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MANUAL DE ACREDITACIN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES

ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION CERRADA


Diciembre de 2007
DOCUMENTO PRELIMINAR

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud

INDICE Introduccin .................................................................................................................... 3 Marco regulatorio ........................................................................................................... 4 a) Marco legal ................................................................................................................. 4 b) Reglamento de acreditacin........................................................................................ 7 III. Requisitos para la acreditacin ................................................................................... 9 IV. El proceso de acreditacin ........................................................................................ 11 V. Consideraciones generales sobre estndares, caractersticas y elementos medibles 13 a) Composicin de los estndares e interpretacin de resultados ................................. 14 VI. Estndares, verificadores y elementos medibles del sistema de acreditacin .......... 20 1. ESTANDAR: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) ........................ 21 2. ESTANDAR GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) ............................................... 31 3. ESTNDAR GESTIN CLINICA (GC) .................................................................. 34 4. ESTNDAR ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) ............................................................................................................................... 53 5. ESTNDAR COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) ..................... 60 6. ESTNDAR REGISTROS (REG) ............................................................................ 70 7. ESTNDAR SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) ...................................... 76 8. ESTNDAR SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) ............................. 82 9. ESTNDAR SERVICIOS DE APOYO (AP) ............................................................ 88 Componente APL-1 Laboratorio clnico .......................................................................... 89 Componente APF-1 Farmacia ......................................................................................... 97 Componente APE-1 Esterilizacin ................................................................................ 107 Componente APT-1 Transporte..................................................................................... 111 Componente APD-1 Dilisis ......................................................................................... 114 Componente APR-1 Radioterapia ................................................................................. 118 Componente APA-1 Anatoma patolgica .................................................................... 123 Componente APQ-1 Quimioterapia .............................................................................. 128 Componente API-1 Imagenologa ................................................................................. 132 Componente APK-1 Rehabilitacin .............................................................................. 137 Componente APTr-1 Medicina Transfusional ............................................................... 140 Componente APDs-1 Atencin de Donantes ................................................................. 144 Componente APCs-1 Centro de Sangre ......................................................................... 147 I. II.

I. Introduccin
En el marco de la Reforma de Salud, la ley de Autoridad Sanitaria N 19.9371 estableci que los prestadores institucionales de salud, para ser acreditados, deben cumplir estndares mnimos que garanticen la seguridad de las prestaciones que otorgan, siendo responsabilidad del Ministerio de Salud la elaboracin de dichos estndares y sus criterios de verificacin. Este mandato lleva asociada, por tanto, la creacin de un sistema de acreditacin, que es el que permite la evaluacin peridica del cumplimiento de los estndares mnimos de calidad definidos en el reglamento respectivo, por parte de los prestadores institucionales autorizados. El presente manual de acreditacin de prestadores institucionales de salud tiene como objetivo estandarizar la observacin y medicin de requisitos que se realiza durante el proceso de acreditacin en terreno, disminuyendo as la variabilidad en la aplicacin de los instrumentos, y otorgando objetividad y credibilidad al proceso. Asimismo, pretende orientar y proporcionar elementos prcticos a los prestadores institucionales para la preparacin de la acreditacin. Por ltimo, este manual constituye una gua acerca de las acciones que deben ser desarrolladas por los prestadores para preparar la acreditacin, incluyendo la conformacin y funcionamiento de equipos de trabajo orientados a esta tarea y la recopilacin de la documentacin requerida en el proceso.

Publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero del 2004

II. Marco regulatorio


Se presenta a continuacin el marco normativo que regula la acreditacin de prestadores institucionales. En anexo se incluye la versin completa del Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, Decreto N 15 de 2007, publicado en el Diari o Oficial del 3 de julio de 2007.

a)

Marco legal
1. La Ley N 19.937 de Autoridad Sanitaria, publica da en el Diario Oficial del 24 de Febrero de 2004, al modificar el Artculo 4 del Decreto ley N 2.763, de 1979, estableci, en su nuevo numeral 122, la funcin y potestad del Ministerio de Salud de establecer un sistema de acreditacin para los prestadores institucionales autorizados para funcionar, esto es, para los establecimientos de salud debidamente autorizados por los Secretarios Regionales Ministeriales de Salud respectivos. Dicha legislacin se encuentra actualmente refundida y sistematizada con los principales cuerpos legales emanados del Proceso de Reforma a la Salud en el Decreto con Fuerza de Ley N1, de 2005, del Ministe rio de Salud, publicado en el Diario Oficial del 24 de abril de 2006. 2. La antedicha disposicin legal define expresamente lo que debe entenderse por acreditacin, sealando que se entender por acreditacin el proceso peridico de evaluacin respecto del cumplimiento de los estndares mnimos sealados en el numeral anterior, de acuerdo al tipo de establecimiento y a la complejidad de las prestaciones. Esta norma hace referencia al numeral 11 del actual Artculo 4 del D.F.L. N1, de 2005, del MINSAL, el cual seala que el Ministerio de Salud deber establecer los estndares mnimos que debern cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clnicas, consultorios y centros mdicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios, describiendo algunas de las caractersticas y contenidos de tales estndares mnimos, a saber: que se fijarn de acuerdo al tipo de prestador institucional y a los niveles de complejidad de las prestaciones, sern iguales para el sector pblico y el privado, que se fijarn estndares respecto de condiciones sanitarias, seguridad de instalaciones y equipos, aplicacin de tcnicas y tecnologas, cumplimiento de protocolos de atencin, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que incida en la seguridad de las prestaciones,

Actual Artculo 4, N 12, del D.F.L. N 1, de 2005, MINSAL.

as como que los estndares debern ser establecidos usando criterios validados, pblicamente conocidos y con consulta a los organismos tcnicos competentes."

3. Asimismo, el N 12 del Artculo 4 del actual DF L N 1, ya citado, en su inciso segundo, encomienda a un reglamento del Ministerio de Salud la regulacin de detalle del sistema de acreditacin, fijndole algunos criterios bsicos, tales como, que dicho reglamento deber establecer la entidad o entidades acreditadoras, pblicas o privadas encargadas de efectuar dichos procesos de evaluacin, su forma de seleccin y los requisitos que debern cumplir para ser autorizadas para ejercer tales funciones evaluadoras, as como tambin dicho reglamento deber sealar las atribuciones del organismo acreditador en relacin con los resultados de la evaluacin; la periodicidad de la acreditacin; las caractersticas del registro pblico de prestadores acreditados, nacional y regional, que deber mantener la Superintendencia de Salud; los aranceles que debern pagar los prestadores por las acreditaciones, y las dems materias necesarias para desarrollar el proceso. 4. El antedicho marco legal del sistema de acreditacin debe ser complementado por lo previsto en el Artculo 1213 del D.F.L. 1/2005 del MINSAL, antes referido, el cual establece las funciones y atribuciones de la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud en materia de autorizacin de las personas jurdicas que acrediten a los prestadores de salud, de designacin aleatoria de la entidad que desarrollar el proceso de acreditacin, de fiscalizacin de las entidades acreditadoras respecto del cumplimiento de las normas que regulan los procesos de acreditacin, as como de fiscalizacin de los prestadores institucionales acreditados respecto de la mantencin del cumplimiento de los estndares por los que han sido acreditados. Por ltimo dicha disposicin establece la mantencin por parte de la Superintendencia de Salud de un registro nacional y regional actualizado de los prestadores institucionales acreditados y de las entidades acreditadoras. 5. De acuerdo a la ley, slo pueden someterse a la acreditacin aquellos establecimientos que se encuentran debidamente autorizados para funcionar por la autoridad sanitaria competente, esto es, -y a partir de la entrada en vigencia de la Ley N 19.937- el Secreta rio Regional Ministerial de Salud, quien es considerado, en relacin a esas materias, el continuador

Numerales 2 al 5 de dicho Artculo.-

legal de los Directores de los Servicios de Salud (quienes hasta antes de la Reforma posean dicha atribucin)4. 6. El proceso de acreditacin es una opcin voluntaria para el prestador. Sin embargo, debe tenerse presente que la Ley N 19.966 , que regula el Rgimen General de Garantas, al establecer la Garanta Explcita de Calidad dispuso que ella consiste en el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por parte de un prestador acreditado5, en la forma y condiciones que seale el Decreto Supremo que establece y regula las Garantas Explcitas. Y el Artculo 24, inciso final, dispone que para otorgar las prestaciones garantizadas explcitamente, los prestadores debern estar acreditados en la Superintendencia de Salud. De modo que, a partir de la entrada en vigencia6 de la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen AUGE, slo los prestadores institucionales que se encuentren acreditados podrn otorgar las prestaciones que contempla dicho rgimen. Adems, la aplicacin del sistema de acreditacin a los prestadores institucionales constituye un requisito exigido por la ley para que un establecimiento de salud dependiente de un Servicio de Salud adquiera la condicin de Establecimiento de Autogestin en Red.7

Con fecha 8 de febrero de 2006 fueron publicados en el Diario Oficial los Decretos Supremos N 152 y 141, ambos del MINSAL, mediante los cuales se introdujeron modificaciones, respectivamente, a los reglamentos sobre Hospitales y Clnicas (D.S. 161/82, MINSAL) y sobre Salas de Procedimientos y Pabellones de Ciruga Menor (D.S. 283/97, MINSAL). A su vez, ambos decretos establecieron que los establecimientos pblicos correspondientes a dichas categoras y que se encontraren actualmente en funcionamiento no requerirn de nueva autorizacin sanitaria sin perjuicio de lo cual para los efectos de someterse al procedimiento de acreditacin debern demostrar previamente ante la Secretara Regional Ministerial de Salud competente el cumplimiento de los requisitos de autorizacin sanitaria establecidos en tales reglamentos modificados. 5 Artculo 4, letra b), Ley N 19.966.6 De conformidad con el N 2 del Artculo Tercero Transitorio de la Ley 19.966, la Garanta Explcita de Calidad ser exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificacin, acreditacin y registro de la Superintendencia de Salud. 7 Artculo 37, letra b), D.F.L. N 1/2005, MINSAL.

b)

Reglamento de acreditacin
1. Con fecha 3 de julio de 2007 fue publicado en el Diario Oficial el Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, donde se desarrolla y completa el marco legal antes referido (Decreto Supremo N 15, de 2007, del MINSAL). El Reglamento se divide en siete Ttulos: a. b. Ttulo l, contiene algunas definiciones operacionales bsicas; Ttulo II, se refiere a los Estndares de Calidad,

2.

c. Ttulo III presenta la regulacin de los requisitos y estructura de las Entidades Acreditadoras; d. Ttulo IV regula la tramitacin y fija requisitos del proceso de acreditacin, e. Ttulo V regula los aranceles que deben ser pagados a las Entidades Acreditadoras por los procesos de acreditacin que ejecuten; f. Ttulo VI establece la fiscalizacin del cumplimiento de toda la normativa de acreditacin, g. Ttulo VII est referido a la regulacin de los registros pblicos de entidades acreditadoras y de prestadores institucionales acreditados.8 3. Los principales desarrollos normativos de este reglamento se refieren a los siguientes aspectos: a. Se explicita que los Estndares de Calidad sern establecidos mediante Decreto Supremo del Ministerio de Salud. b. Distingue dos clases de estndares de calidad: estndares generales y estndares especficos. La validez y vigencia de la acreditacin de estndares especficos depende de la existencia o subsistencia de la acreditacin por el respectivo estndar general. c. Se establece la posibilidad de que el prestador obtenga la calidad de acreditado con observaciones cuando los resultados del proceso de acreditacin han sobrepasado el umbral que determina la no acreditacin, pero no alcanzan para ser acreditado. La calidad de acreditado con observaciones se mantendr mientras el prestador ejecuta un plan de correccin que debe materializarse en un plazo mximo de seis meses.
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Ver en Anexo texto ntegro de este Reglamento.

d. La vigencia de la acreditacin se fija en 3 aos la que, si se hubiere solicitado la reacreditacin oportunamente, se mantendr vigente hasta por un plazo mximo de 5 aos.9 e. Respecto de las Entidades Acreditadoras, el reglamento fija los requisitos para la obtencin de su autorizacin para funcionar. En lo esencial, dichas normas exigen que la entidad que aspire a ser autorizada como acreditadora debe justificar ante la Superintendencia de Salud que posee las competencias tcnicas imprescindibles para desarrollar adecuadamente la actividad acreditadora. Dicha autorizacin posee una vigencia de 5 aos, es revocable y no se renueva automticamente, debiendo, en el nterin, informar a la Superintendencia sobre todo cambio relevante que sufra respecto de lo que fueron sus condiciones originales de autorizacin. f. En su Ttulo IV, el reglamento regula la solicitud de acreditacin, la seleccin aleatoria de la entidad que la ejecutar y el proceso de acreditacin en s mismo. g. Fija el monto de los aranceles que corresponda pagar a las entidades acreditadoras. h. Establece que, en caso de no existir una entidad acreditadora autorizada para evaluar el estndar de que trate la solicitud, la acreditacin deber ser realizada por la Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al territorio en que se emplaza el prestador.10 i. Establece que la funcin de la entidad acreditadora ser la de contrastar las condiciones factuales del prestador con los estndares de calidad aplicables, a fin de determinar si los cumple o no. j. En el Ttulo VI se regula la fiscalizacin de las normas de este reglamento, la que ser llevada a cabo tanto por la Superintendencia de Salud como por el Instituto de Salud Pblica, segn el tipo de prestador de que se trate. k. Por ltimo, el Ttulo VII regula las caractersticas generales de los registros pblicos, tanto de carcter nacional como regional, que la Superintendencia deber mantener, tanto de las Entidades Acreditadoras como de los Prestadores Institucionales Acreditados.

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Art. 7. Art. 21

III. Requisitos para la acreditacin


El proceso de acreditacin es administrado por la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud y se inicia con la solicitud que presenta un prestador institucional de salud. En ella el prestador informa sobre sus caractersticas institucionales, objetivo sanitario y nivel de complejidad de las prestaciones que realiza; asimismo establece el tipo de estndares de acreditacin por los que desea ser evaluado, informacin necesaria para la seleccin de la entidad acreditadora y para fijar el monto que deber pagar a la entidad acreditadora que le ser asignada. La solicitud del prestador es evaluada, verificndose que cumpla con los requisitos para postular a la acreditacin. Estos requisitos son: encontrarse con su autorizacin sanitaria vigente y haber realizado, durante el ao previo a la solicitud, un proceso de auto evaluacin de la calidad en la institucin. Verificado que el prestador institucional cumple los requisitos para postular, se procede a la designacin de la entidad acreditadora que realizar la acreditacin. Este proceso de seleccin es aleatorio, teniendo todas las entidades acreditadoras, vigentes y elegibles en la Intendencia de Prestadores, la misma probabilidad de ser seleccionadas en el sorteo. Al momento de inicio del proceso de acreditacin el prestador solicitante paga a la entidad acreditadora seleccionada el 50% del arancel que se le calcule de acuerdo a la estructura de costo arancelario establecido en el reglamento, quedando el 50% restante para materializarse al trmino del proceso completo. Son elegibles para el proceso de acreditacin los prestadores institucionales que han cumplido los siguientes requisitos: 1. Han solicitado formalmente, a la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, ser sujetos del proceso de acreditacin. En la solicitud consta la clasificacin del tipo de establecimiento (atencin abierta o atencin cerrada) y la complejidad de sus prestaciones para efectos de acreditacin (alta, mediana o baja complejidad segn los criterios establecidos en el reglamento). Segn sea el caso, esta solicitud debe contener los problemas de salud GES que atender y los estndares especficos por los que solicita ser acreditado. 2. Tienen autorizacin sanitaria vigente, es decir han sido autorizados por la autoridad sanitaria respectiva con su rol asistencial y todas sus dependencias actuales.

La revisin del cumplimiento de este requisito considera la identificacin del director tcnico actual de la institucin, la resolucin de autorizacin sanitaria inicial de instalacin y funcionamiento del establecimiento, y las resoluciones complementarias que dan cuenta de modificaciones a la autorizacin original, sea por ampliacin del establecimiento o de prestaciones, cambio de director tcnico, cierre de algn servicio o unidad, cambio de representante legal u otras. 3. Documentan que durante el ao previo a la solicitud han realizado un proceso de auto evaluacin de la calidad asistencial La auto evaluacin se define como un proceso peridico y documentado de evaluacin de las actividades de mejora continua de la calidad que realiza la misma entidad que pretende acreditarse en lo relacionado con la seguridad de las prestaciones que otorga, que involucra la globalidad de los procesos de relevancia clnica de la institucin entre otros procesos crticos, aquellos por los que postula a ser acreditado. [11]. La auto evaluacin puede ser realizada a travs de entidades evaluadoras externas o localmente por profesionales de la misma organizacin. El prestador institucional que desee optar a ser acreditado debe documentar que este proceso se llev a cabo en un plazo no superior a un ao antes de la solicitud de Acreditacin. El instrumento utilizado para realizar la auto evaluacin debe contener como mnimo la evaluacin de los mismos estndares que considera el presente documento. Los resultados de la auto evaluacin deben estar consignados en un documento oficial de la institucin que registre los estndares evaluados, las fechas entre las cuales se efectu tal evaluacin y sus responsables. Para efectos de esta evaluacin el prestador puede haber aplicado cualquiera de los programas de evaluacin de la calidad asistencial actualmente usados en Chile, como el establecido en este manual, el Programa de Evaluacin de Calidad de la Atencin Hospitalaria (PECAH), as como los establecidos por la Asociacin Chilena de Seguridad o la Joint - Comission.

Art 2, inciso 2, de las Norma y Disposiciones Generales; Reglamento del Sistema de Acreditacin de Prestadores Insitucionales, Publicado en el Diario Oficial 3 de julio del 2007.

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IV. El proceso de acreditacin


Una vez definida la entidad acreditadora que se har cargo de la evaluacin, sta deber fijar la fecha de inicio de la evaluacin, siendo recomendable que consense con el prestador institucional un plan de trabajo y un cronograma de ejecucin del proceso de acreditacin, que permita completarlo dentro del plazo reglamentario mximo de 30 das hbiles. Con el fin que el prestador se prepare para el proceso de acreditacin, es recomendable que la entidad acreditadora informe al prestador interesado los detalles del trabajo que realizar en terreno. Se espera que el prestador disponga oportunamente de los documentos que le sern solicitados y coordine con sus profesionales las visitas a terreno del equipo acreditador. Como se observa en este manual, en algunos casos la verificacin de elementos medibles se puede realizar en diferentes servicios o unidades de la institucin en proceso de acreditacin y es el equipo evaluador el que debe tomar las decisiones relativas al lugar ms indicado para realizar la verificacin. En esta decisin influyen a los menos dos variables: la complejidad de los servicios que ofrece el prestador y el volumen de prestaciones realizadas. As, para la acreditacin de establecimientos de atencin cerrada de alta complejidad, hay verificadores que son aplicables de mejor forma a los servicios de alta complejidad, donde la probabilidad de eventos adversos es mayor, como es el caso de las unidades de pacientes crticos o servicios quirrgicos complejos. Sin embargo en estos casos tambin resultar importante evaluar la gestin de los servicios ambulatorios del prestador, ya que si bien presentan una probabilidad menor de eventos adversos, se realizan en gran escala. Una vez en terreno los profesionales de la entidad acreditadora debern revisar documentos, visitar las diferentes dependencias, analizar datos de los sistemas de informacin disponibles, entrevistar a personas funcionarios, usuarios, alumnosy realizar otras actividades de verificacin segn lo indicado en este manual. Es necesario sealar que el proceso de acreditacin puede ser fiscalizado, en cualquier etapa o momento, por la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, o por el Instituto de Salud Pblica, segn la naturaleza del prestador. Estos ltimos tambin podrn fiscalizar el proceso una vez terminado y recabar las opiniones, percepciones, y sugerencias de parte del prestador recin sometido al proceso de acreditacin. Como se seala en el reglamento, las designaciones aleatorias de entidades acreditadoras se realizar los primeros y terceros lunes de cada mes. El reglamento fija una serie de plazos a las diferentes etapas del proceso de acreditacin, los que se presentan sintticamente en la tabla siguiente. Es necesario sealar que estas etapas pueden superponerse, por ello es que los plazos sealados en la tabla son aproximados.

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Inicio Solicitud de acreditacin Designacin aleatoria de la entidad acreditadora Entidad acreditadora acepta su designacin

Plazo aproximado Mximo un mes 5 das 15 das

Entidad acreditadora informa fecha de inicio del proceso Inicio del proceso de acreditacin Trmino del proceso de acreditacin Si el prestador es acreditado con observaciones Prestador acreditado con observaciones presenta plan de mejora a la entidad acreditadora

Mximo 90 das 30 das (prorrogables por igual perodo) 5 das

Trmino Designacin aleatoria de la entidad acreditadora Entidad acreditadora acepta o rechaza su designacin Prestador a acreditar paga a la entidad acreditadora 50% del arancel fijado. Entidad acreditadora informa fecha de inicio del proceso Inicio del proceso de acreditacin Trmino del proceso de acreditacin Informe de acreditacin Pago del 50% del arancel por parte del prestador sometido a acreditacin Prestador acreditado con observaciones presenta plan de mejora a la entidad acreditadora Entidad acreditadora acepta o rechaza el plan de mejora e informa a la Intendencia de Prestadores

10 das

5 das

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V. Consideraciones generales sobre estndares, caractersticas y elementos medibles


La acreditacin es un proceso de evaluacin peridico destinado a medir el grado de cumplimiento de las prcticas relacionadas con calidad de la atencin en una institucin determinada, comparndolas con un modelo aceptado convencionalmente como apropiado (estndar). Los estndares de acreditacin expresan la situacin esperable en cuanto a prcticas de calidad de la institucin de acuerdo al nivel de desarrollo del pas y a lo determinado como apropiado por la autoridad correspondiente para otorgar prestaciones de salud seguras a los pacientes. Los estndares se han definido de acuerdo a la informacin cientfica disponible, las normas vigentes y el consenso de especialistas,12 y se orientan preferentemente a establecer los niveles mnimos de seguridad de la atencin que se brinda a los pacientes. No constituyen un anlisis detallado de todos los procesos ni atenciones realizadas al interior de la institucin. Los estndares abordan aspectos de estructura, procesos y resultados. El proceso de acreditacin privilegia la evaluacin de procesos y resultados por sobre los de estructura. Los estndares a ser evaluados en el proceso de acreditacin son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Respeto a la dignidad del trato al paciente Gestin de la calidad Gestin clnica, o gestin de procesos, segn sea el caso Acceso, oportunidad y continuidad de la atencin Competencias del recurso humano Registros Seguridad del equipamiento Seguridad de las instalaciones Servicios de apoyo

Los que segn el tipo de prestador pueden ser: Alimentacin, Anatoma Patolgica, Dilisis, Esterilizacin, Farmacia, Imagenologa, Laboratorio, Quimioterapia, Radioterapia, Transporte de Pacientes, Unidad de Atencin de Donantes, Unidad de Medicina Transfusional, etc.

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a) Composicin de los estndares e interpretacin de resultados


El proceso de acreditacin requiere llegar a un nivel de anlisis que permita verificar que las condiciones que hacen que se considere cumplido o incumplido un estndar lleguen a un nivel lo ms desagregado u operativo posible. Cabe destacar que los estndares se formulan como grandes declaraciones polticas con las que nadie podra estar en desacuerdo, de modo que cualquier gestor de salud a quien se le formulara la pregunta implcita en el estndar respondera afirmativamente. Distinto es medir el cumplimiento del estndar verificando que algunos elementos trazadores estn vigentes en la institucin. 1. El estndar se expresa como el deber ser de la institucin prestadora respecto de la materia a que ste se refiere. A modo de ejemplo el Estndar 1: Respeto a la dignidad del trato al paciente se expresa como: la institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Puede apreciarse que esta formulacin contiene un nivel de agregacin de mltiples factores que hace difcil su cuantificacin para fines de evaluacin; por ello en un primer paso los estndares se desagregan en componentes. 2. Los componentes constituyen el primer nivel de desagregacin del estndar y proveen una orientacin ms fina de los elementos de evaluacin que interesan para verificar el cumplimiento del estndar. Los componentes se definen como grupos identificables de actividades que contribuyen en forma esencial a cumplir con la intencin del estndar. Siguiendo con el ejemplo del Estndar 1: Respeto a la dignidad del paciente, los componentes son 5: o El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno o Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales efectos adversos, y se les solicita su consentimiento informado para someterse a ellos previo a su ejecucin. o Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad. o El prestador institucional cautela que las actividades docentes que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato a los pacientes. o El prestador institucional somete formalmente a evaluacin tica las situaciones o eventos de esa ndole que afectan la atencin de los pacientes.

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Puede apreciarse que van surgiendo elementos de anlisis que no eran explcitos en la formulacin del estndar. As, ahora queda ms claro que se busca que los pacientes siempre reciban un trato digno, que se les solicite su consentimiento informado, que se cumplan ciertos requisitos de trato a los pacientes cuando el prestador realiza docencia o investigacin y que el prestador considere las cuestiones relativas a tica. 3. Un tercer paso de divisin es la definicin de caractersticas. Mediante ellas se desagrega el componente en espacios menores de anlisis, especificndose an ms lo que se busca evaluar. Siguiendo con el ejemplo, el componente El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno se descompone en las siguientes caractersticas13: o Existe un documento de derechos explcitos (carta de derechos de los pacientes). o Existen polticas relativas a las condiciones de trato digno a los pacientes. o El prestador utiliza un sistema de gestin de reclamos. o Se aplica un programa de mejora continua del trato al paciente 4. Para comprobar que efectivamente la caracterstica est presente en la institucin el sistema define verificadores, y cada uno de ellos cuenta con elementos medibles. Verificador puede ser un instrumento de difusin, un plan, un programa, un sistema, un registro, un convenio, un documento u otro. Lo comn de los verificadores es que son constatables y pueden ser observados por el evaluador en la visita. Por su parte los elementos medibles son los requisitos que debe tener el verificador para ser considerado cumplido. En el ejemplo, el verificador de la caracterstica Existe un documento de derechos explcitos es una carta de derechos de los pacientes donde debe establecerse como mnimo no discriminacin, respeto a la privacidad y pudor de los pacientes, respeto a la confidencialidad, acompaamiento de los pacientes por parte de sus familiares e informacin oportuna y suficiente para los pacientes o responsables, todo lo cual constituye el primer elemento medible. Un segundo elemento medible es que este instrumento sea fcilmente accesible, legible y comprensible. Los elementos medibles han sido agrupados en seis categoras o niveles de verificacin. Cuando los seis niveles se cumplen significa que el prestador es capaz de demostrar que mantiene un sistema de evaluacin peridica de sus acciones y que realiza acciones concretas de mejora cuando los resultados de dicha evaluacin son poco satisfactorios. En su forma ms simple la exigencia se limita a que el prestador cumpla el nivel 1 o 2, documentando que existe un

Para efectos de comprensin, el enunciado de las caractersticas se ha sintetizado en esta parte del documento

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procedimiento establecido respecto a cierta materia y que existe al menos un responsable designado. Los 6 niveles de verificacin o cumplimiento son los siguientes:

VERIFICADOR XXX Elementos medibles 1. Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y se han asignado funciones a responsables de su aplicacin. 2. Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del (tema materia de la caracterstica), los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. 3. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. 4. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del (tema materia de la caracterstica) y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. 5. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del (tema materia de la caracterstica) 6. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias)

La determinacin del nivel de cumplimiento, se basa en la demostracin de estos elementos durante el proceso de acreditacin en terreno, o por medio de documentos vlidos que hagan evidente que los aspectos que se evalan se han producido o estn presentes. No son aceptables como evidencia las descripciones verbales, declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no comprobables. A continuacin se describen los requerimientos que deben tener los elementos medibles para ser considerados cumplidos, en sus diferentes niveles. 1). Definicin explcita del proceso institucional Su cumplimiento implica que el prestador institucional dispone de documentacin oficial, que establece, segn sea el caso: Planes, programas u otros documentos que traducen una cierta poltica institucional. Recomendaciones de buenas prcticas o directrices respecto al tema (protocolos, guas clnicas, normas, reglamentos internos).

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Descripcin de los procesos o procedimientos a seguir (manuales de procedimientos). El vnculo formal de la institucin con entidades externas (convenios). En cualquiera de los documentos sealados anteriormente debe constar la asignacin de responsabilidades en la materia objeto de evaluacin.

Puede requerirse adems el cumplimiento de algunos atributos especficos, por ejemplo, que el documento posea algunos contenidos o caractersticas mnimas. En tal caso, el evaluador debe verificar que todos los atributos mencionados se cumplan. Adicionalmente, en algunos casos deber evaluarse si los documentos en cuestin se encuentran fcilmente accesibles para los usuarios a los que estn destinados (cuando su presencia fsica en el lugar puede ser importante para la seguridad de los pacientes), o si son conocidos por stos.

2). Definicin de programa de mejora de calidad del proceso institucional Su cumplimiento implica que el prestador institucional ha definido los responsables de la evaluacin de calidad del proceso, los criterios o indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. La evaluacin de calidad puede efectuarse mediante indicadores de datos agregados, tanto de estructuras (por ejemplo, proporcin del personal con capacitacin actualizada), procesos (por ejemplo, proporcin de cumplimiento de la norma), o resultados (por ejemplo, tasa de infecciones), o mediante otras formas de evaluacin, como auditoras de eventos centinelas, o encuestas. El programa de evaluacin debe especificar los mtodos de muestreo, fuentes de datos, definiciones operacionales, periodicidad de las evaluaciones, y cmo se analizarn los datos. Las metas de cumplimiento o umbrales pueden ser cuantitativas (por ejemplo, un porcentaje mnimo de adherencia a la norma) o cualitativas (por ejemplo, una tendencia). La responsabilidad de evaluar el proceso est claramente definida y puede recaer sobre un funcionario involucrado directamente en el proceso -por ejemplo, en el jefe de la unidad donde se realizao en uno ajeno a l, por ejemplo, en una unidad de auditora, una subdireccin mdica, o en alguien que cumple funciones de supervisin.

3). Evaluacin de calidad del proceso institucional Se verifica por la existencia de documentacin escrita en la que consta que el establecimiento ha realizado una evaluacin sistemtica del proceso y que se arrib a conclusiones respecto a sus resultados. La evaluacin puede haber dado lugar a un informe de formato tradicional, pero pueden considerarse aceptables

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otras modalidades de reporte menos estructurados, soluciones informticas, u otras. Las conclusiones deben especificar si los resultados observados ameritan la adopcin de medidas de mejora.

4). Verificacin de la evaluacin de calidad en fuentes primarias y secundarias Es importante que el evaluador pueda comprobar que los datos utilizados en la evaluacin a la que alude el punto 3) son fidedignos y reflejan la condicin del establecimiento durante el perodo evaluado. Para ello se recomienda revisar una muestra representativa de los registros originales utilizados en el perodo (por ejemplo, fichas clnicas, protocolos de procedimientos o cirugas, registros de actividades clnicas y no clnicas, registros computacionales), y/o en fuentes secundarias (informes parciales, pautas de supervisin, registros compilados, etc.), y comparar dichas observaciones con lo reportado en los informes de evaluacin. En caso de detectarse errores o inconsistencias de importancia, no atribuibles al azar, el elemento debe considerarse no cumplido. En Anexo 2 se entregan algunas orientaciones para el muestreo de este tipo de datos.

5). Retroalimentacin de los resultados de la evaluacin de calidad Es sabido que la sola retroalimentacin produce efectos positivos sobre quienes reciben informacin respecto a su desempeo. Por lo tanto, en muchos casos es importante verificar que los resultados y conclusiones de las evaluaciones de calidad hayan sido informados a quienes son responsables de ejecutar los procesos evaluados. La retroalimentacin puede darse en forma pasiva (por ejemplo, mediante la publicacin de los resultados de la evaluacin en un panel), o activa, en sesiones participativas.

6). Intervenciones de mejora de calidad El ciclo de la calidad supone que el prestador ejecuta intervenciones de mejora de calidad cuando se detecta que los resultados de una evaluacin indican que las prcticas en ese mbito no han sido satisfactorias, ya sea porque hay elementos estructurales que corregir, procesos que enmendar, o hay desenlaces que se encuentran bajo un umbral aceptable por causas modificables. La naturaleza de las intervenciones correctivas es muy variable y se deben analizar caso a caso. Es importante sin embargo que el evaluador verifique que 18

ellas son consistentes con las conclusiones a las que lleg el prestador al momento de evaluar sus prcticas, y que efectivamente fueron ejecutadas localmente.

19

VI.

Estndares, verificadores y elementos medibles del sistema de acreditacin

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

ESTNDAR RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) ESTNDAR GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) ESTNDAR GESTIN CLINICA (GC) ESTNDAR ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) ESTNDAR COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) ESTNDAR REGISTROS (REG) ESTNDAR SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) ESTNDAR SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) ESTNDAR SERVICIOS DE APOYO (AP)

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1. ESTANDAR: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) La institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.
Lugares de verificacin Direccin y/o gerencia del prestador. Sectores de acceso y espera de pblico (AE): seleccionar una muestra representativa del quehacer institucional. Si son ms de tres, evaluar los tres con mayor flujo de pacientes. Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Servicios de apoyo con atencin directa de pacientes, segn corresponda: - Farmacia - Transporte - Dilisis - Radioterapia - Quimioterapia - Imagenologa - Unidades de Medicina Transfusional - Unidades de Atencin de Donantes - Kinesioterapia y rehabilitacin

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Documentacin bsica que debe disponer el prestador Informacin general Carta de derechos de los pacientes. Carta de aprobacin de las investigaciones en curso por un comit de tica. Convenios docente asistenciales. Informes de evaluacin: - Sistema de gestin de reclamos. - Programa de mejora continua del trato al paciente y usuario. - Medicin de la percepcin de los usuarios. - Cumplimiento de la normativa de consentimiento informado. - Evaluacin de actividades docente asistenciales.

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Componente DP-1 La institucin cautela que el paciente reciba un trato digno.


Caracterstica DP 1.1 Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes, y que es informada por medios constatables a los pacientes que ingresan al establecimiento. Dicha Carta de Derechos consagra y regula adecuadamente el respeto de, a lo menos, los siguientes derechos: No discriminacin por razones de sexo, orientacin sexual, etnia, raza, religin, condicin fsica o mental, nivel socioeconmico, ideologa, afiliacin poltica o sindical, cultura, nacionalidad, edad, informacin gentica u otras. Respeto a la privacidad y el pudor Respeto a la confidencialidad de la ficha clnica y dems datos personales sensibles Acompaamiento de familiares o cercanos durante el proceso de atencin Informacin sobre la condicin de salud al paciente o responsables Verificador: Carta de derechos de los pacientes
Sector de acceso y espera de pblico 1 Sector de acceso y espera de pblico 2 Sector de acceso y Servicio espera de de pblico Urgencia 3

Elementos medibles DP 1.1

Existe instrumento de difusin que incluye los derechos mnimos relativos a: - No discriminacin - Respeto a la privacidad y pudor - Respeto a la confidencialidad - Acompaamiento a los pacientes - Informacin al paciente o responsables El instrumento es fcilmente accesible, legible y comprensible

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Caracterstica DP- 1.2 Existe un sistema de gestin de reclamos. Verificador: Sistema de Gestin de Reclamos
Elementos medibles DP 1.2 Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del proceso que siguen los reclamos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del proceso que siguen los reclamos, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias Existe un informe que da cuenta del seguimiento y la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados y las decisiones adoptadas al respecto. Se considera al menos: evaluacin por reas, anlisis de causas principales y oportunidad de respuesta. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin de los reclamos. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador AE PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Caracterstica DP 1.3 Se aplica un programa de mejora continua del trato al paciente y usuarios que abarca al menos la evaluacin del efectivo respeto y cumplimiento de los derechos mnimos antes sealados y cuya evaluacin incluye mediciones de la percepcin de los pacientes y dems usuarios respecto a ellas. Verificador: Programa de mejora continua del trato al paciente y usuario
Elementos medibles DP 1.3 Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. La evaluacin incluye al menos el respeto y cumplimiento de los derechos mnimos relacionados con: no discriminacin, privacidad y pudor, confidencialidad, acompaamiento e informacin. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados de percepcin de los usuarios y las decisiones adoptadas al respecto Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se ha ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador AE PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Componente DP-2 Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales efectos adversos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecucin
Caracterstica DP-2.1 Se utilizan documentos estndar para el otorgamiento del consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo, se evala peridicamente el cumplimiento de la normativa al respecto y se realizan intervenciones en caso que el cumplimiento no sea el esperado. Verificador: Consentimiento informado
Elementos medibles DP-2.1 Existe un procedimiento explcito para la obtencin del consentimiento informado que especifica: - Casos en que debe requerirse (intervenciones de mayor riesgo) - Procedimiento en los casos de los menores de edad, y de las personas con dificultades de entendimiento o con alteracin de conciencia. Los documentos de consentimiento informado especifican los objetivos del procedimiento, sus caractersticas, sus potenciales efectos adversos, los resguardos que debe adoptar el paciente para minimizar dichos riesgos e identifican al responsable del procedimiento. Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se verifica la presencia de consentimiento informado en las fichas clnicas de los pacientes sometidos a procedimientos diagnsticos y teraputicos seleccionados e intervenciones quirrgicas mayores. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP

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Componente DP-3 Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.
Caracterstica DP-3.1 Las investigaciones en seres humanos realizadas en la institucin han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica. Verificador: Aprobacin tica de investigaciones en seres humanos
Elementos medibles DP 3.1 Norma local que obliga a someter a aprobacin todas las investigaciones que se realicen dentro de la institucin. Registro de investigaciones en curso al interior de la institucin, aprobadas por un comit de tica y autorizadas por el prestador. Direccin o gerencia del prestador

Caracterstica DP-3.2 Los estudios de intervencin (ensayos clnicos) se realizan con los debidos resguardos para la deteccin y tratamiento oportuno de los eventos adversos asociados a las intervenciones investigadas. Verificador: Sistema de monitoreo de los eventos adversos de las investigaciones
Elementos medibles DP 3.2 Se ha definido los responsables del monitoreo, umbrales y criterios de interrupcin de los ensayos que se realicen en la institucin. Existe constancia de que se ha ejecutado el monitoreo, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Direccin o gerencia del prestador

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Componente DP-4 La institucin cautela que las actividades docentes que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes.
Caracterstica DP-4.1 Las actividades docentes se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suficiente que contempla al menos: Proteccin de la seguridad de los pacientes Respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario definidas por la institucin Respeto a la confidencialidad de los datos de los pacientes Consentimiento de los pacientes para los procedimientos de mayor riesgo Precedencia de la actividad asistencial sobre la docente. Verificador: Regulacin de actividades docentes
Elementos medibles DP 4.1 Existe un convenio docente asistencial que cumple requisitos mnimos. Se han establecido normas sobre los procedimientos que pueden ejecutar los alumnos segn carrera y nivel de formacin, y el nivel de supervisin requerido en cada caso. Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del convenio y las normas, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del convenio y las normas, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias: Existe registro de participacin de alumnos en: ficha clnica, protocolos operatorios y de procedimientos y son concordantes con las normas establecidas. Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Elementos medibles DP 4.1 Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto.

Direccin o gerencia del prestador

PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Componente DP-5 El prestador institucional somete formalmente a evaluacin tica las situaciones o eventos de esa ndole que afectan la atencin de los pacientes.
Caracterstica DP- 5.1 El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comit de tica donde se resuelven las materias de orden tico que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial. Verificador: Identificacin de comit de tica y evaluaciones realizadas.
Elementos medibles DP 5.1 Existe norma local que define los casos que deben someterse a evaluacin tica. Identificacin formal del comit de tica de que dispone o al que puede acceder el prestador. Registro de casos sometidos al comit de tica y su resultado. Direccin o gerencia del prestador

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2.

ESTANDAR GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

El prestador institucional cuenta con polticas y programas orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.

Lugares de verificacin Direccin y/o gerencia del prestador. Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Documentacin bsica que debe disponer el prestador Poltica y programa de calidad Programa de difusin de objetivos, metas y evaluaciones de la poltica de calidad

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Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y ejecuta un programa de mejora continua de la calidad.
Caracterstica CAL-1.1 Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye objetivos y metas anuales, las que son conocidas por el personal. Verificador: Programa de mejora continua de la calidad
Direccin o gerencia PQ PRO UPC SAP HOSP URG del prestador .

Elementos medibles CAL-1.1 Existe un documento que describe la poltica de calidad institucional y un responsable de su aplicacin, con formacin o experiencia demostrable en calidad. Los trminos de referencia del responsable especifican: a) Responsabilidades b) Funciones c) Horas asignadas d) Requisitos de capacitacin y/o experiencia e) Quin reemplaza la funcin en ausencia del titular Cuenta con un programa de calidad que establece al menos: - reas prioritarias - Indicadores y metas de cumplimiento Se ha realizado difusin de la poltica y programa de calidad y sus responsables son conocidos en las unidades del establecimiento. Existen responsables de dirigir y evaluar las actividades de mejora continua de la calidad en cada uno de los servicios clnicos y de apoyo, y estn definidas sus funciones especficas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y la evaluacin del programa, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias.

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Elementos medibles CAL-1.1 Existe un informe que da cuenta de la evaluacin anual, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los involucrados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin de la poltica y programa de calidad. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias)

Direccin o gerencia del prestador

PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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3. ESTNDAR GESTIN CLINICA (GC)


El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras y efectivas.
Lugares de verificacin Direccin y/o gerencia del prestador. Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Documentacin bsica que debe disponer el prestador Programas de calidad en gestin clnica Informes de evaluacin

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Componente GCL -1 GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas clnicas.
Caracterstica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Proceso anestsico. Verificador: programa de mejora de proceso anestsico
Elementos medibles GCL-1.1 Existen protocolos explcitos respecto al proceso anestsico, que incluyen al menos: - Tipos de anestesia - Indicacin - Procedimiento de evaluacin pre y post-anestsica Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se verifica la presencia de evaluacin anestsica en las fichas clnicas de los pacientes. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador PQ PRO

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Caracterstica GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Proceso quirrgico. Verificador: programa de mejora de proceso quirrgico
Elementos medibles GCL-1.2 Existen protocolos explcitos respecto al proceso quirrgico, que incluyen al menos: - Requisitos segn tipo de ciruga - Criterios para optar a ciruga mayor ambulatoria Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador PQ PRO

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Caracterstica GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera. Verificador: programa de mejora de la atencin de enfermera
Elementos medibles GCL-1.3 Existen protocolos explcitos respecto a la atencin de enfermera, que incluyen al menos: - Curaciones - Instalacin CUP - Instalacin de va venosa - Inmunizaciones - Nebulizaciones - Administracin de medicamentos Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Caracterstica GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin y control del dolor. Verificador: programa de mejora de la evaluacin y control del dolor
Elementos medibles GCL-1.4 Existen protocolos explcitos respecto al manejo del dolor. Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC HOSP URG

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Caracterstica GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Uso medicamentos de alto riesgo. Verificador: programa de mejora del uso de medicamentos de alto riesgo
Elementos medibles GCL-1.5 Existen protocolos explcitos respecto al uso de medicamentos de alto riesgo, que incluyen al menos: - anticoagulantes - hipoglicemiantes - anticonvulsivantes - psicotrpicos - corticoides - drogas vasoactivas - sales de potasio Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador UPC HOSP

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Caracterstica GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin cardiopulmonar. Verificador: programa de mejora de la reanimacin cardiopulmonar
Elementos medibles GCL-1.6 Existen protocolos explcitos respecto a la Reanimacin cardiopulmonar, y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Direccin o gerencia del PQ PRO UPC SAP HOSP URG prestador

Caracterstica GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Criterios de ingreso y egreso en unidades de paciente crtico. Verificador: programa de mejora del proceso de admisin en UCP
Elementos medibles GCL-1.7 Existen protocolos explcitos respecto a los Criterios de ingreso y egreso en unidades de paciente crtico, y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Direccin o gerencia del prestador PQ UPC HOSP URG

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Caracterstica GCL-1.8 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de cesrea. Verificador: programa de mejora de la indicacin de cesrea
Elementos medibles GCL-1.8 Existen protocolos explcitos respecto a la Indicacin de cesrea. Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador PQ HOSP URG

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Caracterstica GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicaciones de transfusin. Verificador: programa de mejora de las indicaciones de transfusin

Elementos medibles GCL-1.9

Direccin o gerencia del prestador

PQ UPC SAP HOSP URG

Existen protocolos explcitos respecto a la Indicaciones de transfusin, que incluyen al menos: - Indicacin mdica - Derivados/sangre total - N unidades Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias).

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Caracterstica GCL-1.10 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Decisiones de tratamiento oncolgico. Verificador: programa de mejora de las decisiones de tratamiento oncolgico

Elementos medibles GCL-1.10 Existen protocolos explcitos respecto a la Decisiones de tratamiento oncolgico, que considera al menos: - Comit oncolgico Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias).

Direccin o gerencia del prestador

Servicio de oncologa

HOSP

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Caracterstica GCL-1.11 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Precauciones universales y aislamiento. Verificador: programa de mejora de la utilizacin de precauciones universales y aislamiento

Elementos medibles GCL-1.11 Existen protocolos explcitos respecto a la Precauciones universales y aislamiento, que considera al menos: - Pacientes trasplantados - Pacientes oncolgicos - Otros pacientes inmunosuprimidos - Enfermedades infectocontagiosas con indicacin de aislamiento Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias).

Direccin o gerencia del prestador

UPC HOSP

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Caracterstica GCL-1.12 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Diagnstico de muerte cerebral y procuramiento de rganos. Verificador: programa de mejora del diagnstico de muerte cerebral y procuramiento de rganos.

Elementos medibles GCL-1.12 Existen protocolos explcitos respecto a la Diagnstico de muerte cerebral y procuramiento de rganos. Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto.

Direccin o gerencia del prestador

UPC HOSP URG

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Caracterstica GCL-1.13 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Contencin farmacolgica y fsica de pacientes. Verificador: programa de mejora de la contencin farmacolgica y fsica de pacientes.
Elementos medibles GCL-1.13 Existen protocolos explcitos respecto a la Contencin farmacolgica y fsica de pacientes. Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia PRO UPC HOSP URG del prestador

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Caracterstica GCL-1.14 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Criterios de ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio. Verificador: programa de mejora del proceso de ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio.
Elementos medibles GCL-1.14 Existen protocolos explcitos respecto a los criterios de ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio. Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador UPC HOSP URG

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Caracterstica GCL-1.15 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Manejo de biopsias: identificacin y rotulacin, traslado, recepcin (trazabilidad). Verificador: programa de mejora del manejo de biopsias: identificacin y rotulacin, traslado, recepcin (trazabilidad).
Elementos medibles GCL-1.15 Existen protocolos explcitos respecto al manejo de biopsias: identificacin y rotulacin, traslado, recepcin (trazabilidad). Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador PQ PRO SAP

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Caracterstica GCL-1.16 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Identificacin del paciente. Verificador: programa de mejora del proceso de identificacin del paciente.

Elementos medibles GCL-1.16 Existen protocolos explcitos respecto a la identificacin del paciente, que incluye al menos: - Identificacin para ingreso a pabelln - Recin nacidos - Pacientes con compromiso de conciencia Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el proceso de evaluacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias).

Direccin o gerencia del prestador

PQ PRO UPC HOSP URG

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Componente GCL -2 GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA)14 asociados a la atencin de los pacientes
Caracterstica GCL-2.1 Se aplica un programa de vigilancia y prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin Verificador: Programa de vigilancia y prevencin de los eventos adversos
Direccin o gerencia del prestador

Elementos medibles GCL 2.1

PQ PRO UPC SAP HOSP URG

Existen protocolos explcitos respecto a la vigilancia y prevencin de los EA asociados a la atencin que contemplan al menos: - Ulceras por presin - EA mayores asociados a la ciruga - EA mayores asociados a procedimientos Eventos centinela: - Cadas - Complicaciones por uso de medidas de contencin - Lesiones en pacientes psiquitricos, fuga de pacientes psiquitricos - Ciruga de lado equivocado - Cuerpo extrao abandonado en sitio quirrgico - Muertes inesperadas - Reclamos por EA mayores

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Evento adverso (EA): incidente no intencional que pudo disminuir o disminuy el margen de seguridad para el paciente EA prevenible: aquel en el cual su ocurrencia fue motivada por la omisin de parte o la totalidad de las medidas diseadas y conocidas previamente para evitar que ste sucediera. EA mayor: aquel que caus la muerte de paciente o puso en grave riesgo la vida de ste o amerit terapia especfica en UCP.

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Elementos medibles GCL 2.1

Direccin o gerencia del prestador

PQ PRO UPC SAP HOSP URG

Existen registros implementados y en uso de EA, criterios a utilizar y metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos, la sensibilidad del programa, y las decisiones adoptadas al respecto. Existe una auditora de cada evento centinela que contempla al menos un anlisis formal del evento, calificacin de prevenible o no prevenible y una reunin de difusin con los involucrados en los casos prevenibles Se han realizado intervenciones de mejora para prevenir EA en base a los resultados de las evaluaciones y auditoras, en los EA auditados considerados prevenibles

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Componente GCL-3 GCL-3 El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones tcnicas vigentes del MINSAL.
Caracterstica GCL-3.1 Se aplica un Programa de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones tcnicas vigentes del MINSAL. Verificador: Programas de prevencin y control de infecciones
Elementos medibles GCL 3.1 Normativa de prevencin de IIH al menos infeccin de herida operatoria, esterilizacin desinfeccin, infecciones respiratorias peditricas y tcnica asptica Sistema de vigilancia de infeccin de herida operatoria que especifique procedimientos y criterios de notificacin. Programa de supervisin aplicado el ltimo ao de la normativa de IIH. Programa de Intervencin de acuerdo a anlisis de resultados. Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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4. ESTNDAR ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)


El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo15.

Lugares de verificacin Direccin y/o gerencia del prestador. Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Servicio de atencin ambulatoria (SAA) Documentacin bsica que debe disponer el prestador Protocolos de atencin de situaciones de urgencia en sectores de atencin de pblico Protocolo de triage e informes de evaluacin del sistema de triage Protocolo de priorizacin e informes de evaluacin del sistema de priorizacin de listas de espera Protocolo de notificacin de exmenes alterados e informes de evaluacin del proceso de notificacin Protocolo de derivacin de pacientes con complicaciones e informes de evaluacin del proceso de derivacin Protocolo de entrega de turnos e informes de evaluacin del proceso de entrega

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Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o mortalidad.

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Componentes: AOC-1 La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes. Caracterstica AOC-1.1 Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de urgencia con riesgo vital dentro de la institucin. VERIFICADOR: Protocolo de atencin o algoritmo de decisin de atencin.
Elementos medibles AOC-1.1 El procedimiento establecido incluye a lo menos: - Crisis convulsivas - Reacciones alrgicas - Paro cardiorrespiratorio Se encuentra disponible en las reas de atencin y es conocido por el personal. Sectores de acceso y espera de pblico Sectores de Procedimientos

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Caracterstica AOC-1.2 El prestador utiliza un sistema de priorizacin de la atencin de urgencia. Verificador: Sistema de priorizacin de la atencin de urgencia (triage)
Elementos medibles AOC 1.2 Protocolo que establece sistema de categorizacin de pacientes en la unidad de urgencia indicando: personal responsable, criterios, tiempos de respuesta, y registro. Se ha definido los responsables de la evaluacin del sistema de priorizacin, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del sistema de priorizacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias: - Registro de categorizaciones realizadas. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin del sistema de priorizacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador Servicio de urgencia

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Caracterstica AOC-1.3 El prestador institucional utiliza procedimientos de priorizacin del acceso de los pacientes electivos a las prestaciones relevantes para su seguridad, segn criterios relacionados con su nivel de riesgo. Verificador: Sistema de priorizacin de listas de espera
Elementos medibles AOC 1.3 Existen procedimientos y criterios explcitos para la priorizacin de entrega de horas de consulta, procedimientos, exmenes diagnsticos y cirugas, de acuerdo a la gravedad del paciente, y define al personal responsable. Se ha definido los responsables de la evaluacin del sistema de priorizacin, los criterios de evaluacin y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del sistema de priorizacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias: - Registro de priorizacin de listas de espera. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador SAA PRO SAP

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Caracterstica AOC-1.4 Se aplican procedimientos explcitos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos en las reas de Anatoma Patolgica, Banco de Sangre, Laboratorio e Imagenologa. Verificador: Sistema de notificacin
Elementos medibles AOC-2.1 Existen protocolos donde se identifican las situaciones o diagnsticos de riesgo que requieren notificacin, los antecedentes mnimos de contacto del paciente y mdico que deben requerirse, el procedimiento a seguir con asignacin de responsables. Se ha definido los responsables del sistema de notificacin, los criterios de evaluacin y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del sistema de notificacin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias: - Registro de resultados exmenes - Registro de notificaciones Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador Laboratorio Anatoma Patolgica Banco Imagenologa de sangre

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Componente AOC-2 El prestador institucional vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes. Caracterstica AOC-2.1 El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan complicaciones o urgencias que exceden la capacidad de resolucin del prestador.
Verificador: Sistema de derivacin
Direccin o gerencia del prestador PAB PRO UPC SAP HOSP URG

Elementos medibles AOC-2.1 Documentos que establecen en forma explcita: - Criterios de derivacin de pacientes que presentan complicaciones de riesgo vital o de secuelas graves asociadas a los procedimientos realizados en el establecimiento. - Responsables - Red de derivacin - Criterios para el transporte - Procedimientos para el traspaso de la informacin entre el personal y hacia los pacientes o familiares Convenios vigentes con instituciones acreditadas, concordantes con lo establecido en sistema de derivacin.

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Caracterstica

AOC-2.2 Existen sistemas de entrega de turnos en las unidades de urgencia y unidades de observacin y recuperacin de pacientes, que enfatizan los aspectos relacionados con la prevencin de complicaciones y eventos adversos. Verificadores: Normativa institucional sobre entrega de turnos en unidades de urgencia, observacin y recuperacin de pacientes.
Elementos medibles AOC-2.2 Existen procedimientos explcitos sobre la entrega de turnos que contemplan al menos: - Responsables en cada estamento - Datos mnimos a registrar o informar Se han definido los responsables de evaluar los sistemas de entrega de turnos en cada rea. Se ha evaluado el cumplimiento de los registros mnimos definidos en los sistemas de entrega de turno. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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5.

ESTNDAR COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin, competencias y salud. Lugares de verificacin Direccin y/o gerencia del prestador. Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Documentacin bsica que debe disponer el prestador Nminas de profesionales y tcnicos, segn profesin y especialidad, que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin. Certificados de ttulo (y de especialidad si corresponde) de profesionales y tcnicos de desempeo permanente. Certificados de ttulo (y de especialidad si corresponde) de profesionales y tcnicos de desempeo transitorio (reemplazos y suplencias). Programa institucional de capacitacin. Registros de procesos de induccin y orientacin del personal nuevo. Normas institucionales y registro de exmenes de salud del personal nuevo. Registros de programas de salud del personal y accidentes laborales.

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Componente RH-1 Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados. Caracterstica RH-1.1 Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Verificador: Certificados de ttulo de tcnicos y profesionales del personal permanente y transitorio del prestador
Elementos medibles RH 1.1 Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los mdicos permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los mdicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los cirujanos dentistas permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los cirujanos dentistas que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de las enfermeras permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los enfermeras que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los matronas permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los matronas que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los tecnlogos mdicos permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los tecnlogos mdicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los kinesilogos permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los kinesilogos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Direccin o gerencia del prestador

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Elementos medibles RH 1.1 Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los siclogos permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los siclogos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los terapeutas ocupacionales permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los terapeutas ocupacionales que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los fonoaudilogos permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los fonoaudilogos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los qumico farmacuticos permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los qumico farmacuticos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los bioqumicos permanentes del prestador Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los bioqumicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao) Certificados de ttulo otorgados por un organismo competente que acredite curso de 1.600 horas o ttulo de tcnico de nivel superior o certificado de habilitacin emitido por la autoridad sanitaria, de los tcnicos paramdicos permanentes del 16 prestador Certificados de ttulo otorgados por un organismo competente que acredite curso de 1.600 horas o ttulo de tcnico de nivel superior o certificado de habilitacin emitido por la autoridad sanitaria, de los tcnicos paramdicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao)

Direccin o gerencia del prestador

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Considerar normativa de acuerdo a fecha de obtencin de certificado de tcnico paramdico.

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Caracterstica RH-1.2 Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente. Verificador: Certificados de especialidad de mdicos y cirujanos dentistas que desempean alguna especialidad
Elementos medibles RH 1.2 Certificados de especialidad mdica otorgados por universidad, CONACEM o Director del Servicio de Salud respectivo de 17 los mdicos especialistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin . Certificados de especialidad odontolgica otorgado por universidad, CONACEO o Director del Servicio de Salud respectivo, de los odontlogos especialistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin. Direccin o gerencia del prestador

17

Se refiere al certificado emitido por el Director del Servicio de Salud del rea jurisdiccional del prestador.

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Componente RH-2 El prestador institucional aplica programas de induccin18 y orientacin19 al personal nuevo. Caracterstica RH-2.1 El prestador cuenta con programas de orientacin e induccin, que enfatizan la seguridad de los pacientes, y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la institucin. Verificador: Programas de induccin y orientacin para el personal nuevo.
Elementos medibles RH 2.1 Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de induccin que enfatiza la seguridad de los pacientes, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno (entrevistas a personal nuevo). Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientacin que enfatiza la seguridad de los pacientes, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno (entrevistas a personal nuevo). Pabellones de PQ PRO UPC SAP HOSP URG CMA

18 19

Orientacin sobre el funcionamiento y normas generales del prestador institucional Orientacin sobre el funcionamiento y normas especficas del servicio o unidad en la que se desempaar la persona

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Componente RH-3 El prestador asegura la capacitacin actualizada del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad. Caracterstica RH-3.1 El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en precauciones universales y medidas estndar, prevencin y control de infecciones, reanimacin cardiopulmonar, operacin del equipamiento de reanimacin y calidad. Todos ellos destinados al personal que participa en atencin directa de pacientes. Verificador: Programa de capacitacin
Elementos medibles RH 3.1 Existe un programa de capacitacin en: - precauciones universales y medidas estndar, - prevencin y control de infecciones, - reanimacin cardiopulmonar y operacin del equipamiento de reanimacin, - calidad. y un responsable de su aplicacin. La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal reciba una actualizacin al menos cada 3 aos. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del programa, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados (encargados de cada rea) con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa. Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Componente RH-4 El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal orientadas a resguardar la seguridad de los pacientes. Caracterstica RH- 4.1 El prestador realiza examen de salud a los trabajadores al momento de incorporarse a la institucin Verificador: Examen de salud de ingreso al personal recin ingresado
Elementos medibles RH 4.1 Registro donde conste que el examen de salud incluy como mnimo: examen fsico y exmenes de agudeza visual y auditiva, a los trabajadores incorporados durante el ltimo ao. Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica RH- 4.2 El prestador ejecuta un programa de salud ocupacional. Verificador: Programa de salud ocupacional
Elementos medibles RH 4.2a El programa contempla al menos: - Controles de dosimetra en imagenologa - Controles de dosimetra en radioterapia - Preparacin o manipulacin de drogas antineoplsicas - t ambiental en esterilizacin Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del programa, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del programa, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador Imagenologa Radioterapia Quimioterapia Esterilizacin

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Verificador: Procedimientos en casos de accidentes del personal con material contaminado, substancias peligrosas y reactivos de alto riesgo.
Elementos medibles RH 4.2b Existe un procedimiento establecido para el manejo de este tipo de accidentes. Existen registros implementados y en uso de los accidentes ocurridos. Existe una auditora de cada accidente que contempla al menos un anlisis formal del evento, calificacin de prevenible o no prevenible y una reunin de difusin con los involucrados en los casos prevenibles Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) * Quimioterapia, radioterapia, esterilizacin Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP* HOSP URG

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Caracterstica RH-4.3 Se aplica la normativa vigente respecto a la vacunacin del personal Verificador: Programa de vacunacin del personal
Elementos medibles RH 4.3 Direccin y/o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP* HOSP URG

Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del programa, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del programa, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto, que considera al menos vacuna BCG y hepatitis B. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) * Laboratorio clnico, esterilizacin, transporte, dilisis, anatoma patolgica, quimioterapia, Unidades de Medicina Transfusional, Unidades de Atencin de Donantes

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6. ESTNDAR REGISTROS (REG)


El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes
Lugares de verificacin Direccin y/o gerencia del prestador. Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Documentacin bsica que debe disponer el prestador Normativa interna sobre registros clnicos Informes de evaluacin de los sistemas de registro

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Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de registros clnicos.


Caracterstica REG-1.1 El prestador institucional cuenta con ficha clnica nica individual o un sistema centralizado de informacin clnica Verificador: Sistema de ficha clnica
Elementos medibles REG 1.1 Existe una norma interna sobre la ficha clnica o sistema centralizado de informacin clnica que contempla al menos: - Formato - Contenidos mnimos: o Anamnesis y examen fsico al ingreso o Individualizacin de mdico tratante o Evolucin diaria de pacientes hospitalizados o Epicrisis o Registro de consultas profesionales ambulatorias o Registro de procedimientos diagnsticos y terapias ambulatorias - Legibilidad - Responsables del llenado Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de la aplicacin de la norma, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin del uso de ficha clnica, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin de la norma de uso de ficha clnica, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del uso de las fichas. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica REG-1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema de registro estandarizado de actividades quirrgicas, procedimientos, biopsias y anestesia Verificador: Protocolos operatorios y de anestesia, registro de procedimientos y biopsias
Elementos medibles REG 1.2 Existe una norma interna sobre protocolo operatorio, biopsias y registro de proceso anestsico que contempla al menos: - Ciruga mayor - Endoscopas - Procedimientos que requieren sedacin - Procedimientos que involucran biopsias Formato y responsables del llenado Contenidos mnimos, considerando: - Descripcin de la intervencin o procedimiento y sus hallazgos - Personal involucrado en la prestacin - Proceso anestsico (en toda anestesia general, espinal o sedacin profunda): frmacos y tcnicas utilizadas, monitoreo del paciente - Biopsias realizadas y descripcin de las muestras Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de la aplicacin de la norma, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin del uso de los registros que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin de la norma, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del uso del sistema de registro. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias). Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC Anatoma patolgica HOSP URG

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Caracterstica REG-1.3: El prestador institucional cuenta con un sistema de formulario estandarizado (interconsulta) para la derivacin y contra derivacin de pacientes Verificador: Interconsultas
Elementos medibles REG 1.3 Existe una norma interna sobre las interconsultas que contempla al menos: - Formato - Contenidos mnimos - Responsables del llenado Se ha definido los responsables de evaluar la aplicacin del formulario de interconsulta, y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin la aplicacin del formulario de interconsulta, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin de la norma de uso de formularios de interconsulta, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador UPC HOSP URG

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Caracterstica REG-1.4: El prestador entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. Verificador: Informes de prestaciones
Elementos medibles REG 1.4 Existe una norma interna sobre los informes que deben ser entregados al paciente respecto a las prestaciones realizadas, que contempla al menos: - Al alta: epicrisis - Atencin de urgencia - Procedimientos diagnsticos y teraputicos - Cirugas - Contenidos mnimos: o Diagnstico o Procedimiento realizado o Resultados (segn corresponda) o Indicaciones - Responsables del llenado - Registro de la entrega de documentos Se ha definido los responsables de evaluar la aplicacin y entrega de los informes de prestaciones, y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin la aplicacin de la norma, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin de la norma, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. * Dilisis, radioterapia, quimioterapia, imagenologa, transfusiones Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP* HOSP URG

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Caracterstica REG-1.5 Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente. Verificador: Se aplica normativa y sistema de registro de entrega y recepcin de fichas
Elementos medibles REG 1.5 Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

Existen procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la confidencialidad e integridad as como la vigencia de los datos, y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Se ha definido los responsables de evaluar la aplicacin de los procedimientos, y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin de los procedimientos y de las prdidas producidas, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias).

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7. ESTNDAR SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)


El equipamiento para atencin directa de los pacientes cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.

Lugares de verificacin Direccin y/o gerencia del prestador. Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Documentacin bsica que debe disponer el prestador Norma o procedimiento institucional para la adquisicin de equipamiento. Registros de procesos de compra realizados durante el ltimo perodo. Inventario de equipamiento relevante. Registros programa de reposicin de equipamiento. Registros programa de mantenimiento preventivo. Registros de autorizacin de operacin de equipos y capacitaciones realizadas.

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Componente EQ-1 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por la calidad y seguridad de los mismos. Caracterstica EQ-1.1 El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios. Verificador: Procedimiento de adquisicin de equipamiento e instrumental.
Elementos medibles EQ-1.1 Existe un procedimiento para la adquisicin de equipamiento que considera al menos: - Responsable de la adquisicin - Participacin de personal tcnico y usuario - Evaluacin de la calidad tcnica del equipamiento a ser adquirido Existe constancia de la participacin del personal tcnico y usuarios en la compra del equipamiento. Existe constancia de la conformidad institucional respecto a la calidad tcnica y seguridad del equipamiento adquirido (cumplimiento de especificaciones) * Seleccionar aleatoriamente al menos 3, y todos si son menos de 3 Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Caracterstica EQ-1.2 El prestador conoce la vida til de su equipamiento y existe un programa de reposicin que garantiza la seguridad de su operacin. Verificador: Programa de reposicin de equipamiento
Elementos medibles EQ-1.2 Existen criterios definidos para la actualizacin y reposicin del equipamiento. Existe un sistema de seguimiento de vida til del equipamiento relevante para la seguridad de los usuarios y un responsable del tema, que incluye al menos: - Equipamiento de anestesia - Equipos de soporte vital y reanimacin Existe un informe anual de las necesidades de reposicin de equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios, cuyos resultados han sido retroalimentados a los interesados. * Seleccionar segn sea pertinente a lo definido en el verificador Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Componente EQ-2 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo. Caracterstica EQ-2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes. Verificador: Programa de mantenimiento preventivo propio, o contrato con empresa externa.
Elementos medibles EQ-2.1 El programa de mantenimiento preventivo incorpora al menos: - Electrobistures - Equipos de monitorizacin hemodinmica y de parmetros vitales - Monitores desfibriladores - Ventiladores fijos y de transporte - Mquinas de anestesia - Ambulancias de urgencia - Autoclaves - Equipos de laboratorio (equipos crticos): - Contadores hematolgicos - Equipos para determinacin de electrolitos y gases - Analizadores automatizados de Qumica Clnica - Equipos automatizados para Microbiologa, Hormonas e Inmunologa - Densitmetro - Lectores de ELISA - Refrigeradores y congeladores - Incubadoras - Microscopios - Gabinetes de Bioseguridad - Refrigeradores y congeladores para sangre y hemoderivados - Equipos de dilisis y tratamiento de agua - Equipos de imagenologa (todos) - Equipos de radioterapia (todos) Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP* HOSP URG

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Elementos medibles EQ-2.1 El programa de mantenimiento preventivo es realizado por personal con competencias demostrables. Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del programa de mantenimiento preventivo, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del programa, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Hojas de vida de equipos. Cumplimiento de cronogramas de mantenimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) * Seleccionar segn sea pertinente a lo definido en el verificador

Direccin o gerencia del prestador

PQ PRO UPC SAP* HOSP URG

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Componente EQ-3 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se utilizan bajo condiciones que ofrecen seguridad y continuidad en su operacin. Caracterstica EQ-3.1 Los equipos e instrumental relevante para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas y debidamente capacitadas en su operacin. Verificador: Definiciones locales de operacin de equipamiento
Elementos medibles EQ-3.1 Existe una norma que define los equipos relevantes para la seguridad de los usuarios, cuya operacin debe ser realizada slo por personas capacitadas. La norma considera al menos: - Electrobistures - Equipos de monitorizacin hemodinmica y de parmetros vitales - Ventiladores fijos y de transporte - Monitores desfibriladores - Mquinas de anestesia - Equipamiento de ambulancias de urgencia - Autoclaves - Equipos de laboratorio (equipos crticos) - Equipos de dilisis - Equipos de radioterapia - Equipos de imagenologa Existe un registro del personal autorizado para operar equipos relevantes para la seguridad de los pacientes, y constancia de su capacitacin al respecto. * Seleccionar segn sea pertinente a lo definido en el verificador Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP* HOSP URG

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8. ESTNDAR SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)


La infraestructura e instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para la seguridad de los usuarios. Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Accesos y pasillos Pabellones quirrgicos (PQ). Salas de procedimiento (PRO). Unidades de paciente crtico (UPC), adulto, peditricas, neonatales. Servicios de apoyo (SAP). Sectores de hospitalizacin (HOSP). Servicios de urgencia (URG). Documentacin bsica que debe disponer el prestador Planes de emergencia Programas preventivos Informes de evaluacin

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Componente INS-1 El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de su infraestructura fsica e instalaciones. Caracterstica INS-1.1 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y colapso de elementos no estructurales y realiza acciones para mitigar el riesgo en caso necesario Verificador: Plan de prevencin de incendios Plan de prevencin de colapso de elementos no estructurales Informes de evaluacin de riesgos
Elementos medibles INS- 1.1 Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del plan de prevencin de riesgo de incendio y colapso de elementos no estructurales, los criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existen informes que dan cuenta del seguimiento y la evaluacin de a lo menos: - Anlisis de riesgos de incendio elaborado por bomberos (trianual) - Riesgo de colapso de electos no estructurales con periodicidad mnima de 5 aos. - Respuesta a alarma de incendio o colapso (plan de prueba) - Recarga actualizada de extintores - Cumplimiento de plan de mantenimiento preventivo de red seca y hmeda. Existe un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del plan de prevencin de riesgo, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de las evaluaciones. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros Caracterstica INS-2.1 Existen planes de emergencia actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros. Verificador: Planes de emergencia
Elementos medibles INS- 2.1 Existen documentos con los planes de emergencia, que contemplan al menos: - Las funciones y responsables de la aplicacin del plan en caso de un evento - Incendios, sismos, e inundaciones - Sistemas de comunicacin alternativos Los planes han sido difundidos y se encuentran accesibles en todos los sectores potencialmente afectados. Se ha definido los responsables del seguimiento, evaluacin, actualizacin peridica y difusin de los planes de emergencia frente a los principales accidentes o siniestros, los criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin de la aplicacin de las pruebas del plan de emergencia (simulacros), la disponibilidad y operacin de los sistemas de comunicacin alternativos, y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se han ejecutado las pruebas del plan de emergencia, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin peridica de los planes de emergencia. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador. PQ PRO UPC SAP HOSP URG

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Caracterstica INS-2.2 El prestador institucional evala peridicamente la funcionalidad de la sealtica de circulacin externa y accesos. Verificador: Sealtica de circulacin externa y accesos
Elementos medibles INS- 2.2 Se ha definido los responsables de la evaluacin y actualizacin peridica de la sealtica del establecimiento. Existe una evaluacin anual de la funcionalidad de la sealtica, que da cuenta del anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia en terreno de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias): Sealtica de accesos para pacientes como escaleras, pasillos, ramplas Sealtica de vas de escape Considerar iluminacin, posicin, tamao, claridad de lectura o interpretacin Direccin o gerencia del prestador

Sectores de acceso y espera de pblico

Pasillos de circulacin

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Componente INS-3 INS-3 Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo y de supervisin de sus condiciones de operacin. Caracterstica INS-3.1 El prestador ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico. Verificador: Plan de contingencias y prevencin de interrupcin del suministro elctrico y de agua potable
Elementos medibles INS- 3.1a Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de los planes de prevencin y contingencia en el caso de interrupcin de suministro elctrico y de agua potable, los criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existen registros que dan cuenta de la evaluacin de a lo menos: - Mantenciones preventivas del sistema elctrico - Mantencin preventiva y pruebas de los sistemas de iluminacin de emergencia - Mantenciones preventivas del sistema de provisin de agua de emergencia - Revisin peridica de calidad del agua de estanques de reserva. Existe un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del plan de prevencin, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin de los planes de prevencin y contingencia. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador. Grupo Estanques Pabellones Servicio de electrgeno de agua de CMA urgencia

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Verificador: Programa de mantenimiento preventivo de instalaciones


Sectores de Direccin o acceso y gerencia del espera de prestador pblico Calderas Central de gases Otros Unidades de sectores climatizacin segn corresponda

Elementos medibles INS- 3.1b Existe un programa de mantenimiento preventivo que incluye al menos: - Ascensores - Calderas - Sistema de aspiracin y gases clnicos - Techumbre - Sistemas de climatizacin para unidades y reas clnicas relevantes Se ha definido los responsables de la ejecucin del programa. Se ha definido los responsables de la evaluacin del programa, y las metas de cumplimiento. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del programa de mantenimiento preventivo, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias, tales como: - Hoja de vida de los equipos e instalaciones - Operadores de equipos, usuarios Existe una evaluacin anual de la frecuencia de fallas y perodos no operativos de cada grupo de instalaciones, que da cuenta del anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto.

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9. ESTNDAR SERVICIOS DE APOYO (AP) La institucin provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes.
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador. Servicios de apoyo a) Laboratorio clnico b) Farmacia c) Esterilizacin d) Transporte e) Dilisis f) Radioterapia g) Anatoma Patolgica h) Quimioterapia i) Imagenologa j) Kinesioterapia y rehabilitacin k) Unidades de Medicina Transfusional l) Unidades de Atencin de Donantes Documentacin bsica que debe disponer el prestador Informacin general Informes de evaluacin

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Componente APL-1 Laboratorio clnico


Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Laboratorio clnico Unidades de toma de muestras Unidades clnicas y de apoyo a las que presta servicios el laboratorio, considerando al menos: - Pabellones quirrgicos (PQ) - Unidades de paciente crtico adulto, peditricas, neonatales (UPC) - Sectores de hospitalizacin (HOSP) - Servicios de urgencia (URG) - Dilisis - Radioterapia - Quimioterapia Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin y auditoras

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Caracterstica APL-1.1: Los exmenes de laboratorio contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APL-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica

APL-1.2 El laboratorio aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de la etapa preanaltica
Verificador: Procedimientos escritos y evaluaciones del proceso pre analtico
Elementos medibles APL-1.2 Existen procedimientos explcitos sobre: a. Proceso de Toma de muestras, incluyendo al menos: Instrucciones de preparacin del paciente Procedimiento de Toma de muestras Ingreso e identificacin de las muestras Criterios de aceptacin, rechazo y solicitudes de nuevas muestras Responsables de su aplicacin Direccin o gerencia del prestador Laboratorio clnico Unidades de Toma de Muestras Unidades clnicas y de apoyo

b. Traslado de muestras y responsables de su aplicacin c. Almacenamiento de muestras y responsables de su aplicacin d. Entrega de informacin a los pacientes segn corresponda, en relacin a: - Toma y traslado de muestras - Plazos de entrega de los exmenes. e. Condiciones de bioseguridad en todas las fases que corresponda de la etapa pre analtica, de acuerdo a la regulacin nacional Dec. 433-Art. 26/1993. Reglamento Laboratorios Clnicos. Se ha seleccionado las prcticas relevantes a auditar, se han definido los responsables de su evaluacin, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento

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Elementos medibles APL-1.2 Existe un informe que da cuenta de la evaluacin con anlisis de resultados y decisiones adoptadas al respecto Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin.

Direccin o gerencia del prestador

Laboratorio clnico

Unidades de Toma de Muestras

Unidades clnicas y de apoyo

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Caracterstica APL-1.3 El laboratorio aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica Verificador: Procedimientos escritos y evaluaciones del procesos analtico y post analtico
Elementos medibles APL-1.3 Existen procedimientos explcitos sobre: a. Verificacin de concordancia de las muestras con las respectivas rdenes de atencin. b. Tcnicas de ejecucin de los exmenes de las distintas reas del laboratorio. c. Protocolos de Control de Calidad Internos, requisitos de calidad y utilizacin de calibradores o controles cuando corresponda. Registro de temperaturas en equipos que lo ameritan. d. Asignacin de responsabilidad respecto a la realizacin de los exmenes, la validacin de resultados y la entrega de informes. e. Manejo de pre-informes y resultados urgentes. f. Entrega de informes a pacientes, servicios y/o instituciones, incluyendo tiempos de respuesta en exmenes crticos para la seguridad de los pacientes. g. Proteccin y respaldo de la informacin generada manualmente, en analizadores automticos y computadores, segn disposiciones reglamentarias vigentes. h. Condiciones de bioseguridad en todas las fases que corresponda de las etapas analtica y post analtica, de acuerdo a la regulacin nacional Dec. 433-Art. 26/1993. Reglamento de Laboratorios Clnicos. i. Formulario nico de informe de resultados con la informacin requerida de acuerdo al Reglamento de Laboratorios Clnicos. Direccin o gerencia del prestador Laboratorio clnico Unidades clnicas y de apoyo

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Elementos medibles APL-1.3 Se ha seleccionado las prcticas relevantes a auditar, se han definido los responsables de su evaluacin, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Se ha evaluado al menos: - Aplicacin de protocolos de Control de Calidad Internos - Tiempos de respuesta de exmenes crticos Existe un informe que da cuenta de la evaluacin con anlisis de resultados y decisiones adoptadas al respecto Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin.

Direccin o gerencia del prestador

Laboratorio clnico

Unidades clnicas y de apoyo

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Caracterstica APL-1.4 El laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente. Verificador: Actividades locales respecto al programa de control de calidad externo
Elementos medibles APL-1.4 Existen registros de participacin en Programas de Evaluacin Externa de la Calidad sobre las prestaciones que realiza. Se ha realizado anlisis de los resultados del Control de Calidad Externo. Se han aplicado intervenciones de mejora en caso de incumplimiento de requisitos establecidos. Direccin o gerencia del prestador Laboratorio clnico

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Caracterstica APL-1.5 Se aplican procedimientos para que el suministro y utilizacin de los insumos y reactivos de laboratorio cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes Verificador: Programa de control de calidad de insumos y reactivos
Elementos medibles APL-1.5 Existen procedimientos explcitos para el manejo y almacenamiento adecuado de insumos y reactivos. Los procedimientos consideran al menos: - Vigencia de los reactivos - Rotulacin - Reactivos peligrosos (manejo y disposicin segn normativas vigentes) - Monitoreo de la calidad del agua destilada - Stock de insumos y reactivos para asegurar la continuidad de exmenes crticos para la seguridad de los pacientes Se han definido los responsables de la evaluacin de estos procedimientos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin con anlisis de resultados y decisiones adoptadas al respecto Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Laboratorio clnico

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Componente APF-1 Farmacia


El prestador institucional asegura que los servicios y los productos entregados por farmacia sean de la calidad requerida para la seguridad de los pacientes.
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia Pabellones quirrgicos (PQ) Salas de procedimiento (PRO) Unidades de paciente crtico adulto, peditrica, neonatales (UPC) Sectores de hospitalizacin (HOSP) Servicios de urgencia (URG) Servicios de apoyo (AP): - Farmacia - Transporte - Dilisis - Radioterapia - Quimioterapia - Imagenologa Documentacin bsica que debe disponer el prestador Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin Informes de auditoria

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Caracterstica APF-1.1: Los preparados antineoplsicos y/o frmulas de nutricin parenteral comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APL-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica APF-1.2 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin de medicamentos e insumos. Verificador: Procedimiento para la adquisicin de medicamentos e insumos
Elementos medibles APF-1.2 Existe descripcin explcita de los procedimientos y sus responsables respecto a: - Adquisicin de medicamentos e insumos - Funcionamiento del Comit de Farmacia - Incorporacin de nuevos frmacos y/o insumos, que considera la evaluacin tcnica y seguridad de los mismos Se han definido los responsables de la evaluacin, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia

PQ PRO UPC HOSP URG APOY

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Caracterstica APF-1.3 Se mantiene un stock mnimo de medicamentos e insumos predefinido en las unidades de pacientes de mayor riesgo. Verificador: Stock mnimo de medicamentos e insumos
Elementos medibles APF-1.3 Existe normativa que define stock mnimo de medicamentos e insumos que considera a lo menos: - Servicios y/o unidades: o Urgencia o Pabelln o Salas de procedimientos - Responsable de la mantencin - Tiempo y sistema establecido de reposicin del stock Se han definido los responsables de la evaluacin, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia

PQ PRO UPC HOSP URG APOY

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Caracterstica APF- 1.4 El prestador institucional utiliza procedimientos actualizados de las prcticas relevantes para el desempeo de la unidad de farmacia. Verificador: Procedimientos de farmacia
Elementos medibles APF-1.4 Existe descripcin explcita de a lo menos los siguientes procedimientos : - Prescripcin de medicamentos. - Almacenamiento y conservacin de medicamentos e insumos. - Solicitud de medicamentos e insumos desde unidades clnicas. - Criterios de rotulacin de medicamentos. - Envasado de medicamentos e insumos. - Despacho de medicamentos e insumos. - Devolucin de frmacos e insumos. - Criterios de eliminacin de medicamentos expirados, en mal estado o sin rotulacin adecuada. - Notificacin de reacciones adversas a medicamentos a la autoridad pertinente. - Notificacin de incidentes adversos. - Sistema de reposicin de stock mnimo de la unidad de farmacia - Mantencin actualizada de Manual de especificaciones tcnicas de medicamentos relevantes, que considera a lo menos: dosificacin, vas de administracin, dilucin, vida media, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones farmacolgicas, modo de conservacin. Se han definido los responsables de la evaluacin de los procedimientos de farmacia, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia

PQ PRO UPC HOSP URG APOY

101

Elementos medibles APF-1.4 Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad

Direccin o gerencia del prestador

Unidad de farmacia

PQ PRO UPC HOSP URG APOY

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Caracterstica APF- 1.5 Se aplica un programa de vigilancia de incidentes y eventos adversos asociados a medicamentos. Verificador: Sistema de vigilancia de incidentes y eventos adversos por medicamentos
Elementos medibles APF-1.5 Existe sistema de vigilancia y prevencin de eventos adversos asociados al uso de medicamentos, que considera descripcin explicita de los eventos prioritarios a vigilar, la forma activa o pasiva de la vigilancia, periodicidad y responsable en procedimientos. El programa considera a lo menos los siguientes eventos adversos: - Errores en la dispensacin de frmacos e insumos - Errores en la preparacin Auditoria de eventos adversos detectados Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia

PQ PRO UPC HOSP URG APOY

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Caracterstica APF-1.6 El manejo de medicamentos sujetos a control legal se realiza de conformidad con la normativa vigente. Verificador: Procedimiento de manejo de medicamentos sujetos a control legal
Elementos medibles APF-1.6 Existe descripcin explcita de procedimiento de manejo de los medicamentos sujetos a control legal, de acuerdo a la normativa vigente. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia

PQ PRO UPC HOSP URG APOY

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Caracterstica APF-1.7 La preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos se realiza bajo las condiciones de seguridad previstas en la normativa vigente. Verificador: Procedimiento de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos.
Elementos medibles APF-1.7 Existe descripcin explcita de los procedimientos de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos de acuerdo a la normativa vigente. Se han definido los responsables de la evaluacin de de los procedimientos de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos, los criterios o indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia Oncologa / Unidad de Quimioterapia

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Caracterstica APF-1.8 La elaboracin y dispensacin de frmulas de nutricin parenteral se realiza bajo condiciones seguras para los pacientes. Verificador: Procedimientos de elaboracin y dispensacin de frmulas de nutricin parenteral
Elementos medibles APF-1.7 Existe descripcin explcita de procedimiento de preparacin y entrega de frmulas de nutricin parenteral, acorde a la normativa vigente. Se han definido los responsables de la evaluacin de los procedimientos de preparacin, almacenamiento y distribucin de frmulas de nutricin parenteral, los criterios o indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha auditado los EA mayores ocurridos asociados al uso de nutricin parenteral. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad Direccin o gerencia del prestador Unidad de farmacia

UPC HOSP

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Componente APE-1 Esterilizacin


Los procesos de esterilizacin y desinfeccin de materiales y elementos clnicos se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de esterilizacin Pabellones quirrgicos (PQ) Salas de procedimiento (PRO) Unidades de paciente crtico adulto, peditrica, neonatales (UPC) Sectores de hospitalizacin (HOSP) Servicios de urgencia (URG) Servicios de apoyo (APOY): - Dilisis - Radioterapia - Quimioterapia - Imagenologa Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenio de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Registros de esterilizacin y DAN Informes de evaluacin

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Caracterstica APE-1.1: Las prestaciones de esterilizacin contratadas a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APE-1.1 Convenio(s) u otro documento oficial que permita comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador Servicio de Esterilizacin

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Caracterstica APE- 1.2 El material es procesado de acuerdo a mtodos de esterilizacin y desinfeccin basadas en las normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento

Verificador: Normativa respecto a mtodos de esterilizacin y desinfeccin


Elementos medibles APE-1.2 Existe normativa interna que establece los mtodos de esterilizacin y desinfeccin a utilizar, de acuerdo a los tipos de materiales de uso clnico, y norma de recepcin de material esterilizado fuera de la institucin. La norma establece adems los requisitos de registro de cada proceso, y los responsables de su aplicacin. Existen procedimientos explcitos sobre: criterios de recepcin de materiales a ser esterilizados, lavado y secado, inspeccin y preparacin, operacin de equipos de esterilizacin, almacenamiento y distribucin, transporte de material contaminado, protocolo para el proceso de DAN, y requisitos de registro de cada proceso. Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de los procedimientos de esterilizacin, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa. Direccin o gerencia del prestador Servicio de Esterilizacin

PQ PRO UPC HOSP URG APOY

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Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias)

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Componente APT-1 Transporte


El transporte de pacientes se efecta en condiciones que garantizan su seguridad
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de traslado de pacientes Unidades de paciente crtico adulto, peditrica, neonatales (UPC) Sectores de hospitalizacin (HOSP) Servicios de urgencia (URG) Servicios de apoyo: - Dilisis - Radioterapia - Quimioterapia - Imagenologa - Kinesioterapia y rehabilitacin Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenio de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin y auditoras

111

Caracterstica APT-1.1: Los sistemas de transporte de pacientes comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APT-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica APT-1.2: El proceso de transporte de pacientes cumple condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Procedimientos de transporte de pacientes


Elementos medibles APT 1.2 Existen protocolos de traslado segn complejidad de paciente que incluyen al menos: - Tipos de mvil, su equipamiento y personal - Procedimientos relacionados con la fijacin y disposicin del paciente y acompaantes en el mvil - Reanimacin - Procedimiento ante fallecimiento - Procedimientos de supervisin de condiciones operativas - Criterios de entrega de pacientes al centro receptor y lmites de responsabilidad establecidos - Informacin clnica que debe acompaar al paciente segn complejidad - Registro a completar del proceso de traslado y entrega Se han definido los responsables de la evaluacin de la aplicacin de los protocolos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin del al menos los siguientes aspectos: - Procedimientos de supervisin de condiciones operativas - Cumplimiento de registros - Auditoria de EA mayores detectados El informe incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ejecuta regularmente la evaluacin de los protocolos, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin del protocolo. Direccin o gerencia del prestador Servicio de traslado de pacientes

UPC HOSP URG APOY

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Componente APD-1 Dilisis


Los procedimientos de dilisis se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Unidad de dilisis Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenio de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin

114

Caracterstica APD-1.1: Los procedimientos de dilisis contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APD-1.1 Convenio(s) u otro documento oficial que permita comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador Unidad de dilisis

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Caracterstica APD-1.2 El prestador aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para la seguridad de los pacientes que reciben tratamiento de peritoneodilisis y/o hemodilisis y evala su cumplimiento. Verificador: Programa de mejora continua de procedimientos de hemodilisis y peritoneodilisis
Elementos medibles APD-1.2 Existen protocolos actualizados de peritoneodilisis y/o hemodilisis y se ha definido los responsables de su aplicacin. Contenidos mnimos: - Procedimientos de hemodilisis - Procedimientos de peritoneodilisis - Control y manejo de la anemia en pacientes con IRCT - Indicacin, registro y control de condiciones para transplante renal - Manejo de pacientes con infecciones virales - Control qumico y bacteriolgico del agua - Reutilizacin de filtros y lneas - Desinfeccin de monitores - Precauciones estndar - Prevencin y manejo de eventos adversos de la hemodilisis: hipotensin, calambres, vmitos, hipertensin arterial - Prevencin y manejo de eventos adversos de la peritoneodilisis: peritonitis Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de los procedimientos de dilisis, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha realizado auditoria de los EA mayores. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del uso de los protocolos, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia Unidad de del prestador dilisis

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Caracterstica APD-1.3 Se ejecuta un programa de control de calidad de los insumos utilizados en dilisis. Verificador: Programa de control de calidad de insumos de dilisis
Elementos medibles APD 1.3 Existen procedimientos explcitos para el control de calidad de los insumos de dilisis que incluye al menos: - Medicin de la calidad del agua - Controles microbiolgicos del agua tratada en llave de alimentacin y lquido de dilisis despus del dializador - Reutilizacin de dializadores Se ha definido los responsables de su aplicacin. Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de los controles de calidad, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del uso de los protocolos, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador Unidad de dilisis

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Componente APR-1 Radioterapia


Los procedimientos de radioterapia se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de radioterapia Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin y auditorias

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Caracterstica APR-1.1: Los procedimientos de radioterapia contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APR-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica APR-1.2 El prestador aplica protocolos actualizados respecto a los procedimientos de radioterapia. Verificador: Protocolos de radioterapia.
Elementos medibles APR-1.2 Existe una descripcin explicita de los procedimientos de radioterapia y de los responsables de su aplicacin, que considera al menos: - Teleterapia - Braquiterapia - Simulacin - Planificacin - Prevencin y manejo de eventos adversos: - Accidentes radioactivos - Efectos agudos de la radioterapia - Efectos tardos de la radioterapia - Prevencin de sobre irradiacin de pacientes vulnerables Se han definido los responsables de la evaluacin del uso de los procedimientos, los indicadores o criterios de evaluacin y metas de cumplimento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin del uso de protocolos que incluye anlisis de resultados obtenidos y decisiones adoptadas al respecto. Se ha realizado auditoria de los EA mayores. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del uso de protocolos y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin de los protocolos. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador Servicio de radioterapia

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Caracterstica APR-1.3 El prestador desarrolla un programa de calidad de los procedimientos de radioterapia. Verificadores: Programa de calidad de los procedimientos de radioterapia.
Elementos medibles API-1.3 Existe un programa de calidad en radioterapia con los siguientes contenidos mnimos: - Aseguramiento de dosis - Aseguramiento de otras condiciones fsicas relevantes de los tratamientos - Posicionamiento de pacientes - Sistemas de seguridad de recintos: alarmas, control de accesos - Manejo, almacenamiento y eliminacin de desechos radioactivos - Periodicidad de los controles y profesionales responsables Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del programa de calidad, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa de calidad. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del Servicio de prestador radioterapia

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Caracterstica APR-1.4 El prestador posee un sistema de calidad de las indicaciones y registro de los procedimientos de radioterapia. Verificador: sistema de registro de radioterapia
Elementos medibles APR-1.4 Existe una descripcin explicita de: - Los requisitos que deben cumplir las solicitudes de tratamiento - Las indicaciones que deben entregarse a los pacientes antes y despus de los procedimientos - El sistema estandarizado de registro de los procedimientos de radioterapia Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso de registro, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin con anlisis de resultados y decisiones adoptadas al respecto Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Servicio de radioterapia

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Componente APA-1 Anatoma patolgica


Los servicios de anatoma patolgica aportan resultados confiables y oportunos.
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de anatoma patolgica Pabellones de CMA Sectores de procedimientos que realizan toma de muestras histolgicas o citolgicas Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin y auditorias

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Caracterstica APA-1.1: Los exmenes de anatoma patolgica contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APA-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica

APA-1.2 El servicio de anatoma patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente sus procesos de la etapa pre-analtica
Verificador: Procedimientos escritos y evaluaciones del proceso pre analtico
Elementos medibles APA-1.2 Existen procedimientos explcitos: - De obtencin y conservacin de muestras: o Criterios generales o Criterios para sitios anatmicos y condiciones clnicas especficas o Rotulacin o Registro de solicitud de estudio anatomopatolgico - Para asegurar la trazabilidad de las muestras en todas las etapas del proceso (desde fase pre-analtica a la post-analtica y viceversa) - De envo de muestras - Sobre criterios de aceptacin, rechazo y solicitud de nuevas muestras - De entrega de informacin a los pacientes: Plazos de entrega de resultados los exmenes. Se ha definido a los responsables de su aplicacin Se ha definido los eventos adversos a auditar, se han definido los responsables de la evaluacin, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. La evaluacin considera al menos: - Extravo de muestras o informes - Errores en el proceso de conservacin o transporte - Errores de rotulacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de anatoma patolgica

PQ PRO UPC HOSP

125

Elementos medibles APA-1.2 Existe un informe que da cuenta de la evaluacin con anlisis de resultados y decisiones adoptadas al respecto Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin.

Direccin o gerencia del prestador

Servicio de anatoma patolgica

PQ PRO UPC HOSP

126

Caracterstica

APA-1.3 El servicio de anatoma patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente sus procesos de las etapas analtica y post analtica
Verificador: Procedimientos escritos y evaluaciones del proceso analtico y post analtico
Elementos medibles APA-1.3 Existen procedimientos explcitos sobre: Aplicacin de normas de bioseguridad Tcnicas de ejecucin de los exmenes Manejo de desechos Asignacin de responsabilidad respecto a la realizacin de los exmenes, la validacin de resultados y la entrega de informes. - Manejo de pre-informes y resultados urgentes. - Entrega de informes a pacientes, servicios y/o instituciones, incluyendo tiempos de respuesta. - Proteccin y respaldo de los informes. Se ha definido a los responsables de su aplicacin Se ha seleccionado las prcticas relevantes a auditar, se han definido los responsables de la evaluacin, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. La evaluacin considera al menos: - Extravo de muestras o informes - Errores en el proceso de conservacin o transporte - Errores de rotulacin Existe un informe que da cuenta de la evaluacin con anlisis de resultados y decisiones adoptadas al respecto Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Servicio de anatoma patolgica

PQ PRO UPC HOSP

127

Componente APQ-1 Quimioterapia


El prestador provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de quimioterapia Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de oncologa / Unidad de quimioterapia Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin Informes de auditoria

128

Caracterstica APQ-1.1: Los procedimientos de quimioterapia comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APQ-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

129

Caracterstica APQ-1.2 El prestador aplica protocolos actualizados y ejecuta un programa de supervisin sistemtica de las prcticas relacionadas con quimioterapia Verificador: Evaluacin de protocolos de atencin en quimioterapia
Elementos medibles APQ-1.2 Existen protocolos de tratamiento oncolgico y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Los protocolos incluyen al menos las siguientes prcticas : Indicaciones de tratamiento oncolgico. Manejo de medicamentos antineoplsicos (procedimiento de administracin, vas de administracin, disposicin y eliminacin de desechos, medicamentos antineoplsicos y residuos contaminados). Procedimientos invasivos relacionados con quimioterapia. Sistema de registro para las atenciones de quimioterapia Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de la aplicacin de los protocolos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin de la aplicacin de los protocolos y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador Servicio de Hospitalizacin o Unidad de Quimioterapia

130

Caracterstica APQ-1.3 Se aplica un programa de vigilancia y prevencin de los eventos adversos asociados a la quimioterapia.

Verificador: Programa de vigilancia y prevencin de eventos adversos.


Elementos medibles APQ-1.3 Existen procedimientos explcitos sobre el programa de vigilancia y un responsable de su aplicacin. El programa incluye al menos: Infecciones asociadas a manejo de catteres para quimioterapia Eventos adversos relacionados con el proceso de administracin de medicamentos antineoplsicos: extravasacin Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin del programa, los indicadores a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha realizado auditoria de los EA mayores. Existe constancia de que se ha ejecutado el seguimiento y evaluacin del programa, y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin del programa. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias) Direccin o gerencia del prestador Servicio de Hospitalizacin o Unidad de Quimioterapia

131

Componente API-1 Imagenologa


Los procedimientos de imagenologa se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de imagenologa y unidades afines: o Radiologa convencional o Radiologa intervencional o Ecotomografa o Mamografa o Tomografa axial computarizada (TAC) o Resonancia nuclear magntica (RNM) Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin y auditorias

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Caracterstica API-1.1: Los procedimientos de imagenologa contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles API-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

133

Caracterstica API-1.2 El prestador aplica protocolos actualizados respecto a los procedimientos imagenolgicos relevantes para la seguridad de los pacientes. Verificador: Protocolos de los procedimientos imagenolgicos relevantes.
Elementos medibles API-1.2 Existe una descripcin explicita de los procedimientos imagenolgicos y de los responsables de su aplicacin que considera al menos: - Procedimientos que involucran uso de medios de contraste - Estudios que involucran procedimientos invasivos - Procedimientos que involucran uso de sedacin y/o anestesia - Mamografa - Prevencin y manejo de eventos adversos - Prevencin de sobre irradiacin de pacientes vulnerables Se han definido los responsables de la evaluacin del uso de los procedimientos, los indicadores o criterios de evaluacin y metas de cumplimento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin del uso de protocolos que incluye anlisis de resultados obtenidos y decisiones adoptadas al respecto. Se ha realizado auditoria de los EA mayores. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del uso de protocolos y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias y secundarias. Direccin o gerencia del prestador Servicio de imagenologa Unidades de imagenologa adicionales*

PQ UPC

* Cuando no se encuentran integradas a un servicio de imagenologa centralizado

134

Elementos medibles API-1.2 Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones del seguimiento y evaluacin de los protocolos. Existe constancia de que se han ejecutado las medidas de mejora de calidad (en caso de ser necesarias)

Direccin o gerencia del prestador

Servicio de imagenologa

Unidades de imagenologa adicionales*

PQ UPC

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Caracterstica API-1.3 El prestador posee un sistema de calidad de las indicaciones, registro y notificacin de resultados de los procedimientos de imagenologa. Verificador: sistema de calidad de las indicaciones, registro y notificacin de resultados
Elementos medibles API-1.3 Existe una descripcin explicita de: - Criterios de indicaciones para los principales procedimientos imagenolgicos - Los requisitos que deben cumplir las solicitudes de exmenes - Las indicaciones que deben entregarse a los pacientes antes y despus de los procedimientos imagenolgicos segn corresponda - El sistema estandarizado de registro y entrega de resultados de los procedimientos imagenolgicos Se han definido los responsables de la evaluacin del proceso de indicacin, y de registro y entrega de resultados, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin con anlisis de resultados y decisiones adoptadas al respecto Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Servicio de imagenologa Unidades de imagenologa adicionales*

UPC HOSP URG

136

Componente APK-1 Rehabilitacin


El prestador provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de kinesioterapia y rehabilitacin Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Servicio de rehabilitacin Unidades de paciente crtico adulto, peditrica, neonatales (UPC) Sectores de hospitalizacin (HOSP) Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin Informes de auditoria

137

Caracterstica APL-1.1: Los procedimientos de kinesioterapia y rehabilitacin comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APL-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

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Caracterstica APK-1.1 El prestador aplica protocolos actualizados y ejecuta un programa de supervisin sistemtica de las prcticas relacionadas con kinesioterapia y rehabilitacin Verificador: Evaluacin de protocolos de atencin en rehabilitacin
Elementos medibles APK-1.1 Existen protocolos de rehabilitacin y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Los protocolos abordan al menos los siguientes aspectos: Prevencin de eventos adversos Condiciones mnimas para la aplicacin de procedimientos que conllevan riesgos Contraindicaciones para ejecucin de procedimientos especficos Requisitos mnimos que deben cumplir las solicitudes de tratamiento Se ha definido los responsables del seguimiento y evaluacin de la aplicacin de los protocolos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Servicio de rehabilitacin

UPC HOSP

139

Componente APTr-1 Medicina Transfusional


El prestador provee condiciones que garantizan la calidad de la sangre, hemocomponentes y derivados.
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Unidad de Medicina Transfusional (UMT) Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin Informes de auditoria

140

Caracterstica APTr-1.1: Los servicios de transfusin contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APT-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

141

Caracterstica APTr-1.2 Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes Verificador: Programa de control de calidad de transfusiones.
Elementos medibles APTr-1.2 Existen procedimientos explcitos del proceso de transfusin y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Los protocolos abordan al menos los siguientes aspectos: - Determinacin de grupos A, B 0 y Rh y deteccin de anticuerpos irregulares (todos aquellos con significacin clnica) - Traslado de hemocomponentes - Eliminacin de hemocomponentes no aptos para transfusin - Condiciones de almacenamiento y manejo de stock - Estudios de compatibilidad donante / paciente - Administracin de transfusiones - Afresis teraputicas - Reporte de eventos adversos Se han definido los responsables de evaluar la aplicacin de los protocolos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Se ha auditado los EA mayores. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia Unidad de Medicina del prestador Transfusional

142

Caracterstica APTr-1.3 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de la sangre y hemocomponentes. Verificador: Sistema de registro
Elementos medibles APTr 1.3 Existe un sistema de registro establecido de los productos sanguneos utilizados por la UMT que es compatible con el utilizado por el banco de sangre proveedor, y de ste con las Unidades de Atencin de Donantes, permitiendo la trazabilidad de cada transfusin. Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de las transfusiones, los criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Unidad de Medicina Transfusional

143

Componente APDs-1 Atencin de Donantes


El prestador provee condiciones de seguridad en el proceso de donacin de sangre.
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Unidad de Atencin de Donantes (UAD) Documentacin bsica que debe disponer el prestador Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin Informes de auditoria

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Caracterstica APDs-1.1 Se aplican procedimientos para que la donacin de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad Verificador: Programa de control de calidad del proceso de donacin.
Elementos medibles APDs-1.1 Existen procedimientos explcitos del proceso de donacin de sangre y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Los protocolos abordan al menos los siguientes aspectos: - Consentimiento informado - Entrevista por personal calificado - Criterios de exclusin y readmisin de donantes conforme a normas nacionales - Procedimiento de identificacin y codificacin del donante - Procedimiento de extraccin de sangre. - Procedimiento de traslado de bolsas de sangre. - Manejo de eventos adversos durante la donacin Se han definido los responsables de evaluar la aplicacin de los protocolos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Se ha auditado los EA mayores. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Unidad de Atencin de Donantes

145

Caracterstica APDs-1.2 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de la sangre y hemocomponentes. Verificador: Sistema de registro
Elementos medibles APDs 1.2 Existe un sistema de registro establecido de los productos sanguneos extrados por la UAD que es compatible con el utilizado por el banco de sangre receptor y de las unidades de medicina transfusional, permitiendo la trazabilidad de cada transfusin. Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de la sangre, los criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Unidad de Atencin de Donantes

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Componente APCs-1 Centro de Sangre


El prestador provee condiciones para la entrega de productos seguros y efectivos.
Lugares de verificacin Direccin o gerencia del prestador Centro de Sangre (CS) Documentacin bsica que debe disponer el prestador Convenios de compra de prestaciones, en caso que aplique Procedimientos (normativa interna) Informes de evaluacin Informes de auditoria

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Caracterstica APCs-1.1: Los servicios y productos del centro de sangre contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.


Elementos medibles APT-1.1 Convenios u otros documentos oficiales que permitan comprobar la relacin con servicio acreditado Direccin o gerencia del prestador

148

Caracterstica APCs-1.2 El centro de sangre aplica procedimientos para la entrega de productos seguros y efectivos. Verificador: Programa de control de calidad de los procesos productivos del centro.
Elementos medibles APCs-1.1 Se utilizan protocolos y normas actualizadas de los procesos relevantes para la seguridad de los productos del centro y se ha designado a los responsables de su aplicacin. Los protocolos o procedimientos abordan al menos lo siguiente: - Obtencin de hemocomponentes - Eliminacin de bolsas no aptas para la produccin - Eliminacin de hemocomponentes no aptos para transfusin - Produccin de hemocomponentes, incluyendo cuantificacin de prdidas y sus causas - Calificacin microbiolgica de la donacin y manejo de discrepancias en resultados de la calificacin - Etiquetado de unidades producidas - Liberacin de productos para su uso - Almacenamiento y manejo de stock en el centro - Traslado de sangre y hemocomponentes a Unidades de Medicina Transfusional - Solicitud y/o envo de sangre y hemocomponentes a otros centros de sangre o UMT - Envo de muestras al laboratorio de referencia para su confirmacin - Identificacin de anticuerpos irregulares para determinar su importancia clnica Se han definido los responsables de evaluar la aplicacin de los protocolos, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Se han auditado los eventos adversos mayores. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Centro de Sangre

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Verificador: Uso de Procedimientos Operativos Estndar (POE)


Elementos medibles APCs-1.2 El centro ha definido los POE a utilizar, su distribucin en el centro y el (los) responsable(s) de su generacin, modificacin o eliminacin. Se han definido los responsables de evaluar la aplicacin de los POE, los indicadores o criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin del uso de los POE, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Centro de Sangre

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Caracterstica APCs-2.1 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de la sangre y hemocomponentes. Verificador: Sistema de registro
Elementos medibles APCs 2.1 Existe un sistema de registro establecido de los productos sanguneos extrados y procesados que es compatible con el utilizado por la Unidad de Atencin de Donantes y las Unidades de Medicina Transfusional, permitiendo la trazabilidad de cada transfusin. Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de la sangre, los criterios a utilizar y las metas de cumplimiento. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos y las decisiones adoptadas al respecto. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del proceso y sus resultados son consistentes con lo observado en terreno, a travs de la revisin de fuentes primarias o secundarias. Se ha retroalimentado a los interesados con los resultados y conclusiones de la evaluacin. Direccin o gerencia del prestador Centro de Sangre

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GRUPO DE TRABAJO 1. Soledad Prat Instituto de Salud Pblica 2. Cecilia Carmona Instituto de Salud Pblica 3. Fernando Leyton Instituto de Salud Pblica 4. Rodrigo Contreras Intendencia de Prestadores 5. Anglica Quintana Intendencia de Prestadores 6. Scarlet Morales Intendencia de Prestadores 7. Carmen Monsalve Intendencia de Prestadores 8. Jaime Lpez Intendencia de Prestadores 9. Hugo Ocampo Intendencia de Prestadores 10. Paulo Cortes Intendencia de Prestadores 11. Ana Mara Cambon Divisin de Gestin de Redes Asistenciales 12. Patricia Fuentes Divisin de Gestin de Redes Asistenciales 13. Miguel Araujo Secretara GES 14. Dolores Toha Secretaria GES 15. Pola Brenner Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 16. Mnica Pohlenz Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 17. Ricardo Bustamante- Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 18. Sandra Hernndez - Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 19. Sonia Amaya Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 20. Patrcia Kraemer Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente 21. Paola Pidal - Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente

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