Está en la página 1de 8

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Alteraciones motoras del intestino delgado. Sndrome de pseudoobstruccin intestinal


A. Benages Martnez, M. Mnguez Prez, B. Herreros Martnez y F. Mora Miguel
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.

PUNTOS CLAVE Fisiologa. La organizacin motora del intestino delgado se compone de: un patrn basal con el complejo motor migratorio interdigestivo y un patrn postingesta. Patrn clnico. Las anomalas motoras del intestino delgado se expresan clnicamente por sntomas y signos diversos, por lo que no puede establecerse un patrn clnico uniforme; la expresividad y gravedad clnicas dependen de la etiologa, la extensin de la afectacin y la coexistencia de otros tramos digestivos afectos. Etiologa. La pseudoobstruccin intestinal reconoce diversas causas que, esquemticamente, pueden dividirse en primarias (en gran parte familiares) y secundarias a enfermedad sistmica; es la consecuencia de un deterioro importante de la capacidad propulsiva del intestino delgado por alteraciones musculares o del plexo mientrico. Clnica. Las manifestaciones clnicas en la pseudoobstruccin intestinal son similares a las observadas en pacientes con obstruccin intestinal mecnica, pero la laparotoma no descubre obstculo alguno en el tramo afecto. Diagnstico. Para el diagnstico de la pseudoobstruccin intestinal no son imprescindibles los datos manomtricos ni isotpicos ni histopatolgicos y, generalmente, se funda en los datos clnicos, radiolgicos y analticos; se basa en la sospecha clnica de pseudoobstruccin y en descartar la presencia de una obstruccin intestinal mecnica. Tratamiento. Los objetivos son el alivio de los sntomas y el matenimiento de la nutricin en trminos adecuados. Trasplante intestinal. El trasplante intestinal, aislado o acompaado de otros rganos abdominales, est indicado en pacientes con episodios de sepsis por infeccin de los catteres de nutricin parenteral o por inaccesibilidad de vas o cuando se sobreaade insuficiencia heptica grave.

Motilidad del intestino delgado


Desde el punto de vista de la motilidad digestiva, el intestino delgado (ID) tiene como misin la mezcla y dispersin adecuadas del quimo gstrico y el traslado del material no absorbido hasta el colon; el reflejo peristltico es el fenmeno bsico para la realizacin de esta funcin. Para el cumplimiento de esta funcin motora, el ID presenta una estructura anatmica perfectamente adecuada con dos capas musculares, una interna con fibras musculares lisas circulares y otra externa cuyas fibras se disponen longitudinalmente, y un plexo mientrico (sistema nervioso autnomo intrnseco) conexionado a fibras vagales y simpticas (sistema nervioso autnomo extrnseco); las fibras musculares lisas presentan dos fenmenos elctricos bsicos: a) depolarizaciones parciales de la membrana celular (ondas lentas) y b) potenciales de accin o spikes insertados sobre la meseta de las ondas lentas. Las primeras no dan lugar a actividad motora, mientras que los spikes determinan contraccin de las fibras musculares1,2. La regin antral gstrica y el ID actan, a nivel motor, como una unidad funcional y se pueden distinguir ntidamente dos patrones motores diferenciados: a) en ayunas y b) postingesta1,2. En condiciones basales (ayunas) se observa el complejo motor migratorio interdigestivo (CMMI) constituido por tres fases: fase I (slo aparecen ondas lentas), fase II (spikes slo sobre algunas ondas lentas) y fase III (todas las ondas lentas presentan potenciales de accin). El CMMI tiene una duracin entre 60-80 minutos, con una fase III muy corta (3-10 minutos) que presenta caractersticas peristlticas a lo largo del ID, aunque slo un 9% de las iniciadas en la re21

Medicine 2004; 9(4): 223-230

223

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Fig. 1. Registro manomtrico de la actividad motora del intestino delgado. Fase III del complejo motor migratorio interdigestivo (CMMI).

gin antropilrica llegan al leon terminal. Las secreciones biliopancreticas se acoplan a este CMMI: aumentan durante las fases II-III y disminuyen drsticamente durante la fase I, pero en sta la absorcin intestinal es mxima. La misin del CMMI es el desplazamiento de los restos intestinales no absorbidos hacia el colon y contribuye a que la densidad de las bacterias intestinales sea mnima. En la figura 1 se muestra un trazado manomtrico correspondiente a la fase III del CMMI, expresin ms visible de la actividad motora del ID. La ingesta interrumpe el CMMI y aparece un patrn motor caracterstico, denominado patrn postingesta (fig. 2): hay potenciales de accin sobre el 25%-50% de las ondas

lentas sin regularidad alguna aparente, y su duracin e intensidad dependen de la cantidad y calidad de la ingesta (las grasas determinan la disrupcin ms prolongada del CMMI). Se ha comprobado que la actividad motora posprandial consta de diferentes tipos de ondas propulsivas (contracciones propagadas aisladas, contracciones migratorias gigantes, ondas gigantes retrgradas y ondas agrupadas migratorias) y de ondas no propulsivas (contracciones aisladas y ondas agrupadas o clusters). La funcin primordial de este patrn postingesta es la mezcla del quilo mediante movimientos de vaivn de corto recorrido y, ocasionalmente, a gran distancia por las ondas migratorias gigantes.

Fig. 2. Registro manomtrico antroduodenal. Patrn postingesta.

224

Medicine 2004; 9(4): 223-230

22

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ALTERACIONES MOTORAS DEL INTESTINO DELGADO. SNDROME DE PSEUDOOBSTRUCCIN INTESTINAL

Trastornos motores del intestino delgado


El patrn motor del ID puede presentar anomalas de diversos tipos (alteracin del ritmo contrctil y/o disminucin de la fuerza contrctil intestinales) que conducirn a cambios de la mezcla del contenido intestinal y de la capacidad propulsiva antergrada; este fracaso de la bomba intestinal determina la alteracin de las funciones especficas intestinales con repercusin clnica leve o grave, segn el grado de deterioro, cronicidad y asociacin a alteraciones motoras en otros tramos digestivos. Los desrdenes motores del ID se manifiestan clnicamente por episodios intermitentes de dolor y distensin abdominal, nuseas, sntomas disppticos y diarrea (formas leves y moderadas), mientras que las formas graves se expresan como pseudoobstruccin crnica intestinal (sntomas y signos recurrentes de obstruccin intestinal sin lesiones mecnicas obstructivas). La clasificacin de los trastornos motores del ID es difcil por lo heterogneo de las situaciones etiolgicas que pueden intervenir en su gnesis3,4; segn la patocronia los trastornos motores pueden dividirse en agudos y crnicos, mientras que dependiendo de la etiologa se clasifican en primarios y secundarios a enfermedad sistmica. La aparicin de anomalas motoras intestinales puede depender de la afectacin del componente muscular o de la inervacin (intrnseca y/o extrnseca) o mixta. La situacin ms representativa de trastorno motor agudo del ID es el leo postoperatorio que se caracteriza por su rpida resolucin sin tratamiento especfico; pero el leo paraltico agudo tambin puede aparecer en otras situaciones no quirrgicas (procesos inflamatorios peritoneales o retroperitoneales, sepsis, trastornos hidroelectrolticos, compromiso medular, etc.) y crear problemas adicionales al originario. Los trastornos motores crnicos engloban a la mayora de las anomalas motoras del ID, pero son muy dispares en cuanto a su evolucin (permanentes o recurrentes) y expresividad clnica (formas leves con mnima repercusin sobre la calidad de vida y formas graves que ponen en peligro la vida del paciente). Patognicamente la alteracin del msculo liso determina una disminucin de la capacidad contrctil intestinal, mientras que la neuropata afecta a los sistemas de regulacin a cualquier nivel (desde el sistema nervioso central [SNC] al sistema nervioso entrico). Las manifestaciones clnicas de los trastornos motores del ID son muy heterogneas y, por ello, no puede definirse un nico cuadro clnico caracterstico3,4. La expresividad clnica vara dependiendo del grado de afectacin, forma evolutiva, tipo etiolgico y de la presencia de anomalas motoras en otros tramos digestivos; muchos pacientes con trastornos motores del ID estn asintomticos, mientras que otros presentan un cuadro clnico menor caracterizado por sntomas disppticos y/o alteraciones del ritmo defecatorio (episodios diarreicos alternando con estreimiento) y un pequeo grupo de pacientes muestran un cuadro de pseudoobstruccin intestinal con grave alteracin de la calidad de vida y evolucin fatal. El diagnstico cierto de anomala motora del ID se basa en los hallazgos de los estudios manomtricos de este tramo di23

gestivo que objetivarn alteraciones del CMMI y/o patrn posprandial; pero la sospecha clnica est basada en la alternancia de diarrea-estreimiento, distensin abdominal y cuadro dispptico inespecfico en pacientes con enfermedad sistmica susceptible de afectar la capacidad motora del ID, por ejemplo diabetes mellitus o esclerodermia; en estos pacientes, el trnsito baritado intestinal puede demostrar, en ocasiones, dilatacin de las asas intestinales. El diagnstico de las formas graves (pseudoobstruccin intestinal crnica) ser analizado posteriormente. El tratamiento debe contemplarse segn la gravedad clnica, ya que en los pacientes con enfermedad sistmica y mnima sintomatologa intestinal el tratamiento de la enfermedad principal mejorar los sntomas derivados de los trastornos motores del ID, mientras que los problemas teraputicos son de difcil resolucin cuando se trata de cuadros de pseudoobstruccin crnica intestinal (ver ms adelante). Aquellos pacientes con enfermedades sistmicas y trastornos motores intestinales asintomticos, slo precisarn de control clnico peridico.

Pseudoobstruccin crnica intestinal


La primera descripcin se realiz en 19585 al observar que la laparotoma no objetivaba lesiones obstructivas intestinales en una serie de pacientes diagnosticados clnicamente de obstruccin intestinal, por lo que esta situacin se denomin pseudoobstruccin intestinal. Este trmino comprende una serie de trastornos motores con caractersticas clnicas similares, pero cuya etiologa puede ser muy distinta; se caracteriza por una anomala crnica de la capacidad propulsiva del contenido intestinal que da lugar a una sintomatologa similar a la obstruccin intestinal, aunque no se demuestra una obstruccin mecnica (intrnseca o extrnseca) de la luz intestinal. Esta situacin es definida por consenso (gastroenterlogos peditricos y de adultos) como un desorden raro, grave, caracterizado por episodios repetitivos o sntomas y signos continuados de obstruccin intestinal, incluyendo dilatacin radiolgica de asas con niveles hidroareos, en ausencia de lesin oclusiva de la luz intestinal6. Puede aparecer a cualquier edad, incluso desde el momento del nacimiento7,8, y su prevalencia es muy difcil de establecer, especialmente en adultos. En la tabla 1 se muestra la clasificacin etiolgica de la pseudoobstruccin intestinal4; las miopatas viscerales se caracterizan por la degeneracin y fibrosis de la musculatura intestinal, as mismo puede afectarse la musculatura de otros rganos (vejiga urinaria, tero, ojos), en algunas ocasiones. La neuropatas viscerales comprenden una serie de enfermedades caracterizadas por procesos degenerativos del plexo mientrico y, ocasionalmente, del plexo submucoso que pueden ir acompaados de infiltracin de clulas inflamatorias. Las formas secundarias ms frecuentes en la prctica son las que aparecen en pacientes con esclerosis sistmica progresiva9; en estos pacientes hay fibrosis y atrofia muscular intestinal con dilatacin de sus asas, clnicamente pueden cursar con diarrea esteatorreica por sobrecrecimiento bacteriano y, ocasionalmente, da lugar a cuadros de pseudoobsMedicine 2004; 9(4): 223-230

225

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)


TABLA 1

Posibles causas de pseudoobstruccin intestinal


Primaria Neuropata visceral familiar Neuropata visceral espordica Miopata visceral familiar Miopata de vsceras huecas Miopata visceral espordica Esclerodermia Enfermedad mixta conectiva Lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis Distrofia muscular Disautonoma familiar Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Chagas Sndrome paraneoplsico Diabetes mellitus Hipotiroidismo Amiloidosis Posvrica Postisqumica Mesenteritis retrctil Ganglioneuromatosis Neoplasia endocrina mltiple Postrasplante Diverticulosis yeyunal Inducida por frmacos Opiceos Anticolinrgicos Antidepresivos Antagonistas de los canales del calcio Lesiones de mdula espinal Esclerosis mltiple Poliomielitis Secundaria

cencia. La miopata visceral tipo III (enfermedad autosmica recesiva) se caracteriza por la afectacin y dilatacin de todo el tracto digestivo (desde esfago a ano), lo que conlleva graves alteraciones nutricionales que conducen a la caquexia. Las neuropatas viscerales familiares comprenden diversos sndromes que difieren por las caractersticas hereditarias, patrn de afectacin digestiva y manifestaciones extraintestinales. Se incluye una forma hereditaria recesiva con inclusiones intranucleares (sndrome de pseudoobstruccin difusa asociado a disautonoma, denervacin pupilar y anomalas del SNC); otra forma autosmica recesiva cursa con esteatorrea familiar y calcificaciones de los ganglios basales y retraso mental; otra forma clnica se transmite de forma autosmica dominante.

Manifestaciones clnicas
La pseudoobstruccin intestinal puede aparecer a cualquier edad. Patocrnicamente se caracteriza por aparecer de forma continuada y, en otras ocasiones, lo hace en forma de episodios recurrentes alternando con temporadas asintomticas o con sntomas de escasa entidad. Los pacientes presentan, de forma continua o intermitente, los sntomas y signos tpicos de una oclusin intestinal mecnica: dolor y distensin (mxima cuando se afecta el estmago, intestino delgado y colon), nuseas y vmitos (especialmente cuando se afectan los tramos proximales), cierre intestinal con ausencia de emisin de gases y heces que pueden alternar con episodios de diarrea por sobrecrecimiento bacteriano (especialmente si la afectacin es predominante en el intestino delgado). Pueden aadirse otros sntomas dependientes de la afectacin de rganos especficos; as, cuando se afecta el esfago el paciente relata disfagia motora, dolor torcico y regurgitaciones que, ocasionalmente, condicionan problemas respiratorios infecciosos; si est afecto el aparato urinario se sobreaaden sntomas urinarios e infecciones repetidas3,4,11. La afectacin digestiva condiciona una disminucin de la ingesta con prdida de peso y, a la larga, a un estado de malnutricin (sobre todo si se asocia a un sndrome de malabsorcin por sobrecrecimiento bacteriano) y caquexia, en estadios avanzados. La exploracin fsica inmediata objetiva prdida de peso que puede llegar a la caquexia y, especialmente, distensin abdominal que da lugar a un exagerado abombamiento abdominal, lo que en ocasiones dificulta las excursiones respiratorias; la percusin abdominal demuestra gran timpanismo. La auscultacin abdominal tiene valor, ya que puede ser discordante con el abombamiento y con los sntomas de una supuesta oclusin intestinal, pues no existe un aumento de los ruidos hidroareos e incluso hay disminucin evidente de stos. Junto a estos datos, pueden detectarse signos de afectacin neurolgica central y perifrica, as como de disautonoma en algunos pacientes. En muchos pacientes se observan cicatrices abdominales de laparotomas anteriores por errores diagnsticos; esta situacin dificulta el diagnstico, ya que el paciente con una
24

truccin intestinal, de menor gravedad que los originados por las formas familiares. Otras conectivopatas afectan en escasas ocasiones al intestino delgado y, cuando lo hacen, sus manifestaciones clnicas son de mucha menor entidad. La aparicin de pseudoobstruccin intestinal acompaando a otras enfermedades sistmicas es ms rara y, en algunos casos, aparece como una forma paraneoplsica, especialmente en pacientes con cncer microctico pulmonar10. Recientemente se ha puesto de manifiesto la posible relacin entre infecciones vricas (citomegalovirus, herspes zoster, virus de Epstein-Barr) y la aparicin de pseudoobstruccin intestinal secundaria, especialmente en pacientes inmunocomprometidos11. Las miopatas familiares son las de evolucin ms grave y se caracterizan por degeneracin, atrofia y fibrosis de la musculatura sin infiltracin inflamatoria. La miopata visceral tipo I es la ms comn y se transmite de forma autosmica dominante; pueden afectarse otros tramos digestivos (megaesfago, megaduodeno, torsiones de ciego y sigma, etc.) y rganos extradigestivos (vejiga urinaria); tambin pueden darse formas paucisintomticas que quedan sin diagnosticar. La miopata visceral tipo II parece transmitirse de forma autosmica recesiva; se ha observado diverticulosis generalizada y puede asociarse a gastroparesia, pero la afectacin esofgica y colnica es ms rara; es frecuente la aparicin de signos oftalmolgicos (oftalmopleja y ptosis, limitacin de los msculos oculares e incluso de otros msculos esquelticos) y suele manifestarse en la adoles226
Medicine 2004; 9(4): 223-230

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ALTERACIONES MOTORAS DEL INTESTINO DELGADO. SNDROME DE PSEUDOOBSTRUCCIN INTESTINAL

pseudoobstruccin intestinal puede padecer una verdadera oclusin intestinal por sndrome adherencial; de ah la importancia de un diagnstico certero para obviar laparotomas innecesarias que pueden, a lo largo de la evolucin, plantear verdaderos problemas diagnsticos. La aparicin de los episodios de pseudoobstruccin es muy variable, pero en estadios avanzados de la enfermedad se convierten en formas crnicas sin remisin con gran deterioro de la calidad de vida.

Diagnstico
De forma esquemtica, el diagnstico se basa en dos elementos: sospecha clnica de que se trate de una pseudoobstruccin y descartar la existencia de una obstruccin mecnica3,4,11. En la tabla 2 se exponen una serie de datos clnicos que deben hacernos sospechar el diagnstico de una pseudoobstruccin intestinal. Por otra parte, es necesario descartar la posibilidad de una patologa orgnica, intrnseca o extrnseca, capaz de generar estos episodios; para ello, son importantes los datos evolutivos de episodios anteriores, especialmente los referentes a los hallazgos laparotmicos (si los hubiere) y a los antecedentes familiares de formas floridas o amputadas de cuadros de pseudoobstruccin intestinal. As mismo, debe tenerse en cuenta la existencia de enfermedad sistmica capaz de producir una pseudoobstruccin intestinal. En los pacientes con sospecha inicial o tras episodios reiterados se deben realizar una serie de exploraciones complementarias, tanto para descartar la naturaleza orgnica del cuadro obstructivo como para confirmar la existencia de un trastorno motor intestinal; pero hay que tener en cuenta que los datos manomtricos, isotpicos e histopatolgicos no son imprescindibles para el diagnstico de una pseudoobstruccin intestinal, aunque son una gran ayuda para confirmar el diagnstico, dirigir el tratamiento y determinar el pronstico11. Los datos de laboratorio pueden ser de gran ayuda diagnstica, ya que pueden objetivar los distintos grados de malabsorcin y malnutricin; si existe diarrea por sobrecrecimiento bacteriano puede detectarse malabsorcin de vitamina B12. Los datos obtenidos de la biopsia intestinal tienen escaso valor para el estudio de la esteatorrea, dado que las lesiones de

TABLA 2

Datos clnicos sospechosos de pseudoobstruccin intestinal


Episodios conjuntos reiterados de vmitos, distensin abdominal y estreimiento Intervalos entre episodios agudos no totalmente libres de sntomas Exploracin abdominal compatible con obstruccin intestinal, pero con datos discordantes (no aumento de los ruidos abdominales) Patrn radiolgico abdominal con dilatacin intestinal y niveles hidroareos, pero el trnsito baritado no demuestra obstruccin mecnica Coexistencia con sntomas extradigestivos (infecciones urinarias frecuentes, distensin vesical, mareos ortostticos, alteraciones sudorales, etc.) Antecedentes familiares similares Antecedentes de laparotomas no diagnsticas Presencia de enfermedad sistmica capaz de producir cuadro de pseudoobstruccin intestinal

la mucosa intestinal por sobrecrecimiento son parcheadas y, por lo tanto, el hallazgo de una mucosa intestinal normal no aporta seguridad diagnstica sobre su estado real y tampoco puede informar sobre las alteraciones del plexo mientrico, dado que no se alcanza en la toma bipsica. El estudio analtico tiene gran valor para el diagnstico de enfermedades sistmicas capaces de generar episodios de pseudoobstruccin intestinal. As, podemos determinar las hormonas tiroideas para determinar la funcin tiroidea, anticuerpos antinucleares (SCL-70, anticentrmero, etc.) y antiENA (antgenos extrables del ncleo) para descartar conectivopatas y anticuerpos antiplexo mientrico cuando se sospeche cuadro paraneoplsico (sobre todo en caso de cncer pulmonar de clulas pequeas). Los estudios radiolgicos, tanto las radiografas simples de abdomen como los trnsitos baritados, son necesarios para sentar la presuncin diagnstica. Las radiografas simples del abdomen muestran signos de leo paraltico, en ocasiones, o datos que pueden confundirse con una verdadera obstruccin intestinal; hay dilatacin y aireacin de las asas intestinales con niveles hidroareos, acompaada o no de dilatacin gstrica y/o colnica (dependiendo de las formas clnicas). En las formas leves el estudio radiolgico simple abdominal puede ser rigurosamente normal y slo se objetivarn anomalas tras la ingesta de contraste baritado. El trnsito baritado gastrointestinal demostrar la dilatacin intestinal sin objetivar lesiones obstructivas con gran retraso en la evacuacin del contraste baritado, la enema opaca puede mostrar la gran dilatacin colnica en los casos con afectacin general del tracto digestivo y, en algunos pacientes, el esofagograma evidencia imgenes similares a la acalasia. No puede esperarse un patrn radiolgico patonogmnico, especialmente cuando se utiliza constraste baritado, ya que los hallazgos patolgicos dependen de la extensin de la afectacin digestiva. Los estudios isotpicos se aplican, especialmente, para evaluar el vaciamiento gstrico en pacientes con afectacin gstrica que cursan clnicamente con cuadros de gastroparesia. Los estudios manomtricos son tiles para demostrar las anomalas motoras del ID, y si se sospecha la afectacin de otros tramos digestivos deben realizarse estudios manomtricos especficos (esfago, regin sigmoidea, rectoano) para confirmar el diagnstico. La manometra esofgica convencional es de gran ayuda en el proceso diagnstico, ya que en el 75% de todos los pacientes con pseudoobstruccin crnica intestinal se detectan anomalas motoras esofgicas. En los pacientes con pseudoobstruccin intestinal crnica se recoger la actividad motora a distintos niveles (antrogstrico, duodeno y yeyuno) en ayunas (mnimo 2-3 horas) y postingesta (mnimo 2-3 horas). El anlisis de los trazados manomtricos se realiza, habitualmente, de forma visual en la fase de ayunas determinando las caractersticas del CMMI, especialmente de su fase III (duracin, amplitud, carcter peristltico); para el estudio de la fase postingesta puede calcularse el ndice motor postingesta que tiene en cuenta la amplitud y frecuencia de las contracciones. De forma genrica, los pacientes con afectacin motora por miopata presentarn un patrn motor conservado, pero con contracciones de escasa amplitud con una eficacia transMedicine 2004; 9(4): 223-230

25

227

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

portadora dudosa; por el contrario, si la afectacin es de origen neuroptico se altera preferentemente la organizacin del patrn motor intestinal (alteraciones de la fase III del CMMI, actividad contrctil mantenida e incoordinada, ausencia de patrn postingesta, etc.). La utilizacin de diversas sustancias durante el estudio manomtrico (parasimpaticomimticas, eritromicina, octetrido, etc.) puede ser una ayuda para dilucidar si se trata de una afectacin mioptica o neuroptica, aunque sus resultados no estn plenamente estandarizados. El registro ambulatorio de larga duracin (24 horas) mediante sistemas computarizados de la actividad motora del ID ofrece mayor comodidad al paciente y al observador, y tambin mejora sustancialmente la capacidad diagnstica de este tipo de exploraciones; en el momento actual esta tcnica no est disponible en la mayora de los centros asistenciales. Tambin puede ser til la realizacin de un tiempo de trnsito orocecal mediante prueba del aliento y/o un tiempo de trnsito colnico mediante marcadores radioopacos; en estos casos siempre debe considerarse la posibilidad de resultados patolgicos por enlentecimiento del trnsito esofgico y/o gstrico, por lo que slo tendrn valor clnico cuando el trnsito por estos segmentos digestivos proximales sea normal. La electrogastrografa es una tcnica no invasiva que ha comenzado a utilizarse en el estudio de los pacientes con pseudoobstruccin; puede ofrecer informacin para diferenciar los cuadros obstructivos gstricos de etiologa orgnica de aquellos de origen funcional, as como entre los generados por afectacin mioptica y neuroptica. Como inconvenientes hay que citar que no aporta informacin sobre la motilidad del intestino delgado y el solapamiento de datos entre sujetos sanos y pacientes con anomalas funcionales.

TABLA 3

Rasgos clnicos diferenciales entre pseudoobstruccin crnica intestinal y obstruccin mecnica intestinal
Pseudoobstruccin intestinal crnica Diarrea y/o estreimiento Asociacin a otros sntomas esofgicos y/o gstricos Sntomas (dolor abdominal, nuseas, vmitos, disfagia, etc.) entre las crisis Aspecto caquctico Coexistencia con sntomas urinarios Sntomas/signos de enfermedad sistmica (en caso de cuadro secundario) Historia familiar Radiografa simple abdomen con aireacin en todo intestino delgado y colon Atona gstrica y megaduodeno frecuentes Enteroclisis no detecta obstruccin Presencia de megaurter y/o megavejiga Obstruccin intestinal mecnica Cierre intestinal No No Rara vez No No No No aireacin distal a la obstruccin Slo si la obstruccin es distal Enteroclisis demuestra obstruccin No

Paciente con sntomas/signos de obstruccin intestinal

Descartar obstruccin mecnica (radiografa simple de abdomen y exploraciones con contraste baritado)

Pseudoobstruccin intestinal

El estudio anatomopatolgico de una muestra intestinal que incluya toda su pared confirma el diagnstico de pseudoobstruccin crnica intestinal, ya que como se ha indicado previamente la biopsia mediante endoscopia o con las cpsulas especialmente diseadas para la biopsia intestinal (Crosby) no consiguen alcanzar el plexo mientrico ni las capas musculares. Las biopsias tiles para el diagnstico se consiguen durante la laparotoma exploradora o por ciruga laparoscpica o mediante biopsia rectal profunda (si se sospecha amiloidosis o displasia neuronal). Esquemticamente, en las miopatas familiares se caracterizan por degeneracin vacuolar con fibrosis muscular y atrofia sin infiltracin inflamatoria; en la neuropata familiar ms frecuente se observa disminucin del nmero de neuronas y degeneracin neuronal con inclusiones intranucleares en el plexo mientrico y, en menor grado, tambin se afecta el plexo submucoso e infiltrado inflamatorio; en los casos con alteraciones del desarrollo del plexo mientrico se pueden demostrar mltiples posibilidades: aganglionosis extensa, disminucin de las neuronas argirfilas, desorganizacin de plexos, localizacin atpica, proliferacin neuronal en forma de ganglioneuromas o neurofibromas. En la figura 3 se expone un esquema de las etapas para llegar al diagnstico de pseudoobstruccin intestinal y en la tabla 3 se muestran los rasgos diferenciales entre la obstruccin intestinal y la pseudoobstruccin crnica.

Investigar etiologa Sntomas/signos de enfermedad sistmica Estudio analtico para descartar enfermedad sistmica (hormonas tiroideas, marcadores inmunolgicos, bioqumica bsica, serologa vrica, etc.) Antecedentes familiares Investigar sntomas/signos oculares Investigar afectacin de otros tramos digestivos (esfago, estmago, colon) Investigar afectacin urinaria Investigar datos de alteracin del sistema nervioso autnomo Investigar vaciamiento gstrico, trnsito del intestino delgado y colon Manometra antrointestinal Manometra de otros tramos digestivos (esfago, sigmoide, rectoano) Fig. 3. Algoritmo diagnstico en la pseudoobstruccin intestinal.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con pseudoobstruccin crnica intestinal son el alivio de los sntomas y el mantenimiento de la nutricin en trminos adecuados4,6-8,12. En los pacientes con pseudoobstruccin intestinal crnica las acciones teraputicas comprenden los siguientes aspectos: a) tratamiento del dolor abdominal, b) correccin de los trastornos hidroelectrolticos y nutricionales, c) utilizacin de agentes proquinticos, d) supresin del sobrecrecimiento bacteriano, e) maniobras de descompresin y f) tratamiento quirrgico.
26

228

Medicine 2004; 9(4): 223-230

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ALTERACIONES MOTORAS DEL INTESTINO DELGADO. SNDROME DE PSEUDOOBSTRUCCIN INTESTINAL

Tratamiento del dolor abdominal El dolor abdominal es ms importante en los pacientes con pseudoobstruccin intestinal de origen neuroptico y exigen, en ocasiones, la administracin de analgsicos; los opiceos pueden provocar problemas de adiccin, por lo que no suelen utilizarse. Se emplean diversos frmacos como antiinflamatorios no esteroideos, clonidina, antidepresivos tricclicos e, incluso, anestesia epidural. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y nutricionales Slo los pacientes con sntomas leves/moderados pueden ser controlados con alimentacin oral; en estos casos, la dieta debe estar constituida por alimentos triturados o lquidos (especialmente si existe retraso en el vaciamiento gstrico) con bajo contenido en lactosa y fibra, pero rica en polipptidos y vitaminas (especialmente D, K y B12) con suplementos de hierro, cido flico y calcio. La mayora de los pacientes graves no toleran la alimentacin oral, por lo que debe elegirse, en funcin de cada situacin clnica concreta, el tipo de alimentacin. Hay tres posibilidades: alimentacin por sonda nasoenteral (inicindose con dietas isosmolares a un volumen mnimo de 60 ml/ hora), alimentacin por yeyunostoma y nutricin parenteral (entre sus inconvenientes destaca la morbimortalidad y el coste elevado). Procinticos En algunas ocasiones, los procinticos pueden ser eficaces en pacientes con sntomas leves, pero no puede esperarse que solucionen el problema motor digestivo en la mayora de los pacientes con sintomatologa grave. Se pueden utilizar varios tipos de frmacos, como metoclopramida, domperidona, cisaprida, eritromicina y octetrido, La cisaprida, agonista de los receptores tipo 4 de la serotonina, es el frmaco con mayor capacidad sobre la actividad motora gastrointestinal: aumenta la liberacin de acetilcolina y la potencia contrctil de las ondas deglutorias esofgicas, acelera el vaciamiento gstrico y mejora el trnsito del intestino delgado; la dosis habitual es de 20 mg/8 horas (va oral) y su eficacia es menor cuando existe neuropata vagal extrnseca; la descripcin de problemas graves en pacientes con antecedentes de trastornos del ritmo cardaco ha limitado su uso. La eritromicina, antibitico macrlido, estimula los receptores de la motilina (accin motilin-like) y, probablemente, los colinrgicos; es eficaz a corto plazo (10-15 das) desarrollando rpidamente tolerancia gastrointestinal, por lo que suele usarse en los primeros das (fase aguda) y posteriormente sustituirse por cisaprida; se utiliza por va intravenosa (3 mg/kg cada 8 horas) y por va oral (200 mg/8 horas, unos 30 minutos antes de la ingesta). La metoclopramida puede tambin emplearse en las fases agudas como tratamiento inicial. El octetrido, anlogo sinttico de la somatostatina, se utiliza por va intravenosa o subcutnea (50 g) y hay que tener en cuenta que se ha demostrado en sujetos sanos que dosis elevadas pueden retrasar el tiempo de trnsito del intestino delgado, provocar esteatorrea por inhibicin de la secrecin pancretica exocrina y favorecer la formacin de clculos biliares, en casos de uso crnico.
27

Antibiticos En aquellos pacientes con sobrecrecimiento bacteriano y esteatorrea se utilizan antibiticos (doxiciclina, metronidazol, cotrimoxazol, amoxicilina, ciprofloxacino) durante 7-10 das al mes; no hay evidencia de mayor efectividad de algn antibitico concreto.

Mtodos descompresivos La descompresin gstrica e intestinal mediante aspiracin nasogstrica es una buena solucin en las fases agudas; en algunos pacientes la realizacin de una yeyunostoma descompresiva por va laparoscpica puede ser una buena tcnica para el alivio de la distensin abdominal, facilitar la alimentacin enteral y reducir la frecuencia de la intubacin nasoenteral y hospitalizacin.

Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico est indicado cuando la alteracin motora digestiva est localizada en una zona concreta, realizndose en estos casos una exresis o un by-pass, o cuando se presentan complicaciones evolutivas (perforacin, estenosis, hernia interna o vlvulo). Las indicaciones ms frecuentes: colectoma total con anastomosis ileoanal en pacientes con estreimiento intratable asociado a pseudoobstruccin con motilidad normal rectoanal, duodenoyeyunostoma en casos de megaduodeno y esofagoyeyunostoma en pacientes con dilatacin esofgica pseudoacalsica con gastroparesia grave. El trasplante del intestino delgado puede considerarse como una opcin ideal en casos seleccionados, a pesar de la complejidad de este tipo de trasplante. En principio, seran candidatos todos los pacientes con nutricin parenteral que sufren reiterados episodios de sepsis, al igual que los pacientes con difcil acceso venoso que dificulta seriamente la nutricin parenteral y los que padecen insuficiencia heptica11. El trasplante puede afectar slo al intestino delgado o extenderse ms ampliamente incluyendo otros rganos (estmago, colon, hgado, pncreas). De cualquier forma, la indicacin de trasplante intestinal, aislado o junto a otros rganos, debe ser motivo de una cuidadosa reflexin dadas las dificultades y resultados obtenidos.

Pronstico
El pronstico en los pacientes con pseudoobstruccin depende, fundamentalmente, de la etiologa del trastorno motor digestivo; as, en los casos secundarios a esclerodermia, la muerte del paciente acontece por complicaciones pulmonares, renales o cardacas con un tiempo de evolucin entre 510 aos, mientras que en los pacientes con pseudoobstruccin crnica intestinal primaria (mioptica o neuroptica) la evolucin suele ser ms larga y, en la mayora de los casos, los pacientes fallecen por complicaciones nutricionales o por infecciones de los catteres utilizados para la nutricin parenteral.
Medicine 2004; 9(4): 223-230

229

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Wingate DL, Phillips En: Phi llips SF, Wingate DL,SF. Functional anatomy and physiology. London: editors. Functional disorders of the gut.
2. Andrews intestinal motor physiology. En: Feldman M, FriedmanJM, Dent J. SmallMH, editors. Sleisenger & Fordtrans. GasLS, Sleisenger Churchill Livingstone, 1998; p. 3-18.

5. Dudley HAF, Sinclair ISR, McLaren IF, McNair TJ, Newsam tinal pseudo-obstruction. J R CollSurg Edinb 1958;3:206-17. JE. Intes6. J, Colletti RB, Rudolph CD,etHyman PE, Altschuler SM, Christensenintestinal pseuCacchiara S, al. Diagnosis and treatment of chronic 7. do-obstruction in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24: 102-12. Heneyke S, Smith VV, Spitz L, Milla PJ. Chronic intestinal pseudo-obstruction: treatment and long term follow up of 44 patients. Arch Dis Child 1999;81:21-7. Faure C, Goulet O, Ategbo S, Breton A, Tounian P, Ginies JL, et al. Chronic intestinal pseudoobstruction syndrome: clinical analysis, outcome, and prognosis in 105 children. French-Speaking Group of Pediatric Gastroenterology. Dig Dis Sci 1999;44:953-9. Perlemuter G, Cacoub P, Wechsler B, Hansfater P, Piette JC, Couturier D, et al. Pseudo-obstruction intestinale chronique secondaire aux connectivites. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:251-8. Chu G, Wilson PG, Carter C, Lennon VA, Roberts-Thomson IC. Intestinal pseudo-obstruction, type 1 antineuronal nuclear antibodies and small cell cancer of the lung. J Gastroenterol Hepatol 1993;8:604-6. Di Lorenzo C. Pseudo-obstruction: Current approaches. Gastroenterology 1999;116:980-7. Scolapio JS, Ukleja A, Bouras EP, Romano M. Nutritional management of chronic intestinal pseudo-obstruction. J Clin Gastroenterol 1999;28: 306-12.

8. 9. 10.

trointestinal and liver disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia: Saunders, 2002; p. 1665-78. 3. Anuras S. Motility disorders of the gastrointestinal tract. Principles and practice. New York: Raven Press, 1992. 4. Schuffler MD. Chronic intestinal pseudo-obstruction. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Sleisenger & Fordtrans. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia: Saunders, 2002; p. 2140-50.

11. 12.

230

Medicine 2004; 9(4): 223-230

28