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SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

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SONRISAS BRILLANTES SAS

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC 2012

CAROL SANCHEZ SEGURA GERENTE

ASTRID FARINA ACOSTA GARCIA AUDITORA DE CALIDAD

ARAUCA, ARAUCA 2012

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD TABLA DE CONTENIDO

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

INTRODUCCIN JUSTIFICACIN PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA SONRISAS BRILLANTES SAS MARCO LEGAL OBJETIVOS ALCANCE AUTOEVALUACIN PRIORIZACIN DE PROCESOS DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA 9.1. INDICADORES 10. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS 11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 12. EJECUCIN Y SEGUIMIENTO 13. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 1. INTRODUCCIN

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La auditora puede definirse como un proceso sistemtico para obtener y evaluar de manera objetiva las evidencias relacionadas con informes sobre actividades, cuyo fin consiste en determinar el grado de correspondencia del contenido informativo con las evidencias que le dieron origen, as como establecer si dichos informes se han elaborado observando los principios establecidos para el caso. La auditoria contribuye para que cada individuo adquiera las destrezas necesarias para la planeacin y ejecucin de sus procesos y la bsqueda de soluciones oportunas. La auditoria puede advertir e informar sobre problemas actuales y potenciales que obstaculizan los procesos. Adems debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso de todo el personal de la institucin. Las acciones y mecanismos deben ser claramente entendibles y fcilmente aplicables. Los resultados obtenidos mediante los mtodos, indicadores, instrumentos utilizados deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluacin. La auditoria de calidad implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios, comparando la calidad observada con la calidad esperada con el fin de adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas. Es as como se crea un documento para facilitar la labor de evaluacin y mejoramiento de la atencin que reciben los usuarios en nuestra institucin, diseando un programa de auditoria con el fin de analizar la informacin de los servicios prestados y buscar estrategias que ayuden a mejorar los mismos. El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la SONRISAS BRILLANTES SAS se disea basado en el sistema obligatorio de garanta de la calidad en salud definido por el Ministerio de la proteccin social.

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2. JUSTIFICACIN La auditoria de calidad es definida por la ISO 9000 como un Proceso sistemtico, independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el alcance de cumplimiento de los criterios de auditora. Normalmente se realizan las auditoras para los siguientes propsitos: Determinar la conformidad o no conformidad del sistema de calidad con los requisitos especificados. Determinar la efectividad del sistema en el cumplimiento de objetivos. Identificar el potencial para el mejoramiento del sistema de calidad. Cumplir los requisitos regulatorios para propsitos de certificacin (registro) del sistema de calidad.

La elaboracin del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en nuestra institucin tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los servicios logrando calidad en la prestacin de los mismos, comparando la calidad observada con la calidad deseada y documentando en detalle lo que la institucin va a implementar. Por lo tanto la SONRISAS BRILLANTES SAS elabora el PAMEC 2012 el cual promover la auto-evaluacin y el autocontrol y su impacto se orientar hacia la mejora de procesos y no hacia la bsqueda de culpables. Finalmente, la implementacin del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud se evaluar a travs de indicadores.

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3. PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA SONRISAS BRILLANTES SAS 3.1. PRESENTACIN

La Empresa Social del Estado JAIME ALVARADO Y CASTILLA, es una Institucin Publica para la Prestacin de Servicios de Salud en el primer nivel de atencin, del Municipio de Arauca, creada por el Acuerdo 015 de agosto 30 de 2002 del Honorable Concejo Municipal, con personera jurdica y autonoma Administrativa y presupuestal que tiene jurisdiccin en el municipio de Arauca. La Empresa Social del Estado cuenta con un talento humano capacitado, que labora con idoneidad, profesionalismo y con experiencia en el desarrollo y prestacin de servicios de salud en las reas de promocin, prevencin, diagnostico, tratamiento, rehabilitacin, salud publica en el primer nivel de atencin, lo que le permite dentro del marco de la Ley 100/93 y la Ley 715/2001 entrar al mercado competitivo con otras empresas que ofertan los servicios de salud para el municipio de Arauca y la frontera colombo-venezolana. 3.2. MISIN

La Empresa Social del Estado Jaime Alvarado y Castilla, es una entidad de servicios de promocin en el rea de la salud, prevencin de enfermedades y recuperacin de la salud de baja complejidad. Contamos con valores ticos y morales en la prestacin de cada uno de nuestros servicios, con el respaldo de un talento humano altamente capacitado y comprometido con el objetivo primordial de nuestra institucin. 3.3. VISION

Para el ao 2013 la ESE Jaime Alvarado y castilla, ser una empresa lder, auto sostenible y reconocida en la regin por la calidad en la prestacin de servicios de salud de baja complejidad, con enfoque promocional y de intervencin social. 3.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS CALIDAD UNIVERSALIDAD INTEGRALIDAD RESPETO A LA DIGNIDAD EQUIDAD PARTICIPACIN INTEGRACIN FUNCIONAL HONESTIDAD Y TRANSPARENCIA LIDERAZGO POSITIVO COMPROMISO SOCIAL MEJORAMIENTO CONTINUO TRABAJO EN EQUIPO

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 4. MARCO LEGAL -

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Decreto 1011 de 2006. Sistema obligatorio de la garanta de la calidad en salud. Ley 23 de 1981. Cdigo de tica mdica. Ley 100 de 1993. Sistema de seguridad social. Resolucin 1995 de 1999. Normas para el manejo de historias clnicas. Resolucin 1043 de 2006. Sistema nico de habilitacin. Circular 030 de 2006. Indicadores de calidad. Guas bsicas para la implementacin de las pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Ministerio de la proteccin social. 2007. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud.

5. OBJETIVOS DEL PAMEC GENERAL

Analizar y evaluar de forma sistemtica y permanente los datos de la institucin con el fin de garantizar la bsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y

funcionarios, logrando el ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad.
ESPECFICOS

Contar con un Instrumento de evaluacin y monitorizacin permanente que contribuya a garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento continuo, para los procesos prioritarios definidos por la organizacin.
Mostrar las estrategias que han sido las fortalezas a nivel institucional para la prestacin de los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.

Comparar la calidad observada con la calidad esperada para contar con estrategias que favorezcan el mejoramiento continuo. Realizar medicin de los indicadores de calidad de acuerdo a los procesos prioritarios asistenciales detectados en este documento.

6. ALCANCE DEL PAMEC Incluye el diseo, implementacin y evaluacin del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la SONRISAS BRILLANTES SAS con el fin de realizar la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada buscando estrategias para el mejoramiento continuo.

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 7. AUTOEVALUACIN

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La autoevaluacin se bas en los lineamientos de auditoria del ministerio de la proteccin social y estndares de acreditacin que incluyen los siguientes aspectos de la calidad: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

Se revisaron los informes de gestin al usuario del ao 2011, informes de auditorias de historias clnicas, informe de eventos adversos ocurridos en la institucin, cumplimiento de metas de promocin y prevencin. Tambin se tuvieron en cuenta los informes de auditorias internas y externas realizadas durante el ao 2011. Se encontraron algunas fallas principales en la prestacin del servicio tales como: La principal causa de quejas es maltrato y mala atencin a los usuarios por parte de los funcionarios. Una causa de quejas que genera inquietud es la dificultad en la entrega de reportes de las citologas a las usuarias. La oportunidad de la consulta mdica se manejo en mas de tres das en algunos meses. Se encontraron porcentajes de mas del 20% en inasistencia al servicio de consulta externa El principal evento adverso es devolucin de pacientes por fallas en los equipos. Las historias clnicas han mejorado en su diligenciamiento con respecto al ao anterior sin embargo aun se siguen presentando hallazgos. Se encuentran fallas en la infraestructura de algunos centros de salud segn la percepcin de los usuarios en las encuestas de satisfaccin. No se encuentran socializados completamente los procesos en la institucin. No se cuenta con el proceso documentado de referencia y contrareferencia en la institucin. No se reportan la totalidad de eventos adversos en la institucin y los que se reportan no se evidencia planes de mejoramiento. No cuenta con un archivo central para las historias clnicas en la institucin. No se cumplieron algunas de las metas de promocin y prevencin segn las matrices de programacin de las EPS. Las coberturas en vacunacin no se alcanzaron segn los lineamientos del Ministerio de Proteccin social.

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Segn visitas de auditoria no se evidencia adecuada implementacin del plan de manejo integral de residuos hospitalarios.

De acuerdo a las anteriores fallas de calidad los procesos en los cuales se debe intervenir prioritariamente son los siguientes: Proceso de gestin al usuario: Debido a que aun se presenta mala atencin a los usuarios por parte de los funcionarios se requiere capacitar y sensibilizar al personal de la institucin en la adecuada atencin al usuario. Durante algunos meses la oportunidad en citas mdicas estuvo en mas de 3 das por lo que se debe mejorar contratando profesionales. Proceso de consulta externa: Al presentar inconvenientes en la entrega de los resultados a los usuarios se debe realizar seguimiento al cumplimiento del instructivo de transporte, procesamiento y manejo de las muestras de citologas. Buscar estrategias para minimizar la inasistencia a las consultas. Se han presentado hallazgos en el diligenciamiento de historias clnicas por lo que se debe realizar seguimiento y auditoria. No existe un archivo central para las historias clnicas por lo que se debe realizar jornadas de archivo para depurar las historias. No se cuenta con un protocolo de referencia y contrareferencia actualizado por lo que se debe realizar y aplicar. Proceso de gestin de infraestructura: Se han presentado fallas en los equipos biomdicos lo que implica devolver usuarios y no atenderlos o reprogramarles la cita, por lo que se requiere cumplimiento del cronograma de mantenimiento propuesto y seguimiento del mismo por parte del interventor. Segn las encuestas se percibe fallas en la infraestructura por lo que se debe realizar mejoras en algunos centros de salud y la sede central de la ESE. Proceso de Sistema de Gestin integral: Se debe socializar la documentacin del Sistema de garanta de la calidad con el fin de que todos los funcionarios conozcan y apliquen los procesos de la institucin. Se debe reportar los eventos adversos con el fin de aplicar mejoras para la no ocurrencia del mismo, para esto se realizaran nuevamente la socializacin del instructivo y se realizar seguimiento y planes de mejoramiento a los eventos encontrados. Proceso de planeacin y control: No se han cumplido las metas de promocin y prevencin incluyendo metas de vacunacin por lo que se requiere establecer un plan de accin para implementarlo y buscar estrategias para el cumplimiento de las metas. Proceso de talento humano: El Plan de manejo Integral de residuos hospitalarios no se ha implementado adecuadamente por lo que se requiere buscar estrategias para su implementacin.

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 8. PRIORIZACIN DE PROCESOS
FACTORES CRITICOS DE XITO Afecta la satisfaccin del usuario Afecta la satisfaccin cliente interno

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PROCESOS

Procedimiento y /o actividad AL Capacitacin y sensibilizacin al personal en adecuada atencin al usuario Transporte, procesamiento y manejo de muestras de citologas Diligenciamiento de historias clnicasConformacin de archivo central Protocolo de referencia y contrareferencia Disminuir la inasistencia a la consulta Oportunidad en la consulta medica Cumplimiento de cronograma de mantenimiento de equipos intrahospitalarios Arreglo de la fachada de la institucin Socializacin de los procesos de la institucin Aplicacin del instructivo de eventos adversos con seguimiento y plan de mejoramiento

Afecta la Imagen organizacion al

Afecta la sostenibilidad Financiera

Afecta la Rentabilid ad social

TOTAL

GESTIN USUARIO

625

CONSULTA EXTERNA

675

75

3 3 5 3

5 5 3 5

5 3 5 5

1 5 5 3

1 3 5 3

75 675 1875 675

PROCESO DE GESTIN DE INFRAESTRUC TURA

3 1 5

5 5 3

3 5 5

1 1 3

1 3 3

45 75 675

PROCESO DE SISTEMA DE GESTIN INTEGRAL

PROCESO DE PLANEACION Y CONTROL

PROCESO DE GESTION DE TALENTO HUMANO

Cumplimiento de metas de promocin y prevencin y coberturas de vacunacin Implementacin del plan de manejo integral de residuos hospitalarios

1875

225

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La calificacin tiene los siguientes rangos: 1. Si el proceso no presenta impacto en el factor crtico. 3. Si tiene un impacto moderado. 5. Si tiene un gran impacto en el factor. Posteriormente se multiplican la calificacin en forma horizontal y se tendrn en cuenta para la realizacin del PAMEC los 6 procesos con ms puntaje. Los procesos prioritarios son: Gestin al usuario Consulta externa Gestin de infraestructura Sistema de gestin integral Planeacin y control Se tendrn en cuenta los dems procesos con oportunidades de mejora para dar cumplimiento a los estndares de acreditacin. 9. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA PROCESO Gestin usuario CALIDAD ESPERADA al Personal sensibilizado y capacitado en adecuada atencin al usuario Calidez del personal hacia los usuarios INDICADORES Cumplimiento de asistencia a capacitaciones META 100% ASPECTO DE LA CALIDAD Competencia Accesibilidad

Calidez en el trato a los usuarios Satisfaccin de los Porcentaje de usuarios satisfaccin Oportunidad en Oportunidad de asignacin de citas la asignacin de en la y de procedimientos citas consulta mdica general Oportunidad en la atencin en consulta de odontologa general Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa

90% 95% 3 das

Competencia Accesibilidad Eficiencia Accesibilidad Aceptabilidad Oportunidad Efectividad Eficiencia Oportunidad Efectividad Eficiencia Oportunidad Efectividad Eficiencia

Consulta externa

3 das

1 da

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Oportunidad en la toma de muestras laboratorio bsico Deteccin temprana Porcentaje de de Ca de cuello cncer de cuello uterino, uterino in situ Cumplimiento Proporcin de instructivo de citologas con manejo de muestras muestras inadecuadas para lectura Porcentaje de quejas por inconvenientes en la entrega de resultados Inasistencia a las Porcentaje de consultas inasistentes Gestin de infraestructur a Cumplimiento en los mantenimientos preventivos de equipos biomdicos Aplicacin del instructivo de eventos adversos Cumplimiento requisitos habilitacin Planeacin y control Contar con adherencia parte de profesionales a guas de P y P Cumplimiento metas de P y P de de la por los las en Porcentaje de cumplimiento en el mantenimiento preventivo de equipos biomdicos Proporcin de vigilancia de eventos adversos Proporcin de cumplimiento de requisitos de habilitacin Porcentaje de historias clnicas con adherencia a las guas de P yP Porcentaje de cumplimiento en metas de P y P Proporcin de pacientes con hipertensin arterial

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1 da

Oportunidad Efectividad Eficiencia Seguridad Pertinencia Oportunidad Seguridad Efectividad Pertinencia Oportunidad Seguridad Eficiencia Coordinacin Eficiencia Accesibilidad Seguridad Competencia Coordinacin

< 10% < 5%

< 5%

< 10% 90%

Sistema gestin integral

de

90%

Seguridad continuidad Pertinencia Competencia Coordinacin Eficiencia Seguridad Continuidad Pertinencia Seguridad Continuidad Pertinencia Pertinencia Continuidad Seguridad

90%

90%

70% 80%

Usuarios con Hipertensin arterial controlada

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD controlada Porcentaje coberturas vacunacin

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Alcanzar coberturas de vacunacin

de de

90%

Seguridad Competencia Accesibilidad Coordinacin

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 9.1. FICHA TECNICA DE LOS INDICADORES

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9.1.1. CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A CAPACITACIONES OBJETIVO: Verificar la asistencia del personal encargado de la atencin al usuario a las capacitaciones Nombre del indicador: Cumplimiento de asistencia a capacitaciones Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear la asistencia de los facturadores, y personal Porcentaje encargado de SIAU a las capacitaciones sobre atencin al usuario Definicin del indicador: Nmero de personas que asisten a las capacitaciones X 100 Total de personas citadas a las capacitaciones Meta: 100% Trimestral Fuente de datos para el indicador: Listado de asistencia a las capacitaciones Aspectos de la calidad: Competencia, Accesibilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de Facturadores Auditora de Calidad Calidad Auxiliares de enfermera Coordinador SIAU Frecuencia de medicin: Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla Entre 95% Entre 90% Menor y 100% y 95% del 90%

Responsabilidad del indicador: Coordinador SIAU

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 9.1.2. CALIDEZ EN EL TRATO A LOS USUARIOS

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OBJETIVO: Determinar la percepcin que los usuarios tienen con respecto al trato dado por los funcionarios de la ESE. Nombre del indicador: Percepcin de la calidez Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear la percepcin que los usuarios tienen del trato Porcentaje recibido por parte de los funcionarios con el fin de mejorar en la prestacin del servicio Definicin del indicador: Nmero de calificaciones con percepcin buena y muy buena en calidez X 100 Total de calificaciones en las encuestas realizadas Meta: 90% Mensual Frecuencia de medicin: Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla Entre 90% Entre 80 y Menor y 100% 90% del 80%

Fuente de datos para el indicador: Informes de encuestas de satisfaccin Aspectos de la calidad: Competencia, Accesibilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de Coordinador SIAU Auditora de Calidad Calidad

Responsabilidad del indicador: Coordinador SIAU

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9.1.3.

PORCENTAJE DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS

OBJETIVO: Determinar la satisfaccin de los usuarios con respecto a los servicios prestados en la institucin Nombre del indicador: Porcentaje de satisfaccin de los usuarios Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear la percepcin y la satisfaccin que los usuarios Porcentaje tienen de los servicios prestados por la ESE Definicin del indicador: Nmero de encuestas con calificacin de buena y muy buena en satisfaccin X 100 Total de encuestas realizadas Meta: 95% Mensual Frecuencia de medicin: Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla Entre 95% Entre 90 y Menor del y 100% 95% 90%

Fuente de datos para el indicador: Informes de encuestas de satisfaccin Aspectos de la calidad: Accesibilidad, Aceptabilidad, Eficiencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del en la fijacin de en el en el indicador: objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de Coordinador SIAU Auditora de Coordinador SIAU Calidad Calidad

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9.1.4. OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIN DE CITAS EN LA CONSULTA MDICA GENERAL OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta mdica general Nombre del indicador: Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica general. Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en la Unidad de Medida: asignacin de citas de consulta mdica para evaluar si Das requiere actividades de mejora Definicin del indicador: Sumatoria total de das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta y la fecha para la cual es asignada la cita / Nmero total de consultas mdicas generales asignadas en la institucin Meta: 3 das Mensual Frecuencia de medicin: Semforo de control Luz verde Luz roja Luz amarilla 1 a 3 das Entre 3 y 5 Mas de 5 das das

Fuente de datos para el indicador: Datos de oficina de estadstica. Programa TNS Aspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficiencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de calidad Auditora de calidad Control interno Subgerencia del rea de la salud

Responsabilidad del indicador: Auditora de calidad Estadstica

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9.1.5. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta de odontologa general Nombre del indicador: Oportunidad en la atencin en consulta de odontologa general. Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en la Unidad de Medida: asignacin de citas de consulta odontolgica para evaluar Das si requiere actividades de mejora Definicin del indicador: Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de odontologa general y la fecha para la cual es asignada la cita / Nmero total de consultas odontolgicas generales asignadas en la institucin Meta: 3 das Mensual Frecuencia de medicin: Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla 1 a 3 das Entre 3 y 5 Mas de das 5 das

Fuente de datos para el indicador: Datos de oficina de estadstica. Programa TNS Aspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficiencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en la fijacin de en el en el seguimiento de objetivos: cumplimiento de objetivos: informes: Auditora de calidad Auditora de calidad Control interno Subgerente del rea de la salud

Responsabilidad del indicador: Auditora de calidad Estadstica

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9.1.6. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGA OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de Rx de odontologa Nombre del indicador: Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en la Unidad de Medida: toma de Rx para evaluarla y si es necesario realizar Das acciones de mejora Definicin del indicador: Sumatoria del nmero de das transcurridos entre la solicitud del servicio de imagenologa y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en servicios de imagenologa. Meta: 1 da Mensual Frecuencia de medicin: Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla 1 da Entre 1 y 3 Mas de das 3 das

Fuente de datos para el indicador: Datos de oficina de estadstica. Programa TNS Aspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficiencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de calidad Auditora de calidad Control interno Subgerente del rea de la salud

Responsabilidad del indicador: Auditora de calidad Estadstica

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OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO BASICO

OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de toma de muestras de laboratorio Nombre del indicador: Oportunidad toma de muestras de laboratorio bsico Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en la Unidad de Medida: toma de muestras de laboratorio y entrega de resultados. Das Definicin del indicador: Sumatoria del nmero de das transcurridos entre la solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen / Total de atenciones en servicios de muestras de laboratorio. Meta: 1 da Frecuencia de medicin: Mensual Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla 1 da Entre 1 y 3 Mas de 3 das das

Fuente de datos para el indicador: Datos de oficina de estadstica. Programa TNS Aspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficiencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en la fijacin de en el en el seguimiento de objetivos: cumplimiento de objetivos: informes: Auditora de calidad Auditora de calidad Control interno Subgerente del rea de la salud

Responsabilidad del indicador: Auditora de calidad Estadstica

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9.1.8. PORCENTAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO IN SITU OBJETIVO: Determinar el porcentaje de cncer de cuello uterino in situ que es detectado en estadios tardos en la institucin. Nombre del indicador: Porcentaje de cncer de cuello uterino in situ Intencin del indicador: Medir la oportunidad en la deteccin de cncer de cuello uterino en estadios avanzados Unidad de Medida: Porcentaje

Definicin del indicador: Nmero de usuarias detectadas con cncer de cuello uterino in situ/ Total de usuarias detectadas con alteraciones. Meta: Frecuencia de Semforo de control medicin: Luz verde Luz Luz roja < 10% amarilla Trimestral < 10% Entre 10 y Mayor 20% de 20% Fuente de datos para el indicador: Informes mensuales, libro de radicado de citologas, formato de eventos adversos. Aspectos de la calidad: Seguridad, pertinencia, oportunidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del indicador: en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Coordinadora de P Enfermeras Coordinadora de P y Auditora de yP Coordinadora de P calidad P yP

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9.1.9. PROPORCION DE CITOLOGIAS CON MUESTRAS INADECUADAS PARA LECTURA OBJETIVO: Conocer la proporcin de las citologas con muestras inadecuadas para la lectura Nombre del indicador: Proporcin de citologas con muestras inadecuadas para lectura Intencin del indicador: Medir la cantidad de citologas con muestras inadecuadas para citologas Unidad de Medida: Porcentaje

Definicin del indicador: Nmero de resultados con muestras inadecuadas para lectura / Total de citologas realizadas. X 100 Meta: Frecuencia de Semforo de control medicin: Luz verde Luz Luz roja <5% amarilla Trimestral < 5% Entre 5 y > 10% 10% Fuente de datos para el indicador: Informes mensuales, libro radicado de citologas, formatos de eventos adversos. Aspectos de la calidad: Seguridad, efectividad, pertinencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del en la fijacin de en el en el indicador: objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Coordinadora de P Enfermeras Auditora de Coordinadora de P y yP Coordinadora de P calidad P yP

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9.1.10. PORCENTAJE DE QUEJAS POR INCONVENIENTES EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS OBJETIVO: Conocer la percepcin que los usuarios tienen con respecto al proceso de toma de muestras y entrega de resultados de citologas cervicouterinas Nombre del indicador: Porcentaje de quejas por inconvenientes en la entrega de resultados de citologas cervicouterinas Intencin del indicador: Monitorear el nmero de Unidad de Medida: quejas presentadas por los usuarios con respecto a la Porcentaje entrega de resultados de citologas Definicin del indicador: Nmero de quejas presentadas por inconvenientes en la entrega de resultados de citologas / total de quejas X 100 Meta: Frecuencia de Semforo de control medicin: Menos del 5% Luz Luz Luz roja verde amarilla Trimestral < 5% Entre 5 y 10% 10% Fuente de datos para el indicador: Quejas de los usuarios Aspectos de la calidad: oportunidad, seguridad, eficiencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del indicador: en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Coordinadora Coordinadora SIAU Auditora de Auditora de calidad calidad SIAU Enfermeras de cada centro de salud

SONRISAS BRILLANTES SAS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 9.1.11. INASISTENCIA A LAS CONSULTAS

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OBJETIVO: Conocer la cantidad de inasistentes a las consultas mdicas para buscar estrategias para disminuir este porcentaje Nombre del indicador: Porcentaje de inasistencia a las consultas Intencin del indicador: Monitorear la cantidad de Unidad de Medida: inasistentes a las consultas para establecer planes de Porcentaje mejoramiento Definicin del indicador: Nmero de inasistentes en un periodo determinado / total de consultas en el periodo X 100 Meta: Frecuencia de Semforo de control medicin: < 10% Luz Luz Luz roja verde amarilla Trimestral < 10% 20% Entre 10 y 20% Fuente de datos para el indicador: Consolidado de inasistentes, aplicativoTNS Aspectos de la calidad: Coordinacin, eficiencia, accesibilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del en la fijacin de en el en el indicador: objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Facturadores Control interno Auditora de calidad Auditora de calidad Asignacin de citas

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9.1.12. CUMPLIMIENTO EN EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS OBJETIVO: Realizar seguimiento al cumplimiento de los mantenimientos preventivos de los equipos biomdicos Nombre del indicador: porcentaje de cumplimiento en el mantenimiento de equipos biomdicos Intencin del indicador: Realizar seguimiento y Unidad de Medida: verificacin a los mantenimientos preventivos de los Porcentaje equipos biomdicos Definicin del indicador: Nmero de mantenimientos programados y realizados en el tiempo establecido / total de mantenimientos programados X 100 Meta: Semforo de control Frecuencia de medicin: Mas del 90% Luz verde Luz Luz roja amarilla Semestral Mas de Entre 80% Menos 90% y 90% de 80% Fuente de datos para el indicador: Hojas de vida de los equipos, informe de auditorias internas al proceso Aspectos de la calidad: Seguridad, competencia, coordinacin Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del en la fijacin de en el en el indicador: seguimiento de objetivos: cumplimiento de objetivos: informes: Auditora de calidad Personal de Control interno Personal de mantenimiento mantenimiento

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9.1.13. PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS OBJETIVO: Conocer los eventos adversos a los cuales se les realiza el seguimiento Nombre del indicador: Eventos adversos en seguimiento Intencin del indicador: Monitorear el nmero de Unidad de Medida: eventos adversos a los cuales se les realiza seguimiento Porcentaje para crear acciones de mejora. Definicin del indicador: Nmero de eventos adversos gestionados / total de eventos adversos notificados X 100 Meta: Frecuencia de Semforo de control medicin: Mas del 90% Luz verde Luz Luz roja amarilla Trimestral Mas de Entre 80% Menos 90% y 90% de 80% Fuente de datos para el indicador: Formatos de eventos adversos. Consolidado de eventos adversos Aspectos de la calidad: Seguridad, continuidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del indicador: en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de calidad Funcionarios de la Control interno Auditora de calidad ESE

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9.1.14. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS DE HABILITACIN OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitacin Nombre del indicador: Proporcin de cumplimiento de requisitos de habilitacin Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear el cumplimiento de los estndares de Porcentaje habilitacin en la institucin Definicin del indicador: Nmero de tems cumplidos segn anexo tcnico X 100 Total de tems que aplican para la institucin Meta: 90% Frecuencia de medicin: Semestral Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla Entre 90% Entre 80% Menor y 100% y 90% del 80%

Fuente de datos para el indicador: Autoevaluacin segn Anexo tcnico resolucin 1043 de 2006 Aspectos de la calidad: Pertinencia, Competencia, Coordinacin, eficiencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad del indicador: en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de Gerencia Control interno Gerencia Calidad Subgerencias Subgerencias Auditora de calidad

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9.1.15. HISTORIAS CLINICAS CON ADHERENCIA A LAS GUIAS DE P Y P OBJETIVO: Determinar la adherencia que tienen los profesionales a las guas de P y P Nombre del indicador: Porcentaje de historias clnicas con adherencia a las guas de P y P Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear la adherencia que tienen los profesionales a Porcentaje las guas de P y P de acuerdo a las historias clnicas auditadas Definicin del indicador: Nmero de historias clnicas auditadas con adherencia a las guas X 100 Total de historias clnicas auditadas Meta: 90% Semestral Frecuencia de medicin: Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla Entre 90% Entre 80 y Menor del y 100% 90% 80%

Fuente de datos para el indicador: Informes de auditorias de historias clinicas Aspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en la fijacin de en el en el objetivos: cumplimiento de seguimiento de objetivos: informes: Auditora de Profesionales de la Auditora de Calidad institucin Calidad Coordinadora de P yP

Responsabilidad del indicador: Auditora de calidad

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9.1.16. CUMPLIMIENTO EN METAS DE PROMOCION Y PREVENCION OBJETIVO: Realizar seguimiento a las metas de promocin y prevencin propuestas para la institucin Nombre del indicador: Porcentaje de cumplimiento en metas de P y P Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear el cumplimiento de metas de P y P para Porcentaje establecer actividades de mejora Definicin del indicador: Nmero de metas cumplidas segn matrices de programacin con las EPS S X 100 Total de tems que aplican para la institucin Meta: 70% Frecuencia de medicin: Trimestral Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla 70 % Entre 60 y < 60% 70%

Fuente de datos para el indicador: Estadstica, matrices de programacin de las EPS Aspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinencia Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en en la fijacin de en el el seguimiento de objetivos: cumplimiento de informes: objetivos: Coordinadora de P Funcionarios y/o Coordinador P y P yP contratistas de la Tcnica de institucin estadstica

Responsabilidad del indicador: Coordinador P y P Tcnica de estadstica

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9.1.17. PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA OBJETIVO: Conocer el porcentaje de pacientes hipertensos que se encuentran con cifras controladas de presin arterial Nombre del indicador: Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controlada Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear el nmero de pacientes con hipertensin arterial Porcentaje controlada para verificar adherencia al programa Definicin del indicador: Nmero de pacientes que despus de seis meses de iniciado el tratamiento presentan niveles de tensin arterial esperados/ Total de pacientes hipertensos diagnosticados X 100 Meta: 80% Frecuencia de medicin: Trimestral Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla 80 % Entre 70 y < 70% 80%

Fuente de datos para el indicador: Informes de hipertensin arterial Aspectos de la calidad: Pertinencia, continuidad, seguridad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en en la fijacin de en el el seguimiento de objetivos: cumplimiento de informes: objetivos: Coordinadora de P Mdicos y Coordinador P y P yP enfermeros Auditora de calidad

Responsabilidad del indicador: Coordinador P y P

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9.1.18. COBERTURAS DE VACUNACIN OBJETIVO: Conocer el porcentaje de coberturas de vacunacin con el fin de establecer mejoras en la prestacin de este servicio Nombre del indicador: Porcentaje de cumplimiento en las coberturas de vacunacin Intencin del indicador: Unidad de Medida: Monitorear las coberturas de vacunacin con el fin de Porcentaje buscar estrategias para alcanzar dichas metas Definicin del indicador: Nmero de usuarios vacunados en los esquemas establecidos/ Total de pacientes que se deben vacunar X 100 Meta: 90% Frecuencia de medicin: Mensual Semforo de control Luz verde Luz Luz roja amarilla 90 % Entre 80 y < 80% 90%

Fuente de datos para el indicador: Informes de PAI Aspectos de la calidad: Seguridad, competencia, accesibilidad, coordinacin Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad en Responsabilidad del en la fijacin de en el el seguimiento de indicador: objetivos: cumplimiento de informes: objetivos: Coordinadora PAI Coordinadora PAI Coordinador PAI Coordinador P y P Auditora de calidad

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10. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS Se realizar auditoria antes y despus de la formulacin del plan de mejoramiento a los procesos seleccionados de acuerdo al procedimiento de auditorias internas del SGI (PSG004) segn la siguiente planeacin:
FEBRERO MARZO MAYO AGOSTO ENERO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE JUNIO ABRIL JULIO

PROCESO

Planeacinde actividades

Gestin al usuario Consulta externa Gestin de infraestructura Sistema de gestin integral Planeacin y control

X
X X X X

X X X X X

A cada jefe del proceso que se va a auditar se le enviar previamente el plan de auditora (FSG-010) con la fecha en la cual se va a realizar. Se entregar posteriormente un informe con los hallazgos encontrados (FSG-012) y el plan de mejoramiento. Se realizar medicin de la calidad observada de acuerdo a los indicadores formulados anteriormente para as elaborar el plan de mejoramiento.

11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO La metodologa para la formulacin de planes de accin y/o planes de mejoramiento debe incluir un anlisis de la causa raz de los hallazgos. En nuestra institucin se utilizar el diagrama de Ishikawa o de espina de pescado. Se utilizar el siguiente formato para la elaboracin del plan de mejoramiento.
PROCESO AUDITADO HALLAZGO ACTIVIDAD FECHA RESPONSABLE

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