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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico del adenocarcinoma gstrico y de la unin esfago-gstrica


D. Nicols Prez y E. Quintero Carrin
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife).

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El adenocarcinoma gstrico (AG) es la segunda causa de muerte por cncer en el mundo, aunque su incidencia ha disminuido considerablemente durante las ltimas dcadas. Recientemente, se ha observado un desplazamiento en la localizacin del tumor desde el estmago distal hacia el frnix y la unin gastroesofgica. Este hecho es preocupante dado el peor pronstico por estadios del tumor gstrico proximal frente al distal. En pases occidentales con una incidencia baja del tumor (inferior a 15 casos/100.000 hab/ao) el diagnstico suele realizarse en fases avanzadas de la enfermedad, siendo la supervivencia media a cinco aos inferior al 40%. Por el contrario, en pases orientales como Japn, con una elevada incidencia de AG (superior a 40 casos/100.000 hab/ao), el diagnstico precoz es muy frecuente gracias a la prctica de cribado endoscpico en poblacin general, siendo la supervivencia media a cinco aos superior el 90%. El AG precoz se define como el cncer limitado a la mucosa o submucosa, independientemente de la presencia o ausencia de afectacin ganglionar locorregional1 (ver figura 1 de la revisin publicada en esta misma Unidad Temtica). El cribado poblacional mediante panendoscopia oral resulta rentable en trminos de costeeficacia en dos circunstancias: a) en poblaciones con una elevada incidencia del tumor; y b) en grupos de riesgo (pacientes con historia familiar de cncer gstrico).

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Estadiaje tumoral
Una vez confirmado el diagnstico de AG precoz o avanzado mediante panendoscopia oral e histologa debe realizarse el estudio de extensin tumoral, un aspecto crucial y necesario para establecer la indicacin teraputica ms apropiada en cada paciente. Para ello, se utiliza una sistemtica de trabajo que consiste en: a) valorar la profundidad de invasin parietal (T); b) determinar la presencia de adenopatas locales (N); y c) descartar la existencia de invasin de rganos vecinos o enfermedad metastsica. Los datos obtenidos de esta investigacin se agrupan en la clasificacin TNM y permiten establecer el estado tumoral (tabla 3 y 4 en revisin publicada en esta Unidad Temtica). La ultrasonografa endoscopica (USE) constituye la prueba diagnstica de eleccin para establecer el grado de invasin tumoral en la pared gstrica y si existe o no afectacin ganglionar. La proporcin de ganglios afectados guarda estrecha relacin con la profundidad de la invasin parietal, de modo que mientras que hasta un 7% de los cnceres mucosos invaden los ganglios linfticos regionales, esta cifra se eleva hasta el 30% en los cnceres submucosos1. La afectacin ganglionar puede confirmarse con la
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realizacin de una puncin-aspiracin durante el mismo acto ecoendoscpico. Para la evaluacin de metstasis a distancia la tomografa axial computarizada (TAC) es la tcnica de eleccin. La laparoscopia se est introduciendo cada vez ms en el proceso de estadiaje del AG avanzado para descartar la invasin peritoneal.

Adenocarcinoma gstrico precoz


Si se demuestra invasin de la submucosa y/o afectacin ganglionar, el paciente debe someterse a un tratamiento quirrgico, descartndose el tratamiento endoscpico por el riesgo de enfermedad neoplsica residual. En aquellos casos en que la neoplasia sea un AG precoz, debe valorarse la realizacin de una reseccin mucosa endoscpica (RME) o mucosectoma. Este procedimiento endoscpico permite la reseccin de lesiones superficiales tanto a nivel esofgico como gstrico o colnico, previa inyeccin de una sustancia lquida (suero fisiolgico, suero salino hipertnico, o glicerol) en la submucosa para elevar la lesin. No todos los AG precoces pueden ser resecados mediante mucosectoma. En las lesiones de gran tamao o deprimidas, en las cuales la
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inyeccin submucosa puede no ser efectiva para elevar la lesin, la mucosectoma puede plantear mayor dificultad tcnica y mayores riesgos (perforacin, exresis incompleta). Los AG precoces pobremente diferenciados tampoco son candidatos idneos a mucosectoma por el riesgo mayor de diseminacin linftica y vascular, aunque esto no parece asociarse a una peor supervivencia1. La principal complicacin de la mucosectoma es la hemorragia (1,5%24%), y ocurre generalmente en las primeras 24 horas. La perforacin es muy rara y puede ser manejada de modo conservador si se aplica tratamiento local (clips metlicos) en el mismo acto endoscpico.

logrado una mejora en la supervivencia a largo plazo de los pacientes. En Occidente se es menos proclive a efectuar linfadenectomas D2, pues se ha observado una mayor morbimortalidad al realizar este procedimiento en comparacin con una linfadenectoma D12. Actualmente, se considera que en la pieza quirrgica debe haber un mnimo de 15 ganglios linfticos resecados para poder establecer con exactitud el estadio tumoral. La prctica de una esplenectoma o pancreatectoma se realiza en un intento de lograr una mayor diseccin ganglionar, pero estos procedimientos se asocian a un incremento de la morbimortalidad, por lo que no se aconseja la exresis de estos rganos.

Adenocarcinoma gstrico avanzado


La forma clnica ms frecuente de presentacin del AG avanzado es la dispepsia asociada a signos de alarma (prdida de peso, anorexia, anemia, masa abdominal palpable). Otros signos y sntomas clnicos que pueden aparecer en el curso de una neoplasia gstrica avanzada son la saciedad precoz, nuseas y vmitos, disfagia, dolor torcico, aumento del permetro abdominal por ascitis maligna, o hemorragia digestiva. La presentacin de estos signos o sntomas es una indicacin absoluta de panendoscopia oral diagnstica precoz. Cuando se detecta un AG avanzado, debe concretarse si se trata de un tumor localmente avanzado o si, por el contrario, el tumor est diseminado.

Adenocarcinoma gstrico diseminado


En la situacin ms desfavorable de un cncer gstrico diseminado (estadio IV o cualquier T, cualquier N y M1), el tratamiento tiene una finalidad paliativa. Habitualmente, se realiza una tcnica quirrgica derivativa (gastroyeyunostoma) para mantener el trnsito alimentario, resecando la neoplasia si es tcnicamente posible. No obstante, la reseccin tumoral o la ciruga citorreductora no afectan a la supervivencia de este grupo de pacientes.

Tratamiento adyuvante
En los pacientes en los que se logra una ciruga con intencin curativa, esto es, se elimina toda la masa tumoral (reseccin R0), se debe confirmar la profundidad de invasin parietal y la afectacin de ganglios linfticos regionales. Actualmente, se acepta que los pacientes con neoplasias resecadas potencialmente curables, que infiltran la capa muscular, serosa o tejido perigstrico (T2, T3 T4) y/o que han invadido ganglios linfticos regionales (N1, N2 o N3) pueden beneficiarse de tratamiento adyuvante con radioquimioterapia. Son varios los frmacos empleados, los esquemas teraputicos, las vas de administracin y los grupos de pacientes tratados lo que traduce la disparidad de resultados obtenidos hasta la actualidad. De los datos de un ensayo clnico aleatorizado3 que incluy a 603 pacientes con neoplasia gstrica en estadios Ib-IV (M0), donde se compar la ciruga nicamente frente a ciruga/radioterapia/quimioterapia con 5-FU y cido folnico, se pudo observar un incremento significativo en la supervivencia global y libre de enfermedad a los 3 aos, a favor del tratamiento combinado. Por ello, actualmente se acepta que el tratamiento combinado ciruga/radioquimioterapia adyuvante es el ms indicado en estos pacientes3. El tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia ha sido escasamente evaluado por lo que no se recomienda.

Adenocarcinoma localmente avanzado


La deteccin de un AG localmente avanzado (invasin de la capa muscular como mnimo) conlleva la aplicacin de un tratamiento quirrgico con intencin curativa, siempre y cuando no exista diseminacin a distancia (fig. 1). La tcnica quirrgica a realizar vara en funcin de la localizacin de la neoplasia gstrica y de su histologa. Como regla general, si el AG es un tipo intestinal y se localiza en antro, se prefiere la realizacin de una gastrectoma subtotal mientras que si afecta al fundus o cuerpo gstrico, se recomienda una gastrectoma total. Si el AG es de tipo difuso, dado que estos tumores son pobremente diferenciados y tienen un patrn de crecimiento infiltrante y sin formacin de masas tumorales delimitadas, se prefiere la realizacin de una gastrectoma total, independientemente de su localizacin. Adems de la reseccin del tumor gstrico, se ha defendido la realizacin de linfadenectoma regional (tabla 1). La linfadenectoma D1 diseca los ganglios perigstricos y del epipln menor y mayor, mientras que la linfadenectoma D2 ampla la diseccin a la bursa omentalis, una porcin de mesocolon transverso y ganglios de la arteria gstrica izquierda, tronco celaco y arteria esplnica. Este tipo de ciruga se realiza en un intento de disminuir la recurrencia local, ya que aproximadamente el 75%-85% de pacientes con neoplasia gstrica localmente avanzada pueden tener infiltracin linftica. Con este tratamiento se ha descrito una disminucin en la tasa de recurrencia local, pero no se ha
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Adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica


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AG y AUEG

Diagnstico endoscpico

Cncer gstrico precoz

Cncer avanzado

Estudio de extensin: TAC Ecoendoscopia

Estudio de extensin: TAC Ecoendoscopia Laparoscopia

Ausencia de invasin submucosa Ausencia de adenopatas y metstasis a distancia

T1 con invasin submucosa y/o afectacin ganglionar

Adenocarcinoma gstrico

Adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica

Valorar indicacin de la mucosectoma

Ciruga

Ciruga curativa: T2,3,4N0M0 N1,2,3 M0

Ciruga paliativa* Cualquier T Cualquier N, M1

T1/T2 (USE)

T3/T4 (USE)

Metstasis a distancia

Seguimiento Quimioterapia paliativa Tratamiento adyuvante (radioquimioterapia): si T2-4 y/o afectacin ganglionar; M0

Ciruga curativa

RT-QT neoadyuvante

Considerar resecabilidad

Considerar erradicacin de H. pylori (si gastrectoma subtotal)

No

Ciruga

Tratamiento paliativo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo diagnstico y teraputico del adenocarcinoma gstrico (AG) y de la unin esfago-gstrica (AUEG).
*Se podra considerar reseccin de metstasis con intencin curativa si el tumor primario es resecable, ausencia de carcinomatosis y si la metstasis es heptica y nica (mejor pronstico si la metstasis es metacrnica). Una neoplasia clasificada como T4 podra ser irresecable. TAC: tomografa axial computarizada; USE: ultrasonografa endoscpica; RT-QT: radioterapia-quimioterapia.

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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL ADENOCARCINOMA GSTRICO Y DE LA UNIN ESFAGO-GSTRICA


TABLA 1

Tipos de linfadenectora y de reseccion quirrgica en el adenocarcinoma gstrico


Definicin Linfadenectoma D0 D1 D2 Ausencia de diseccin de ganglios linfticos regionales Diseccin de ganglios perigstricos, epipln mayor y menor Diseccin D1 + bursa omentalis, porcin de mesocolon transverso, ganglios de arteria gstrica izquierda, tronco celaco y arteria esplnica Diseccin D1 y D2 + ganglios del ligamento hepatoduodenal y de la raz del mesenterio

afectacin ganglionar. En los pacientes con neoplasias que infiltran la serosa o tejidos adyacentes (T3, T4), en quienes la intervencin quirrgica como primera opcin puede no ser radical, se considera indicada la radioquimioterapia neoadyuvante, aplicando la ciruga en un segundo tiempo (terapia multimodal)4.

D3 Reseccin quirrgica R0 R1 R2

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Everett SM, Axon ATR. Early gastric cancer in Europe. Gut 1997; 41 (2): 142-50. 2. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut 2002;
3. MacDonald Smalley StemmermannJS,GN, et SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345 (10): 725-30. Stein HJ, Feith M, Siewert JR. Cancer of the esophagogastric 4. junction. Surg Oncology 2000; 9 (1): 35-41. 50 (Suppl V): V1-V23.

Reseccin tumoral completa Evidencia de enfermedad residual microscpica Evidencia de enfermedad residual macroscpica

Del mismo modo que en el AG distal, el tratamiento quirrgico es la base teraputica del adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica. Existen varios abordajes quirrgicos propuestos en funcin de la localizacin y el volumen del tumor (esfago distal, cardias o rea gstrica subcardial). As, se puede realizar una esofagogastrectoma toracoabdominal en bloque, una esofaguectoma subtotal con reseccin del estmago proximal, una gastrectoma total con reseccin transhiatal del esfago distal o una reseccin limitada de la unin esfago-gstrica4. La extensin ptima de la linfadenectoma no est bien establecida aunque se defiende la diseccin de ganglios mediastnicos posteriores, celacos, paracardiales, de la curvadura mayor y menor, y de la arteria esplnica. La reseccin quirrgica por va laparoscpica puede ser aplicada en pacientes con neoplasias mucosas sin

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