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TRATAMIENTO ASERTIVO

COMUNITARIO EN SALUD
MENTAL
HUESCA, 30-11-2006
Dr. Juan José Martínez Jambrina
SSM AVILES. ETAC
Cuidados comunitarios
• Los sistemas de GCC reflejan dos procesos básicos pero
aparentemente contradictorios, incrementar el acceso a los
servicios y disminuir costes (Sledge y cols, 1995).

Objetivo común de los diferentes modelos que se enmarcan en el

denominado CASE MANAGEMENT:

ayudar a los pacientes a sobrevivir y a mejorar su permanencia en la

comunidad.
Asertivo
Broker Clínico Crecimiento Rehabilitación Intensivo
comunitario

1:50 1:30 1:20-30 1:20-30 1:10 1:10 Ratio staff/paciente

Bajo Bajo Moderado Moderado Alto Alto Seguimiento

No No No No Sí No Cartera compartida

No No No No Frecuente Frecuente Cobertura 24 h.

No Baja Alta Alta Baja Baja Participación del usuario

Énfasis en habilidades
No Bajo Moderado Alto Moderado? Moderado?
sociales
Frecuencia de contacto con
Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta
paciente

Clínico Clínico Comunidad Clínico/Comunidad Comunidad Comunidad Lugar de contacto

Bajo Moderado Bajo Bajo Alto Alto Tratamiento integral

TMS TMS
Usuarios con alto Usuarios con alto
TMS TMS TMS TMS Población diana
consumo de consumo de
servicios servicios

Provisión directa de
Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta
servicios
TAC en Salud Mental
• 25 años.
• Modelo dominante en el seguimiento de personas
con TMGraves.
• Surgió para facilitar la vida de los pacientes fuera
del hospital: apoyo intenso para satisfacer las
necesidades materiales básicas.
• Surge en USA. Desde 2000, componente
obligatorio en los SSM comunitarios en UK. 400
equipos.
• Propuesta de estrategia en SM, 2006.
HISTORIA TAC

• Años 70, Mendota Mental Health Institute,


Madison, Wisconsin.
• Marx, Stein, Test.
• Afrontar la desproporción de cuidados entre el
mundo intra y extrahospitalario.
• Un tratamiento comunitario efectivo debe asumir
responsabilidades a la hora de ayudar a los
pacientes a satisfacer todas sus necesidades:
comida, alojamiento, motivación, etc.
HISTORIA TAC
 1974 – National Institute of Mental Health Gold
Achievement Award:
“an unusual community treatment program” which
demonstrated that “patients who would otherwise
be treated in mental hospitals can be successfully
treated in the community without shifting the
burden of care to their families” (Dixon, 2000)
 By 1975 - 80% reduction of population in mental
hospitals by “Training in Community Living”
(original name for ACT)
Founders of ACT

Leonard Stein
and Mary Anne Test
ORIGENES
• Publican los primeros resultados en dos famosos
artículos publicados en Arch of Psychiatry (Test &
Stein, 1980; Stein & Test, 1980).
• Estudio controlado y aleatorizado: En un año, 58%
de los pacientes con tratamiento estándar habían
reingresado frente a un 6% de los pacientes que
seguían el TCL.
• Los pacientes TCL también mejoraban en relación
con un grupo control en: sintomatología, empleo,
relaciones sociales y calidad de vida.
ORIGENES
• CONSECUENCIAS:
• Se precisa suministrar a los pacientes un apoyo
sólido y en áreas variadas para mantenerles en la
comunidad.
• Más ventajoso dar esa atención en el ambiente
habitual del paciente. Los mecanismos de
afrontamiento del estrés se aprenderían allí donde
iba a ser necesario ponerlos en funcionamiento y no
en el hospital que generaba aprendizajes poco útiles.
ORIGENES
• Se vió que los cambios de personal en los equipos
que funcionaban bien eran muy bajos: trabajo es
satisfactorio profesionalmente.
• Aparece la figura del TUTOR como pieza clave en
la prestación de cuidados comunitarios: asertividad
a la hora de garantizar cuidados e ir hacia el
paciente.
• Cuando el TCL se acabó las ganancias se perdieron:
el tto. debe ser ofrecido por tiempo ilimitado. Se
retiró el ENTRENAMIENTO EN LA VIDA
COMUNITARIA. Surge el Tratamiento Asertivo
Comunitario
What is an evidence –based practice?

 An (EBP) is an intervention with a body of evidence


 The evidence comes from
 Rigorous research studies
 Specified target population
 Specified client outcomes
 The EBP has
 Specific implementation criteria (manual, fidelity scale)
 A track record showing that the practice can be implemented in
different settings
 EBP defined: “. . . services for persons with severe mental illness that
have demonstrated positive outcomes in multiple research studies”
National Program Standards
DACTS
 Dartmouth Assertive Community Treatment Scale,
Teague, Bond, and Drake (1998)
 Also commonly referred to as the “ACT Fidelity Scale”
 28 program-specific items designed to measure the
adequacy of implementation of ACT programs
Items rated on a scale from 1(Not implemented) to
5(Fully implemented)
 Three categories: Human resources, organizational
boundaries, and nature of services
Six Evidence-Based Practices
1. Assertive Community Treatment
2. Illness Management and Recovery
3. Integrated Dual Disorders (SA & MI) Treatment
4. Supported Employment
5. Family Psychoeducation
6. Medication Management Approaches in Psychiatry

ACT Toolkit location:


http://www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/
Tratamiento de la enfermedad
mental grave
TRIADA:
• -Tratamiento psicofarmacológico
optimizado
• -Tratamiento asertivo comunitario
• -Psicoeducación de familiares y pacientes
UESER & BOND, Current Opinion in Psychiatry, 2000, 13,27-35

studios controlados aleatorizados (USA) muestran que el PTAC:

disminuye ingresos hospitalarios.

incrementa la autonomía del paciente.

mejoría moderada de síntomas y de calidad de vida.

PTAC es coste-efectivo para pacientes con alto consumo de recursos.


DIFUSION DEL MODELO
• Sostener nuevos enfoques terapéuticos debe ir
acompañado de una evaluación rigurosa que
muestre la efectividad clínica y los costes.
• Nunca un sistema de aporte de cuidados
comunitarios ha sido tan evaluado como el TAC.
Desde los rigurosos primeros estudios de Madison,
se han publicado una docena de ensayos clínicos
aleatorizados en USA, Australia, Gran Bretaña y
Canadá.
DIFUSION DEL MODELO
Los beneficios específicos demostrados:
• aumento en la estabilidad del estado mental
• disminución de los costes hospitalarios
• mejoría en la adherencia a la medicación
• disminución de los secundarismos y severidad de síntomas
• aumento de estabilidad en la residencia
• mejor funcionamiento social
• mejoría general de la calidad de vida
Los hallazgos mas consistentes: los pacientes viven más
independientes sin aumentar la carga familiar y pasan
menos tiempo en el hospital
DIFUSION DEL MODELO

 Michigan
 1978: Tres condados
 1982-1992: Consolidación cultura ACT
 Michigan sigue liderando a nivel estatal el
desarrollo del modelo ACT.
DIFUSION DEL MODELO

 Desde 1990
Delaware, Florida, Georgia, Idaho, Illinois,
Indiana, North Carolina, New Jersey, New
Mexico, New York, Rhode Island, South Dakota,
Texas, and Virginia.
 45 of the 50 estados tienen Equipos TAC
 Muchos países : Canada, England,
Netherlands, Australia, Japan, Sweden,
Spain, Ireland, Singapore
Problemas en la difusión

 Confundir ACT con otros modelos de


tratamiento (como case management)
 Resistencias al no observar beneficios
 Uso informal del modelo (usar partes)
 Fallos en la implementación
Principios claves del TAC
 Servicios orientados a un grupo concreto de personas con TMG
 La mayoría de prestaciones son suministradas directamente por el Equipo
 Pacientes reciben atención clínica precisa y se intenta mejorar su
deteriorado funcionamiento social
 Ratio staff/pacientes no debiera ser superior a 1/15
 Cada paciente tiene asignado un TUTOR que se responsabiliza de su
seguimiento y que mantiene informado al resto del Equipo
 Continuidad de cuidados tanto en el tiempo como en diferentes áreas.
 Duración ilimitada en la prestación de servicios.
 Pacientes captados y seguidos de forma asertiva.
 Planes de tratamiento individualizados y flexibles en el tiempo.
 Intervenciones desarrolladas in vivo.
( Adaptado de Test, 1992)
INDICADORES DE BUENA
PRACTICA
¿A qué pacientes se beneficia? :
INDICADORES CONSENSUADOS:
-Psicóticos
-Estado mental fluctuante
-Funcionamiento social fluctuante
-Difíciles de enganchar-escasa adherencia
-Recaídas pueden conllevar graves consecuencias
Indicadores emergentes
• Minorías étnicas
• Trastornos bipolares graves
• Problemas de aprendizaje (CI límite)

• No suelen beneficiarse pacientes en cumplimento de


condenas penales ni aquellos con diagnóstico primario
de trastorno de personalidad.
• Escasa mejoría en pacientes con predominio llamativo de
clínica defectual, negativa.
INDICADORES DE CALIDAD-2
• EL EQUIPO
• Otros enfoques de abordaje comunitario usan un
solo profesional con un cartera de pacientes más
amplia.
• Solo tendrá éxito este modelo en sistemas de salud
con una cierta riqueza de recursos.
• En el modelo TAC todos los miembros del equipo
están involucrados en el seguimiento de todos los
pacientes de una forma u otra.
INDICADORES DE CALIDAD-3
AREAS CLAVE A MANEJAR:
• Diagnóstico y manejo del abuso de sustancias
• Entrevista motivacional
• Terapia cognitivo-conductual
• Terapia familiar
• Administración y monitorización de medicación
• Planificación AVD
• Fomentar activs. ocupacionales y rehab. Laboral
-Cuanto más servicios den los equipos directamente, mejor.
-USUARIOS-TRABAJADORES
INDICADORES DE CALIDAD-4

• TUTOR: Pieza clave del engranaje


• El trabajo en equipo diluye posibilidad de burn-
out y facilita cobertura en ausencias.
• No debieran superarse las carteras de 1/15
• Un equipo que funcione bien debe visitar
diariamente a los pacientes con mayores
necesidades a diario durante varias semanas.
INDICADORES DE CALIDAD-5
• REUNIONES: Una reunión semanal para revisión de
casos y una reunión diaria de media hora.
• TAMAÑO: Ideal entre 10-12 miembros. Para
mantener las prestaciones habituales durante
ausencias.
• HORARIO: Muy cuestionado el funcionamiento
durante 24 horas. No hay pruebas de que los pacientes
se beneficien.No es conveniente que el staff trabaje
durante la noche.
• Horario de oficina (8-18 h) y durante fines de semana.
• Coordinación con dispositivos de 24 horas.
LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS
• El modelo TAC la lleva a cabo desde 4 postulados:
• 1- Se trabajan todos y cada uno de los factores que influyen
en la estabilidad del paciente en la comunidad, tanto
facilitadores como los que lo interfieren.
• 2- Sirviendo como punto estable de referencia para la
persona en la comunidad.
• 3.-Seguimiento cercano. Tratar de prevenir crisis
• 4- Las prestaciones de apoyo se plantean durante un tiempo
ilimitado, a veces durante toda la vida. Todo depende de su
evolución y de las evaluaciones.
• Si los servicios comunitarios están bien dotados pueden
plantearse altas.
LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS
ESTABILIZACION DE CRISIS Y EL HOSPITAL

El equipo TAC debe controlar los ingresos


hospitalarios de sus pacientes. Si el equipo piensa
que es necesario un ingreso, debe asegurar que la
UHP conozca todos los detalles de la situación del
paciente, mantener un contacto estrecho con el
paciente ingresado y planificar el alta.
EL EQUIPO TAC
• Evitar el grupo de individuos que trabajan juntos.
CARACTERISTICAS DESEABLES
Las intervenciones “in vivo” requiere personas con
unas determinadas habilidades.
Sería deseable que se conjugasen características
personales como: paciencia, empatía, optimismo,
capacidad de persuasión, pragmatismo, flexibilidad,
capacidad para compartir responsabilidades.
EL EQUIPO TAC
• La presencia activa en la vida de los pacientes se
interpreta a veces como “generador de
dependencias”. Se dice que visitarlos a domicilio o
transportarlos a citas importantes, crea dependencias
y enlentece la recuperación.
• Estos planteamientos no son útiles para los pacientes
con TMG, son personas que han disminuido su
capacidad para funcionar de forma organizada.
• Pendientes estudios sobre estigma percibido
• El staff deberá ser capaz de acercarse al paciente y
mantener claros los límites profesionales.
PROBLEMAS SOMATICOS
• Programa de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud (2004)  
• Las  personas  con  TMG  que  viven  en  la 
comunidad  presentan  mayores  tasas  de 
mortalidad  que  la  población  general.  Este 
exceso de mortalidad es más importante para 
cardiopatía  isquémica  y  enfermedad 
cardiovascular,  pero  también  presentan 
mayores  tasas  de  mortalidad  para 
enfermedad  cerebrovascular,  diebetes 
mellitus y enfermedades respiratorias . 
•  
TRABAJO CON LAS FAMILIAS

Evitar culpabilizar y responsabilizar.

Psicoeducación: Modelo de Falloon.


CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• 1. Pacientes con diagnóstico primario de TMG:
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno
afectivo severo, que hayan tenido hospitalizaciones
frecuentes en los últimos años o que sean grandes
consumidores de recursos.

• 2. Excluir diagnóstico principal de: Abuso de


substancias, sindrome orgánico cerebral, retraso
mental o trastorno de personalidad.
INGREDIENTES BASICOS
• Comunes a los
distintos modelos
(USA, UK, etc).
• Carteras de casos
adecuadas y la
presencia de un
psiquiatra, asociación
positiva con la
reducción de ingresos.
Community ACT service  cost

• Per patient per week: 218 EUR


900,000-1,200,000 EUR per team

• In patient episodes add to costs


MAPA SANITARIO DE
ASTURIAS
ORGANIGRAMA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
Viernes, 25 de Abril de 2003

La Voz de Asturias

El nuevo Hospital Central arranca con la demolición de La Cadellada

La Nueva España

Adiós, manicomio; hola, Hospital

El Comercio

El derribo de La Cadellada convierte al nuevo hospital en un proyecto


«irreversible»
MARCO CONCEPTUAL DE LA
ATENCIÓN A LA SALUD
MENTAL EN ASTURIAS
• Atención no institucionalizadora
• Cobertura universal y equidad
• Integración en el Sistema Nacional de Salud
• Coordinación con otros recursos y agencias comunitarias
• Ordenación territorial, descentralización y accesibilidad
• Articulación de los niveles asistenciales
• Atención comunitaria, con el CSM como eje de la
organización
• Equipos multidisciplinares
• Atención integral (de carácter bio-psico-social)
• Docencia e investigación
• Participación de los profesionales
• Participación comunitaria
• Evaluación
EQUIPOS DE TAC EN ASTURIAS

• AVILÉS

• Inicio: Junio de 1999


– Ubicación: mismo edificio que un CSM
– Horario de atención: 8:00 a 15:00 horas
– Nº de pacientes en la actualidad: 102
EQUIPOS DE TAC EN ASTURIAS

• 2. OVIEDO
– Inicio: Noviembre de 2002
– Composición:
• 1 Psiq a tiempo completo
• 2 ATS/DUE a tiempo completo
• 2 ASEP a tiempo completo
• Nuevas incorporaciones (Junio/05)
– Ubicación: en edificio de usos
múltiples
– Horario de atención: 8:00 a 15:00 horas
USUARIO

Dispositivos
C.A.P. Rehabilitadores
C.T. – H.D.
U.H.P. R. Laboral
C.S.M.

Pisos
E.T.A.C.
“Mochileros”

Servicios sociales Asociaciones


O.N.Gs
C.A.P.
El Equipo de Tratamiento
Asertivo Comunitario.
• ORGANIZACIÓN INTERNA :

• Modelo de funcionamiento : EL ASERTIVO


COMUNITARIO.

• Cada caso tiene un TUTOR PRINCIPAL y un


segundo responsable.

• Cada TUTOR asume como máximo 10 pacientes.


El Equipo de Tratamiento
Asertivo Comunitario.
• RECURSOS MATERIALES :

• Espacio físico.
• Dos vehículos adscritos al área.
• Dos teléfonos móviles.
• Horario : de lunes a viernes de 7:45 a 15 : 15 horas.
El Equipo de Tratamiento
Asertivo Comunitario.
• COMPOSICIÓN (REC. HUMANOS) :

• Dos médicos psiquiatras.


• Una Trabajadora Social.
• Personal de Enfermería :
– Dos Diplomados Universitarios en Enfermería.
– Un Auxiliar Sanitario especialista en psiquiatría.
– Dos Auxiliares de Enfermería.
El Equipo de Tratamiento
Asertivo Comunitario.
• FUNCIONES DEL TUTOR I:
• 1. Evaluación del paciente.*
• 2. Elaborar el Plan Terapéutico Individual
(PTI).*
• 3. Construir una relación estable y
continuada con el paciente.
• 4. Desarrollar las intervenciones del PTI.
• 5. Coordinar y asegurar la continuidad de
cuidadosl.* * En colaboración con el psiquiatra del equipo.
El Equipo de Tratamiento
Asertivo Comunitario.
• FUNCIONES DEL TUTOR II:

• 6. Acompañamiento.
• 7. Estar al tanto de todas las
actuaciones del PTI.
• 8. Defensa de los derechos del
paciente*
• 9. Informar al resto de miembros
del Equipo.*

En colaboración con el psiquiatra del equipo


Diseño del PTI de Rehabilitación I
1. Establecimiento de necesidades
concretas :
• NECESIDADES • NECESIDADES
ASISTENCIALES : REHABILITADORAS :
• De salud general.
• De autocuidado.
• De salud mental :
- valoración y orientación.
• De habilidades de la vida diaria.
- asistencia en crisis. • De soporte relacional.
- tratamiento de • De ayudas básicas (alimentos,
la sintomatología. alojamiento...)
• Empleo e integración laboral.
• Protección de derechos legales
• De soporte a las familias.
Diseño del PTI de Rehabilitación II

2.Objetivos terapeúticos y rehabilitadores.

3.Los recursos sociales y sanitarios a movilizar.

4.La duración estimada de utilización de estos


recursos.
FASES EN LA INTERVENCIÓN DEL ETAC

DERIVACIÓN DEL CASO

ENTREVISTA DE ACOGIDA

FASE DE “ENGANCHE” Y ENTREVISTAS


´DE EVALUACIÓN

DISEÑO DEL PLAN TERAPÉUTICO


INDIVIDUAL DE REHABILITACIÓN
El Equipo de Tratamiento Asertivo
Comunitario. Diseño del P.T.I. de
rehabilitación.
-. AREAS DE INTERVENCIÓN .-
1) AREA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA :
1.1 Actividades de autocuidado básico : aseo personal y hábitos
saludables.
1.2 Actividades instrumentales : vivienda, manejo social y
orientación sociocultural.
2) AREA DE ACTIVIDADES DE OCIO Y TIEMPO LIBRE.
3) AREA DE AUTOMEDICACION.
4) AREA DE INTERVENCION FAMILIAR.
5) AREA DE INTEGRACION SOCIOCOMUNITARIA.
6) AREA DE REHABILITACIÓN LABORAL.
El Equipo de Tratamiento
Asertivo Comunitario. Diseño del
P.T.I. de rehabilitación.

El P.T.I. Incluye además:

• Inventario de recursos.
• Plazos de tiempo.
• Periodicidad de consultas / entrevistas.
• Periodicidad de visitas domiciliarias.
• Fecha próxima revisión del PTI.
MONITORIZACION
Se usan las siguientes escalas:
- Cuestionario de datos personales y clínicos.
- Escala de discapacidad de la OMS.
- Escala HONOS.
- Escala WHOQOL-BREF.
- Escala de VERONA.
- Escala ICG.
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
1999-2006
• Nºde pacientes atendidos.....102

• Abandonos.....................6
Iniciativa familiar..........3
Iniciativa usuario...........3

• Éxitus........................8
Suicidios....................1
DATOS
SOCIODEMOGRÁFICOS
• 102 PACIENTES
• Rural/Urbano:............ 66/36
• Media Edad pacientes: 42,9 años
• Media Edad cuidadores:63,7 años
• Viven solos:.................26
ESCALA DARTMOUTH (DACTS)
• Mide la fidelidad al modelo TAC
• Consta de 28 criterios agrupados en tres
dimensiones:
-Recursos humanos.
-Organización interna.
-Tipo de servicios.
Criterios de fidelidad
Teague et al, 1998
• Proporción casos 1/10
• Equipo comparte los casos
• Existen reuniones de equipo
• Equipo tiene un líder
• Continuidad del equipo
• Crits. De inclusión definidos
• Intervención “in vivo”
Criterios de fidelidad II
• Un psiquiatra
• Un enfermero
• Un experto en drogodependencias
• Tasa de ingresos en el programa
• Responsabilidad total sobre el tto.
• Intervención en crisis
• Planificar el alta
• Evitar abandonos
• Seguimiento ilimitado
DENVER ACUITY SCALE
• Incluye 8 parámetros y cinco niveles.
1.Participación en el tratto.
2.Cumplimiento de medicación.
3.Residencia.
4.Necesidades básicas.
5.Beneficio y mejoría.
6.Abuso de sustancias.
7.Peligro para si mismo u otros.
8.Crisis.
DENVER ACUITY SCALE
• 1 una visita/mes
• 2 dos visitas/mes
• 3 ocho visitas/mes
• 4 doce visitas/mes
• 5 dieciseis visitas/mes
www.tacaviles.com