CAMBIOS MORFOFUNCIONALES POR APARATOS Y SISTEMAS DEL PACIENTE GERITRICO

Introduccin

La evolucin de la higiene y la medicina en todas sus ramas ha dado como resultado el incremento en la esperanza de vida del ser humano, la inmunizacin ha permitido disminuir el nmero de muertes y de pacientes con secuelas de enfermedades que en otros tiempos fueron consideradas verdaderas plagas de la humanidad; el progreso de la teraputica farmacolgica, en especial la antibitica, ha diminuido los decesos por enfermedades infecciosas. El anciano es una persona que posee caractersticas propias de su edad como la declinacin de su capacidad y resistencia fsica, muscular, sea, neurolgica, intelectual, trastornos metablicos, alteraciones en diferentes sistemas u rganos entre una amplia gama de modificaciones; sin embargo gracias a la medicina moderna muchas personas llegan a la tercera edad con mnimas enfermedades y conservan una salud adecuada. Si bien Mxico es un pas de jvenes, tambin enfrenta un rpido crecimiento en su poblacin de ancianos, gracias al aumento en la esperanza de vida, por lo cual es importante conocer y estudiar al paciente geritrico en todos sus mbitos, empezando por comprender los cambios morfofuncionales del organismo.

ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO: CAMBIOS ESTRUCTURALES Y BIOQUMICAS Las localizaciones de los mecanismos y las consecuencias de los cambios con el envejecimiento son mltiples e implican todos los niveles de organizacin: Nivel estructural: el envejecimiento afecta las neuronas y clulas gliales, su nmero y ramificacin as como las sinapsis. Nivel Qumico: El envejecimiento influye en el metabolismo recambio y receptores de varios neurotransmisores, sustancias que aportan o transmiten la seal neutral en las sinapsis, as como en procesos metablicos celulares. Nivel Funcional: El envejecimiento influye sobre la efectividad elctrica, sensorial y motora y sobre los procesos cognitivos y efectivos. CAMBIOS ESTRUCTURALES Peso del cerebro El peso cerebral disminuye con el envejecimiento en los humanos cerca del 6% al 11%, aunque algunos aseguran que existe una ausencia de cambios en individuos mayores mentalmente normales. Perdida celular neuronal En el cerebro humano normalmente envejecido la perdida neuronal esta limitada a reas discretas y muestra una considerable variacin individual. El locus coeruleus el nmero de las clulas disminuye el 40% aproximadamente, despus de cumplir los 60 aos en individuos normales. La perdida de neuronas en esta rea y en la sustancia negra se ha relacionado con varios dficit funcionales, que afectan la locomocin y la homeostasis, y con alteraciones neurolgicas especificas como la enfermedad de Parkinson. Otra rea que puede sufrir una perdida neuronal significativa con el envejecimiento es el ncleo basal de Meynert, que aporta las primeras vas de entrada colinrgicas a la corteza cerebral, esta perdida es pequea o inexistente en el envejecimiento normal, pero es severa en enfermedades como el Alzheimer.

En la corteza espinal, el nmero de neuronas motoras permanece sin cambio hasta aproximadamente los 60 aos, despus de los cuales podra disminuir el 50% en edades muy avanzadas. Con la vejez las neuronas sufren cambios degenerativos manifestados por: Disminucin en el numero de dendritas y espinas dendrticas. Cmulo intra- e intercelular de sustancias anormales, como lipofuscina, melanina, protenas neurofibrilares y amiloides. Alteraciones en la funcin sinptica y en la transmisin. Alteraciones sinpticas atribuidas a defectos o perdidas dendrticas. Alteraciones en las estructuras presinpticas y postsinpticas en las sntesis de neurotransmisores, secrecin, reconocimiento y anclaje.

El sistema vascular cerebral, que sufre los mismos cambios aterosclerticos que afectan a la vasculatura arterial completa: estas lesiones aterosclerticas empiezan a una edad temprana, progresan con los aos y afectan profundamente el tejido neural, que presenta una dependencia critica de oxigeno y glucosa para su metabolismo y funcin normales. Cambios en el sistema nervioso Las clulas del sistema nervioso incluyen, neuronas, clulas gliales y clulas endoteliales. Las clulas gliales comprenden: 1. Astrocitos, que tienen unos pies o podocitos que rodean a los vasos sanguneos del SNC. Tambin interactan para funcionar como una unidad glial-neuronal en acciones vitales como la memoria el metabolismo y la transmisin nerviosa. 2. Oligodendrocitos, relacionados en la sntesis de mielina. 3. Microglia o clulas limpiadoras que son parte del sistema inmune. Las clulas endoteliales de los capilares cerebrales forman uniones compactas (tight junctions) que no permiten el paso de sustancias que pasan a travs de uniones entre las clulas endoteliales en otros tejidos. En conjunto la prdida neuronal con la vejez parece estar restringida a estructuras especficas del SNC y estar asociadas con el aumento en el nmero de clulas gliales. La relativamente pequea perdida celular, encontrada en el envejecimiento normal, contrasta con la gran muerte

celular detectada en algunas enfermedades, asociadas con el envejecimiento, como demencia senil de tipo Alzheimer y enfermedad de Parkinson Perdida dendrtica en el envejecimiento. Las dendritas sufren un cierto grado de renovacin continuamente, por lo tanto, se ha sugerido que el denudamiento de neuronas, podra no ser una perdida verdadera, sino, ms bien una disminucin en el proceso renovador. Cambios sinpticos en el envejecimiento. Otro aspecto en el envejecimiento neuronal es el cmulo del pigmento de la edad: La lipofuscina, producto intermediario de autofagia y de la peroxidacin lipdica de los dos componentes del proteico y el lipidito, se acumula con el envejecimiento en las clulas del SNC, tanto en neuronas como en las clulas gliales, donde sigue una distribucin neuronal. Aglomerados, ovillos o nudos neurofibrilares y placas neurticas. Los ovillos o aglomerados neurofibrilares consisten en masas enmaraadas intracelulares de elementos fibrosos, a menudo en haces en forma de llama, que atraviesan el cuerpo celular por completo. Estn presentes en el envejecimiento normal, encontradas con frecuencia en el hipocampo, pero su cmulo en la corteza y en otras reas cerebrales es uno de los hallazgos patolgicos o signos de diagnostico de la demencia senil por Alzheimer. Las placas neurticas situadas extracelularmente, son raras en el envejecimiento normal pero muy abundantes en la DSTA, donde se encuentran en la corteza frontal, temporal y occipital y el hipocampo. Su distribucin es similar a la de las redes neurofibrilares y las dos estructuras se hallan a menudo en estrecha proximidad. Cambios circulatorios en el envejecimiento Incluyen lesiones aterosclerticas comunes a lo largo de todo el sistema vascular arterial, una de las consecuencias de la aterosclerosis es la produccin de infartos y la formacin de cicatrices siguiendo la interrupcin de la circulacin debido a la obstruccin o a la rotura de los vasos sanguneos. La produccin de infartos mltiples lleva a la progresiva destruccin de tejido cerebral. La barrera hematoencefalica con el envejecimiento y las enfermedades podra llegar a ser de nuevo permeable al menos para sustancias seleccionadas y el paso de sustancias a travs de esta barrera podra representar una de las causas de la DSTA.

CAMBIOS BIOQUIMICOS Neurotransmisin y comunicacin celular Qumicamente los neurotransmisores pueden ser aminocidos, pptidos, aminas o gases nobles, los neurotransmisores tienen acciones excitadoras e inhibitorias y lo mas importante de las funciones del sistema nervioso, las cuales deben permanecer en equilibrio, con el envejecimiento las alteraciones de la funcin es mas fcil que ocurran como una consecuencia del desequilibrio entre los neurotransmisores, que como una consecuencia de una alteracin global de un solo neurotransmisor. Desequilibrio neurotransmisor El desequilibrio entre los neurotransmisores puede tener su base en los cambios funcionales del envejecimiento. Algunos ejemplos de sistemas neurotransmisores afectados de forma muy marcada en el envejecimiento y que conducen a desordenes funcionales, son la disminucin del contenido de dopamina en la sustancia negra, y en el contenido de acetilcolina en el ncleo basal de Meynert. La dopamina era considerada solo como un producto intermediario en la formacin de noradrenalina, ahora es reconocida como un neurotransmisor diferente, esta presente en todo el cerebro, pero sus concentraciones varan de una regin a otra, En la actualidad se conocen varis vas dopaminrgicas principales la mas prominente se origina en la sustancia negra y se extiende al cuerpo estriado, ambas estructuras del denominado sistema extrapiramidal; las otras vas dopaminrgicas implican el sistema limbito, el hipotlamo y la corteza. CAMBIOS METABLICOS Estos cambios aparecen en el envejecimiento normal: Disminucin en el contenido de agua del cerebro Alteraciones en los espacios extracelulares e intracelulares mientras la distribucin de los electrolitos permanece en esencia sin cambios. Disminucin regional en el contenido y en la sntesis proteica , aumento en la complejidad de las molculas de ARN o un aumento o ausencia de cambios en el contenido de ADN. Sntesis lipdica disminuida, principalmente la de fosfolpidos de membrana debido a un aumento en la variacin de la estructura de los sustratos lipiditos.

Cambios circulatorios caracterizados por una progresiva reduccin en el flujo sanguneo cerebral y una disminucin correspondiente en la captacin de oxigeno, en la utilizacin de glucosa y como consecuencia, en el metabolismo energtico. CAMBIOS MOTORES: MARCHA Y EQUILIBRIO

Con el envejecimiento los movimientos motores hbiles van siendo ms lentos y burdos, particularmente aquellos relacionados con la postura y la marcha se encuentran alteraciones tales como: Disminucin en la velocidad y longitud del paso. Aumento en la variacin de longitud de los pasos y la simetra. No esta afectada la frecuencia del paso.

Con el envejecimiento los problemas de equilibrio se reflejan en el patrn de la marcha, la principal adaptacin aun equilibrio en desorden es el acortamiento de la longitud de los pasos acompaado por un enlentecimiento de la marcha y un aumento en la proporcin del soporte doble o con las dos piernas. CAMBIOS EN EL SUEO Y EN LA VIGILIA Como todos sabemos el sueo es un fenmeno necesario y regular de todos los das, con el envejecimiento los patrones de sueo sufren cambios significativos que conducen al deterioro de la organizacin circadiana. Mientras la cantidad total de tiempo de sueo cambia poco el sueo se interrumpe y se distribuye mas ampliamente a lo largo de la 24 horas en cortos periodos, as mismo mientras existen pocos cambios en duracin de sueo de ondas rpidas, hay cambios significativos en distribucin de las otras etapas. Se alarga el periodo de despertar tranquilo; se necesita mas tiempo para quedarse dormido y aumenta el numero de veces que se despierta por la noche. Hay una desaparicin casi completa de las fases 3 y 4 por lo que hay menos tiempo de sueo profundo. MEMORIA Y ENVEJECIMIENTO La memoria podra definirse en un contexto amplio como una funcin de procesado- almacenaje y recuperacin del cerebro-mente. La alteracin

de la memoria desde despistes benignos hasta perdida de memoria parece ser un acontecimiento regular y una frecuente manifestacin de la vejez, aunque puede llegar a ser patolgica dando incluso pie a la demencia la cual pude ser causada por factores como: drogas, metabolismo y sistema endocrino alterado, nutricin deficitaria, enfermedades de la vista y del odo, canceres traumticos, infecciones, etc. Sin embargo la demencia senil puede clasificarse de acuerdo con la etiopatogenia y las manifestaciones clnicas cuya distribucin es la siguiente: DSTA es responsable del 50 al 60% de todos los casos de demencia senil. LA demencia por infarto mltiple es responsable del 20 al 30% de los casos Las demencias reversibles son responsables del 10 al 20% de los casos. El resto esta presentado por un conjunto de alteraciones como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Pick. ENVEJECIMIENTO DE LOS SITEMAS SENSORIELES Las alteraciones sensoriales como la disminucin de la vista y del odo ocurren de manera tan comn en la vejez que a menudo estos dficit tienden a caracterizar a los ancianos y el proceso de envejecimiento al que se deben algunas de estas alteraciones de acuerdo al envejecimiento intrnseco de los rganos de los sentidos y sus sistemas nerviosos asociados. Otras veces son causadas por efectos ambientales e incluso otros dficit representan manifestaciones de enfermedades de la vejez. VISIN Cambios estructurales: Cornea: grosor aumentado, curvatura disminuida, cierta perdida de transparencia, cmulo de pigmento/lpidos, perdida de clulas epiteliales, regeneracin epitelial reducida. Cmara anterior: volumen u flujo de humor acuoso disminuidos. Iris: disminucin del nmero de clulas, del pigmento y de la actividad del msculo dilatador y ligero aumento en la densidad de fibras de colgeno en la estroma. Lentes: Tamao aumentado y engrosamiento anterior-posterior, curvatura disminuida, cmulo del pigmento aumentado y opacidad, numero de clulas epiteliales disminuido formacin de

fibras nuevas disminuida y disminucin en la actividad antioxidante, aumento del entrecruzamiento del colgeno de la capsula y de las lentes cristalinas, dureza de la capsula aumentada, del ncleo y de la lente. Cuerpo vtreo: aumento de los cuerpos de inclusin, contenido de agua disminuido, menos soporte para globo y retina. Cuerpos filiares y msculos: disminucin en el numero de msculos lisos, aumento de sustancia hialina y fibras en los procesos filiares, disminucin del pigmento ciliar de las clulas epiteliales. Retina: Grosor disminuido en la periferia, defectos en los segmentos externos de los bastones y en regeneracin de los discos y de la rodopsina, perdidas de bastones y de clulas nerviosas asociadas, alguna perdida de cono, densidad reducida del pigmento de conos, expansin de las clulas de Mller, aumento de la formacin de cavidades, formacin de lesiones llenas de cuerpos de Drusen y degeneracin de la regin macular en condicin patolgica. Epitelio pigmentario: Perdida de melanina y aumento de los grnulos de lipofuscina.

Cambios funcionales: Funciones de la cornea y de las lentes: Presbiopa, latencia aumentada del reflejo de acomodacin, punto de visn cercana aumentado, aumento en la dispersin de la luz por las lentes refraccin disminuida y disminucin de la elasticidad de las lentes. Funcin retinal: Frecuencia de parpadeo critica disminuida, sensibilidad a la luz disminuida, reduccin en la visin de color, inicialmente del amarillo al azul y mas tarde en la gama de los verdes. Funciones pticas generales: constriccin pupilar aumentada, agudeza visual reducida y presbiopa. AUDICIN Cambios estructurales: Degeneracin de las clulas ciliadas: Cclea basal; frecuente, especialmente en el primer cuadrante, difusa y desigual, principal causa de presbiacusia sensorial, Cclea apical; infrecuente. Degeneracin de las clulas nerviosas: Observada en los ganglios espirales a menudo con perdida de clulas ciliadas de la cclea

basal pero no en zonas apicales, va acompaada por perdida de fibras nerviosas auditivas mielinizadas. Cambios atrficos: Generalmente en componentes no nerviosos de la cclea y lleva a presbiacusia estriada o conductiva. En la membrana Resissner debido a la vacuolizacin en la membrana bacilar llevando a la lesin mecnica. Cambios centrales nerviosos: Poca prdida neuronal en centros auditivos bajos, gran prdida en centros corticales auditivos, degeneracin dendrtica de las neuronas piramidales corticales, latencia aumentada y amplitud disminuida de los potenciales evocados auditivos.

Cambios funcionales: Audicin de tonos puros: Presbiacusia, que empeora con los aos. Percepcin del lenguaje: Capacidad para oir las consonantes disminuida. Localizacin del sonido: Capacidad disminuida para localizar la fuente del sonido. SENSACIONES SOMTICAS Los sistemas sensoriales somticos comprenden un amplio grupo de sensaciones cuyos receptores estn localizados en la piel, tendones, articulaciones y vsceras. Se ha demostrado la disminucin en la sensibilidad tctil en el envejecimiento medida por el aumento de los umbrales a los estmulos tctiles OLFACION Y GUSTO La disminucin de la capacidad olfatoria por la edad (hiposomia) que conduce a la perdida completa de esta funcin o anosmia en alguno de los ancianos muy mayores. En el sentido del gusto el cambio ms significativo es el aumento en el umbral para la deteccin de sabores, aunque esta varia en magnitud segn la sustancia que se mide.

ENVEJECIMIENTO DE LA RESPIRACIN Pulmn

La funcin respiratoria incluye tanto un proceso externo absorcin de oxgeno (O2) y eliminacin del CO2 del cuerpo, como un proceso metablico los intercambios gaseosos celulares. En el sistema respiratorio, el rgano que intercambia gases est representado por los dos pulmones, la bomba que ventila los pulmones est representada por: La pared torcica. Los msculos respiratorios, con aumento o disminucin del tamao de la cavidad torcica, los centros cerebrales y vas nerviosas que controlan los msculos. Adems del intercambio gaseoso, los pulmones realizan otras funciones. Participan en: Defensas inmunolgicas del cuerpo: fagocitando las partculas desde el aire inspirado y desde la sangre. Funciones endocrinas: Transformando la angiotensina I en angiotensina II, un poderoso vasoconstrictor y estmulo de la secrecin de aldosterona. Las acciones de unos pocos pptidos activos biolgicamente.

El sistema respiratorio en los humanos est maduro a los 20 aos. La funcin pulmonar empieza gradualmente a declinar en sujetos sanos despus de los 25 aos. Este declive va unido a cambios de deterioro progresivo que aparecen en las estructuras respiratorias, incluyendo los pulmones, la caja torcica y los msculos respiratorios, as como tambin los centros respiratorios del SNC. Estos cambios, sin embargo, son mnimos comparados con los efectos constantes del medio ambiente y otras agresiones al sistema respiratorio, infecciones, polucin, fumar cigarrillos, respuestas inmunes alteradas, condiciones laborales desfavorables a las que el organismo esta expuesto a lo largo de su vida. Las alteraciones pulmonares en el envejecimiento son: Capacidad respiratoria mxima reducida. Debilidad de msculos respiratorios. Elasticidad de la caja torcica y de la pared costal disminuidas. Vaciado de los pulmones menos eficaz. Aumento en la rigidez de las estructuras internas de los bronquios. Fatigabilidad precoz y ms fcil.

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CAMBIOS EN LOS PULMONES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO El aire pasa a travs del sistema respiratorio de la siguiente forma: 1. Pasa a travs de las fosas nasales donde es filtrado de grandes contaminantes. 2. Entra en la faringe, donde es calentado y absorbe vapor de agua. 3. Fluye hacia la traquea y a travs de bronquios y bronquiolos. 4. Finalmente sigue a travs de los bronquiolos respiratorios y sus conductos alveolares hacia los alvolos. Los alvolos son las unidades funcionales de los pulmones. La arquitectura del pulmn est alterada en el envejecimiento. Los pulmones son ms voluminosos, los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios estn agrandados, mientras que los alvolos empiezan a aplanarse y a perder grosor con perdida de tejido septal, el transporte del aire en su conjunto esta disminuido al igual que el tejido elstico. Adems existen cambios en los volmenes pulmonares, estos cambios abarcan tanto los pulmones como la pared torcica y a menudo son divergentes. El trax se hace ms rgido por las calcificaciones de los cartlagos costales, mientras que los pulmones se hacen ms distendidos por un ligero aumento en la resistencia elstica y retroceso disminuido. Como consecuencia, los volmenes pulmonares se alteran y la frecuencia de la ventilacin en reposo, y, especialmente durante el ejercicio fsico est disminuida. Las principales alteraciones respiratorias durante la vejez incluyen: bronquitis crnica, enfisema, neoplasia e infecciones pulmonares, sobre todo neumonas. Efisema Esta alteracin junto con la bronquitis crnica representan una carga a menudo intolerable para el anciano, esta enfermedad respiratoria se caracteriza por: Distensin difusa y reaccin exagerada de los alvolos. Ruptura de los tabiques intraalveolares.

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Prdida de elasticidad pulmonar. Aumento del volumen pulmonar. Asociacin de la funcin pulmonar alterada que conduce a: - Alteracin en la ventilacin. - Flujo areo y sanguneo alterado. - Obstruccin parcial frecuente de los bronquios.

Las causas del enfisema abarcan desde un defecto congnito en el tejido elstico hasta la asociacin con enfermedades fibrticas pulmonares, como silicosis, hasta tambin las consecuencias de bronquitis difusas crnicas, debidas a la edad y agravadas por el hbito de fumar cigarrillos. Neumona La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar, produciendo sobre todo por causas infecciosas. El agente infeccioso (a menudo el bacilo Pneumococcus) con frecuencia esta presente entre la flora normal de tracto respiratorio. El desarrollo de la neumona debe atribuirse por lo tanto a una alteracin de la resistencia natura, ya que existe un declive en la competencia inmunolgica durante el envejecimiento. Esta enfermedad se caracteriza por: - Dolor de pecho - Tos - Esputos sanguinolentos y purulentos. - Deshidratacin - Puede llegar haber: - Pericarditis: inflamacin del - Enfermedad cardiaca isqumica. - Meningitis: inflamacin de las membranas que rodean el cerebro. CAMBIOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO DE LA FUNCIN RENAL Todos los parmetros de la funcin renal estn afectados por el envejecimiento, pero la edad de comienzo, la velocidad y el curso de los cambios, as como de las consecuencias, vara. De esta forma la filtracin glomerular, que depende estrechamente de la eficacia del flujo sanguneo renal y de la integridad de la membrana basal glomerular,

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aparece afectada a una edad ms temprana y de forma ms severa que la reabsorcin y la secrecin tubular. Funcin glomerular La funcin glomerular es filtrar el plasma selectivamente para producir un filtrado glomerular que bajo condiciones normales fisiolgicas, est prcticamente libre de protenas. La filtracin glomerular se determina por la medicin del aclaracin del plasma y la excrecin en la orina de sustancias, como la inulina o la creatinina. Con el envejecimiento, empezando a los 30 aos, la velocidad de filtracin glomerular disminuye de forma progresiva y significativamente. Existen tambin cambios en la excrecin urinaria da/noche relacionadas con la edad. CAMBIOS EN LA EXCRECIN URINARIA DA/NOCHE RELACIONADO CON LA EDAD. En el adulto normal, el flujo urinario y la excrecin de electrlitos sigue un patrn da/noche con los valores ms altos durante el da. Este patrn puede haber evolucionado para permitir un sueo sin perturbaciones. En la vejez el ritmo se cambia, con un aumento en la excrecin de agua y electrlitos durante la noche. Este cambio puede abarcar la filtracin glomerular, junto con la concentracin de la orina, y podra ser regulado por factores hipotalmicos extrarrenales. FUNCIN GLOMERULAR Y PROTENAS DE LA DIETA Los cambios en la funcin glomerular del envejecimiento no plantean amenaza alguna por si mismo para el bienestar; de igual forma, la funcin renal no est comprometida de manera seria con el envejecimiento. Si las enfermedades intrnsecas renales o las perdidas de tejido renal por ciruga u otros factores, como la dieta, se aaden a la carga glomerular y la reducida velocidad de filtracin glomerular podran acelerarse de manera apreciable. Bajo condiciones normales se filtran por los glomrulos y se excretan por la orina pocas protenas. Una manifestacin de la alteracin en la filtracin glomerular es la permeabilidad alterada con la proteinuria consiguiente, esto es, ms de la cantidad habitual de tazas de protena en la orina. FUNCIN TUBULAR

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El rin envejecido es incompetente para concentrar la orina, comparado con el rin joven, y por lo tanto, el metabolismo del agua y de los electrlitos son potencialmente crticos en al vejez. La capacidad para concentrar o diluir la orina se pierde de forma gradual, con el resultado de que le anciano de manera individual es incapaz de arreglrselas de forma ptima ni con la deshidratacin ni con la sobrecarga hdrica. Esta incapacidad se manifiesta tanto despus de la estimulacin como tras la inhibicin de la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH). FALLO DE LA FUNCIN RENAL El fallo renal se refiere a la incapacidad de los riones para controlar lo electrlitos y otras sustancias que deben ser excretadas. El fallo urinario clnicamente se considera agudo o crnico. La forma aguda es la ms frecuente en el anciano. En ambos casos, las consecuencias dependen en gran medida de la ingesta de agua y alimento del individuo. Con una ingesta moderada, los signos ms importantes son los siguientes: Edema generalizado, resultante de la retencin de agua y de sal. Acidosis, producida por el fallo para excretar productos cidos normales. Concentraciones altas de productos nitrogenados no proteicos, especialmente urea, que aparecen como resultado del fallo en la excrecin de productos finales del metabolismo. Concentraciones altas de otros productos urinarios incluyendo la creatinina, el cido rico, los fenoles, etc.

Estas condiciones de fallo en la excrecin se conocen con el nombre de uremia, por las elevadas concentraciones de productos normales urinarios de excrecin que recogen de los lquidos corporales. Las causas del fallo renal agudo son numerosas y se dividen en prerrenales, renales y postrenales. Prerrenales: Prdida de lquidos corporales Ingesta de fluidos inadecuada Infarto de miocardio o shock quirrgico Renal: Toxicidad renal

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Reacciones inmunolgicas Enfermedades infecciosas Trombosis

Pstrenla: Hemlisis intravascular Obstruccin del tracto urinario El tratamiento del fallo renal agudo incluye: Tratamiento de la causa subyacente; por ejemplo, el control de las nefrotoxinas, si estuviera implicada alguna. Cuidadoso aporte fluido para evitar la sobrecarga de lquidos y el fallo congestivo. Control de los electrlitos para evitar la acidosis. Prevencin de las infecciones, ya que es la principal cauda de mortalidad con necrosis tubular aguda. La alteracin de la dieta para limitar las fuentes de nitrgeno, potasio, fsforo y sulfato. En el caso de fallo renal, la dilisis y el trasplante renal representa medidas de intervencin que se utilizan ampliamente con un considerable xito en el adulto. CAMBIOS EN LA FUNCIN DEL TRACTO URINARIO DE VAS BAJAS. Incontinencia urinaria en el anciano: La incontinencia urinaria puede ser definida como la prdida involuntaria de orina en cantidad y en frecuencia suficientes para ser un problema/social y de salud. Existen cambios en el envejecimiento que contribuyen a la incontinencia. En las mujeres: Dficit de estrgenos Debilidad del suelo plvico y de salidas vesicales Tono muscular uretral disminuido Vaginitis atrfica En los hombres: Aumento del tamao de la prstata Flujo urinario alterado

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Retencin de orina Inestabilidad aumentada del msculo detrusor

Otras causas incluyen delirio, efecto de los frmacos, como sustancias anticolinrgicas (que inducen retencin urinaria) y diurticos (que inducen poliuria) y enfermedades como infecciones y diabetes. La incontinencia urinaria persistente se clasifica en cuatro tipos, a cada uno de los cuales corresponde etiologas e intervenciones especficas: La incontinencia por estrs: debida a un aumento de presin intraabdominal como en el toser y en el rer, esta causada por debilidad de la musculatura del suelo plvico y es comn en mujeres multparas. La incontinencia apremiante: debida a la incapacidad para retrasar el vaciado despus de la sensacin de vejiga llena, puede estar ocasionada por una ligera obstruccin de flujo, por alteracin del SNC, como por ejemplo una apopleja. La incontinencia por rebosamiento, debido a un goteo o escape de orina producido por fuerzas mecnicas de una vejiga acontrctil y supradistendida, puede deberse a obstruccin prosttica o a alteraciones neurgenas como vejiga neurgena acontrctil. La incontinencia funcional, debida a la incapacidad o a la falta de deseo de ir al bao, causada por dficit cognitivos, condiciones psicolgicas, o imposibilidad de tener cuidadores adecuados de los ancianos-

El tratamiento de la incontinencia urinaria en el anciano depender de su etiologa: Estrs: Ejercicios Agonistas -adrenrgicos Estrgenos Ciruga Imperiosa: Relajantes vesicales Ciruga Rebosamiento: Ciruga Cateterizacin

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Funcional: Entrenamiento de costumbres Horario para ir al bao Ayudas higinicas ENVEJECIMIENTO DE LA PRSTATA. Los cambios del envejecimiento pueden detectarse despus de los 40 y 60 ao, se ha descrito una serie de alteraciones que son calificadas como preseniles. Estas consisten esencialmente en atrofia del msculo liso y proliferacin de tejido fibroso y estn asociadas con un aplanamiento del epitelio secretor. Despus de los 60 aos la prstata entera sufre una lenta pero uniforme atrofia con cmulo de pequeas concreciones, que representan productos de secrecin. En el envejecimiento se presenta la llamada hiperplasia benigna prosttica (tambin conocida como hipertrofia), caracterizada por un agrandamiento nodular de tejido prosttico, sobre todo en la porcin interna de la glndula, y llevando a una obstruccin significativa de la uretra y a un refluido urinario desde la vejiga. La etiologa se ha atribuido a factores hormonales, a la herencia, a infecciones, a aterosclerosis, a la actividad sexual, etc. La peor consecuencia del agrandamiento de la prstata es la progresiva obstruccin, hasta el punto de que exista llenado retrgrado de los urteres y de la pelvis renal, con la eventual hidronefrosis e infeccin (pielonefritis). Si no se controla la obstruccin, se produce fallo renal con uremia y a continuacin la muerte. El tratamiento consiste en: Administrar antagonistas de los receptores -adrenrgicos. Cateterizacin de la vejiga. Extirpacin quirrgica de la prstata que incluye tambin la irradiacin y quimioterapia. ENVEJECIMIENTO DE LA GLNDULA TIROIDES Y METABOLISMO BASAL La glndula tiroides es necesaria para el crecimiento de todo el cuerpo y de los rganos, y para la maduracin del SNC. En la madurez, tiene

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una funcin esencialmente metablica, regulando el consumo de oxgeno tisular y por lo tanto mantiene la tasa metablica as como tambin influye en algunos aspectos de la conducta. La glndula tiroides no es esencial para la vida, pero en su ausencia existe una pobre resistencia al fro, lentitud mental y fsico y en nios, retraso mental y enanismo. La glndula tiroides es un rgano bilateral que enlaza por abajo con la laringe y por arriba con la trquea por un istmo es trecho en la parte central. No es raro un tercer lbulo piramidal remanente del conducto tirogloso. Como es una de las glndulas endocrinas ms vacularizadas, recibe sangre de las arterias tiroideas superiores, ramas de la arteria cartida externa, y drena por las venas correspondientes en la vena yugular interna. En individuos normales, la vascularizacin, el tamao y las estructuras microscpicas cambian con los niveles de la hormona trfica hipofisiaria (TSH) o tirotrofina, con la nutricin, temperatura, sexo y edad. Las unidades funcionales de la glndula tiroides son mltiples folculos de tamao variable, formados por una sola capa de clulas epiteliales, llenas con sustancia coloide (una sustancia proteica que contiene tiroglobulina, una glucoprotena necesaria para la sntesis de T3 y de T4). El control de la glndula tiroides en el anciano, al igual que en los individuos de todas las edades, debe considerarse en el contexto de: Regulacin del eje hipotalamohipofisiario Metabolismo hormonal tiroideo Interacciones con receptores de clulas diana

El principal producto segregado por la glndula tiroides es la T4, mientras que la T3 se segrega slo en pequeas cantidades y se forma principalmente por la desyodacin perifrica de la T4. La funcin tiroidea puede resumirse destacando que: La fuente principal de T3 no es la secrecin tiroidea, sino la desyodacin perifrica de la T4. La retroaccin negativa en la hipfisis anterior se presenta sobre todo a travs de la T4 captada de la circulacin y convertida en la clula tireotropa en T3 por la desyodasa celular La desyodacin perifrica depende del estado fisiolgico del organismo. ste permite una autonoma de la respuesta de los

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tejidos a las hormonas. La desyodacin puede convertir la T4(hormona menos activa) en T3(la hormona mas activa). Cambios estructurales De la madurez a la vejez, el tamao de la glndula tiroides disminuye, aunque en algunos casos su peso puede permanecer sin cambios o incluso aumentar. El aumento se debe con frecuencia a la presencia de ndulos(pequeas protuberancias o masas de clulas hipertrficas o hiperplsicas) o aun ligero bocio endmico (hipotiroidismo debido a dficit de yodo). La forma general de la glndula no vara, aunque con frecuencia aparecen cambios microscpicos que incluyen: Distensin de los folculos Decoloracin del coloide Aplanamiento del epitelio folicular que sugiere actividad secretora reducida Disminucin en el nmero de mitosis que sugiere disminucin en el recambio celular Aumento de la fibrosis del tejido conectivo intersticial Cambios en el parnquima y vasculares de naturaleza arteriosclertica, que conducen a una disminucin en el transporte entre las clulas, la sangre y los folculos. Todos estos cambios sugieren una funcin reducida. Cuando las clulas estn inactivadas, tal y como sucede en ausencia o en dficit de TSH o en algunos individuos ancianos, los folculos son grandes, se acumula ms coloide en la cavidad folicular, debido a la reduccin de la endocitosis, y el forro celular se aplana y presenta signos de actividad secretora reducida. Sin embargo, en la enfermedad aguda, la secrecin hormonal tiroidea puede estar extraordinariamente aumentada. Cuando las clulas tiroideas estn activas, como sucede tras la estimulacin por TSH, los folculos son pequeos y las clulas son cuboides o columnares, con signos de endocitosis activa, esto es, con signos de transporte del coloide dentro de las clulas. Ndulos Los ndulos, que involucionan de forma importante en los individuos ms viejos, estn caracterizados por proliferacin de tejido localizado, con sobreposicin de reas de involucin celular o de estimulacin, tal y como ocurre con frecuencia en el hipertiroidismo de la vejez.

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La prevalencia de los microndulos y de los ndulos clnicamente palpables puede tanto aumentar como disminuir con el envejecimiento. La variacin de estos hallazgos refleja diferencia geogrficas en la prevalencia del bocio endmico (agrandamiento de toda la glndula tiroides) debida esencialmente a dficit de yodo. El bocio endmico abunda ms en mujeres jvenes que en varones y quiz se deba a un dficit relativo de yodo asociado con hbitos de dietas pobres y con dficit nutricionales elevadas, debidas a embarazo. Con el envejecimiento, la prevalencia de bocio tiende a disminuir, mientras que aumenta la prevalencia de ndulos mltiples. El bocio multinodular est asociado tambin con el aumento de anticuerpos antitiroideos. La menor prevalencia de bocio y ndulos en los varones permanece esencialmente sin cambios en la vejez. Cambios en tiroideas las concentraciones sricas de las hormonas

La concentracin de T4 total y libre puede no cambiar, disminuir ligeramente o aumentar segn la edad, el sexo y estado general de salud. La secrecin y aclaracin metablico de la T4 disminuye progresivamente con el avance de los aos. Los niveles de la globulina que fija a la tiroxina o TBG no varan Los niveles de TSH aumentan en el 10% en la vejez, incluso en ausencia de otras manifestaciones de hipotiroidismo La T3 en el suero puede estar reducida significativamente en algunos individuos ancianos. Esta disminucin de la concentracin de T3 en sangre, relacionada con la edad, puede reflejar presumiblemente: Conversin alterada en los tejidos de la T4 en T3 Degradacin de la T3 elevada(metabolismo o excrecin) Secrecin de T3 disminuida desde la glndula tiroides debido bien a un fallo de la estimulacin por la TSH o bien a una alteracin primaria, intrnseca de la propia glndula.

Un cierto nmero de ancianos presentan la TSH elevada con T4 que cae hasta lmites normales. Bajo condiciones de retroaccin normal, los niveles de TSH aumentan en respuesta a bajos niveles de T4. Esta discrepancia de TSH alta/niveles T4 normales en un buen porcentaje de ancianos podra indicar alteraciones en el sistema de retroaccin hipotalmo-hipfiso-tiroideo. Quiz indicara tambin que una porcin

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significativa de los ancianos son hipotiroideos y podran beneficiarse de la terapia de reposicin hormonal. Los niveles normales son medidos por sus propiedades inmunolgicas, la discrepancia en niveles altos de TSH y normales de T4 puede ser explicada tambin los cambios en la TSH, que podran retener inmunorreactividad pero podra ser menos activa biolgicamente, de ah la necesidad de los niveles altos de TSH para mantener la T4 normal. EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Acciones principales De las principales acciones de la hormonas tiroideas que dirigen el crecimiento y el desarrollo cesan una vez que se ha alcanzado la madurez. En algunos casos, las hormonas tiroideas parecen promover el crecimiento de tejidos adultos , incluso de aquellos que alcanzan la maduracin en las primeras etapas de la vida, tales como el tejido nervioso. Las hormonas tiroideas modulan tambin procesos tan amplios como el consumo de oxgeno, la regulacin de la tasa del metabolismo basal, y la calorignesis. Otras acciones de las hormonas tiroideas que podran ser relevantes para el proceso del envejecimiento y afectan la duracin de la vida son las implicadas en: Metabolismo intermediario, sobre todo metabolismo de colesterol Regulacin del gasto cardaco debido a las interacciones estimuladoras de las hormonas tiroideas y catecolaminas sobre la frecuencia cardaca Resistencia perifrica disminuida, debida al aumento de la vasodilatacin cutnea Cambios de conducta como el pensamiento rpido, la irritabilidad, el cansancio, probablemente mediados por efectos de neurotransmisores y no a travs del consumo de oxgeno, que no esta afectado por las hormonas tiroideas en el cerebro adulto y envejecido. Tasa de metabolismo basal La tasa de metabolismo basal es la velocidad a la que se consume el oxgeno y se produce el anhdrido carbnico, bajo condiciones de reposo fsicas y mentales y en un ambiente confortable de temperatura. La tasa de metabolismo basal influida de forma significativa por la hormonas tiroideas, disminuye de manera importante con el envejecimiento, pero

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la magnitud de la cada vara con el estudio y el criterio de medida (peso corporal frente a masa magra corporal). La tasa del metabolismo basal se calcula de forma comn en trminos de consumo de oxgeno en kilocaloras por unidad de tiempo y de superficie corporal. Con el envejecimiento desde la adolescencia a la vejez la tasa metabolica disminuye progresivamente tanto en varones como en mujeres en las ltimas, los valores son siempre ligeramente bajos que en los varones desde 46 Kcal en los varones y 43 Kcal en la mujeres a los 14 y 16 aos de edad, hasta 35 y 33 respectivamente, a los 80 aos de edad. La causa de este descenso progresivo en la tasa de metabolismo basal no se conoce de forma definitiva. Podra estar asociada, al menos en parte con el descenso relacionado con la edad de los niveles de las hormonas tiroideas, principalmente T3. La tasa del metabolismo basal, disminuida con la edad, se ha atribuido a un progresivo aumento en la masa grasa corporal menos activa metabolitamente en relacin con la masa magra corporal con metabolismo ms activo. Cambios termorreguladores La termorregulacin abarca una serie de ajustes destinados a mantener constante la temperatura corporal en los animales homeotrmicos (de sangre caliente), incluido los humanos. Estos ajustes mantienen un equilibrio entre la produccin de calor(estimulada por el ejercicio muscular, asimilacin de alimento y hormonas regulando el metabolismo basal) y la prdida de calor (inducida por conduccin y radiacin a travs de la piel y mucosas, sudacin, respiracin, miccin y defecacin) El equilibrio depende de un nmero de reflejos y respuestas hormonales que son integradas en el hipotlamo y operan para mantener la temperatura corporal entre un estrecho margen a pesar de las amplias fluctuaciones de la temperatura ambiental. La bien conocida reaccin de aumento de susceptibilidad al fro de los ancianos y al choque de calor refleja la menor eficacia en la regulacin de la temperatura, que se asocia comnmente al envejecimiento. En el anciano, la ineficiencia termorreguladora al fro o al calor es habitual y se presenta por: Produccin de calor disminuida Prdida de masa corporal Actividad muscular reducida Temblor menos eficaz

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Respuesta de sudacin reducida Respuesta vasomotoras menos eficaces Disminucin en la percepcin de la temperatura.

As pues, se presentan alteraciones a varios niveles de la termorregulacin en la sensacin de la temperatura perifrica, en los centros hipotlamicos autnomos y neuroendocrinos, y en los centros cerebrocorticales superiores, que controlan la percepcin y coordinan las mltiples entradas que determinan la efectividad de los ajustes de adaptacin. Personas ancianas sanas fallan para responder con vasoconstriccin al fro y presentan sensibilidad disminuida o aumentada al fro. La mayor mortalidad de los ancianos durante las olas de fro o de calor esta documentado, y puede atribuirse no slo al dficit fisiolgicos sino tambin a menudo a alteraciones econmicas(dieta inadecuada, vestidos inadecuados, condiciones malas de vivienda) y emocionales y mentales( depresin, demencia). Metabolismo del colesterol. La concentracin srica del colesterol aumenta en el envejecimiento, tanto en los humanos como en la rata. La implicacin parece que ese explica por que existe una reduccin en la secrecin de hormonas tiroideas. En los humanos se explica una cada hiperblica de colesterol en el suero con el aumento en las concentraciones sricas de T3 y se observa una correlacin inversa similar entre la disminucin de T3 en el suero y el aumento relacionado con la edad de los niveles sricos del colesterol. Todo esto, en conjunto, apoya la idea de que los cambios de la edad en el metabolismo del colesterol puede ser secundarios a los cambios del eje tiroideo del envejecimiento. Cambios con el envejecimiento La PTH como la calcitonina se producen por la accin se producen por la accin de la proteasa sobre pre-prohormonas ms grandes de tamao, que son a su vez menos activas biolgicamente pero similares en cuanto a conducta inmunolgica; con el envejecimiento, el procesamiento de la hormona precursora quiz se altere, dando como resultado la secrecin de pre-prohormnonmas menos activas. Existe una disminucin de calcitonina y est es mayor en varones que en mujeres. Como la calcitonina disminuye la resorcin sea, su potencial uso en el tratamiento de la desmineralizacin relacionada con la edad y la osteoporosis.

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PRINCIPALES ACCIONES DE LA HORMONA PARATIROIDEA Y DE LA CALCITONINA La PTH Un polipptido segregado en respuesta a hipocalcemia, aumenta la concentracin del calcio en el plasma por: El aumento de la reabsorcin renal de calcio La movilizacin del calcio de los huesos por el estmulo de la actividad osteoclstica( la destruccin de las clulas seas) Disminucin de niveles de fosfato inorgnicos del plasma por inhibicin de la reabsorcin renal del fosfato. La calcitonina que tambin es un polipptido se segrega no slo en respuesta a los niveles de calcio sino tambin las hormonas gastrointestinales como el glucagn PANCREAS ENDOCRINO Y METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO O GLUCIDOS El pncreas es una glndula de secrecin mixta porque vierte su contenido a la sangre (secrecin interna) y al tubo digestivo (secrecin externa). Debido a esto podemos diferenciar entre la porcin endocrina y la exocrina. Debido a la doble funcin del pncreas, su fisiologa puede dividirse en dos partes: la exocrina y la endocrina. Trastornos de la funcin endocrina Las alteraciones en la produccin endocrina se pueden clasificar como de hiperfuncin (exceso de actividad) o hipofuncin (actividad insuficiente). La hiperfuncin de una glndula puede estar causada por un tumor productor de hormonas que es benigno o, con menos frecuencia, maligno. La hipofuncin puede deberse a defectos congnitos, cncer, lesiones inflamatorias, degeneracin, trastornos de la hipfisis que afectan a los rganos diana, traumatismos, o, en el caso de enfermedad tiroidea, dficit de yodo. La hipofuncin puede ser tambin resultado de la extirpacin quirrgica de una glndula o de la destruccin por radioterapia. La hiperfuncin de la hipfisis anterior con sobreproduccin de hormona del crecimiento provoca en ocasiones gigantismo o acromegalia, o si se

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produce un exceso de produccin de hormona estimulante de la corteza suprarrenal, puede resultar un grupo de sntomas conocidos como sndrome de Cushing que incluye hipertensin, debilidad, policitemia, estras cutneas purpreas, y un tipo especial de obesidad. La deficiencia de la hipfisis anterior conduce a enanismo (si aparece al principio de la vida), ausencia de desarrollo sexual, debilidad, y en algunas ocasiones desnutricin grave. Una disminucin de la actividad de la corteza suprarrenal origina la enfermedad de Addison, mientras que la actividad excesiva puede provocar el sndrome de Cushing u originar virilismo, aparicin de caracteres sexuales secundarios masculinos en mujeres y nios. Las alteraciones de la funcin de las gnadas afectan sobre todo al desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Las deficiencias tiroideas producen cretinismo y enanismo en el lactante, y mixedema, caracterizado por rasgos toscos y disminucin de las reacciones fsicas y mentales, en el adulto. La hiperfuncin tiroidea (enfermedad de Graves, bocio txico) se caracteriza por abultamiento de los ojos, temblor y sudoracin, aumento de la frecuencia del pulso, palpitaciones cardiacas e irritabilidad nerviosa. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES CON LA EDAD: ATEROSCLEROSIS, CORONARIOPATA E HIPERTENSIN Las enfermedades cardiovasculares asociada con el envejecimiento avanzado es todava la nica causa universal ms importante de muerte en los ancianos de ambos sexos. Tambin se debe a algunos aspectos de la vida moderna que esta aumentando la incidencia de la aterosclerosis. Aterosclerosis Es un importante proceso patolgico en el que los lpidos se depositan en las capas ntimas de las arterias. Tambin se encuentran alteraciones en la media y en la adventicia, como un adelgazamiento de la media, depsitos calcificados, la acumulacin de clulas espumosas, el depsito de tejido fibroso y un aumento de la vascularizacin. Esto da lugar a una invasin de la luz de la arteria. La aterosclerosis se caracteriza por un engrosamiento de la ntima y un depsito de lpidos y es una variante morfolgica que queda bajo el trmino amplio de arteriosclerosis. Arteriosclerosis significa literalmente "endurecimiento de las arterias". Sin embargo, se refiere a un grupo de

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enfermedades que tienen en comn un engrosamiento de las paredes arteriales y una prdida de su elasticidad. La aterosclerosis es la variante ms importante y frecuente de la arteriosclerosis. La aterosclerosis es una enfermedad de las arterias elsticas (p.ej., la aorta, la cartida y la ilaca) y de las arterias musculares grandes y medianas (p.ej., las arterias coronarias y poplteas). La formacin de los ateromas, o placas fibrograsas, contribuye al estrechamiento de la luz arterial y a la reduccin del flujo sanguneo en los tejidos distales. Esto ltimo provoca isquemia tisular. Los ateromas grandes localizados en arterias grandes como la aorta debilitan la pared arterial y provocan aneurismas o su ruptura. Los ateromas pueden hacerse friables, lo que provoca la embolia de su contenido a la circulacin sistmica. Las principales consecuencias de la aterosclerosis son la isquemia y el infarto de los tejidos distales (p. ej., del miocardio, del cerebro, de las extremidades) y la formacin de aneurismas con su posible ruptura. HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ANCIANO La hipertensin arterial (HTA) es un problema frecuente en el anciano, que llega a alcanzar una prevalencia de hasta el 60 al 80% en esta poblacin. Tambin hay consenso en que debera ser cauteloso en el manejo del anciano hipertenso, proceder a su evaluacin inicial completa a fin de detectar otros factores de riesgos y, si es necesario, el monitoreo ambulatorio de la presin y finalmente el ensayo del tratamiento no farmacolgico antes de prescribir droga alguna. La hipertensin arterial es tan peligrosa en el anciano como en el joven. Poco a poco se van daando las arterias del organismo terminando por cerrarse o romperse. El anciano tiene un riesgo ms elevado de padecer las complicaciones vasculares que los jvenes hipertensos: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia o trombosis cerebrales y la insuficiencia renal. Esto es debido a que por la edad las arterias pierden elasticidad, se hacen ms rgidas y por tanto tienen menos capacidad para adaptarse a altas presiones, lo que hace que puedan romperse u obstruirse con mayor facilidad. Por otro lado el corazn del anciano tiene menos

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capacidad de soportar el aumento de trabajo que le supone la hipertensin arterial y por tanto ms posibilidad de volverse insuficiente. Tambin, en el anciano con la tensin alta, el rin se afecta con mayor celeridad que en el joven, disminuyendo su capacidad de filtracin. Clasificacion de la hipertension en el anciano Debe considerarse que la clasificacin de la hipertensin arterial en el anciano es similar a la aplicada a las poblaciones ms jvenes (2): La forma ms caracterstica en el anciano es la hipertensin sistlica aislada, respondiendo al 60- 70% de los casos (3). Esta hipertensin sistlica aislada puede definirse como aquella que se presenta con cifras tensionales sistlicas de 140 mm Hg o ms y con una diastlica igual o menor a 90 mm Hg. ENVEJECIMIENTO DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES Y DE LA HIPFISIS Junto al sistema nervioso, el sistema endcrino coordina las respuestas homeostticas a las seales ambientales para la proteccin del organismo individual y regula las funciones reproductoras para la perpetuacin de las especies. Con el envejecimiento, las principales manifestaciones del declive de la competencia funcional son: El cese de la reproduccin La capacidad disminuida para adaptarse a las demandas externas, especialmente las relacionadas a las condiciones estresantes.

El declive e la competencia fisiolgica con el envejecimiento se ha relacionado con el dficit endcrino por el amplio espectro de acciones hormonales muchas de ellas necesarias para la reproduccin y la supervivencia, y por la posibilidad de restauracin d la vitalidad y del bienestar por la terapia de reposicin hormonal. La implicacin endcrina y nerviosa en el envejecimiento ha llevado a formular teoras que proponen que el envejecimiento no se debe a procesos degenerativos de deterioro en la clulas o en las molculas sino ms bien a una regulacin programada por clulas marcapasos, situadas quiz en el cerebro y actuando a travs de seales nerviosas y endcrinas que podran determinar el paso desde una etapa de la vida a la otra, marcando por consiguiente e ciclo total de la vida, incluyendo desarrollo, crecimiento, maduracin y envejecimiento.

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Los cambios en el envejecimiento pueden aparecer en todos los niveles del sistema endocrino. En la glndula endocrina, la prdida de peso con atrofia y los cambios vasculares y fibrosis aparecen en mucho casos con o sin el acompaamiento de adenomas. Los niveles basales hormonales (libres, hormonas activas biolgicamente y hormonas unidas a protenas plasmticas) en el hombre y en los animales no estn influidos generalmente por la edad, aunque algunas hormonas disminuyen de forma significativa La secrecin hormonal depende de los estmulos del sistema nervioso y ambientales as como tambin de las retroacciones positivas y negativas d las hormonas en circulacin. Con el envejecimiento, una de las, muchas acciones o una de las muchas dianas podran afectarse selectivamente mientras otras acciones estn preservadas. Las tasas de secrecin y de aclaramiento, disminuyen a menudo, al igual que las tasas de produccin de metabolitos.

Glucocorticoides y hormonas sexuales Los glucocorticoides tienen varias acciones, entre las cuales se encuentra: Aumento de la captacin de aminocidos y de la neoglucognesis en el hgado. Disminucin de la captacin de aminocidos y de la sntesis proteica en el msculo. Inhibicin del crecimiento somtico debido a una accin general catablica (sntesis proteica disminuida). Supresin de la secrecin de la hormona de crecimiento hipofisaria. Efecto antiinsulnico con la consiguiente exacerbacin e la diabetes. Movilizacin de los lpidos del suero y del colesterol. Las hormonas sexuales incluyen, tanto andrgenos (con acciones de masculinizacin y anablicas) como estrgenos (con acciones feminizantes). Su secrecin disminuye de forma muy acusada en la vejez. Mineralcorticoides La aldosterona aumenta la reabsorcin de sodio desde el fluido de los tbulos renales, saliva y de los jugos gstricos.

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Con el envejecimieno, la corteza suprarrenal disminuye su peso en varones y mujeres. Presenta la produccin fecuente de ndulos (cambios hiperplsicos localizados, quiza reactivos a un apote sanguneo reducido o como consecuencia de adenomas multifocales. Las clulas adrenocorticales, tpicas secretoras sufren diversos cambios. De stos los ms importantes son el cmulo de grnulos de lipofuscina y el engrosamiento del tejido conectivo de soporte, como se demuestra por el grosor de la cpsula y las infliltraciones fibrosas perivasculares. A pesar de estos cambios anatmicos e histolgicos, los niveles basales de glucocorticoides plsmticps np muestran ninguna diferencia significativa entre la madurez y la vejez en el hombre. Por el contrario, los niveles de otros esteroides adrenocorticales parece que disminuyen con los aos: tal es el caso de la aldosterona. MDULA SUPRARRENAL La mdula suprarrenal es rte de la divisin simptica del SNA, est as mismo relacionada anat,ricamente por una rica red vascular con la corteza y funcionalmente por las interacciones de los glucocorticoides con algunas de las acciones metablicas de las hormonas medulares. Cambios con el envejecimiento Bajo condiciones basales, los niveles plasmticos y la excrecin urinaria de catecolaminas varan con el envejecimento segn el individuo y pueden. Permanecer sin cambios Presentar una reduccin absoluta y en la amplitud media circadiana Presentar un aumento, siendo mayor el aumento despus de estar en posicin de pie y del ejercicio isomtrico. El aumento de catecolaminas en el plasma y en la excrecin urinaria, descrita despus de varios estmulos, se ha interpretado como una reaccin compensadora al aumento aparentemente refractario d los tejidos diana para las catecolaminas en el envejecimiento. HIPFISIS La hipfisis (pituitaria) regula varias glndulas endcrinas perifricas (corteza suprarrenal, tiroides, gnadas) y tejidos diana (a travs de la secrecin de hormoma de crecimiento y de prolactina), tienen estrechas conexiones funcionales con el hipotlamo y otros centros del SNC y produce varios pptidos con actividades precursoras de hormonas y de conducta.

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Las principales funciones de la hipfisis en el envejecimiento presentan. Alteraciones diferenciales con el envejecimiento, con algunas funciones muy afectadas mientras ptras prcticamente permanecen inalteradas Desorganizacin y desincronizacin de las seales hipotlamohipofisarias est relacionada con el envejecimiento. Cambios estructurales En el lbulo anterior, los cambios con el envejecimiento son relativamente pocos, e incluyen aquellos cambios celulares 8cmulo de lipofuscina) caractersticos del envejecimiento celular, en general y de las clulas endcrinas y nerviosas en particular. Hormona del crecimiento. El envejecimiento puede ser asociado, en trminos muy generales, con la sntesis proteca disminuida, aumento en la masa corporal, y en la formacin sea as como con un aumentio en la adiposidad, sugiriendo la implicacin de la GH por sus acciones anablicas y catablicas. Durante el envejecimiento, la secrecin de la GH disminuye, en particular durante la noche. Aunque la principal funcin de la Gh es estimular el cecimiento del organismo como un todo y algunos rganos durante la inancia y adolescencia, la GH, GHRH y la somatostatina continan siendo siendo secretadas a lo largo de la vida, produciendo la GH efectos metablicos y la GHRH y la somatostatina regulando su secrecin. Sin embargo, en individuos afectados por demencia senil del tipo de Alzheimer, los niveles cerebales de somatostatina estn muy disminuidos en asociacin con los dficit colinrgicos. Vasopresina (ADH) y oxitocina La accin principal de la ADH es la recuperacin de agua por el rin y de la oxitocina es el estmulo de la contraccin de las clulas de msculo liso de la glndula mamaria y del tero en estado pregestacional a trmino. La redistribucin del agua entre los espacios extracelulares e intracelulares, caracterstico de la vejez, se ha atribuido a un dficit en los niveles de ADH en los humanos. ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO: MENOPAUSIA Definiciones

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La menopausia es la detencin permanente de la menstruacin, que va precedida, en la mayora de la mujeres por un periodo de 12 mses aproximadamente de perimenopausia. Menopausia. Detencin permanente de la menstruacin que resulta de la prdida de la actividad folicular ovrica. Perimenopausia del climaterio. Periodo inmediatamente anterior y al menos de 1 ao despus de la menopausia, deferenciado por las aractersticas fisiolgicas y clnicas de involucin ovrica. Posmenopausia. Perodo de vida que queda despus e la menopausia. Premenopausia. Termino ambiguo usado de forma variable para describir los uno a dos aos previos a la menopausia, o el perodo completo reproductor anterior a la menopausia. Caractersticas funcionales de la menopausia Edad de la menopausia La determinacin de la edad de la menopausia est sometida a inexactitudes analticas, sin embargo se calcula entre edades de 40, 45 y 50 aos, dependiendo de algunos factores: Raza Nutricin Situacin socioeconmica Estado de salud Estado marital Edad de gestacin Uso de anticonceptivos orales Fumar La transferencia desde los ciclos menstruales regulares a amenorrea va precedida por un perodo de irregularidades de los ciclos menstruales, caracterizadas por una disminucin en la duracin de la fase folicular en las dos dcadas anteriores a la menopausia y por un aumento en los ciclos anovuladores. La menopausia se ha descrito como resultado de una deficiencia en los estrgenos por la reduccin en el nmero de los folculos primarios respondiendo al aumento de los niveles de gonadotrofinas. Durante los primeros 6 meses despus de la menopausia, cantidades significativas de estrgenos pueden ser secretadas de forma intermitente desde el ovario, probablemente desde folculos residuales,

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pero subsiguientemente, las concentraciones plasmticas de estradiol caen a valores bajos estables para el resto de la vida. Sntomas de la menopausia Los sntomas ms comunes de la menopausia pueden ser subdivididos en tres grupos. No todos estos sntomas estn presentes en las mujeres con menopausia y, cuando lo estn, lo hacen en intensidades diferentes. Desequilibrio del sistema nervioso autnomo Psicognicos Caractersticas relativas a cambios metablicos Efectos de la deprivacin estrognica sobre la respuesta de los rganos diana Vulva En la menopausia disminuye el vello pbico y los labios mayores se hacen muy pequeos. La piel de la vulva muestra atrofia y reduccin en la cantidad de glucgeno en las clulas epiteliales. Las condiciones de la piel (esclerosis por liquenificacin y distrofia hiperplsica) son prevalentes. Vagina El epitelio vaginal es muy sensible a los estrgenos y en la menopausia cuando stos disminuyen, se produce atrofia, legando al acortamiento de vagina y a la prdida de elasticidad. Histolgicamente, el eitelio vaginal se hace plano con prdida de glucgeno. El glucgeno de las clulas epiteliales de la vagina aporta la energa para los lactobacilos presentes en la cavidad vaginal. Despus de la menopausia, lo poblacin de lactobacilos disminuye reduciendo la secrecin de cido lctico, con un aumento el pH vaginal desde 3.5 a 4.5 y hasta por encima de 5.0. La poblacin microbiana incluye a menudo estafilococos y estreptococo, y la vagina posmenopausica tiene un gran riesgo de infecciones bacterianas, las cuales si son tratadas con antibiticos, pueden favorecer el crecimiento de levaduras responsables de las vaginitis posmenopasicas. La reduccin del grosor del epitelio asociado con la cada de estrgenos conduce a una vagina que es vulnerable a lesiones mecnicas y sangra con facilidad (vaginitis atrfica). Esta condicin se agrava por la sequedad vaginal y puede llegar a dolor durante el coito, pero responde a tratamiento con estrgenos exgenos. La mujer sexualmente inactiva puede lamentarse tambin por irritacin vaginal, quemazn o malestar producido por la falta de secrecin vaginal. Cuello cervical

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El cerviz uterino se hace atrfico con atrofia epitelial y prdida de estroma fibromuscular durante la menopausia. El cerviz se colorea a menudo con el vrtice de la vagina, a medida que se acorta y la entrada o apertura cervical se hace visible. tero A medida que los estrgenos disminuyen, el tero disminuye su tamao gradualmente. El endometrio uterino se hace atrfico con una dilatacin cstica residual de las glndulas stas no presentan cambios cclicos de la actividad y tienen muy pocos signos de secrecin, a medida que el epitelio columnar se hace plano hasta alcanzar una forma de cubo. Oviductos Las trompas en el periodo posmenopusico se acortan y su dimetro decrece condiciones ambas que son mejoradas por los estrgenos. A medida que el epitelio se hace atrfico, a lo largo de un perodo de aos, la capa de estroma que est debajo del mismo forma cilios o villas abruptos y la capa del msculo liso llega a ser reemplazada por tejido fibroso, despus de los 60 aos los cilios se pierden gradualmente y la secrecin de las trompas y la peristalsis o contracciones disminuyen o desaparecen Ovarios A medida que los ovarios envejecen, se hacen ms pequeos y ms fibrticos. Disminuye el nmero de folculos primarios y de Graaf de forma significativa, pero los folculos persisten en nmero pequeo aunque muchos de los que permanecen espanatrsicos. El tejido estrmico se hace fibrtico con una alta incidencia de hiperplasia, habitualmente atribuida a la estimulacin de altos niveles de gonadotropinas. En la posmenopausia, la superficie ovrica se hace convolucionada con grietas muy profundas donde el epitelio germinal puede estar preservado, los quistes de inclusin pueden llagar a ser cistoadenomas, formados desde el epitelio superficial cuando las grietas quedan cubiertas. La mdula posmenopusica tiene un cmulo caracterstico de cuerpos albicans que estn compuestos de fibras finas de colgeno con muy ocas clulas. stos pueden estar formados por cuerpo lteos degenerados o bien por folculos patrsicos relativamente recientes. Las paredes de los vasos sanguneos de la mdula y del hilio se hacen esclerticos, existe hialinizacin de elementos de colgeno y calcificacin de la estroma y/o hemorragia. En la posmenopausia, los ovarios conservan las enzimas necesarias para la sntesis de andrgenos y producen precursores para la sntesis de estrgenos en otros tejidos

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Piel La piel contiene receptores estrognicos y puede metabolizar activamente los estrgenos, lo cual afecta el contenido de cido hialurnico uy de agua de la puel de las reas sexueles,y aumenta se grosor. Con el envejecimiento, la dermis y la epidermis se adelgazan, pierden agua y elasticidad y acumulan cantidades elevadas de pigmento, dando como resultado la formacin e manchas de veje y prdida de pigmentacin (vitligio) con reas palidas. Vejiga y uretra La atrofia de la uretra va en paralelo con la de la vagina, ya que ambos tejidos tienen un origen embriolgico comn. A medida que la vejiga y la uretra se atrofian, la incidencia de cistitis, atrofia urinaria, disuria y uretritis no inflamatoria aumentan. Los problemas de incontinencia pueden estar causados tambin por la relajacin del suelo plvico y la atrofia de las estructuras plvicas, peor esto se correlaciona estrechamente con otros factores como partos, obesidad, alteraciones diarreas intestinales, raza o etnia, ms que con la cada de los estrgenos. Sistema seo La osteoporosis posmenopusicas se manifiesta aproximadamente de 4 a 5 aos despus de la menopausia y ms tarde aumenta su frecuencia. Puede producir una variedad e sntomas asociados con el sistema musculoesqueltico, siendo uno de los ms comunes el dolor en la parte baja de la espalda. En la osteoporosis, el total de la masa sea se reduce mientras la proporcin mineral normal de la matriz se mantiene, dando como resultado mayor resorcin sea que formacin de hueso.. esto conduce a un aumento en la incidencia e fracturas, particularmente en huesos, que tienen una lata proporcin de hueso tabecular y/o que soportan peso. Mientras que los factores genticos pueden llagar a ser alguna influencia sobre la densidad sea y el riesgo elevado de osteoporosis, los factores hormonales y nutricionales pueden se ms importantes. Dos tipos diferentes de osteoporosis pueden ser identificados sobre la base del patrn de la prdida cortical y de hueso con una prdida acelerada de hueso y una absorcin pobre de calcio y aparece en mujeres mayores de 75 aos. La osteoporosis de tipo I se asocia con deficiencias estrognicas tras la menopausia. La velocidad de la formacin y prdida sea implica una compleja relacin entre ingesta diettica de calcio y su absorcin, los niveles de calcio y fsforo sricos y la secrecin de calcitonina, hormonas paratifoideas y 1,25-dihidroxi-vitamina D.

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La menopausia est asociada con una remodelacin esqueltica aumentada y una elevada homeostasis del calcio en la que la resorcin sea excede la formacin del mismo. Los niveles de calcio total corporal son ms bajos en las mujeres. La prdida sea e agrava por una inadecuada ingesta de calcio, debido a una dieta pobre o a una capacidad alterada del tracto gastrointestinal para absorber el calcio, por dficit de vitamina D. La concentracin de estrgenos en plasma est inversamente relacionada con los niveles de calcio urinarios tras la ingesta, con la hidroxiprolina y el grado de prdida de hueso a la sangre puede estar inhibida por estrgeno. Esto aumenta la hormona paratiroidea, que acta sobre el rin para estimular la actividad de la 1-hidroxilasa produciendo 1,25-dihidroxicolecalciferol, el metabolito activo de la vitamina D. La falta de estrgeno podra causar una reduccin en la sntesis de este metabolito activo ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO El envejecimieno de los testculos no acaba con el cese de la funcin como en el ovario, sino que es ms bien un proceso gradual, duradero. La andropauseia puede estar asociada con algunos sntomas clnicos y emocionales y con alteraciones endocrinas mnimas y abarca un declive modetado en testosterona y un mnimo aumento en gonadotropinas. As, la andropausia, que existe como tal, difiere de la menopausia endocrinolgicamente, pero comparte con ella algunos de los cambios que abarcan rganos y funciones no reproductores. Cambios con el envejecimiento El peso de los testculos no cambia de forma significativa con la edad en los varones a partir de los 40 aos. La espermatognesis continua hasta la edad de la vejez; el esperma se encuentra en el eyaculado del 48% de los varones entre edades de 80 a 90 aos, aunque el porcentaje de tmulos seminferos que contienen espoerma cae desde el 90% entre los 20 a 30 aos hasta el 10% en los varones de ms de 80 aos, En los testculos envejecidos, la tnica propia y la membrana basal de los tmulos seminferos se hace gruesa con una fibrosis intertubular progresiva y un adelgazamiento del epitelio espematognico, as como tambin existe una disminucin n el nmero de capilares.

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Salvo la disfuncin en el sistema reproductor, la fertilidad en los machos se retien hasta edades muy avanzadas. La capacidad de las clulas de Leydig de producir testosterona en respuesta a la gonadotropina, LH, disminuye con la edad en los varones. Parece probable que la fijacin de gonadotrofinas por cada clula de Leydig disminuye con la edad, a pesar de la ausencia de alteraciones en el nmero o en la afinidad de los loct d fijacin o binding para la hCG. rganos sexuales accesorios El epiddimo crece lentamente a lo largo de la vida adulta y presenta pocas pruebas de renovacin celular. Los grnulos de pigmento (lipofuscina) estn impreganando las clulas epiteliales del epiddimo, las vesculas seminales y la prstata con la edad. La lipofuscina se deposita en las cluls columnares, pero no en las clulas basales del epitelio, y la altura de las clulas epiteliales disminuye. El groso de las paredes de la mucosa a edades de 30 a 40 aos en adelante. Funcin sexual En los varones, los acontecimientos que siguen al orgasmo disminuyen con los aos. La curva de impotencia total en los varones es exponencial. La respuesta ertica, la rapidez en alcanzar la ereccin y su duracin, la cantidad de lquido pre-orgsmico segregado, las erecciones nocturnas y las emisiones, y la capacidad para clmax mltiple, declina todo ello con los aos. Aunque la frecuencia de la actividad sexual disminuye de forma considerable con la edad, slo se han publicado pequeos cambbios hormonales y el ndice espermtico y la capacidad reproductora se mantienen en varones ancianos sanos. La testosterona es importante para el mantenimiento de la potencia sexual y la conducta en los seres humanos. Entre los 60 y 80 aos los varones con un alto contenido de testosterona tienden a ser ms activos sexualmente que quienes tien menos. La masa muscular, el tabaco y las coronariopatas no influyen de forma significativa ni en la actividad sexual no en la concentracin de testosterona. La ingesta de alcohol de ms de 120 ml por da reduce la actividad sexual pero no la testosterona. Un porcentaje de grasa corporal elevado hace lo contrario. As, la testosterona del suero slo coincide ligeramente con el vigor masculino. La cada de los niveles de testosterona en el varn no parece estar relacionada con la actividad sexual y la testosterona total, con la potencia, o con la libido, y por lo tanto , cantidades disminuidas de andrgenos y potencia asexual reducida estn separadas u slo son aspectos parcialmente relacionados con el proceso del envejecimiento.

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La disminucin en la concentracin de la testosterona es slo uno de los muchos factores que contribuyen al declive de la actividad sexual edaddependiente. Los carones con altos niveles e actividad sexual en los primeros 1 2 aos de matrimonio, o generalmente entre edades de 20 a 39 aos, son susceptibles de mantener fcilmente niveles ms altos en sus 60-70 aos. Sin embargo, la edad en s misma parece ser el determinante ms importante de la frecuencia de la actividad sexual de todos los estudiados.

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