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ADENOIDECTOMIA ASISTIDA CON ENDOSCOPICA TRANSNASAL Dr. Vctor R.

Valdivia Caldern
Medico Asistente del Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Resumen Los adenoides al hipertrofiarse provocan en la poblacin peditrica una serie de complicaciones obstructivas e infecciosas las cuales deben ser detectadas a tiempo y resueltas en su totalidad mediante su remocin completa para evitar recidivas. En los ltimos aos con la introduccin de la endoscopia transnasal diagnstica y durante la ciruga, como complemento de la adenoidectoma convencional, favorece la adecuada visualizacin del rea quirrgica, remocin completa del tejido adenoideo, manejo del sangrado y con menor tasa de complicaciones. El empleo de la adenoidectoma asistida por endoscopa ha cobrado fuerza en el extranjero demostrndose en series de casos y ensayos comparativos, sobretodo la disminucin de recidivas post quirrgicas a partir de focos de tejido adenoideo residual. En nuestro medio esta siendo recientemente introducida por lo que ser necesario estandarizar su uso. Summary The adenoids hypertrophy cause in pediatric population a series of obstructive and infectious complications which must be detected on time and be solved in their totality through their complete removal to avoid recurrence. In the last years with the introduction of the diagnostic transnasal endoscopy and its surgically use, as a complement to the conventional adenoidectomy, to have an adecuate and complete evaluation of the adenoid tissue, to determine the real magnitude of its growth, its direct visualization during the surgical act to be removed completely, the handling of bleeding and with less rate of complications. The use of the endoscopic assisted adenoidectomy has been reinforced abroad in several comparative trials and case series, overall the diminution of recurrency from postsurgicall adenoid remnants. In our country it is recently being introduced reason why it will be necessary to be standardized.

Introduccin: Las adenoides forma parte del tejido linfoideo tipo MALT, son agregados de tejido linftico no encapsulado ubicado a nivel de la lmina propia y submucosa de la rinofaringe; estn presentes desde el nacimiento, creciendo a partir de los 6 meses al declinar los niveles de inmunidad materna transferidos al recin nacido y por la colonizacin e infecciones bacterianas, alcanzando su mayor desarrollo entre los 5 - 8 aos de edad, a partir del cual inicia su involucin hasta prcticamente desaparecer en la adolescencia. El crecimiento adenoideo, puede contribuir a cuadros de sinusitis crnica o recurrentes, infecciones ticas, diferentes grados de hipoacusia, obstruccin nasal severa - apneas, paladar ojival y alteraciones dentarias (Fig 01); as mismo, se reportan alteraciones del desarrollo y problemas de atencin. En tal sentido, el diagnstico y manejo son fundamentales a fin de evitar complicaciones irreversibles as como las recurrencias.

Fig.01. Complicaciones craneofaciales: se observa el paladar ojival y alteraciones en maxilar superior.

Tcnicas de Diagnstico: La radiografa de cavum sigue siendo el principal estudio para evaluar el volumen adenoideo y permeabilidad nasofarngea, de acuerdo a las mediciones entre ellas Cohen-Konak, Fujioka, Eller (mayor a 66%). La tomografa computarizada de nariz y senos paranasales permite evidenciar en algunos casos la ocupacin nasofaringea, sin embargo no es utilizada rutinariamente, excepto cuando existen complicaciones sinusales. La nasofaringoscopa es un mtodo moderno que proporciona la visualizacin directa de la nasofaringe, apertura de la trompa de Eustaquio, fosita de Rosenmuller, as como la evaluacin funcional del esfnter velopalatino.
(1-4)

. En trminos prcticos

se puede considerar como grado I (hasta 33%), grado II (33-66%) y grado III

Se puede valorar el tamao adenoideo de acuerdo al grado de obstruccin de la coana en: pequeo (obstruccin menor al 40%), moderado (entre 40-60%) y grande (mayor al 60%). (5-8)

Fig. 02 Radiografa de Cavum (80% de obstruccin)

Fig. 03 Nasofaringoscopa Rgida. Hipertrofia adenoidea severa (paciente de 14aos con antecedente de ciruga adenoidea a los 6 aos)

Tratamiento mdico: En los casos de hiperplasia adenoidea los beneficios hasta el momento son inciertos, algunos pacientes pueden responder a un tratamiento prolongado con esteroides nasales. En caso de utilizar un antibitico esta indicado molculas activas frente organismos productores de beta-lactamasa por un periodo de 10 a 14 das, no recomendndose su uso profilctico por el riesgo de resistencia bacteriana a corta edad. (9) Tratamiento quirrgico Las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento quirrgico claramente establecidas. estn

Tabla N 1 Indicaciones: Obstruccin nasal, sndrome de apnea del sueo, respirador (anormalidades dentales y paladar). Otitis media recurrente o persistente (nios de 3 4 aos o mayores) Sinusitis crnica o recurrente. oral crnico

Contraindicaciones absolutas: No existen, a excepcin de las condiciones en las que no se pueda desarrollar anestesia general. Contraindicaciones relativas: Desordenes sanguneos severos, susceptibles de tratamiento Riesgo de Insuficiencia Velopalatina: paladar hendido submucoso, paladar hendido, hipotona muscular asociado a desordenes neurolgicos, Sndrome Velocardiofacial o Sndrome de Kabuki. Laxitud de la articulacin atlantoaxial (10% de los nios con sndrome de Down).

La Adenoidectoma clsica Consiste en la remocin mediante el curetaje transoral con adenoidtomos, sin embargo esta tcnica muchas veces no es definitiva observndose recidiva. Las complicaciones de sta tcnica quirrgica en literatura americana es del orden del 0,4% hemorragia postoperatoria, 0.03% insuficiencia velopalatina y en menor frecuencia estenosis nasofaringea, subluxacin atlantoaxial (Sndrome de Grisel), fractura del cndilo mandibular e injuria de la trompa de Eustaquio. (24) Adenoidectoma asistida con endoscopia transnasal: En nuestro medio esta tcnica es poco conocida no tenindose reportes previos al respecto a pesar de los beneficios que esta ofrece, por lo que es necesario su conocimiento y difusin en la prctica quirrgica Tcnica quirrgica: Paciente bajo anestesia general, en decbito dorsal. Colocacin de abrebocas Aplicacin de un vasoconstrictor nasal tpico. Exploracin nasofarngea con sinuscopio de 2 mm. Irrigacin y aspiracin de secreciones Infiltracin anestsica de xilocana al 2% con epinefrina 1:1000, con aguja raqudea n 25 (transnasal).

Insercin del adenoidtomo transoral, exresis controlada y hemostasia con cauterio-aspiracin asistido con visin endoscpica transnasal.

Fig. 04 Insercin del adenoidtomo y evaluacin de la extensin y profundidad.

Fig. 05. Hemostasia con cauterio - aspiracin.

Fig. 06. Extensin intranasal

Fig. 07 Cauterizacin de la extensin intranasal.

Fig. 08 Revisin de la extensin lateral.

Tabla N 3: Ventajas y Limitaciones Ventajas: Ruta directa a la nasofaringe. Completa visualizacin del campo operatorio. Remocin adenoidea controlada en extensin y profundidad, evitando la recidiva. Menor tiempo operatorio. Control adecuado del sangrado. Se puede emplear en las adenoidectomas parciales: Nios paladar hendido submucoso, reduciendo la posibilidad de incompetencia velopalatina (22,23) Limitaciones: Entrenamiento y capacitacin en ciruga endoscpica nasosinusal Equipo de videoendoscopia.

Como experiencia del autor se tiene la realizacin de 43 adenoidectomas con esta tcnica, durante 30 meses en pacientes con edades entre 2 19 aos (promedio 3.6 aos), 26 varones y 17 mujeres, con antecedente de adenoidectoma en dos casos; el procedimiento se realiza bajo anestesia general, tiempo operatorio promedio de 30 min. En el 65% se hall adenoides con extensin lateral sobre el rodete tubrico e intranasal. En 39 casos se realizaron procedimientos complementarios segn los hallazgos (Tabla N 4). Los pacientes reinician la va oral a las 6h post ciruga, saliendo de alta a las 24 horas. No se han reportado complicaciones hasta el momento en el postoperatorio inmediato o en el seguimiento de los casos presentados.
Tabla N 4: Procedimiento y nmero de pacientes: Adenoidectoma: 4 casos Adenoidectoma colocacin de tubos de ventilacin: 31 casos Adenoidectoma Colocacin de tubos de ventilacin sinusotoma: 3 casos Adenoidectoma Amigadalotoma Colocacin de tubos de ventilacin: 4 casos Adenoidectoma Sinusotoma maxilar septoplasta funcional turbinoplasta inferior: 1 caso
Fuente: Casustica Vctor R. Valdivia C. (Abril 2004 - Noviembre 2006), Clnicas San Lucas, Vesalio - Lima

Nuevas Tcnicas de Adenoidectoma:

En los ltimos aos se estn empleando instrumentos como microdebridador, Nd:YAG lser y la electrocauterizacin, asistidos con visin endoscpica transnasal o transoral. An son pocos los reportes en la literatura, pero demuestran un menor tiempo operatorio, menor frecuencia reseccin ms completa. (14-19) de sangrado y

Discusin: La adenoidectoma endoscpica es una tcnica nueva, que aporta un adecuado control quirrgico para la remocin completa del tejido adenoideo y adems permite realizar algunos otros procedimientos como la sinusotoma, miringocentesis, colocacin de tubos de ventilacin, entre otros. Es necesario tener en cuenta que el tejido adenoideo puede extenderse a las paredes laterales, zona peritubrica, cornetes medio e inferior y, anteriormente hacia la coana y nasal posterior, las cuales no son removidas en su totalidad a traves de la tecnica convencional siendo origen de recurrencias a largo plazo. Esto se puede evitar con el uso de la nasofibroscopia.Esto fue evaluado por Soriano y Arrieta(10) que luego de realizar adenoidectoma clsica en 30 nios encontraron en 23.3% de ellos restos adenoideos empleando la
(13)

nasofibroscopia, datos similares a los de Chuang y col. (11) de 25%, Havas y Lowinger:(12) hallaron en 39% y cifras tan altas como las de Soriano e Idi. que en una serie de 150 nios alcanzaron valores del 70%. Estos remanentes fueron ubicados muchas veces ocluyendo la parte faringea de la trompa de Eustaquio o a nivel de la coana. Todo esto se puede explicar dada la limitada visibilidad del campo quirrgico con el acceso transoral clsico. Los cuadros de rinosinusitis peditrica y otitis se benefician con la adenoidectoma independientemente del tamao adenoideo, incluso con radiografas de cavum normales. (20,21). La adenoidectoma endoscpica realizada en forma parcial es una alternativa segura y efectiva para el tratamiento de la obstruccin nasal en nios con paladar hendido submucoso, reducindose insuficiencia velopalatina. (22,23) las complicaciones como

Conclusiones y Recomendaciones: La adenoidectoma asistida con visin endoscpica es una tcnica nueva, segura y eficaz en el tratamiento de la hipertrofia adenoidea, accesible a nuestro medio, debiendo extenderse su aplicacin. Referencia Bibliogrficas
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