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CASOS CLNICOS

Mujer de 77 aos, diabtica, hipertensa y con EPOC con cuadro constitucional y hemorragia digestiva alta
A. Blasco Pelicano y M. Pellis Urquiza
Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Barcelona.

Exposicin clnica inicial

e trata de una paciente de 77 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni hbitos txicos que presenta como antecedentes patolgicos de inters diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabticos orales, hipertensin arterial en tratamiento farmacolgico y neumopata crnica obstructiva de severa intensidad con mltiples ingresos por descompensacin y disnea basal a mnimos esfuerzos. La paciente consulta a urgencias por un cuadro de 15 das de evolucin de nuseas y vmitos alimentarios abundantes junto con pirosis. As mismo refiere astenia, anorexia y prdida de unos 10 kg de peso en los ltimos dos meses. En las ltimas horas, ha presentado dos vmitos en poso de caf as como una deposicin compatible con melena. Niega ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En la exploracin fsica la paciente se encuentra normotensa, afebril y eupneica. La exploracin cardiopulmonar y abdominal son anodinas. En la analtica de ingreso se objetiva: hematcrito (Hto) 28 %, hemoglobina 9,0 g/l, volumen corpuscular medio (VCM) 78 fl, leucocitos 1.1670 109/l con frmula normal, plaquetas 420 103 (tiempo de protrombina 100%; creatinina 1,7 mg/dl, glucemia 170 mg/dl, perfil heptico normal.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?

Cul sera su actitud ante esta enferma?


Ante la sospecha de una hemorragia digestiva alta (vmitos en poso de caf y melenas) es prioritario su confirmacin. As pues, tras una anamnesis adecuada, se realizar un tacto rectal y se colocar una sonda nasogstrica. En el caso que nos ocupa, el tacto rectal mostr melenas y el aspirado de la sonda nasogstrica objetiv la existencia de poso de caf. Una vez confirmada la hemorragia digestiva alta, el paso siguiente es la valoracin clnica de su gravedad. Para ello, la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la exploracin fsica son capitales. Una frecuencia cardaca superior a 100 pulsaciones por minuto y/o una presin arterial inferior a 100 mmHg nos indican que la prdida hemtica ha sido
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importante. El hematocrito no es un buen parmetro para evaluar la gravedad inicial de una hemorragia digestiva aguda ya que puede tardar entre 12 y 24 horas en reflejar de un modo fiable las prdidas hemticas. La hemorragia digestiva alta es una entidad potencialmente mortal. Por ello, es necesario tomar una serie de medidas que nos permitan una reanimacin volumtrica eficaz en caso de que el paciente entre en situacin de shock hipovolmico. As pues, todo paciente con hemorragia digestiva debera llevar dos vas perifricas cortas de gran calibre que permitan la infusin rpida de sueros y derivados hemticos en caso de inestabilidad hemodinmica. De la misma forma se tendr una reserva de sangre para una eventual transfusin. Si existe inestabilidad hemodinmica y/o signos de hipoperfusin se monitorizar al paciente. Si
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MUJER DE 77 AOS, DIABTICA, HIPERTENSA Y CON EPOC CON CUADRO CONSTITUCIONAL Y HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TABLA I

existe enfermedad concomitante que condicione la infusin de lquidos (insuficiencia cardaca o renal) se proceder a la colocacin de una va central para monitorizacin de la presin venosa central (PVC). Se realizar hemograma y bioqumica con coagulacin. En este contexto, la colocacin de una sonda nasogstrica puede proporcionar tres datos fundamentales. Por un lado, sirve para confirmar el diagnstico inicial de presuncin, por otro permite valorar la actividad de la hemorragia (si el aspirado es hemtico la hemorragia suele ser de alto dbito mientras que si el aspirado es claro o en "poso de caf " suele indicar el cese de la hemorragia o bien sangrado a bajo dbito), y por ltimo es til para detectar de forma precoz la recidiva hemorrgica (aspirado hemtico tras aspirados previos claros). As mismo, la sonda nasogstrica permite realizar lavados peridicos del estmago que facilitan la visin endoscpica posterior.

Estadificacin TNM (tumor, ganglios, metstasis) del adenocarcinoma gstrico


M0 N0 M0 Tis T1 T2 T3 T4 M1 0 IA IB II III A IV IB II III A IV IV II III A III B IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV N1 N2 N3 M1

La T indica la profundidad de la invasin: Tis tumor in situ intraepitelial (sin invasin de la lmina propia); T1 afecta a lmina propia o submucosa; T2 penetra en la capa muscular pero no en la serosa; T3 penetra en la serosa; T4 involucran rganos y tejidos adyacentes. La N indica la presencia o ausencia de compromiso de los ganglios linfticos: N0 sin compromiso; N1 compromiso de 1 a 6 ganglios regionales; N2 compromiso de 7 a 15 ganglios regionales; N3 ms de 15 ganglios regionales comprometidos. M hace referencia a la diseminacin a distancia: M0 sin metstasis; M1 con metstasis a distancia2. Tomada de Fleming ID, et al2.

Cul sera su orientacin y estrategia diagnstica?


La causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta en pacientes no cirrticos la constituyen las lceras gastroduodenales (entre un 50% y 60%) seguidas de lejos por la esofagitis (8%), el sndrome de Mallory Weiss (7%), las erosiones gstricas (5%), las neoplasias gstricas (4%) y las angiodisplasias y otras lesiones vasculares (Dieulafoy). En este caso, en que existe una clnica subaguda de nuseas y vmitos alimentarios junto con pirosis y sndrome txico, cabe pensar como primera opcin diagnstica en la neoplasia gstrica complicada. De cualquier forma, ante una clnica de hemorragia digestiva alta, la exploracin diagnstica de eleccin es la fibrogastroscopia urgente. En este caso, esta exploracin mostr una lesin de aspecto neoplsico, extensa, ulcerada e infiltrante, que afectaba el techo del antro gstrico y se extenda hacia el ploro, deformndolo (fig. 1). Se tomaron biopsias de la lesin que fueron informadas de carcinoma difuso de clulas en anillo de sello.

Qu otras exploraciones realizara a la vista de estos hallazgos?


Tras la toma de biopsias y confirmacin del diagnstico por

anatoma patolgica, se debe realizar el estudio de extensin de la neoplasia. Este permitir trazar la estrategia teraputica (reseccin curativa o paliativa) y la prediccin pronstica. Para ello se utiliza la clasificacin TNM que tiene en cuenta el grado de infiltracin del tumor en la pared gstrica (T), el nmero de ganglios comprometidos (N) y la presencia o ausencia de metstasis (M). Con estos datos se podr clasificar la neoplasia en funcin de unos estadios tumorales que sern los que condicionen el pronstico de la enfermedad y la actitud teraputica a considerar (tablas 1 y 2). Las exploraciones necesarias para realizar el estudio de extensin del cncer gstrico son radiografa de trax (para descartar metstasis pulmonares) y tomografa computarizada (TC) abdominal para descartar metstasis hepticas, estudiar la extensin local de la neoplasia as como la existencia de adenopatias metastsicas o carcinomatosis peritoneal. Otra tcnica complementaria que puede ayudar en el estudio de extensin de la neoplasia gstrica es la ecoendoscopia o ultrasonografa endoscpica, que se realiza con un transductor de ecografa radial adosado a la punta de un endoscopio flexible y es la tcnica ms precisa para el diagnstico locoregional de la neoplasia gstrica. En el caso que nos ocupa, la radiologa de trax descart metstasis pulmonares y la TC abdominal (fig. 2) mostr un tumor de gran tamao con afectacin por

TABLA 2

Supervivencia esperada segn estadio tumoral


Estadio 0 Supervivencia en 5 aos 100% 95% 82% 55% 30% 15% 2%

Fig. 1. Lesin de aspecto neoplsico, extensa, ulcerada e infiltrante, que afecta al techo del antro gstrico y se extiende hacia el ploro que se encuentra deformado y friable.
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IA IB II IIIA IIIB IV Tomada de Feldman M, et al1.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed. W.B. Philadelphia. Saunders Company.
2. 1998; p. 785-810. Fleming ID. Cooper JS, Hedson D, et al. American Joint Comunittee on Cancer Staging Handbook, 5.th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1998; p. 73. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 3. 1994;331: 717-27.

Fig. 2. Imagen de t o m o g r a f a computarizada. Tumor gstrico de gran tamao que infiltra la glndula pancretica.

extensin de hgado y pncreas, sin metstasis hepticas ni carcinomatosis peritoneal (T4N1M0). Aunque nos hallamos ante un caso de cncer gstrico avanzado es importante mencionar al denominado cncer gstrico precoz que se define como un adenocarcinoma limitado a la mucosa y a la submucosa. En este estadio el cncer gstrico es asintomtico en un 80% de las ocasiones y puede tomar la apariencia endoscpica de una lcera gstrica benigna hasta en un 3% de los casos. Por ello, ante el hallazgo de una lcera gstrica se debern tomar siempre mltiples biopsias (de 6 a 7 y en profundidad) y se deber siempre comprobar la correcta cicatrizacin de la lcera con una endoscopia de control que puede incluir tambin nuevas biopsias. Todo ello tiene como objetivo la deteccin de la neoplasia gstrica en una fase precoz, ya que en ese momento evolutivo el tratamiento es casi siempre curativo.

Qu tratamiento sugerira para esta paciente?


La reseccin quirrgica del carcinoma gstrico junto con el vaciado ganglionar, proporcionan el nico tratamiento potencialmente curativo. En caso de que no sea posible realizar dicho tratamiento, la reseccin paliativa es la forma ms eficaz de proprocionar alivio sintomtico, consiguiendo mejorar la clnica obstructiva en un 50% de los casos. En los pacientes con elevado riesgo quirrgico, mala calidad de vida o neoplasia avanzada (como el que nos ocupa), se ha demostrado que los tratamientos endoscpicos paliativos (electrocoagulacin en caso de hemorragia, exresis parciales, colocacin de prtesis digestivas autoexpandibles, gastrostoma o yeyunostoma) logran una mejor supervivencia a corto plazo que los acercamientos quirrgicos. La quimioterapia, la radioterapia o el tratamiento combinado han logrado respuestas clnicas parciales, pero sin evidenciar mejora en la supervivencia. En el caso que nos ocupa y, dada la clnica obstructiva que presentaba la paciente (nuseas y vmitos postpandriales), se opt por la colocacin de una prtesis endodigestiva antral, que permiti reintroducir la dieta semilquida.

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