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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la dispepsia funcional


A. Balboa Rodrguez, A. Perell Juan y F. Mearin Manrique
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona.

Concepto ...............................................................
La dispepsia se define actualmente como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central del abdomen superior. El trmino molestia se refiere a una sensacin negativa no dolorosa tal como hinchazn abdominal, saciedad precoz, distensin o nusea. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes, y estar relacionados o no con la ingesta. Es importante recordar que el dolor/molestia debe localizarse prximo a la lnea media abdominal, de tal forma que el dolor en los hipocondrios derecho o izquierdo no se considera caracterstico de la dispepsia. La pirosis tampoco se considera parte de la dispepsia debido a su considerable especificidad para la enfermedad por reflujo gastroesofgico1. La dispepsia funcional es un diagnstico de exclusin, por lo que hay que descartar que sea debida a alteraciones estructurales, enfermedades metablicas o que sea inducida por el alcohol o los frmacos. Adems, para establecer el diagnstico de dispepsia funcional es fundamental que se cumplan una serie de criterios clnicos, entre los cuales los ms aceptados son los conocidos como criterios de Roma II (tabla 1)2.

TABLA 1

Criterios diagnsticos de Roma II para la dispepsia funcional


Al menos 12 semanas en el ltimo ao, no necesariamente consecutivas, de: Dispepsia persistente o recurrente (dolor o malestar centrado en el abdomen superior) Sin evidencia de enfermedad orgnica (incluyendo la realizacin de una endoscopia digestiva alta) que explique los sntomas Sin evidencia de que la dispepsia mejore exclusivamente con la defecacin o se asocie en su inicio con un cambio en la frecuencia o la consistencia de las heces (es decir, que no se trate de un sndrome del intestino irritable)

vida sntomas de dispepsia y el 24% los ha presentado en los ltimos 6 meses4. De este total de pacientes con dispepsia, aproximadamente en el 60% no se observarn alteraciones en la endoscopia, por lo que podran ser diagnosticados de dispepsia funcional.

Clasificacin
La dispepsia funcional, dependiendo del predominio de la sintomatologa puede subdividirse en:

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Dispepsia funcional de tipo ulceroso


Cuando el sntoma predominante es el dolor en la parte superior del abdomen.

Epidemiologa
La prevalencia de los sntomas de dispepsia vara notablemente dependiendo de los criterios diagnsticos empleados, aunque segn datos de un estudio internacional que consider la prevalencia de los sntomas gastrointestinales localizados en la parte superior del abdomen durante los ltimos 6 meses, la prevalencia de la dispepsia es del 40,6% y cuando se consideran aquellos moderadamente intensos y que, al menos, ocurren una vez por semana, se sita en el 28,1%3. En Espaa, los datos de prevalencia disponibles a travs de una encuesta indican que el 39% de la poblacin ha presentado alguna vez en su
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Dispepsia funcional de tipo dismotilidad


Cuando la molestia principal no es dolorosa sino que consiste en plenitud, distensin, saciedad precoz o nuseas.

Dispepsia funcional inespecfica


Cuando no se cumplen los criterios de la dispepsia funcional de tipo ulceroso ni los de la dispepsia de tipo dismotilidad.
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Paciente con sntomas disppticos

Mayor 55 aos? No S S

Sntomas de alarma?

Endoscopia Normal?

No S Antisecretores Tratamiento dispepsia funcional Mejora? No S Tipo ulceroso Tipo inespecfico Tipo dismotilidad Tratamiento especfico No

Control Antisecretores Mejora? S No Control S No Procinticos Mejora?

Procinticos

Antisecretores

Mejora? S No Antinociceptivos Psicoterapia Control S

Mejora?

No

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico-teraputico de la dispepsia funcional.

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA DISPEPSIA FUNCIONAL


TABLA 2

Factores etiolgicos involucrados en la dispepsia funcional


Alteraciones de la secrecin cida gstrica Tanto la secrecin cida gstrica basal como la estimulada son normales en la gran mayora de los pacientes Alteraciones de la motilidad gstrica e intestinal Los hallazgos ms frecuentes son la hipomotilidad del antro y un enlentecimiento del vaciado gstrico de los slidos, as como una distribucin intragstrica anmala de la ingesta. Mala correlacin con los sntomas Agentes infecciosos Algunos virus (Hawaii y Norwalk) son capaces de inducir cuadros de dispepsia aguda aunque raramente de tipo crnico Infeccin por Helicobacter pylori Su ingesta experimental induce sntomas disppticos agudos y gastritis histolgica, pero su papel en la dispepsia funcional crnica es controvertido (no existen datos epidemiolgicos, fisiopatolgicos ni teraputicos que confirmen esta hiptesis) Factores psicosociales El estrs agudo disminuye la motilidad antral y enlentece el vaciamiento gstrico. En algunos pacientes existe una base psicgena con reacciones de conversin o con un comportamiento de enfermedad aprendido Percepcin visceral En los pacientes disppticos se ha demostrado una exagerada respuesta sintomtica a la distensin gstrica y la infusin de lpidos

Patogenia
Actualmente no se conocen con exactitud cules son las causas de la dispepsia funcional. Parece poco probable que un solo mecanismo pueda explicar la diversidad de molestias digestivas que se incluyen en el cortejo sintomtico que caracteriza a este sndrome. En la tabla 2 se mencionan de forma concisa algunas de las causas incriminadas en la aparicin de los sntomas disppticos5.

peso, vmitos, disfagia, sangrado digestivo o presencia de masa abdominal palpable), aquellos que no responden a la terapia emprica inicial, o los mayores de 55 aos6. En los pacientes menores de dicha edad y sin sntomas de alarma las posibilidades diagnsticas bsicamente seran dos, la enfermedad ulcerosa pptica y la dispepsia funcional, lo que ofrece una serie de alternativas diagnstico-teraputicas: a) tratamiento emprico; b) realizacin inicial de un estudio endoscpico; c) diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori, y realizacin de un estudio endoscpico en caso positivo; d) diagnstico de la infeccin, con inicio de tratamiento erradicador en caso positivo (sin estudio endoscpico); e) tratamiento erradicador de Helicobacter pylori en todos los casos (sin efectuar previamente su determinacin). La realizacin inicial de un estudio endoscpico permite el diagnstico etiolgico con el consiguiente efecto tranquilizador para el paciente (y por supuesto para el mdico). Adems, en nuestro medio, donde la endoscopia resulta ms accesible y econmica que en otros pases, y la prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori es alta, es posible que resulte ms beneficioso llevar a cabo un estudio endoscpico inicial. Son precisos estudios de costebeneficio que permitan ajustar nuestra actuacin a nuestro medio socio-sanitario. Por el momento, la decisin de adoptar una u otra estrategia deber individualizarse segn la sospecha diagnstica,la disponibilidad de endoscopia y la demora en su realizacin.

Tratamiento
La dispepsia funcional es un sndrome heterogneo con diferentes posibilidades patognicas por lo que es improbable que un nico tratamiento beneficie a todos los pacientes. El dilema se plantea en el momento de escoger un frmaco en concreto para un determinado paciente. Desde un punto de vista prctico puede seguirse la siguiente estrategia (fig. 1): en la mayora de los casos, a excepcin de aquellos que se presenten con dispepsia de tipo dismotilidad, puede iniciarse un tratamiento con inhibidores de la secrecin cida gstrica (antagonistas de los receptores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones). En los pacientes con dispepsia de tipo dismotilidad se comenzar con frmacos procinticos (domperidona, metoclopramida, cinitaprida, levosulpirida, y en determinadas circunstancias, cisaprida). Si no se observa mejora a las 6-8 semanas se optar por la terapia alternativa. En caso de fracaso, y a la espera de mejores frmacos que disminuyan la sensibilidad visceral, puede optarse por la administracin de frmacos antidepresivos a dosis bajas (por su efecto antinociceptivo). Es importante recordar que muchos pacientes con dispepsia funcional no precisan de ningn tratamiento farmacolgico y lo nico que necesitan es que se excluya la existencia de enfermedades orgnicas graves y se les tranquilice, por lo que siempre es rentable realizar apoyo psicolgico y

Diagnstico
El diagnstico de la dispepsia funcional es eminentemente clnico, teniendo en cuenta que las patologas que con mayor frecuencia producen sntomas disppticos son la lcera gstrica o duodenal, el cncer gstrico y la dispepsia funcional. Una historia previa de sndrome constitucional, masa abdominal o anemia nos orientar ms hacia el cncer gstrico, mientras que una historia larga de dolores episdicos hacen ms probable el diagnstico de dispepsia funcional o lcera pptica, siendo ms frecuente esta ltima cuando el dolor aumenta por la noche y se alivia con la ingesta. Cuando la clnica no permite un diagnstico relativamente preciso, el siguiente paso es la visualizacin del tracto digestivo superior mediante endoscopia (fig. 1), que es mucho ms sensible y especfica que la radiologa baritada y, adems, permite la toma de biopsias. Por motivos de ndole econmica, en las guas de prctica clnica se aconseja reservar la endoscopia para aquellos pacientes con alguno de los sntomas de alarma (prdida de

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ENFERMEDADES DE APARATO DIGESTIVO (II)

dedicar un cierto tiempo a explicar el origen de las molestias y el buen pronstico de la enfermedad.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Balboa A, Castro A, Mearin F. Concepto, definicin y clasificacin de las dispepsias. En: Mearin F, editor. Dispepsia funcional: tan desconocida como frecuente. Barcelona: Ediciones Doyma, S.A., 1997; p. 5-10. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagela2. da JR, Tytgat GNJ. Functional gastroduodenal disorders. En: Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, editors. Rome II. The functional gastrointestinal disorders (2nd ed.). McLean, Virginia: Degnon Associates, 2000; p. 299-350. 3. Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol 1999 (Suppl); 231: 20-28. 4. Caballero AM, Sofos S, Martn JL, Valenzuela M. La prevalencia de la dispepsia en Espaa. Med Clin (Barc) 1994; 103: 717. 5. Mearin F. Nuevos conceptos en la definicin de dispepsia. Gastroenterol Hepatol 1993; 16: 45-53. Mascort JJ, Marzo M, Alonso-Colello P, Barenys M, Carballo 6. F, Fernndez M, et al. Gua de prctica clnica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Gastroenterol Hepatol 2003;26:571613.

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