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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN MEDICINA, A.C.

ESTUDIO MONOGRAFICO DE METODOS DE REJUVENECIMIENTO ADECUADO EN PACIENTES CON FOTOENVEJECIMIENTO DEL ROSTRO

Tesis presentada por CARLOS ALBERTO OLGUIN MACIEL

Presentada ante el Departamento Acadmico de Estudios de Posgrado del Instituto de Estudios Superiores de Medicina Como requisito parcial para optar al grado de:

ESPECIALISTA EN ESTTICA Y LONGEVIDAD

ENERO DE 2013

METODOS DE REJUVENECIMIENTO ADECUADO EN PACIENTES CON FOTOENVEJECIMIENTO DEL ROSTRO

Tesis presentada por

CARLOS ALBERTO OLGUIN MACIEL

Aprobada en contenido y estilo por: M en C E. Lydia Esther lvarez lvarez Directora del Instituto de Estudios Superiores en Medicina

M en C E Yuridia Zavaleta Mason Directora de la especialidad en esttica y longevidad

Nombre del Maestro presidente del jurado

Nombre del Maestro, miembro del jurado

Nombre del Maestro, miembro del jurado

Xalapa-Enrquez Veracruz Llave a 30 de Enero de 2013

II

DEDICATORIAS

Al Eterno JHWH/YHVH

Porque su amor y sus promesas han sido realidades en mi vida, me ha dado un nuevo comienzo.

13.-Puedo terminar este libro diciendo que ya todo est dicho. Todo lo que debemos hacer es alabar a Dios y obedecerlo. 14.-Un da Dios nos llamar a cuentas por todo lo que hayamos hecho, tanto lo bueno como lo malo, aunque creamos que nadie nos vio hacerlo.

Eclesiasts 12:13-14 Traduccin en lenguaje actual (TLA)

A Gris, mi amada y bella esposa, a Erick mi precioso unignito

Mis amados Padres: Horacio y Lolis

Mis hermanos Horacio y Edgar

A la memoria de Imelda y Roberto, mis abuelos. Manteniendo la esperanza de la promesa de reunirnos en la eternidad

III

AGRADECIMIENTOS

Dr. Marco Antonio Conde Prez Rector del Instituto de Estudios Superiores en Medicina AC.

M en C E Lydia Esther lvarez lvarez Directora del Instituto de Estudios Superiores en Medicina A.C.

Dra. Mara Teresa Cacho Mndez Cirujana Plstico Esttico y Reconstructivo

IV IV

RESUMEN

METODOS DE REJUVENECIMIENTO ADECUADO EN PACIENTES CON FOTOENVEJECIMIENTO DEL ROSTRO ENERO DE 2013 CARLOS ALBERTO OLGUIN MACIEL ESPECIALISTA EN ESTTICA Y LONGEVIDAD INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN MEDICINA, A.C.

Desde la antigedad el hombre busca la fuente de juventud eterna y mantener sana su piel y embellecerla. Parece ser que con los medios actuales cada vez estamos ms cerca de conseguirlo. Por ello es importante estar al da e ir adoptado las nuevas terapias para el control del fotoenvejecimiento del rostro en nuestros pacientes.

Hay que recordar que, clnicamente, el envejecimiento cutneo biolgico o crono inducido 1 se caracteriza por una piel fina y tendencia a la atrofia, xerosis, aparicin de arrugas finas, flacidez, hipopigmentacin y un aumento de neoplasias benignas (acrocordones, fibromas pndulos, puntos rub y queratosis seborreicas).

Por el contrario, el fotoenvejecimiento cutneo debido a los efectos a largo plazo causados por la exposicin a la radiacin ultravioleta y a la radiacin solar se caracteriza por la presencia de arrugas finas y profundas, xerosis, rugosidad de la piel, piel cetrina, flacidez, telangiectasias, seudocicatrices estelares, hipo e hiperpigmentaciones. V

NDICE DE CONTENIDO PGINA

RESUMEN INDICE DE CONTENIDO 1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.- JUSTIFICACIN 3.- OBJETIVOS 3.1.- Objetivo general 3.2.- Objetivos especficos 4.- METODOLOGIA 4.1.- Diseo del estudio 4.2.- Caractersticas del estudio 4.3.- Ubicacin espacio-temporal 4.4.- Estrategia de trabajo 5.- MARCO TERICO 5.1.- Procesos de envejecimiento 5.2.- Modalidades tpicas 5.2.1.- Retinoides 5.2.2.- Dimetilaminoetanol (DMAE) 5.2.3.- Hidroxicidos 5.3.- Mesoterapia 5.4.- Factor de crecimiento plaquetario 5.5.- Plasma rico en plaquetas 5.6.- Microdermoabrasin VI

V VI 1 3 4 4 4 5 5 5 5 5 7 7 11 13 14 14 17 20 21 22

5.7.- Rellenos faciales 5.8.- Ciruga 5.9.- Modalidades actuales 5.9.1.- Fotorejuvenecimiento dinmico 6.- CONCLUSIONES 7.- BIBLIOGRAFIA

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VII

1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El efecto del tiempo acta de manera diferente en cada persona, dependiendo de la calidad intrnseca o la gentica de los tejidos y de la relacin entre cuidados y agresiones que los mismos hayan soportado. Por este motivo no todos envejecemos de la misma manera y los signos propios del envejecimiento nos afectan de forma desigual.

El aspecto de nuestra cara, es actualmente, tan importante como nuestra presencia en general. Hace aos que cuidamos nuestra higiene personal, pelo y forma de vestir, dejando la esttica facial a la libre evolucin del paso del tiempo. Hoy el cuidado de los rasgos del envejecimiento facial es tan necesario como el del resto de los signos externos de nuestro cuerpo.

Esta evolucin aparece con el desarrollo de la medicina. Desde siempre el objetivo del mdico ha sido el tratamiento de la enfermedad. Al conseguir la curacin de muchas enfermedades, nos ocupamos de la prevencin. Un paso ms en este progreso es el tratamiento de la salud para mantener ms tiempo la juventud. Este es el motivo del trabajo del mdico especialista en esttica. Como consecuencia de la obtencin del bienestar aparece la bsqueda del mantenimiento de la juventud interna y externa, siendo la imagen ms visible de todos nosotros, hacia los dems, el aspecto de la cara. Es importante identificar los diferentes problemas estticos en la cara, stos justifican diferentes tratamientos.

El planteamiento del problema lo resumimos en la siguiente pregunta:

Cules son los mtodos ms adecuados de rejuvenecimiento en pacientes con fotoenvejecimiento del rostro?

2.- JUSTIFICACIN

Cuando pensamos en envejecimiento, muchas preguntas vienen a nuestras mentes, Cmo evitarlo? Cmo disminuir este terrible e irreversible proceso? Desde hace aos se han estudiado las causas del envejecimiento y cmo restaurar los daos cutneos.

El mecanismo comn del envejecimiento est asociado con el tiempo, sin embargo la exposicin a txicos, la pobre o deficiente detoxificacin, la irradiacin solar, son factores que bloquean los procesos metablicos.

La gran variedad de procedimientos teraputicos que existen hoy para el rejuvenecimiento facial no quirrgico (diversos tipos de peelings, diferentes materiales de relleno, radiofrecuencia, luz pulsada, aparatologa laser, toxina botulnica) hace cada vez ms difcil la eleccin del tratamiento adecuado para cada paciente.

Debido a la creciente demanda que hoy en da se presenta por la bsqueda de la armona facial y corporal surge la necesidad de crear y desarrollar programas acadmicos que permitan a los especialistas suplir con idoneidad las demandas de los pacientes. El curso en tcnicas avanzadas mnimamente invasivas en esttica facial abarca procedimientos con tecnologa de punta y transmite conocimientos, habilidades y destrezas que permiten al profesional lograr resultados de alta calidad en sus pacientes sin ciruga ni tiempo de recuperacin, sin generar incapacidad y con riesgos mnimos. 3

3.- OBJETIVOS

3.1.- Objetivo general:

Describir los mtodos ms importantes de rejuvenecimiento adecuado en pacientes con fotoenvejecimiento del rostro.

3.2.- Objetivos especficos:

Describir los siguientes conceptos: Procesos de envejecimiento. Modalidades tpicas. Mesoterapia. Plasma rico en plaquetas. Microdermoabrasin. Rellenos faciales. Ciruga. Modalidades actuales. Lser de Erbio:YAG. Mecanismo de accin foto-rejuvenecimiento.

4.- METODOLOGIA.

4.1.- Diseo del estudio.

Monografa.

4.2.- Caractersticas del estudio.

Es un estudio monogrfico, observacional, transversal.

4.3.- Ubicacin espacio-temporal.

El presente trabajo se desarroll en la Ciudad de Mxico, en el periodo de Octubre a Diciembre de 2012.

4.4.- Estrategia de trabajo.

Se recopil la informacin de publicaciones fundamentalmente de revistas prestigiadas e indexadas. Se exploraron las fuentes de referencia ms importantes, se seccionaron los recursos que ms se ajustaron a nuestro trabajo, utilizando publicaciones recientes previa lectura cuidadosa de las fuentes.

Se tuvo en cuenta las partes bsicas de una monografa: portada, ndice, cuerpo del trabajo o marco terico, conclusiones y referencias, en el estilo APA.

Se conform la monografa y se someti a revisin por los asesores correspondientes para luego realizar el documento final.

5.- MARCO TERICO

5.1.- Procesos de envejecimiento.

El envejecimiento de la piel ocurre de manera simultnea por dos procesos independientes: el fotoenvejecimiento y el envejecimiento cronolgico. El envejecimiento cronolgico incluye aquellos cambios que ocurren debido a la degeneracin lenta e irreversible de los tejidos, afecta a la piel y rganos internos y est genticamente programado. El fotoenvejecimiento se refiere al

envejecimiento prematuro de la piel causado por la exposicin repetida a radiacin ultravioleta (UV) del sol durante aos.

Vsquez, Mantilla (2009) la caracterizan por el desarrollo de arrugas y telangiectasias, resquebrajamiento, atrofia y pigmentacin amarillenta de la piel. Tambin se presentan irregularidades de la pigmentacin e incremento de la fragilidad de los vasos sanguneos que lleva a prpura. Su severidad depende de la extensin de la exposicin solar y del fototipo de piel del paciente: as, las personas con piel clara tienen mayor riesgo de fotoenvejecimiento severo.

Histolgicamente se caracteriza por elastosis solar, cambios en la microvasculatura drmica e inflamacin crnica con incremento en los mastocitos degranulados, macrfagos y linfocitos. Los signos clnicos del fotoenvejecimiento pueden ser graduados en un esquema que refleja la progresin de

fotoenvejecimiento de mnimo a severo.

Los tratamientos para el fotoenvejecimiento se agrupan en dos grandes categoras: tratamientos tpicos y rejuvenecimiento quirrgico. Los tratamientos tpicos tienen la ventaja de ser no invasivos; y entre sus desventajas estn: el uso prolongado e indefinido, la irritacin por contacto y la alergia.

Para una mejor comprensin de este fenmeno, es de gran utilidad profundizar en el conocimiento de la fisiologa de la piel y de los mecanismos que entran en juego en el deterioro que acompaa a la edad. La piel es el rgano ms extenso del organismo y responsable de nuestra apariencia externa. Est formada por clulas, fibras y matriz extracelular. Biolgicamente podemos decir que los aos traen consigo una disminucin del nmero de clulas, de fibras de colgeno y de elastina e importantes alteraciones en la matriz extracelular. Esto provoca la merma del grosor de la piel y de su capacidad de renovacin y reparacin, especialmente motivada por la menor produccin de factores de crecimiento y acmulo de radicales libres. Adems, la mala circulacin trae consigo una disminucin del aporte nutritivo y de las secreciones glandulares (ecrinas, apocrinas y sebceas) y retencin de lquidos: La piel se deshidrata y tiende a la descamacin, se hace ms laxa y pierda tersura, se forman arrugas y aparece la flacidez, el descolgamiento y la atrofia tisular, principalmente, del tejido graso subcutneo, muscular y seo.

Como consecuencia de todo lo anterior aumentan las alteraciones cutneas como manchas pigmentadas, queratosis senil, verrugas seborreicas, nevus, etc. El conjunto de estas modificaciones provocan un aspecto cansado, senil y, con

frecuencia, se acompaa con la prdida de seguridad y rechazo de la propia imagen.

En el deterioro que acompaa al envejecimiento cutneo intervienen dos tipos de fenmenos: unos genticos (innatos) y otros debidos a agentes externos. La experiencia clnica reportada por Arquero (2005) nos indica, sin duda, que el componente congnito es la causa ms importante de la flacidez de la piel y de las partes blandas de la cara: se heredan las caractersticas fsicas de la piel. Entre los agentes externos el sol es el ms perjudicial: El dao actnico crnico es la causa del fotoenvejecimiento de la piel (elastosis) y se caracteriza por la acumulacin de fibras elsticas deterioradas producidas por fibroblastos cuyo material gentico ha sido alterado por los rayos ultravioleta. El tabaco es otra de las causas de envejecimiento cutneo puesto que induce la formacin de radicales libres y disminuye el nivel de defensas antioxidantes provocando alteraciones histolgicas similares a la elastosis.

Daz, Dolores, et al (2005) recalcan que para comprender los cambios histolgicos se debe establecer una diferencia entre el envejecimiento cutneo intrnseco y el envejecimiento cutneo extrnseco:

Envejecimiento cutneo intrnseco (producto de la edad cronolgica). En la epidermis se observa adelgazamiento con prdida de las estructuras de anclaje y aplanamiento de la unin dermoepidrmica, no se observa citoheterogenicidad Las fibras elsticas estn compuestas principalmente de elastina y de microfibrillas. La funcin de las microfibrillas es soportar las molculas de elastina 9

que comienzan a disminuir en nmero y densidad. La sntesis de colgeno se disminuye y aquel que se produce tiene una calidad diferente, se torna grueso, acartonado, menos soluble, burdo y poco flexible. Todo esto puede ocasionar una red elstica ms gruesa, fragmentada y desordenada, pero al mismo tiempo produce una atrofia drmica con disminucin de la capacidad de estirar y encoger.

El sistema vascular tambin se afecta, debido a las clulas veloadventicias que cubren de un material proteico las paredes vasculares, los capilares se pueden tornar ms gruesos o desaparecer progresivamente de la dermis capilar por compresin. Vemos entonces una microcirculacin regresiva y desordenada.

Envejecimiento cutneo extrnseco (fotodao): En algunos queratinocitos puede haber un contenido de melanosomas mayor, aunque irregular, indicativo de la prolongada residencia de los mismos en la capa de clulas basales.

Se produce heterogeneidad morfolgica de la capa de clulas basales, con marcada atipia celular y prdida de la polaridad que puede llegar a la anaplasia ya que se estimula la induccin de fotooncgenos.

La dermis es la zona ms afectada, hay un aumento masivo de masas irregulares engrosadas de fibras elsticas enmaraadas (elastosis), resultante de la mayor expresin de los genes de la elastina, acumulacin y desorganizacin de elastina sin fibrillas en la dermis superior y el colgeno intersticial. Disminucin de las fibras de colgeno de 3 a 6 veces ms que en la piel fotoprotegida, las mismas son cortas, delgadas y desorganizadas. Aparecen fibroblastos sin su matriz y en 10

ocasiones despojados de su sitio habitual y aumentado en nmero. Vasos tortuosos dilatados con destruccin del plexo horizontal e incremento marcado de proteo y glucosaminoglicanos. Frecuentemente hay infiltrado inflamatorio con predominio de mastocitos y atrofia drmica a partir de los 13 aos de edad.

Swanson (2011) sostiene que los clnicos regularmente afirman que un estiramiento facial reducir la edad aparente de un paciente por un nmero de aos. Una imagen repetida en las reuniones es de 10 aos, aunque a veces se hacen reclamaciones de 15 aos o ms. Reclamaciones similares tambin se pueden encontrar en los anuncios de cosmticos de la piel y tratamientos no quirrgicos. A pesar de su ubicuidad en el mercado, estas afirmaciones no han sido corroboradas.

El problema siempre ha sido la forma de cuantificar la edad aparente. Se ha supuesto que tales cambios son subjetivos e imposibles de evaluar

cientficamente.

5.2.- Modalidades tpicas.

Hay varios productos de cuidado de la piel sintticos que contienen ingredientes activos que incluyen monoetanolamina, dietanolamina, lauril sulfato de sodio, trietanolamina, etc tienen reacciones adversas, tales como dermatitis alrgica de contacto, dermatitis irritante de contacto, y reacciones fototxicas y fotoalrgicas. Mukherjee, Maity, et al. (2011) refieren que el Ayurveda es uno de 11

los sistemas ms antiguos de la medicina tradicional y cuenta con ms de 200 hierbas, minerales y formulaciones diferentes para el manejo del envejecimiento y mejora la salud y la belleza de la piel. Toda la gama de uso cosmtico y su prctica como es concebida por los antiguos indios se bas en los recursos naturales y se ha producido un gran auge en los ltimos aos. El Ayurveda es uno de los antiguos sistemas de medicina en la India, donde el concepto de envejecimiento de la piel ha sido discutido en varios aspectos. En este viejo sistema de medicina india varias preocupaciones sobre el envejecimiento se ha discutido en snscrito como Vayasthapana (desafiando la edad), Varnya (iluminar la piel brillante), Sandhaniya (regeneracin celular), Vranaropana (curacin), Tvachya (crianza), Shothahara (anti-inflamatorio), Tavachahnivardhani

(fortalecimiento del metabolismo de la piel) y Tvagrasayana (retardar el envejecimiento). Los productos naturales del cuidado de la piel son rpidamente absorbidos por las capas superficiales de la piel y generalmente son hipoalergnicos. Muchas hierbas, frutas en particular, verduras y granos integrales contienen antioxidantes, los polifenoles eliminan los radicales libres y eliminan los subproductos del metabolismo. Tambin se estn utilizando como dieta que es tanto saludable para el cuerpo en general, y til para evitar los tpicos signos de envejecimiento, mientras que algunos son asombrosamente altos en estas molculas benficas antioxidantes de los alimentos. Hoy en da, los cosmticos a base de hierbas estn creciendo popularmente no slo en los pases asiticos, tambin en otros pases, debido a su impacto significativo en el envejecimiento cutneo.

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5.2.1.- Retinoides

De acuerdo con Celi, Moncayo, et al. (2011), la terapia tpica de retinoides fue el primer tratamiento de amplia utilizacin para el rejuvenecimiento facial y an, en la actualidad, es la terapia ms importante a realizar bajo supervisin mdica apropiada porque promueve la formacin de nuevas fibras de colgeno subepidrmico y aumenta la angiognesis con neoformacin de capilares y clulas mesenquimales drmicas, causando la compactacin del estrato crneo e incrementando el cido hialurnico epidrmico, as como otros

glicosaminoglicanos.

El cido hialurnico tiene una gran capacidad para retener agua lo cual, cuando se incrementa, dar como resultado una textura ms suave mejorando la hidratacin epidrmica, induciendo un efecto "de relleno" en la piel. Clnicamente, este efecto en la textura de la piel es, por lo general, el primer resultado visible despus de 1 a 2 semanas de la aplicacin tpica diaria de retinoide. Con el uso continuo, las mejoras en la despigmentacin continan. Histolgicamente, la epidermis muestra disminucin en el contenido de melanina. Clnicamente, se evidencia una apariencia ms esttica del tono de la piel y el aclarado de las manchas hiperpigmentadas.

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5.2.2.- Dimetilaminoetanol (DMAE)

Propicia la retraccin de los queratinocitos y es estimulador de la neocolagenasa. Su accin ms conocida es el aumento de sntesis de acetilcolina; por otro lado, es un potente antioxidante. Su uso tpico entre el 3-5% ha demostrado propiedades sobre el tono cutneo de cara y cuello.

5.2.3.- Hidroxicidos

Los Hidroxicidos se utilizan en dermatologa desde hace varios aos en diferentes indicaciones teraputicas, aunque su uso ms extendido es en el Fotoenvejecimiento Cutneo. Segn su estructura qumica, y por tanto, propiedades especficas, se reconocen las distintas generaciones de

hidroxicidos. La primera Generacin est representada por los Alfahidroxicidos (AHAs) y es el cido Gliclico su principal exponente, mientras que en la Segunda Generacin, los Polihidroxicidos (PHAs), la Gluconolactona juega un destacado papel, especficamente, en el tratamiento de pieles sensibles.

Recientemente se ha desarrollado una Nueva Generacin de Hidroxicidos, que rene las propiedades ms destacadas de los compuestos previamente citados, para el tratamiento del rejuvenecimiento de la piel. La misma est representada por un complejo PHA, tambin llamado Polihidroxicido Binico, conocido como cido Lactobinico.

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El cido Lactobinico surge de la oxidacin de la lactosa y reconoce en su estructura qumica una molcula de galactosa, azcar presente en componentes de la matriz extracelular drmica y que participa en los procesos de curacin de heridas, facilitando la migracin celular y la sntesis de glicosaminoglicanos y fibras colgenas. La Galactosa se encuentra unida a una molcula de cido Glucnico, la forma cida de la gluconolactona, con las ya conocidas propiedades hidratantes y antioxidantes de los PHAs y los beneficios de los AHAs.

El cido Lactobinico es una sustancia ya utilizada en los fluidos para la conservacin de rganos humanos destinados para transplante y para la administracin endovenosa de eritromicina, dada su potente actividad

antioxidante. Pero el descubrimiento de su efecto beneficioso en el tratamiento del fotoenvejecimiento cutneo data de hace solo unos pocos aos.

Los efectos preventivos del cido Lactobinico sobre el fotoenvejecimiento, se fundamentan en su importante actividad antioxidante, por evitar la formacin de radicales libres inducidos por la radiacin ultravioleta y por inhibir la actividad de las metaloproteinasas, cuya actividad se encuentra muy incrementada en el fotoenvejecimiento. Por otra parte refuerzan esta accin preventiva, la mejora que induce sobre la funcin barrera de la piel y la propiedad de no ser fotosensibilizante.

El conjunto de actividades que posee este PHA binico contribuye a revertir los signos del fotoenvejecimiento cutneo, ya que favorece la regeneracin y

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diferenciacin epidrmica, y a nivel drmico produce incremento tanto de las fibras colgenas como de los glicosaminoglicanos y mejora la calidad de fibras elsticas.

Briden (2004) refiere que hay estudios que han demostrado la eficacia de los AHAs y PHAs en el tratamiento del fotoenvejecimiento cutneo y ha sido ampliamente documentado el efecto del cido Gliclico en la mejora de los signos histolgicos del fotodao. El cido Lactobinico presenta el potencial teraputico de estos hidroxicidos y adems ciertas ventajas sobre los mismos.

El cido Lactobinico ofrece las siguientes caractersticas:

Mayor poder hidratante Mayor potencia antioxidante Mejora la funcin barrera de la piel No es fotosensibilizante Mejora la cicatrizacin de heridas Compatible con los distintos tipos de piel No es comedognico No es irritante Posee los beneficios de los AHAs Previene y trata el fotodao

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5.3.- Mesoterapia

De acuerdo con Segu y Echevarria (2008), el producto ms utilizado en mesoterapia facial es el cido hialurnico por su propiedad de hidratar la piel, y ste se puede combinar con otras sustancias, como vitaminas, aminocidos, oligoelementos y otros.

cido hialurnico. Es un polisacrido perteneciente a la familia de los glucosaminoglucanos y un componente natural de la matriz extracelular. Est formado por molculas de cido glucurnido y N-acetilglucosamina.

El cido hialurnico que se inyecta es de origen biosinttico y se obtiene por fermentacin bacteriana. Es un agente biodegradable. El cido hialurnico que se utiliza en mesoterapia es lineal, lo que indica que no ha sufrido el proceso de reticulacin. Por este proceso se consigue una unin interna de molculas de cido lo cual lo hace ms viscoso y con mayor peso molecular y ser mucho ms difcil degradarlo. Este cido hialurnico reticulado es el que se utiliza como relleno de arrugas o de otros defectos drmicos.

Sus principales propiedades son:

Hidratante: por la capacidad que tiene de retener molculas de agua que permiten recobrar firmeza y tonicidad de la piel.

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Reestructurante: por su importante papel dentro de la organizacin de la matriz extracelular. Es indispensable para una reconstruccin endgena de la dermis con la aportacin de nuevas molculas de mucopolisacridos.

Estimulacin de los fibroblastos: estudios in vivo e in vitro han demostrado que el cido hialurnico recrea un ambiente fisiolgico ptimo para la proliferacin y la migracin de los fibroblastos y para la neosntesis de colgeno.

Propiedades antirradicales libres: gracias a su frmula qumica el cido hialurnico acta contra los radicales libres que se forman en la piel y que acentan el envejecimiento.

Vitaminas. Son compuestos orgnicos esenciales para las reacciones metablicas, que no pueden sintetizar las clulas de los tejidos humanos a partir de metabolitos simples. Muchas actan como coenzimas y se encargan de promover reacciones qumicas esenciales. Para poder obtener una concentracin efectiva de vitaminas se requiere un mtodo de esterilizacin especial a temperatura ambiente, de forma que las vitaminas no se desnaturalicen y pierdan as su integridad qumica. Las propiedades de las vitaminas son:

Vitamina A: se utiliza en dermatologa para corregir alteraciones (acn, psoriasis, roscea) y mejorar el envejecimiento cutneo. Regula el crecimiento de las clulas cutneas y acelera el sistema de renovacin celular. Estudios cientficos avalan la eficacia del cido retinoico tpico para prevenir el dao celular causado por la exposicin solar. 18

Vitamina C: es una molcula hidrosoluble llamada cido ascrbico que es indispensable en el organismo, los humanos no podemos sintetizarla al carecer de una enzima denominada gulonolactona oxidasa. Por ello, debe aportarla la dieta y su dficit origina el escorbuto. Sus principales funciones son: estimula la regeneracin de la pelcula hidrolipdica; tiene efecto antioxidante y

antiinflamatorio, inactiva los radicales libres; tiene efecto de fotoproteccin; es necesaria para la sntesis de colgeno mediante el proceso de hidroxilacin de la prolina y la lisina; reduce la hiperpigmentacin: inhibe la actividad de la tirosinasa; su uso tpico reduce el fotoenvejecimiento y las arrugas faciales.

Vitamina E: se denomina tocoferol y es una molcula liposoluble. Acta en sinergia con la vitamina C combatiendo la peroxidacin de las membranas celulares. Tambin posee propiedades antirradicales libres y efec-to fotoprotector de la irradiacin UVB.

Vitamina D: es indispensable para la asimilacin del calcio. Se requiere la accin de la radiacin ultravioleta para convertirse en vitamina D activa. Asimismo la vitamina D protege la piel del envejecimiento extrnseco y de la inflamacin por estrs oxidativo.

Vitaminas del grupo B: son indispensables para el organismo, ya que son coenzimas implicadas en las funciones celulares. La vitamina B1 tiamina y B2 riboflavina participan en el metabolismo energtico celular (precursor del NADH). La vitamina B3 mejora la barrera cutnea y la elasticidad de la piel, en aplicacin tpica en forma de crema. 19

Aminocidos. Son la unidad bsica de la protena. Dan lugar a polipptidos que forman parte de la arquitectura de los tejidos, incluida la piel. Hay aminocidos esenciales (fenilalanina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina, triptfano, valina, y en nios, arginina e histidina) que slo se pueden obtener de la dieta y otros no esenciales que el organismo puede sintetizar. Un suplemento especfico puede ayudar a reestructurar el tejido donde la estructura proteica ha sido daada.

Minerales, coenzimas, cidos nucleicos. Los minerales que se emplean en mesoterapia actan como antioxidantes y mejoran la estructura del tejido conectivo, principalmente se emplea el silicio y el selenio. Las coenzimas son catalizadores de la reaccin bioqumica y al poder introducirlas directamente en la piel permite que se acelere el tiempo de reconstruccin de los tejidos. Al inyectar los cidos nucleicos en la dermis se estimula la sntesis de protenas ayudando a la reconstruccin del tejido.

5.4.- Factor de crecimiento plaquetario.

Los factores de crecimiento son molculas de bajo peso molecular que reciben el nombre genrico de citosinas. Son molculas que transmiten informacin entre clulas. Son secretadas por las clulas de origen en respuesta a seales especficas e influyen en la respuesta y la funcin de las clulas diana. Las plaquetas son una fuente accesible de factores de crecimiento. El factor de crecimiento plaquetario se obtiene por centrifugacin diferencial de sangre autloga, logrando un producto concentrado de plaquetas. La desgranulacin de 20

las plaquetas causa la liberacin de las citocinas, que activan la regeneracin celular. En general se consigue una bioestimulacin, ya que se estimulan los fibroblastos y la sntesis de la matriz extracelular, regeneran los queratinocitos de la capa basal y favorecen la revascularizacin. Si se aplica de forma tpica, ayudan a la cicatrizacin de las heridas, al acelerar la produccin de tejido fibroso. Desde hace unos aos se inyecta en forma de mesoterapia nappage o en inyeccin subdrmica con o sin grasa autloga.

5.5.- Plasma rico en plaquetas.

Otra aplicacin de inters en nuestra rea es la utilizacin de plasma rico en plaquetas (PRP) en el modelado y aumento de volumen, especialmente a nivel facial. Aunque Arquero (2005) no encontr estudios que lo confirmen, ha podido constatar clnicamente un aumento de la sobrevivencia de los injertos de grasa asociados con PRP e, incluso, un aumento discreto de volumen y mejora de la piel con la simple infiltracin de PRP. Esto puede justificarse porque el aumento de la concentracin de factores de crecimiento provoca una mayor y ms rpida revascularizacin del injerto y un aumento de la multiplicacin de las clulas pluripotenciales (abundantes en el tejido graso).

Su aplicacin con la tcnica de mesoterapia tambin ha demostrado ser muy beneficiosa. La mesoterapia ocupa un lugar destacado en el arsenal de las terapias preventivas del envejecimiento facial. Es una tcnica de administracin local de medicamentos (seguros y en dosis mnimas) que consiste en la aplicacin 21

de mltiples microinyecciones en la dermis lo cual nos permite salvar la barrera crnea cutnea.

Puesto que una de las ms importantes manifestaciones del envejecimiento cutneo es la aparicin de las arrugas, la aplicacin mediante mesoterapia de factores de crecimiento solos o combinados con otros frmacos nos permitir aportar principios activos que activan la regeneracin celular de la piel especialmente de queratinocitos de la capa basal y fibroblastos -y estimulan la produccin de glicosaminoglicanos, fibras colgenas y elsticas necesarias para sustituir las estructuras alteradas.

5.6.- Microdermoabrasin.

La microdermoabrasin con cristales de xido de aluminio, desarrollada en 1985, utiliza un doble sistema de proyeccin y succin dentro de un tubo flexible con el fin de lograr una herida superficial de la piel. Los cristales son proyectados contra la piel a travs de una pieza de mano que contacta directamente con la superficie cutnea. Un segundo circuito aspira los cristales y restos provocando desprendimiento epidrmico superficial y, posteriormente, un aumento del flujo sanguneo a la zona. Con la punta de la pieza de mano perpendicular a la superficie de la piel, un movimiento lineal de barrido o de rotacin alrededor de un punto central permite el tratamiento del rea deseada. La profundidad de la abrasin depende de la presin y la duracin del contacto. El rea de superficie puede variar, pero una sola sesin para la cara dura de 15 a 30 minutos. En 22

general, la abrasin se limita a la epidermis, pero la abrasin drmica superficial puede ser deseable en el tratamiento de las arrugas y cicatrices.

Las ventajas de la microdermoabrasin son numerosas, destacando la sencillez de uso, seguridad y confort para el paciente. Esto hace que sea un procedimiento muy popular. Los pacientes rara vez requieren anestesia local, por lo general nada en absoluto, y no necesitan medicamentos preoperatorios. La eyeccin de los desechos y sangre, un peligro con la abrasin por lser o la dermoabrasin tradicional, es eliminado por el sistema de aspiracin del dispositivo. Los inconvenientes para el paciente son mnimos; despus del procedimiento, una crema emoliente para el tratamiento de la descamacin puede ser todo lo que es necesario. El eritema es leve y transitorio y suele ser considerado como beneficioso por el paciente. El edema de corta duracin, a menudo se percibe como beneficioso por el paciente, Es menos frecuente experimentado. Despus del procedimiento, regresa rpidamente una apariencia normal, y beneficia a varias semanas. Los tratamientos se realizan a intervalos de 1 a 2 semanas, por lo general como una serie de 6 tratamientos. Si se realiza la abrasin drmica, los intervalos de tratamiento son en consecuencia aumentados.

Los peligros potenciales asociados con cristales de xido de aluminio son mnimos de acuerdo a lo reportado por Herne y Zachary (2000). El xido de aluminio es qumicamente inerte, y no produce formacin de granulomas en la piel. La congestin conjuntival y queratopata punteada discutida en algunas publicaciones se pueden evitar fcilmente mediante el uso de gafas de proteccin. La sugerencia de que el aluminio est implicado en la patognesis de la 23

enfermedad de Alzheimer parece infundada, ya que esto requerira la introduccin de aluminio en los tejidos del cuerpo, un fenmeno que no ocurre con la microdermoabrasin. Las partculas en suspensin pueden ser inhaladas pero son efectivamente aclaradas por el epitelio respiratorio. Existe cierta preocupacin acerca de la congestin nasal, pero no parece problemtico.

5.7.- Rellenos faciales.

Tradicionalmente, el rejuvenecimiento facial se ha centrado en el estiramiento de la piel por medio de reseccin quirrgica y rejuvenecimiento de la piel superficial. En los ltimos aos, se ha producido un cambio importante en el rejuvenecimiento facial, con mayor nfasis en la mejora esttica mnimamente invasiva. En la actualidad, los mdicos combaten los efectos del envejecimiento con una variedad de mtodos no incisionales, tales como el aumento de tejidos blandos con rellenos faciales. Existe una multitud de rellenos de tejidos blandos, cada uno con sus propios componentes qumicos, indicaciones y eficacia. Un conocimiento profundo de las propiedades de los rellenos faciales es imprescindible para que los cirujanos plsticos traten a los pacientes con quejas cosmticas.

Un nombre comn inapropiado con respecto a los inyectables es uno que etiqueta todos los rellenos como rellenos drmicos. Aunque muchos de los productos para uso en defectos superficiales se inyectan directamente en la dermis, algunos rellenos, es decir, los polmeros biosintticos y productos ms 24

adecuados para defectos ms profundos, se denominan con ms precisin materiales subcutneos de los tejidos blandos. Esta distincin es importante ya que los productos que son preferentemente utilizados para defectos ms profundos no deben ser inyectados dentro de la dermis con el fin de evitar palpabilidad y el riesgo de nodularidad permanente y/o anormalidades de contorno.

Aunque los rellenos faciales inyectables pueden ofrecer una alternativa eficaz a la ciruga para el envejecimiento facial, tambin tienen sus limitaciones.

Es importante para el mdico reconocer circunstancias especficas que pueden ser mejor manejadas con una alternativa a los rellenos, incluyendo defectos de contorno superficiales demasiado superficiales para los rellenos, reas con laxitud significativa de la piel en los que la inyeccin del relleno puede dar lugar a bultos y defectos profundos o pliegues en reas de movimiento dinmico que pueden resultar en el desalojo de relleno o implantes de relleno visibles.

Cuando se utilizan rellenos faciales inyectables, es importante recordar la exhortacin de evitar hacer dao. El relleno ideal segn Buck, Alam, et al. (2009) debe satisfacer las tres condiciones siguientes:

I Seguridad: Debe ser no inmunognico, no carcingeno, no teratognico, no infeccioso y tener bajo potencial de abuso.

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II Eficacia: Debe tener un aspecto y sensacin natural y mostrar beneficios reproducibles a largo plazo.

III Aplicacin en la prctica: Debe ser rentable, fcil de usar y extrable (o auto-remitente) si se requiere o se desea.

Desde hace ms de 20 aos, los nicos rellenos aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos eran formas de colgeno bovino. Disponible en 3 formas, Zyderm I, Zyderm II y el ms altamente reticulado Zyplast, eran las nicas opciones realistas para la mayora de pacientes que deseaban aumento de tejidos blandos. Las tasas de reaccin alrgica eran aproximadamente 3% antes de la adopcin de 2 pruebas cutneas pretratamiento. La disponibilidad de CosmoDerm y CosmoPlast derivados de humanos en marzo de 2003 obviaba la necesidad de las pruebas cutneas y fue un gran avance en la dermatologa esttica. Los pacientes podan ser tratados en el momento de la consulta. Sin embargo, haba una necesidad de materiales de relleno de mayor longevidad y ms restauracin del volumen de los provistos por los productos a base de colgeno. Como lo refiere Lupo (2006), los rellenos de cido hialurnico, ampliamente disponibles en los Estados Unidos, fueron la opcin obvia para llenar esta necesidad.

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5.8.- Ciruga.

La ciruga para el rejuvenecimiento facial ha evolucionado en forma importante desde su descripcin a principios del siglo pasado. El estado actual de los procedimientos quirrgicos es producto de dos aspectos importantes: el primero, la constante bsqueda del fsico juvenil y el segundo, la evolucin progresiva del pensamiento humano y la habilidad quirrgica. Como resultado se han modificado las expectativas tanto del paciente como del cirujano.

La experiencia y el conocimiento de las diferentes posibilidades quirrgicas permiten al cirujano plstico seleccionar una tcnica para lograr as los mejores resultados con cada paciente, recordando que el resultado satisfactorio de la ciruga esttica facial se obtiene cuando los signos del procedimiento son imperceptibles y los rasgos anatmicos esenciales son preservados.

La ritidectoma data de principios del siglo XX. Las primeras tcnicas publicadas incluan pequeas y limitadas resecciones cutneas en la lnea del pelo y en la regin preauricular, sin despegamiento de colgajos. Ms adelante la longitud de las incisiones as como las reas de escisin cutnea y de diseccin subcutnea aumentaron.

Como lo refiere Papadpulos et al. (2005) la evaluacin y seleccin del paciente son fundamentales por muchos aspectos, ya que debemos valorar el tipo de piel, edad, arquitectura sea, tipo y calidad de implantacin del cabello, altura de las cejas, dinmica muscular, prdida o distribucin del tejido adiposo, y de ser 27

posible el tipo de cicatrizacin. La piel blanca desarrolla mayor fotoenvejecimiento debido a su sensibilidad al dao solar, al mismo tiempo presenta mayor afeccin por la dinmica muscular, lo que puede originar arrugas perioculares o bien ceo fruncido por el movimiento del procerus y los corrugadores. Por lo anterior, se debe solicitar al paciente que realice diversos movimientos gesticulares para acentuar los defectos. Se interroga la variacin en el peso en los ltimos 2 aos con el fin de valorar la restitucin de volumen.

Debe examinarse la piel cabelluda y la lnea de implantacin del pelo para disear el tipo de incisin o acceso. En algunos casos la realizacin de un estudio radiolgico es importante para evaluar la necesidad de ciruga ortogntica o aplicacin de implantes faciales. Todo lo anterior sin olvidar un examen preanestsico, que es de vital importancia. Dependiendo de todos estos parmetros se plantea un plan quirrgico y se disea la incisin.

5.9.- Modalidades actuales.

Hasta el momento, diversas modalidades de rejuvenecimiento han tratado de revertir los signos drmicos y epidrmicos del fotoenvejecimiento y cronoenvejecimiento. En el centro de estos tratamientos hay mtodos ablativos que eliminan la epidermis e inducen una forma controlada de cicatrizacin de la piel para promover la biosntesis de colgeno y remodelacin de la matriz drmica, tales como la dermabrasin, peelings qumicos, y el lser ablativo de rejuvenecimiento con dixido de carbono (CO2) o erbio: itrio-aluminio-granate 28

(Er:YAG) o una combinacin de estas longitudes de onda. Sin embargo, estos procedimientos requieren intensivo cuidado post-tratamiento con cambios frecuentes de apsitos, y ms importante an, puede conducir a complicaciones importantes, incluyendo eritema duradero, dolor, infeccin, sangrado, supuracin, hiper o hipopigmentacin y a veces cicatrices. La insatisfaccin del paciente con el prolongado tiempo de inactividad y el deseo del mdico para el rejuvenecimiento ms seguro y eficaz con menos efectos secundarios condujo investigaciones sobre el desarrollo de nuevos procedimientos de rejuvenecimiento de la piel, dando lugar a la aparicin en el arsenal del rejuvenecimiento de la piel de diversas tecnologas de rejuvenecimiento no ablativo.

El rejuvenecimiento cutneo no ablativo tiene como objetivo mejorar la piel foto-envejecida sin destruir la epidermis. De acuerdo con Lee, Park, et al. (2007) ha sido arbitrariamente clasificado en dos tipos, es decir, fotorrejuvenecimiento de tipo I y tipo II. El primero se dirige principalmente a la pigmentacin irregular y telangiectasias e incluye fuentes de pulsos de luz (IPL) intensos, 532 nm de lser de potasio-titanilo-fosfato (KTP), y dosis altas de 585/595 nm de lser colorante pulsado (PDL), mientras que la segunda apunta a la reduccin de arrugas y estiramiento de la piel y utiliza, entre otras modalidades sistemas fototrmicos IPL de bajas dosis, PDLs de baja dosis de 585 nm, lser de neodimio: itrio-aluminiogranate-(Nd: YAG) de 1,064 y 1,320 nm, lseres de diodo de 1,450 nm, y lseres de Erbio-vidrio de 1,540 nm.

La fluencia del lser, la densidad de la superposicin entre disparos, las diferencias en el tipo de lser y la duracin del pulso empleado determinan tanto la 29

cantidad

de

calor drmico

depositado

como

la

profundidad

del

tejido

desnaturalizado. La evidencia experimental ha demostrado que, al incrementar la temperatura del colgeno hasta 60-70 C, se producen cambios que conducen a un remodelado facial. Los estudios recientes con lser muestran que existe una evidencia bastante clara que correlaciona el efecto trmico del lser con la mayor reduccin en las arrugas. Tambin parece existir una correlacin entre el mayor dao trmico y el mayor riesgo de complicaciones, principalmente aparicin de cicatrices.

Segn Boixeda, Prez, et al. (2003), la clave en la que se basan los lseres ablativos es la modulacin de la deposicin trmica al nivel ms pequeo que conduzca a cambios clnicamente relevantes en la remodelacin del colgeno, entre ellos, la reduccin macroscpica de arrugas. En relacin a lo expuesto, el concepto de la fototermlisis selectiva hace referencia al hecho de que un lser con una determinada longitud de onda sea absorbido en grado mximo por el tejido deseado o diana y que su energa se disperse lo mnimo posible al tejido circundante. La resurfactacin con lser de CO2 est limitada por su prolongado tiempo de recuperacin y el riesgo de complicaciones como trastornos pigmentarios y molestias, incluyendo la necesidad de anestesia regional, e incluso general en algunas ocasiones.

El objetivo del lser no ablativo, tambin denominado de subsurfactacin o remodelacin drmica, es restaurar el colgeno drmico sin lesionar la epidermis suprayacente. El mecanismo de accin es el dao selectivo de la dermis y, por ende, al colgeno envejecido y desestructurado con una energa lumnica que 30

causa una respuesta inflamatoria con la consiguiente reparacin tisular y colgena, lo cual conduce a una disminucin de las arrugas.

Adems, la resurfactacin con lser no ablativo ofrece la ventaja de que no existe un perodo aparentemente muerto o inactivo de recuperacin. Para disminuir el riesgo de dao trmico a la epidermis suprayacente los sistemas no ablativos emplean por lo general sistemas de enfriamiento epidrmico.

El lser resurfacing ablativo se realiza empleando lser de CO 2 y/o lser de Erbium, ambos tienen como blanco especfico el agua tisular. El CO 2 destruye por dao trmico, produce gran encogimiento (shrinking) e induce gran formacin de colgeno nuevo. El Erbium, que tiene mucha mayor afinidad por el agua que el CO2, destruye por vaporizacin produciendo menos dao trmico y, por lo tanto, menor rejuvenecimiento porque induce menor formacin de colgeno y menos efecto de encogimiento que el lser CO2.

El CO2, al realizar varios pases sobrepuestos, es capaz de carbonizar el tejido. El Erbium por muchos pases que se realicen, con cada pase evaporiza y remueve un estrato y deja una superficie limpia sin residuos de tejido daado. Con un pase de lser CO2 superpulsado a mxima potencia se puede destruir todo el espesor de la epidermis. Con los Erbium Standard se requieren

aproximadamente 3-5 pases para vaporizar toda la epidermis. El lser CO2 es el lser ablativo por excelencia para realizar rejuvenecimiento. Es mucho ms eficiente, se requieren pocos pases, es rpido y produce excelentes resultados. Su desventaja principal radica en que el eritema post-operatorio dura, al realizar un 31

procedimiento agresivo, un promedio de 3 meses; otra desventaja es que se desaconseja su uso en pacientes con fototipo mayor de III y en cuello o manos.

En vista de las desventajas del CO2 superpulsado, apenas unos aos despus, aparece el lser de Erbium que, desde un principio, se propuso como una alternativa menos ablativa, ms fcil de usar, con menos riesgos, aplicable con cremas anestsicas tpicas, sin necesidad de anestesia infiltrativa, sedacin o anestesia general, con recuperacin ms breve, que puede ser usado en Fototipos ms oscuros y utilizado para tratar manos y cuello.

Lo cierto es que si se emplea el lser de Erbium para eliminar la epidermis y la dermis superficial se requiere sedacin o anestesia general, ya que es un procedimiento doloroso. Tambin es mucho menos eficiente y ms lento que el CO2 ya que se requieren muchos ms pases, tal y como ha sido descrito por Abrusci (2007). Adems, llegar a la dermis papilar produce un abundante sangrado en capa. Si bien es cierto que puede ser empleado en fototipos ms oscuros y en manos y cuello, tambin es verdad que deben usarse potencias ms bajas y que debe vigilarse muy de cerca el postoperatorio para prevenir hiperpigmentacin.

La indicacin ideal para rejuvenecimiento facial, usando exclusivamente lser de Erbium, es para pacientes muy jvenes con dao mnimo que, por su trabajo como modelos de portada de revista, requieran una cara de aspecto ms juvenil, con tiempo de recuperacin muy breve.

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Lser de Erbio:YAG

La interaccin del lser de erbio:YAG con los tejidos genera ondas de alta energa que afectan a los vasos sanguneos drmicos produciendo vasodilatacin y posteriormente trasudado. Este trasudado humedece la dermis y aumenta as el contenido de agua, favoreciendo la continua ablacin por el erbio:YAG hasta la profundidad deseada. Por el contrario, el lser de dixido de carbono (CO 2) coagula las protenas drmicas y sella los vasos sanguneos, disminuyendo as el contenido de agua de la dermis durante la ablacin. Por ello, el lser de CO2 no consigue producir ablaciones drmicas y los pases sucesivos con este lser sobre la dermis producen un efecto de acumulacin de calor con un dao trmico no controlado y destruccin de fibras de colgeno.

La profundidad de ablacin depender de la fluencia, y ha sido estimada entre 1-4 m por cada J/cm2. ste puede ser un dato terico importante a la hora de calcular la profundidad de ablacin deseada. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la profundidad de la ablacin y la extensin del efecto trmico estn tambin determinadas por la frecuencia del pulso. Hay una reduccin en la eficiencia de ablacin a medida que se aumenta la frecuencia de los pulsos, que puede ser debida a un mayor efecto de dispersin o a una absorcin de la energa del pulso entrante por los residuos de tejido que dejan los pulsos precedentes. Se estima que la ablacin vara entre 1 y 4 m por cada J/cm 2 en un rango de entre 110 pulsos por segundo.

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El efecto de contraccin despus de la ablacin con lser de erbio:YAG (hasta el 2%) es menor si se compara con el del CO 2 (hasta el 25%). El dao trmico residual producido por el lser de erbio:YAG y el de CO 2 es de 20 a 50 m y de 50 a 120 m respectivamente, como lo ha constatado Planas, Vlez, et al. (2001).

Los cambios microscpicos observados a las 24 h de un resurfacing con lser de erbio:YAG consisten en una necrosis por coagulacin en la dermis papilar superficial, acompaado de un infiltrado inflamatorio drmico moderado de distribucin perivascular e intersticial, con abundantes eosinfilos y algunas clulas mononucleares y neutrfilos. La reepitelizacin es casi completa entre el tercer y el quinto da, y a los 9 a 15 das la epidermis se ha regenerado por completo. Hacia los 60 das posteriores a la ablacin se observa un engrosamiento drmico por fibroplasia que es paralelo a la profundidad de la ablacin.

En las ablaciones con lser de erbio:YAG el mecanismo de remodelacin de colgeno ha sido cuestionado. Sin embargo en los estudios histolgicos a los 6 meses del tratamiento se han observado zonas de fibroplasia con distribucin ms homognea del colgeno y orientacin vertical de las fibras elsticas. La persistencia de la mejora clnica 3 aos despus del resurfacing tanto con lser de erbio:YAG como de CO2 est estrechamente relacionada con la neoformacin de colgeno. Las zonas de fibroplasia observadas en las zonas tratadas con ambos lseres sugieren que sean producidas por neo-colagenognesis y que el

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mecanismo subyacente que mejora las arrugas sea probablemente el mismo para ambos tipos de lser.

Clnicamente, estas deducciones seran la razn que respalda los resultados estticos del lser de erbio:YAG bastante parecidos a los que se obtienen con el lser de CO2; sin embargo, cuando se trata de arrugas muy profundas, piel laxa e importantes signos de envejecimiento cutneo, el lser de CO2 es ms rpido y resolutivo. Puede decirse que lo que para un lser son ventajas para el otro son inconvenientes, por lo que no es difcil prever que el futuro del resurfacing, idealmente, se encuentra en la aplicacin de ambos lseres simultneamente, combinando los correspondientes efectos de vaporizacin y conduccin trmica controlada.

5.10.9.1.- Fotorejuvenecimiento dinmico.

El Rejuvenecimiento Fotodinmico se ha convertido, sobre todo en Estados Unidos, en una tcnica habitual para la prevencin y tratamiento del fotoenvejecimiento. La luz pulsada intensa (IPL) ha demostrado su eficacia en el tratamiento de todos los signos de envejecimiento, refiriendo Gilaberte, Serra, et al. (2006) que excepto en las queratosis actnicas.

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Mecanismo de accin fotorejuvenecimiento

Para todas estas fuentes de energa que estn siendo investigadas para el rejuvenecimiento, todos los mtodos populares actualmente tienen como denominador comn el estmulo primario para la produccin de colgeno nuevo, la lesin trmica, y la posterior reparacin de la lesin con tanto la activacin y el reclutamiento de fibroblastos. Sin embargo, muchos han especulado que hay ciertamente otros mecanismos. Las citoquinas inflamatorias de diversos orgenes influyen en la expresin de protenas de la matriz extracelular, como el colgeno tipo I, fibronectina, y decorina en los fibroblastos de la piel humana. Algunos sugieren que estas citocinas pueden ser liberadas de las clulas del sistema inmune, que luego se infiltran despus del dao capilar superficial. Estas vas de sealizacin celular surgen de una lesin o muerte celular y mecanismos de sealizacin de curacin de heridas en la piel. Adicionalmente, las enzimas de la piel tales como las metaloproteinasas de matriz (MMP) se producen tambin y paradjicamente pueden degradar colgeno recin formado y la matriz extracelular (ECM) (por ejemplo, la MMP-1 tambin conocida como colagenasa puede negar el aumento neto en colgeno drmico por algn degradante de la recin formada colgena I). Potencialmente, esto contribuye a la variabilidad de estas tcnicas en la prctica clnica.

En contraste con estos mecanismos trmicos, Weiss, McDaniel, et al (2003) concluye que existe otra va posible que altera la actividad celular por la luz, que incluye el campo emergente de la fotomodulacin no ablativa, no trmica. Este es el proceso en el que se utiliza la energa de la luz de bajo nivel para modular - que 36

se activen o inhiban, las actividades normales de una clula. Se ha propuesto que esto ocurre mediante la modulacin de la produccin de energa de la mitocondria y/o por sealizar la sobre/des regulacin de los receptores. El objetivo para el rejuvenecimiento por fotomodulacin es activar o inhibir las actividades especficas de los fibroblastos y quizs tambin modulan la actividad de los melanocitos, las respuestas inflamatorias, modulan el flujo de sangre o incluso modulan la actividad de clulas madre en la piel mediante el uso de energa de bajo nivel de ciertas longitudes de onda para "energizar" y amplificar la transduccin de la seal celular y por lo tanto aumentar el colgeno y la maquinaria de sntesis de ECM.

De acuerdo a Bjerring (2004) tres factores son ms importantes para la destruccin ptica selectiva de los componentes daadas de tejido: 1) La distribucin de capas (melaninas en la epidermis, hemoglobinas y citocromos en la dermis), 2) Los principales cromforos absorbentes en el rango visible del espectro ptico, melaninas, hemoglobinas y citocromos tienen espectros de absorcin especfica de luz, y 3) debido a los diferentes tamaos de los objetivos, las duraciones del pulso de luz se pueden adaptar para limitar el dao por calor dentro de las estructuras diana.

En un estudio citado por Gilaberte, Serra, et al. (2006) se utiliz IPL como fuente de luz para realizar TF en pacientes que iban a realizar

fotorrejuvenecimiento y que presentaban queratosis actnicas. Los autores realizaron dos tratamientos usando cido -aminolevulnico (ALA) al 20 % sobre las queratosis actnicas, durante 4 h, e irradiacin posterior con IPL de toda la piel de la cara. Se utiliz un filtro de 615 nm para incluir los dos ltimos picos de 37

absorcin de la PpIX y conseguir as mayor penetracin. Los resultados fueron de una eliminacin de 34 queratosis actnicas de un total de 38, en 17 pacientes, con un seguimiento de 3 meses. La tcnica fue muy bien tolerada, con eritema y formacin de costra en la regin de la queratosis actnica que se resolvi en una semana. Los resultados estticos fueron excelentes, sin cambios en la pigmentacin ni formacin de cicatriz. Los autores denominaron a la tcnica rejuvenecimiento fotodinmico.

Otros autores posteriormente comenzaron a utilizar ALA no slo en la zona de la queratosis actnica sino en toda la cara aumentando as la mayor mejora de los signos de envejecimiento. Alster et al realiza ron un estudio comparativo en 10 pacientes con fotoenvejecimiento leve-moderado utilizando IPL en una hemicara frente a ALA-IPL en la otra. Este trabajo demostr que la combinacin ALA-IPL es segura y ms efectiva en el tratamiento del fotoenvejecimiento que slo IPL. Marmur et al realizaron el primer estudio ultraestructural, demostrando un incremento del colgeno tipo I en pacientes tratados con IPL slo y con ALA-IPL, pero con un mayor incremento de este colgeno en estos ltimos.

En relacin al tiempo de incubacin del ALA todava no existe un protocolo estandarizado, pero la tendencia actual es a acortarlo a 1 h en los casos de rejuvenecimiento.

Se puede afirmar que el ALA-IPL es una tcnica efectiva, simple y bien tolerada para el rejuvenecimiento de la piel. ALA-IPL obtiene mejores resultados que slo IPL. El rejuvenecimiento fotodinmico puede tener un papel importante 38

en la profilaxis del cncer de piel no melanoma en pacientes que, por su fototipo y su exposicin solar previa, sean propensos a padecerlo. El uso de nuevas fuentes de luz y nuevos fotosensibilizantes puede aumentar, en el futuro, la eficacia de esta tcnica.

Los efectos beneficiosos observados, en cuanto al plano esttico se refieren, varan en funcin de la fuente de luz empleada, pero en general se suele producir una disminucin en la pigmentacin, una piel menos spera y una disminucin de las arrugas finas. Cada vez son ms los estudios publicados en los que se utilizan diferentes fuentes de luz y lseres para conseguir una mejora en la calidad de la piel.

Tal cual lo describen Pedraz y Ruiz (2008), los pacientes seleccionados para este tipo de tratamientos deben tener un buen estado general, ausencia de enfermedades fotosensibles (porfiria, enfermedades del tejido conectivo, urticaria solar o erupcin polimorfa solar) y que no deben estar tomando frmacos potencialmente fotosensibilizantes. Dos de los dispositivos ms utilizados actualmente en el rejuvenecimiento fotodinmico son luz pulsada intensa (IPL, 515-1.200 nm) y lser de colorante pulsado (PDL, 585 y 595 nm). La mayor penetracin producida por las longitudes de onda visibles de IPL y PDL tiene suficiente energa para activar el proceso fotoqumico, pero tambin tiene suficiente longitud de onda para alcanzar y producir dao trmico en mltiples cromforos, como hemoglobina, melanina y, de forma menos selectiva, colgeno.

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El diodo emisor de luz (LED) es una nueva fuente de luz para el rejuvenecimiento cutneo no ablativo. Se considera que es eficaz para mejorar las arrugas y la laxitud de la piel, con lo que se clasifica en tipo de fotorrejuvenecimiento II, de acuerdo con Lee, Park, et al. (2007). Considerando que la mayora de otras tcnicas para fotorrejuvenecimiento II utilizan calor para causar lesin trmica controlada a la dermis (fototermlisis), la fototerapia LED es un tratamiento no trmico y atraumtico que estimula las actividades y funciones celulares a travs de un efecto fotobiomodulativo. La fotobiomodulacin es el proceso en el que los fotones incidentes son absorbidos por los cromforos, por ejemplo en la cadena respiratoria de las mitocondrias para la luz de longitud de onda ms larga y en las membranas celulares para la luz infrarroja cercana, para modular diversas funciones celulares y se cree que resulta en la nueva sntesis de colgeno para ejercer los efectos que conducen a un rejuvenecimiento

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6.- CONCLUSIONES

Los signos visibles del envejecimiento, son un fenmeno multifactorial que engloban dos aspectos importantes; continente y contenido, por tanto son necesarios la conjuncin de diversos mtodos, siendo el objetivo de esta revisin, la descripcin de los mtodos ms adecuados para el manejo de la piel en el fotoenvejecimiento, podemos concluir que los retinoides son la terapia ms importante y con efectos ms concluyentes, pero se requiere de estricta supervisin mdica. Los hidroxicidos conforman el segundo pilar de importancia en los mtodos de rejuvenecimiento adecuado en pieles con fotoenvejecimiento cutneo; Siendo su mejor representante el cido Lactobionico, por su potente actividad antioxidante y su capacidad de no ser fotosensibilizante.

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