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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la lcera gstrica


F. Bermejo y J.P. Gisberta
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. aServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La lcera gstrica (UG) es una lesin de la mucosa gstrica con prdida de sustancia que se extiende ms all de la muscularis mucosae (las lesiones confinadas a la mucosa se denominan erosiones). Su incidencia anual es del 0,1% en pases desarrollados. Y es mayor en la quinta y sexta dcadas de la vida. La infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen los principales factores etiolgicos. El dolor epigstrico es el sntoma ms caracterstico; se presenta en forma de brotes, con perodos intercalados en los que el paciente permanece asintomtico. Sin embargo, ms de la mitad de las lceras gstricas no producen sntomas o se manifiestan con sntomas atpicos o como una complicacin (la hemorragia digestiva es la ms frecuente).

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Mtodos diagnsticos
La panendoscopia oral es la tcnica de eleccin debido a su mayor sensibilidad y a que permite la toma de biopsias de la lesin (aproximadamente 6 de los bordes y el fondo) para excluir malignidad. As mismo, deben obtenerse muestras para estudiar la presencia de infeccin por H. pylori mediante tcnicas histolgicas (2 de antro y 2 de cuerpo). Adems, con el fin de instaurar una terapia erradicadora con prontitud en los pacientes infectados, se debe realizar una prueba rpida de ureasa, para lo que puede bastar una biopsia del cuerpo por la mayor rentabilidad de esta localizacin (el antro contiene con frecuencia reas de atrofia y metaplasia intestinal que no son colonizadas por el germen). En aquellos enfermos en los que no haya sido posible la obtencin de biopsias durante la endoscopia, se deber realizar una prueba indirecta para la deteccin de H. pylori (test de aliento con 13C-urea o serologa validada). La radiologa con contraste baritado visualiza la lcera como una imagen de adicin o nicho suspendido; tiene una sensibilidad inferior a la de la endoscopia, especialmente en los estudios convencionales de contraste nico, y adems no permite la obtencin de biopsias, imprescindibles para descartar malignidad.

y AINE, y d) ninguno de estos factores (fig. 1). En el caso de un paciente diagnosticado de UG con infeccin por H. pylori y el antecedente de uso de AINE, es difcil determinar cul de estos factores es el causante de la lesin; la posibilidad de una interaccin entre ambos factores constituye una materia objeto de debate en la actualidad. En este grupo de enfermos, si es posible la retirada del AINE el manejo prctico ser similar al de la UG por H. pylori.

Antisecretores
Para el tratamiento de la lesin ulcerosa se utilizan frmacos antisecretores, entre los que destacan los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol 20 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, pantoprazol 40 mg/da, rabeprazol 20 mg/da y esomeprazol 20 mg/da) por sus altas tasas de cicatrizacin. La duracin del tratamiento ser de 8 semanas y la dosis la indicada previamente, incluso en los enfermos que precisan seguir utilizando AINE, en los cuales un aumento de la dosis no parece mejorar la tasa de curacin a las 8 semanas. La UG se desarrolla en una situacin de normosecrecin o hiposecrecin cida y, ms que la dosis del antisecretor, es la duracin del tratamiento el factor lo que ms influye en la cicatrizacin; por ello, ante la persistencia de la lesin y una vez descartada malignidad se deber prolongar la duracin del tratamiento. En todos los pacientes debe confirmarse la cicatrizacin de la UG mediante la realizacin de una nueva endoscopia despus del tratamiento. En el caso de haber administrado terapia frente a H. pylori, el control endoscpico se puede realizar un mes despus de haber
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Tratamiento
Cuando se diagnostica una UG durante una endoscopia, podemos encontrarnos ante 4 situaciones en funcin del potencial agente etiolgico: a) H. pylori, b) AINE, c) H. pylori
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lcera gstrica

1. H. pylori + y AINE

2. H. pylori + y AINE +

3. AINE + y H. pylori 4. No H. pylori ni AINE*

Tratamiento erradicador

No precisa seguir con AINE

Precisa seguir con AINE

IBP 8 semanas

Endoscopia Control cicatrizacin y erradicacin IBP durante 8 semanas

Endoscopia

Cicatriza No cicatrizacin Cicatrizacin Endoscopia Control cicatrizacin Curacin Erradicacin No erradicacin Erradicacin No erradicacin Cicatrizacin Prolongar IBP Terapia erradicadora de segunda lnea Curacin Terapia erradicadora de segunda lnea No cicatrizacin

No cicatriza

Prolongar IBP

Prolongar IBP

Cicatrizacin Endoscopia con cultivo Control de cicatrizacin y erradicacin Prueba del aliento

Tratamiento erradicador

Tratamiento segn antibiograma si fracas el segundo tratamiento

Negativa

Positiva

Curacin

Endoscopia con cultivo

Tratamiento segn antibiograma

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico de la lcera gstrica.

*Excluir uso subrepticio de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (mediante interrogatorio exhaustivo) y excluir falsos negativos de los mtodos diagnsticos de H. pylori (mediante pruebas indirectas como la del aliento o serologa).IBP: inhibidores de la bomba de protrones.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

finalizado el tratamiento, con el fin de comprobar tanto la cicatrizacin ulcerosa como la erradicacin del germen (mediante estudio histolgico de biopsias gstricas).

Terapia erradicadora
En las UG asociadas a infeccin por H. pylori es necesario administrar una terapia erradicadora. La eliminacin del microorganismo se asocia a una disminucin drstica de la tasa de recidivas ulcerosas. Siguiendo las recomendaciones de la Conferencia Espaola de Consenso sobre la infeccin por Helicobacter pylori, las pautas de primera eleccin en Espaa seran: IBP o ranitidina citrato de bismuto (400 mg) cada 12 horas + amoxicilina 1 g/12h + claritromicina 500 mg/12h. En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina ser sustituida por metronidazol 500 mg/12h. La duracin del tratamiento, aunque no est definitivamente establecida, debe ser de 7 das. Tras este tratamiento, actualmente parece prudente administrar un antisecretor durante algunas semanas ms, aunque algunos estudios sugieren que, al igual que ocurre en la lcera duodenal, es suficiente una terapia erradicadora durante una semana para obtener la cicatrizacin de la lesin y slo se debera prolongar el tratamiento antisecretor en las lceras grandes, complicadas (hemorragia) o asociadas a enfermedad por reflujo gastroesofgico. Cuando ha fracasado el tratamiento de primera eleccin se recomienda una terapia de rescate con un IBP cada 12 horas + subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + tetraciclina 500 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h. La duracin de este tratamiento ser de 7 das. Con la sustitucin del IBP y el bismuto por ranitidina citrato de bismuto 400 mg/12 h se han descrito tambin buenos resultados. Al menos un mes despus de finalizar el tratamiento de rescate se debe realizar una prueba del aliento con 13C-urea y slo en los casos en que esta fuera positiva estara indicada la prctica de un cultivo con antibiograma (mediante endoscopia) y segn el mismo administrar una tercera terapia.

Son infrecuentes, por lo que parece lgico confirmar la ausencia de infeccin mediante otros mtodos para descartar posibles falsos negativos (por ejemplo, por toma reciente de IBP o antibiticos). Un resultado falso negativo sera ms probable en aquellos casos en los que slo se haya realizado una tcnica diagnstica. Puede utilizarse la prueba del aliento con 13C-urea (si se encuentra en tratamiento con un IBP es preciso esperar al menos 14 das desde la finalizacin del mismo para la prctica de la prueba) o la serologa, que no se interfiere por los antisecretores, aunque precisa ser validada en el medio donde se vaya a aplicar. Otras posibles causas del pequeo porcentaje de lceras que no se asocian a infeccin por H. pylori ni a ingestin de AINE son la enfermedad de Crohn, la infeccin por citomegalovirus o herpes simple tipo I, las lceras de estrs, las neoplasias ulceradas, la infeccin por bacterias distintas de H. pylori (Helicobacter heilmanii) y el uso subrepticio de AINE (negado por el paciente durante el interrogatorio).

lcera gstrica resistente


En las lceras gstricas que no cicatrizan a pesar de haber sido tratadas correctamente y habiendo excluido otros potenciales agentes etiolgicos, se ha de descartar el uso subrepticio de AINE (mediante interrogatorio exhaustivo y determinaciones analticas si fuese preciso) y se debe esperar un tiempo prudencial (ya que un pequeo porcentaje de lceras requieren un perodo de tiempo ms prolongado para cicatrizar) antes de valorar otras opciones de tratamiento como la ciruga.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Bermejo F, Boixeda D, Gisbert JP, Defarges V, Sanz JM, Redondo C, et al. Rapid urease test utility for Helicobacter pylori infection diagnosis in gastric ulcer disease. Hepatogastroenterology 2002;49:572-5. Gisbert JP, Calvet X, Gomolln F, Sainz R. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Espaola de Consenso. Med Clin (Barc) 2000;114:18595. Malfertheiner P, Bayerdorffer E, Diete U, Gil J, Lind T, Misiuna P, et al. The GU-MACH study: the effect of 1-week omeprazole triple therapy on Helicobacter pylori infection in patients with gastric ulcer. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:703-12. Treiber G, Lambert JR. The impact of Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer healing. Am J Gastroenterol 1998;93:1080-4. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz Y, Howard JM, Van Rensburg CJ, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) study group. N Engl J Med 1998;338:71926.

lcera gstrica con infeccin por H. pylori y uso concomitante de AINE


La erradicacin de H. pylori parece dificultar la cicatrizacin de la lcera en los pacientes que precisan recibir AINE de forma continuada, por lo que la terapia inicial en estos casos debera incluir nicamente un IBP para lograr la cicatrizacin de la lesin y despus de haber confirmado sta administrar el tratamiento erradicador.

lceras gstricas no asociadas a infeccin por H. pylori o a uso de AINE

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