PROGRAMAS ABA EN RETRASO DE DESARROLLO

Home-Based Behavioral Intervention for Young Childr en with Autism/Pervasive D evelopmental Disorder. A Preliminary Evalu ation of Outcome in Relation to Child Age and Intensity of Service Delivery.
Prohibida su reproduccin total o parcial.

Autores: James K. Luiselli, Barbara OMalley Cannon, James T. Ellis, Robert W Sisson. The entity from which ERIC acquires the content, including journal, organization, and conference names, or by means of online submission from the author.Autism: The International Journal of Research and Practice, v4 n4 p426-38 Dec 2000 Traduccin al espaol: Claudio M. Trivisonno, MD, y Victoria Caon, MD. Publicado con autorizacin de los autores.

Intervencin del comportamiento en el hogar para nios con autismo y TGD.

Una evaluacin preliminar de resultados en relacin a la edad del nio y a la intensidad de la prestacin del servicio.

Resumen:
Diecisis nios con diagnsticos de autismo y TGD, quienes participaron en intervenciones conductu ales en el hogar, fueron evaluados retrospectivamente para determinar si la intensidad de la prestacin del servicio (horas por semana, duracin en meses, horas totales) y la edad en la que fue introducida la intervencin (antes y despus de los tres aos de edad) influenci la escala de rango de desarrollo de las evaluaciones del progr eso. Los nios que fueron involucrados en servicios antes y despu s de los tr es aos de edad, todos demostraron cambios significativos en seis dominios del desarrollo cuando se los evalu antes y durante la intervencin pero no hubo diferencias significativas entre estos grupos. Mejoras gener alizadas en las reas de comunicacin y funcionamiento cognitivo y socio-afectivo fueron predichas por la duracin del tiempo (en meses) que el nio pas con la intervencin en el hogar. Estos descubr imientos son discutidos a la luz de recomendaciones par a el tratamiento intensivo (conductual/ABA) de nios con autismo.

Introduccin
Los nios con autismo qu e reciben instruccin y tr atamiento intensivo, antes de los 5 aos de edad, usando mtodos derivados del enfoqu e ABA, pueden manif estar mejoras dr amticas en el funcionamiento intelectual, habilidades de lenguaje, competencias de socializacin y auto-cu idado, (Anderson y otros, 1987; Birnbrau er y Leach, 1993; Lovaas, 1987; McEachin y otros, 1993). Al resumir la investigacin sobr e intervencin temprana ABA para nios con autismo, Green (1996) concluy que los resultados ptimos ocurren cuando los servicios son iniciados con nios a la edad de los 2 - 3 aos, cuando son provistos por un mnimo de 30 horas por semana y son mantenidos al menos por dos aos consecutivos. Aunqu e los progr amas en centros y en el hogar que incluyen estos componentes son a menudo descriptos como intensivos (Anderson y otros, 1987; Lovaas y Smith, 1988) no est claro qu significa la intensidad en relacin a la prestacin del servicio. Una dimensin en este sentido sera el nmero de horas por semana en las que el nio recibe tratamiento. El nmero de oportunidades

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de aprendizajes tambin sera una medida relevante. Finalmente, la cantidad de tiempo en la que el nio participa en entrenamiento mediante ensayo discreto y las interacciones de enseanza incidentales tambin deberan ser consideradas. Otra cuestin relacionada a la intensidad de la intervencin temprana ABA en nios con autismo, concierne a la relacin de las caracter sticas del nio con los r esultados ter apeuticos. Variables como el CI del nio, su estatus del desarrollo y las habilidades de lengu aje han sido identificadas como indicadores significativos (Green, 1996). Se esperara que estos factores, por supu esto, interacten con las caractersticas de la prestacin del servicio. Como ejemplo el resultado de intervencin intensiva ABA est influenciado por la edad del nio al iniciar el tratamiento? Con respecto al nmero de horas de pr estacin del servicio como medida de intensidad, slo Lovaas (1997), brind un anlisis comparativo de este componente en relacin al resultado. En ese estudio, la comparacin fue entre nios qu e recibieron 40 hor as de intervencin intensiva por semana y aquellos que r ecibieron 10 horas por semana. Slo el grupo que particip en 40 horas por semana mostr mejoras significativas. Ms recientemente, Weiss, (1999) inform de resultados positivos para 20 nios con autismo (edad media 41,5 meses), quienes tuvieron 40 horas por semana de intervencin por un perodo de dos aos. Ese estu dio, sin embargo, fue un anlisis retrospectivo que no incluy un grupo de control y, por lo tanto no fu e posible inter pretar los descubrimientos en relacin a nios qu e no haban recibido tratamiento. As tambin, no se pu dieron contrastar diferentes intensidades de intervencin porque el programa de 40 hor as semanales en el hogar fue el mismo para todos los nios. Otros estudios han evalu ado el resultado de intervenciones intensivas de la conducta en el hogar pr estadas por menos de 30 - 40 horas semanales. Anderson y otros (1987) informaron sobre 14 nios con autismo (edad media 43 meses) quienes mostraron mejoras en los ndices de edad mental y social despus de un ao de servicios en el hogar con 15 25 horas por semana. Birnbrauer y Leach (1993) documentaron logros en las medidas de comportamiento intelectual, del lengu aje y la conducta adaptativa, par a 9 nios (edad media 39 meses) quienes recibieron un promedio de 18,7 horas de instruccin individu alizada y orientada al comportamiento por una duracin de dos aos. Ninguno de estos estudios evalu el progreso del nio como una funcin de dif erentes cantidades (horas por semana) de intervencin. Aunque las 30 o 40 horas por semana de intervencin intensiva ha sido propuesta como el tr atamiento estndar para el nio con autismo (Green, 1996), el trabajo de Anderson (1987) y Birnbrau er y Leach (1993), indican que, frecuentemente, se prestan menos horas pero tales programas pueden producir resultados significativos. Esta situacin puede ser atribuida, en parte, a los enormes costos financieros que se requieren para apoyar un programa intensivo de intervencin en el hogar qu e se asimile al modelo de Lovaas (Mulick 1999). Esto es, las fuentes de financiamientos, como los de las escuelas pblicas o agencias estatales por lo gener al tienen recursos financieros limitados para pagar servicios prof esionales. Donde se proveen menos horas por semana de intervencin, todava sera valioso comparar el resultado en relacin a la intensidad de prestacin de servicio. Tambin la influencia de la edad del nio al iniciar la intervencin debera ser examinada porque esta variable puede ser crtica al pr edecir el xito. (Green, 1996). En un estudio r eciente Sheinkopf y Siegel (1998) hicieron a los padres informar retrospectivamente acerca de sus experiencias con la intervencin intensiva en el hogar basada en el modelo de Lovaas y compararon los resultados del CI pr e-tratamiento y post-tratamiento de los nios qu e recibieron este servicio con aqu ellos de los de un grupo control. Como enfatizaron los autores, este estudio se difer enci del de Lovaas (1987) por que la intervencin fue (a) provista fuera de un ambiente acadmico (b) conducida por un periodo de tiempo ms corto (promedio 15,7 meses) y (c) fue prestada por menos horas por semana (promedio 19,4 horas). Los nios que tuvieron intervencin intensiva en el hogar obtuvieron puntaje ms alto en la medida del CI post-tratamiento en comparacin con el grupo de control y una reduccin en la severidad de los sntomas. Otro descubrimiento de inters fue que las diferencias en el puntaje del CI de los nios en el grupo de tratamiento no fueron correlativas

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con el nmero de horas de intervencin por semana, llevando a la conclusin de que la variacin en la intensidad del tratamiento no est relacionada a la respuesta teraputica (Sheinkopf y Siegel, 1998, Pg. 21.). Similar al estudio de Sheinkopf y Siegel (1998), el propsito de este informe es describir un anlisis retrospectivo de nios con autismo o TGD que recibieron una intervencin ABA abreviada (menos de 20 hor as por semana), y representa una evaluacin pr eliminar de la prestacin del servicio en relacin a los resultados. Los datos fueron analizados y son presentados para determinar si las diferencias en el aprendizaje, medidas en escala de evaluacin del desarrollo, fueron una funcin entre la edad del nio cuando comenz el tratamiento (definida ampliamente como antes o despus de qu e el nio tenga tres aos) y la duracin en la que fue provista (definida ampliamente como el nmero de horas por semana, el nmero de meses y el total de horas de prestacin del servicio).

Mtodo
Participantes
Los participantes fueron 16 nios que recibieron servicios en el hogar, del May Center for Early Childhood Education, un programa privado ubicado en Massachussets (descrito debajo). Todos los nios haban sido diagnosticados con autismo o TGD por evalu ador es no asociados con el centro. Para el propsito de este anlisis los participantes fueron seleccionados al azar de una poblacin nios que haban r ecibido servicios en el hogar. Se seleccionaron 8 nios con un tratamiento iniciado cuando tenan menos de 3 aos de edad (promedio 2,63 aos) y 8 nios qu e lo iniciaron con ms de 3 aos de edad (promedio 3,98 aos). La tabla 1 presenta el diagnstico de cada nio y la edad de inicio del tratamiento.
Tabla 1. Diagnstico y edad de los nios al inicio de los tratamientos en el hogar.

Nio Menos de 3 aos Hank Isaac Owen Ron Zeb Juan Jacob George Ms de 3 aos Ned Adam Carlos Johnny Roland Trent Elaine David

Diagnstico

Edad al iniciar el servicio (aos : meses) 2:2 2:4 2:4 2:6 2:7 2:8 2:9 2:11 3:1 3:3 3:9 4:1 4:2 4:3 4:7 4:9

Retraso General del Desarrollo TGD TGD-No especificado TGD Trastorno autista TGD- Trastorno Autista TGD-No especificado TGD-No especificado Retraso del desarrollo TGD Trastorno Autista TGD TGD TGD TGD TGD

Visin general de la intervencin en el hogar

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El May Center For Early Childhood Educacin es un programa dentro del May Institute Inc., una organizacin privada de servicios humanos y cuidados de la, dedicada a la educacin, tratamiento y rehabilitacin de nios, adolescentes y adultos con discapacidades del desarrollo, trastornos psiquitricos y lesiones cer ebrales. Los nios

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y familiar es fueron remitidos al May Center a travs de las escu elas pblicas, progr amas de intervencin temprana su pervisados por el D epartamento de Salud Pblica del Estado, y otros proveedores de servicios. Un representante del centro realiz una seleccin inicial, y si el nio era juzgado como un candidato apropiado del tratamiento, era admitido al programa. Los servicios prestados en el hogar incluyeron los siguientes componentes: 1. Una evaluacin pr e-tratamiento fue administr ada a cada nio e incluy instrumentos estandarizados (descriptos debajo), observaciones directas, entrevistas con los padres y partes de video-grabaciones. Estas evaluaciones y observaciones fueron completadas por el staff del centro e implementadas con todos los nios inscriptos en el progr ama con base en el hogar. Se desarroll un plan de servicio para cada nio basado en el consenso del staff del centro y otros profesionales r elacionados con la familia. El plan especificaba el nmero de hor as de los servicios con base en el hogar que seran provistos por el May Center. Un terapeuta fue asignado para cada nio y su familia en el hogar, quien sera el responsable de implementar los procedimientos respectivos detallados en el plan del servicio. Los terapeutas eran individuos con ttulos de master o licenciados, especializados en Psicologa, Educacin de Nios o Educacin Especial. Fueron entr enados en la implementacin de los procedimientos de evaluacin e intervencin antes de comenzar el tratamiento con los nios. Adems, recibieron su pervisin semanal y asesoramiento de casos del director del programa de servicios en el hogar. Todos los servicios fueron pr estados en el hogar de cada nio durante mltiples visitas semanales conducidas por el terapeuta asignado. El modelo del tratamiento estuvo basado en los mtodos desarrollados por Lovaas y colegas (Lovaas, 1987; Lovaas y otros, 1981) y descriptos por Anderson y otros (1987). Resumidamente, los nios reciban entrenamiento mediante ensayos discretos y oportunidades de enseanza incidental (naturalizada). La metodologa educativa pr esentaba procedimientos documentados empricamente, tales como, encadenamiento, anlisis de tarea, modelado, instigacin, desvanecimiento, r eforzamiento positivo. Los terapeutas r ecolectaron los datos durantes las visitas al hogar, para los objetivos de adqu isicin de habilidades identificados para cada nio. Siguiendo cada visita, estos datos fueron resumidos y revisados para determinar el progr eso y los requerimientos par a rever la programacin. Los servicios en el hogar continu aron semanalmente con cada nio y su familia hasta que se alcanz un criterio de cese. La decisin de no continuar los servicios fue tomada por un grupo de profesionales y se baso en varios factores: (a) un nio qu e alcanz la edad requerida par a hacer su transicin a otro programa (un aula pre-escolar), (b) las fuentes de f inanciamiento no permiten ms la continuacin de los servicios, y (c) el nio cumpli con los objetivos de aprendizaje en forma suficiente como par a gar antizar apoyos alternativos. El cese de los servicios se baso en circunstancias nicas de cada nio y su familia.

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Mediciones. Prestacin del servicio.

Para cada nio, se documentaron tres mediciones de prestacin de servicio. Primero, horas por semana de tratamiento fue definido como el nmero de horas de servicio en el hogar brindado a cada nio y a la familia semanalmente. Estos datos fueron rutinariamente guardados por los terapeutas durante el curso de la pr estacin del servicio. Segundo, duracin del tratamiento fue definida como el nmero acumulativo de meses en los que se provea el servicio. Y tercero, total de horas de tratamiento fue definido como el nmero de horas de servicios en el hogar por semana, sumadas a lo largo de la duracin del tratamiento.

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Resultados
Se les administraron a los nios tanto el Perfil de Logros de Aprendizaje Temprano (Early Learning Accomplishment Profile ELAP Glover y otros, 1988), como as tambin el Perfil de Logros de Aprendizaje

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(Learning Accomplishment Profile LAP- Sanford y Zelman, 1981) antes de matriculados y cuando fueron descartados del servicio. Las ELAP y LAP son listas de control de evaluacin del desarrollo que evalan el nivel de habilidad del nio dentro de seis dominios: comunicacin, cognicin, motricidad fina, motricidad gruesa, autocuidado y socio emotivo. Estn construidas como instrumentos de refer encia de criterios par a la evaluacin de aptitudes de nios con desarrollo normal y de aquellos con condiciones deficientes. La ELAP est orientada a la evaluacin de nios con una edad cronolgica de 36 meses y la LAP, a nios con una edad de 36 a 72 meses. Para cada dominio en ELAP y LAP, se designan criterios para las habilidades compr endidas en cada uno. Se le da al nio la oportunidad de ejecutar una habilidad y se le da un puntaje de acu erdo a si alcanza o no alcanza el criterio. Par a la ELAP, cada dominio incluye de 31 a 105 habilidades (promedio: 68), y para la LAP cada uno incluye de 40 a 90 (promedio: 57). Se establecen para cada dominio niveles de ejecucin base y de techo. Se computa un puntaje total numrico por cada dominio, que representa el equ ivalente a la edad del desarrollo del nio. Las evaluaciones de ELAP y LAP fueron completadas por el ter apeuta en el hogar y, como dijimos anteriormente, fueron organizadas de acu erdo a la admisin (pre-evaluacin) y dada de alta (post-evalu acin) de los servicios prestados en el hogar.

Confiabilidad
Se determin un acuerdo inter-evaluadores para la administracin de ELAP y LAP para un 43.7 % (7/16) de la muestra participante, comparando el puntaje independiente de un segundo evaluador al completado por el terapeuta en el hogar. La fiabilidad fue calculada dividiendo los tems de la escala en la cual ambos evaluador es coincidieron en que el nio ejecut o no de acuerdo al criterio, por el total de los tems que fueron dados una puntuacin (acu erdos mas desacuerdos), y multiplicando por 100. Para los 7 nios que fueron evalu ados por dos evaluadores, el consenso lleg a un promedio de 98.5 % (escala de 85.7 a 100)

Resultados
Las horas de tratamiento por semana, la duracin del tr atamiento y el total de horas de tratamiento par a cada nio son presentadas en la Tabla 2, y los promedios para estas medidas par a los dos grupos de nios, en la Tabla 3. Los nios que iniciaron los servicios cuando tenan ms de 3 aos promediaron significativamente ms horas de tratamiento por semana (F= 6,6, p < 0,02). En contraste, los nios qu e comenzaron los servicios cuando tenan menos de 3 aos, tuvieron una duracin mayor de tr atamiento y fueron expu estos a ms horas de tratamiento en promedio, pero estas medidas no difier en significativamente entr e nios que comenzaron los servicios con mas de 3 aos. Para los seis dominios que compr enden ELAP y LAP, se computaron cambios en los puntajes para cada nio, registrando la diferencia en medidas de pre-evaluacin y post-evaluacin. En la tabla 4 se mu estran los cambios en los puntajes, por dominio, para los nios que iniciaron su tr atamiento con ms de 3 aos de edad. Ambos grupos demostraron cambios significativos de la pr e-evaluacin a la post-evaluacin, para los seis dominios. Sin embargo, no hay difer encias significativas en estas medidas entre los dos grupos de nios par a cualqu iera de los seis dominios. Cada uno de los dominios que comprenden los puntajes de ELAP y LAP fue sujeto a un anlisis de regresin realizado paso a paso, utilizando como indicadores la edad, horas de tratamiento por semana, duracin del tratamiento en meses y total de horas. Empleando la correccin de Bonferroni para controlar el tipo I de error para los seis anlisis de regr esin, se precis un valor p de 0,008 par a lo significante. Solo la duracin del tratamiento fue un indicador de cambio y fue estadsticamente significativo para el dominio de comunicacin (F= 14,66, p< 0,002), el dominio de cognicin F= 17,96, p< 0,001) y el dominio socio-emocional (F= 15,66, p < 0,001). Los resultados no fueron signif icativos para el dominio de motr icidad fina (F= 8,18, p< 0,01), de motricidad gruesa (F= 6,17, p< 0,02), y auto-cuidados (F= 7,38, p< 0,01).

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Debate
Este informe evalu varios resultados de un programa de intervencin de la conducta llevado a cabo en los hogares par a nios con autismo, para determinar si las medidas de calificacin son influenciadas por la edad en la que fueron iniciados los servicios profesionales y la intensidad de la prestacin del servicio. Hubo tres descubrimientos inciales. Primero, todos los nios de la mu estra demostraron cambios positivos significativos en los seis dominios que conforman las escalas de desarrollo de ELAP/LAP cuando fueron evaluados antes del inicio y al finalizar los servicios. Segundo, el grado de cambio que fue r egistrado no difiri significativamente entre los dos grupos de nios. Y tercero, se predijo una mejora generalizada para todos los nios en los dominios de comunicacin, cognicin y socio-afectivo por la duracin del tiempo (meses) en el tratamiento. Aunque los nios qu e iniciaron el tr atamiento con ms de 3 aos de edad r ecibieron ms horas por semana que el grupo de menos de 3 aos, el grupo ms joven particip en una intervencin de ms meses y horas totales de intervencin. Los datos de la evaluacin r evelaron qu e los nios de menos de 3 aos obtuvieron puntajes consistentemente menores en todos los dominios de ELAP/LAP cuando se los evalu antes de la intervencin. La Tabla 4 mu estra que el grupo de nios menor a 3 aos tuvo cambios ms grandes en los puntajes de pre y post evaluacin, comparados con los nios del grupo de ms de 3 aos. Este descubrimiento puede ser explicado por el hecho de qu e, en contraste con sus pares mayores, el grupo ms joven tuvo menos habilidades al comienzo del tratamiento. Por lo tanto, lo que se necesita es un estu dio comparativo donde el nivel de la habilidad antes de la intervencin se corresponda entre los dos grupos de nios y donde el nmero de horas (por ejemplo 10 horas versus 20 horas por semana) y la duracin del tratamiento (por ejemplo, 10 meses) sean controlados. Tal diseo permitira una mejor interpr etacin de las diferencias qu e pu edan emerger entr e los dos grupos como una funcin de la intensidad de la prestacin del servicio. El anlisis retrospectivo descrito en este informe incluy a los nios que participaron en un progr ama intensivo. Debido a que la evalu acin no fue diseada como un estudio formal, no se impusieron controles pr edeterminados sobre el nmero de hor as y la duracin del servicio prestado. En cambio, el curso del tratamiento con los nios fue dictado por demandas y exigencias del mundo real. Por ejemplo, los arreglos y horar ios del servicio fueron, en algunos casos, determinados por la disponibilidad de los terapeutas. Similarmente, la decisin de culminar los servicios dependi de factor es como la capacidad de los recursos financieros de mantener su apoyo, la determinacin de las escuelas pblicas de considerar programas alternativos, y un nivel de mejora evidenciado en los nios como para garantizar un cambio en el foco de su educacin. Estas consideraciones, por supuesto, son integrales a los servicios humanos y a las organizaciones del cu idado de la salud de la conducta, cu yo objetivo principal es el desarrollo de progr amas de tratamiento y educativos para nios y familias. Nu estro objetivo al pr epar ar este informe fue describir la integracin de la investigacin aplicada dentro de un modelo de prestacin de servicios, en este caso relacionado a un tema que es vital para ayudar a los nios con autismo y TGD. Definimos la intensidad del tratamiento en el hogar como el nmero de horas, meses y servicios. Debemos reconocer que estos datos no necesariamente se relacionan con el tipo de intervencin recibida (por ejemplo, el nmero de ensayos discretos durante la instruccin, porcentaje de oportunidades de aprendizaje, la cantidad de tiempo qu e interactu el terapeuta con el nio), aunqu e representan una medicin precisa de la cantidad de tiempo qu e cada nio fue expuesto a la instruccin cada semana. Clar amente, una definicin de la intensidad del tratamiento ms especfica ayudar a clarificar la relacin entre esta var iable y el progr eso del nio. As tambin las medidas de los resultados pr esentados en este informe se limitaron a los registros pre y post-evaluacin. Es probable que obtener datos sobr e mediciones de apr endizaje mltiple brinde una evaluacin ms exhaustiva del tratamiento. De hecho, ndices como la adquisicin de habilidades de aprendizaje, produccin del lenguaje y muestra de comportamientos disruptivos fueron registrados rutinariamente por los terapeutas. Sin embargo debido a qu e los mtodos de recoleccin de datos y de seleccin de estas mediciones dependientes no fueron comparables a todos los nios, no fue posible un anlisis significativo de estos datos para el propsito de este

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informe. Anecdticamente, se puede decir que todos los nios mostraron cambios positivos en su adquisicin de habilidades y reducciones en la frecuencia de comportamientos desafiante. En el estu dio de Sheinkopf y Siegel (1998) los nios que r ecibieron intervencin intensiva mostr aron mejoras en el CI de las evaluaciones pre a post-tratamiento, sin importar si los servicios fueron de 12 -27 horas por semana (grupo bajo) o por 28-43 horas (grupo alto), as tambin todos los nios de nuestro anlisis mostraron mejoras independientemente del nmero de horas. Sobre este tema Sheinkopf y Siegel especularon qu e es posible qu e Lovaas sobreestim el nmero mnimo de hor as de tratamiento por semana necesarias para efectos teraputicos (1998, Pg.21) Tambin comentaron que podra ocurrir un resultado clnico positivo en respuesta a menos horas de servicio dir ecto por la participacin de los padres en la implementacin del programa en el hogar. En efecto, el rol de los padr es como maestros y mediadores, mas all del tiempo prestado por el terapeuta profesional, puede aceler ar el ritmo del aprendizaje, la adquisicin de habilidades y el desarrollo cognitivo. A pesar del hecho de que documentamos progr eso en el desarrollo despu s de la intervencin para nios en ambos grupos de edad, no se incluyo en este anlisis un grupo de control de nios qu e no recibieron servicios en el hogar por lo tanto la madurez u otros factor es no especf icos deben ser tenidos en cuenta como contribuidor es del resultado. Un estu dio comparativo de este tipo estaba ms all del espectro del presente proyecto y no era ste el foco de atencin. En cambio el objetivo fue evaluar a los nios que participaban en intervencin de la conducta en el hogar mientras se calif ic componentes particulares de la prestacin del servicio. Los descubrimientos presentes, no obstante las limitaciones antes mencionadas, sugieren que comenzar una intervencin ABA en el hogar antes de los tres aos de edad puede producir una mayor magnitud de cambios en el desarrollo, compar ado al inicio en nios de ms de tr es aos de edad. Es ms, una duracin mas larga de intervencin continu a, independiente del nmero de horas semanales, pu ede ser asociada con mejores resultados de aprendizaje. Aunque el nmero de horas de tratamiento por semana y la duracin total de la prestacin del servicio que constitua nuestro programa eran menor es al tiempo designados en proyectos previos (Anderson y otros ,1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Lovaas, 1987) pudimos documentar mejoras significativas en las evaluaciones de escalas del desarrollo. Una investigacin que describa un control experimental ms riguroso de las var iables, que incluya mltiples mediciones de resultados y que agrupe a los nios por elementos como edad cronolgica, edad mental y repertorio de habilidades, debera enriquecer nu estra comprensin y gu iar nuestra toma de decisiones acerca del diseo de programas de tratamiento intensivos de conductas par a nios con autismo.

Agradecimientos
Este trabajo fue realizado en el May Center for Early Childhood Education, Arlington MA. Agradecemos a los terapeutas y familias por sus dedicados esfuerzos.

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