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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de profilaxis de gastropata por AINE


M. Arroyo Villarino y J. Alcedo Gonzlez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existe acuerdo generalizado, y fundamentalmente desde una perspectiva coste-beneficio, de que la profilaxis de gastropata por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debe efectuarse nicamente en el paciente con riesgo de sufrir complicaciones. Este riesgo se presenta ya el primer da de administracin y se mantiene durante todo el tiempo que se consume el AINE, por lo que la gastroproteccin estar indicada independientemente del tiempo que dure el tratamiento antiinflamatorio. La historia previa ulcerosa o de lcera complicada han sido identificados de forma constante como los principales factores de riesgo y nos van a clasificar a los pacientes en dos subgrupos con una estrategia diferente para cada uno de ellos. La utilizacin de los inhibidores de la COX-2 (COXIB), que presentan una mayor seguridad gastrointestinal, tambin nos diferenciar que pacientes deben o no recibir tratamiento profilctico. En una reciente y exhaustiva revisin realizada por la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y la Sociedad Espaola de Reumatologa quedan establecidas las estrategias recomendadas segn las evidencias actuales (fig. 1)1.

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Profilaxis primaria
El paciente sin historia previa de lcera que utiliza COXIB no precisa recibir terapia gastroprotectora. En cambio, si va a recibir tratamiento con AINE convencional y tiene otros factores de riesgo es preciso asociar tratamiento gastroprotector. Estos factores de riesgo son la edad superior a 60 aos, la asociacin con corticoides y otros AINE. En pacientes anticoagulados debe evitarse el uso concomitante de AINE y de manera especial en los mayores de 65 aos. En caso de ser imprescindible el uso de AINE, deben utilizarse los inhibidores selectivos de COX-2 por su mayor seguridad gastrointestinal, menor interferencia con los anticoagulantes orales y ausencia de efecto antiagregante.

La utilizacin conjunta de un COXIB y un gastroprotector es aconsejable en pacientes con historia previa de hemorragia por lcera, ya que presentan un alto riesgo. De forma muy excepcional, en nuestro medio nos podemos encontrar pacientes con antecedentes de lcera pptica no asociada a H. pylori, en los que habr que mantener la terapia gastroprotectora independientemente del tipo de medicacin antiinflamatoria que vaya a recibir.

Gastroproteccin en pacientes bajo tratamiento con AAS a dosis bajas


El paciente que recibe cido acetilsaliclico (AAS) a dosis bajas no est exento de complicaciones y, aunque tienen un riesgo bajo de hemorragia, es superior al observado con placebo. En el paciente que no tiene ningn factor de riesgo asociado no es preciso gastroproteccin, mientras que en el paciente de riesgo es obligada. El paciente que recibe tratamiento con AINE clsico o COXIB asociado a AAS a dosis bajas debe recibir tratamiento gastroprotector. El mejor perfil de seguridad gastrointestinal y la ausencia de la interaccin con el efecto antiagregante del AAS que se produce con algunos AINE, hace que la opcin del COXIB ofrezca ventajas sobre el AINE clsico. La erradicacin de Helicobacter pylori en estas circunstancias contribuye a reducir el riesgo de hemorragia. (fig. 2).
Medicine 2004; 9(2): 137-139

Profilaxis secundaria
El paciente con historia ulcerosa previa o complicacin ulcerosa que va a recibir un AINE convencional precisa siempre gastroproteccin y la erradicacin de Helicobacter pylori, justificada por su antecedente ulceroso, no exime de realizarla. En cambio, en el paciente con antecedentes de lcera no complicada, en el que ha erradicado eficazmente la infeccin por H. pylori, la prescripcin de un COXIB resulta ventajosa porque podemos prescindir de la gastroproteccin.
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Sin lcera pptica previa

Factores de riesgo Edad > 60 aos Utilizacin conjunta de AINE Asociacin corticoides Asociacin anticoagulantes Dosis altas Enfermedad grave asociada

Sin factores de riesgo

AINE clsico/COXIB

AINE clsico

COXIB

Gastroproteccin Misoprostol 200g/6-8 h IBP dosis estndar

No gastroproteccin

Con lcera pptica previa

AINE clsico

COXIB

Gastroproteccin independientemente de estatus de H. pylori Misoprostol 200g/6-8 h IBP dosis estndar

UP no complicada

UP complicada con HDA

H. pylori erradicado

H. pylori no erradicado

Gastroproteccin

No gastroproteccin

Gastroproteccin Erradicacin indicada

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo de profilaxis de gastropata por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


sin antecedentes de historia ulcerosa que vaya a recibir tratamiento con un AINE. En el paciente con historia previa de lcera o complicacin ulcerosa que va a recibir un AINE clsico, la erradicacin de H. pylori no exime de realizar gastroproteccin. En cambio, en el paciente con historia previa de lcera o complicacin ulcerosa que va a ser tratado
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IBP: inhibidor de la bomba de protones; UP: lcera pptica; HDA: hemorragia digestiva alta.

Papel de Helicobacter pylori


En el momento actual no se disponen de evidencias suficientes para justificar el diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori de forma sistemtica en todo paciente
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Paciente consumidor de AAS a dosis baja

Paciente de riesgo

Paciente sin riesgo

No gastroproteccin Gastroproteccin Aconsejable erradicar H. pylori Necesidad de AINE? Necesidad de AINE? AINE/COXIB Prescripcin de COXIB Gastroproteccin Mantener gastroproteccin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2

Algoritmo de profilaxis en paciente que consume cido acetilsaliclico (AAS) a dosia baja.
demostrado individualmente su efectividad para prevenir lcera gstrica y/o duodenal y por lo tanto no se deben utilizar5.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

con un COXIB, es recomendable investigar y tratar la infeccin por dicho microorganismo.

Pautas de gastroproteccin
La gastroproteccin se debe llevar a cabo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o misoprostol que han demostrado en diferentes estudios su eficacia2. En prevencin primaria, el estudio MUCOSA3 observ con misoprostol una reduccin del riesgo relativo de complicaciones durante 6 meses del 40% en pacientes con artritis reumatoide que recibieron AINE. La alta tasa de efectos adversos (diarrea y dolor abdominal) que tienen lugar con la dosis necesaria de 200 g/6-8 horas hace que su utilizacin no est muy extendida. El omeprazol ha demostrado ser de eleccin en la profilaxis secundaria, con eficacia superior al resto de los frmacos gastroprotectores en el paciente infectado por H. pylori; a estas ventajas se aade su escasa toxicidad4. Con el resto de IBP, existen menos evidencias, pero se les considera igual de efectivos. Otros frmacos, como famotidina (40 mg/12 h), acexamato de cinc (150 mg/12 h) y dosmalfato (1,5 g/12 h) han demostrado tambin que son eficaces en la reduccin de lceras gstricas y duodenales, pero con menor eficacia que omeprazol. Otros frmacos como alcalinos, sucralfato, cimetidina, ranitidina, nizatidina, etc. no han

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Lanas A, Martn-Mola E, Ponce J, Navarro F, Piqu JM, Blanco JM. Estrategia clnica para el paciente que precisa tratamiento con
2. 3. antiinflamatorios no esteroideos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:485-502. Lanas A, Piqu JM, Ponce J. Estrategia clnica para el paciente que precisa antiinflamatorios no esteroides: posicin de los inhibidores de la COX-2. Gastroenterol Hepatol 2001;24:22-36. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, et al Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:241-9. Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, Van Rensburg CJ, Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A, et al. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal antiinflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Lancet 1998;352: 1016-21. Lanas A, Arroyo MT. Frmacos antisecretores y profilaxis de los efectos secundarios gastrointestinales graves asociados al consumo de antiinflamatorios no esteroides. Med Clin (Barc) 2000;114(Supl 2):57-62.

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