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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de seguimiento de condiciones premalignas gstricas


J.M. Piqu Bada
Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La eficacia de los programas de vigilancia con el objetivo de detectar precozmente lesiones con alto potencial de malignizacin en el estmago no est tan bien definida como lo estn, por ejemplo, los programas de deteccin de lesiones colnicas para el diagnstico precoz del cncer colorrectal. Sin embargo, existen una serie de circunstancias donde, an y en ausencia de una evidencia cientfica irrefutable, podemos aconsejar llevar a cabo ciertos programas de vigilancia.

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Aspectos generales del cncer gstrico


El 95% de los cnceres gstricos son adenocarcinomas. Su incidencia es heterognea con reas de elevada prevalencia como en Japn o ciertos pases de Latinoamrica y su localizacin est variando en los pases occidentales, con disminucin del carcinoma distal e incremento del carcinoma de la unin gastroesofgica. Combinada su incidencia (ocupa el dcimo puesto en la lista de incidencias de cncer en el mundo) con su pronstico no muy halageo (supervivencia global a los 5 aos inferior al 20%), hace que sta sea la segunda causa ms frecuente de mortalidad por cncer en el cmputo general de todos los pases del mundo. Los mecanismos patognicos no estn bien definidos, pero conocemos que, como en la mayora de regiones del tracto gastrointestinal, la inflamacin crnica es un factor de riesgo para cncer y, en este sentido, la infeccin por Helicobacter pylori y la consiguiente gastritis crnica que este germen produce, es un sustrato de riesgo tanto para carcinoma como para linfoma gstrico. Sin embargo, slo en los casos en que la gastritis est evolucionada a atrofia gstrica y especialmente a metaplasia intestinal extensa e incompleta es cuando el riesgo de adenocarcinoma es significativo. Para que una persona desarrolle carcinoma gstrico, adems del sustrato inflamatorio propiciado por Helicobacter pylori, o eventualmente otras noxas, es preciso que concurran otros factores de ndole gentico hoy por hoy mal conocidos y de ndole ambiental entre los cuales estn
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TABLA 1

Factores genticos y ambientales que se han relacionado con carcinoma gstrico


Historia familiar de cncer gstrico (mutaciones germinales en el gen E-caderina, en el gen TP53-sndrome de Li-Fraumeni-) Historia familiar de cncer colorrectal hereditario no poliposis, poliposis adenomatosa familiar, poliposis juvenil y sndrome de Peutz-Jeghers Grupo sanguneo A Nivel socioeconmico bajo Ingesta pobre en frutas y vegetales Consumo de salados, ahumados y de comida mal conservada Hbito tabquico Virus de Epstein-Barr Radiaciones ionizantes

reconocidos algunos componentes de la alimentacin (tabla 1). En general, el carcinoma gstrico de tipo intestinal, que es con mucho el ms frecuente, est ligado preferentemente a lesiones inflamatorias premalignas, mientras que el de tipo difuso se cree asociado mayoritariamente a factores familiares. Otros sustratos de riesgo estn expuestos en la tabla 2. En el caso del linfoma gstrico, la neoplasia emerge a partir de los acmulos de agregados linfoides que la infeccin por Helicobacter pylori produce en la mucosa gstrica. El porqu en algunos pocos pacientes esta infeccin evoluciona hacia un efecto preferente sobre las clonas de linfocitos B es algo hoy por hoy desconocido.
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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE CONDICIONES PREMALIGNAS GSTRICAS

Diagnstico precoz del cncer gstrico


La deteccin precoz de cncer gstrico en nuestro medio es muy baja y ello puede ser debido a la combinacin de una prevalencia no muy alta de esta enfermedad, con una tasa de endoscopia digestiva ms baja que en otros pases como Japn donde la frecuencia de diagnstico precoz de cncer gstrico es mucho ms alta. El problema reside en que en la mayora de los casos el cncer gstrico o bien no da sntomas relevantes hasta fases muy avanzadas de la enfermedad, o bien los sntomas que produce en fases incipientes son indistinguibles de los sntomas provocados por otras patologas de naturaleza benigna como la dispepsia funcional o la lcera gastroduodenal. Por ello hoy en da est en discusin la conveniencia de practicar endoscopia sistemtica con el objetivo de detectar los cnceres gstricos en estadios precoces a todos los pacientes con dispepsia, o aquellos que presentan dispepsia a partir de una determinada edad, o slo a aquellos que presentan dispepsia asociada a sntomas o signos de alarma como anemia, hemorragia digestiva, disfagia, vmitos de retencin, alteraciones de la biologa heptica, prdida de peso, o masas abdominales. No hay un consenso al respecto, pero las guas de prctica clnica ms recientes, incluida la publicada por AEG y SEMFyC recomiendan la endoscopia sistemtica a todos los pacientes con dispepsia que tengan sntomas de alarma o a los mayores de 55 aos con dispepsia incluso en ausencia de sntomas de alarma. Por otra parte, en todo paciente en el cual se identifique una lcera gstrica en un examen endoscpico es imprescindible practicar biopsias mltiples de los mrgenes de la lcera, ya que en un porcentaje pequeo de casos sta puede tratarse de una lcera maligna con un aspecto macroscpico indistinguible de una lcera benigna. En esta misma lnea, es necesario re-biopsiar la cicatriz ulcerosa una vez curada la lcera, porqu estn descritos casos aislados de cicatrizacin transitoria de lceras neoplsicas con el uso de antisecretores.

TABLA 2

Condiciones precursoras del carcinoma gstrico


Infeccin por Helicobacter pylori Gastritis atrfica y metaplasia intestinal Displasia gstrica Anemia perniciosa Gastrectoma parcial por enfermedad benigna de 15 aos de evolucin Enfermedad de Mntrier () Adenomas gstricos

cuando se pueda disponer de una vacuna contra esta bacteria. La erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori parece en cambio razonable cuando existen otros factores de riesgo como es una historia familiar de cncer gstrico(2), la presencia de gastritis atrfica asociada a metaplasia intestinal tipo III(3), o la presencia de displasia(4). En el caso de la displasia, si sta es de alto grado y ello est confirmado por dos patlogos, est indicada la gastrectoma.

Gastrectoma parcial
Est indicada la erradicacin inmediata de la infeccin por Helicobacter pylori en casos de gastrectoma parcial por neoplasia gstrica y en los pacientes con gastrectoma parcial por lcera gstrica en los que hayan transcurrido ms de 10 aos desde la intervencin5.

Anemia perniciosa
La relacin entre infeccin por Helicobacter pylori y gastritis atrfica de los pacientes con anemia perniciosa no est clara. Inicialmente se pens que Helicobacter pylori no estaba implicado en este tipo de gastritis y que su origen sera exclusivamente autoinmune, ya que en los pacientes con anemia perniciosa se detect una prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori inferior a la de la poblacin general. Sin embargo, hoy en da se cree que ste no es un argumento en contra de la relacin, ya que es ms que probable que la infeccin haya existido en el inicio del proceso, pero que la masiva destruccin glandular y la aclorhidria subsiguiente hayan propiciado la desaparicin del germen o una marcada disminucin de su densidad que haga difcil su deteccin. Por otra parte, estudios recientes han demostrado la deteccin de anticuerpos antimucosa gstrica de forma muy prevalente en pacientes infectados por Helicobacter pylori. Aunque no hay un criterio definitivo, parece aconsejable erradicar la infeccin por Helicobacter pylori en estos pacientes, sin que deba esperarse por ello una regresin de las lesiones. Los controles endoscpicos peridicos deben practicarse cuando se han detectado signos de displasia en las biopsias mltiples, biopsias que deben realizarse obligatoriamente en la evaluacin inicial del paciente. No est bien determinada la necesidad de gastroscopias
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Recomendaciones de erradicacin de Helicobacter pylori y/o vigilancia


Gastritis asociada a infeccin por Helicobacter pylori (fig. 1)
(1) No se recomienda la erradicacin sistemtica de la infeccin por Helicobacter pylori como prevencin de cncer gstrico, por la elevada prevalencia de la infeccin (alrededor del 50% de la poblacin mundial y entre el 50% y el 70% de las personas adultas de nuestro pas) y la baja incidencia de cncer gstrico, lo que resulta en una inaceptable relacin coste-beneficio de esta aproximacin y por el incremento de resistencias de este germen a los antibiticos usados que ello comportara. Sin embargo, esta estrategia puede ser coste-efectiva en reas de alta incidencia de cncer gstrico y lo ser sin duda en todo el mundo
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Infeccin por Helicobacter pylori (1)


S

Gastrectoma parcial
No

Erradicacin y vigilancia (5)

Historia familiar de cncer gstrico (2)


S No

Erradicacin y vigilancia Gastritis superficial Gastritis atrfica

Metaplasia intestinal tipo III (3)


No S

No

No vigilancia

Displasia (4)

Erradicacin y vigilancia, o gastrectoma

Erradicacin y vigilancia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo a seguir ante la infeccin por Helicobacter pylori.

peridicas en estos pacientes si no hay hallazgos displsicos, aunque la evolucin prolongada de esta enfermedad acarrea un cierto riesgo de tumores carcinoides y ello obliga a un cierto grado de vigilancia.

Enfermedad de Mntrier
La posibilidad de degeneracin maligna de esta enfermedad no est del todo clara. Por ello, los controles endoscpicos peridicos con biopsia no son hoy por hoy absolutamente obligatorios y tampoco est claro el beneficio de erradicar la infeccin por Helicobacter pylori.

endoscopia digestiva alta cada 2-3 aos incluyendo inspeccin de la papila de Vater (a poder ser con endoscopios de visin lateral) donde la prevalencia de adenoma es mucho ms alta que en el propio estmago. Ante el hallazgo de adenomas, stos deben extirparse durante la endoscopia por su alto riesgo de malignizacin y a partir de aqu realizar controles endoscpicos anuales. Un estudio reciente ha sugerido que la erradicacin de Helicobacter pylori podra ser beneficiosa en estos pacientes.

Cncer colorrectal hereditario no poliposis, poliposis juvenil y sndrome de Peutz-Jeghers


Estos sndromes tambin acarrean un cierto riesgo de neoplasia gstrica y por ello es aconsejable un cierto grado de vigilancia, aunque la periodicidad de la misma no est establecida. En el caso del cncer hereditario no poliposis, la vigilancia debe realizarse slo en los casos en que existen antecedentes de cncer familiar (sndrome de Lynch tipo
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Adenomas gstricos
Muy poco frecuentes si exceptuamos algunos pacientes con poliposis colnica familiar. En los pacientes con esta enfermedad hereditaria es aconsejable la vigilancia con
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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE CONDICIONES PREMALIGNAS GSTRICAS

II).

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa Faraji EI, Frank BB. Multifocal atrophic gastritis and gastric carcinoma. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:499-516. JJ, Marzo M, Carballo F, MascortM, et al. GuaAlonso-Colello P, Barenys M, manejo del Fernndez de prctica clnica sobre el
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Tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones


Un estudio publicado hace ya algunos aos advirti de la posibilidad de que los pacientes infectados con Helicobacter pylori que reciban tratamiento antisecretor prolongado con inhibidores de la bomba de protones (IBP) por enfermedad por reflujo gastroesofgico, tenan un riesgo incrementado de desarrollar atrofia gstrica con respecto a pacientes medicados con IBP y no infectados por Helicobacter pylori o pacientes infectados por Helicobacter pylori en lo que su enfermedad por reflujo haba sido tratada con fundoplicatura quirrgica. Posteriormente, varios estudios han examinado esta situacin. Uno de ellos reprodujo el mismo diseo de estudio y no pudo confirmar los hallazgos previos y un estudio ulterior ha fijado un riesgo de desarrollar atrofia gstrica con el tratamiento con IBP a largo plazo de un 4,7% anual en los pacientes infectados y de un 0,7% en los no infectados. La magnitud y trascendencia clnica de este fenmeno es incierta, ya que no tenemos datos del riesgo real de desarrollar lesiones neoplsicas en este contexto. Por ello, no existe, hoy por hoy, una recomendacin bien establecida de erradicar la infeccin por Helicobacter pylori en los pacientes con enfermedad por reflujo que precisan IBP a largo plazo, mxime cuando se ha sugerido que la erradicacin podra comportar un cierto incremento de los sntomas de reflujo.

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