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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin diagnstico-teraputica en el linfoma MALT gstrico


F. Feu Caball
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los linfomas gstricos son tumores poco frecuente es que representan el 10% de todos los linfomas y el 3% del total de neoplasias gstricas. No obstante, la localizacin ms frecuente de los linfomas no Hodgkin extranodales es el tracto gastrointestinal y a su vez el estmago el rgano ms afectado1. En condiciones normales la mucosa gstrica carece completamente de un tejido linfoide organizado, por lo que la aparicin de linfomas no Hodgkin en el estmago depender de la posibilidad de desarrollar tejido linfoide asociado a la mucosa, en respuesta muy probablemente a la infeccin por Helicobacter pylori2. En 1983, Isaacson y Wright definieron las caractersticas de los linfomas gstricos MALT de bajo grado 3. Este tipo de linfomas, constitudo por una proliferacin monoclonal de linfocitos B, representa el 20%-30% de los linfomas gstricos, y dispone de unos rasgos clnicos y evolutivos caractersticos3. En los ltimos aos se han acumulado numerosas evidencias que muestran una clara relacin etiopatognica entre la infeccin por H. pylori y el desarrollo del linfoma gstrico tipo MALT. Los resultados de estos estudios3 constituyen la base para el enfoque diagnstico y teraputico que se propone actualmente para este tipo de linfomas3. En primer lugar, diferentes estudios han demostrado una mayor prevalencia de infeccin por H. pylori en pacientes con linfoma MALT. En segundo lugar, estudios experimentales recientes muestran que H. pylori es capaz de estimular la proliferacin de clulas de linfoma gstrico MALT de bajo grado. Ello slo ocurre en linfomas de localizacin gstrica, y la estimulacin de las clulas linfomatosas se produce a travs de linfocitos T facilitadores. Finalmente, la evidencia ms importante es que la erradicacin de H. pylori se sigue de la regresin completa del linfoma. Los resultados de estos estudios muestran que se consigue la regresin completa del linfoma de bajo grado en un 70%-80% de los pacientes4,5, y sugieren que la erradicacin de H. pylori debe considerarse el tratamiento de primera eleccin de los linfomas tipo MALT localizados en el estmago4,5. No obstante, todava existen aspectos que deben ser clarificados, como son el tiempo de respuesta, la incidencia de recidiva en el seguimiento, o los factores relacionados con la ausencia de respuesta o la recidiva3. Respecto a este ltimo punto, estudios recientes muestran que la ecoendoscopia es una exploracin de gran utilidad para definir la extensin de la infiltracin linfomatosa de la pared gstrica, y que este parmetro tendra valor predictivo para la regresin del linfoma. De acuerdo con lo expuesto, y en funcin de la mejor evidencia que existe en la actualidad, se ha confeccionado el siguiente protocolo de diagnstico y tratamiento del linfoma MALT de bajo grado de localizacin gstrica.

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Diagnstico
Diagnstico histolgico
1. Muestras de mucosa gstrica obtenidas mediante pinza de biopsia convencional durante la fibrogastroscopia. 2. Las muestras se recogern en formol. 3. Estudio histolgico, inmunohistoqumico y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el carcter monoclonal de la proliferacin linfoctica.
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Medicine 2004; 9(2): 144-147

4. Los hallazgos histolgicos se definirn de acuerdo con la clasificacin que se describe en la tabla 1.

Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori


1. Prueba de ureasa con muestra de mucosa obtenida en la fibrogastroscopia 2. Prueba de aliento de urea marcada con 13C. 3. Examen histolgico de las biopsias.
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PROTOCOLO DE ACTUACIN DIAGNSTICA-TERAPUTICA EN EL LINFOMA MALT GSTRICO


TABLA 1

Clasificacin de los hallazgos histolgicos en el linfoma MALT de bajo grado


Grado 0 1 2 Descripcin Normal Gastritis crnica activa Gastritis crnica activa con abundantes folculos linfoides Infiltracin linfoide de la lmina propia, probablemente reactiva Infiltrado linfoide de la lmina propia, probablemente linfoma Linfoma de clulas B tipo MALT de bajo grado Hallazgos histolgicos Clulas plasmticas dispersas en lmina propia. No folculos linfoides Pequeos acmulos de linfocitos en lmina propia. No folculos linfoides. No LLE. Folculos linfoides prominentes con regin del manto y clulas plasmticas. No LLE Folculos linfoides rodeados por linfoctos pequeos que infiltran la lmina propia y ocasionalmente el epitelio Folculos linfoides rodeados por clulas de aspecto centroctico que infiltran la lmina propia y el epitelio de forma evidente Infiltrado denso y difuso de la lmina propia por clulas de aspecto centroctico y prominentes LLE

Valoracin inicial de la respuesta al tratamiento


A las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento se valorar la respuesta al mismo (erradicacin de H. pylori y estado del linfoma MALT) mediante las siguientes exploraciones: fibrogastroscopia con biopsias y prueba de ureasa, ecoendoscopia y prueba de aliento de urea marcada con 13C. Fracaso de la erradicacin de H. pylori En caso de fallo en la erradicacin de H. pylori se administrar una segunda pauta cudruple que incluir: omeprazol 20 mg (o cualquier IBP)/12 h va oral durante 7 das, metronidazol 500 mg/8 h va oral durante 7 das, tetraciclina 500 mg/8 h va oral durante 7 das y subcitrato de bismuto coloidal 120 mg/8 h va oral durante 7 das. Al cabo de un mes de haber finalizado este tratamiento se valorar de nuevo la erradicacin de H. pylori mediante prueba de aliento de urea. Erradicacin de H. pylori con persistencia de linfoma MALT En caso de respuesta parcial del linfoma o ausencia de cambios en el mismo, se realizar cada 2 meses un nuevo control que incluir las siguientes exploraciones: hemograma y estudio bioqumico (con LDH srica), fibrogastroscopia con biopsias y prueba de ureasa, ecoendoscopia A los 6 meses del inicio, si no existe ningn tipo de respuesta o hay evidencia de progresin, se pasar a tratamiento alternativo. Si la respuesta es parcial, se realizar una nueva evaluacin al cabo de 3 meses ms. La persistencia de linfoma MALT en este momento (a los 9 meses del inicio) ser indicacin de tratamiento alternativo. Erradicacin de H. pylori con respuesta completa del linfoma MALT Se realizarn los controles que se detallan en el apartado de seguimiento.

LLE: lesin linfoepitelial.

Estudio de extensin
1. Analtica general (hemograma, bioqumica), LDH, 2microglobulina srica. 2. Radiografa de trax y electrocardiograma (ECG). 3. Exploracin otorrinolaringologa (descartar afectacin del anillo de Waldeyer). 4. Biopsia de mdula sea. 5. Ecoendoscopia. 6. Tomografa computarizada (TC) toraco-abdominal. Realizado el estudio de extensin, se aplicar la clasificacin del estadio evolutivo de acuerdo con la tabla 2.

Tratamiento
Tratamiento de primera eleccin
En todos los pacientes con linfoma gstrico MALT de bajo grado de malignidad localizado exclusivamente en estmago se realizar como primera opcin teraputica la erradicacin de H. pylori. Ello se llevar a cabo con la pauta triple que incluye: omeprazol 20 mg (o cualquier inhibidor de la bomba de protones [IBP])/12 h va oral durante 7 das, claritromicina 500 mg/12 h por va oral durante 7 das y amoxicilina: 1 g/12 h por va oral durante 7 das (en pacientes alrgicos a la penicilina se sustituir por metronidazol, 500 mg/12 h durante 7 das)

Tratamiento alternativo
Se llevar a cabo en las siguentes circunstancias: 1. Cuando no hay erradicacin de H. pylori y s persistencia de linfoma MALT tras dos ciclos de tratamiento erradicador. 2. Ausencia de respuesta o progresin del linfoma MALT a los 6 meses de iniciado el tratamiento. 3. Respuesta parcial del linfoma MALT a los 9 meses de iniciado el tratamiento. El tratamiento alternativo consistir en 6 ciclos de poliquimioterapia de tipo CHOP cada 3 semanas a dosis convencionales: ciclofosfamida 750 mg/m2 va intravenosa (IV), da 1, adriamicina 50 mg/m2 IV, da 1, vincristina 1,4
Medicine 2004; 9(2): 144-147

TABLA 2

Clasificacin del estadio evolutivo del linfoma gstrico MALT de bajo grado
IE: afeccin gstrica sin invasin ganglionar II1E: afeccin gstrica y de los ganglios contiguos al estmago II2E: afeccin gstrica y de ganglios distantes del estmago por debajo del diafragma IIIE: afeccin gstrica y de ganglios a ambos lados del diafragma IV: enfermedad diseminada

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Quimioterapia/ciruga*

Linfoma MALT del estmago

Alto grado

Quimioterapia/ciruga*

Helicobacter pylori negativo

Bajo grado

Helicobacter pylori positivo

Tratamiento erradicador: IBP / 12 h / 7d Claritromicina: 500 mg / 12 h / 7 d Amoxicilina: 1 g / 12 h / 7 d

Quimioterapia/ciruga

Valoracin respuesta a las 4 semanas: Fibrogastroscopia y biopsias Ecoendoscopia Prueba de aliento de urea

No erradicacin Helicobacter pylori

Persiste linfoma

Erradicacin Helicobacter pylori

Retratamiento erradicador: IBP / 12 h / 7d Metronidazol: 500 mg / 8 h / 7 d Tetraciclina: 500 mg / 8 h / 7 d Subcitrato de bismuto: 120 mg / 8 h / 7 d

Control / 2 meses: Gastroscopia y biopsias Ecoendoscopia Analtica 6 meses No respuesta o progresin

Regresin completa No erradicacin Helicobacter pylori

Seguimiento 3 meses Regresin completa Persiste linfoma

Respuesta parcial

Quimioterapia/ciruga

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo de tratamiento del linfoma gstrico MALT de bajo grado

*Algunos pacientes con linfoma de alto grado o Helicobacter pylori negativos han mostrado regresin del linfoma con tratamiento erradicador. IBP: inhibidores de la bomba de protones.

mg/m2 (mximo 2 mg) IV, da 1 y prednisona 60 mg/m2 IV o va oral das 1 al 5. Despus del tercer ciclo de tratamiento y al finalizar la quimioterapia se realizar una reevaluacin endoscpica del estado del linfoma MALT . La progresin de la enfermedad a los tres ciclos de tratamiento quimioterpico o la persistencia al finalizar el mismo se considerarn indicacin de tratamiento quirrgico (gastrectoma total) si las condiciones del paciente lo permiten.
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Seguimiento
Aquellos pacientes que alcancen una respuesta completa del linfoma MALT realizarn los controles evolutivos cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses el segundo, cada 6 meses hasta el quinto ao y posteriormente un control anual. En cada control se llevarn a cabo las siguientes exploraciones: hemograma y estudio bioqumico del suero que incluya LDH, fibrogastroscopia con biopsias y prueba de ureasa, y ecoendoscopia.
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PROTOCOLO DE ACTUACIN DIAGNSTICA-TERAPUTICA EN EL LINFOMA MALT GSTRICO

En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el tratamiento del linfoma gstrico MALT de bajo grado.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Isaacson PG. Gastric MALT lymphoma: From concept to cure. Ann Onc 1999;10:637-45. 2. Isaacson PG. Primary gastric lymphoma. Br J Biomed Sci 1995;52: 291-6. 3. Stolte M, Bayerdorffer E, Morgner A, Alpen B, Wundisch T, Thiede C, Neubauer A. Helicobacter and gastric MALT lymphoma.
4. Gut 2002;50 (Suppl III):19-24. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, de Boni M, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-7. Bayerdrffer E, Neubauer A, Rudolph B, Thiede C, Lehn N, Eidt 5. S, et al. Regression pf primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet 1995;345:1591-4.

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