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Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica

Agentes Anestsicos Inhalatorios

JUNTA DE EXTREMADURA

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA


COMISIN DE SALUD PBLICA
CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Sanidad y Consumo

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a agentes anestsicos inhalatorios, en diciembre de 2001.

Edita:

Junta de Extremadura Consejera de Sanidad y Consumo

Depsito Legal: BA-637-2002

Preimpresin: Srprex. Mrida Imprime: Imprenta Moreno. Montijo

Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS

COMISIN DE SALUD PBLICA


GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

COORDINACIN DEL PROTOCOLO DIRECCIN XERAL DE SADE PBLICA. XUNTA DE GALICIA.

AUTORES M Isabel Gonzlez Garca Andrs Aragn Pea Julian Alvarez Escudero Joaqun Corts Laio Jos Gndara Rey Luis Novo Fernndez Jess Nuez-Turrn Jos Luis Pereira Espinel Jos Rega Pieiro Berta Uriel Latorre Subdireccin Xeral de Programas de Sade Pblica Subdireccin Xeral de Programas de Sade Pblica Universitario de Santiago de Compostela Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Facultad de Odontologa, Santiago de Compostela Colegio oficial de Veterinarios de A Corua Colegio oficial de Veterinarios de Pontevedra Facultade de Veterinaria de Lugo Centro de Seguridade e Hixiene da Corua Complexo Hospitalario Cristal Pior de Ourense

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL Montserrat Garca Gmez Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid Flix Robledo Muga Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid Alberto Montilla Snchez de Nava Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha Liliana Artieda Pellejero Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra Francisco Camino Durn Consejera de Salud. Andaluca Rosa Maria Campos Acedo Consejera de Sanidad y Consumo. Extremadura Rosario Castaeda Lpez Consejera de Sanidad. Madrid Maria Angeles Lopaz Prez Consejera de Sanidad. Madrid Juan Carlos Coto Fernndez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco Pilar Snchez Fabo Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco Mercedes Elvira Espinosa Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y Len Rafael Castell Salv Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares Eduardo Estan Blasco Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias Valentn Esteban Buedo Consejera de Sanidad. Valencia Fernando Galva Olivares Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia Mariano Gallo Fernndez Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra Isabel Gonzlez Garca Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.Galicia Asuncin Guzmn Fernndez Consejera de Salud y Servicios Sanitarios.Asturias Nieves Martnez Arguisuelas Consejera de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Aragn Margarita Medina Vinuesa Consejeria de Sanidad, Consumo y Deportes. Ceuta Lourdes Miralle Martinez-Portillo Consejera de Salud y Servicios Sociales. La Rioja Esther Busquets Bou Consejera de Sanidad y Seguridad Social. Catalua

PRESENTACIN

Este cuadernillo pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria, resultado del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Para la elaboracin de los mismos, se han ido creando distintos grupos de trabajo, coordinados por los representantes de las Comunidades Autnomas, y han contado con el apoyo de todos los miembros del Grupo de Trabajo de Salud Laboral. Una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los Protocolos, han sido sometidos a consulta e informados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SEN, SESPAS y SEE), mantenindose reuniones con sus representantes en el Ministerio de Sanidad y Consumo, lo que ha permitido la incorporacin a la redaccin final de los comentarios recibidos que se consideraron mejoraban el texto presentado. La obligacin de proteger la salud integral del trabajador y actuar en los aspectos sanitarios de la prevencin de riesgos son preceptos ya recogidos en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) que se concretan en la Ley de Prevencin de Riesgos laborales (Ley 31/1995), en la que se recoge especficamente las actuaciones de las Administraciones Pblicas competentes en materia sanitaria. Y este derecho del trabajador, en determinados casos, puede prolongarse ms all de la finalizacin de la relacin laboral, con las repercusiones que puede conllevar sobre el Sistema Pblico de Salud. Para los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, y muy especialmente a los sanitarios de los servicios de prevencin, contar con un documento que unifique los criterios que sobre vigilancia de la salud existen, basados tanto en la evidencia cientfica como en la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboracin, les permitir crear herramientas de evaluacin y control de la salud a medida de las caractersticas de la exposicin laboral de los trabajadores, con el objetivo primordial de prevenir los daos a la salud derivados de las condiciones de trabajo. Quiero expresar mi agradecimiento a los autores de estos Protocolos y a cuantas personas han hecho posible con su experiencia y trabajo que sean una herramienta til en la compleja y multidisciplinar tarea relacionada con la Prevencin de Riesgos Laborales.

Pedro Garca Ramos Director General de Salud Pblica Consejera de Sanidad y Consumo Junta de Extremadura

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SUMARIO

Pginas INTRODUCCIN .......................................................................................................................................................... 1. CRITERIOS DE APLICACIN ................................................................................................................................ 2. DEFINICIN DEL PROBLEMA .............................................................................................................................. 2.1. Definiciones y conceptos ............................................................................................................... 2.2. Fuentes de exposicin y usos ........................................................................................................ 6 6 6 6 7

2.3. Mecanismos de accin ..................................................................................................................... 8 2.4. Efectos sobre la salud ...................................................................................................................... 9 3. EVALUACIN DEL RIESGO ................................................................................................................................... 12 4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO .............................................................................................................. 13 4.1. Historia laboral ................................................................................................................................ 13 4.2. Historia clnica ................................................................................................................................. 13 4.3. Control biolgico y estudios complementario especficos ........................................................... 13 4.4. Criterios de valoracin .................................................................................................................... 15 5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO SANITARIO ..................................................... 15 5.1. Periodicidad .................................................................................................................................... 15 5.2. Tiempo de custodia del historia tras la finalizacin de la exposicin laboral a AAI .................... 15 6. CONDUCTA A SEGUIR ANTE LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN ..................................................... 16 7. LEGISLACIN APLICABLE ................................................................................................................................... 16 8. BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................................................ 16 ANEXO I: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS PARA LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS ......................................................................................................... 17

INTRODUCCIN
Los Agentes anestsicos inhalatorios (AAI) son sustancias voltiles empleadas en algunos procedimientos quirrgicos tanto sobre humanos como sobre animales para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado de vigilia. Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos de los AAI en los trabajadores son debidos a Hewit en 1893. Kirschner (1925) y en 1929 Hirsch y Kappurs determinaron las alteraciones que se producian con los gases anestsicos tanto agudas como crnicas. Werthmann en 1948, defini la intoxicacin crnica con las alteraciones hematolgicas que produce. Perthes y Wieloch en 1925, Zaaijetr en 1927, y Holscher en 1928 disearon mecanismos para disminuir la contaminacin por AAI en los quirfanos. Todos estos trabajos no se sistematizaron hasta 1967 con el estudio epidemiolgico de Vaissman sobre 303 anestesistas soviticos, asociando al uso de AAI con cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueo, disminucin del apetito y de la resistencia al alcohol. Observ tambin una alta incidencia de abortos espontneos entre las mujeres anestesistas. Pese a todos estos estudios hasta la fecha no se han obtenido pruebas concluyentes de que la exposicin profesional a los AAI en uso produzca alteraciones de la salud. No obstante, son hechos ciertos que existen efectos negativos sobre la salud que pueden producirse a dosis habitualmente usadas en los tratamientos anestsicos, que se miden concentraciones elevadas de gases anestsicos en el ambiente de trabajo y que se pueden determinar concentraciones de stos o de sus metabolitos en el aire exhalado o en fluidos biolgicos. Por esta razn se deben tomar medidas dirigidas a la vigilancia y proteccin de la salud de los trabajadores expuestos, que reduzcan o anulen el riesgo derivado de la inhalacin de agentes anestsicos1.

AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS


1. CRITERIOS DE APLICACIN
El mbito de aplicacin abarca a todos los usos o aplicaciones en actividades laborales que pueden dar lugar a la existencia de trabajadores expuestos a agentes anestsicos inhalatorios.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


2.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS 2.1.1. Agentes anestsicos inhalatorios Aunque en la actualidad se utiliza un nmero restringido de AAI, se consideran como tales todos los que se presentan en el siguiente cuadro, modificado de Ginesta y Gestal2. Anestsicos lquidos voltiles teres teres simples - ter - ter dietlico - ter etlico - xido de etilo teres fluorados - Metoxiflurano (Pentrane) - Isoflurano (Forane) - Desflurano - Sevoflurano - Enfluorano (Ethrane) Hidrocarburos halogenados Simples - Cloroformo - Cloruro de etilo (cloroetano) - Tricloro etileno (Trilene) Fluorados - Halotano (Fluothane) Gases anestsicos Inorgnicos - Protxido de nitrgeno Orgnicos alicclicos - Ciclopropano - Trimetileno

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Los AAI ms empleados en la actualidad son: xido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. El hecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos permite que las concentraciones utilizadas sean progresivamente ms bajas. 2.1.2. Trabajador expuesto Se considera trabajador expuesto a efectos de la aplicacin del presente protocolo a aquellos trabajadores que desempeen su trabajo en lugares donde estn presentes AAI. La exposicin profesional a AAI depende cuantitativamente de la utilizacin de sistemas adecuados de extraccin de gases junto con sistemas de ventilacin que produzcan un nmero suficiente de renovaciones, que se cifra en un mnimo de 10 intercambios de aire por hora en la sala de operaciones3,4,5. Por este motivo, debe considerarse como personal expuesto a AAI al personal que realiza su trabajo en dependencias cercanas a aquellas en las que se utilizan dichas sustancias, siempre que no haya sistemas adecuados de extraccin de gases o ventilacin. 2.1.3. Control biolgico El control biolgico constituye un medio de estimar la exposicin de los trabajadores a contaminantes qumicos. La vigilancia biolgica proporciona una evaluacin de la exposicin global a las sustancias qumicas presentes en el puesto de trabajo, y se lleva a cabo mediante la medicin del/de los determinantes adecuado/s en las muestras biolgicas tomadas de los trabajadores en el momento indicado. El determinante medido puede ser la misma sustancia qumica, su o sus metabolito/s, o una modificacin bioqumica caracterstica de la accin de la sustancia sobre el organismo. La muestra tomada puede ser aire espirado, orina, sangre u otros medios biolgicos extrados de los trabajadores expuestos. Dependiendo de la sustancia qumica de la que se trate, del determinante obtenido, el medio biolgico elegido y el momento de su extraccin, esta medida puede reflejar bien la intensidad de una exposicin reciente, bien una exposicin media cotidiana o una exposicin crnica acumulativa. 2.1.4. Valores lmite ambientales (VLA)6 Son valores lmite de referencia para las concentraciones de los agentes qumicos en la zona de respiracin de un trabajador. Se distinguen dos tipos de valoras lmite ambientales: Valor lmite ambiental para exposicin diaria (VLA-ED), es el valor lmite de la concentracin media, medida o calculada de forma ponderada con respecto al tiempo, para la jornada laboral real y referida a una jornada estndar de 8 horas diarias. Valor lmite ambiental para exposicin de corta duracin (VLA-EC), es el valor lmite de la concentracin media, medida o calculada para cualquier perodo de 15 minutos a lo largo de la jornada laboral, excepto para aquellos agentes qumicos para los que se especifque un perodo de referencia inferior.

2.2. FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS Las pautas de vigilancia mdica que se indican en este Protocolo son de aplicacin a las personas en las que se dan las siguientes condiciones de exposicin: 2.2.1. Exposicin con motivo del trabajo profesional. Debido a que en la prctica no es posible fijar un nivel o dosis de exposicin, se considerarn que estn expuestos los grupos o categoras profesionales contenidos en la siguiente lista que ha sido realizada con un esfuerzo de sntesis importante para concretar aquellas profesiones que pueden estar expuestos, si bien, se trata de una lista orientativa y no cerrada. Mdicos anestesistas Mdicos que realicen intervenciones quirrgicas Enfermeras y auxiliares de enfermera de quirfano Personal sanitario que trabaja en salas de reanimacin

- Personal sanitario de salas de exploracin donde se trabaja con anestesia general (endoscopias, determinadas exploraciones radiolgicas) - Personal sanitario que trabaja en salas de partos donde se utiliza anestesia general - Cirujanos veterinarios - Auxiliares de quirfano veterinario - Odontlogos y estomatlogos - Personal sanitario auxiliar de ciruga odontolgica - Personal que trabaja en laboratorios de investigacin que utilizan animales vivos - Personal sanitario y no sanitario que trabaja en centros quirrgicos de cualquier tipo o en laboratorios de investigacin que utilizan animales vivos y en las dependencias cercanas a las salas anteriormente descritas en los que se usan anestsicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extraccin de gases o de ventilacin adecuados - Fabricantes y/o manipuladores industriales de anestsicos inhalatorios - Trabajadores de otros usos como: el uso del xido nitroso en la industria alimentaria, como espumante de la nata7, y como oxidante para compuestos orgnicos, como nitratante para los metales alcalinos e incluso como componente de algunos combustibles de cohetes 2.2.2. Puede ser til la consideracin de los lugares de trabajo en los que es probable la exposicin a AAI Quirfanos, incluyendo veterinarios y dentales Salas de reanimacin Salas de partos Salas de exploraciones en las que se aplica anestesia general Laboratorios de investigacin con animales vivos Dependencias prximas a quirfanos o laboratorios de investigacin con animales vivos en los que se usan anestsicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extraccin de gases. - Instalaciones industriales en las que se fabrican y/o manipulan anestsicos inhalatorios

2.3. MECANISMOS DE ACCIN 2.3.1. Vias de penetracin La va inhalatoria es la nica relevante como modo de entrada al organismo, aunque existen otras como la digestiva, piel y mucosas. 2.3.2. Distribucin/Eliminacin Como ya queda dicho, los AAI ms empleados en la actualidad son: xido nitroso, Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Desflurano.

De los agentes enunciados, slo el xido nitroso es un gas a temperatura y presin ambientales. Los otros cinco compuestos son lquidos orgnicos voltiles. A continuacin se da una brevsima descripcin de los procesos de metabolizacin y eliminacin de cada uno, ya que algunos metabolitos producidos pueden ser causa de dao celular y otros pueden servir como marcadores biolgicos. El xido nitroso (monxido de dinitrgeno, protxido de nitrgeno, N2O) se elimina rpidamente en el aire espirado y una pequea cantidad difunde a travs de la piel. Halotano aproximadamente el 60-80% del halotano (Fluothane) absorbido es eliminado sin metabolizarse en el aire espirado en las primeras 24 horas tras su administracin. Pequeas cantidades se eliminan durante varios das/semanas. De la fraccin no exhalada, el 50% sufre biotransformacin y el resto es eliminado por otras vas. La biotransformacin tiene lugar en el hgado. El cido trifluoroactico, un metabolito, se puede detectar en orina.

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Enfluorano el 80% se elimina intacto en el aire espirado. El 2-10% del restante se metaboliza en hgado. Se han identificado difluorometoxidifluoroacetato e ion flor como sus metabolitos. Del Isoflurano (Forane) slo se metaboliza el 0,2%. Las pequeas cantidades de ion flor y cido trifluoroactico que se generan en esta degradacin son insuficientes para causar dao celular. El desflurano es biolgicamente muy estable de modo que slo un 0,02% del que es inhalado se recupera en forma de metabolitos (cido trifluoroactico sobre todo). Sevoflurano slo un 3% del sevoflurano administrado se metaboliza (principalmente como hexafluoroisopropanol). Tras la administracin de sevoflurano se incrementan los niveles de flor en plasma y rin pero raramente se relaciona con dao heptico o renal. Nombre xido nitroso Halotano Enfluorano Isofluorano Desfluorano Sevofluorano Eliminacin aire espirado >90% 60-80% 80% >70% Metabolizacin 5% en Hgado 2,5% en Hgado 0,2% 0,02% 3% Ac.trifluoroactico Difluorometoxidifluoroactico In fluor Ac. Trifluoroactico In fluor Ac. Trifluoroactico Hexafluoroisopropano Metabolitos en orina

Otros AAI fueron utilizados en otras pocas pero actualmente han quedado fuera de lugar: Algunos, por su difcil manejo y riesgo de accidentes, como el ciclopropano y el cloroetano, que son extremadamente inflamables Otros por sus efectos secundarios: - los teres producan alteraciones hematolgicas y nefritis - el cloroformo y el tricloroetileno producan hepatopatas txicas y paros cardacos, adems tienen largos periodos de induccin y de salida - el metoxiflurano produce dao renal. Sin embargo, estas sustancias siguen utilizndose en la industria qumica e incluso el cloruro de etilo se utiliza todava en forma de spray para anestesiar localmente la piel en algunos casos (insercin de anillos y pendientes, biopsia cutnea, tratamiento de contusiones, electrodepilacin y en mucosa oral como preparacin a la infiltracin anestsica)8. 2.3.3. Patogenia / Toxicidad La expresin de la toxicidad de una sustancia es influida por distintos factores. Dejando aparte posibles errores congnitos del metabolismo, se describen tres mecanismos generales de toxicidad que pueden estar implicados en la lesin tisular por AAI: a) Acumulacin intracelular de intermediarios reactivos en cantidades txicas. b) Formacin de haptenos que pueden iniciar reacciones de hipersensibilidad o reacciones inmunitarias (es decir, unin covalente del compuesto con proteinas tisulares formando complejos potencialmente alergnicos). c) Produccin de metabolitos durante el metabolismo de los AAI. Estos intermediarios pueden unirse a elementos celulares y alterar su funcin o bien puede tratarse de radicales libres que producidos durante el metabolismo causan sobre todo reacciones de oxidacin que lesionan los tejidos9.

2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD 2.4.1. Exposiciones agudas Las exposiciones agudas a AAI requieren atencin mdica inmediata y, por tanto, no se encuadran dentro del contexto de la vigilancia mdica al inicio del trabajo o peridica. Su manejo teraputico corresponde al especialista correspondiente. Sin embargo, las mencionaremos como referencia de inters.

a) Halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano o desflurano 10 Segn sea la va de entrada, la exposicin aguda producir los siguientes efectos: - Por inhalacin: confusin, vrtigo, nusea, somnolencia - Contacto con la piel y mucosas: sequedad, enrojecimiento - Contacto con los ojos: produce ojo rojo b) Exposicin aguda a xido nitroso: - Inhalacin: puede causar excitacin, vrtigo, somnolencia e incoordinacin. La exposicin a concentraciones del 50% o mayores producirn anestesia clnica. Altas concentraciones pueden causar asfixia y muerte por falta de oxgeno; - Contacto con la piel: el gas caliente no produce efectos dainos. El gas fro o el xido nitroso lquido pueden causar congelacin grave; - Ingestin: es una va de exposicin rara que puede producir una grave congelacin labial y bucal al contacto con el lquido; - Contacto con los ojos: el gas caliente no produce efectos dainos. El gas fro o el xido nitroso lquido pueden causar congelacin grave. 2.4.2. Exposiciones subagudas o crnicas 2.4.2.1. Efectos demostrados en humanos a) Disminucin de la sntesis de Timidina El xido nitroso reacciona con la vitamina B12 y oxida el cobalto de la misma inactivando el enzima Metionina Sintetasa que precisa B12 como coenzima. La Metionina Sintetasa cataliza la formacin de Tetrahidrofolato y de Metionina. La falta de ambos produce disminucin de la sntesis de Timidina, indispensable en la formacin del ADN11. b) Mdula sea xido nitroso: La clnica asociada a la oxidacin de la vitamina B12 es similar a la de la anemia perniciosa, con hematopoyesis megaloblstica ya Gormsen y Lassen, en los aos 50, documentan casos de aplasia medular en enfermos que fueron sedados con xido nitroso. c) Sobre el sistema inmunitario Se aprecia una depresin de las respuestas imnunolgicas tras la anestesia y la ciruga, que sugiere la influencia de los anestsicos. Esta disminucin de respuesta hace a los enfermos ms susceptibles a infecciones, procesos malignos y diseminacin tumoral. Sin embargo, es dudoso que las concentraciones a las que est expuesto el personal de quirfano modifiquen la competencia inmunolgica. d) Sobre el sistema nervioso Segn se ha comentado anteriormente, el xido nitroso puede alterar la funcionalidad de la cobalamina. Se sabe que los defectos congnitos del metabolismo de la cobalamina y las deficiencias nutricionales dan lugar a una funcin anormal del sistema nervioso central y perifrico en humanos. Las deficiencias dietticas y los defectos genticos que causan alteraciones psicomotoras indican que la cobalamina es esencial para el desarrollo normal del cerebro humano. Se han encontrado anomalas neuropsquicas en adultos con dficit de cobalamina. En esos sujetos, la administracin de vitamina B12 produce mejora en sus alteraciones psiquitricas.7 Se han observado transtornos de percepcin, cognoscitivos y de habilidad motora, de significacin estadstica discutible, por exposicin a trazas de gases anestsicos. Segn un estudio del Instituto de Salud Ocupacional de Brescia (Italia) en 1996, hay transtornos neuroconductuales y neuroendocrinos en expuestos a ms de 500 ppm de xido nitroso y ms de 15 ppm de halotano y enflurano. Hoy parece evidente que con concentraciones menores del 8-12% de xido nitroso y del 0.1 % de halotano no hay efectos sobre la conducta. En 1996, En Suecia se encuentra el stress del trabajo en salas de operaciones como uno de los factores predisponentes a producir alteraciones en los trabajadores.12 e) Sobre el hgado La mayora de los casos de hepatotoxicidad por anestsicos inhalatorios se deben a alteracin hepatocelular directa. La hepatotoxicidad de los anestsicos podra tener lugar a travs de sus metabolitos o por reacciones de hipersensibilidad en sujetos susceptibles, posiblemente por mecanismo de formacin de haptenos. La inhalacin continua de algunos agentes anestsicos (dosis bajas) originan induccin enzimtica, aumentando el metabolismo de los mismos, con aumento del retculo endoplsmico en clulas hepticas.

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Se han descrito incrementos temporales de transaminasas, ictericia e incluso cirrosis heptica en personal de quirfano. Un estudio de 1997 pone de relieve ciertos cambios funcionales en el hgado de trabajadores expuestos a gases anestsicos durante aos (aumento de la bilirrubina indirecta, aumento de alaninaaminotransferasa y aumento de la aspartato-aminotransferasa). El halotano puede asociarse a hepatotoxicidad leve (temprana) o grave y a menudo fatal (tarda). Es una hepatotoxicidad rara e impredecible y algunos pacientes pueden tener predisposicin por producir niveles elevados de metabolitos txicos o por respuesta inmunolgica. Se ha descubierto que los anticuerpos de enfermos con hepatotoxicdad por halotano reconocen los antgenos que contienen trifloracetilo, derivado del metabolismo del halotano. El enflurano slo se ha relacionado con aislados casos de lesin heptica. En cuanto al desflurano y sevoflurano, no hay pruebas de su hepatotoxicidad. El xido nitroso tiene escasa capacidad de ser hepatotxico segn las experiencias. f) Sobre el rin Los gases anestsicos modernos han sido fluorados para disminuir su inflamabilidad y por tanto todos ellos son potencialmente nefrotxicos. El halotano no es desfluorado en su metabolismo y no es nefrotxico. El sevoflurano es desfluorado en alta proporcin durante su metabolismo, pero dada su baja solubilidad sangre/gas y su rpida eliminacin, las concentraciones de in flor disminuyen rpidamente, no habindose encontrado efectos renales. Los gases anestsicos son desfluorados por oxidasas hepticas. La induccin de dichos enzimas por frmacos como fenobarbital, isoniazida, etc. llevan a mayor produccin de in flor y de nefrotoxicidad. g) Toxicidad para la reproduccin Se ha detectado la presencia de infertilidad en trabajadoras de consultas de odontologa expuestas a altas concentraciones de N2O al compararlas con otras no expuestas o en las que trabajaban en presencia de N2O pero con sistemas de extraccin de gases13. Otras alteraciones de la reproduccin no estn suficientemente demostradas. Mutagenicidad, la conclusin general de diversos estudios, es que actualmente el uso de anestsicos inhalados incluyendo el xido nitroso, halotano, enfluorano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano, ninguno tiene potencionalidad mutagnica, adems los resultados de la mayora de las pruebas de dao al ADN han sido negativos. Pese a todo ello, la ltima revisin del ASA (American Society of Anesthesiologists), se 1999, seala que no existe ninguna evidencia de dao importante clnico o patolgico al hgado, riones, gnadas o a los otros rganos para el isofluorano, halotano, enfluorano y el xido nitroso, y que presumblemente esto tambin sera cierto para el sevofluorano y el desfluorano.14 h) Carcinogenicidad - Actualmente no aparecen incluidos por la IARC en ninguno de sus cinco Grupos 1, 2A, 2B, 3 o 4 de sus listados de agentes cancergenos. - La ACGIH en su ultimo listado publicado (1999) al N2O, Halotano y Enflurano - los califica como del Grupo A4: NO Clasificado como CARCINGENO en humanos: no hay datos adecuados para clasificar el agente en relacin con su carcinogenicidad en los humanos y/o animales. 2.4.2.2. Efectos en experimentacin animal, se incluyen en este protocolo como referencias experimentales a tener en cuenta: a) Sobre la multiplicacin celular En 1968, Green confirm la aplasia medular en enfermos, descrita por Gormsen y Lassen en los aos 50 al exponer a ratas a una atmsfera de xido nitroso del 80%15. En todo caso, se precisan dosis muy superiores a las anestsicas para inhibir la duplicacin celular2. Tambien se produce degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal por xido nitroso y su alteracin en el metabolismo de la vitamina B12, pero se requiere una exposicin continuada a dosis muy altas. b) Sobre el sistema inmunitario El Enfluorano produce depresin de la leucopoyesis (granulocitopenia y linfocitopenia) y de la actividad de la UDP-glucuroniltransferasa observada en ratas expuestas a concentraciones no anestsicas (exposicin subcrnica). c) Carcinogenicidad No existen datos experimentales de que a dosis bajas el halotano, xido nitroso, enflurano e isoflurano tengan poder de inducir neoplasias, si bien es cierto que algunos agentes anestsicos tiene estructuras qumicas similares a las de carcingenos conocidos:

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El enflurano e isoflurano son alfa-haloteres al igual que los carcingenos bisclorometilter, clorometilmetilter y bis-alfacloroetilter. El halotano es un alquilhaluro como el metilyoduro, butilbromuro y butilcloruro, que son carcingenos en animales. Todas estas semejanzas no son concluyentes, puesto que las pequeas diferencias estructurales pueden provocar cambios importantes de funcin16. d) Toxicidad para la reproduccin Muchos investigadores han estudiado las alteraciones de la funcin reproductiva de los trabajadores expuestos a gases anestsicos. El intento por repetir estos efectos en animales de experimentacin no ha tenido resultados concluyentes, ni con exposiciones crnicas a dosis traza de gases anestsicos ni con exposiciones cortas a altas dosis. El mecanismo por el que la exposicin crnica al xido nitroso afecta a la fertilidad puede que est mediado centralmente. Aunque se ha detectado oligospermia en animales expuestos a xido nitroso, este efecto no se ha observado en anestesistas. Se ha sugerido que el xido nitroso puede interferir con el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal al bloquear la accin de la LHRH (Luteinising hormone releasing hormone, hormona liberadora de la hormona lutenica) impidiendo la ovulacin. A las ratas hembra que han sido expuestas a un 30% de xido nitroso durante ocho horas en un solo da se les interrumpieron los ciclos menstruales por bloqueo de la liberacin de LHRH en el hipotlamo. Despus de tres semanas de respirar aire normal la ovulacin se recuper. Se ha postulado que la interrupcin de la accin de la LHRH se debe a la interferencia con la actividad de un opioide endgeno y la sustancia P, cuyas concentraciones en hipotlamo e hipfisis se ven influidos por el xido nitroso17. Teratgenos: Otros gases anestsicos (halotano, enflurano, isoflurano) son teratgenos para roedores, slo cuando se administran en concentraciones anestsicas durante muchas horas en varios das durante la gestacin. e) Sobre el sistema nervioso Un campo novedoso a estudiar son los dficit conductuales sin alteraciones morfolgicas observables, dado que el sistema nervioso central en formacin es especialmente vulnerable a sustancias teratgenas durante su mielinizacin. Estos efectos se han demostrado en algunos roedores pero no se conoce su mecanismo ni se sabe de su posible extrapolacin al hombre.

3. EVALUACIN DEL RIESGO


Para determinar la concentracin ambiental de AAI existen diversos tipos de muestradores personales y ambientales que permiten tomar muestras para conocer dicha concentracin tanto en el rea de trabajo como en la zona respiratoria del trabajador. Existen los valores propuestos por el NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) en 1994, como concentraciones mximas admisibles en el ambiente del lugar de trabajo: 2 ppm para el halotano si se usa solo y 0,5 ppm si se utiliza en combinacin con el xido nitroso. Para el xido nitroso se dan 25 ppm como concentracin ponderada mxima admisible (TWA, TimeWeighted Average) en el lugar de trabajo durante el perodo de utilizacin (NIOSH1977) En cuanto a la ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) admite para el xido nitroso 50 ppm como valor lmite superior (TLV, Threshold Limit Values) o TWA durante 8 horas de trabajo(ACGIH 1993).5 Estas concentraciones no estn aceptadas de manera unnime1. Por lo tanto, deben utilizarse como gua necesaria en el control de riesgos para la salud pero no como lmite claro entre concentraciones seguras y peligrosas18. En Espaa se admiten los valores recomendados desde 1999, por el INSHT(Instituto Nacional de Seguridad e Higiene)19, en el que se valoran los VLA-ED (Valor lmite Ambiental - Exposicin diaria). VLA-ED HALOTANO ENFLUORANO ISOFLUORANO OXIDO NITROSO ppm mg/m3 50 - 410 75 - 575 50 - 383 50 - 92

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Se debe tener en cuenta que por sus propiedades euforizantes, puede ser usado como droga de abuso, especialmente por los profesionales que tienen acceso fcil a ella 5,20,21, por lo que debe valorarse este aspecto en la evaluacin del riesgo.

4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO


Los trabajadores expuestos a AAI debern someterse a un reconocimiento inicial, y a un reconocimiento mdico peridico orientado a la valoracin de su estado de salud y su aptitud para el trabajo desarrollado as como a la deteccin precoz de posibles alteraciones relacionadas con la exposicin a dichos agentes, sin perjuicio de la posibilidad de realizar los otros reconocimientos incluidos en el artculo 37 del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero del Reglamento de los Servicios de Prevencin.

4.1. HISTORIA LABORAL 4.1.1 Historia de exposicin a) b) c) d) Ao de inicio de exposicin a AAI. Sustancias a las que ha estado expuesto. Estimacin del tiempo total de exposicin en aos/meses. Otras exposiciones relevantes (agentes qumicos, fsicos, biolgicos, etc.).

4.1.2. Exposicin actual a) Fecha de inicio del trabajo actual. b) Exposicin simultnea a otros agentes con posible toxicidad heptica, renal, hematolgica, neurolgica o sobre la reproduccin. c) AAI a los que est expuesto. d) Estimacin de la exposicin en horas/periodo de calendario a los diversos productos. e) Uso de sistemas de extraccin/ventilacin.

4.2. HISTORIA CLNICA 4.2.1. Antecedentes personales y familiares Se prestar especial atencin a la presencia de enfermedad heptica o renal, problemas de fertilidad o en la reproduccin y a detectar problemas que puedan producir deficiencias en B12 o cido flico, por los efectos ya comentados del xido nitroso. 4.2.2.Anamnesis por aparatos Se prestar especial atencin a: a) b) c) d) Sntomas neurolgicos (Parestesias, trastornos de la marcha o equilibrio, cefaleas, vrtigos o aturdimiento). Trastornos en la visin. Sntomas de enfermedad heptica o renal. Infertilidad o esterilidad; embarazos; abortos espontneos y malformaciones en la descendencia.

4.2.3. Exploracin clnica especfica Se realizar una exploracin general, por sistemas y aparatos guiada por los sntomas recogidos en la anamnesis.

4.3. CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS Estarn orientados por los resultados de la anamnesis y la exploracin clnica. En cualquier caso, como mnimo se evaluarn:

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4.3.1. Sangre Determinaciones hematolgicas: Recuento de hematies Hematocrito Hemoglobina Indices eritrocitarios (hemoglobina corpuscular media, concentracin de hemoglobina corpuscular media, volumen corpuscular medio) Recuento de leucocitos Frmula leucocitaria 4.3.2. Suero Determinaciones qumicas: Bilirrubina Creatinina Determinaciones enzimticas: Alanina transferasa (ALT o GPT) Aspartato transferasa (AST o GOT) -Glutamiltranspeptidasa (GT) En trabajadores susceptibles de presentar una deficiencia de vitamina B12 o cido flico, como: gastrectomizados, vegetarianos estrictos, enfermos de patologa inflamatoria intestinal, tratamientos con Metrotexato, trabajadores que presenten sntomas neurolgicos o anemia y especialmente si son mujeres en edad frtil, se valorar la conveniencia de determinar los niveles sricos de vitamina B12 y cido flico.

4.3.4. Monitorizacin biolgica La monitorizacin biolgica de los trabajadores expuestos a AAI, presenta bastantes dificultades puesto que la mayora de los parmetros investigados hasta el momento no presentan una sensibilidad y especificidad suficiente para que tengan cierto valor predictivo y tampoco son facilmente practicables (complicada recogida y manipulacin de muestras y deteccin y cuantificacin qumica). Por todo ello no se recomienda su utilizacin de forma sistemtica. An con todo, las posibilidades de control biolgico de la exposicin a anestsicos sera: Halotano: se han propuesto 3 indicadores: Acido trifluoroactico en sangre: Se toma como lmite oficial por el Deutsche Forschungsgemeinschaft (1987) un nivel mximo de 2,5 mg/l (en una muestra tomada al final de la exposicin laboral, al final de la semana de trabajo). Halotano en orina: 0,25 mg/g de creatinina (en una muestra recogida al final de la exposicin laboral) Halotano en aire alveolar: por el National Institute for Occupational Safety and Health (1977) un nivel de 0,5 ppm (correspondiente a la exposicin a un valor ambiental de 5 ppm).16 Isofluorano: el isofluorano inalterado en orina ha sido propuesto como indicador biolgico de exposicin, con un valor lmite de 18nmol/l de orina, correspondiente a un lmite ambiental de 2 ppm. La muestra de orina debera recogerse al final de la exposicin de 4 horas en sujetos con la vejiga vaca al comienzo de la exposicin. xido nitroso: se han propuesto los siguientes valores xido nitroso en sangre: 45 ppm., correspondiente a un valor ambiental de 100 ppm en muestras de sangre venosa recogidas al final de la exposicin.

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xido nitroso en orina: - 13 mg/l (orina recogida tras 4 horas de exposicin), correspondiente a una exposicin ambiental de 25 ppm. - 127 m/l (orina recogida tras 4 horas de exposicin), correspondiente a una exposicin ambiental de 50 ppm. - 155 mg/l (orina recogida tras 4 horas de exposicin), correspondiente a una exposicin ambiental de 100 ppm. Dado que todas estas sustancias tienen un bajo grado de solubilidad, los indicadores biolgicos reflejan, en cualquier caso, exposicin reciente o muy reciente y no pueden proporcionar informacin sobre exposiciones pasadas. Tomado de15 Pezzano G, Imbriani M, Ghittori S, Capodaglio E. Anestsicos por va inhalatoria. En : Alessio L, Berlin A, Boni M, Roi R (eds.). Biological indicators for the assessment of human exposure to industrial chemicals. EUR 12174 EN. Oficina para las Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas. Bruselas-Luxemburgo, 1989 edicin en castellano por la Generalitat Valenciana, 1997.

4.4. CRITERIOS DE VALORACIN Las alteraciones que se detecten en la anamnesis y/o en la exploracin clnica se valorarn teniendo en cuenta todas las circunstancias (patologas previas, tratamientos, otras exposiciones a factores de riesgo, situacin psicolgica, aspectos laborales, etc.) que permitan aproximar el juicio diagnstico a la mayor precisin y comprensin posibles. En caso necesario se consultar con otro/s especialistas mdicos. En cuanto a resultados de los exmenes de laboratorio, se tendrn en cuenta los valores de referencia que estn en uso y hayan sido acreditados para estimar los lmites de la normalidad. Se harn las consultas tcnicas necesarias para aclarar dudas que puedan surgir en cuanto a la interpretacin de los resultados y la necesidad o no de repetir o aadir ms pruebas.

Por todo lo desarrollado en este protocolo no hay datos en la actualidad para considerar a ningn trabajador como no apto permanente. Se podra considerar no apto temporal a aquellos trabajadores que presenten un dficit de vitamina B12 o de cido flico en la determinacin analtica, hasta que se normalicen sus parmetros, en cualquier caso requiere una valoracin mdica individualizada.

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO SANITARIO


Se realizar basndose en el anexo I incluido en este protocolo.

5.1 PERIODICIDAD No existe suficiente evidencia de efectos para la salud derivados de los habitualmente bajos niveles de exposicin laboral a estos agentes como para recomendar de una forma fundamentada una periodicidad concreta de forma sistemtica, esta deber establecerse por los equipos mdicos de vigilancia de la salud laboral de cada centro de trabajo en funcin de los niveles de exposicin, y las caractersticas de los trabajadores expuestos. Sin embargo el periodo mximo entre los exmenes de salud no ser mayor de 3 aos, en este tiempo, se valorar si es necesario el uso de otros instrumentos de la vigilancia de la salud, como son: Cuestionarios de Sntomas con la batera analtica mnima prescrita como obligatoria Vigilancia de las ausencias al trabajo por patologas hepticas, nefrolgicas o de la funcin reproductora. Consultas de Salud espontneas de los expuestos vigilados con la batera analtica mnima prescrita como obligatoria.

5.2 TIEMPO DE CUSTODIA DEL HISTORIAL TRAS LA FINALIZACIN DE LA EXPOSICIN LABORAL A AAI La documentacin clnica correspondiente a los trabajadores expuestos a AAI se conservar durante al menos diez aos tras la ltima exposicin a dichos agentes.

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6. CONDUCTA A SEGUIR ANTE LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN

En los casos en que se detecte alteracin heptica, renal, anemia, trastornos neurolgicos o de la funcin reproductora, se podr derivar al respectivo especialista para su estudio y tratamiento. En cada caso concreto, se intentar, en la medida de lo posible, establecer o descartar la relacin con la exposicin laboral y se valorar la contraindicacin o no del trabajo expuesto, teniendo en cuenta en dicha valoracin: la gravedad del caso, el nivel de exposicin, las posibilidades de cambio de puesto de trabajo y la escasa evidencia cientfica de alteraciones producidas por exposicin a niveles bajos de contaminacin ambiental. Los casos de deficiencia de vitamina B12 o cido flico recibirn tratamiento adecuado ya que niveles bajos pueden representar susceptibilidad aumentada a padecer neuropata y/o anemia macroctica y/o alteraciones de la reproduccin post exposicin y se alejarn de la fuente de exposicin hasta que se normalicen sus parmetros. A todos los trabajadores expuestos se les instruir en los posibles riesgos de la exposicin a agentes anestsicos inhalatorios, con informacin detallada y suficiente y educacin en la prevencin. Se comunicarn los resultados de la vigilancia de la salud a los trabajadores afectados, y el empresario y las personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin sern informados de las conclusiones que se deriven de los reconocimientos efectuados en relacin con la aptitud del trabajador para el desempeo del puesto de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las medidas de proteccin y prevencin. Se fomentar la declaracin por parte de los trabajadores a los servicios de prevencin de aquellos problemas de salud que puedan estar relacionados con la exposicin.

7. LEGISLACIN APLICABLE
Directiva 89/391/CEE, de 12 de junio, relativa a las medidas para promover la mejora de la seguridad y la salud de los trabajadores en el trabajo (Directiva marco en materia de seguridad y salud en el trabajo). Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, BOE n269, de 10 de noviembre de 1995. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, BOE n27 de 31 de enero de 1997.

8. BIBLIOGRAFA
1 Viciola Garca M. Protocolo sanitario de vigilancia mdica de los trabajadores expuestos a agentes anestsicos inhalatorios. En : Eguileor Gurtubai I (d.) . Salud laboral : Protocolos sanitarios especficos de vigilancia mdica de los trabajadores (IV). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 1993 : 107-147. Ginesta Galn V, Gestal Otero JJ. Gases anestsicos. En: Gestal Otero JJ. Riesgos del trabajo del personal sanitario. Interamericana-McGraw Hill. Madrid, 1993. Borganelli GN, Primosch RE, Henry RJ. Operatory ventilation and scavenger evacuation rate influence on ambient nitrous oxide levels. J Dent Res 1993; 72 (9): 1275-1278. U.S. Department of Health and Human Services. Control of nitrous oxide in dental operatories. DHHS (NIOSH) Publication No. 96-107.1996. National Institute for Occupational Safety and Health. Controlling exposures to nitrous oxide during anesthetic administration. NIOSH ALERT: 1994. DHHS (NIOSH) Publication No. 94-100. Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes qumicos durante el trabajo. Louis-Ferdinand RT. Myelotoxic. Neurotoxic and reproductive adverse effects of nitrous oxide. Adverse Drug React Toxicol Rev 1994;13(4):193-206.

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Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Chloroethane. ATSDR Public Health Statement, December 1989. Cordier S, Goujard J. Expositions profesionelles des substances chemiques et anomalies congnitales: tat des connaissances. Rev Epidem Sant Publ 1994; 42: 144-159. WHO/IPC. International Chemical Safety Cards. Halothane. ISC:0277 (1993). Chanarin J. Cobalamins and nitrous oxide: a review. J Clin Pathol 1980; 33: 909-916. Axelsson G, Ahlborg G, Jr., Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure, and spontaneous abortion among Swedish midwives. Occup Environ Med. 1996; 53:374-378. Andrew S. Rowland, Reduced fertility among women employed as dental assistant exposed to high levels of nitrous oxide, The new england journal of medicine 1992;327:993-7. American Society of Anesthesiologists. Information for Management in Anesthetizing Areas and the Postanesthesia Care Unit (PACU). 1999. www.asahq.org/ProfInfo/wasteangases.html. Green CJ. Anaesthetic gases and health risks to laboratory personnel: a review. Lab Animals 1981; 15: 397-403. Pezzano G, Imbriani M, Ghittori S, Capodaglio E. Anestsicos por va inhalatoria. En : Alessio L, Berlin A, Boni M, Roi R (eds.). Biological indicators for the assessment of human exposure to industrial chemicals. EUR 12174 EN. Oficina para las Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas. Bruselas-Luxemburgo, 1989 -edicin en castellano por la Generalitat Valenciana, 1997. Donaldson D, Meechan JG. The hazards of chronic exposure to nitrous oxide: an update. Br Dent J 1995; 178: 95-100. Praxair Material Safety Data Sheet. Nitrous oxide. Form No.: P-4636-C. October 1997 (http://www.praxair.com). Lmites de exposicin profesional para agentes qumicos. INSHT 1999. Suruda AJ, McGlothlin JD. Fatal abuse of nitrous oxide in the workplace. J Occup Med 1990; 32 (8): 682-684. Gillman MA. Nitrous oxide abuse in perspective. Clin Neuropharmacol 1992; 15 (4): 297-306.

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ANEXO I
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS PARA LOS TRABAJADORES EXPUESTOS A AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS
Datos del reconocimiento Tipo de examen ........................................................................................................................ Fecha.......dede..................... Mdico ...................................................................................................................................... N de colegiado .................................................... Datos personales Apellidos ................................................................................................................................... Nombre.................................................................. Sexo ...................................................................... Fecha de nacimiento ............................................ Domicilio ................................................................................................................................... Localidad................................................................................................................................... Provincia ............................................................... Datos de la empresa Nombre de la empresa ............................................................................................................. CNAE ..................................................................... Localizacin Centro de Trabajo ............................................................................................... Telfono................................................................. Localidad................................................................................................................................... Provincia ............................................................... Datos del trabajador Puesto de trabajo ..................................................................................................................... Antigedad en aos.............................................. Datos del puesto de trabajo actual Fecha de inicio del trabajo actual........................ Qu productos, AAI usa? ....................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Exposicin contnua o discontnua ......................................................................................... Otros productos con posible toxicidad: heptica..................................................................................................................................... renal........................................................................................................................................... hematolgica ............................................................................................................................ neurolgica ............................................................................................................................... sobre la reproduccin............................................................................................................... Datos de puestos anteriores con empleo de AAI Tipo/sustancia .......................................................................................................................... aos expos ................................................ h. de manejo/semana................................ otras exposiciones al factor de riesgo ......................................................................... Tipo/sustancia .......................................................................................................................... aos expos ................................................ h. de manejo/semana................................ otras exposiciones al factor de riesgo ......................................................................... Tipo/sustancia .......................................................................................................................... aos expos ................................................ h. de manejo/semana................................ otras exposiciones al factor de riesgo ......................................................................... Tipo/sustancia .......................................................................................................................... aos expos ................................................ h. de manejo/semana................................ otras exposiciones al factor de riesgo .........................................................................

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Antecedentes de inters Personales Alergias ..................................................................................................................................... Embarazos ............................................................ Hijos....................................................................... Abortos.................................................................. Alteraciones hepticas ......................................... Alteraciones renales ............................................. Deficiencias en B12 Dieta vegetariana estricta ............................................................................................. Gastrectomizados ......................................................................................................... Enfermedad inflamatoria intestinal............................................................................... Tratamiento con metrotexate........................................................................................ Otras .............................................................................................................................. Deficiencias en cido flico ................................. Hbitos Cigarrillos/da........................................................ Bebedor alcohol No bebedor.................................................................................................................... Ex bebedor .................................................................................................................... Bebedor habitual diario leve ......................................................................................... moderado............................................................................... intenso.................................................................................... Bebedor ocasional ....................................................................................................... Anamnesis Sntomas neurolgicos............................................................................................................. Alteraciones visuales................................................................................................................ Sntomas de enfermedad heptica.......................................................................................... Sntomas de enfermedad renal ................................................................................................ Infertilidad ................................................................................................................................. Exploracin clnica especfica Palpacin abdominal ................................................................................................................ Exploracin neurolgica: Pares craneales .............................................................................. Reflejos tendinosos........................................................................ Controles biolgicos Sangre Recuento de hematies..........................................millones/dl Hematocrito ..........................................................% Hemoglobina.........................................................g/dl Indices eritrocitarios HCM ...........................................................pg CHCM.........................................................g/dl VCM............................................................fl Recuento de leucocitos........................................mil/ml Frmula leucocitaria Neutrfilos .................................................% Basfilos ....................................................% Eosinfilos .................................................% Monocitos ..................................................% Linfocitos ...................................................% Bilirrubina ..............................................................mg/dl Creatinina ..............................................................mg/dl Alanina transferasa (ALT/GPT) .............................u.i. Aspartato transferasa (AST/GOT) ........................u.i. -glutamiltranspeptidasa (GT) ............................u.i. Vitamina B12 .........................................................pg/ml Acido flico ...........................................................ng/ml Otras......................................................................

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Agentes Anestsicos Inhalatorios

http://www.sanidaddigital.org/paginas/programas/salud_laboral.htm

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Sanidad y Consumo