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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la diarrea aguda con o sin sndrome febril


A. Villanueva Rodrguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Dado que ms del 50% de los episodios diarreicos estn relacionados con un agente infeccioso y que en su mayora son autolimitados, el proceso diagnstico del paciente con diarrea aguda (de menos de cuatro semanas de evolucin) se sustenta en los datos aportados por la anamnesis y la exploracin fsica y en muy pocas ocasiones es necesario la realizacin de mltiples pruebas complementarias.

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Diarrea aguda sin sndrome febril


La diarrea aguda que no se acompaa de fiebre excluye de forma casi definitiva que el cuadro est en relacin con un agente infeccioso, exceptuando el caso de determinados parsitos y hongos en los que no es raro que el cuadro curse sin fiebre. Por ello, a pesar de su escasa frecuencia, sera aconsejable que en aquellos pacientes con diarrea aguda sin fiebre con mala respuesta al tratamiento sintomtico el estudio diagnstico incluya un examen en fresco de las heces, as como un anlisis de sangre rutinario que incluya frmula infecciosa en bsqueda de datos de parasitosis (visualizacin del parsito en sus diferentes formas y eosinofilia). El resto de las etiologas potencialmente causantes de este cuadro se pueden descartar de forma razonable mediante la historia clnica (fig. 1): 1. Ingesta de frmacos en los dos meses previos: antibiticos (amoxicilina-clavulnico, ampicilina), antiinflamatoiros no esteroideos, colchicina, laxantes, propranolol y antihipertensivos. 2. Datos de isquemia intestinal: principalmente en paciente con factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo, fibrilacin auricular) que presenta clnica compatible donde adems de la diarrea existe dolor postprandial intenso. Una vez excluidas otras causas, la prueba de eleccin sera la realizacin de una arteriografa abdominal.

Diarrea aguda con sndrome febril


La presencia de fiebre orienta marcadamente hacia origen infeccioso de la diarrea pero teniendo en cuenta que se trata de un proceso autolimitado y que la rentabilidad de las dife59

rentes pruebas existentes para determinar cada uno de los posibles agentes es baja, en gran parte de las ocasiones no se logra identificar el agente causante. Existen dos grandes grupos etiolgicos en la diarrea aguda infecciosa; por un lado, la originada por toxinas producidas por el germen (diarrea enterotoxignica) y, por otro, la derivada de la invasin parietal (diarrea enteroinvasiva) (fig. 2). Una historia clnica apropiada generalmente es suficiente para establecer la diferencia entre ambas, ya que las diarreas enteroinvasivas cursan con mayor afectacin del estado general (intenso dolor abdominal), perodo de incubacin ms prolongado (entre 24 y 48 horas frente a las 12 horas de las enterotoxignicas), presencia de productos patolgicos en las heces (sangre y pus) y datos analticos de infeccin (leucocitosis con desviacin izquierda). En estos casos en los que existe sospecha de germen enteroinvasivo as como en la diarrea que se produce en pacientes de riesgo (principalmente ancianos, nios, inmunodeprimidos o pacientes con comorbilidad marcada) est indicado realizar pruebas complementarias que sern fundamentalmente el anlisis de sangre y el estudio de una muestra de heces (buscando leucocitos y para realizar un cultivo). Existe una salvedad y es el caso de la diarrea del viajero en la que dadas las caractersticas del proceso se acepta que el paciente inicie tratamiento antibitico emprico sin realizar ms pruebas complementarias. Hoy en da se acepta que ante una diarrea aguda de probable origen enterotoxignico se puede iniciar tratamiento sintomtico sin realizar ms exploraciones, quedando reservada una reevaluacin para el caso de mala respuesta. El anlisis de sangre aporta informacin respecto a la repercusin de la diarrea sobre el estado del paciente (sobre todo datos de deplecin hidroelectroltica significativa) pero tambin puede orientar hacia determinados grmenes como
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Diarrea aguda sin fiebre

Sospecha de origen isqumico (clnica compatible y factores de riesgo cardiovascular)

No sospecha de origen isqumico

Interrogar sobre frmacos y txicos Realizar: Radiografa simple de abdomen Ecografa/TAC abdominal

Si persiste sospecha de isquemia mesentrica realizar arteriografa abdominal

Examen en fresco de las heces-parsitos Hemograma-frmula y bioqumica bsica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Manejo diagnstico del paciente con diarrea aguda sin sndrome febril.

TAC: tomografa axial computarizada..

Diarrea aguda con fiebre

Germen enterotoxignico

Tratamiento sintomtico Rehidratar

Germen enteroinvasivo: Afectacin del estado general (intenso dolor abdominal), perodo de incubacin prolongado (entre 24 y 48 horas), productos patolgicos en las heces (sangre y pus) y datos analticos de infeccin Paciente de riesgo: Inmunodeprimido, anciano, nio, comorbilidad importante

Mala evolucin

Buena evolucin

Realizar anlisis de sangre y coprocultivo

Reevaluar

Resolucin

Rehidratacin y tratamiento antibitico

Mala evolucin

Buena evolucin

Colonoscopia

Resolucin

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Fig. 2
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Manejo diagnstico del paciente con diarrea aguda con sndrome febril.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DIARREA AGUDA CON O SIN SNDROME FEBRIL

es el caso de Salmonella que se suele asociar a leucopenia relativa con marcadsima desviacin izquierda. La velocidad de sedimentacin elevada puede sugerir la existencia de un proceso inflamatorio subyacente del tipo enfermedad inflamatoria intestinal. El coprocultivo, en gran parte de los laboratorios, no suele cubrir todos los grmenes enteroinvasivos focalizndose en Salmonella spp., Shigella spp. y Campylobacter spp., de forma que existe un grupo de grmenes que no sern detectados en los estudios rutinarios. En el caso de que el cuadro diarreico haya sido precedido de la ingesta de antibiticos (especial atencin a clindamicina y betalactmicos) el estudio debe incluir la deteccin de toxina de C. difficile. El estudio de leucocitos en la muestra fecal permite confirmar la etiologa inflamatoria del cuadro y no suele aportar ms informacin en el proceso diagnstico salvo en aquellos pacientes en los que la diarrea representa un primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal, fundamentalmente colitis ulcerosa donde la sintomatologa inicial puede ser indis-

tinguible de una colitis infecciosa. En este caso estara indicada la realizacin de una colonoscopia.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med 1999;106:670-6. Dupont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroentero Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:599Dupont HL, ManatsathitofS,acute diarrheaFarrthing MJ et al. Guidelines for the management in adults. Gastroenterol Hepatol. 2002 Feb;17:S54-71. 609. logy. Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75.

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