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ACTUALIZACIN

Relacin entre Helicobacter pylori, gastritis crnica y cncer gstrico


J.M. Piqu Bada
Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.

PUNTOS CLAVE Inflamacin gstrica. La colonizacin de la mucosa gstrica por Helicobacter pylori induce invariablemente una reaccin inflamatoria de carcter agudo y difuso en el cuerpo y el antro que posteriormente evoluciona hacia la cronicidad. Gastritis crnica atrfica. Los factores que determinan que en algunos pacientes las lesiones de gastritis crnica evolucionen a la atrofia no son bien conocidos, aunque posiblemente estn en relacin tanto con la heterogeneidad genmica de Helicobacter pylori como con la susceptibilidad del propio husped y las caractersticas de su respuesta inmune. Cncer gstrico. Una agrupacin de polimorfismos del gen de la interleucina-1 que promueve la secrecin de interleucina 1-beta se asocia a un incremento del riesgo de hipoclorhidria inducida por Helicobacter pylori y cncer gstrico. Factores ambientales como el consumo elevado de sal y el consumo restringido de frutas y verduras, pueden tambin contribuir al desarrollo de adenocarcinoma gstrico. Linfoma gstrico. La infeccin por Helicobacter pylori induce agregados linfoides en la mucosa gstrica y ello es un riesgo para el desarrollo de linfoma gstrico tipo MALT. Cuando este linfoma es de bajo grado, regresa con la erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori.

Inflamacin aguda y crnica del estmago inducida por Helicobacter pylori


La colonizacin de la mucosa gstrica por Helicobacter pylori induce invariablemente una reaccin inflamatoria de carcter agudo y difuso en el cuerpo y el antro que posteriormente evoluciona hacia la cronicidad. Esta inflamacin es la consecuencia de la respuesta inmune del husped que es preferentemente de perfil Th1 y no Th2 como correspondera a un patgeno bsicamente extracelular1, aunque algunas evidencias recientes sugieren que esta bacteria puede introducirse en la clula epitelial. Esta respuesta, que suele ser inefectiva para eliminar la infeccin, conlleva la activacin de las clulas epiteliales superficiales productoras de interleucina (IL)-1, IL-6, IL-8, interfern y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Esta serie de citocinas propician el reclutamiento de neutrfilos y posteriormente de linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos y macrfagos, adems de modular la produccin de otros mediadores de la inflamacin. De todas ellas, la IL-8 producida por las clulas epiteliales en respuesta a las seales intracelulares propiciadas por los factores de transcripcin NF-kB y AP1, parece desempear un papel primordial en la activacin de los neutrfilos2 (fig. 1). La colonizacin de la mucosa gstrica, asimismo,
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estimula el sistema HLA aumentando la expresin de ciertas molculas de la clase II en las clulas epiteliales. Existen evidencias que sugieren que la expresin de determinados alelos de los antgenos HLA-DQ y HLA-DR en el husped determinan una mayor progresin de la gastritis o un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma gstrico, aunque la relacin con la exposicin a la infeccin por Helicobacter pylori es incierta3. Por otra parte, la infeccin por Helicobacter desencadena una respuesta humoral a partir de linfocitos B presentes en el infiltrado inflamatorio y los folculos linfoides formados en respuesta a la infeccin4. Los linfocitos B responden a la infeccin produciendo inmunoglobulinas de la clase IgA e IgG contra Helicobacter. Los anticuerpos de clase IgA inhiben
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

suele ser uniforme y pueden hallarse dentro del mismo espcimen bipsico zonas de atrofia glandular casi total, con zonas mucho ms preservadas. Cuando la atrofia glandular es prcticamente total, el infiltrado ROS HLA DR inflamatorio suele ser mnimo. Protenas IL-8 heat shock Junto con la atrofia glandular suele coexistir un fenmeno de IFN TGF metaplasia, que consiste en la Th 1 sustitucin de la estructura normal Clulas B de la mucosa gstrica por otra de tipo intestinal o seudopilrica. En la metaplasia intestinal (fig. 4) aparecen de forma parcheada Fig. 1. Representacin esquemtica de la respuesta inmune desencadenada por la infeccin por agregados de clulas caliciformes, Helicobacter pylori en el epitelio gstrico. IL: interleucina-8; IFN: interfern gamma; TGF: factor de tanto en la superficie como en las crecimiento tumoral beta. foveolas de la mucosa. Este fenmeno, que suele ser ms intenso cuanto mayor es el grado de atrofia glandular, puede llegar a la movilidad y adherencia bacteriana, neutralizan las ser casi total, dando una apariencia de la mucosa totalmente sustancias bacterianas biolgicamente activas, bloquean la del tipo intestinal, con vellosidades, clulas con ribete en activacin del complemento e inhiben la vacuolizacin de las cepillo y clulas de Paneth. La metaplasia seudopilrica clulas epiteliales inducida por citotoxinas. ocurre en la mucosa fndica cuando existe un grado leve o Al ser incapaz la respuesta inmune de limitar el proceso moderado de atrofia glandular. Las glndulas fndicas inflamatorio agudo, ste progresa con el tiempo a una normales son sustituidas por glndulas del tipo mucoso, inflamacin crnica de predomino antral, inicialmente indistinguibles de las de la zona antral o cardial. superficial (fig. 2), en la que se aprecia un aumento del La metaplasia intestinal es clasificada en tres tipos: el tipo nmero de clulas inflamatorias, linfocitos y plasmocitos, I o metaplasia completa contiene criptas estiradas en las con algunos eosinfilos y neutrfilos, en la lmina propia. cuales las clulas caliciformes secretan sialomucinas; el tipo Este infiltrado inflamatorio puede ocupar toda la superficie II se considera metaplasia incompleta con criptas de la mucosa y la zona foveolar, pero no afecta o afecta moderadamente distorsionadas con secrecin de mnimamente la zona glandular. El epitelio de revestimiento sialomucinas cidas y neutras; el tipo III tambin se halla puede mostrar irregularidades de las clulas cilndricas, con incluida en el concepto de metaplasia incompleta y se alteraciones de los ncleos y aparicin de algunas clulas caracteriza por total distorsin de las criptas con presencia de caliciformes. En la progresin de la inflamacin, el infiltrado clulas columnares secretando sulfomucinas5,6. inflamatorio se extiende a toda la profundidad de la mucosa llegando a formar folculos linfoides. Asociada a esta reaccin inflamatoria no es infrecuente observar Progresin de las lesiones de gastritis disminucin de la capa de moco y aparicin de erosiones en crnica y sus determinantes el epitelio de superficie. Con el tiempo la gastritis crnica no atrfica progresa a atrofia gstrica en la cual el dato caracterstico es la prdida Los factores que determinan que en algunos pacientes las ms o menos importante de tbulos glandulares y el colapso lesiones de gastritis crnica permanezcan estables durante del entramado reticulnico (fig. 3). El grado de lesin no perodos muy prolongados de tiempo, mientras que en otros

Fig. 2. Imagen histolgica de gastritis superficial con un i n f i l t r a d o linfoplasmocitario en la lmina propria superficial.

Fig. 3. Imagen histolgica de atrofia gstrica en el fundus.


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Fig. 4. Imagen histolgica de metaplasia intestinal en el estmago.

existe una rpida progresin hacia la atrofia, no son bien conocidos, aunque posiblemente estn en relacin tanto con la heterogeneidad genmica de Helicobacter pylori como con la susceptibilidad del propio husped y las caractersticas de su respuesta inmune. En cuanto a la variabilidad genmica de la bacteria, dos genes son especialmente determinantes, los denominados cagA y vacA7-10. El gen cagA (gen asociado a citotoxina) codifica para una protena CagA de 128 kDa y est presente en la mayora de cepas de Helicobacter pylori. La presencia de este gen, que est generalmente asociado a una protena vacuolizante, potencia la capacidad citotxica de la bacteria e incrementa el riesgo de que la infeccin est asociada a formas ms agresivas de enfermedad como gastritis atrfica, lcera gastroduodenal o cncer gstrico. Este gen, adems, determina una mayor produccin de IL-8 por parte de la clula epitelial cuando entra en contacto con Helicobacter pylori. Sin embargo, recientemente se ha considerado que el gen cagA sera un marcador de una serie de genes de la misma regin que seran los directamente responsables de la citotoxicidad de la cepa, por lo que se tiende a mencionar el conjunto de la regin cagA como el elemento determinante de la patogenicidad de la bacteria. Por otra parte, todas las cepas de Helicobacter poseen el gen vacA que codifica para la protena vacuolizante (VacA), pero slo la mitad de las cepas contienen la protena que es la responsable de la vacuolizacin de la clula epitelial. Se ha sugerido que la expresin de vacA estara modulada por el gen cagA. Se han descrito variantes allicas de este gen, esencialmente centradas en el pptido seal (variantes s1a y s1b del alelo s1 y el alelo s2) y en la porcin central de la protena (alelos m1 y m2). Las cepas que contienen los alelos s1/m1 de vacA asociado a la presencia de cagA como marcador de la regin cagA de alta patogenicidad, son consideradas de alto potencial citotxico y con alto riesgo para inducir lcera gastroduodenal. Por el contrario, otras formas allicas de vacA y en ausencia de cagA son consideradas de bajo potencial citotxico. Recientemente, se ha descrito que el efecto ulceroso de vacA sobre el epitelio gstrico estara relacionado con su ligamiento al receptor tipo Z de una tirosin-fosfatasa de membrana (Ptprz)11. Un factor determinante en relacin con el husped puede ser la variabilidad en la secrecin cida gstrica de cada individuo que facilita en mayor o menor medida la extensin de la colonizacin gstrica por el germen, o los propios cambios en la secrecin cida que la infeccin por
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Helicobacter pylori produce12. Los efectos de la infeccin por Helicobacter pylori sobre la secrecin cida gstrica pueden ser opuestos y dependen del tiempo de evolucin de la infeccin, de otros condicionantes en relacin con las lesiones que la infeccin produce en la mucosa gstrica, o de ciertos determinantes genticos del propio individuo. As, en la fase inicial de la infeccin en que se produce una gastritis aguda, la secrecin cida disminuye posiblemente por un efecto directo de la bacteria o de algunos de sus productos o de la propia reaccin inflamatoria sobre el funcionalismo de la clula parietal. Esta hipoclorhidria suele ser transitoria y se recupera al cabo de algunos meses. En la fase crnica, la influencia de la inflamacin en la secrecin cida gstrica es variable y depende fundamentalmente de la extensin de la colonizacin bacteriana en el estmago y de las alteraciones morfolgicas de la mucosa propiciada por la misma. La secrecin cida gstrica est disminuida en pacientes infectados por Helicobacter pylori con gastritis atrfica extensa del cuerpo gstrico. En algunos de estos pacientes, la secrecin cida puede normalizarse despus de un tiempo prolongado tras la erradicacin. En ausencia de gastritis atrfica extensa, la secrecin cida basal y la estimulada con pentagastrina es normal en pacientes con infeccin por Helicobacter pylori; en cambio, la secrecin cida estimulada por el pptido liberador de gastrina (GRP) es superior en los pacientes infectados que en los controles. Este hallazgo se cree que es debido a que la infeccin por Helicobacter pylori induce un fracaso de los reflejos inhibitorios de la secrecin cida gstrica, ya que el GRP, adems de estimular la secrecin de gastrina, estimula la liberacin de pptidos inhibidores (somatostatina, colecistoquinina, etc.) de la secrecin cida. Las diferencias entre extensin de la colonizacin de la infeccin por Helicobacter pylori y la asociacin a cambios en la secrecin cida gstrica, posiblemente sean importantes para determinar que un paciente con infeccin por esta bacteria acabe desarrollando lcera duodenal, lcera gstrica o cncer gstrico (fig. 5). Incluso se ha demostrado que el desarrollo de algunas enfermedades sean excluyentes del desarrollo de otras, ya que los pacientes infectados que acaban con lcera duodenal tienen una cierta proteccin con respecto al posible cncer gstrico13 (fig. 6). En cuanto a posibles determinantes genticos de la relacin entre infeccin por Helicobacter pylori, gastritis y secrecin cida gstrica, un estudio reciente ha sealado que una agrupacin de polimorfismos del gen de la IL-1 que promueve la secrecin de IL-1-beta se asocia a un incremento del riesgo de hipoclorhidria inducida por Helicobacter pylori y de cncer gstrico14. La edad ha sido siempre considerada como un factor determinante en la progresin de la gastritis hacia la atrofia15, pero datos recientes sugieren que es la presencia de la infeccin por Helicobacter pylori y los aos de evolucin de la misma los factores que ms inciden en esta progresin. Este concepto se basa en el hallazgo de que la incidencia anual de atrofia gstrica es entre 4 y 6 veces superior en los pacientes infectados por Helicobacter pylori que en las personas sin esta infeccin. Esta incidencia en pacientes infectados es del orden de 1,5%-3% anual y se considera que
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Helicobacter pylori

Inflamacin

Gastritis de predominio antral

Gastritis difusa o fndica

la metaplasia intestinal ya estn presentes, su mejora tras la erradicacin no ha sido tan evidente en los estudios disponibles hasta la actualidad, aunque los datos ms recientes apuntan a que stas lesiones tambin mejoran lentamente en un plazo prolongado de tiempo19-21.

cido

cido

lcera duodenal

lcera gstrica

Cncer gstrico

Helicobacter pylorigastritis crnica-cncer gstrico


Adenocarcinoma

Fig. 5. Esquema en el que se ilustra la posibilidad de desarrollar diferentes enfermedades gastroduodenales en relacin con la extensin de la infeccin por Helicobacter pylori y el estado de secrecin cida del estmago.

uno de cada tres pacientes infectados desarrollan atrofia gstrica en un perodo de 20 aos, aunque todos estos datos varan en distintas reas geogrficas16-18. La importancia de la presencia de la infeccin por Helicobacter pylori en el mantenimiento y/o progresin de las lesiones de gastritis crnica viene avalada por las observaciones de que la erradicacin de la infeccin por dicho microorganismo se sigue de una mejora progresiva de las lesiones en la mayora de casos. Tras la erradicacin de la infeccin, el infiltrado por neutrfilos de la mucosa gstrica desaparece completamente de forma rpida. El nmero de linfocitos y clulas plasmticas y el de folculos linfoides tambin disminuye, pero en este caso la regresin es lenta y puede no haberse normalizado completamente al cabo de 12 aos. En cuanto a la atrofia y la metaplasia intestinal, todos los datos de la literatura apuntan a que la erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori previene del desarrollo de estas alteraciones en los pacientes con gastritis crnica que todava no las han desarrollado. Cuando la atrofia gstrica y

20 10 5 2 1 0,5 0,2 0,1 5 10 15 20 25 lcera duodenal lcera gstrica

Aos de seguimiento Fig. 6. Riesgo de cncer gstrico incrementado en pacientes con lcera gstrica y disminuido en pacientes con lcera duodenal. Tomada de Hansson et al13 .

No hay duda de que la infeccin por Helicobacter pylori incrementa el riesgo de cncer gstrico, ya que como hemos mencionado en el anterior apartado, esta infeccin es el principal determinante de la aparicin de gastritis crnica y su progresin a lesiones con potencial de malignizacin como la atrofia gstrica y la metaplasia intestinal es ms probable en pacientes infectados con cepas especialmente virulentas de Helicobacter pylori, y la erradicacin de la infeccin previene de la aparicin de estas lesiones e incluso puede eventualmente inducir su regresin. Por todo ello, ya en 1994, la Organizacin Mundial de la Salud clasific Helicobacter pylori como un carcingeno tipo I (definitivo). Ello se hizo tomando como base fundamentalmente los estudios epidemiolgicos publicados hace 10 aos y que avalaban esta hiptesis22-24. Recientemente, Uemura et al25, han publicado los resultados de un estudio realizado en 1.526 pacientes japoneses afectos de lcera gastroduodenal, dispepsia funcional o hiperplasia gstrica seguidos durante 7,8 aos. De entre los pacientes de esta cohorte que estaban infectados por Helicobacter pylori 2,9% desarrollaron un cncer gstrico durante el seguimiento, cosa que no sucedi en ninguno de los pacientes no infectados; en esta serie, ninguno de los pacientes cuya infeccin fue erradicada al inicio del seguimiento desarroll cncer gstrico. En otro estudio26 similar llevado a cabo con 2.602 sujetos mayores de 40 aos, la incidencia de cncer gstrico ajustada por edad en los hombres fue significativamente superior en los que estaban infectados por Helicobacter pylori que en los que no lo estaban (6,2 frente a 2,5 por 1.000 personas ao; riesgo relativo (RR): 2,59 (95%IC: 1,03-6,5), mientras que no hallaron diferencias en las mujeres (1,2 frente a 1,1; RR:0,99). Otros estudios han evidenciado que, al igual que en otras patologas gastroduodenales, el riesgo de cncer est aumentado entre los pacientes infectados por cepas ms virulentas de Helicobacter pylori (tabla 1). En este sentido, ya en 1995, Blazer et al27 comunicaron sus resultados en una cohorte de hombres japoneses residentes en Hawai en los cuales hallaron que el riesgo de cancer en los portadores de cepas cagA positivas era superior al de los individuos que
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RELACIN ENTRE HELICOBACTER PYLORI, GASTRITIS CRNICA Y CNCER GSTRICO


TABLA 1

Riesgo de cncer gstrico en funcin de los factores de virulencia de la infeccin por Helicobacter pylori
O.R. Global Hp cagA+ Hp cagA 5,8 2,2 cagA Gastritis Cncer 60% 94% Tipo difuso 10,1 9,0 vacA s1 60% 100% p < 0,01 Tipo intestinal 5,1 1,2

Parsonnet J, et al. Gut 1997. Basso D, et al. Gut 1998.

estaban infectados por cepas cagA negativas (OR: 1,9; 95%IC: 1,0-5,2). Corroborando el importante papel de la infeccin por Helicobacter pylori en la carcinognesis gstrica, en los ltimos aos varios grupos de investigadores han documentado tanto la aparicin de mutaciones como de cncer gstrico en animales infectados por esta bacteria28-30. Sin embargo, la infeccin por Helicobacter pylori por s sola no puede explicar la aparicin de cncer gstrico, ya que, por un lado, no existe linealidad entre prevalencia de la infeccin e incidencia de cncer gstrico en distintas reas geogrficas31; ello se ha denominado el enigma africano (aunque tambin se da en otras partes del mundo), pues en ese continente la incidencia de infeccin por Helicobacter pylori es elevadsima y la incidencia de cncer gstrico muy baja. Por otro lado, la secuencia Helicobacter pylori-gastritisatrofia-metaplasia-displasia-cncer tiene algunas inconsistencias32 y est menos clara que otras secuencias de carcinognesis como la de adenoma-adenocarcinoma en el colon. De hecho, hay que sealar en primer lugar que algunos carcinomas del estmago aparecen independientemente de la metaplasia intestinal; en segundo lugar, hay quien ha sealado que la metaplasia intestinal sera ms una lesin paracancerosa que precancerosa32; y en tercer lugar, est ms clara la relacin de Helicobacter pylori con el adenocarcinoma tipo intestinal que con el adenocarcinoma tipo difuso. Es plausible pensar que la aparicin de cncer gstrico venga determinada por la concurrencia de varios factores que incluyen aspectos cualitativos del ambiente inmunolgico del estmago como resultado de la interaccin entre el husped y determinados factores ambientales, y aspectos genticos del propio individuo que hacen ms proclive que un estmago con inflamacin crnica, mayoritariamente por infeccin por Helicobacter pylori pero eventualmente por otros microorganismos, pueda desarrollar un cncer33. Muchos de los factores ambientales relacionados con el cncer gstrico haban sido identificados antes del descubrimiento de Helicobacter pylori y, en general, su implicacin en la carcinognesis gstrica no ha sido suficientemente reevaluada en el contexto de esta infeccin y sus consecuencias. Entre los factores ms conocidos estn el alto consumo de sal y el bajo consumo de fruta y verduras frescas34,35. El primer factor estara relacionado con el riesgo
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de formacin de nitrosaminas en el estmago, mientras que el segundo se asociara con la capacidad antioxidante de las vitaminas. En cuanto a este ltimo aspecto, varios estudios han sealado que algunos antioxidantes como el cido ascrbico y los betacarotenos podran reducir las lesiones premalignas del estmago21,36. As mismo, la administracin de cido flico ha demostrado prevenir la carcinognesis gstrica inducida en animales de experimentacin37. Tambin el tabaco ha sido implicado como factor de riesgo en el cncer gstrico como en tantos otros cnceres, y este factor podra interactuar con la infeccin por Helicobacter pylori. En este sentido, un estudio alemn ha demostrado que los individuos fumadores infectados por cepas de Helicobacter pylori cagA+ tienen un riesgo tres veces superior al de los individuos no fumadores infectados por la misma cepa bacteriana38. En cuanto a los factores relacionados con el husped, varios estudios han especulado que algunos genotipos HLA DQ-DR predeterminaran el riesgo de cncer gstrico3. Por otra parte, y como ya se ha comentado, determinados polimorfismos de la IL-1-beta parece que predisponen al desarrollo de una profunda hipoclorhidria en presencia de infeccin por Helicobacter pylori y que ello se correlaciona con un riesgo incrementado de cncer gstrico14. Recientemente se ha sealado que este riesgo no estara ligado a polimorfismos de una sola citocina, sino que podra estar relacionado con una agregacin de polimorfismos de diversas citocinas39. Adems, Chan AO et al40 han hallado metilaciones del promotor del gen de la E-caderina en el 65% de los cnceres gstricos metastsicos, en el 58% de los cnceres gstricos primarios, en el 57% de las zonas de metaplasia intestinal y en ninguna de las muestras de tejido gstrico normal. Ello sugiere que la metilacin de la Ecaderina podra ser un evento inicial en la carcinognesis gstrica. Con respecto a este gen, se han descrito cnceres gstricos precoces de naturaleza difusa en personas jvenes portadoras de mutaciones en la lnea germinal del gen de la E-caderina dentro de familias con cncer gstrico hereditario41. Como en la mayora de las neoplasias digestivas, en el cncer gstrico hallamos un nmero importante de mutaciones de genes supresores y de genes promotores que se van acumulando en el transcurso del proceso de carcinognesis. Una de las mutaciones ms constantes es la de p53 que se produce en estadios avanzados del proceso neoplsico. En esta mutacin podra tambin estar implicada la infeccin por Helicobacter pylori, ya que se ha demostrado que en los pacientes infectados por cepas cagA+ que desarrollan adenocarcinoma gstrico, la prevalencia de mutaciones en el gen p53 es superior a la de los pacientes con cncer e infectados con cepas cagA negativas y a la de los pacientes sin infeccin42. Recientemente, algunos estudios han sealado que en las fases de gastritis crnica un nmero significativo de pacientes presentan inestabilidad de microsatlites independiente de la infeccin por Helicobacter pylori y que ello podra ser un marcador de evolucin a adenocarcinoma43.

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Linfoma
4.

Adems de su implicacin en el adenocarcinoma gstrico, Helicobacter pylori es conocido como un factor determinante en la aparicin de linfomas gstricos tipo MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Diversos estudios han demostrado que la infeccin por esta bacteria incrementa el riesgo de linfoma MALT y que el colectivo de pacientes con esta neoplasia presentan una incidencia de infeccin por Helicobacter pylori muy superior a la de la poblacin general44,45. Adems, la erradicacin de dicho microorganismo promueve la regresin total del linfoma MALT de bajo grado en un porcentaje igual o superior al 80% de los pacientes46. En la mucosa gstrica no existe tejido linfoide en condiciones basales, pero la infeccin por Helicobacter pylori, y eventualmente otras noxas, inducen la aparicin de folculos y agregados linfoides, conformando lo que algunos autores haban definido como gastritis folicular47. En algunos casos, estos agregados linfoides pueden evolucionar hacia la monoclonalidad de clulas B y aparecer linfoma MALT. No se conocen los mecanismos ntimos por los cuales un paciente infectado por Helicobacter pylori acaba desarrollando un linfoma gstrico, pero en los ltimos aos se han ido conociendo determinantes genticos que diferencia el linfoma MALT asociado a infeccin por Helicobacter pylori del poco frecuente (5%-10%) linfoma MALT del estmago que se produce en ausencia de infeccin por esta bacteria. Estos determinantes son la traslocacin t(11,18)(q21;q21) o un fenotipo metilador positivo48-50. Aunque posiblemente los mecanismos que hacen que un paciente con gastritis crnica infectado por Helicobacter pylori pueda desarrollar un linfoma son diferentes a los que inducen la aparicin de adenocarcinoma en otros pacientes, no se puede descartar que ambos tipos de neoplasias compartan algunos factores de riesgo comunes adems de la infeccin por Helicobacter pylori. Este concepto viene avalado por las observaciones recientemente publicadas de casos de pacientes que han desarrollado un adenocarcinoma gstrico tras la regresin de un linfoma o casos en que se ha descrito el diagnstico simultneo de adenocarcinoma y linfoma en un mismo paciente51-53.

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