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8 Congreso Latinoamericano y 8 Encuentro Colombiano de Dinmica de Sistemas, 2010

Enfoque sistmico de la dinmica del VIH aplicado al caso colombiano A systems dynamic approach to modeling the HIV applied to the case of Colombia
Cindy Power, Est., Juan Esteban de la Calle, Est., Luis Antonio Quintero, PhD Universidad EAFIT cpowergo@eafit.edu.co, jdelac@eafit.edu.co, lquinte3@eafit.edu.co
permitira comprender relaciones causa-efecto de manera ms clara, y permitira efectuar una toma de decisiones ms acorde a la realidad del paciente. En el caso colombiano, permitira adaptar los tratamientos a las condiciones antes mencionadas (condiciones de vida, condiciones de salud del paciente). Mediante software de construccin de modelos como PowerSim, es posible simular el comportamiento de la relacin de la poblacin del virus en el sistema inmunolgico del paciente, una vez infectado. Este modelo puede luego ser fcilmente modificado para incluir diferentes tipos de escenarios, que representaran las condiciones del entrono en las que vive el paciente. Se evala, por ejemplo, la inclusin de un tratamiento en el que se obtengan resultados positivos frente a un virus resistente para otros medicamentos. Adems, se adapta el tipo de tratamiento a las condiciones de acceso a medicamentos de pacientes colombianos, mediante intervalos de aplicacin/no aplicacin de ste, entre otros aspectos que son posibles de analizar en el presente modelo. 2. ANTECEDENTES

Resumen: el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es llamado tambin la pandemia del siglo 20, las consecuencias de la existencia de este virus han sido nefastas en trminos econmicos y humanos en todo el mundo. El enfoque presentado a continuacin permitir reconocer la dinmica del desarrollo interno de la enfermedad y cmo la aplicacin correcta del tratamiento podra ayudar a la disminucin del impacto psicolgico y econmico de la enfermedad. Palabras clave: virus de inmunodeficiencia humana, tratamiento del VIH, modelacin de la dinmica viral, sistema inmune, resistencia a tratamiento. Abstract: The Human Immunodeficiency virus (HIV) has been called the pandemic of 20th century. Its consequences have been devastating in economics and human terms around the world. The approach presented below recognizes the dynamics of internal development of this disease and how the correct application of treatment, could decrease the psychological and economic impact. Key words: human immunodeficiency virus, HIV treatment, dynamic modeling of viral disease, immune system, resistance to treatment. 1. INTRODUCCIN

La dinmica de la infeccin del virus vara de acuerdo a las condiciones del paciente, sus condiciones de vida, acceso a medicamentos antirretrovirales, condiciones de vulnerabilidad, historial clnico, entre otros. Quiz uno de los mayores obstculos en la prevencin, tratamiento e incluso en la cura de la enfermedad, es la falta de visualizacin del sistema como un ente dinmico. La adopcin de este enfoque

Desde su descubrimiento en 1981 el VIH ha matado aproximadamente a 25 millones de personas y cerca del 0.6% de la poblacin mundial est infectada con ste. Las formas de transmisin ms comunes son sexual, contacto sanguneo y transmisin vertical. Una vez ha entrado al cuerpo, el sistema inmune responde aumentando la produccin de clulas T, una alta concentracin de stas indica la presencia de cuerpos extraos en el organismo. Para que los virus se reproduzcan, deben infectar una clula y usarla para producirlos. As como el cuerpo produce constantemente clulas nuevas de piel o de sangre, habitualmente cada clula produce nuevas protenas

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para mantenerse viva y reproducirse. Los virus esconden su propio ADN en el ADN de la clula y entonces, cuando la clula intenta producir protenas nuevas, tambin crea nuevos virus en forma accidental. El VIH infecta mayormente a las clulas del sistema inmunitario. Segn Velichenko et. al. (2005), el tratamiento constante a base de medicamentos y quimioterapia le proporciona al paciente un aumento precario del tiempo de vida y una disminucin tambin precaria de la cantidad de virus final, comparados con los que nunca reciben tratamiento. Adems, se comprueba que mediante la aplicacin de tratamientos extremos la cantidad de das extra de vida que gana el paciente, aumenta significativamente, casi el triple de lo que vivira normalmente. Estos resultados fueron obtenidos mediante iteraciones computacionales para obtener la solucin del problema, mas no mediante experimentacin. En la literatura de las aplicaciones de control, los mtodos para mejorar el desempeo del sistema inmune basados en modelos han sido reportados (Hyungbo et al, 2003), esto quiere decir que la cantidad e intensidad del tratamiento se convierten en una variable de decisin de un problema de control ptimo. El hipottico aumento de la calidad de vida de los pacientes puede llevar a aumentar el beneficio econmico de las personas infectadas, ya que pueden hacerse partcipes de actividades productivas. En naciones como Malawi, donde la tasa de infeccin por VIH/SIDA es superior al 14%, el impacto econmico de la administracin sistemtica de medicamentos se hace ms evidente para la economa. Malawi enfrenta una crisis significativa producto del impacto de varios niveles de esta enfermedad. El entorno actual en Malawi es el laboratorio perfecto para estudiar la relacin entre el impacto de los antirretrovirales y el beneficio econmico, social y psicolgico en los pacientes y la sociedad (Headley, 2008). En la sociedad colombiana habra un impacto igual, y si, a la vez, se aumenta la efectividad del tratamiento, se alarga la vida del paciente y se acompaa con polticas de educacin sexual constantes, habra un panorama muy diferente al actual en lo que respecta a la enfermedad.

Diversos autores han estudiado desde el punto de vista de dinmica de sistema el fenmeno de la infeccin por el virus del VIH (Atzori et al, 2009; Bortz, Nelson, 2006), otros han estudiado el proceso infeccioso del VIH como un proceso de control ptimo (Bellman et al, 1987; Marchuk, 1980; Biafore et al, 2007) 3. FORMULACION DEL PROBLEMA

Dentro del campo de la epidemiologia clnica, el estudio de la infeccin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) reviste gran importancia, ya que, por sus condiciones de contagio, mortalidad y carcter permanente (no se ha desarrollado una cura), genera una gran preocupacin en el mbito internacional. Por esto, cualquier esfuerzo para lograr una mejor comprensin de la enfermedad resulta ser muy til. Las formas de transmisin ms comunes son sexual, contacto sanguneo y transmisin vertical. Riesgo de contagio segn el tipo de exposicin. Tipo de exposicin Transfusin sangre una unidad Riesgo contagio 90-100% 0.3% 0.09% 1-2% 0.06% 0.1-0.2% 0.03-0.14% 0.06% Slo 4 casos registrados de 0.67% 24% estimado de

Percutneo (sangre) Mucocutneo (sangre) Coito anal receptivo Coito anal activo Coito vaginal (mujer) Coito vaginal (hombre) Sexo oral a hombre Mujer-mujer urogenital Compartir inyeccin material

Vertical (sin profilaxis)

Modificado de Fisher. International Journal of STD & AIDS 2006 (UK guidelines) Tabla 1. Riesgo segn exposicin

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Grfica 1 Dinmica del VIH

El siguiente es el diagrama causal que representa las relaciones causa-efecto del avance de la enfermedad dentro del paciente.

Grafica 2. Diagrama causal de la enfermedad En este diagrama se encuentran dos ciclos positivos y tres ciclos negativos. En el ciclo rojo, se explica que al aumentar el virus se aumenta la cantidad de virus sensibles y resistentes. Adems, revela que los virus sensibles se reproducen y forman virus tanto resistentes como sensibles. Por lo tanto, se crea un ciclo positivo que muestra esta relacin entre las poblaciones de virus. Se puede inferir tambin que el aumento en la concentracin de virus sensibles explica la poblacin de clulas T infectadas con dicho virus. Pero la aplicacin de los tratamientos 1 y 2 reduce esta tasa de infeccin de clulas T infectadas, pero se evidencia que solo sucede con el virus sensible. Tambin es posible percibir en el diagrama que las clulas T infectadas provienen de la poblacin de clulas T sanas, es una relacin directamente proporcional. Por otro lado, tambin se sabe que a menor cantidad de clulas T sanas en el cuerpo se presentan ms clulas T infectadas por el virus sensible, debido a la disminucin de la capacidad defensiva del organismo, produciendo as un ciclo negativo, que explica la disminucin de la poblacin de las clulas, igual sucede con la poblacin de clulas infectadas con virus resistente al tratamiento,

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excepto que esta poblacin no se ve menguada por la accin del tratamiento. Por ltimo, se observa la accin de los tratamientos, al recibir ms cantidad o intensidad del tratamiento 1, la cantidad de clulas T sanas en el cuerpo aumenta y la cantidad de clulas T infectadas con virus sensible disminuye, el tratamiento 2 influye solo en la cantidad de clulas T infectadas. La evaluacin de los escenarios se hara con base en este aspecto, la modificacin de los parmetros de efectividad de los tratamientos podra conllevar a escenarios de disminucin parcial o total de la cantidad de clulas T infectadas. La condicin de un paciente infectado con el virus depende del conteo de clulas T y de la carga viral, en fases tempranas de la enfermedad, el conteo de CD4 es alto y la carga viral es baja, con el paso del tiempo, el conteo de clulas disminuir, este es el factor que determina la capacidad de un individuo de ser un agente
Cantidad de virus resistente Cantidad de virus sensible

econmicamente activo de la sociedad, cuando la enfermedad avanza sus capacidades laborales se ven menguadas. Se debe tener en cuenta que la seropositividad de un paciente no necesariamente implica convalecencia, ni disfuncionalidad en ningn sentido, sin embargo, en la realidad una persona en caso de ser diagnosticada con VIH, se ve sometida a rechazo desde etapas demasiado tempranas de su enfermedad, cuando aun tiene la posibilidad de ser un agente econmicamente activo de la sociedad. Se debe, adems, tener en cuenta que si el paciente no se somete a tratamiento, el tiempo que pasa antes de sufrir SIDA y eventualmente morir se hace ms corto, por lo cual el tratamiento es la mejor opcin en lo que concierne a lograr la inclusin social, ya que el sndrome es factor de exclusin bastante evidente.

Cantidad de clulas T

Tratamiento

+ +
Salud del paciernte Capacidad econmica Familia

2+

+
1+
Productividad

+
4-

Problemas familiares

+ +
Capacidad econmica del paciente

Informacin

+
5+

3+

Probabilidad de contagio

+
Capacidad de prevencin

+
Prcticas sexuales riesgosas

Grafica 3. Diagrama causal de cmo afecta la enfermedad la vida del paciente.

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Una mejora en el tratamiento podra traer consecuencias positivas tanto para la sociedad como para el individuo, el individuo alarga su tiempo de vida hasta tres veces comparado con lo que hubiera logrado vivir sin el tratamiento mejorado o sin tratamiento alguno, la sociedad a su vez contara entonces con un miembro activo econmicamente por ms tiempo, mientras la cantidad de clulas T sanas se mantenga en un nivel aceptable. Se hace tambin necesario extender el uso del examen para la deteccin de la seropositividad, ello repercutira positivamente en el mbito de la prevencin, ya que, como es sabido, la mayora de los nuevos casos se producen provenientes de pacientes que desconocen su estado. Estos nuevos pacientes a su vez propagaran la enfermedad sin saberlo. El otro mbito en el que el uso del examen influira es en el desarrollo del tratamiento, mientras ms temprano se detecte la enfermedad, ms pronto comenzara el tratamiento, lo cual permite que el paciente alargue su periodo de vida. En la grafica 3 se presenta un diagrama causal que muestra cmo afecta el virus la vida familiar, laboral y productiva del paciente. Tambin, muestra unas posibles soluciones que pueden ayudar a disminuir la probabilidad de infeccin de las personas. 4. ESTADSTICAS DE COLOMBIA

Prevencin entre los jvenes, tasa de nios (0-17 aos) prevalencia del VIH entre los 0.3 jvenes (15 a 24 aos), 2007. Mujeres Prevencin entre los jvenes, % que utiliz un preservativo durante las ltimas 36 relaciones sexuales con riesgo, 2003-2008, hombres. Prevencin entre los jvenes, % que utiliz un preservativo durante las ltimas 36 relaciones sexuales con riesgo, 2003-2008, mujer. Hurfanos, nios (0-17 aos) debido al SIDA, 2007, estimado (miles)

5.

CONCLUSIONES

En general, se puede observar en la grafica 1 que el VIH es una enfermedad mortal. Una vez se encuentre la persona infectada con este virus su vida cambiar en varios aspectos. Primero que todo, su salud ir decayendo ms y ms al pasar las semanas, esto afectar la vida social y laboral de la persona. Tambin se puede concluir que es una enfermedad que no responde positivamente en todos los casos a los tratamientos y que la nica manera de enfrentarse a este virus es informando y educando a las personas sobre l, para evitar el contagio. Tambin podemos ver que en Colombia se necesita un orden respecto la tabulacin de los datos, dado a que de muchos no se encuentra informacin. Asimismo, necesitamos ms libertad para la toma de la prueba y as poder tener ms control sobre esta enfermedad. Otra accin importante es que se debe educar ms a las personas para que obtengan el conocimiento apropiado para protegerse de dicho virus. Finalmente, se concluye que el VIH es una enfermedad que le puede dar a cualquier tipo de persona de cualquier edad y que no se ha encontrado una cura para ste. Se deben tener muchas precauciones en la vida cotidiana para evitar su contagio, ya sea por transfusiones de sangre, relaciones sexuales sin proteccin u otros.

VIH/SIDA PARA COLOMBIA Estimado de la tasa de prevalencia del VIH 0.6 entre los adultos (15-49 aos), 2007 Nmero estimado de personas (de todas las edades) que viven con VIH, para 2007, en 170 miles. Nmero estimado de personas (de todas las edades) que viven con VIH, para 2007, en 110 miles. Nivel bajo estimado Nmero estimado de personas (de todas las edades) que viven con VIH, para 2007, en 230 miles. Nivel alto estimado Transmisin de la madre al hijo, nmero estimado de mujeres (de ms de 15 aos) que 47 viven con VIH, 2007 (en miles) Prevencin entre los jvenes, tasa de nios (0-17 aos) prevalencia del VIH entre los 0.7 jvenes (15 a 24 aos), 2007. Hombres

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5. REFERENCIAS VELICHENKO, V. V. and PRITYKIN, D. A. Numerical Methods of Optimal Control of the HIVInfection Dynamics. 2005. 6, Mosc: Pleiades Publishing, Inc, 2005, Vol. 45. BELLMAN, R. Mathematical Methods in Medicine (Mir, Moscow, 1987). MARCHUK, G. I. Methods of Numerical Mathematics, 2nd ed. (Nauka, Moscow, 1980; Springer, New York, 1975). HEADLEY, J.; ROCKWEILER, Holly, Aqeela Jogee, Women with AIDS in Malawi: The impact of antirretroviral therapy on economic welfare, Washington University of Saint Louis. Published in proceedings of Systems Dynamics Conference of 2008. SHIM, Hyungbo; HAN, Seung-Ju; CHUNG, Choo Sang; NAM, Won, and SEO, Jin Heon. Optimal Scheduling of Drug Treatment for HIV Infection: Continuous Dose Control and Receding Horizon Control, International Journal of Control, Automation, and Systems Vol. 1, No. 3, september 2003.

FISHER, Martin; BENN, Paul; EVANS, Barry; POZNIAK, Anton; JONES, Mike; MACLEAN, Suzie; DAVIDSON, Oliver; SUMMERSIDE, Jack; HAWKINS, David and Clinical Effectiveness Group (British Association for Sexual Health and HIV). UK Guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. International Journal of STD & AIDS 17(2): 81-92. 2006. BIAFORE, F. L and ATTELLIS, C.E D. Anlisis de la respuesta inmune especfica contra el VIH-1 como un proceso ptimo. CLAIB 2007, IFMB proceedings 18, pp. 1015-1019, 2007. ATZORI, C.; BONFANTI, P.; CARENZI, L. and RIZZARDINI, G.. Efficacy evidences in prevention of HIV infection in developing countries. A critical appraisal from population-based studies. Journal of medicine and the person, 2009, vol. 7, pgs 70-76 BORTZ, D. M. and NELSON, P. W. Model selection and mixed effects modelling of HIV infection dynamics. Bullentin of mathematical biology (2006). VELICHENKO, V. V. and PRITYKIN, D. A. Control of the medical treatment of AIDS. Automation and Remote Control. Volume 67, Number 3.

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