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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la lcera duodenal


J.I. Elizalde Frez y M. Aceituno Quintanilla
Servicio de Gastroenterologa. Institut Clnic de Malalties Digestives. Barcelona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Durante los ltimos 20 aos se ha producido una revolucin en el tratamiento de la lcera pptica tras haberse demostrado la prominente participacin de Helicobacter pylori en su etiopatogenia. La infeccin por dicho microorganismo puede demostrase en un 80% de los pacientes con lcera gstrica y hasta en un 95% de los casos de lcera duodenal, aunque es posible que estos porcentajes disminuyan en el futuro. En ambas situaciones, el tratamiento erradicador de los pacientes infectados es superior al tratamiento antisecretor para conseguir la cicatrizacin ulcerosa y para evitar las recidivas. Adems, con esta estrategia se acorta el tiempo para conseguir la cicatrizacin y disminuye el riesgo de recidiva hemorrgica en los pacientes con antecedentes de hemorragia por lcera duodenal. A diferencia de la lcera gstrica, en la que un porcentaje relativamente alto de casos no presentan infeccin por H. pylori (correspondiendo, la mayora, a lceras gstricas secundarias a consumo de antiinflamatorios no esteroides [AINE]), ante una lcera duodenal o una duodenitis erosiva no se considera imprescindible investigar la existencia de infeccin por Helicobacter pylori y sta puede darse por supuesta (fig. 1). Esta recomendacin, recogida en diversas guas de prctica clnica y conferencias de consenso, se basa en la muy elevada prevalencia de infeccin en la lcera duodenal y los valores de sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas de la infeccin actualmente disponibles.

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Pautas de tratamiento erradicador de H. pylori


El tratamiento ideal de la infeccin por H. pylori debera ser efectivo (con una tasa de erradicacin superior al 80%), de fcil cumplimentacin y escasos efectos adversos (tabla 1). En la actualidad, la pauta ms utilizada es la triple terapia que combina un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con claritromicina y amoxicilina durante 7 das. Alternativamente, puede prescribirse ranitidina-citrato de bismuto en sustitucin del IBP. En los pacientes con alergia a penicilina se suele sustituir la amoxicilina por metronidazol con buenos resultados. La combinacin de IBP, amoxicilina y metronidazol, por el contrario, no est indicada porque con ella se obtienen resultados inferiores a los observados con las otras dos pautas. Con estas combinaciones se consigue la erradicacin de la infeccin en la mayora de casos. Cuando ello no es as, habitualmente es debido a la existencia de resistencias a alguno de los antibiticos empleados, un mal cumplimiento por parte del paciente, o a la prescripcin de una posologa errnea. En Espaa, la resistencia a la claritromicina se
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TABLA 1

Pautas ms utilizadas en la erradicacin de Helicobacter pylori


Tratamiento de primera lnea: IBP o ranitidina-citrato de bismuto 400 mg/12 h+ amoxicilina 1g/12 h+claritromicina 500 mg/12 h IBP + metronidazol 500 mg/12 h+ claritromicina 500 mg/12 h. En caso de alergia a la penicilina Tratamiento de segunda lnea IBP + metronidazol 500 mg/8 h+ tetraciclina 500 mg/6h + subcitrato de bismuto 120 mg/6 h. Nuevas combinaciones: cudruple terapia con furazolidona y triple terapia con rifabutina han obtenido buenos resultados Duracin mnima del tratamiento de siete das
IBP: inhibidor de la bomba de protones.

observa hasta en un 10% de las cepas, mientras que hasta un 25% son resistentes a metronidazol. Es excepcional la identificacin de cepas de H. pylori con resistencia primaria a amoxicilina o a tetraciclina. Cuando fracasa el esquema teraputico inicial de primera lnea, se recomienda emplear la terapia cudruple, que es la que combina un IBP con subcitrato de bismuto,
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Existe infeccin por H. pylori?*

No

Hay antecedentes de alergia a betalactmicos?

Tratamiento con IBP durante 4-8 semanas

No

Tratar durante 7 das con: Omeprazol 20 mg/12h (o equivalente) Claritromicina 500 mg/12h Metronidazol 500 mg/12h

Tratar durante 7 das con: Omeprazol 20 mg/12h (o equivalente) Claritromicina 500 mg/12h Amoxicilina 1000 mg/12h

Mantener tratamiento antisecretor en lcera complicada durante 4 semanas Comprobar erradicacin si: Persisten sntomas lcera complicada

Persistencia Helicobacter pylori positivo

Infeccin resuelta

Tratar durante 7 das con: Omeprazol 20 mg/12h (o equivalente) Bismuto 120 mg/6h Metronidazol 500 mg/8h Tetraciclina 500 mg/6h

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo teraputico de la lcera duodenal.

*En general, puede asumirse la presencia de infeccin en la mayora de casos.

metronidazol y tetraciclina durante 7 das. Aunque inicialmente se aconsejaba prolongar este tratamiento durante dos semanas, mltiples estudios han revelado que una semana de tratamiento es suficiente en la mayora de los casos. De forma similar a lo que ocurre antes de instaurar tratamiento de primera lnea, la elevada eficacia del tratamiento cudruple de rescate justifica que no sea
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necesario investigar el patrn de resistencias antibacterianas antes de iniciarlo. Si tras este tratamiento de segunda lnea se comprueba la persistencia de la infeccin es aconsejable remitir al paciente a un centro de referencia para evaluar tratamientos empricos alternativos en el contexto de estudios clnicos, o efectuar estudios microbiolgicos que permitan disear un tratamiento erradicador especfico en funcin del
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patrn de resistencias existente. Ante una lcera duodenal no complicada no es necesario prolongar el tratamiento con IBP despus de haber finalizado el tratamiento erradicador, ya que con ello no se consiguen efectos superiores en cuanto a la desaparicin de los sntomas o a la cicatrizacin del nicho ulceroso. Aunque tampoco se ha demostrado que mantener el tratamiento antisecretor mejore los resultados del tratamiento erradicador aislado en los pacientes con hemorragia por lcera duodenal, la mayora de los grupos recomiendan mantener, en estos casos, tratamiento con antisecretores hasta comprobar la erradicacin de la infeccin. Debe recordarse, en los pacientes tratados con IBP, que estos deben suspenderse 14 das antes de la realizacin de la prueba de aliento para evitar la aparicin de resultados falsos negativos.

lcera duodenal H. pylori negativa


En pacientes con lcera duodenal sin evidencias de infeccin por H. pylori suele existir consumo de AINE. En estos casos se recomienda retirar el frmaco si es posible e instaurar tratamiento con IBP durante 4 semanas, que pueden prolongarse hasta 8 en caso de persistir los sntomas. Si transcurrido este perodo persiste la clnica, debera evaluarse la posibilidad de otros diagnsticos (enfermedad de Crohn, tuberculosis...) y efectuar una nueva endoscopia.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Gibert JP, Pajares JM. Resistencia de Helicobacter pylori al metronidazol y a la claritromicina en Espaa. Una revisin sistemtica. Med Clin (Barc) 2001;116:111-6. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22. Laheij RJ, Rossum LG, Jansen JB, Straatman H, Verbeek AL. Evaluation of treatment regimes to cure Helicobacter pylori infection a metaanalysis. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:857-64. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, et al. The European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori-the Maastrich 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80. Sharma VK, Sahai AV, Coredr FA, Howden CW. Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer heamorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939-47.

Comprobacin del tratamiento erradicador


En general, en los pacientes con lcera duodenal no complicada en los que se ha indicado tratamiento erradicador la resolucin de los sntomas indica que el tratamiento ha sido eficaz, por lo que es innecesario comprobar mediante exploraciones complementarias la resolucin de la infeccin. Cuando persiste la sintomatologa, y en pacientes con lcera duodenal complicada en forma de hemorragia digestiva alta, debe comprobarse la erradicacin de la infeccin mediante una prueba de aliento con urea marcada, como mnimo cuatro semanas despus de finalizar el tratamiento antibitico.

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