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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de evaluacin radiolgica de la glndula hipofisaria


M. P. de Miguel Novoa
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
En este apartado se tratarn las tcnicas de imagen utilizadas para valorar la patologa hipofisaria y el diagnstico radiolgico de los adenomas hipofisarios como patologa ms frecuente. Los mtodos de imagen radiolgicos de la glndula hipofisaria han ido mejorando ostensiblemente. La tomografa axial computarizada (TAC) fue la primera tcnica de imagen que visualiz directamente la glndula hipofisaria1. La resonancia magntica (RM) posteriormente ofreci una tcnica de imagen no invasiva, sin irradiacin, que mostraba el contenido de la glndula hipofisaria y el hipotlamo aun con mejor resolucin2. De esta forma, la radiografa simple, la tomografa, venografa, angiografa y la pneumoencefalografa han quedado obsoletas en la evaluacin de la silla turca. Ambas, TAC y RM, son altamente eficaces para detectar procesos intraselares e hipotalmicos. La TAC es particularmente sensible en mostrar la estructura sea de la silla turca y la presencia de calcificaciones en el interior de la misma. La RM es certera en mostrar el contenido de tejido blando de la fosa hipofisaria y es muy sensible para detectar tejidos con cualidades paramagnticas tales como deoxihemoglobina, metahemoglobina y melanina. Adems, la RM proporciona capacidad angiogrfica, til para mostrar las arterias cartidas cavernosas. La RM ha desplazado a la TAC como primera modalidad para el estudio de imagen de la fosa pituitaria. Con la RM se evitan los riesgos asociados a la administracin de contrastes yodados. Adems, al tener capacidad multiplanar obvia la necesidad de hiperextensin de la cabeza, lo que es ms confortable para el paciente. Si bien es ms costosa que la TAC, evita la radiacin ionizante. El contraste empleado habitualmente es el gadolinio, cuyos efectos secundarios son raros. En pacientes con claustrofobia incapacitante o con contraindicacin para hacer RM, como portadores de marcapasos, implantes elctricos, etc., la TAC es una alternativa eficaz. El estudio por RM combina habitualmente imgenes en T1 y T2 en planos sagitales y coronales. La angiorresonancia proporciona una visualizacin excelente de las arterias carotdeas y sus ramas principales.

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Recuerdo anatmico
La regin sea de la fosa pituitaria (tubrculo, lmina dura, dorso de la silla, plano esfenoidal y el sulcus quiasmtico) tienen una densidad alta en la TAC y una seal de intensidad baja en la RM. El contenido de la fosa pituitaria incluye los lbulos anterior y posterior de la hipfisis y la pars intermedia. Una pequea cantidad de grasa en la lnea media y pequeos canales venosos que contiene el seno esfenoidal tambin son parte del contenido de la silla. En las imgenes por TAC la glndula hipofisaria aparece relativamente homognea. Algunas veces el lbulo posterior parece menos homogneo que el anterior. En la RM la hipfisis puede verse homognea o inhomognea. En el lbulo posterior de sujetos normales se puede identificar una seal de alta intensidad, que se corresponde con el alto conteni812
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do de fosfolpidos de las vacuolas de la neurohipfisis. Esta regin est ausente en la diabetes inspida y en algunas personas normales. En los casos de seccin del tallo, la regin de alta intensidad se puede encontrar en el tallo residual o en el hipotlamo inferior. Tanto en la TAC como en la RM la glndula hipofisaria normalmente tiene una superficie superior plana o ligeramente cncava. En adolescentes y embarazadas la glndula puede ser moderadamente convexa. La altura de la glndula es de 2 a 9 mm en la mujer y habitualmente ms pequea en el varn. Tras la inyeccin de contraste la glndula se muestra homognea. En las imgenes por RM la intensidad de la seal aumenta ostensiblemente de forma homognea casi con el mismo grado que el seno cavernoso. Las arterias cartidas del interior del seno, sin embargo, no aumentan en la RM. En la TAC tras la inyeccin de contraste la glndula aumen70

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PROTOCOLO DE EVALUACIN RADIOLGICA DE LA GLNDULA HIPOFISARIA

sin del seno esfenoidal, y el desplazamiento del seno cavernoso que se produce a consecuencia de la expansin del macroadenoma, se identifican fcilmente en la TAC y en la RM (figs. 3 y 4)3,4. En la TAC, los macroadenomas tienen una densidad ligeramente inferior que la hipfisis normal y el seno cavernoso. La extensin superior de la lesin aparece como una masa que comprime y curva el quiasma ptico. La extensin inferior invade el seno esfenoidal. Cuando se extiende al seno cavernoso, habitualmente aumenta ligeramente menos la densidad que el tejido del seno cavernoso normal. La neFig. 1. Anatoma normal de la glndula hipofisaria. Imagen en plano sagital. A: adenohipfisis; P: hipfisis posterior; C: quiasma ptico; *: seno esfenoidal.

Fig. 2. Anatoma normal de la glndula hipofisaria. Imagen del plano coronal. A: adenohipfisis; C: quiasma ptico; I: arteria cartida; *: seno esfenoidal.

Fig. 3. Microadenoma hipofisario. Se aprecia una imagen hipointensa en el lbulo izquierdo de la glndula. Plano coronal.

ta su intensidad tanto o algo menos que el seno cavernoso (figs. 1 y 2 ). El tallo hipofisario, tuber cinereum, y el quiasma ptico son visibles en la TAC y en la RM. A excepcin del tallo hipofisario y la eminencia media, estas estructuras no aumentan con el contraste. En la TAC tienen una densidad ms alta que la cisterna quiasmtica adyacente. En las dos tcnicas el seno cavernoso tiene una forma casi triangular. En la TAC sin administracin de contraste, el seno cavernoso es isodenso respecto al cerebro. Tras la inyeccin de contraste su densidad aumenta al mismo grado que las arterias carotdeas. En la RM la densidad del seno cavernoso aumenta con el contraste intravenoso al igual que las arterias carotdeas y los nervios craneales.

Adenoma hipofisario
El tumor intraselar ms frecuente es el adenoma hipofisario. En funcin de su tamao se dividen en microadenomas, cuando son inferiores a 1 cm, y macroadenomas cuando superan este tamao. El aumento de la fosa pituitaria, la inva71

Fig. 4. Microadenoma hipofisario. Plano sagital.


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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)


A B

sis o formaciones qusticas. La hemorragia en el interior del adenoma produce de forma caracterstica una seal hiperintensa en T1. Adems, la RM es particularmente eficaz en el diagnstico de hemorragia en el interior del adenoma hipofisario en los casos de apopleja hipofisaria. La RM es menos eficaz que la TAC en demostrar calcificaciones. El microadenoma ms frecuente es el microprolactinoma y se detecta bien tanto en la TAC como en la RM. Tumores tan pequeos como de 3 mm pueden ser reconocidos. En el 75% de los microprolactinomas, la superficie superior de la hipfisis aparece anormalmente convexa y la altura superior a los 9 mm. Un quiste incidental en el interior de la glndula puede ofrecer sin embargo el mismo aspecto. En la RM lo habitual respecto a los microprolactinomas es que se vean como una zona de menor densidad en T1 y de alta intensidad en T2.

Fig. 5. Macroadenoma hipofisario. A: sagital en T1; B: axial en T2; C: axial en T1; D: axial en T1 tras contraste. Extensin del tumor hacia cisterna supraselar, seno esfenoidal y cavernoso. Estrechamiento de la cartida.

Bibliografa
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crosis y las lesiones qusticas dentro del tumor producen regiones de densidad disminuida. El desplazamiento, la irregularidad, engrosamiento y la rotura del suelo de la silla pueden verse bien con la TAC (fig. 5). En las imgenes por RM sin contraste, los adenomas hipofisarios se aprecian como masas con intensidad de seal ligeramente inferior en T1 y a menudo ligeramente ms intensas en T2 que el tejido normal. Con el contraste, los adenomas aumentan ostensiblemente la intensidad de la lesin, pero habitualmente en menor grado que el seno cavernoso. Las zonas de baja intensidad intralesin indican necro-

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