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APOYO SOCIAL, SALUD MENTAL Y ESQUIZOFRENIA. UNA REVISION DEL TEMA 1 .

Claudia Alvarez + , Marcela Troncoso + y Rafael Sepúlveda *

RESUMEN:

El apoyo social derivó de modelos de salud epidemiológica y pública acerca de la enfermedad, que luego fueron aplicados al fenómeno psicológico. Se refiere a algo personal, subjetivo, a diferencia de las redes de apoyo que hacen referencia a un aspecto socioestructural y objetivo.

El apoyo depende de las necesidades del individuo y del momento que viva. La efectividad del apoyo brindado por una misma red puede variar según las circunstancias. De este modo, se plantea que lo fundamental no es "cuanto" sino "qué clase" de apoyo es el más favorable.

El apoyo social protege de la aparición de trastornos físicos y psíquicos. Sin embargo, este supuesto no siempre es efectivo en las personas diagnosticadas con esquizofrenia, específicamente en relación al concepto de Emoción Expresada (E.E.). La evidencia nos señala que el nivel de emoción expresada en las familias que cuentan con un miembro esquizofrénico determina en gran medida el ajuste de este último.

PALABRAS CLAVES:

Apoyo Social - Salud Mental - Esquizofrenia - Revisión de

I.-INTRODUCCION:

El apoyo social, que tiene su fuente en las redes sociales, es clave para el bienestar de los individuos, parejas, grupos, familias, especialmente en los momentos de estrés, transición o crisis (34, 12). Es uno de los aspectos funcionales de las redes sociales, esencialmente cualitativo, e involucra variables relacionadas con las funciones básicas que las redes cumplen para sus miembros, en ayuda y ajuste a las demandas de su ambiente.

Didier (15) destaca tres funciones básicas que las redes sociales cumplen para sus integrantes:

n Orientación. A través de esta función, la red guía a sus miembros hacia los recursos necesarios para enfrentar situaciones que les resulten conflictivas.

1 Publicado en Rev de Psiquiatría, vol 3-4, 1995. + Psicóloga, del Equipo de Rehabilitación en Salud Mental del Centro de Estudios e Intervenciones Sociales C.E.I.S. Investigadora de PLURAL.

* Médico-Psiquiatra, Jefe del Equipo de Rehabilitación en Salud Mental del Centro de Estudios e Intervenciones Sociales C.E.I.S. Investigador de PLURAL.

n Entrega directa de servicios a sus integrantes.

n Apoyo social. Esta función es considerada como la más importante para los individuos que componen una red social, hace referencia al intercambio recíproco entre un proveedor y un receptor, estando o no éste último en situación de estrés.

Aún cuando su uso práctico es antiguo en los grupos de autoayuda en la intervención comunitaria (28), el tema del apoyo social y las redes de apoyo es probablemente el que emerge con más fuerza en la última década dentro del área conceptual de la Psicología Comunitaria.

El concepto de apoyo social surgió al revisar la literatura de los años setenta que parecía evidenciar una asociación entre problemas psiquiátricos y variables sociales genéricas como desintegración social, movilidad geográfica o estatus matrimonial. Derivó de modelos de salud epidemiológica y pública acerca de la enfermedad, que luego fueron aplicados al fenómeno psicológico. Estos modelos eran conocidos como de causación multifactorial, en los cuales la etiología estaba en función de múltiples factores interactuantes.

En esos estudios se detectó que el elemento común de esas situaciones variables era la ausencia de lazos o apoyos sociales adecuados o la ruptura de las redes sociales previamente existentes.

Posteriormente, el concepto de eventos estresantes de vida se empleó para operacionalizar los factores nocivos del ambiente, y el apoyo social fue asumido como la forma más apropiada de operacionalizar el conjunto de recursos psicológicos del individuo (24).

El apoyo social se refiere a algo personal, cuyo componente más subjetivo es denominado "apoyo social percibido", en tanto que las "redes de apoyo" son algo socioestructural y objetivo que, como tal, admite análisis a un nivel social, diferente aunque complementario

(37).

El apoyo social, y su contrapartida socio-estructural las redes de apoyo, pueden servir de vínculo entre los esfuerzos de investigación y de acción práctica de sociólogos, psicólogos sociales, psicólogos comunitarios y psiquiatras sociales, constituyendo además una importante plataforma integradora para enriquecer la base conceptual de la salud mental y la psicología comunitaria, con los aportes de otras ramas de la psicología como la psicología de la personalidad, la psicología evolutiva y la psicología cognitiva (22).

II.- SOBRE EL CONCEPTO DE APOYO SOCIAL

El concepto de apoyo social ha sido utilizado en muy diversos sentidos: como red social, como contactos sociales significativos, como posibilidad de tener personas confidentes a las que se puede expresar sentimientos íntimos y como compañía humana (32).

Para Caplan (6) los sistemas de apoyo son agregados sociales continuos que dotan al individuo de oportunidades para obtener feedback sobre sí mismo y validar sus expectativas sobre los demás. Las personas tienen una variedad de necesidades específicas que son satisfechas a través de relaciones interpersonales duraderas, desarrollando y manteniendo un sentimiento de bienestar e involucrándose en un rango de relaciones que satisfacen en todo esas necesidades específicas.

El apoyo social también ha sido definido como la unión entre individuos o entre individuos

y grupos, que mejorara la competencia adaptativa para enfrentar los desafíos, tensiones y

privaciones a corto plazo (7). En este marco, se ha destacado su caracter de intercambio de recursos entre dos individuos, percibidos, uno como proveedor y el otro como receptor, con

el fin de mejorar el bienestar del receptor (39).

Así, el apoyo social se compone de cuatro factores: i.- orientación directiva, ii.-ayuda no directiva, iii.- interacción social positiva y iv.-ayuda tangible (2). Para otros autores, el apoyo social está integrado por empatía, estímulo, información, ayuda material y expresio- nes de participación (17).

Se propone la siguiente definición de apoyo social: "El apoyo social es la ayuda real o percibida que el individuo deriva de las relaciones interpersonales (familiares o de pares) tanto en el plano emocional como en el instrumental, para una situación específica "(45).

Respecto a la percepción del apoyo social, varios autores enfatizan la importancia de este factor (32, 41, 27), ya que la realidad para el individuo es fundamentalmente la realidad percibida . El apoyo percibido se puede identificar como la información que llega a tener una persona de una o más de las tres siguientes clases: información de que el sujeto es querido, información de que el sujeto es estimado y valorado e información de que el sujeto posee capacidad para establecer redes de comunicación y de relación (8).

Se distinguen sistemas de apoyo "formal" compuestos, entre otros, por las intervenciones médicas, las intervenciones en crisis y los sistemas de rehabilitación psicosocial.; y sistemas de apoyo "informal", que abarcan diversas redes sociales que emergen de forma natural, como las familiares, religiosas, de ocio y laborales.

Algunas personas que conocen estas fuentes disponibles, carecen de apoyo porque se resisten a utilizar estos recursos (19,16). También, es posible que algunas de las personas que no utilizan apoyo formal busquen y reciban apoyo informal. Parece evidente, sin embargo, que algunas personas ni lo buscan ni lo aceptan, independientemente de que esté a su disposición o no (32).

II.- PROPUESTAS DE TAXONOMIA DEL APOYO SOCIAL

En general, hay tres tipos de apoyo que aparecen en casi todas las taxonomías y que son

reconocidas por casi todos los autores. Estos son: apoyo emocional, instrumental o tangible

e informacional.

El apoyo emocional se ha definido como sentimientos de ser amado y de pertenencia (8,10), intimidad, poder confiar en alguien (38), y disponibilidad de alguien con quien hablar (47). Diferentes estudios revelan que este tipo de apoyo es el más importante para fomentar y mantener la salud y el bienestar (13). Una posible explicación al respecto, es que este apoyo aumenta la autoestima en las personas, al sentirse valorado y aceptado por los demás (33). Otra hipótesis, es que al comunicar los problemas a otras personas, los individuos se darían cuenta, que sus dificultades son compartidas y son relativamente frecuentes en la población,

lo cual, según la teoría de las atribuciones reduciría la gravedad y amenaza percibida de los

eventos vitales y provocaría atribuciones externas sobre la causalidad de los mismos.

El apoyo tangible o instrumental se ha definido como prestar ayuda directa o servicios (ayudas domésticas, prestar objetos o dinero, cuidar de los niños, etc.). Se relacionaría con

el bienestar, porque disminuye las sobrecargas de tareas y deja tiempo libre para actividades

de recreo (47). Resulta bastante efectivo cuando el receptor percibe la ayuda como

adecuada (10). Se pueden tener efectos negativos si el receptor siente amenazada su libertad

o si fomenta sentimientos de estar en deuda (39). Es particularmente importante en personas con bajos ingresos o pocos recursos materiales.

El apoyo informacional es un proceso a través del cual las personas buscan información, consejo y/o guía que les ayude a resolver sus problemas (38, 47). No es fácil separarlo del emocional, ya que recibir consejo puede ser percibido por el receptor como expresión de cariño. Por tanto, en ocasiones, tanto el apoyo informacional como el tangible pueden considerarse asimismo como apoyo emocional, siempre que no se den por obligación (por ejemplo, cuando el donante es un profesional).

Veiel (43) diferencia dos planos analíticos: (a) en relación al tipo de apoyo, esto es apoyo psicológico y/o apoyo instrumental (la ayuda informativa queda incorporada a ambos tipos de apoyo); y (b)de acuerdo al momento del apoyo, que puede ser apoyo cotidiano y/o en crisis. De acuerdo a esto, se obtienen cuatro tipos de apoyo social:

n Apoyo Psicológico cotidiano: es aquél que ocurre en la interacción habitual y en la

integración de la persona en el ambiente social. Comprende las expresiones de simpatía, cariño, comprensión, reconocimiento de estimación y valoración, retroalimentación, etc.; de parte de los amigos, conocidos, familiares, compañeros,etc.

n Apoyo Psicológico en crisis: ocurre cuando la persona está afectada por una situación conflictiva o estresante (duelo, pérdida, enfermedad, etc.). Se visualiza a través de las conductas de amigos o parientes que incluyen la posibilidad de compartir y conversar

acerca de los problemas o angustias que le genera el evento de vida negativo, como así también, el dar consejos o indicaciones tendientes a la búsqueda de soluciones.

n Apoyo Instrumental cotidiano: son todas las acciones de ayuda material o tangible

ejercidas hacia la persona en situaciones diarias pero que a la vez, no tienen mayores consecuencias.

n Apoyo Instrumental en crisis: es aquella asistencia material o tangible que ocurre

cuando la persona se enfrenta a situaciones críticas que esencialmente requieren soluciones materiales.

De esta clasificación se desprende que el apoyo a considerar en una situación particular, depende de la necesidad del individuo y del momento que viva (23). La efectividad del apoyo social brindado por una misma red social puede variar según las circunstancias. Por ejemplo, en un paciente psiquiátrico crónico, una red social abierta (dispersa) proporciona más apoyo que otra cerrada (densa). Sin embargo, en momentos de crisis, ocurriría lo contrario, es decir, una red densa podría ser más beneficiosa (46).

Desde esta perspectiva, se plantea que lo fundamental no es "cuánto" sino "qué clase" de apoyo es el más favorable (32).

IV.- APOYO SOCIAL Y SALUD MENTAL

El apoyo social protege de la aparición de trastornos físicos y psíquicos (25), no obstante el impacto del apoyo social sobre síntomas psíquicos puede ser diferente del impacto en síntomas físicos (10).

Desde los primeros estudios ha habido gran interés por determinar si la relación positiva entre apoyo social y salud es por que el apoyo social fomenta la salud independientemente del nivel de estrés (Hipótesis del efecto directo o principal) o porque protege a las personas

de los efectos perjudiciales de los eventos vitales estresantes (Hipótesis del efecto protector

o "Buffer") (23).

Hipótesis sobre el efecto principal o directo.

Esta teoría sostiene que el apoyo social fomenta la salud y el bienestar independientemente del nivel de estrés. Se hipotetizan diferentes mecanismos mediante los cuales el apoyo social ejercería este efecto positivo:

n

Elevando la moral y el sentimiento de bienestar (22)

n

El integrarse en una red social ayudaría a evitar experiencias negativas (9, 22). Las redes

sociales pueden permitir anticipar los estresores, de manera tal que resultaría posible alterar aspectos del ambiente o de la conducta para evitar la exposición.

n Creando en los individuos un sentimiento de que es posible tener ayuda en caso de necesitarla, lo cual conlleva un aumento general del afecto positivo, de la autoestima, estabilidad y sentimiento de control sobre el ambiente (11).

Hipótesis del efecto amortiguador del estrés o efecto de "buffer"

Esta hipótesis sostiene que, en condiciones de estrés elevado, el apoyo social protege a los individuos de los efectos adversos del estrés sobre el estado de ánimo y funcionamiento psicológico, facilita los procesos de afrontamiento y adaptación, reduciendo así las posibilidades de enfermedad física o mental. Los niveles elevados de apoyo social protegen

a las personas de las patologías inducidas por el estrés. Sin embargo, sería poco importante

en condiciones en que no hubiese estrés.

Desde esta perspectiva el apoyo social jugaría un papel importante en dos puntos de la cadena estrés-patología (20, 10):

n El apoyo social puede intervenir entre los acontecimientos vitales estresantes y la

reacción de estrés, atenuando o previniendo las mismas. Los recursos dados por otras personas pueden reducir o redefinir el daño potencial del estresor y/o la percepción sobre las destrezas de enfrentamiento, haciéndose así evaluaciones más benignas sobre la situación.

n El apoyo social puede intervenir entre la experiencia de estrés y el comienzo del resultado patológico, reduciendo o eliminando las reacciones de estrés, que influyen en conductas de salud o procesos fisiológicos.

En el marco de esta hipótesis del efecto amortiguador del apoyo social, parece necesario que el apoyo ofrecido sea pertinente o permita resolver el problema para que aparezcan efectos de protección (10).

Analizando los diversos estudios, lo que parece claro es que los efectos directos aparecen en investigaciones que usan medidas estructurales del apoyo social, cuando lo que se evalúa es integración en una red social, pertenencia a grupos, estado civil, etc. En cambio, los efectos protectores se evidencian cuando se conceptualiza el apoyo social según sus dimensiones funcionales, es decir, cuando se evalúa la disponibilidad de recursos que ayudan a los individuos a responder a los eventos vitales estresantes (33).

Gottlieb (1983) ha resaltado la importacia del tipo de relaciones establecidas en los grupos de apoyo social, vistas desde las teorías psicosociales de la equidad y la atribución. Según

la primera, una persona tendería a rechazar el tipo de relación asimétrica en que sienta que

no puede devolver la ayuda que recibe. La aplicación de ese principio a los programas de tratamiento psiquiátrico llevaría al desarrollo de grupos de autoayuda y creación de redes de apoyo autogestionadas e igualitarias. Desde el punto de vista de la atribución, las atribuciones realizadas en este tipo de relaciones tenderá a ser internas, al verse los sujetos

como agentes activos (y potentes o capaces) del cambio producido, no como receptores de él, como sucede en las relaciones asimétricas profesionales típicas.

El análisis de los estudios sobre los efectos negativos del apoyo social sugiere que los efectos totales del apoyo social serían una combinación de los efectos positivos y negativos (33) .

Los acontecimientos de la vida vistos como cambios estresantes pueden llevar a magnificar la enfermedad mental, mientras que el apoyo social puede verse como un antecedente constante de una relación, disponible continuamente, que disminuye tales efectos (4).

Desde esta perspectiva, el apoyo social puede ser abordado desde tres niveles de análisis:

nivel macro o comunitario, nivel medio o redes sociales y apoyo social informal (31,21).

Estos niveles difieren entre sí en cuanto a su impacto sobre el bienestar. El comunitario es

el de menor efecto, aunque de él se deriven las redes sociales. Estas tienen mayor efecto

que el anterior y proporcionan el marco en que el apoyo social podría estar disponible al

individuo (ya que la existencia de relaciones no implica la provisión de apoyo). De ellas emergen las redes informales, las cuales son las de mayor efecto sobre el bienestar.

A lo largo de los últimos años, se ha realizado un número creciente de investigaciones que

sugieren que las personas con un nivel relativamente alto de apoyo social presentan síntomas psicológicos y físicos menores e índices de mortalidad también menores que las personas con bajos niveles de apoyo social (35). Los estudios también han arrojado indicios en torno a que las personas con pareja estable, amigos y familia que les proporcionen recursos materiales y psicológicos tienen mejor salud que aquellos con un contacto social pobre. En otras palabras, a pesar de que hasta ahora no es posible establecer una relación causal, la combinación de los datos provenientes de estudios con animales, experimentos socio-psicológicos y entrevistas sugieren que el apoyo social contribuye de manera importante en la salud de las personas. (9).

De la misma manera, se ha señalado que el apoyo social podría actuar como variable moderadora de los efectos negativos del estrés (9), que influiría en el grado de ajuste de los adolescentes (18), y a su vez podría incidir en el curso y la duración de muchos desórdenes mentales, ya que las relaciones interpersonales podrían proteger al individuo de los efectos del estrés.(6).

Aunque las investigaciones sobre el apoyo social han aumentado enormemente en las dos últimas décadas, el estudio de los efectos negativos del apoyo social (relaciones e interac- ciones sociales destructivas), es más bien reciente (44). Algunas de estas investigaciones han revelado, que, bajo ciertas circunstancias, el apoyo social puede tener efectos negativos sobre la salud. Asi, se demostró que el apoyo familiar puede exacerbar los efectos del estrés laboral en ejecutivos varones menos flexibles psicológicamente (29).

En general, existen efectos positivos y negativos, tanto en el receptor como en el proveedor. Se definen los efectos positivos en el receptor como: gratificación de la necesidad de afiliación, mantenimiento y mejoramiento de la identidad, mejoramiento de la

autoestima. Entre los efectos negativos se encuentran que la aceptación de un beneficio puede ocasionar un estado de disconformidad al receptor, tensión o deuda. En cuanto al proveedor, dentro de los efectos positivos se ha visto que el otorgar asistencia a una persona necesitada aumenta el sentimiento de autovaloración y la sensación de eficiencia. Con respecto a los efectos negativos del ser proveedor, se encuentra un costo material y psicológico. En relación a este último, se señala que el estrés en la vida de otros puede aumentar la sensación de vulnerabilidad, y puede existir la posibilidad de que pasen a ser "víctimas" de los receptores con una excesiva demanda y petición de ayuda (39).

También, se han destacado efectos directos como, por ejemplo, en la recuperación de la salud por cuanto, un apoyo social adecuado facilitaría conductas sanas, en la posibilidad de orientar a las personas a asistencia médica; en la etiología de las enfermedades para el mejoramiento de la autoestima, promoción de conductas sanas, etc. En relación a los efectos indirectos, se menciona la disminución del número y severidad de los eventos de vida, redefinición de problemas, recursos para solucionar problemas que a futuro pueden ser estresantes, etc. Como el apoyo social es visto como un intercambio entre proveedor y receptor, ambos componentes son importantes en este proceso, y a la vez, se influyen y afectan mutuamente, especialmente lo referido a las percepciones que tiene uno del otro, de la necesidad de ayuda, de la posibilidad de retribuir la asistencia, etc. (23).

La interesante de los últimos estudios en torno al área del apoyo social radica en que las investigaciones en estrés, afrontamiento y el propio apoyo social se han traducido, en programas prácticos de intervención y prevención, los que pueden mejorar la vida de las personas (30).

V.- APOYO SOCIAL Y ESQUIZOFRENIA

La consideración de ciertos puntos en relación al apoyo social como una dimensión importante en el curso y tratamiento de la esquizofrenia, muestran que:

1.- El apoyo social, como nutrición, no es un concepto que pueda ser fácilmente aplicado desde la salud a la enfermedad. Cada enfermedad mental tiene su propia sensibilidad a los factores de apoyo del medio ambiente.

2.- Los individuos esquizofrénicos poseen un círculo inusualmente pequeño de personas que los apoyan, mayoritariamente parientes, y a menudo se incluyen representantes de organizaciones de salud mental.

3.- Las actitudes de esos pequeños grupos de personas cercanas a un enfermo mental, y las expectativas que ellos tienen en relación a la actuación de los pacientes en trabajos y sociabilidad, son una parte importante del apoyo social.

4.- Las consideraciones estructurales, tales como, la organización de tareas e iniciativas, la distancia y frecuencia de contactos, son probablemente más importantes en la esquizofrenia

que los factores emocionales, tales como, la disponibilidad de un confidente íntimo para el caso de la depresión.

5.- La consideración de la cultura local es indispensable en la evaluación del apoyo social. Deberían tomarse en cuenta las definiciones culturales de enfermedad e invalidez, el rol del trabajo, sexo, edad, y sociabilidad.

En un estudio en que se describe la vida de pacientes esquizofrénicos crónicos, luego de vivir con ellos, se aprecia que éstos experimentan una identidad estigmatizada y limitada en relación a sus grupos de referencia y a la sociedad en general. La represión de la subcultura de los pacientes crónicos influye en la cantidad y naturaleza del apoyo social disponible, reflejando que (40):

n La medicamentación marca las expresiones gestuales y faciales con las cuales los pacientes se presentan ante las personas.

n El transporte público a menudo es inadecuado y demasiado complicado para los

pacientes.

n

Las residencias para los pacientes son limitadas debido a la escasez de fondos financieros

y

por su estigma.

n Las oportunidades de trabajo están limitadas por sus habilidades y por las rentas mínimas que perciben.

Estos hechos son esenciales para entender la naturaleza y potencial de apoyo social en esta población, los que probablemente no se hacen evidentes con las mediciones habituales de las propiedades de las redes o por la medición de las actitudes.

Probablemente la medida más usada de la calidad del apoyo social en la esquizofrenia es la "emoción expresada" (4).

En muchos trabajos está implícita la idea de que las personas con muchas o muy estrechas relaciones, reciben más apoyo social que aquellos que carecen de ellas. Sabemos que este supuesto no siempre es efectivo en las personas diagnosticadas con esquizofrenia, específicamente en relación al concepto de Emoción Expresada (E.E.).

Este concepto, ampliamente estudiado y desarrollado por los ingleses, ha demostrado ser un indicador importante al momento de analizar el funcionamiento de las familias. La evidencia nos señala que, el nivel de emoción expresada en las familias que cuentan con un miembro esquizofrénico determina en gran medida el ajuste de este último.

La Emoción Expresada es un constructo definido operacionalmente a través de la "Entrevista de Camberwell", constituye una medida de la magnitud en que los familiares expresan actitudes críticas, hostiles o sobreinvolucradas acerca de un paciente cuando se discute su enfermedad y la vida familiar con un entrevistador. Se asume que refleja una propensión del familiar a volverse crítico o sobreprotector y dominante en tiempos de problemas, lo que resulta ser un factor de estrés crónico (36).

Un estudio empírico de evaluación social (apoyo social para las familias y a los pacientes) concluyó que la recaída sintomática de los pacientes 9 meses después de haber sido dados de alta del hospital está asociada con el aislamiento social de los padres. Los padres que tuvieron más cantidad de contactos con otras personas además del paciente, mostraron grados E.E. más bajos que los padres con pocos contactos. Así, los pacientes con padres más sociables tuvieron mejores resultados que aquellos pacientes que estaban más aislados socialmente (5).

Por consiguiente, la convivencia de pacientes esquizofrénicos en familias con un alto nivel de expresión emocional estaba asociada con un porcentaje más alto de recaídas. Las cifras corresponden a una muestra de 101 pacientes que regresan a sus casas, el 58% del grupo de alta E.E. sufre una recaída en comparación con el 16% del grupo de baja E.E. De acuerdo a lo anterior, autores de este trabajo, concluyen que (5):

1.- La falla en la toma de medicamentos estuvo relacionada con la temprana recaída de los pacientes de familias de alta E.E., pero no en las familias de baja E.E 2.- El efecto de una alta E.E. se podría reducir si se disminuyera la cantidad de contactos entre padres e hijos (planeando un programa diario para el paciente). 3.- Los padres con un bajo porcentaje de contactos con parientes y amigos fuera del hogar, y con nadie más que con el paciente dentro de éste, tuvieron muchas más posibilidades de registrar una alta E.E.

El trabajo de Vaughn y Leff (42) sobre una muestra de padres de pacientes esquizofrénicos demostró una alta correlación de la E.E. con: la intromisión, los sentimientos del paciente en relación a su condición de enfermedad, desilusión y presión para que el paciente actúe normalmente.

Estas actitudes, algo contradictorias, han sido muy reconocidas en la experiencia clínica en relación a la atmósfera familiar adversa que rodea a la esquizofrenia, y es fácil darse cuenta como estas actitudes pueden coincidir con el aislamiento social, y además, el padre (o madre) y el paciente tienen la sensación de estar atrapados el uno con el otro.

VI.- EVALUACION DEL APOYO SOCIAL

Resulta compleja la evaluación del apoyo social, ya que se trata de un constructo multidimensional, en el cual se pueden diferenciar como hemos visto, diversos aspectos, cada uno de los cuales tendrá efectos distintos sobre el bienestar de los sujetos y que están interrelacionados entre sí (33).

En todos los estudios se evidencia la dificultad para evaluar el componente afectivo del apoyo social, y da un gran valor a la información cuando se recibe de una persona significativa (20).

Las medidas del apoyo social se pueden clasificar según se centren en la persona que da el apoyo, en el receptor del mismo, o en las actividades implicadas en la provisión del apoyo

social (1). El primer aspecto ha sido frecuentemente evaluado, es decir, aquellas personas

que son potencial o realmente fuentes de apoyo. Implican el análisis de las redes sociales y son aquellas medidas que usan índices como estado civil, acceso a confidentes, participación en organizaciones de la comunidad, etc. El segundo aspecto evalúa la experiencia subjetiva del receptor. Se trata de medidas cualitativas que intentan captar conceptos como satisfacción con el apoyo, adecuación de los lazos sociales, etc. En cuanto

al tercer enfoque, las actividades implicadas en el apoyo social, son raras las medidas de

este aspecto.

De acuerdo con Turner (41), hay tres formas de evaluar el apoyo social:

n Evaluación de la integración social. Se evalúa el apoyo social en términos de las

conexiones del sujeto con otros individuos. En este enfoque se mide la cantidad de relaciones, no su calidad.

n Análisis de redes. Se evalúa todo el campo social en que el sujeto está inmerso, teniendo

en cuenta las propiedades estructurales de esas relaciones y los efectos diferenciales de las

mismas.

n Enfoque perceptual. Se centra en la calidad más que en la cantidad, en la evaluación

subjetiva de ser apoyado y en la posibilidad de acceso a una clase de recursos típicamente

presentes en sus relaciones más íntimas.

Otros investigadores plantean que hay que considerar las preguntas difíciles acerca de la red social (4):

n

¿Quiénes son las personas a las cuales devolvemos el apoyo?

n

¿Son ellas las personas que vemos más a menudo, las que sentimos más cercanas, la gente

a la que recurrimos en caso de una crisis, la gente en la cual pensamos más a menudo o la gente que tiene mayor poder sobre nuestras vidas?.

Estos mismos autores, mencionan que resulta especialmente complejo evaluar el apoyo social en pacientes esquizofrénicos, pues ellos poseen una vida social idiosincrática y en algunos casos tienen un modo fantástico de informar el apoyo social y los acontecimientos

de vida.

La elección de la medida más adecuada para el apoyo social estará en función de los objetivos de la investigación. Los análisis de redes serán más adecuados para obtener un conocimiento global y objetivo de las relaciones sociales que mantiene un sujeto, mientras que las medidas funcionales serán más indicadas si se buscan asociaciones con variables de salud y bienestar (14).

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