardaco y muerte. Degeneracin grasa del hgado Cronificacin del trastorno, el pronstico se ensombrece con el paso del tiempo Puede causar la muerte X. Criterios de hospitalizacin XI. Estado mdico con prdida mayor del 25% del peso corporal esperado para talla y edad. Falta de cooperacin del paciente para su tratamiento Riesgo de muerte por complicaciones de la desnutricin Evolucin de la enfermedad por ms de seis meses

Criterios de referencia Se debe referir a los servicios de psiquiatra en cuanto se sospeche el diagnstico para tratamiento multidisciplinario.

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XII.

Control y seguimiento Controles peridicos para vigilar la recuperacin nutricional Tratar los problemas psicopatolgicos y familiares

XIII. Criterios de alta mdica Recuperacin del peso esperado para talla y edad Reaparicin de la menstruacin, inters social e interaccin heterosexual

Norma N 10 BULIMIA NERVIOSA (CIE10 F50.2, F50.3)


I. Definicin Sndrome caracterizado por la presencia de episodios de ingesta voraz, incontrolada de alimentos en un periodo reducido de tiempo, (atracones). El malestar fsico, dolor abdominal, sensacin nauseosa, vmito autoprovocado, o el agotamiento de existencias terminan el episodio, al que siguen sentimientos de culpa, autorreproche y depresin. Hay preocupacin intensa por el peso y la silueta, por lo que emplean mtodos inapropiados para adelgazar, ayuno, diurticos y laxantes. Es ms frecuente en mujeres, se inicia en la adolescencia tarda o en el adulto joven. II. Etiologa Factores biolgicos: alteraciones en el funcionamiento de neurotransmisores como la noradrenalina y serotonina que estn implicados. En pacientes vomitadores pueden estar altos los niveles de endorfinas, sugiriendo que esta conducta genera bienestar. Factores psicolgicos: estos pacientes tienen serias dificultades en la adolescencia, son ms irritables e impulsivos que los anorxicos. Se describe rasgos de personalidad histricos y limitrfes en stas pacientes Factores familiares y socioculturales: Sus familias son distantes y conflictivas, los padres son desinteresados y rechazantes. Estn sometidos a la presin social de la delgadez.

III.

Clasificacin Dos variedades: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia, hay provocacin de vmitos, uso de laxantes, diurticos o enemas. Tipo no purgativo: no recurre a vmitos o purgas sino a otras conductas compensatorias como ayuno o ejercicio intenso.

IV.

Manifestaciones clnicas Periodo inicial de restriccin alimenticia de unas pocas semanas un ao o ms Episodios de hiperfagia acompaados de sensacin de prdida de control

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V.

Los atracones duran menos de dos horas con una frecuencia variable desde varias veces al da hasta dos veces o ms a la semana, sobre todo por las noches, en secreto. Los alimentos utilizados son ricos en hidratos de carbono y grasas y de fcil preparacin e ingestin Miedo irracional a la gordura y preocupacin extrema por la imagen corporal que determina maniobras compensatorias como el vmito autoinducido que con el paso del tiempo se vuelve reflejo, uso de laxantes, diurticos, dietas estrictas y ejercicios extenuantes. La mayora poseen un peso dentro de limites normales Sntomas psicopatolgicos: depresin, problemas en sus relaciones interpersonales y laborales, con el concepto de s mismo y conductas impulsivas, niveles elevados de ansiedad y compulsin, abuso de alcohol, estimulantes, hurto impulsivo. Trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, trastornos disosciativos e historia de abuso sexual. Conducta manipuladora. Los bulmicos generalmente estn preocupados por su apariencia y no pierden su inters en el sexo como los anorxicos. Los sntomas y signos fsicos derivados del ayuno, el vmito y el uso de laxantes y diurticos son: alteraciones electrolticas, del equilibrio cido base, deshidratacin, y los sntomas fsicos consecuentes, alcalosis hipopotasmica con arritmias cardiacas y en algunos casos paro cardiaco, alteraciones dentarias, aumento de tamao de la partida, dilatacin aguda del estmago, desgarro del esfago y otras. En algunos pacientes se encuentra bradicardia e hipotensin

Diagnstico diferencial Anorexia nerviosa Trastornos depresivos Trastornos neurolgicos como crisis y sndromes como: Kluver-Bucy y Kleine Levin Trastornos de personalidad que pueden transcurrir paralelamente (comrbilidad), en especial el trastorno limtrofe Trastorno por uso de sustancias, especialmente marihuana

VI.

Exmenes complementarios Hemograma Electrolitos Gases en sangre Pruebas de funcin heptica Protenas sricas

VII.

Tratamiento quirrgico En caso de compromiso gastroesofgico por los atracones y vmitos

VIII. Tratamiento mdico Realizado por equipo multidisciplinario: Terapia cognitivo conductual: fase psicoeducativa informacin sobre nfasis sociocultural de la delgadez, efectos fsicos y complicaciones medicas del abuso de atracones y purgas; como el ayuno y dieta precipitan los ciclos de atracones purga, autocontrol, reestructuracin cognitiva.
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Terapia familiar Terapia farmacolgica: antidepresivos Triciclicos: Clomipramina 150 a 300 mg./da Antidepresivos ISRS: Fluoxetina 20 a 80 mg/da

IX.

Complicaciones Por los atracones: dilatacin aguda del estmago y shock Por los vmitos autoinducidos: desgarros del esfago y shock, deshidratacin, alcalosis metablica, hipocloremia, hipocalemia, debilidad, letrgia, arritmias cardacas, paro cardaco, erosin del esmalte dentario, caries, exposicin de la pulpa dentaria. Engrosamiento de las partidas y elevacin de niveles sricos de amilasa Muerte por hemorragia esofgica

X.

Criterios de hospitalizacin En caso de complicaciones mdicas. El tratamiento casi siempre es ambulatorio

XI.

Criterios de Referencia Falta de respuesta al tratamiento convencional de antidepresivos y terapia cognitivo conductual. Tratamiento por especialista.

XII.

Control y seguimiento Controles mdicos y psiquitricos peridicos

XIII. Criterios de alta mdica Remisin de los sntomas de atracones e induccin al vmito

Norma N 11 TRASTORNOS DEL SUEO (CIE10 G47)


I. Definicin Son alteraciones que comprometen la capacidad para conciliar o mantener el sueo o puede tratarse de sueo excesivo o de una conducta anormal relacionada con el sueo. II. Etiologa Las causas de los trastornos del sueo pueden ser: Primarias Secundarias: - Situaciones estresantes agudas como ser problemas personales, familiares - Trastorno psiquitrico como por ejemplo la depresin, la mana y otros - Enfermedades mdicas - Uso o abuso de sustancias: alcohol, cafena, t, bebidas colas, drogas psicoestimulantes
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III.

Clasificacin Trastornos primarios del sueo a) Disomnias Insomnio primario Hipersomnia primaria Narcolepsia Trastorno del sueo relacionado con la respiracin Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueo-vigilia) 1. Tipo sueo retrasado 2. Tipo jet lag 3. Tipo cambios de turno de trabajo 4. Tipo no especificado Disomnia no especificada b) Parasomnias Pesadillas (trastorno por sueos angustiosos) Terrores nocturnos Sonambulismo Parasomnia no especificada Trastornos secundarios del sueo Insomnio relacionado con otro trastorno mental Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica Tipo insomnio Tipo hipersomnia Tipo parasomnia Tipo mixto Trastorno del sueo inducido por sustancias Tipo insomnio Tipo hipersomnia Tipo parasomnia Tipo mixto

IV.

Manifestaciones clnicas a) Trastornos primarios del sueo Disomnias Insomnio primario Sus manifestaciones son: Dificultad para conciliar o mantener el sueo o sueo no reparador con duracin mayor a un mes, despertar precoz. Puede tratarse de una tendencia a tener sueo superficial y fcilmente alterable Se presenta despus de acontecimientos que aumentan el estrs vital, luego aparece un miedo creciente a padecerlo y preocupacin sobre sus consecuencias lo que determina un circulo vicioso, de forzar la venida del sueo y la imposibilidad de lograrlo.
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En el momento de acostarse aparece tensin, ansiedad, preocupacin, por temor a no dormir lo suficiente, problemas personales, de salud y la muerte. Algunos usan o abusan del alcohol o drogas para disminuir este malestar. Al da siguiente se quejan de malestar general cansancio fsico y mental, se sienten preocupados, deprimidos, tensos e irritables. Puede haber disminucin de la capacidad de atencin y concentracin, dificultades de la memoria Para el diagnostico se toman en cuenta: Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueo, mantenerlo o mala calidad del mismo Dicha manifestacin se ha presentado por lo menos tres veces a la semana y al menos una vez al mes Preocupacin excesiva de da y de noche sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias La cantidad o calidad no satisfactoria de sueo causa malestar general o interfiere con las funciones sociales y ocupacionales del paciente.

Evaluacin del insomnio crnico Paso 1: Descartar presencia de una patologa orgnica que pueda afectar de forma negativa al sueo Paso 2: Descartar si algn frmaco o sustancia est alterando el sueo. Paso 3: Descartar si otro trastorno mental como la depresin, esquizofrenia, trastorno por ansiedad, etc. est produciendo una alteracin del sueo. Paso 4: Considerar una alteracin respiratoria que produzca trastornos en el sueo si el paciente ronca o est obeso. Paso 5: Considerar un trastorno del ritmo sueo-vigilia si el paciente presenta un ritmo irregular o trabaja por turnos. Paso 6: Considerar el diagnstico de una parasomnia si el paciente presenta molestias de sucesos conductuales o mentales que se producen durante el sueo. Paso 7: Si el insomnio dura ms de un mes y no est relacionado con los anteriores trastornos, el diagnstico es de insomnio primario. Paso 8: Si el cuadro de insomnio no se describe a partir de los criterios anteriores, se diagnosticar una disomnia anteriormente no especificada. Hipersomnia primaria: Consiste en una cantidad excesiva de sueo y somnolencia diurna, las quejas de este trastorno son menos frecuentes que las de insomnio. Dificultad importante para mantenerse despierto y una tendencia a permanecer en la cama por perodos largos o volver a la cama con frecuencia durante el da. Cansancio durante el da, tendencia a acostarse temprano y dificultad para levantarse por la maana En raras ocasiones se presenta en forma de ataques sbitos e inevitables de sueo. Para el diagnstico se toma en cuenta: - Excesiva somnolencia o presencia de ataques diurnos no justificables por la cantidad inadecuada de sueo o bien un perodo de transicin prolongado hasta el estado de vigilia completa, tras el despertar. - Este trastorno se presenta diariamente durante ms de un mes o durante perodos recurrentes de duracin ms corta y causa molestias intensas e interfiere con la actividad social o laboral.

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Narcolepsia: Consiste en un sueo excesivo durante el da en forma de ataques irresistibles de sueo que aparecen todos los das. Catapleja durante los episodios, que es la prdida del tono muscular asociada a emociones intensas Intrusiones del sueo MOR en las fases de transicin entre el sueo y la vigilia, con alucinaciones hipnaggicas (al iniciar el sueo) e hipnapmpicas (al despertar) o las parlisis del sueo (ocurre en la maana el paciente esta aparentemente despierto pero es incapaz de mover un msculo). El sueo MOR aparece en los 10 minutos posteriores al inicio del sueo Es un trastorno familiar y su incidencia es ms alta de lo que se cree Puede ser peligrosa porque puede provocar accidentes automovilsticos o de trabajo Trastorno del sueo relacionado con la respiracin Interrupciones del sueo por una patologa respiratoria (apnea central, obstructiva y mixta) relacionada con el sueo que determina somnolencia excesiva o insomnio. Fuertes ronquidos, relatados por el compaero de habitacin, algunos de los cuales van seguidos por silencio respiratorio y despus de un resoplido inspiratorio. El sueo no es reparador Cefaleas matutinas, depresin, deterioro intelectual, cambios en la personalidad Impotencia y enuresis menos frecuentes Se asocia a obesidad y se presenta ms en sujetos de edad avanzada mas de 65 aos

Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueo vigilia) Falta de sincronizacin del ritmo sueo vigilia individual, que no es deseable en el entorno en el que se desenvuelve la persona. Determina insomnio nocturno y sueo durante el da. Como consecuencia hay malestar general e interferencia con la actividad social o laboral Se presenta como sueo retrasado patrn que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para levantarse a horas ms tempranas pese a desearlo. Tipo jet lag: somnolencia y estados de alerta presentes en momentos del da inadecuados por viajes frecuentes a lugares donde hay cambios en el huso horario. Tipo cambios de turnos de trabajo: insomnio en horas que debera dormir y somnolencia cuando debe estar alerta por trabajo nocturno o cambios repetidos de turno de trabajo.

Disomnia no especificada: Mioclonus nocturno: contracciones abruptas y estereotipadas de ciertos msculos de las piernas durante la noche que determinan despertares frecuentes, sueo no reparador y somnolencia diurna. Sndrome de piernas intranquilas: hormigueo en pantorrillas que provoca la necesidad irresistible de mover las piernas, el sndrome no est limitado al sueo y puede impedir quedarse dormido. Su presencia determina sueo no reparador, somnolencia diurna.

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Parasomnias: Son acontecimientos adversos que se producen durante el sueo y provocan malestar o deterioro social y laboral. Pesadillas Son sueos largos y atemorizantes que determinan un despertar con susto. Ocurren en el sueo MOR Terrores nocturnos Despertar brusco en el primer tercio de la noche, estadios 3 y 4 del sueo profundo Se inicia con grito penetrante o llanto que se acompaa de manifestaciones de ansiedad intensa, activacin neurovegetativa, taquicardia, taquipnea y sudoracin. No reacciona a los intentos de despertarlo y al da siguiente no hay recuerdo del hecho. Es frecuente en nios pequeos y se asocian a psicopatologa en el adulto Sonambulismo Episodios que implican el acto de levantarse de la cama y andar estando dormido se inician en el primer tercio de la noche, estadios 3 y 4 del sueo profundo, pueden seguir a un episodio de terror nocturno. Se muestra con la mirada fija prdida, no responde a los intentos de dialogo de los dems. Se lo despierta con gran esfuerzo. No hay recuerdo posterior del hecho. Es normalmente en nios pequeos y se asocian a psicopatologas en el adulto Bruxismo Frotamiento de dientes que condicionan un rechinar o chirriar de los mismos Se da en la fase 2 del sueo y puede producir dao importante en los dientes Trastorno de la conducta durante el sueo MOR Prdida de la atona del sueo MOR y aparicin de conductas complejas y violentas Somniloquia Hablar durante el sueo, se da en todos los estadios Suelen ser palabras poco claras o relatos de vivencias o preocupaciones Cabeceo Golpearse la cabeza y a veces el cuerpo que aparece antes del sueo o as que comienza Parlisis del sueo Incapacidad sbita de ejecutar movimientos voluntarios al inicio del sueo o al despertar Trastornos secundarios del sueo Trastornos relacionados con otro trastorno mental Insomnio: Relacionado con la ansiedad: dificultad para conciliar el sueo Relacionado con la depresin: despertares que suceden en la segunda mitad de la noche y despertar precoz. Hay reduccin de las fases 3 y 4 del sueo, acortamiento del periodo de latencia MOR y un MOR inicial ms prolongado.

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Con crisis de angustia, despertares paroxsticos en estadios 3 y 4 y los sntomas emocionales y cognitivos de la crisis. Con el trastorno bipolar, episodio manaco: hay disminucin de la necesidad de dormir En la esquizofrenia: el tiempo total del sueo est disminuido y los estadios 3 y 4. El MOR se reduce en la exacerbacin sintomtica.

Hipersomnia: Suele darse en la depresin, trastornos de la personalidad, trastornos disociativos, somatoformes, trastornos amnsicos. Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica: Casi cualquier enfermedad mdica asociada a malestar o dolor puede producir insomnio. En algunas enfermedades, incluso sin dolor puede haber insomnio: neoplasias, lesiones vasculares, infecciones, traumatismos, trastornos degenerativos, endocrinopatas. En algunas enfermedades la relacin con el sueo es especfica: epilepsia, cefalea en racimo y migraa crnica paroxstica relacionada con el sueo, deglucin anormal en el sueo, asma en el sueo y otros.

Trastorno del sueo inducido por sustancias: V. Cualquier trastorno del sueo puede deberse al uso de sustancias

Exmenes complementarios Polisomnograma

VI.

Diagnstico diferencial Debe establecerse entre los diferentes trastornos y sus posibles causas

VII.

Tratamiento mdico Insomnio primario: inicialmente aplicar Reglas de la Higiene del Sueo 1. Duerma tanto como sea necesario para sentirse descansado durante el da siguiente. La disminucin del tiempo que se pasa en la cama parece consolidar el sueo. Por el contrario, la permanencia durante demasiado tiempo en la cama parece estar relacionada con un sueo superficial y fragmentado. 2. Levntese cada da a la misma hora, siete das a la semana. (Despertarse por la maana a una hora regular induce la regularidad en el horario de inicio del sueo). 3. Realice cada da ejercicio fsico. (Esto probablemente profundizar el sueo) 4. Asle su dormitorio de los ruidos (ponga alfombras, cortinas aislantes y cierre la puerta) 5. Mantenga moderada la temperatura de su habitacin, debido a que un calor excesivo puede alterar el sueo.

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6.

Tome algn alimento ligero antes de irse a dormir. (El hambre puede trastornar el sueo) 7. Intente no beber demasiados lquidos por la tarde para as minimizar la necesidad de levantarse por la noche para ir al bao. 8. Evite el consumo de bebidas que contengan cafena por la tarde 9. Evite el alcohol por la tarde. Aunque el alcohol ayuda a dormir a las personas que estn tensas, el sueo que produce tiende a ser fragmentado. 10. Las personas que estn preocupadas y frustradas porque no pueden dormir no deben tratar una y otra vez de conciliar el sueo, sino que deben encender la luz, dejar el dormitorio y hacer algo distinto como leer un libro. No deben iniciar actividades estimulantes y slo deben volver a la cama cuando tengan sueo. Deben levantarse a la hora habitual al da siguiente aunque hayan dormido poco. 11. El uso habitual del tabaco altera el sueo 12. Si se encuentra en la situacin de haberse despertado y estar mirando el reloj, ponga el reloj debajo de la cama o cbralo. Otras intervenciones conductuales: tcnicas de relajacin, cronoterapia, intencin paradjica y reestructuracin cognitiva. En caso de no existir respuesta: Psicofrmacos hipnticos bajo un sistema de empleo intermitente, el riesgo de dependencia aumenta despus de 14 das. No dar a pacientes que tienen otras adicciones como el alcoholismo Benzodiazepinas hipnticas: de vida media corta; Diazepam 5 a 10 mg./noche. Reparar en los efectos colaterales, sedacin, ansiedad, insomnio de rebote, alteraciones de la memoria en consecuencia no deben administrarse ms de dos semanas continuas. Tricclicos como Amitriptilina, 25 a 50 mg/noche

Hipersomnia primaria Estimulantes como Metilfenidato de 5 a 20 mg/da; antidepresivos sin efecto sedante como ISRS pueden ser tiles, Fluoxetina 20 a 40 mg/da. En la narcolepsia: rgimen de siestas forzadas distribuidas a lo largo del da, estimulantes Metilfenidato 5 a 20 mg/da. Trastornos del sueo relacionados con la respiracin Presin continua positiva nasal. Prdida de peso, ciruga nasal, traqueotoma, uvulopalatoplasta. No est indicado ningn medicamento. Trastornos del ritmo circadiano Sueo retrasado: retraso gradual de la hora de dormir durante varios das hasta llegar a la hora deseada, utilizacin de hipnticos de vida media corta en forma puntual. Jet lag: no requiere tratamiento especfico Cambio de turno del trabajo no hay tratamiento especfico Disomnia no especifica: Mioclonus nocturno: no existe tratamiento efectivo, puede ser til el uso de Benzodiazepinas, Levodopa y opiaceos. Sndrome de piernas intranquilas:Benzodiazepinas, Levodopa, carbamazepina

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Parasomnias: Pesadillas: sustancias que reducen el sueo MOR como los antidepresivos Tricclicos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, 25 a 75 mg./ noche Terrores nocturnos: raras veces requiere tratamiento se puede usar Diazepam 2 a 10 mg/noche Sonambulismo: tomar medidas que prevengan posibles lesiones y sustancias que supriman fases 3 y 4 del sueo: Diazepam 2 a 10 mg/noche. Bruxismo: colocacin de placa dental protectora y ortodoncia Trastorno de la conducta durante el sueo MOR: Carbamazepina 100 mg tres veces al da. Somniloquia no requiere tratamiento Cabeceo, tomar medidas para evitar lesiones Insomnio e hipersomnia relacionado con otros trastornos mentales: Debe tratarse el trastorno primario, pueden ser necesarios hipnticos temporalmente Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica: Tratando la enfermedad mdica y sus sntomas remiten los trastornos del sueo Trastornos del sueo por uso de sustancias: De ser posible suprimir la sustancia que est causando el trastorno VIII. Tratamiento quirrgico Indicado nicamente en trastornos del sueo por apnea obstructiva y ronquera IX. Complicaciones X. Accidentes automovilsticos y laborales Abuso y dependencia de alcohol y otras drogas como Benzodiazepinas, Barbitricos, estimulantes y otros Deterioro social y laboral

Criterios de hospitalizacin No respuesta a los tratamientos indicados Con fines de diagnstico e implementacin de tratamiento

XI.

Criterios de referencia Falta de respuesta al tratamiento, o ausencia recuperacin del sueo espontneo, despus de dos semanas de uso de hipnticos.

XII.

Control y seguimiento Valoraciones semanales el primer mes, luego controles de al menos una vez al mes

XIII. Criterios del alta mdica Remisin de los sntomas

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Norma N 12 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (CIE10 F60-F69)


I. Definicin Consisten en alteraciones asociadas de rasgos de personalidad de larga duracin y con un grado de severidad que causa malestar en la persona, alteracin de su funcionamiento y sus relaciones interpersonales, impidiendo su adaptacin al medio social en el que se desenvuelve. II. Etiologa Base gentica, sobre todo para los rasgos de personalidad no para las entidades diagnsticas, una dimensin subyacente de la personalidad est genticamente determinada y otras influencias establecen su impronta sobre el modelo inicial. Factores psicosociales, aprendizaje social anormal durante la infancia. Experiencias negativas en la infancia. Problemas en la integracin social.

III.

Clasificacin Las categoras utilizadas en la clasificacin no se delimitan ntidamente ya que la mayor parte de veces los pacientes cumplen criterios de diagnstico de varias de ellas. Grupo A: excntricos o raros Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Grupo B: dramticos, emotivos o errtico Trastorno histrinico o histrico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno antisocial de personalidad Trastorno impulsivo o lmite de la personalidad Grupo C: temerosos o ansiosos Trastorno ansioso o por evitacin de la personalidad Trastorno por dependencia de la personalidad Trastorno obsesivo o anancstico de personalidad

IV.

Manifestaciones clnicas Un trastorno de personalidad cursa con: Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta ya sea por distorsiones cognitivas por Ej. , formas de percibir e interpretar a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos, de la afectividad como por. Ej. , la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional de las relaciones interpersonales y del control de los impulsos.

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Este patrn persistente es inflexible y se extiende a un amplio espectro de situaciones personales y sociales Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. El patrn es estable y de larga duracin y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.

Las variedades clnicas y sus manifestaciones ms importantes son las siguientes: Grupo A: Trastorno paranoide de personalidad: Desconfianza arraigada hacia otras personas, piensa que otros intentan aprovecharse de ellos, que tienen algo en su contra, en todos los actos de los dems buscan motivaciones ocultas. Son reservados e hipervigilantes, hostiles, vengativos sobrevalorados y se aslan En los medios clnicos proporcionan escasa informacin, niegan que tienen problemas y se resisten a ser ayudados y no confan en los mdicos. Trastorno esquizoide de la personalidad: Se caracteriza por una incapacidad para establecer relaciones sociales. Elige actividades solitarias, no tienen relaciones cercanas y son indiferentes a las alabanzas o crticas de las otras personas. Son fros, independientes, sus emociones son restringidas y tienen poco o ningn inters en mantener relaciones sexuales con otras personas. Tienen un sentido de s mismo mal definido lo que los lleva tambin a apartarse de los dems, son aislados socialmente. Las fantasas y sensacin de omnipotencia les sirven de defensa En los medios clnicos se muestran distantes y el mdico suele no experimentar conexin afectiva o empata por este tipo de paciente. Trastorno esquizotpico de la personalidad: Se caracteriza por deficiencias del funcionamiento social e interpersonal No hacen relaciones cercanas y tienen ansiedad social Son desconfiados con los dems y tienen ideas de referencia que no alcanzan a ser delirantes Tienen distorsiones cognoscitivas o perceptuales, creencias extraas o pensamiento mgico, experiencias perceptuales poco comunes. Comportamiento extrao, estos sujetos hablan raro, su afecto es inadecuado o restringido y su apariencia es poco usual. Grupo B: Trastorno histrinico o histrico de la personalidad: Sus caractersticas sobresalientes son, emotividad exagerada y comportamiento encaminado a llamar la atencin, necesita que otros lo admiren. Es muy sensible a la falta de inters o indiferencia de los dems, cuando no logran despertar y mantener la atencin de otros se siente triste y ansioso. Son manipuladores, extravagantes y dramticos, llaman la atencin por su forma de vestir, manerismos, su especial estilo social, inteligente, clido y seductor. Son superficiales y por tanto buscan mltiples otros para obtener afecto, son poco constantes y veleidosos. Son proclives a simular enfermedades fsicas
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Trastorno narcisista de la personalidad: Son personas con una enorme autoestima y tienen un sentido grandioso de autoimportancia, exageran sus logros y capacidades. Tienen fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios Creen ser especiales y slo pueden relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. Exigen admiracin excesiva, son muy pretenciosos, esperan irracionalmente recibir un trato especial o que se cumplan automticamente sus expectativas. Se deprimen cuando su autoimagen se ve daada, se ofenden ante pequeos desaires, rechazos o crticas, por esto evitan exponerse a estas experiencias y cuando fallan se acomplejan y se tornan furiosas. Son explotadores con los dems para alcanzar sus propias metas. No pueden ponerse en el lugar del otro, no reconocen los sentimientos y necesidades de los dems, son arrogantes o soberbios. Frecuentemente envidian a los dems o creen que los dems lo envidian a ellos La actitud de superioridad puede estar oculta bajo un comportamiento de retraimiento social y fachada de autosacrificio y humildad. Trastorno antisocial de personalidad La caracterstica central es un patrn duradero de conductas socialmente inadaptadas que reflejan un desprecio y violacin de los derechos de los dems y de falta de respeto a las normas sociales y leyes. Caen en frecuentes actos ilegales Demuestran falta de inters por los sentimientos de los dems y falta de remordimiento por el dao que pudieran haber causado. Son deshonestos, mienten repetidamente, son impulsivos e incapaces de planificar el futuro Irritables y agresivos con peleas o agresiones fsicas repetidas Despreocupados, imprudentes por su seguridad o la de los dems Fracasan en los roles que requieren responsabilidad: como esposo, padre o empleo Antecedentes de trastornos de conducta en la infancia Trastorno impulsivo o lmite de la personalidad Consiste en un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad Sus relaciones interpersonales son inestables e intensas, alternando en extremos de idealizacin y devaluacin Muestran alteraciones del comportamiento ante las separaciones afectivas Alteraciones de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo inestable Impulsividad potencialmente daina para s mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Comportamientos suicidas recurrentes o de automutilacin Inestabilidad afectiva con episodios de intenso mal humor, irritabilidad o ansiedad que duran horas o das Sentimiento crnico de vaco, ira inapropiada y dificultades para controlarla Ideas de dao transitorios relacionadas con el estrs o estados disociativos graves

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Grupo C: Trastorno ansioso o por evitacin de la personalidad Los individuos con este trastorno experimentan una ansiedad excesiva y malestar en situaciones sociales y en las relaciones ntimas. Desean intensamente relacionarse pero lo evitan por temor a ser ridiculizados, criticados, rechazados o humillados. Estos temores evidencian su baja autoestima y su temor a ser evaluados negativamente por los dems. En situaciones sociales se muestran tmidos, retrados, torpes, se sienten ineptos socialmente, poco interesantes como personas e inferiores a los dems. Son reacios a relacionarse con la gente si no estn seguros que sern aceptados Sus vidas son restringidas ya que adems de evitar relacionarse son reacios a emprender nuevas actividades. Trastorno por dependencia de la personalidad Se caracteriza por una necesidad excesiva de ser cuidado por los dems, lo que conduce a una conducta sumisa, de aferramiento y temores excesivos a ser abandonados. Tienen dificultades para tomar decisiones si no cuentan con un apoyo externo o consejo Dudan de sus capacidades y ven a los dems como ms fuertes y capaces que ellos Necesitan que otros asuman responsabilidades en reas importantes de sus vidas por su baja autoestima y dudas sobre su competencia. No expresan sus desacuerdos con otros por temor a perder su apoyo y aprobacin Para lograr apoyo puede llegar extremos como realizar tareas desagradables Temen estar solos ya que se sienten incapaces de cuidar de s mismo y cuando terminan sus relaciones importantes se sienten desamparados y buscan indiscriminadamente una nueva relacin que puede ser desagradable o incluso abusiva, pero necesitan tenerla. Trastorno obsesivo o anancstico de personalidad Estos individuos se preocupan excesivamente por el orden, el perfeccionismo y el control interpersonal a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Dedicacin excesiva al trabajo, dejando de lado las actividades recreativas Son excesivamente limpios, pulcros, puntuales, organizados y meticulosos Son escrupulosos e inflexibles en temas morales Son avaros en sus gastos para s y para los dems y son incapaces de deshacerse de objetos gastados o intiles. Son reacios a delegar tareas a otros a no ser que stos se sometan a realizarlas de acuerdo a su propia manera de hacer las cosas. Tienen dificultades para expresar sentimientos clidos y tiernos, se muestran distantes y comunican escasamente su vida interior. Son rgidos y obstinados Otros trastornos de la personalidad: Trastorno de la personalidad autodestructiva Son individuos con una pauta generalizada de conducta autodestructiva. Se sienten indignas de merecer un buen trato, se tratan mal a s mismas e inconscientemente incitan a los dems a que los hagan sufrir o los rechacen. Escogen situaciones y personas que los hacen fracasar o los maltratan y se niegan oportunidades de mejorar sus vidas.

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Trastorno depresivo de la personalidad Son personas siempre desanimadas, tristes, infelices, pesimistas, incapaces de relajarse y disfrutar. El concepto de s mismo se centra en la impotencia, inutilidad y baja autoestima. Se sienten culpables, con remordimientos, se autocastigan y se preocupan por todo. Critican, juzgan y llevan la contraria a los dems.

Trastorno negativista o pasivo agresivo de la personalidad Consiste en un patrn generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias laborales o sociales. Quejas de incomprensin y de ser despreciado por los dems Hostilidad y facilidad para discutir Crtica y desprecio a la autoridad Envidia y resentimiento hacia los dems Quejas exageradas de mala suerte V. Diagnstico diferencial En los trastornos del grupo A debe diferenciarse de la esquizofrenia en la que existe aislamiento, desorganizacin de la personalidad y sntomas psicticos, tambin con el trastorno paranoide que muestra ideas delirantes psicticas. Con el trastorno evasivo que a diferencia del esquizoide desea relacionarse con los dems pero teme hacerlo. En los trastornos del grupo B el diagnstico diferencial debe hacerse entre ellos En los trastornos del grupo C con los trastornos de ansiedad, la fobia social, el trastorno obsesivo compulsivo y entre los mismos trastornos del grupo.

En todos los desrdenes debe descartarse un trastorno mental por enfermedad mdica VI. Exmenes complementarios Pruebas psicolgicas: inventarios de personalidad, pruebas proyectivas VII. Tratamiento mdico El tratamiento de estos trastornos es dificultoso por las propias caractersticas clnicas de los mismos que muchas veces se acompaan de una negacin como problema por parte del sujeto que considera sus rasgos de personalidad como apropiados y no ve las dificultades que puedan causar a otros y a s mismos. ltimamente se han precisado tcnicas psicoteraputicas, acciones socioteraputicas y farmacolgicas bastante tiles: Psicoterapia: cognitivo conductual, psicodinmica y terapia familiar. Socioterapia (sistemas de comunidad teraputica y otros): especialmente en los trastornos graves, trastornos lmite, antisocial, esquizotpico. Farmacoterapia indicada en algunos rasgos patolgicos: - Impulsividad y agresividad (Grupo B): antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) Fluoxetina 20 mg/da. - Inestabilidad y labilidad afectiva (Grupos B y C): antidepresivos ISRS con dosis similares a rasgos anteriores, antidepresivos tricclicos, con dosis similares a las usadas en la depresin. Para los pacientes del grupo C, se pueden utilizar ansiolticos por perodos reducidos de tiempo. La ansiedad puede ser tratada mejor con antidepresivos, cuando se requiere que la teraputica sea ms prolongada.

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- Rasgos psicticos (Grupo A como desconfianza, ideas extraas y otras) pueden responder al uso de neurolpticos: Risperidona 0.5 a 3 mg/da. Haloperidol 0.5 a 5 mg/da u otros antipsicticos. VIII. Tratamiento quirrgico No indicado IX. Complicaciones Como complicaciones pueden presentarse trastornos psiquitricos como trastornos del nimo, episodios psicticos, abuso o dependencia de alcohol y otras drogas tambin diversos grados de disrupcin social e interpersonal, conducta violenta y suicida. X. Criterios de hospitalizacin XI. Presencia de alteraciones de conducta, agresividad, conducta autodestructiva y propensin suicida Otros trastornos psiquitricos Implementacin de programas de tratamiento

Criterios de referencia Los sealados en criterios de hospitalizacin Dificultades de manejo

XII.

Control y seguimiento Las sesiones teraputicas y de control medicamentoso pueden llevarse a cabo desde dos a tres veces a la semana hasta una cada dos o cuatro semanas, de varios meses a varios aos. Las tcnicas cognitivo-conductuales y la terapia familiar propenden a ser de mucho menor duracin.

XIII. Criterios de alta mdica Remisin de las molestias personales y contextuales de los trastornos

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTRPICAS (CIE10 F10-F19)
Definicin Dao fsico, mental o social producido por consumo excesivo de sustancias psicotrpicas, debido a: Intoxicacin. Efectos psicolgicos y fsicos de la sustancia que desaparecen cuando sta es eliminada

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Abstinencia. Sntomas y signos que surgen tras la suspensin o disminucin del consumo de la sustancia Tolerancia. Estado en que la administracin repetida de la sustancia provoca una respuesta de menor intensidad y determina la necesidad de aumentar la cantidad para obtener el mismo efecto. Abuso o Consumo Perjudicial. Patrn de consumo que ha causado daos sociolaborales, fsicos y mentales al consumidor sin haberse desarrollado fenmenos de abstinencia ni tolerancia. Dependencia. Sndrome que incluye abstinencia, en ocasiones tolerancia y otros datos como consumo persistente, a pesar de los efectos perjudiciales. La dependencia puede ser tanto fsica (tolerancia fisiolgica) como psicolgica, y presentar los siguientes puntos: Deseo intenso o compulsin a consumir la sustancia Problemas para dejar de tomar o limitar la cantidad de ingesta Cuadro fisiolgico de abstinencia cuando se ha disminuido o suspendido el consumo. Puede que siga consumiendo para evitar la aparicin de los sntomas de abstinencia. Presencia de tolerancia, estado en el que se requiere dosis crecientes para obtener el mismo efecto, que al principio se consegua con dosis menores. Abandono progresivo de otras fuentes de placer a favor del consumo de la sustancia, debido al tiempo empleado en conseguir o recuperarse de sus efectos. Seguir consumiendo a pesar de los evidentes perjuicios que ocasiona

Norma N 13 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL


I. Definicin Son entidades clnicas ocasionadas por la ingesta de alcohol etlico que pueden ser: agudas o crnicas El abuso y la dependencia son enfermedades crnicas y progresivas causadas por la combinacin de diversos factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y genticos. Se caracteriza por una dependencia psquica y fsica al alcohol; determinan conflictos socio laborales, familiares y legales; ocasiona dao cerebral progresivo, diversos trastornos fsicos, mentales y finalmente la muerte. Estos trastornos afectan ms a varones adultos, sin embargo la incidencia entre mujeres y jvenes va en aumento. Por su magnitud es considerado un problema prioritario de salud pblica. II. Etiologa Multifactorial Factores biolgicos y genticos Factores conductuales y de aprendizaje Factores sociales y culturales
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III.

Clasificacin Trastornos agudos: - Intoxicaciones Trastornos crnicos: - Abuso o consumo perjudicial - Dependencia Alcoholismo Tipo 1 Alcoholismo Tipo 2

Alcoholismo Tipo 1: Inicio en la edad adulta, afecta a ambos sexos, asociados a problemas emocionales, interpersonales, matrimoniales u otras experiencias adversas. Se asocia a comportamiento inhibido, ansiedad, depresin, introversin, pobre tolerancia a las frustraciones. Relacionado con los trastornos de la personalidad del grupo C: (sujetos miedosos, dependientes, evitativos). Generalmente no se encuentran antecedentes genticos, ni trastornos mentales severos en el sujeto y sus familiares. Tiene mejor pronstico que el tipo 2 y las complicaciones ms frecuentes son los trastornos de ansiedad y del estado de nimo. Alcoholismo Tipo 2: Con importante antecedente gentico, ms frecuente en el sexo masculino. Comienza en la adolescencia, de inicio precoz y progresin rpida. Se asocia con rasgos de personalidad antisocial, historia repetida de violencia, infracciones y abuso de drogas ilegales, impulsividad, bsqueda de novedad y riesgo. Relacionado a los trastornos de personalidad del grupo B: (sujetos impulsivos, limtrofes o borderline, histrinicos, antisociales). Se detecta psicopatologa grave en el sujeto y sus familiares. Las complicaciones ms frecuentes son, abuso y dependencia de otras sustancias psicoactivas. Se describe dficit de serotonina y es de mal pronstico. IV. Manifestaciones clnicas Trastornos por abuso de alcohol (uso nocivo o perjudicial). Patrn de consumo excesivo y recurrente, a pesar de las consecuencias perjudiciales de ndole personal, social y/o legal durante un periodo de 12 meses, que conlleva un deterioro clnicamente significativo, caracterizado por: - Consumo recurrente que determina incumplimiento de las obligaciones laborales, escolares o domsticas. - Consumo de alcohol recurrente en situaciones que impliquen riesgo de dao fsico, por ejemplo conducir en estado de ebriedad. - Persistir en el consumo a pesar de las alteraciones en la salud fsica personal (gastritis, hepatitis alcohlica, etc) o problemas sociales e interpersonales que ello le acarrea (problemas familiares, violencia, etc). Trastornos por dependencia al alcohol Patrn de consumo excesivo y recurrente que determina un deterioro clnicamente significativo Desarrollo de tolerancia (necesidad de recurrir a cantidades crecientes para alcanzar la intoxicacin o el efecto deseado). Sntomas de Abstinencia o supresin cuando interrumpe el consumo( Sndrome de Abstinencia)
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Intentos infructuosos por disminuir o controlar el consumo Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas a la bsqueda, ingesta de alcohol y recuperacin de los efectos del mismo. Consumo continuo de bebidas alcohlicas a pesar de las consecuencias fsicas y psicolgicas Tendencia a minimizar o negar el problema Recadas frecuentes despus de perodos de abstinencias

Trastornos mentales orgnicos inducidos por el alcohol Existen mltiples trastornos generados por el uso crnico del alcohol, de los cuales los ms importantes son: Intoxicacin por alcohol Abstinencia por alcohol Delirium por abstinencia de alcohol Demencia persistente inducida por el alcohol ( ver captulo de demencia) Trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol Trastorno psictico inducido por el alcohol, con ideas delirantes Trastorno psictico inducido por el alcohol, con alucinaciones Trastorno del estado de nimo inducido por el alcohol Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol Trastorno sexual inducido por el alcohol Trastorno del sueo inducido por el alcohol Intoxicacin aguda La caracterstica esencial de la intoxicacin alcohlica es la presencia de un cambio psicolgico o comportamental desadaptativo clnicamente significativo, (por ejemplo, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social), que aparece durante la ingestin de alcohol o poco tiempo despus. Estos cambios se acompaan - Lenguaje farfullante - Falta de coordinacin - Marcha inestable - Nistagmus, deterioro de la atencin o la memoria - Estupor o coma La falta de coordinacin puede interferir la capacidad de conducir hasta el punto de provocar accidentes. La demostracin de que el sujeto ha bebido se puede conseguir por el olor de su aliento, por la historia obtenida a travs de la informacin del propio sujeto u otro acompaante e incluso, si es necesario, practicando anlisis de orina y de sangre. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica y no se explican mejor por otro trastorno mental. El cuadro clnico es similar al que se observa durante la intoxicacin por Benzodiacepinas o sedantes. Intoxicacin Idiosincrtica por alcohol Sndrome conductual que se desarrolla rpidamente despus de la ingesta de reducida cantidad de alcohol, que en la mayora de las personas tendra un efecto mnimo. Se presenta: Confusin mental Desorientacin

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Ilusiones, alucinaciones visuales Ideas delirantes transitorias Aumento de la actividad psicomotriz, impulsividad Agresividad, que puede determinar peligro para otros Ideacin suicida que puede llevar al intento suicida

Suele durar unas pocas horas y acaba con un perodo de sueo prolongado Al despertar la persona no recuerda lo ocurrido. Se asocia a otros trastornos como epilepsia psicomotora, dao cerebral previo e ingestin simultanea con otras substancias sedativas. Abstinencia por alcohol Se presenta en individuos con dependencia a alcohol o antecedentes crnicos de consumo. La caracterstica esencial es que se presenta despus de interrumpir o reducir el uso prolongado de grandes cantidades de alcohol. Se incluyen dos o ms de los siguientes sntomas: Interrupcin o reduccin de la ingesta de alcohol Dos o ms de los siguientes sntomas, que se presentan horas o das, despus de interrumpir el consumo. - Hiperactividad autonmica: sudoracin, pulsaciones por encima de 100 - Temblor distal de las manos - Insomnio - Nuseas o vmitos - Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones. - Agitacin psicomotora - Ansiedad - Crisis epilpticas Los sntomas pueden provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social y de otras reas importantes de la actividad del sujeto. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni a otro trastorno mental (Ej. , abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos, o trastorno de ansiedad generalizada).

Los sntomas se alivian con frecuencia tras la administracin de alcohol u otros depresores del Sistema Nervioso Central. Los sntomas de abstinencia empiezan cuando las concentraciones de alcohol en la sangre disminuyen bruscamente (Ej., entre 4 y 12 horas) o despus de haber interrumpido o reducido la ingesta de bebidas. Convulsiones de la abstinencia alcohlica Las convulsiones de abstinencia pueden presentarse en los consumidores crnicos entre las 7 y 38 horas a partir de la ltima ingesta de alcohol, con un punto lgido aproximadamente a las 24 horas. Un porcentaje elevado de pacientes con dependencia presenta convulsiones aisladas presentas, y solo el 10% tiene convulsiones recurrentes.

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La intoxicacin alcohlica tambin puede precipitar las convulsiones, disminuyendo el umbral de las mismas. Se asocia a las convulsiones alcohlicas la hipomagnesemia, la alcalosis respiratoria, la hipoglucemia y un aumento del sodio intracelular. Delirium por abstinencia alcohlica (Delirium Tremens) Suele seguir al sndrome de abstinencia por alcohol y se caracteriza por: - Alteracin de la conciencia (confusin, desorientacin, dificultad para mantener y enfocar la atencin. - Alteraciones cognitivas (dficit de memoria, pensamiento disgregado). - Alteraciones sensoperceptivas como: ilusiones, alucinaciones visuales vvidas y delirios - Este trastorno se desarrolla en un corto perodo de tiempo, usualmente horas o das y tiende a ser fluctuante a lo largo del da. - Agitacin, insomnio, fiebre leve y una importante activacin autonmica - Suelen presentar alucinaciones visuales de insectos, animales pequeos, u otras distorsiones perceptuales, asociados a terror y agitacin. En la mayora de los casos remite despus de tres das, aunque puede durar tres a cuatro semanas y puede causar la muerte. Alucinosis Alcohlica Crnica La alucinosis alcohlica crnica se presenta a los pocos das de haber interrumpido o reducido un consumo importante de alcohol. Puede durar una semana a meses, se caracteriza por: Alucinaciones auditivas vvidas Ideas delirantes de persecucin o dao Las funciones cognitivas pueden estar claras, con menos sntomas autonmicos que en el delirium tremens El paciente percibe ruidos familiares o voces claras que lo amenazan o insultan y puede responder con miedo, ansiedad y agitacin. Por lo general, el diagnstico se basa en un consumo importante de alcohol, en ausencia de un trastorno formal del pensamiento, se debe descartar esquizofrenia o mana en la historia familiar o en el pasado. Sndrome de Wernicke - Korsakoff Es de inicio repentino con encefalopata, ataxia de tronco, oftalmoplejia y confusin mental La causa de este sndrome es una deficiencia de tiamina debida a factores dietticos, genticos o mdicos. La encefalopata de Wernicke, trastorno agudo, puede provocar con frecuencia un trastorno amnsico crnico o sndrome de Korsakoff. Mientras que el primero es reversible con el tratamiento adecuado, solo el 20% de los pacientes con sndrome de Korsakoff se recuperan.

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Trastorno annsico (Sndrome de Korsakoff) Se caracteriza por: Deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o recordar informacin aprendida previamente.(amnesia de fijacin) La alteracin de la memoria es lo suficientemente grave, para ocasionar deterioro en la actividad laboral y social, representa una importante disminucin de su adaptacin previa. No se presenta en el transcurso de un delirium o demencia Puede presentar confabulacin - Comorbilidad Depresin Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad, trastorno lmite y trastorno antisocial Drogadiccin Esquizofrenia Suicidio V. Exmenes complementarios Hemograma completo Electrolitos en suero Pruebas de funcin heptica Bilirrubinas Nitrgeno ureico en sangre Creatinina Prueba de tolerancia a la glucosa Tiempo de protrombina Colesterol Triglicridos Calcio Magnesio Albmina con protenas totales Presencia del antgeno de superficie de la hepatitis B Niveles de vitamina B12 y cido flico Anlisis de heces Anlisis de orina Deteccin de drogas y alcohol en orina Radiografas de trax Electrocardiograma.

Pruebas adicionales: electroencefalograma, tomografa de cerebro La gamma-glutamiltransferasa (GGT) se halla aumentada en ms del 50% de los pacientes con un problema de alcohol y en el 80% de los que presentan alteraciones hepticas. Son frecuentes el aumento del volumen corpuscular medio, leucopenia, niveles elevados de cido rico, triglicridos y urea

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VI.

Tratamiento mdico Tratamiento de los trastornos orgnicos inducidos por el alcohol Intoxicacin alcohlica e intoxicacin por alcohol idiosincrtica Suspender la ingesta de alcohol, disminuir la estimulacin externa, proteger a los individuos de hacerse dao a si mismo o a otros. En casos extremos recurrir a la sujecin mecnica Haloperidol (2 a 5 mg VO) o el Dihidrobenzoperidol (5 a 10 mg va IV o IM) para controlar la agresividad. Tiamina 100 a 200 mg IM o IV, de acuerdo a criterio mdico

Abstinencia alcohlica Hospitalizacin en los casos graves o complicados Benzodiazepinas medicamentos de eleccin: Diazepam 5 a 20 mg. VO o IV cada 4 a 6 horas Lorazepam 2 a 10 mg cada 4 a 6 horas, mejor alternativa en pacientes con dao heptico o ancianos. Se debe comenzar con dosis elevadas y reducirlas a medida que el paciente se va recuperando. Se debe calcular una dosis que tranquilice al paciente pero que no lo sede demasiado. Carbamazepina 800 mg al da es una buena alternativa Tiamina 100 a 200 mg IM o IV y luego 100 mg VO cuatro veces al da Complejo B 1 comprimido tres veces al da y un multivitamnico 1 vez al da Las soluciones y electrlitos solo se indican cuando hay fiebre, sudoracin o vmitos y deshidratacin grave

Convulsiones de la abstinencia alcohlica Diazepam 10 mg IV. Sulfato de Magnesio 1 gr IM cada 6 horas por dos das En algunos casos es necesario utilizar antiepilpticos como la Fenitoina 100 mg tres veces al da

Delirium por abstinencia alcohlica (Delirium tremens) Diazepam 5 a 20 mg. VO o IV cada 4 horas o Lorazepam 1-2 mg VO. Tiamina IM100 mg de luego 100 mg VO 4 veces/da Multivitamnico, una cpsula dos veces al da Dieta rica en caloras y carbohidratos Debe corregirse la deshidratacin y desequilibrio de electrlitos por va oral o parenteral de acuerdo a la condicin del paciente. La psicoterapia de apoyo es necesaria para el que paciente se sienta protegido y se reduzca la ansiedad secundaria a sus sntomas.

Alucinosis alcohlica crnica Tratamiento de la abstinencia de acuerdo a lo indicado en el acpite correspondiente. Haloperidol 2 a 5 mg 2 veces al da hasta la remisin de los sntomas alucinatorios y la agitacin.
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Sndrome de Wernicke-Korsakoff Tiamina 100 mg VO dos a tres veces al da por una a dos semanas en el caso de Sndrome de Wernicke y 3 a 12 meses en el de Korsakoff.

Tratamiento general La prevencin primaria se basa en polticas de salud institucional a travs de programas de educacin y salud sobre las consecuencias del consumo del alcohol y la promocin de hbitos saludables de vida. La prevencin secundaria o deteccin precoz es responsabilidad de los mdicos generales y de familia que deben considerar esta posibilidad ante la presencia de lesiones por accidentes, afecciones gastrointestinales, nutricionales, neurolgicas, problemas de ndole socio laboral y familiar. La prevencin terciaria, a cargo del especialista contempla:

Psicoterapia: individual, de familia o de grupo Programas especiales diseados para estos propsitos, comunidad teraputica basados en terapias y procesos grupales y medidas socioteraputicas. - El tratamiento debe incluir el control del consumo, el tratamiento de las complicaciones mdicas, resolucin de los problemas sociales, laborales y familiares. - Revisar con el paciente: Cunto bebe Si existe dependencia Discapacidades relacionadas con el alcohol - Desintoxicacin - Tratamiento de las enfermedades mdicas o siquitricas asociadas - Establecer objetivos asequibles respecto a: Control de la bebida Tratamiento de los problemas mdicos Resolucin de los problemas interpersonales - Intentar implicar a la pareja en el plan de tratamiento - Planificar la atencin a largo plazo - Participacin en grupos de autoayuda Alcohlicos Annimos Al-Non Al-teen Farmacoterapia: Disulfirn 250 mg/da. Medicacin indicada en pacientes con buena salud y motivados. Se presenta sintomatologa txica si se bebe estando con la medicacin. Asegurarse de que han pasado al menos 24 horas desde la ltima ingesta de alcohol. Contraindicaciones: No debe emplearse en pacientes con enfermedad cardiaca reciente, ideacin suicida, enfermedad heptica grave. Identificar las interacciones farmacolgicas. Otros medicamentos de acuerdo a criterio del especialista

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VII.

Complicaciones Mdicas: gastrointestinales (gastritis y lcera pptica, vrices, cncer esofgicos, pancreatitis aguda y crnica, hepatitis y cirrosis). Neurolgicas (neuropata perifrica, demencia, degeneracin cerebelosa, epilepsia, trastorno amnsico); Otras: anemia, hipoglicemia episdica, hemocromatosis, miocardiopata, miopata, obesidad Sociales: violencia familiar, problemas emocionales y de conducta en los hijos, bajo rendimiento laboral, desempleo, accidentes de trabajo o transito y problemas legales.

VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Sntomas graves de abstinencia, especialmente convulsiones y delirium tremens Desintoxicacin programada Complicaciones mdicas o psiquitricas Programas de tratamiento y rehabilitacin

Criterios de referencia Complicaciones mencionadas y falta de respuesta al tratamiento

X.

Control y seguimiento Valoraciones semanales el primer mes, luego controles mensuales

XI.

Criterios de alta mdica Abstinencia completa

Norma N 14 TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA COCAINA (CIE10 F14)


I. Definicin La cocana es una de las sustancias de las que ms abusa y una de las ms peligrosas. Es un alcaloide derivado del arbusto Erythroxylon coca, sus efectos derivan de un bloqueo de la recaptura de dopamina, que producen mayor concentracin de la misma en la sinapsis y activacin de los receptores dopamnicos. II. Etiologa El abuso y dependencia de la cocana tienen una etiologa multifactorial en el que intervienen varios factores tales como: Factores genticos Factores neuroqumicos
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III.

Factores socioculturales Factores de aprendizaje

Clasificacin Abuso y dependencia Intoxicacin Abstinencia por cocana Delirium por intoxicacin Trastorno psictico inducido por cocana Trastorno del estado de nimo inducido por cocana Trastorno de ansiedad inducido por cocana Trastorno sexual inducido por cocana Trastorno del sueo inducido por cocana

Por su forma de consumo: Inyeccin subcutnea o intravenosa Fumado: pasta bsica (frecuente en nuestro medio), base libre y Crack Inhalacin del polvo o cristal de cocana IV. Manifestaciones clnicas Abuso y dependencia Es altamente adictiva y produce una rpida dependencia psicolgica incluso en la primera experiencia, Desarrolla tolerancia y sndrome de abstinencia, por lo que produce tanto abuso como dependencia. Los trastornos inducidos por la cocana son: Intoxicacin: El consumo reciente de cocana se produce: Cambios psicolgicos o conductuales desadaptativos y clnicamente significativos como: euforia, aumento de la autoestima, sensacin de mayor rendimiento en tareas fsicas y mentales, a dosis bajas mejora el rendimiento cognitivo. A dosis altas: agitacin, irritabilidad, juicio de la realidad perturbado, conducta sexual impulsiva, potencialmente peligrosa, agresividad, aumento de la actividad psicomotriz, y sntomas de mana. Hipervigilancia, desconfianza o suspicacia, sensacin persecutoria o ideas delirantes de dao y perjuicio, ansiedad, tensin o clera. Deterioro de la capacidad de juicio. Deterioro de la actividad laboral o social. Pueden aparecer alucinaciones. Los sntomas fsicos ms comunes son: taquicardia, hipertensin, midriasis, sudoracin, escalofros, nuseas, vmitos, confusin, crisis convulsivas, discinesias, distonas o coma. Abstinencia: Interrupcin o cese del consumo prolongado de cantidades importantes de cocana. Disforia, anhedonia, ansiedad, irritabilidad, fatiga, insomnio o hipersomnia, agitacin, pesadillas. Ideas suicidas y el ansia de consumir o craving puede ser muy intensa, en esos momentos los sujetos intentan automedicarse con alcohol, sedantes o ansiolticos.

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Delirium por intoxicacin por cocana Consumo de dosis altas en un perodo corto de tiempo, cuando se mezcla con otras drogas o en las personas con dao cerebral. Sus manifestaciones son las referidas en las normas de delirium Trastorno psictico inducido por cocana Ideas delirantes paranoides y alucinaciones auditivas, visuales, tctiles y otras Pueden asociarse conductas violentas y sexuales inapropiadas relacionadas con las alucinaciones e ideas delirantes. Su aparicin depende de la cantidad y el tiempo de consumo

Trastornos del estado de nimo inducidos por cocana Cuadros maniacos en la intoxicacin y depresivos en la abstinencia Trastorno de ansiedad por cocana En la intoxicacin pueden presentarse sntomas similares a los que se presentan en los trastornos de ansiedad. Disfuncin sexual por cocana Retrasa el orgasmo, su uso continuado puede producir impotencia Trastornos del sueo por cocana La intoxicacin determina insomnio, la abstinencia determina hipersomnia o sueo fragmentado V. Diagnstico diferencial VI. Abuso o dependencia de otras sustancias como las anfetaminas Trastornos psiquitricos como la mana o la depresin o psicosis como la esquizofrenia

Exmenes complementarios Determinacin de cocana en sangre y orina para el diagnstico de la intoxicacin Otros exmenes para las complicaciones

VII.

Tratamiento mdico Psicoterapia: individual, de grupo y de familia Bromocriptina 2,5 mg 2 veces al da; pueden disminuir la ansiedad de consumir o craving Carbamazepina 200 mg 2 a 3 veces al da Fluoxetina 20 a 40 mgVO. Imipramina y Amitriptilina a las dosis usadas en la depresin

VIII. Tratamiento quirrgico No indicado

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IX.

Complicaciones Congestin nasal, hemorragias y lceras de la mucosa nasal, puede llegar a la perforacin del tabique Procesos bronquiales en los casos del fumado de pasta de coca o base libre Infecciones, embolias y transmisin del VIH y hepatitis B, en el consumo intravenoso Complicaciones neurolgicas: migraas, tics, distonas agudas Efectos cerebrovasculares: infartos cerebrales no hemorrgicos, hemorrgicos, hemorragias, subaracnoideas, intraparenquimatosas e intraventriculares. Episodios isqumicos transitorios. Crisis convulsivas Efectos cardacos: infartos, arritmias, cardiomegalia Muerte

X.

Criterios de hospitalizacin Para lograr abstinencia Ante la aparicin de complicaciones Para seguir programas de rehabilitacin

XI.

Criterios de referencia Falta de respuesta a las medidas teraputicas

XII.

Control y seguimiento Inicialmente semanal al menos los tres primeros meses de tratamiento, luego citas quincenales y mensuales

XIII. Criterio de alta mdica Abstinencia completa del consumo de cocana

Norma N 15 TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CANNABIS. MARIHUANA (CIE10 F12)


I. Definicin El cannabis procede de la planta de camo cannabis sativa, sus efectos euforizantes se conocen desde hace miles de aos. Esta sustancia desarrolla tolerancia y dependencia psicolgica, los datos sobre dependencia fsica son contradictorios. II. Etiologa Multifactorial
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Factores genticos Factores neuroqumicos


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III.

Factores socioculturales Factores de aprendizaje

Clasificacin Abuso y dependencia cannabis Intoxicacin por cannabis Delirium por intoxicacin por cannabis Trastorno psictico inducido por cannabis con ideas delirantes y/o alucinaciones Trastornos de ansiedad inducido por cannabis

IV.

Manifestaciones clnicas Abuso y dependencia Como se seal existen datos de que puede generar dependencia psicolgica y tolerancia. Los pacientes con dependencia presentan consumo compulsivo y en general no desarrollan dependencia fisiolgica severa. Los sntomas de abstinencia son leves, son los siguientes: irritabilidad, inquietud, insomnio, anorexia y ligeras nuseas. Intoxicacin Consumo reciente de Cannabis Cambios psicolgicos o conductuales desadaptativos (incordinacin motora, euforia, ansiedad, percepcin que el tiempo transcurre lentamente, deterioro del juicio. Los efectos fsicos son: enrojecimiento de las conjuntivas, aumento del apetito taquicardia leve, boca seca. A dosis altas puede experimentarse despersonalizacin y prdida de la realidad Delirium por intoxicacin Se caracteriza por: Alteracin del nivel de conciencia.(reduccin de la claridad de conciencia y disminucin de la atencin) Alteracin importante de las funciones cognitivas El trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo, usualmente horas o das y tiende a ser fluctuante. Evidencia de intoxicacin con la sustancia en laboratorio Trastorno psictico inducido por cannabis Poco comn, ms frecuente la aparicin de ideas delirantes de tipo paranoide Trastorno de ansiedad inducido por cannabis Se presentan sntomas de ansiedad acompaando a las ideas de tipo paranoide en las intoxicaciones agudas, pueden aparecer crisis de angustia y es frecuente en los consumidores inexpertos. Sndrome amotivacional Surge con el consumo crnico, dosis altas y se caracteriza por perdida de inters o motivacin para realizar tareas, ir a la escuela o al trabajo, apata, anergia, aumento de peso y apariencia de ser perezoso.

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V.

Diagnstico diferencial Otras drogodependencias Otros trastornos psiquitricos

VI.

Exmenes complementarios Anlisis de orina para detectar la sustancia

VII.

Tratamiento mdico Cese del consumo mediante la hospitalizacin y control con anlisis de orina Psicoterapia: individual, de grupo y familia Programas de rehabilitacin Farmacoterapia: ansiolticos para aliviar los sntomas de abstinencia Antidepresivos si est asociado a depresin

VIII. Tratamiento quirrgico No indicado IX. Complicaciones Enfermedades bronquiales y pulmonares crnicas, cncer pulmonar El uso prolongado puede producir: - Atrofia cerebral, mayor susceptibilidad a las crisis convulsivas - Dao cromosmico - Alteraciones de la reactividad inmunolgica - Alteraciones de la concentracin de testosterona - Irregularidades menstruales

X.

Criterios de hospitalizacin Para conseguir la abstinencia Complicaciones Programa de rehabilitacin

XI.

Criterios de referencia Falta de respuesta a las medidas teraputicas

XII.

Control y seguimiento Valoraciones semanales los tres primeros meses, luego quincenales y mensuales durante un ao

XIII. Criterios de alta mdica Abstinencia del consumo de cannabis

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

Norma N 16 TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES (CIE10 F18)


I. Definicin Consiste en trastornos derivados del uso de sustancias inhalables como los disolventes, pegamentos, adhesivos, aerosoles, pinturas, combustibles. Sus compuestos activos son: tolueno, acetona, benceno, tricloroetano, percloroetileno, tricloroetileno, 1,2dicloropropano, hidrocarburos halogenados. Estas sustancias llegan a los pulmones por va inhalatoria, su accin general es depresora del sistema nervioso central. Producen tolerancia, sntomas de abstinencia leves. II. Etiologa Multifactorial III. Factores genticos Factores neuroqumicos Factores socioculturales Factores de aprendizaje

Clasificacin Se consideran los siguientes trastornos: Abuso y dependencia Intoxicacin por inhalantes Delirium por intoxicacin con inhalantes Demencia persistente inducida por inhalantes Trastorno psictico inducido por inhalantes Trastornos del estado de nimo y de ansiedad por inhalantes

IV.

Manifestaciones clnicas Abuso y Dependencia Pueden darse ambos trastornos, pero la gran mayora solo consume un corto perodo de tiempo y no desarrollan dependencia. Las dosis iniciales pequeas pueden tener un efecto desinhibidor y esto determina euforia, excitacin y sensacin agradable de estar flotando. A dosis ms altas aparecen: Temores, ilusiones, alucinaciones auditivas y visuales, distorsiones de la imagen corporal Sntomas neurolgicos como disartria retardo psicomotor y ataxia El consumo durante perodos prolongados determina irritabilidad, labilidad afectiva y alteraciones de la memoria.

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Intoxicacin por inhalantes Se caracteriza por: Apata, deterioro del funcionamiento social y laboral Juicio alterado y conducta impulsiva o agresiva Puede haber amnesia Mareos, nuseas, anorexia, nistagmus, disminucin de los reflejos, visin borrosa, diplopa, lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha inestable, letrgia, retraso psicomotor, temblores, debilidad muscular generalizada, euforia, estupor o coma. A dosis altas y por perodos prolongados puede haber estupor y prdida de la conciencia Se puede identificar por el enrojecimiento de la boca y la nariz, olor bucal peculiar, restos de inhalantes en cara o ropa, irritacin de los ojos, garganta, pulmones y nariz. Delirium por intoxicacin con inhalantes Puede ser determinado por los inhalantes, otras sustancias o la hipoxia producida por la inhalacin. A veces es grave y requiere manejo farmacolgico. Demencia persistente inducida por inhalantes Se produce por los efectos neurotxicos de los inhalantes o la hipoxia. Puede ser irreversible al producirse muerte neuronal. Trastorno psictico inducido por inhalantes Pueden aparecer alucinaciones o delirios, sin embargo son los estados paranoides los ms frecuentes en la intoxicacin por inhalantes. Trastornos del estado de nimo y de ansiedad por inhalantes Los trastornos depresivos son los ms frecuentes y los trastornos de ansiedad generalizadas y de crisis de angustia son comunes. V. Diagnstico diferencial VI. Con abuso y dependencia de otras sustancias Otros trastornos psiquitricos

Exmenes complementarios No existen especficos. Para determinar la presencia de demencia puede utilizarse electroencefalograma y TAC de cerebro.

VII.

Tratamiento mdico Psicoterapia de apoyo y educacin Programas de rehabilitacin Haloperidol de 2 a 5 mg 2 a 4 veces al da, en caso de delirium por intoxicacin o psicosis inducida hasta la remisin de los sntomas psicticos. No se deben usar Ansiolticos pues aumentan la depresin respiratoria Tratamiento de acuerdo a las complicaciones fsicas, (renales, pulmonares, etc.)

VIII. Tratamiento quirrgico No indicado


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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

IX.

Complicaciones Se asocian a diversos efectos potencialmente graves: Insuficiencia renal o heptica irreversible Lesiones musculares Atrofia cerebral, epilepsia de lbulo temporal y alteraciones del electroencefalograma Demencia Alteraciones cardiovasculares y pulmonares Sntomas gastrointestinales, gastralgias, nuseas, vmitos, hematemesis Neuritis perifrica, cefalea, parestesias, signos cerebelosos y encefalopata por plomo En madres consumidoras riesgo de teratogenicidad Muerte: por depresin respiratoria, arritmias cardacas, asfixia, broncoaspiracin

X.

Criterios de hospitalizacin Presencia de complicaciones Para conseguir la abstinencia Implementacin de programas de tratamiento

XI.

Criterios de referencia Presencia de complicaciones y falta de respuesta al tratamiento

XII.

Control y seguimiento Inicialmente citas semanales, despus de tres meses controles quincenales y mensuales durante un ao

XIII. Criterios de alta mdica Abstinencia del consumo de inhalantes

MALTRATO EN EL NIO Y ADOLESCENTE (CIE10 T74) Norma N 17 NEGLIGENCIA (CIE10 T74.0)


I. Definicin Es cuando el cuidador no cumple con las necesidades bsicas del nio hasta el punto en que pueda causarle dao fsico, mental o ambos.

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

II.

Etiologa Factores de riesgo: Mala vinculacin nio cuidador Clase socioeconmica baja Familias numerosas y ambientes reducidos Madres adolescentes

III.

Clasificacin Negligencia Mdica.- Privar a los hijos de una adecuada asistencia mdica Negligencia Emocional.- Falta de apoyo emocional, amor, proteccin y supervisin que puede dar lugar a accidentes, ingesta de sustancias txicas, alimentacin inadecuada. Negligencia Educativa.- Deficiente estimulacin intelectual, ausencia de o incompleta escolarizacin. Malas condiciones de Vida.- Se consideran a la falta de higiene, condiciones inseguras de vida, de alojamiento y el abandono.

IV.

Manifestaciones clnicas Bajo peso Retraso en el crecimiento Retardo del desarrollo Hambre Escasa higiene Vestidos inadecuados Falta de proteccin, en especial en actividades peligrosas o durante largos perodos. Prdida de tejido celular subcutneo Problemas fsicos, necesidades medicas desatendidas. Sndrome de hospitalismo, bsqueda de permanencia en el hospital despus de su alta, mediante manipulacin o somatizacin. Abandono Zonas de alopecia Distensin abdominal Indicadores conductuales: estancias prolongadas en el colegio (llegada temprana y salida tarda), escasa asistencia al colegio, fatiga constante, bsqueda inadecuada de afecto, aceptacin de las responsabilidades y preocupaciones de un adulto.

V.

Diagnstico diferencial y tratamiento Se consignan al final del captulo

VI.

Exmenes complementarios De acuerdo a criterio mdico

VII.

Complicaciones Retraso en el crecimiento Desarrollo deficiente de habilidades sociales e intelectuales


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Poca capacidad de resolucin de problemas Lento desarrollo de la autonoma Grado elevado de ira

Los criterios de Hospitalizacin, de Referencia, de control y seguimiento se consignan al final del captulo para los diferentes tipos de Abusos.

Norma N 18 MALTRATO EMOCIONAL (CIE10 T74.3)


I. Definicin Es la falta de cuidados, apoyo afectivo a los nios y adolescentes II. Etiologa Factores de Riesgo: Inconsistencia en la forma de aplicar disciplina por parte de los padres Consumo de alcohol y otras sustancias de los padres o tutores Experiencias similares en la infancia de los padres III. Clasificacin No existe para fines normativos IV. Manifestaciones clnicas V. Trastornos del lenguaje Retraso en el desarrollo fsico Retraso en el desarrollo afectivo Conducta hiperactiva o molesta Hbitos alterados (succin del pulgar, mordeduras, auto mecerse) Trastornos de la conducta y aprendizaje (antisocial, destructiva) Trastornos del sueo Inhibicin en el juego Temores exagerados Obsesiones y compulsiones Fobias, hipocondras Conductas extremas (complacientes, pasivas, agresiva o demandante) Conducta inadecuadamente adulta o inadecuadamente infantil

Complicaciones Baja autoestima Dificultades en el rendimiento acadmico Dificultades en las relaciones con los compaeros Sentirse castigado Mala interpretacin de comentarios de parte del nio o adolescente (hipersensibilidad). Trastorno distmico o depresin
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Norma N 19 MALTRATO FSICO (CIE10 T74.1)


I. Definicin Aplicacin de una accin fsica que pudiera dar lugar a una lesin, provocada por los padres o cuidadores, siendo los nios menores de cinco aos los ms afectados. II. Etiologa Es el resultado de la interaccin de las caractersticas del nio que sufre el maltrato, el individuo que comete el abuso y el entorno social. Caractersticas del nio y del adolescente sujeto a maltrato Discapacidad fsica o mental Nio difcil de consolar Hiperactivo o con conducta desafiante Caractersticas psicolgicas de los padres Falta de madurez emocional Dificultad para controlar su ira Antecedentes de abuso en la infancia de los padres Poco conocimiento del desarrollo infantil y el rol de padres Trastornos mentales y consumo de sustancias de los padres Expectativas poco realistas sobre sus hijos Conductas rgidas con los hijos Factores ambientales Desempleo, pobreza, aislamiento social de la familia Familia monoparenteral, falta de apoyo familiar III. Clasificacin No existe para fines normativos IV. Manifestaciones clnicas
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Contusiones y seales de traumatismo en el cuerpo Huellas caractersticas de los golpes, segn el objeto utilizado en el maltrato (cable elctrico, hebillas de cinturones). Quemaduras inexplicables en diferentes partes del cuerpo con distintos objetos, como planchas, cigarrillos Quemaduras infectadas Quemaduras por inmersin (en forma de calcetn, guante, circular, en las nalgas, genitales) Fracturas inexplicables en crneo, estructura facial, extremidades, otros huesos en diferentes estadios de curacin Laceraciones inexplicables en boca, labios, encas, genitales
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Indicadores conductuales: sentimientos de merecer el castigo, desconfianza ante el contacto con adultos, agresividad o retraimiento, miedo a los padres, quietud cuando lo examinan, monoslabos como respuestas, madurez precoz o inadecuada, conducta manipuladora para captar la atencin, baja autoestima.

V.

Complicaciones Problemas emocionales, conductuales e interpersonales de larga evolucin y difciles de tratar Trastornos psiquitricos Conducta delincuencial o disocial (pandillaje, rechazo a las normas sociales, tendencia a la agresividad)

Norma N 20 ABUSO SEXUAL (CIE10 T74.2)


I. Definicin Adulto o persona con autoridad, que utiliza a un nio o adolescente para obtener satisfaccin sexual II. Etiologa Debe darse las siguientes cuatro condiciones para que se produzca el abuso sexual en el nio Abusador experimenta excitacin sexual con un nio Debe vencer inhibiciones Debe existir una oportunidad externa (padres ausentes) Nio vulnerable por su edad y sexo, puede sentir curiosidad inicial que justifique el abuso, necesidad de aprobacin y amor, sentirse emocionalmente distante de la madre e incapaz de hacer amigos.

III.

Clasificacin Abuso Sexual intrafamiliar.- Se reconocen los siguientes perfiles de abuso: Padre-hija Hermanos Abuelo-nio Por otros familiares Abuso Sexual Extrafamiliar.- Producidos con ms frecuencia por: Padres adoptivos Parejas recientes de los padres divorciados o separados Cuidador sustituto Personal de escuelas u otros centros Desconocidos

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

IV.

Manifestaciones clnicas Dificultad para sentarse o caminar Ropa interior desgarrada, sucia, manchada de sangre Dolor, prurito, edema en los genitales Disuria Contusiones, sangrados, laceraciones en genitales, vagina o ano Flujo vaginal Infecciones de transmisin sexual Debilidad del tono esfinteriano al examen fsico

Indicadores conductuales: Resistencia a cambiarse de ropa, retraimiento, conocimiento inadecuado para la edad sobre las relaciones sexuales, falta de confianza, conducta regresiva, agresividad, dificultad escolar, mala relacin con los compaeros, huidas del hogar, delincuencia, mentiras. Sntomas Mentales: Ansiedad Retraimiento Culpabilidad Quejas somticas Alteraciones del sueo y apetito Hiperactividad Enuresis Encopresis Depresin Crisis de angustia Intento suicida Hostilidad Negativismo Psicosis. V. Diagnstico diferencial Con otro tipo de abuso infantil Factores que complican la identificacin y comprobacin de situacin de abuso y negligencia (denuncias falsas)

VI.

Exmenes complementarios De acuerdo a criterio mdico

VII.

Tratamiento mdico Aplicable a los diferentes tipos de abusos El mdico que sospecha maltrato infantil, est legalmente obligado a comunicarlo a los servicios locales de proteccin a la infancia. En nios pequeos, recoger la informacin de la persona que trae al nio

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Realizar examen fsico para obtener evidencias de abuso fsico o trauma sexual, como: irritaciones, traumatismos, secreciones genitales, contusiones menores, seales de azote, fracturas, laceraciones, abrasiones, heridas abdominales y en otras partes del cuerpo, lesiones del SNC. No forzar al nio a someterse a la exploracin En caso de abuso sexual, descartar infecciones de transmisin sexual, obtener cultivos orales, vaginales, anales Documentar cuidadosamente cualquier evidencia de maltrato, incluso con fotografa de las lesiones, aunque no se llegue al diagnstico definitivo en la primera visita. La evidencia puede ser utilizada en el futuro. Identificar y tratar trastornos psiquitricos, tales, como depresin, ansiedad, estrs post traumtico, intento de suicidio, insomnio. Evaluar el riesgo del nio para volver a casa Referir a psicoterapia, individual, de grupo y de familia Las secuelas psiquitricas, como depresin y ansiedad requieren de tratamiento farmacolgico (ver tratamiento farmacolgico de trastornos de ansiedad y depresin en la infancia).

VIII. Complicaciones IX. Sexualizacin traumtica Impotencia y estigmatizacin Incapacidad para mantener una relacin amorosa, estable Sexualidad inapropiada Trastorno lmite de personalidad Dificultad en la excitacin sexual, vaginismo, culpabilidad, ansiedad y baja autoestima sexual Depresin Trastornos disociativos Conductas auto lesivas Victimizacin ulterior Estrs post traumtico Bsqueda de relaciones que impliquen un abuso sexual, fsico sobre s mismos o sobre sus hijos Percepcin de s mismos como poco eficaz Problemas de aprendizaje Gestos, intentos y suicidios consumados

Criterios de hospitalizacin Vlido para los diferentes tipos de abuso Se recomienda la hospitalizacin inmediata en caso de que nio o adolescente corra peligro en su propio hogar De acuerdo a las complicaciones mdicas, quirrgicas y psiquitricas

X.

Criterios de referencia Ante la sospecha o confirmacin de cualquier tipo de abuso o maltrato referir a servicios de salud mental y proteccin a la familia
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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

XI.

Control y seguimiento Tanto por Servicio Social y mdico de acuerdo al requerimiento de la vctima

XII.

Criterios de alta mdica Resolucin de los sntomas fsicos y mentales provocados por el abuso

PSIQUIATRIA INFANTIL TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE LA NIEZ Y ADOLESCENCIA (CIE10 F90-F98)


I. Definicin Estado subjetivo de temor y miedo inespecfico asociado a diversas manifestaciones somticas que expresan hiperactividad del sistema nervioso autnomo. Aspectos especficos: el temor y la ansiedad son experiencias frecuentes de toda la infancia y adolescencia que forman parte de los mecanismos de adaptacin y constituyen manifestaciones del proceso de desarrollo, por lo tanto a veces es difcil diferenciarla de la ansiedad anormal. II. Etiologa La misma citada en los trastornos de ansiedad del adulto III. Clasificacin La misma que en adultos, excepto el trastorno de angustia de separacin que se presenta en la infancia

Norma N 21 TRASTORNO DE ANGUSTIA DE SEPARACIN (CIE10 F93.0)


I. Definicin Ansiedad excesiva desencadenada por la separacin de las principales figuras de vinculacin o del entorno del hogar, de 2 a 4 semanas de duracin que implique un malestar clnico significativo, deterioro social, acadmico o laboral. Se presenta con mayor frecuencia entre los 7 y 9 aos de edad. II. Etiologa Multifactorial Factores genticos Factores ambientales (Aprendizaje) Factores desencadenantes (separaciones traumticas)

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

III.

Manifestaciones clnicas Temor y preocupacin excesiva al ser separado de los padres Conducta dependiente, incapacidad para estar solo Deterioro social o acadmico Rechazo o inasistencia escolar (fobia escolar) Temores o preocupaciones morbosas a que los seres queridos sufran daos Pesadillas o negativa a dormir solo Quejas somticas inespecficas

Criterios Clnicos El sntoma esencial es una ansiedad excesiva e inapropiada determinada por la separacin del hogar o de las personas ms vinculadas con el nio. Puede manifestarse como: Preocupacin excesiva y persistente a daos posibles que les pudieran ocurrir a los padres o personas significativas o de si mismo. Ej. perderse, secuestro, hospitalizado o asesinato). Rechazo persistente a ir a la escuela por temor a la separacin (ms que por otras razones, como algo que pudiera suceder en el colegio). Rechazo persistente a irse a la cama sin compaa o cercana de una persona significativa Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa Pesadillas reiteradas sobre la separacin Sntomas somticos reiterados (tales como nuseas, gastralgias, cefaleas o vmitos), en situaciones que implican la separacin de una persona significativa, tal como salir de la casa para ir a la escuela. Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apata o retraimiento social) en anticipacin, durante o inmediatamente despus de la separacin de una figura de vnculo importante. IV. Diagnstico diferencial V. Otros trastornos de ansiedad Trastornos depresivos (a veces coexisten ambos) Trastorno de conducta (ausencias voluntarias de la escuela) Descartar trastornos orgnicos en casos de sintomatologa gastrointestinal en especial

Tratamiento mdico a) Intervencin psicoteraputica de reintegracin escolar (en caso de rechazo a la escuela o fobia escolar) b) Manejo conductual con refuerzo positivo c) Tcnicas de relajacin profunda d) Psicoterapia de grupo. Terapia cognitiva, terapia Familiar e) Tratamiento Psicofarmacolgico: Imipramina con una dosis inicial de 1,5 mg/kg hasta 5 mg/kg da Fluoxetina 5 a 20 mg. Benzodiazepnicos: Alprazolam, 0.25 mg a 0.50 mg/da. Por espacio de 1 a 2 semanas

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

VI.

Complicaciones Deterioro social y escolar. Fobia escolar Otros trastornos de ansiedad asociados

VII.

Criterios de hospitalizacin Ninguno

VIII. Criterios de referencia IX. Casos refractarios al tratamiento de orientacin y manejo a los 30 das Deterioro social y acadmico

Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin

X.

Criterios de alta mdica Remisin completa de los sntomas

Norma N 22 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO (CIE10 F92)


I. Definicin Los criterios clnicos para el Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Distmico y el Trastorno Bipolar en nios y adolescentes son los mismos que para los adultos, salvo algunas modificaciones menores. Las modificaciones de los criterios diagnsticos definen: Estado de nimo irritable. en vez que deprimido En lugar de prdida o aumento significativo de peso, los nios no alcanzan el peso esperado en su desarrollo. De igual manera en el Trastorno Distmico la irritabilidad sustituye al nimo depresivo y la duracin puede ser solo de un ao, en vez de los dos aos en el caso de adultos. Las manifestaciones clnicas pueden ser diferentes y a menudo suelen ser el motivo de la consulta y el segundo diagnstico tales como equivalentes depresivos: Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad Enuresis, encopresis Trastorno negativista desafiante Trastorno de conducta, rabietas, peleas y agresividad Bajo rendimiento escolar, dificultades en concentracin y fatiga Disminucin del inters y la motivacin Quejas somticas diversas: cefaleas, sntomas gastrointestinales como dolor abdominal que a veces son la nica manifestacin clnica
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En II.

Trastornos del sueo: pesadillas, terrores nocturnos, etc. Alopecia adolescentes se citan adems: Abuso de alcohol o drogas Promiscuidad, embarazos no deseados Conducta peligrosa o autodestructiva Acting outs (actos impulsivos e irreflexivos) Relacin con otros adolescentes poco recomendables Conducta Disocial Suicidio

Diagnstico diferencial Trastornos de aprendizaje Trastornos de ansiedad (a veces presentes tambin) Trastornos de conducta Esquizofrenia, psicosis Reaccin de duelo

III.

Tratamiento mdico Psicoterapia.- Intervenciones cognoscitiva conductuales, psicoterapia individual de apoyo y terapia de familia sistmica conductual. Farmacoterapia.- Los ISRS (Inhibidores de la recaptacin de serotonina) son los ms indicados, en especial la Fluoxetina en dosis de 10 a 20 mg/da durante 3 a 6 meses.

IV.

Complicaciones Deterioro escolar, social, disfuncin adaptativa crnica, depresin crnica, suicidio

V.

Criterios de hospitalizacin Riesgo suicida

VI.

Criterios de referencia Cuadros refractarios al tratamiento en 3 a 6 meses o presencia de complicaciones mayores tales como alteraciones graves del comportamiento o intento suicida.

VII.

Control y seguimiento Semanal o quincenal

VIII. Criterios de alta mdica Remisin completa de los sntomas

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Norma N 23 SUICIDIO EN NIOS Y ADOLESCENTES (CIE10 F94.1)


I. Definicin El suicidio o los intentos suicidas en nios son raros antes de los 12 aos, aunque exista la ideacin suicida El riesgo de suicidio aumenta proporcionalmente con la edad, con una mayor incidencia entre 15 y 19 aos II. Etiologa Factores genticos Biolgicos Sociales: se citan en especial ambientes caticos agresivos, donde pueda existir negligencia, abuso fsico, sexual o emocional al nio. Enfermedad mental, abuso de alcohol o drogas en los padres o tutores. Estrs crnico

Factores de riesgo para el Suicidio Los enumerados a continuacin constituyen factores de riesgo que aumentan en forma proporcional cuando existen ms dos o ms presentes en el caso a considerar, los mismos que son: 1. Diagnstico psiquitrico de alto riesgo 2. Alteraciones significativas en la exploracin psicopatolgica 3. Factores genticos o de antecedentes 4. Factores de estrs ambiental: en la familia, con el grupo de compaeros y en el entorno social 5. Deficiencias de la capacidad de comunicacin 6. Deficiencias en la planificacin y resolucin de problemas (impulsividad) Se detallan a continuacin: 1. Diagnstico psiquitrico de alto riesgo Se consideran como un primer factor de riesgo para el suicidio la existencia de un trastorno psiquitrico de base, entre los que se citan los siguientes: Trastorno Depresivo Mayor Trastorno Bipolar Abuso de alcohol y/o substancias Trastorno de Comportamiento Trastorno lmite de personalidad Esquizofrenia 2. Alteraciones significativas en la exploracin psicopatolgica
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Ideas o voluntad de suicidio Plan detallado (especialmente cuando incluye precauciones para no ser salvado)
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Accesibilidad y letalidad del mtodo Motivacin altruista Estado de nimo deprimido (especialmente con psicosis). Intoxicacin con sustancia desinhibidora (por ej. Alcohol). Alto grado de hostilidad Desesperanza

3. Factores genticos y de antecedentes de suicidio 4. Intentos de suicidio previos Antecedentes familiares de suicidio Aniversario de una prdida Factores de estrs ambientales

Contexto familiar Altercado reciente con un familiar Muerte reciente de un ser querido (especialmente si ha sido por suicidio) Abuso sexual o fsico Disfuncin familiar

Grupo de compaeros Ruptura reciente de una relacin amorosa Prdida de relacin con un amigo ntimo Humillacin reciente Conflictos graves con el grupo de compaeros

Entorno social 5. Dificultades acadmicas Problemas legales y disciplinarios Entorno catico Deficiencias de las capacidades de adaptacin y afrontamiento

Deficiencias de la capacidad de comunicacin: Incapacidad de identificar y expresar los sentimientos Incapacidad de solicitar ayuda y apoyo Deficiencias en la planificacin y resolucin de problemas: Impulsividad Incapacidad de planificar por adelantado la forma de hacer frente a situaciones de estrs

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

III.

Evaluacin y tratamiento La evaluacin mdica se hace en base a una informacin satisfactoria que tome en cuenta: Identificacin de los factores de riesgo Factores psicopatolgicos y del estado de nimo, que incluya el diagnstico psiquitrico La exploracin psicopatolgica actual y antecedentes familiares de trastornos psiquitricos Factores de estrs ambiental y apoyo existente en la familia o grupo de compaeros Capacidades de adaptacin y afrontamiento de problemas Plan de Tratamiento que incluya todos los apoyos sociales disponibles y referencia a especialista Psicofrmacos de acuerdo al diagnstico psiquitrico

IV.

Criterios de hospitalizacin Riesgo suicida alto Sntomas psicticos Si no es posible establecer un contrato con el paciente de que no se causar dao Si no ofrece garantas de que no intentar el suicidio Si el entorno es nocivo

V.

Complicaciones Intento suicida reiterado Depresin crnica Deterioro social, escolar o laboral

VI.

Criterios de referencia Todo intento suicida debe ser referido a especialista

VII.

Control y seguimiento Semanal o quincenal

VIII. Criterios de alta mdica Remisin completa de sntomas

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Norma N 24 TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) (CIE10 F94)


I. Definicin El TDAH es un trastorno psiquitrico infantil frecuente, de alta prevalencia, cuyos sntomas esenciales son: la falta de atencin, la impulsividad y la hiperactividad motora. Debe durar por lo menos seis meses y estar presente en al menos dos contextos, por ejemplo en el hogar y en la escuela. Implica deterioro en el funcionamiento social y acadmico y se inicia usualmente a los 3 o 4 aos (antes de los siete aos). Es ms frecuente en nios que en nias en proporcin de 4- 1y 9-1. II. Etiologa Factores genticos Disfuncin de lbulo frontal Lesin cerebral, por diversos factores: circulatorios, txicos, metablicos, traumticos, mecnicos o de otro tipo que se producen en las etapas prenatal, perinatal o postnatal; secuelas de enfermedades infecciosas del SNC. Neurotrasmisores: serotonina, dopamina, noradrenalina Factores neurofisiolgicos, de desarrollo Factores psicosociales: deprivacin afectiva Factor txico: intoxicacin crnica plmbica

III.

Clasificacin Tipo combinado: si estn presentes tanto los sntomas de desatencin como los de hiperactividad e impulsividad Predominan los sntomas de desatencin Predominan los sntomas de hiperactividad impulsividad

En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, deben especificarse en remisin parcial. IV. Manifestaciones clnicas Los siguientes sntomas deben estar presentes por lo menos durante 6 meses Desatencin Dificultades para mantener la atencin por lapsos prolongados Distraibilidad con estmulos irrelevantes Incapacidad para terminar sus tareas escolares Hiperactividad Inquietud motora permanente Corre y salta en situaciones inapropiadas Habla excesivamente Parece no escuchar cuando se le habla
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Impulsividad Precipita las respuestas antes que sean formuladas las preguntas Tiene dificultades para aguardar turno Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de los otros Inicia muchas actividades sin concluir ninguna Es desorganizado y descuidado con sus tiles y juguetes Es agresivo y muestra conducta temeraria, es ms propenso a los accidentes Otras caractersticas asociadas: Labilidad emocional, llanto fcil Deterioro de la percepcin motora Trastornos de la memoria y aprendizaje Obstinacin o testarudez Agresividad, destructividad Baja tolerancia a las frustraciones, tendencia a los berrinches Signos neurolgicos suaves Anormalidades en el EEG V. Diagnstico VI. Falta de atencin e hiperactividad impulsividad importante que se presentan antes de los 7 aos, durante por lo menos 6 meses. Se produce en dos o ms contextos (en el hogar y en la escuela) Deterioro social y acadmico significativo No se debe a trastorno de ansiedad, del estado de nimo o psicosis No se debe a una enfermedad mdica o sustancia No se debe a trastorno generalizado del desarrollo (autismo)

Diagnstico diferencial Trastornos de Adaptacin con alteracin de la conducta (como reaccin a un psicoestresante) Trastorno bipolar Trastorno del aprendizaje Trastorno por uso de estimulantes Epilepsia del lbulo temporal Trastorno de conducta Autismo Infantil

Comorbilidad VII. Trastornos de ansiedad y depresin Retardo mental con hiperactividad

Exmenes complementarios EEG (generalmente los resultados reportan inmadurez y desorganizacin) Suele hallarse hipoperfusion en regiones frontales en la Tomografa por emisin de positrones (TEP).

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

VIII. Complicaciones IX. Pobre rendimiento y adaptacin escolar y social Trastorno oposicionista desafiante Trastorno de conducta, que implica mal pronstico Trastorno por abuso de alcohol y/o substancias Trastorno antisocial de la personalidad en el adulto Trastorno depresivo Maltrato infantil

Tratamiento mdico Tratamiento por especialista A partir de los seis aos: Metilfenidato (MPH) dosis 0,3 1 mg, dosis generalmente tres veces al da. Precaucin en caso de aparicin de tics. Imipramina 5mg/Kg en dosis fraccionada

X.

Tratamiento quirrgico No se realiza

XI.

Criterios de hospitalizacin Maltrato infantil Presencia de riesgo suicida

XII.

Criterio de referencia Para tratamiento por especialista

XIII. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad. Semanal o quincenal XIV. Criterios de alta mdica Despus de seis meses a un ao de obtenida la remisin del cuadro Remisin completa de los sntomas

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Norma N 25 ENURESIS FUNCIONAL (CIE10 F98.0)


I. Definicin Es un trastorno de alta prevalencia, caracterizado por la eliminacin involuntaria o intencional de orina de da o de noche, que se presenta despus de los cuatro a cinco aos y que no se debe a causa orgnica alguna. Con una frecuencia de por lo menos 2 episodios por semana durante 3 meses. Es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin de 4-1. II. Etiologa Factores Genticos Los antecedentes familiares estn presentes en especial en la enuresis primaria siendo la predisposicin familiar muy significativa( 75%). Factores de estrs Psicoestresantes leves moderados a graves pueden estar presentes en la vida de nio, en especial en la enuresis secundaria, tales como: celos, rivalidad por el nacimiento de un hermano, dificultades de adaptacin escolar, social, experiencias de separacin o duelo, hospitalizacin, disfuncin familiar, divorcio, etc., maltrato infantil, abuso sexual u otros. Equivalentes de ansiedad y depresin Trastornos del sueo Excesiva profundidad del sueo ha sido citada como un factor etiolgico probable. Volumen Vesical En algunos casos la miccin esta provocada por haber alcanzado un volumen umbral que es especifico en cada individuo y que no guarda relacin con el ritmo de llenado vesical. III. Clasificacin IV. Enuresis Primaria, cuando est presente desde el nacimiento. Enuresis Secundaria, cuando se presenta despus de un periodo de control de esfnteres de por lo menos 6 meses. Nocturna Diurna Mixta

Diagnstico diferencial Causas urolgicas: Infecciones del tracto urinario, obstruccin, malformaciones Anatmicas: Patologa raqudea, debilidad de la musculatura de apoyo vesical Fisiolgicas: Umbral de presin vesical anormalmente bajo, lo que conduce a vaciamiento precoz
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V.

Metablicas, (diabetes) Neurolgicas, (convulsiones) Mala fijacin de limites por parte de los padres

Manifestaciones clnicas Emisin repetida de orina en la cama o la ropa involuntaria o intencional, despus de los 4 a 5 aos de edad

VI.

Criterios diagnsticos 1. 2. 3. 4. Emisin repetida de orina en la cama o los vestidos Dos episodios semanales durante tres meses consecutivos Malestar clnicamente significativo o deterioro social leve La edad cronolgica es de por lo menos cinco aos (o del nivel de desarrollo equivalente) 5. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (Ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (Ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo).

VII.

Exmenes complementarios Electroencefalograma Examen general de orina Hemograma completo Otros de acuerdo a criterio mdico

VIII. Tratamiento mdico Manejo conductual Entrenamiento en hbitos higinicos adecuados Restriccin de lquidos antes de ir a la cama Entrenamiento vesical, estimulo o recompensa por retrasar la miccin durante periodos de tiempo progresivamente ms largos durante las horas en que esta despierto. Tcnicas conductuales de reforzamiento positivo Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico solo se utiliza como ltimo recurso en casos intratables en los que el trastorno causa serias dificultades socio emocionales para quien los sufre. La Imipramina por un corto periodo de tiempo, 2 mg/kg, por la noche; no debe pasarse la dosis de 5 mg/kg/da. Psicoterapia, la psicoterapia sola no es un tratamiento efectivo para la enuresis pero puede ser til en el tratamiento de los problemas psiquitricos coexistentes y en las dificultades emocionales y familiares que surgen secundariamente al trastorno. Psicoterapia familiar (en caso de disfunciones familiares) IX. Tratamiento quirrgico No existe

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

X.

Complicaciones Limitacin social Ansiedad y depresin

XI.

Criterios de hospitalizacin No se considera necesario

XII.

Criterios de referencia Casos refractarios a trastorno de tres a seis meses

XIII. Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin de la enfermedad, cada quince das en un inicio XIV. Criterios de alta mdica Despus de seis meses de obtenida la remisin del cuadro, remisin completa de los sntomas

Norma N 26 ENCOPRESIS FUNCIONAL (CIE10 F98.1)


I. Definicin Evacuacin repetida, involuntaria o voluntaria de heces fecales, en los vestidos, en la cama y en lugares inadecuados, despus de los cuatro aos de edad, una vez al mes por espacio de tres meses. Esta condicin puede ocurrir como un trastorno mono sintomtico o puede asociarse a otros trastornos especialmente o del estado de animo disociales. II. Etiologa Hbitos higinicos inadecuados o escasos Esfnter fecal ineficiente, escasa motilidad gastrointestinal Fase de desarrollo normal de autonoma y control que determina se establezca una lucha de poder entre el nio y sus padres. Puede estar asociada a otros trastornos de desarrollo neurolgico, tales como distraibilidad, baja tolerancia a la frustracin, hiperactividad y pobre coordinacin. Psicoestresantes, (nacimiento de un hermano, problema de los padres, cambio de escuela, etc.). Megacolon Psicgeno, retencin voluntaria por temor a la defecacin asociada a estreimiento crnico y/o por prdida del tono de las paredes del recto e insensibilidadad a la presin.

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

III.

Criterios diagnsticos Evacuacin repetida de heces en lugares inapropiados (ej. vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. Por lo menos un episodio al mes por un mnimo de tres meses La edad cronolgica es por lo menos de cuatro aos (o un nivel de desarrollo equivalente) El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (Ej., laxantes), ni enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento.

IV.

Clasificacin Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento Diurna Nocturna

V.

Manifestaciones clnicas Puede ser consecuencia de estreimiento crnico que se acompaa de dolor durante la defecacin, mal olor y sensacin de vergenza. Los padres piden en general al nio que trate de aliviar los sntomas en el bao. La encopresis diurna es mucho ms frecuente que la nocturna. Puede ser primario cuando el nio no aprendi a controlar esfnteres Secundaria cuando hay un intervalo de 6 meses a un ao durante el cual el nio controla esfnteres y posteriormente se presenta el sntoma.

VI.

Diagnstico diferencial Megacolon aganglinico o la enfermedad Hirschsprung Espina bfida Constipacin incluyendo impactacin feca La comorbilidad de la encopresis incluye: trastorno disocial, trastorno negativista desafiante, trastornos psicticos, trastornos del estado de animo y retraso mental.

VII.

Tratamiento mdico Entrenamiento de hbitos higinicos Orientacin familiar destinada a disminuir la tensin familiar y evitar castigos Laxantes, enemas Psicoterapia individual y familiar Tcnicas conductuales de reforzamiento positivo

VIII. Exmenes complementarios El clnico debe excluir enfermedades mdicas Rx de abdomen Coproparasitolgico Colon por enema

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

IX.

Tratamiento quirrgico No existe

X.

Complicaciones Impactacin fecal Fisura anal Deterioro social y familiar Baja autoestima Aislamiento social

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL DEL COMPORTAMIENTO (CIE10 F92) Norma N 27 TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
I. Definicin Se caracteriza por una conducta negativista, desafiante y hostil, sin que exista una violacin manifiesta a las normas o derechos de los dems. Conducta tendiente a la discusin, encaminada a molestar y culpar a los dems, que se presenta en la etapa escolar y que altera en forma significativa el funcionamiento social, escolar o laboral. II. Etiologa Predisposicin constitucional Padres autoritarios, controladores o inconsistentes Ambientes familiares caticos o desorganizados, enfermedad o incapacidad crnica, defensa contra el desamparo, la ansiedad o la prdida de autoestima.

III.

Clasificacin No existe

IV.

Manifestaciones clnicas 1. Se caracteriza por conductas de oposicin a la autoridad, rabietas, irritabilidad, hostilidad, sentimientos de enfado y resentimiento. 2. Son contradictorios, rencorosos, se resisten a las demandas externas 3. Se presenta entre los 7 y 9 aos con deterioro significativo en el funcionamiento social y escolar 4. Se asocia a trastornos de dficit de atencin con hiperactividad, trastornos de conducta, ansiedad y depresin

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

V.

Criterios de diagnstico Patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante de por los menos 6 meses de duracin con 4 o ms de las siguientes conductas: A menudo se encoleriza e incurre en rabietas A menudo discute con adultos Desafa activamente o rehsa cumplir los requerimientos que le hacen los adultos. Molesta deliberadamente a otras personas Acusa a otros de sus errores o mala conducta Es susceptible o fcilmente molestado por otros A menudo es colrico y resentido A menudo es rencoroso y vengativo El trastorno provoca un deterioro clnicamente significativo social y escolar El trastorno no aparece en el curso de un trastorno psictico o del estado de nimo No se cumplen los criterios del trastorno disocial

VI.

Diagnstico diferencial Trastornos de adaptacin: la conducta de provocacin u oposicin se produce temporalmente como reaccin a un psicoestresante. Esquizofrenia Trastornos del estado de nimo Retraso mental Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (a veces tambin presente) Trastornos de conducta disocial

VII.

Exmenes complementarios Electroencefalograma para descartar organicidad

VIII. Tratamiento mdico IX. Psicoterapia individual y de familia. Orientacin psicolgica a los padres Antidepresivos en caso de sntomas depresivos asociados Estimulantes en caso de trastorno de dficit de atencin asociado Ansiolticos en caso de trastorno de ansiedad asociado Carbamazepina, en caso de anormalidades electroencefalogrficas Dosis indicada en trastornos depresivos, de ansiedad, TDAH

Complicaciones Trastorno disocial Rasgos pasivos agresivos de personalidad Trastornos depresivos

X.

Criterios de hospitalizacin Ninguno

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

XI.

Criterios de referencia Casos que no se resuelven con la orientacin referir a especialista

XII.

Control y seguimiento Cada 15 a 30 das

XIII.

Alta mdica Remisin de los sntomas

Norma N 28 TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL (CIE10 F91.1)


I. Definicin Trastorno caracterizado por: Un patrn de comportamiento repetitivo y persistente de 6 meses a un ao, en el que se violan tanto los derechos de los dems como las normas y reglas sociales apropiadas de la edad.

Subtipos. Subtipo 1 inicio infantil, aparicin ante de los 10 aos Subtipo 2 de inicio adolescente, de aparicin despus de los 10 aos. Este ltimo de mejor pronstico

Calificacin de la gravedad II. Leve Moderada Grave

Etiologa Factores parentales: abuso de alcohol y/o substancias. Trastorno antisocial de la personalidad Factores socioculturales: familias numerosas, monoparentales, estratos socioeconmicos bajos, privaciones econmicas y afectivas severas. Factores Psicolgicos, ambientes caticos, negligencia Factores neurobiolgicos: bajos niveles de serotonina Antecedente de maltrato en la niez Lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Central

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

III.

Diagnstico y manifestaciones clnicas Con frecuencia tiraniza, amenaza o intimida a los dems Con frecuencia sale por la noche, pese a las prohibiciones de los padres antes de los trece aos. Ausencias injustificadas a clases Inician peleas fsicas Destruccin de propiedad ajena o provocacin de incendios Conducta agresiva antisocial, agresin fsica Crueldad con los animales Crueldad fsica con otras personas Son frecuentes las mentira persistente, las fugas y el vandalismo En los casos ms graves puede haber robo con violencia fsica ( atracos) Inicio sexual precoz Pueden forzar a otra persona a tener relaciones sexuales La practica sexual, el consumo de tabaco, alcohol, u otras sustancias psicoactivas comienza a edades tempranas Integran pandillas y son lderes Allanamiento de casas o automviles ajenos Suelen hacer pocos esfuerzos para evitar su conducta antisocial. La edad media de aparicin del trastorno es mas temprana en los chicos que en las chicas, entre los diez y doce aos de edad, mientras que en las chicas suelen ser mayores a catorce o diecisis aos. Son frecuentes los pensamientos, gestos y actos suicidas Con frecuencia se asocian a Trastorno de Dficit de Atencin con hiperactividad Trastornos depresivos y de ansiedad, trastornos orgnico cerebrales Trastornos de aprendizaje

Criterios para el diagnstico del trastorno disocial IV. Agresin a personas y animales Destruccin de la propiedad Fraudulencia o robo Violaciones graves de normas Conflictos reiterados con personas que asumen roles de autoridad

Diagnstico diferencial Trastornos del estado de nimo Trastornos psicticos Trastornos del aprendizaje Trastorno depresivo grave Trastorno negativista desafiante Trastorno bipolar.(episodio maniaco) Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad Trastornos de ansiedad Epilepsia psicomotora

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Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico

V.

Exmenes complementarios Electroencefalograma Test de inteligencia y proyectivos Test de habilidades perceptuales y visomotrices

VI.

Tratamiento mdico Programas de tratamiento multimodales que utilizan todos los recursos familiares y comunitarios disponibles. Las instituciones escolares pueden usar tambin tcnicas conductuales para promocionar las conductas socialmente aceptables. La psicoterapia individual, familiar La medicacin puede consistir en el tratamiento coordinado de los distintos sntomas que suelen contribuir al trastorno de conducta disocial. Los antipsicticos disminuyen las conductas agresivas y violentas

VII. Complicaciones Trastorno antisocial de personalidad Abuso y dependencia de sustancias y alcohol

Farmacoterapia La medicacin estimulante puede ser eficaz para reducir la agresividad leve pero no suele dar resultado en la agresividad moderada o grave. Est indicada en caso de trastorno de dficit de atencin asociado. El Litio ha resultado ser eficaz dentro o fuera del contexto bipolar. La Carbamazepina 200 mg tres veces al da, va oral, puede ser eficaz para la labilidad emocional, impulsividad y agresividad, en especial cuando se acompaa de electroencefalograma anormal. Los bloqueantes beta y los antagonistas del calcio pueden ser tiles en el tratamiento de los nios agresivos, con antecedentes de un traumatismo craneal en especial cuando existe una afectacin del lbulo temporal. Haloperidol entre 1,0 y 6,0 mg/da VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Riesgo suicida Psicosis Agresiones graves terceros o as mismo

Criterios de referencia Una vez diagnosticado, referir a especialista

X.

Alta mdica Remisin completa de sntomas

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