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Sfilis; Algunos aspectos de inters

Dr. Hernn Corrales Padilla

Intentar una revisin breve de algunos aspectos de la sfilis sobre los cuales he credo importante reparar, en esta nueva etapa en que, a pesar del uso de la penicilina y de los programas cientficos oficiales dicha enfermedad ha experimentado un alarmante aumento. Segn estadsticas de la OMS de cada tres casos de sfilis uno se da en menores de 20 aos. Entre las causas ms importantes del aumento de la sfilis podemos citar la movilizacin masiva de poblacin adolescente de las zonas rurales a las urbanas, la difusin de los anticonceptivos, los cambios de criterio moral y conducta sexual, el incremento demogrfico que produce un mayor nmero de individuos susceptibles y la prolongacin del perodo de vida sexual como consecuencia de la madurez precoz (recordemos que la edad de la Menarqua ha ido descendiendo, por ejemplo en Inglaterra, a razn de 4.6 meses por dcada durante los ltimos cien aos). Tambin influye el hacinamiento de grandes grupos de poblacin y el aumento de volumen y la rapidez de las comunicaciones de un pas a otro. Esta ascendente incidencia de la enfermedad ha probado que la teraputica antibitica sola, no controlar nunca la enfermedad. Es necesario un gran esfuerzo cooperativo que comprenda la educacin, la epidemiologa y la investigacin dirigida hacia el desarrollo de una vacuna eficaz para luchar contra el aumento de la enfermedad que se ha operado en los ltimos diez aos. El diagnstico de las lesiones de la infeccin temprana puede presentar alguna dificultad. Sospecha de sfilis primaria puede tenerse, en un paciente que presenta ulceracin genital, pero cerca de un cuarto de los pacientes diagnosticados en el estadio secundario, no muestran signos, ni dan historia de chancro primario. La infeccin sifiltica temprana o reciente, se ha tornado comn en homosexuales, siendo el "pasivo" quien suele presentar las lesiones anales y la aparicin de chancro en sitios extragenitales, en labios, en la boca, en la cara, etc., tambin presentan cierta dificultad para el diagnstico. Un 10% de las lesiones primarias pueden ocurrir en sitio extragenital, y en muchos de estos casos, el diagnstico puede demorarse hasta que el paciente presenta ya el segundo estadio de la enfermedad. Muchos pacientes con sfilis secundaria pueden encontrarse relativamente bien y sntomas tales como: lasitud, anorexia y cefalea, ardor en la garganta, ronquera o artralgias son comunes a otras enfermedades. El mdico se encuentra primero con el problema de conseguir suficiente evidencia de una afeccin inflamatoria; puede ser ayudado por el hallazgo de hipertermia moderada, asociada con anemia mnima, y aumento de la velocidad de eritrosedimentacin.

De la seccin de Dermatologa, Escuela de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Honduras. Tegucigalpa, D. C, Honduras.

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Sin embargo, el diagnstico en el estadio secundario descansa principalmente en los hallazgos fsicos. Generalmente las lesiones se encuentran en piel, en membranas mucosas y en regin perianal, encontrndose a menudo, asociadas con linfadenopata. Ms raramente se observan meningitis, uvetis anterior, hepatitis con esplenomegalia; lesiones peristicas tambin pueden observarse. Por experiencia, el dermatlogo sospechar sfilis secundaria en un paciente que presente un exantema generalizado, no irritativo, que puede ser pleomrfico con mculas, ppulas, pstulas, lesiones anulares o foliculares, todos presentes al mismo tiempo. La presencia de lesiones bilaterales en palmas y plantas, cara y genitales, aumentarn la sospecha, sin embargo, las lesiones pueden encontrarse solamente en uno de los sitios mencionados. Las lesiones en mucosas son menos simtricas y el equivalente de la ppula es la placa mucosa, la cual puede encontrarse en labios, mejillas, lengua, amgdalas, nasofaringe y laringe. La extensin lineal de la placa mucosa, ocasionalmente forma lcera en huella de caracol. Las ppulas hmedas perianales forman placas de superficie aplanada (condiloma lata) pero tambin se encuentran ocasionalmente lesiones ulceradas. El condiloma puede encontrarse tambin en otros sitios hmedos, en genitales, en axila y el ombligo. La adenopata es generalmente ms prominente en el tringulo posterior del cuello, y en los codos (ganglios epitrocleares). SFILIS Y PEDIATRA a) LA TERAPUTICA con antibiticos puede enmascarar una enfermedad venrea, esto es cosa ya bien sabida; con el uso rutinario de tetraciclina para el control del acn, se puede actualmente modificar la expresin clnica de una sfilis reciente en adolescentes, por ejemplo. De hecho se puede retardar el inicio de sntomas en una gonorrea, tal como lo inform Thomas A. Crtese Jr. en un joven que haba descontinuado la tetraciclina, una semana antes del inicio de la descarga uretral. El paciente haba tenido contacto sexual solamente una vez, un mes antes de iniciarse el flujo uretral. Sidney Olanshq ha postulado que desde 1956 ]a sfilis primaria y secundaria ha aumentado el doble en la poblacin de los 15 a los 19 aos de edad en los Estados Unidos de Amrica y debe por lo tanto ser muy tenida en cuenta en el diagnstico diferencial. En los ltimos 13 aos la sfilis se ha elevado de 266 casos por 100.000 a 538 en el ao calendario de 1962. En los adolescentes la sfilis no es diferente a la de los adultos. b) LA PRUEBA FTA - ABS - IgM facilita el diagnstico de sfilis congnita, por el cual, a menudo, hay que esperar tres meses para confirmarla. La IgM no pasa a travs de la placenta, por lo tanto s existe una prueba positiva para sfilis en la fraccin IgM, sta tiene que haber sido formada por el nio y se concluye que tal nio tiene sfilis congnita. (Reunin Anual de la Academia Americana de Pediatra, 1971). PRUEBA GAMMA M-FTA Una nueva prueba experimental se ha considerado til para identificar recin nacidos infectados de sfilis, tanto sintomticos como asintomticos. Se trata de la prueba de anticuerpo treponmico fluorescente gamma M (gamma MFTA).

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La oficina de control de enfermedades venreas del Departamento de Salud de New York condujo un estudio en el cual el suero de 68 recin nacidos consecutivos con serologas reactivas en el cordn se sometieron a la prueba de gamma M-FTA diseada por dicha oficina segn lo inform el Dr. Vernal G. Cave a la Asociacin Americana de Enfermedades Venreas. 43 nios fueron clasificados definitivamente con presencia o ausencia de sfilis congnita. 25 no se pudieron seguir observando. Anteriormente los recin nacidos con sangre del cordn o venosa reactiva, que no presentaran evidencia clnica o serolgica de sfilis congnita, requeran largo tiempo de observacin con pruebas seriadas en las cuales las determinaciones de los niveles de IgM, no pueden ser confiables en la determinacin de sfilis congnita asintomtica al nacer. El Dr. Cave afirma que puede convertirse en la herramienta primaria para el diagnstico de sfilis congnita en el recin nacido. (Dermatology News 3: julio-agosto, 1970). C) SFILIS ADQUIRIDA EN LA PRIMERA INFANCIA La sfilis adquirida en la primera infancia fue un fenmeno conocido aunque infrecuente en la era previa al advenimiento de los antibiticos. Durante el perodo de erradicacin ilusoria de la sfilis por la penicilina, los casos de sfilis contrada por nios, desaparecieron de la consulta mdica. Como la incidencia de sfilis ha aumentado nuevamente, Ackerman, Goldfaden y Cosmides han informado tres casos recientes para recordar que la sfilis puede ser adquirida a temprana edad y que los signos en piel pueden ser los nicos indicios para su identificacin temprana. (Arch. Derm. 106: 92-93, 1972). Continan llamando la atencin sobre los siguientes hechos: La sfilis puede ser trasmitida a los nios sexualmente (atentados sexuales, estupro) o no (besndolos, cargndolos y amamantndolos). Relaciones casuales con una persona que ha tenido lesiones activas en piel raramente resultan infectantes. La infeccin requiere ntimo contacto piel a piel. La trasmisin no sexual, por ejemplo de madre a hijo, ocurre con igual frecuencia en varones y mujeres. La sfilis adquirida por contacto sexual es dos veces ms comn en nias que son objeto de atentados sexuales por parte de compaeros de juegos mayores, o por adultos. Otro factor contribuyente es la vieja creencia de que las enfermedades venreas del hombre curan por contacto sexual con una virgen. Las caractersticas clnicas de sfilis adquirida en nios corresponden a las de sfilis adquirida en adultos. La localizacin del chancro, puede ser genital o extragenital. La mayora de los chancros extragenitales son ms comunes en la cara y cuello, sitios ms accesibles para el contacto con lesiones infectantes de la boca. El chancro del ano resulta de relaciones sexuales forzadas por va anal o vaginal. Los chancros extragenitales son ms comunes en la primera infancia, los genitales prevalecen en nios mayores.

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Las lesiones papulares secundarias se presentan en palmas y plantas, hacen erupcin, de semanas a meses despus de la aparicin del chancro. Estas lesiones se asocian con sntomas generales variables y linfadenopatas, algunas veces cursan como exantema viral. El mdico que sabe que la sfilis puede ser adquirida por nios debe estar preparado para reconocer estos estigmas cutneos. El campo obscuro, los tests serolgicos o nmunofluorescentes, confirman el diagnstico, permitiendo el tratamiento adecuado de la sfilis en estadio clnico temprano. En este sentido, los nios, receptores, pasivos de la enfermedad propagada por los adultos, pueden adquirir las secuelas potencialmente destructivas neurolgicas y cardiovasculares. PRUEBA DE FTA-ABS POSITIVA EN PACIENTE DE LUPUS ERITEMATOSO Stephen J. Khaus del VDRL del Centro Nacional de Enfermedades Transmisibles en Atlanta, inform que de 150 pacientes privados con lupus eritematoso activo (LE), 23 mostraron reacciones positivas al FTA-ABS para el diagnstico de la sfilis. Doce de los veintitrs pacientes mostraron el patrn homogneo tpico de una prueba sifiltica positiva y 11 mostraron un modelo atpico en rosario. Ninguno revel historia clnica o sntomas compatibles con sfilis. Este estudio se realiz para determinar hasta qu grado puede ocurrir la fluorescencia atpica, relativamente recin observada, en otra enfermedad que entraa anormalidad en las globulinas y evaluar la posible ocurrencia de fluorescencia homognea treponmica tpica en tal enfermedad, en ausencia de sfilis. El patrn tpico consiste en mltiples glbulos redondeados de fluorescencia a lo largo del treponema. Por la variedad en fluorescencia entre los glbulos, hay una apariencia en rosario en el treponema. El Dr. Kraus llam la atencin hacia el hecho de que este efecto puede ser confundido con un suero sifiltico que ocasionalmente muestre uno o dos glbulos de fluorescencia en treponemas homogneamente ms oscuros y lleve a un diagnstico errado de sfilis. REACCIONES BIOLGICAS FALSAS POSITIVAS PARA SFILIS TRANSMITIDAS GENTICAMENTE POR TRES GENERACIONES. George H. Konstant de The New York University School of Medicine cree que debera investigarse la familia inmediata de pacientes con reacciones biolgicas falsas positivas (BFP) para sfilis y observarlas por desrdenes autoinmunes, ya que encontr reacciones BFP para sfilis transmitidas por tres generaciones. En efecto, en una familia observada durante 17 aos, 4 de 7 individuos tuvieron reaciones BFP probadas: el abuelo, hija e hijo y una nieta. Otra familia mostr 3 individuos de 5 con reacciones BFP a las pruebas standard para sfilis. Fueron el padre, su hija e hijo. No se encontr ningn antecedente de colagenosis o trastorno autoinmune. Agrega, que infecciones, ingestin de drogas, hipersensibilidad y traumatismos, podran hacer evidentes sntomas clnicos en individuos genticamente predispuestos. (Conferencia en el pabelln de Piel y Cncer) Dermatology News. 4; (N9 3) Abril 1971.

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LA SFILIS IGNORADA En su tesis de Toulouse (1969), B. Lazrak estudia la frecuencia de la "sfilis ignorada" y sus causas, en una revisin de 860 casos de sfilis reciente adquirida. He aqu sus conceptos: Los libros no describen la sfilis que realiza todos los das el curso cclico de las descripciones clsicas de los tres perodos caractersticos. A esta concepcin se opone la serie de hechos, a los cuales se refiere el trmino de sfilis ignorada. La nocin de sfilis ignorada es antigua y ya discutida en la poca de Fournier, pero dos hechos recientes nos demuestran su importancia: de una parte, los exmenes serolgicos, sobre todo los practicados en serie y confirmados por la prueba de Nelson, y de otra parte la sfilis experimental. La produccin de sfilis sin chancro en animales, indica que esto podra realizarse asimismo en el hombre. La multiplicidad de serologas positivas sin antecedentes o signos clnicos justificativos, implica un porcentaje de sfilis ignorada que podra elevarse hasta un 51%, cifra que nos debe obligar segn el autor, a la investigacin de la verdad. Una sfilis ignorada expone a terribles consecuencias tardas, puesto que ha sido desconocida en su inicio. El autor analiza las causas. Las hay extrnsecas: intervenciones teraputicas... durante el perodo de incubacin o durante los dos primeros perodos, tales como antibiticos internos o externos, a dosis infracurativas, corticoides internos o externos. En todos estos casos el chancro es deshabitado. El campo oscuro no revela treponemas y no hay argumento para un tratamiento inmediato. El error diagnstico es as muy frecuente. Infecciones sobreagregadas pueden en otros casos enmascarar el cuadro. Existen asimismo causas intrnsecas: chancro poco visible, enmascarado, aberrante, ausente, sfilis secundaria larvada o mnima o sin expresin clnica. La encuesta del autor comprendi 860 casos de sfilis reciente. Insiste en el papel del tratamiento que es una profilaxis para la sfilis tarda. Permite proteger a los sujetos despistados y romper la cadena de contaminacin. La Semmola, S. Bartoloni y G. Passeti de Italia, han informado al XIV Congreso Internacional de Dermatologa (Venecia 1972), sus resultados en el tratamiento de sfilis ignorada con dosis masivas de Penicilina. Emplearon concentraciones treponemicidas de penicilina en focos de espiroquetas antignicos y silentes que estimulan la produccin de anticuerpos en casos de sfilis ignorada y asintomtica. El tratamiento se realiz por infusin intravenosa de dosis masivas de penicilina. Fueron administrados diez millones de unidades de penicilina sdica, por da, durante 15 das. Se obtuvieron varios resultados, tanto en la serologa clsica como en la prueba de Nelson y en el FTA. Los autores han discutido los resultados, tanto el terico como la importancia prctica, incluso desde el punto de vista psicolgico. Los autores rusos, informaron, asimismo, en dicho Congreso que ellos practican el tratamiento profilctico en nios que no tienen manifestaciones de sfilis, pero que nacieron de madres sifilticas. La larga experiencia de los sifillogos soviticos, testifica la efectividad de la penicilina de depsito, especialmente en combinacin con agentes pirgenos, que segn ellos activan las reacciones de defensa del organismo, reduciendo el nmero de fracasos.

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NEUROSIFILIS Un hecho que a menudo se olvida es que puede encontrarse una combinacin de los caracteres principales de dos o ms tipos de sfilis del sistema nervioso central (SNC), haciendo menos claro el diagnstico. As se podran combinar sntomas de neurosfilis no parenquimatosa o intersticial (Leptomeningitis sifiltica, neurosflis vascular) con sntomas de neurosfilis parenquimatosa (parlisis general progresiva, tabes dorsal). La pupila de Argyll Robertson, muy comn en la neurosfilis, ocasionalmente puede presentarse en la encefalitis epidmica y en el alcoholismo. Autores como Joseph G. Chusid, Profesor de Neurologa Clnica de la Universidad de Columbia, (Neuroanatoma Correlativa y Neurologa Funcional, 2^ edicin. El Manual Moderno, S. A. Mxico 11, D. F., 1972 pp. 350) consigna como evidencia presuntiva de tabes el poco recordado signo de Abadie, cual es la prdida de la sensacin dolorosa al oprimir el tendn de Aquiles. El signo de Biernacki, tambin de la tabes, es la prdida del dolor profundo cuando se ejerce presin sobre el nervio cubital detrs del codo. Se sostiene la vieja aseveracin de que la gente de raza blanca tiende a sufrir con mayor frecuencia las secuelas de la neurosfilis, mientras que las de raza negra sufre las secuelas de la sfilis cardiovascular. REACCIONES ALRGICAS El Prof. Rudolf L. Baer ha informado, en relacin a reacciones alrgicas a penicilina, que los tests cutneos aplicados durante una reaccin anafilctica han indicado que la IgG y la IgE estn envueltos en el proceso. La IgE es responsable por la reaccin adversa y los anticuerpos IgG bloquean la IgE. Haciendo un test por escarificacin y practicando una pequea inyeccin intracutnea de penicilina 15 minutos despus, es posible predecir si un paciente tendr una reaccin y cuan severa sta ser. En efecto, si no se encuentran anticuerpos IgG puede haber una severa reaccin en pocos minutos; si el ttulo de anticuerpos es por debajo de 1/256, puede haber una urticaria moderada o prurito, si el ttulo est sobre 1/20:000, usualmente no hay reaccin. Esta prueba debe ser realizada nicamente en hospitales. (Dermatology News 4: N9 7, September, 1971). Las erupciones producidas por la penicilina podran tener un mecanismo inmunopatognico similar con el pnfgo o la penicilina podran inducir un fenmeno inmunolgico similar al que se observa en el pnfigo. A esta conclusin se lleg en la reunin conjunta de las secciones de Dermatologa de la Federacin Americana para Investigacin Clnica y Sociedad Americana para Investigacin Clnica en la cual se encontraron anticuerpos como los del pnfigo en pacientes con erupciones morbiliformes por penicilina. Un trabajo de M. Fellner, K. Fukuyama, A. Moshell y V. Klaus, mostr la identificacin de IgG en el suero y piel de pacientes con erupcin morbiliforme a penicilina por inmunofluorescencia directa e indirecta as como por coloracin histoqumica directa con peroxdase. Cuarenta por ciento del suero de pacientes con erupciones morbiliformes causadas por penicilina fueron positivas por inmunoglobulinas especficas en la posicin intercelular. Ninguno de los controles revel este tipo de actividad.

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NUEVA POSIBILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ULCERA DEL PENE Los drogadictos se han hecho muy imaginativos en la sclecccin de los sitios para inyectarse las drogas, tanto por la esclerosis de venas previamente utilizadas (venas digitales y las de la cara ventral de la lengua) como por la necesidad de ocultar el sitio de inyeccin. Adems de abscesos, la inyeccin de herona provoca una lcera necrtica, que puede inducir a pensar en un chancro sifiltico, chancroide, granuloma inguinal, etc., aunque hay caractersticas clnicas que pueden ayudar al diagnstico, por ejmplo, el dolor y la falta de induracin la distinguirn de la sfilis. Pero siempre hay la posibilidad de confusin inicialmente cuando, por ejemplo, el drogadicto usa la vena dorsal del pene, como en el caso informado por Richard G. Bennett y cols. (Arch Derm 107: 121-122, 1973) en un hombre de 26 aos. Concluyen que con el creciente abuso de las drogas, se debe tener en cuenta en el diagnstico de las lceras del pene, esta relativamente nueva entidad (Minkin, W.; Cohn, J. H.: Dermatologic complication of heroin addiction: report of a new complication. N. Engl. J. Med. 277: 473-475, 1967. Lousia R. B.; Hensle, T.; Rose, J.: The major medical complications of drug adiction. Ann. Intern. Med. 9: 186-193, 1967). La lesin parece producida por la quinina adulterada o sinttica, usada ahora para cortar la herona debido a la restriccin legal en el acceso a la quinina natural. En Inglaterra, donde la quinina natural es an usada para cortar la herona, las lesiones ulcerativas son raras. Debe considerarse la sfilis en el diagnstico de una prdida de pelo desusual, cualquiera que sea el rea anatmica. Son conocidas las manifestaciones secundarias de la sfilis tales como: malestar general, fiebre, artralgias, faringitis, traquetis, cefalea, prdida de peso, meningismo, sntomas gastrointestinales, dolores seos, hiperplasia reticuloendotelal (expresada por linfadenopata generalizada), erupciones papuloescamosas, condiloma lata, placas mucosas, oniquia y paroniquia, iridociclitis, artritis y hepatitis. Su efecto en el pelo es generalmente caracterstico, siendo el ms comn la alopecia del crneo de aspecto "apolillado". Es comn la prdida de las cejas, especialmente del tercio exterior y este signo se puede observar tambin en la alopecia areata, en lepra lepromatosa, en el hipotiroidismo y en la displasia ectodrmica. Se han informado casos de alopecia de cejas sin alopecia del cuero cabelludo, tal como el de Donald J. Perozzi y Cols, del Departamento de Dermatolog.a de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pensylvania (Cutis 10: 451-452, 1972) en el cual una mujer negra de 24 aos de edad present adems de alopecia de cejas, alopecia del pubis. Los clsicos insistieron en este aspecto que las nuevas generaciones pueden haber olvidado. Se sugiere que cuando un paciente se presente con una prdida de pelo desusual, sin relacin con rea anatmica especial, se considere la sfilis en el diagnstico diferencial. GRANULOMAS SARCOIDIFORMES EN SFILIS SECUNDARIA L. B. Khan y W. Gordon., Arch. Path. 92: 334-337 (noviembre), 1971, informaron la presencia de granulomas sarcoidiformes en las lesiones de piel de cinco pacientes con sfilis secundaria temprana. Dichas lesiones son erupciones

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amplias, ppuloescamosas. Las biopsias revelaron discreta granulomas con clulas epitelioides con algunas clulas gigantes de Langhans. La inflamacin granulomatosa en la sfilis no est limitada al perodo terciario, concluyen. SFILIS CARDIOVASCULAR PRECOZ M. M. G. Henilet y Cois, en la reunin de Marsella de la Sociedad Francesa de Dermatologa y Sifilografa, correspondiente a enero de 1969, presentaron un caso de aneurismas mltiples de la aorta en un joven de 22 aos, en buena salud aparente por largo tiempo, sin antecedentes particulares pero con una serologa sifiltica positiva y expresan que es generalmente admitido que la sfilis cardiovascular precoz revela sobretodo una curiosidad de la patologa. Sin embargo, al revisar la literatura se puede notar que si bien no son casos muy frecuentes, tampoco tienen el carcter de curiosidades. Se refieren a una revisin que sobre este tema realizaron Hiltenbrand y cols., y agregan otros casos que ellos mismos han revisado (Bul. Soc. Fr. Derm. Syph, 76: 482, 1969). Dentro de la concepcin clsica, estaran, para slo citar dos ejemplos, Lenegre, que descubri siete casos de sfilis cardiovascular en 235 autopsias y opina que es extremadamente improbable antes de los 30 aos y Espnovela de Mxico que en 1962 public que en 2350 autopsias, encuentra 176 casos (8%) y considera que el tiempo medio de aparicin transcurrido entre el accidente primario y las manifestaciones clnicas es de 23 a 36 aos. Habra que buscar hechos que modificaran la concepcin evolutiva clsica. He aqu los informes: Decourt y Bascouret en 1932 publicaron el caso de un hombre joven de 27 aos, hijo de tabtico y portador de una gran insuficiencia artica con gomas sifilticos cutneos y reaccin de B. W. negativa. G. Etienne, en 1930 inform dos casos de sfilis cardiovascular en sujetos de 25 y 16 aos con signos de heredosfilis en la infancia y anamnesis sifiltica de los padres. C. Domnguez y cols, en 1944 informaron un caso de insuficiencia y aneurisma artico abdominal observado por Nixon en un sujeto de 20 aos. Navarro y cols., citan aneurisma de la aorta torcica en tres nios de doce, trece y catorce aos portadores de sfilis congnita. Acua y cols., constatan el caso de un nio de 6 aos de edad, con aneurisma difuso, debido a sfilis congnita. Maniajurria informa un aneurisma en un recin nacido de 8 das, portador de heredosfilis. Neiman informa un caso de un nio de 10 das con B. W. positivo y control anatomopatolgico. Beard, cita el caso de un soldado de 20 aos, muerto de un aneurisma de la aorta ascendente por sfilis congnita. Clawson, cita igualmente el caso de un negro de 21 aos. Hiltenbrand y cols., informan el caso de una lesin interesando la aorta abdominal y los orificios de las coronarias, en un joven muerto dramticamente

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en el curso de un esfuerzo de mediana intensidad. No se pudo practicar la serologa, pero los antecedentes hereditarios y anatomopatolgicos fueron elocuentes. Par Levy-Franckel, ya en su tesis de 1909 hablaba de 5 casos de aortitis heredosifiltica con estudio completo en necropsia en recin nacidos muertos rpidamente. En su tesis este autor citaba asimismo el caso de Weisner en un nio de 3 meses; Butcher (un caso de insuiciencia artica en un varn de 17 aos heredo sifiltico); de Thiry (en un caso de parlisis general, en un sujeto de 12 aos; de Bruhers (9 casos en los cuales 6 tenan lesin artica); Oppenheimer (1 caso en un nio de 10 aos, muerto de nefritis aguda con lesiones de la aorta descendente). Los casos, pues, de sujetos con sfilis cardiovascular precoz no son tan raros como parece a primera vista. RESPUESTA SEROLOGICA AL TRATAMIENTO DE LA SFILIS En 1968 Thomas formul, reiterando conceptos anteriormente expuestos, que "los ttulos deban tornarse negativos en los 6 a 12 meses siguientes al tratamiento para sfilis primaria y en 12 a 18 meses despus del tratamiento para sfilis secundaria. El tratamiento para la sfilis latente o para la sintomtica tarda, usualmente tiene poco o ningn efecto en el ttulo y no debera usarse para estimar la eficacia del tratamiento. El ttulo post-tratamiento en sfilis latente temprana puede seguir el curso de la secundaria o de la latente antigua". El curso patolgico que cabe esperar despus del tratamiento de la sfilis en sus diversos estadios, es til para evitar valoraciones erradas del tratamiento realizado. Ira Leo Schanbsrg, del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pensylvania, ha sintetizado as, conceptos conocidos de todo dermatlogo, pero frecuentemente olvidados por algunos mdicos, en relacin a dicho curso serolgico post-tratamiento. (Cutis 11: 71-73, 1973): Se trata aqu de pruebas reagnicas, no treponmicas, que utilizan antgcnos lipodicos. Las pruebas treponmicas, en particular, el FTA-ABS, no deberan ser usadas para valorar la respuesta serolgica al tratamiento. La FTA-ABS, an en pacientes tratados por sfilis primaria o secundaria, puede permanecer reactiva indefinidamente y por tanto no aporta informacin respecto al curso post-tratamiento. Despus del tratamiento adecuado para sfilis primaria o secundaria, las pruebas serolgicas pues, se tornan no reactivas a menos que el paciente haya sido reinfectado cuando an era seroreactivo. La sernegatividad se alcanza usualmente despus de 6 meses del tratamiento de la sfilis primaria y despus de 1 ao en la sfilis secundaria. Ocasionalmente puede persistir un ttulo bajo de una reaccin serolgica para sfilis por tres aos despus del tratamiento, pero habitualmente se torna no reactiva sin necesidad de nuevo tratamiento. La serorreactividad persistente despus de tratamiento para sfilis primaria o secundaria, puede explicarse por: 1.Tiempo inadecuado para que la prueba serolgica se vuelva no reactiva. No debera usarse ms tratamiento, pero el paciente debe ser controlado mensualmente con pruebas serolgicas cuantitativas y examen clnico. 2.Recada por tratamiento inadecuado. Nuevo tratamiento est indicado, desde luego. 3.Reinfeccin despus de un tratamiento adecuado. Nuevo tratamiento est indicado, desde luego. 4.Diagnstico errado. Un pa-

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ciente que actualmente tiene sfilis tarda y se diagnostica como primaria por una lesin de pene y una serologa reactiva o un paciente que actualmente tiene sfilis tarda y se diagnostica como secundaria por una erupcin de otra naturaleza y serologa reactiva, no tendr respuesta serolgica, desde luego, como la de un paciente con sfilis primaria o secundaria. La mayora de los pacientes adecuadamente tratados para todas las etapas de la sfilis fuera de la primaria y la secundaria (latente temprana, latente tarda, cardiovascular, del sistema nervioso central y tarda benigna) permanecen sero reactivas a veces en ttulos altos y otras en ttulos bajos. El ttulo post tratamiento, generalmente es similar al nivel previo al tratamiento, especialmente en la sfilis tarda. Tratamientos adicionales no son tiles ni clnica ni serolgicamente y no deben suministrarse. Debemos familiarizarnos con esto, ya que aparecen nuevas y ms sensibles pruebas para sfilis cada vez y el porcentaje de tales pacientes que permanecen sero reactivos, se vuelve mayor. REACCIONES SEROLOGICAS El Dr. Leslie Nicholas, Profesor de Dermatologa de Hahnemann y especialista de Programa de Enfermedades Venreas del Departamento de Salud Pblica de Philadelphia, present a la Sociedad Americana de Enfermedades Venreas, en 1970, un esquema simplificado para la interpretacin de pruebas serolgicas reactivas o dbilmente reactivas para sfilis en pacientes asintomticos. He aqu el esquema:

PROCEDIMIENTOS SIMPLIFICADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA SFILIS ESQUEMA DE LESLIE NICHOLAS

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PRUEBAS DE HEMAGLUTINACIN Un estudio comparativo de pruebas de hemaglutinacin para anticuerpos antitreponema plido con ]a prueba de anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTAABS), revel que aquellas son tan sensitivas como sta en todos los perodos de la sfilis, excepto la primaria y son probablemente ms sensitivas en sfilis tratadas. Tienen un alto grado de especificidad, sin embargo en un pequeo porcentaje de casos dan resultados falsos positivos. Se estn empleando cada vez ms estas pruebas de hemaglutinacin para confirmacin rutinaria y diagnstico diferencial de la sfilis. Su realizacin no requiere un equipo caro ni una tcnica difcil. Se podra cuantificar la reaccin, pero no est establecida la ventaja de sto. La primera prueba de hemaglutinacin fue descrita en 1965 por Rathlev. Emple eritrocitos de carnero sensibilizados con treponema pallidum de la sepa de Nichols ultrasonicados y anticuerpos antitreponmicos por macrohemaglutnacin. En 1966 Tomizawa y Kasamatsu introdujeron un reactivo absorbente para eliminar anticuerpos que pudieran producir reacciones cruzadas. En 1969 Cox y col. introdujeron un ensayo de microhemaglutinacin cuantitativo para anticuerpos anti treponema pallidum. Posteriormente se han informado otros ensayos de microhemaglutinacin. R. Domonkos de Rumania ha realizado una interesante observacin de cambios serolgicos en pacientes con sfilis no tratada, y consigna que: Es un hecho que las reacciones serolgcas clsicas (STS) realizadas despus de la infeccin por T. pallidum pueden volverse negativas o no reactivas sin ningn tratamiento. Las madres con nios con sfilis congnita parecen ser adecuadas para un estudio de este aspecto, por el dato de que al momento del parto la madre estaba en estado infectante, lo cual se confirma por signos congnitos en el nio y por la positividad del TPI en ambos. Ha encontrado que el 28% de madres no tratadas han sido sero-negativas en reacciones serolgicas clsicas. Un tercio de los casos sifilticos, espontneamente se han vuelto negativos despus de 15 a 20 aos. SFILIS LATENTE: EVOLUCIN SEROLOGICA Belli, Flichman y Casabal (Derm. Iber. Lat. XIV: 424-425, 1972) hacen un replanteo de la inmunologa y serologa de la sfilis. Los autores controlaron para este trabajo a 460 pacientes con les latente temprana y tarda. Para los controles efectuaron reacciones de Kahn, VDRL, Reiter y FTA-ABS. a) El 41.95% desconoca que poda tener una infeccin sifiltica. b) El 58.05% conocan tal posibilidad. Los pacientes fueron tratados con penicilina benzatnica micronizada, a 2.400.000 unidades aplicados conforme el siguiente esquema: a) Sfilis latente con menos de 2 aos, efectuaron 4 aplicaciones, una por semana. b) Sfilis latente de ms de 2 aos o desconocida, se efectuaron 6 aplica ciones, una por semana.

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En todos los casos se agregaron corticosteroides va oral previamente al tratamiento penicilnico. Los resultados serolgicos a los 60 meses (5 aos) de tratamiento fueron los siguientes: a) El mayor porcentaje de no reactivos, correspondi a la reaccin de Reiter con un 75% contra un 30% para la reaccin de Khan. b) La relacin de reactividad entre la reaccin de Reiter y la VDRL fue: a) Para los no reactivos de 75% de Reiter, contra 25% de VDRL. b) Para los reactivos, la reaccin estaba invertida, ya que fue de 14% para la de Reiter y de 6% para la de VDRL. Estos resultados estadsticos de los 60 meses, coinciden con aquellos de los doce meses de un trabajo anterior de los autores. FALSAS REACCIONES POSITIVAS EN HANSENIASIS Magalhes Sant'Anna y cols, de Portugal (Derm. Iber. Lat. XIV: 408, 1-972) estudiaron el VDRL y el FTA-ABS en el suero de 485 hansenianos de forma lepromatosa, encontrando 10.1% de reacciones falsas positivas para la sfilis. Observan, por otra parte, al contrario de la mayora de los autores, una baja incidencia de sfilis en el grupo estudiado (0.6%). Destacan la necesidad de establecer patrones serolgicos en diversos grupos poblacionales, para poder discutir el significado de las falsas reacciones positivas en la hanseniasis. ESTUDIO DE LAS PRUEBAS DE ANTICUERPOS TREPONEMICOS FLUORESCENTES (FTA-ABS) Y VDRL EN PINTA Jorge Meza, Angela Restrepo y Alonso Cortez, de Medelln, Colombia (nter. Jour. of Derm. 12: 135-138, 1963) estudiaron el suero de 115 pacientes de pinta por el VDRL y FTA-ABS. Encontraron que el 73.9% fueron reactivos con el VDRL y 95.5% con el FTA-ABS. Se procur establecer la correlacin de la duracin de la enfermedad con el tratamiento treponemicida y los resultados de las pruebas serolgicas. Tanto el VDRL como la FTA-ABS, mostraron poca tendencia a tornarse negativas, aunque la persistencia de la reactividad fue ms considerable en la FTA-ABS. Concluyen que en pases en donde existe la pinta, una reaccin de FTA-ABS, no necesariamente indica sfilis. TRATAMIENTO DE LA SFILIS A. Luger, de Austria, resumi as su exposicin en el XIV Congreso Internacional de Dermatologa (Venecia, 1972): La penicilina es la droga ms indicada para el tratamiento de !a sfilis. No hay evidencia de que el Treponema pallidum se haya tornado resistente a la penicilina o que su susceptibilidad sea menor. Otros medicamentos pueden ser usados excepconalmente en pacientes alrgicos a la penicilina. Recientes avances en Microbiologa y Bioqumica proporcionan nueva informacin sobre el mecanismo de accin de la penicilina, con lo cual, se ratifica el tratamiento que se ha basado tan slo en experiencia emprica.

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El T. pallidum, pertenece al grupo de las bacterias. Estudios ultramicroscopios, utilizando mtodo de coloracin de contraste negativo demuestran que el germen consta esencialmente de tres elementos: Cilindro protoplsmico (protoplasto), filamentos y la membrana externa envolvente. El protoplasma est recubierto de una frgil membrana osmtica, siendo por lo tanto, un factor esencial en el metabolismo celular, especialmente en procesos de absorcin y excrecin. El filamento axial consiste de 3 a 8 libras, las cuales estn retorcidas alrededor del protoplasma y pueden ser responsables de la forma helicoidal del treponema. La capa externa est formada de tres estratos o zonas. La central contiene principalmente lpidos, la cual aparece transparente al microscopio electrnico. Est limitada por dos hojas electrnicamente densas, formadas por protenas y polisacridos. ; Una parte esencial de la pared celular es la ms externa. Es como una red formada por heteropolmeros de macromolculas glucopeptdicas: "el murein sacculus". La parte principal de su estructura est formada por una secuencia alterna de.N-acetil murmico y N-acetil glucosamina. Los grupos de cido murmico de estas cadenas se encuentran interconectados por cadenas laterales de tetrapptidos. El saeculus glucopeptdico confiere elasticidad y resistencia a la pared externa de la membrana. Esta es la que conserva constante la forma del germen. La presin osmtica en el protoplasto, es la equivalente a una solucin de dextrosa al 10-20%. La membrana protoplasmtica no sera lo suficientemente firme para resistir esta presin bajo condiciones de un ambiente fisiolgico limitado. Es la fuerte estructura del murein saeculus la que previene la ruptura del microorganismo. La biosntesis de la glucopeptidasa de la pared, durante los perodos de multiplicacin, es caracterizada por varias enzimas y coenzimas. Uno de estos factores s la Cardiolipina. El enlace cruzado de las cadenas laterales de losgrupos N-acetil murrmicos se forman por intermedio de la enzima transpeptidasa, sustancia que tiene gran afinidad por la penicilina. El antibitico inactiva o separa el fermento del proceso de biosntesis, mediante el enlace al C7 del anillo beta lactamato y de esta manera se evita la conexin o enlace entre las cadenas laterales. La falta de enlaces cruzados debilita !a red glucopeptdica, sta se rasga por la presin del protoplasto y todo el germen se distiende tomando la forma de una L y finalmente se produce ruptura de la membrana, originndose bacteriolisis. Este efecto ocurre in vitro a una concentracin de 0.0025 U/ml. pero se recomienda un incremento de 10 veces esa concentracin (0.03 U/ml) por razones de seguridad para el tratamiento en el humano. Sin embargo, la transpetptidasa reaparece tan pronto como la concentracin de penicilina disminuye por debajo del nivel efectivo, de tal manera que para el germen nuevamente es posible sintetizar el glucopptido en aproximadamente unos 20 minutos. Esto explica la importancia fundamental de mantener niveles persistentes de 0.03 U/ml. La penicilina ataca solamente bacterias en crecimiento. Por ello la duracin del tratamiento depende de la rapidez de multiplicacin, la cual es diferente en los diferentes microorganismos. El gonococo por ejemplo, se divide en 15 minutos, mientras que una generacin de T. pallidum se forma en 33 horas. La infeccin gonoccica puede, por lo tanto, ser curada en poco tiempo, (algunas horas) pero el tratamiento de la sfilis requiere una adecuada penicilinmia durante dos o tres semanas. Preparaciones penicilnicas de depsito mantienen niveles sricos prolongados. La droga de eleccin es la penicilina benzatnica, 300.000 unidades dan una peni-

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Cilinemia con niveles efectivos durante 7 das, y una dosis nica de 3.000.000 de unidades dan una penicilinemia teraputica durante 24 das. La eficacia del tratamiento puede juzgarse por el descenso del ttulo de reagina. La curacin se confirma en los casos en que el suero pierde su reactividad en las pruebas de FTA-ABS, en el TPI o en el AMHA-TP, aunque la persistencia de reactividad no indica necesariamente que el tratamiento haya fracasado. Tetraciclina, oxitetraciclina, clortetraciclina, 2 g/d), rolitetraciclina (275 mg dos veces al da), dimetil-clortetraciclina (450-900 mg. por da), doxyciclina (200 mg por da), cloranfenicol (1,5 g por da) con lmite superior de 28 gr., puede producirse anemia aplstica si se excede esa cantidad, o eritromicina (2 g/d) pueden ser usadas como drogas sustituas durante dos o tres semanas en caso de alergia a la penicilina. Rifampicina, estreptomicina y gentamicina son inactivos o insuficientemente activos con T. pallidum. Espectinomicna y espironomicina se encuentran todava en fase de investigacin. VACUNA CONTRA LA SFILIS Uno de los mayores esfuerzos efectuados en el campo de las enfermedades venreas, es el desarrollo de una vacuna efectiva contra la sfilis. El mayor avance en e! control de enfermedades infecciosas se ha efectuado a travs de la inmunizacin. El aumento creciente de la sfilis puede ser debido en parte a la falta de una inmunidad activa para esta enfermedad, por el amplio uso de antibiticos en aos anteriores. El uso de antibiticos, ha reducido ostensiblemente la prevalenca de sfilis no tratada y de sfilis tratada tardamente. En el esfuerzo por desarrollar una vacuna contra la sfilis, hay que mencionar los trabajos de Metzger, M. y Smogr, W.: Artificial inmunizaron of rabbits against syphilis. 1.Effect of increasing doses on tiresomeness given by the intramuscular route. Br. J. van dies 45: 308-312, 1969. Tambin los de Metzger, M.; Michalka, E.; Podwinska, H. and Smogr, W.: Inmunogenic properties of the protein component of Treponema pallidum. Br. J. Ven Dis 45: 299-304, 1969. Miller, J. N.: Inmunitty in experimental Syphilis. V. the inmunogenicity of T. pallidum attenuated by irratiation. J. Inmunol. 99: 1012-1016. 1967. Miller, J. N.: Inmunity in experimental Syphilis (Abstr) International colloquium on late treponematoses. Miami, Florida, 1971. Las vacunas desarrolladas hasta ahora, no han sido satisfactorias, debido a la inestabilidad y porque las dosis mltiples de T. pallidum de virulencia inactivada tendran que ser dadas por largos perodos. (N. N. Izzat, S. M. Ramsey y K. A. Jacobson. Internat. Jour. of Dermat. 12: 64-67, 1973). En el Baylor College of Medicine, Izzat y Knox han tratado de identificar la fraccin antignica del T. pallidum responsable de la inmunidad han expresado que el xito en el cultivo masivo de T. pallidum avirulento (Nichols), fue complementado por estudios antignicos. Primero, material antignico presente en el supernadante del cultivo, fue aislado y caracterizado inmunolgicamente. Segundo, las clulas avirulentas que permanecieron despus de remover el supernadante fueron sedimentadas. Los

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conejos inmunizados con ambos, el supernadante y las clulas sedimentadas, mostraron cambios serolgcos. Tercero, las clulas avirulentas fueron sometidas a varios mtodos de fraccionamiento con intencin de aislar porciones antignicas especficas de las clulas. Los conejos que recibieron fracciones de RNA o de DNA treponmicas no mostraron cambios serolgicos. Ninguno de estos conejos demostr tener proteccin cuando se inocularon con organismos virulentos. Si el antgeno apropiado puede ser aislado e identificado, ser posible el uso de grandes cantidades de antgeno especfico. Tericamente dicen los autores, esto deviene en una respuesta inmunolgica ms rpida y eliminara el riesgo del uso de espiroquetas vivas. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA SFILIS EN LA U.R.S.S. La organizacin para el control de enfermedades venreas en la U.R.S.S. se basa en los principios de Salud Pblica Sovitica, los principales son: Tratamiento gratuito, acceso y un eficiente equipo mdico. Aconsejan realizar un tratamiento complejo para sfilis, con penicilina, bismuto, cobalto, agentes pirgenos y otros tipos de terapia no especfica, usados persistente y alternadamente. En sfilis nueva, primaria y secundaria, el tratamiento permanente con penicilina es de regla. En la U.R.S.S. es muy usada la terapia preventiva, mediante la aplicacin de una dosis de penicilina a personas que tuvieron contacto sexual con pacientes, padeciendo de sfilis contagiosa. El Profesor A. A. Studnitzyn de la Unin Sovitica, inform en el Primer Simposium Sovitico-Americano de Alergia y Dermatologa realizado en Mosc (Dermatology News 4: September, 1971) que ha encontrado ms efectivo en el tratamiento de la sfilis, la combinacin de penicilina con drogas pirgenas. ANTICUERPOS FLUORESCENTES ESPECFICOS EN EL SUERO SANGUNEO Y L.C.R. DE PACIENTES CON SFILIS ADECUADAMENTE TRATADA. T. V. Vasilev y V. N. Bednova de la Unin Sovitica, informaron tambin al XIV Congreso Internacional de Dermatologa (Mayo de 1972) los resultados de la reaccin de inmunofluorescencia (IFR-10) en el suero sanguneo y el L.C.R. de pacientes con sfilis que completaron tratamiento con diferentes preparados de penicilina de depsito. El suero de dichos pacientes fue estudiado simultneamente por medio de reacciones de fijacin del complemento con antgenos treponmicos, no especficos y con cardiolipina, as como reacciones de precipitacin (cytochol y Kann). Despus del tratamiento todos los pacientes fueron seguidos por un perodo de 10 aos. El anlisis de los datos demostr que mientras ms temdrano es el tratamiento, ms a menudo se observan en el suero sanguneo resultados negativos tanto con las reacciones de inmunofluorescencia como con las reacciones serolgcas standard. Postulan dichos autores que los resultados negativos con las reacciones de inmunofluorescencia en pacientes que fueron adecuadamente tratados, puede servir como un ndice de efectividad del tratamiento especfico. Encontraron casi idnticos en su sensibilidad la reaccin de inmunofluorescencia y la reaccin de fijacin del complemento con el antgeno cardiolipina en el L.C.R.

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ULTRAESTRUCTURA Y BIOLOGA DEL T. PALLIDUM Y DEL T. PERTENUE; DEFENSA DEL HUSPED EN TREPONEMATOSIS EXPERIMENTAL. En el mismo cnclave Ovchinnikov y Delektorshy de la U.R.S.S. expresaron que estudios sobre el carcter y significado del enquistamiento en el T. Pallidum, T. pertenue y leptospira, sugieren una nueva interpretacin de ciertos problemas clnicos, tales como fracasos en el tratamiento, recidivas, curso lento de la enfermedad, y reacciones serolgicas positivas persistentes. Formas en L del T. pallidum fueron producidas y se estudi su estructura ultramicroscpica. Se demostr el modo de regresin de las formas L y otras formas no espirales a treponemas espirales. Fue tambin investigada la respuesta fagocitaria en clulas del plasma en sfilis y frambesia. De acuerdo a investigaciones de dichos autores la fagocitosis como regla no fue completa y los organismos fagocitados sobrevivieron intracelulrmente' en los fagosomas. La terapia penicilnica aument la actividad fagoctica de los macrfagos. Esto puede observarse al cabo de unas pocas horas despus de la inyeccin. Se realiza una fagocitosis completa y se observa que hay lisis del treponema en las clulas del husped. Sin embargo, los organismos enquistados mantienen una estructura definida. Esto puede explicar la posible supervivencia bajo tratamiento peniclnico antisifiltico. La estructura de los treponemas absorbidos por clulas del plasma tambin se conserv.
INMUNOLOGA EN SFILIS

Ambos, formacin de anticuerpos e inmunidad celular (hpersensibilidad retardada) son inducidas, en respuesta a un agente infectante. Un espectro de respuesta inmunolgica que vara, desde una baja inmunidad celular y alta concentracin de anticuerpos circulantes, por una parte, hasta una alta inmunidad celular y baja concentracin de anticuerpos circulantes, por una parte, hasta una alta inmunidad celular y baja concentracin de anticuerpos circulantes, por otra, explicara la amplia variacin de los aspectos clnicos encontrados en las enfermedades infecciosas crnicas. Tal espectro puede explicar una variacin similar en el estatus clnico de pacientes durante diferentes estadios de la sfilis. Pacientes con sfilis reciente producen abundantes anticuerpos, los cuales son o autoinmunes o antitreponmcos. Aunque se hace mucho uso de estos anticuerpos para el diagnstico, solamente el anticuerpo que inmoviliza al treponema destruye al microorganismo y ofrece as, proteccin al husped. Uno de los factores en la incubacin prolongada parece ser la cubierta del microorganismo con inmunoglobulina del husped sin propiedad treponemicida, lo cual retarda la respuesta inmunolgica. Glomerulonefrtis proliferativa, el sndrome nefrtico, hepatitis, uvetis y artritis, son observados ocasionalmente en sfilis, y pueden ser el resultado de depsito en el rgano atacado, de complejos inmunes solubles con producin de inflamacin. La persistencia de anticuerpos en el suero en los estadios tardos de la enfermedad no necesariamente implica presencia de organismos. La importancia de la inmunidad celular en sfilis se est haciendo aparente. Pruebas intracutneas con extractos de espiroquetas tienden a hacerse positivas en los estadios tardos de la enfermedad cuando son negativas o dbiles, en la fase temprana.

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ULTRAESTRUCTURA Y BIOLOGA DEL T. PALLIDUM Y DEL T. PERTENUE; DEFENSA DEL HUSPED EN TREPONEMATOSIS EXPERIMENTAL. En el mismo cnclave Ovchinnikov y Delektorshy de la U.R.S.S. expresaron que estudios sobre el carcter y significado del enquistamiento en el T. Pallidum, T. pertenue y leptospira, sugieren una nueva interpretacin de ciertos problemas clnicos, tales como fracasos en el tratamiento, recidivas, curso lento de la enfermedad, y reacciones serolgicas positivas persistentes. Formas en L del T. pallidum fueron producidas y se estudi su estructura ultramicroscpica. Se demostr el modo de regresin de las formas L y otras formas no espirales a treponemas espirales. Fue tambin investigada la respuesta fagocitaria en clulas del plasma en sfilis y frambesia. De acuerdo a investigaciones de dichos autores la fagocitosis como regla no fue completa y los organismos fagocitados sobrevivieron intracelularmente en los fagosomas. La terapia penicilnica aument la actividad fagoctica de los macrfagos. Esto puede observarse al cabo de unas pocas horas despus de la inyeccin. Se realiza una fagocitosis completa y se observa que hay lisis del treponema en las clulas del husped. Sin embargo, los organismos enquistados mantienen una estructura definida. Esto puede explicar la posible supervivencia bajo tratamiento penicilnico antisifiltico. La estructura de los treponemas absorbidos por clulas del plasma tambin se conserv.
INMUNOLOGA EN SFILIS

Ambos, formacin de anticuerpos e inmunidad celular (hpersensibilidad retardada) son inducidas, en respuesta a un agente infectante. Un espectro de respuesta inmunolgica que vara, desde una baja inmunidad celular y alta concentracin de anticuerpos circulantes, por una parte, hasta una alta inmunidad celular y baja concentracin de anticuerpos circulantes, por una parte, hasta una alta inmunidad celular y baja concentracin de anticuerpos circulantes, por otra, explicara la amplia variacin de los aspectos clnicos encontrados en las enfermedades infecciosas crnicas. Tal espectro puede explicar una variacin similar en el estatus clnico de pacientes durante diferentes estadios de la sfilis. Pacientes con sfilis reciente producen abundantes anticuerpos, los cuales son o autoinmunes o antitreponmicos. Aunque se hace mucho uso de estos anticuerpos para el diagnstico, solamente el anticuerpo que inmoviliza al treponema destruye al microorganismo y ofrece as, proteccin al husped. Uno de los factores en la incubacin prolongada parece ser la cubierta del microorganismo con nmunoglobulina del husped sin propiedad treponemicida, lo cual retarda la respuesta inmunolgica. Glomerulonefritis proliferativa, el sndrome nefrtico, hepatitis, uvetis y artritis, son observados ocasionalmente en sfilis, y pueden ser el resultado de depsito en el rgano atacado, de complejos inmunes solubles con producin de inflamacin. La persistencia de anticuerpos en el suero en los estadios tardos de la enfermedad no necesariamente implica presencia de organismos. La importancia de la inmunidad celular en "sfilis se est haciendo aparente. Pruebas intracutneas con extractos de espiroquetas tienden a hacerse positivas en los estadios tardos de la enfermedad cuando son negativas o dbiles, en la fase temprana.

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La prueba cutnea negativa en la sfilis reciente, en el momento en que hay amplia diseminacin de T. pallidum, sugiere deterioro de la hipersensibilidad retardada en este estadio, adems, hay evidencia experimental que apoya esta aseveracin. Nodulos linfticos obtenidos de pacientes con sfilis reciente fueron examinados histolgicamente. Algunos mostraron deplecin de linfocitos en las reas paracorticales, similares hallazgos a los encontrados en nodulos linfticos de pacientes y animales de experimentacin conocidos como deficientes en inmunidad celular retardada. Igualmente, el bazo de la mayora de los recin nacidos que murieron de sfilis congnta mostraron deplecin de linfocitos en el rea que rodea la arteriola central; tambin sto se sabe que se relaciona con la inmunidad celular. La respuesta de los linfocitos de la sangre perifrica a las fitohemaglutininas in vitro se encontr reducida en comparacin con la poblacin normal, y aparentemente es debido a un factor plasmtico en la sfilis secundaria. Estos hallazgos pueden ser correlacionados con evidencia de sfilis experimental en animales, en donde se ha visto que la infeccin en conejos recin nacidos produce enanismo y deplecin de linfocitos alrededor de la arteria central del bazo; tambin se ha observado que el tratamiento en conejos en el perodo de infeccin con agentes que supriman la inmunidad celular, origina una elevada produccin de T. pallidum. El dao de las clulas mediadoras de inmunidad en la sfilis congnita y secundaria, puede atribuirse a una diseminacin generalizada del T. pallidum en el husped, en la enfermedad reciente. La transformacin de linfocitos in vitro, se ha encontrado aumentada en respuesta a la estimulacin con cardiolipina y antgenos treponmicos en pacientes en los diferentes estadios de la sfilis. Este resultado puede relacionarse bastante con la produccin de anticuerpos, as como tambin a la inmunidad mediada por clulas. La recidiva tarda de la sfilis que ocurre en algunos pacientes puede ser asociada con la disminucin de la inmunidad celular que ocurre con la edad, o con el aumento de la produccin de anticuerpos que van a reaccionar con antgenos treponmicos especficos, protegindolos contra el efecto bactericida de las clulas mediadoras de inmunidad de los tejidos. Contrariamente, los gomas, en los cuales las espiroquetas se encuentran raramente, pueden ser resultado de una alta proporcin de clulas mediadoras de inmunidad, motivando gran inflamacin en presencia de pequeas cantidades de antgeno treponmico. (G. M. Levene, D. J. Wright y J. L. Turk, XIV Congreso Internacional de Dermatologa Venecia, 1972). INMUNOGLOBULINAS (M/G) EN SFILIS. ESTUDIOS CUANTITATIVOS Y SU VALOR DIAGNOSTICO CON LA PRUEBA FTA. La estimacin de las inmunoglobulinas IgM e IgG en la sangre puede proporcionar una til gua para determinar la situacin inmunolgica existente. Se han realizado exmenes cuantitativos en 200 pacientes con sfilis en diferentes estadios y 100 controles, para investigar el desarrollo gradual de las defensas en cada caso. La tcnica escogida fue la inmunodifusin radiada iniciada por Mancini et ai. La concentracin de inmunoglobulina M se encontr significativamente elevada en sfilis primaria seropositiva y Ja de IgG fue aproximadamente 50% ms alta que los controles en sfilis secundaria. Hubo una correlacin lineal entre el ttulo de anticuerpos treponmico especfico (FTA-test) y el incremento de IgG.

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Las conclusiones de estos hallazgos son las siguientes: es de mucha utilidad realizar la prueba cuantitativa de FTA y la FTA-ABS en casos de sfilis reciente y en casos de reinfeccin, con suero anti-IgM marcada con fluorescena. Estos resultados fueron comparables con el ttulo de FT realizado con suero anti-IgG. El valor diagnstico de estos anticuerpos detectados por inmunofluorescencia, antes y despus de la terapia, fue discutido por el autor (H. J. Heitmann de la Repblica Federal de Alemania), en el XIV Congreso Internacional de Dermatologa, en Venecia, 1972. ALGUNOS DATOS SOBRE SFILIS ENDMICA O NO VENREA Resumo a continuacin las ideas de G. M. Hasselmann (Internat. Jour. of Dermat. 11: 57-61, H972). Desde que Von Dring, J. Newman y otros enfatizaron los aspectos peculiares de la sfilis, sobre gente primitiva, especialmente en reas rurales, una serie de especulaciones han sido publicadas, sobre complejos efectos que raza, clima, nutricin y otras condiciones, pueden ejercer, sobre el patrn clnico morfolgico y epidemiolgico de la sfilis. Brillantes tratados sobre este aspecto, han sido publicados por Von Dring del Cercano Este, Newman y Gluck de Yugoeslavia, Lacapere, Levy Bing y Gerbay de frica del Norte; Brock y Mc'Arthur de Sur frica; Me' Queen de Israel; Akrawi y Widad de Irak; Grin de Yugoeslavia y otros. En contraste con el patrn comn de sfilis contrada sexualmente, el comienzo en la primera infancia es ms marcado en pacientes con sfilis endmica. La marcada escasez de chancros tpicos primarios es notable si la comparamos con la alta frecuencia de lesiones secundarias orales y del sifiloderma ulcerativo tardo. En algunas localidades entre el 80-90% de los pacientes con sfilis, presentan nicamente lesiones orales o farngeas; la mayora son nios. Es tpica para la sfilis endmica o no venrea, la rareza de neurosflis, baja tasa de abortos y la poca evidencia de sfilis congnita. Turner y Hollander encontraron diferencias serolgicas en algunas cepas de Treponema pallidum aisladas de pacientes con "Bejel" y "Dichuawa" respectivamente cuando las compararon con cepas extradas de pacientes con sfilis venrea tpica. Las diferencias fueron notables cuando los organismos fueron inoculados en conejos y hamsters. Pero hasta estos cambios encontrados por casualidad en experiencias con animales, no apoyan las teoras aceptadas del unitarismos, segn el autor. Si la mutacin u otros factores jugaron un papel decisivo, quizs permanecern desconocidos, afirma. Es fcil pensar que factores como raza, higiene, costumbres, nutricin, clima, hbitos de vivir, comer y dormir u otros factores desconocidos, son responsables de esta sintomatologa particular y cadena de infeccin, pero la verdad permanece oscura. La teora de estos factores est apoyada por lesiones de "yaws" en pacientes que viven en lugares altos, climas fros y en hacinamiento. Desde 1938, el autor se pregunt si la reinfeccin y superinfeccin respectivamente eran influenciadas por alguna de estas condiciones. Desde que la sfilis ha existido en aquellos pases por muchas generaciones, gran porcentaje de la poblacin habra tenido sfilis congnita y hereditaria, pero no hay pruebas clnicas. Es posible discutir a prori, que la superinfeccin repetida de la

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gente que ha vivido en malas condiciones, podra resultar en una sfilis secun daria en la puerta de entrada, y eso fue un 'locus minoris resistentiae", por ejemplo, en la boca y en la garganta. La causa bsica queda oscura hasta que tengamos ms informacin. inconsistencias en terminologa. Aparte de la pregunta de que si el modo de infeccin en esta sfilis endmica, sera no venrea, el autor cree que no es razonable y es ilgico en venereologa, usar palabras como: "venrea", "no venrea", "genital" o "extragenital". Es ciertamente debatible que si un chancro en el dedo debiera ser considerado no venero, si fue adquirido durante las relaciones sexuales al separarle los labios mayores a la compaera. En el caso anterior, las relaciones sexuales completas, o sea, la insercin del pene en. la vagina no !leg a realizarse. Este chancro en el dedo es ciertamente "extragenital" y ha de ser nombrado "no venreo" si ocurri a causa del cunnilinguismo? Por otra parte, el chancro sifiltico en el pene despus del fellaccio, o en el cltoris despus del cunnilingue, es una lesin genital pero en extricto sentido, "adquirida extragenitalmente", as que el chancro sifiltico en los labios a causa del cunnilingue sera al revs, o sea, una lesin extragenital transmitida por los genitales. Clasificar el uno o el otro como "venrea" o 'no venrea" es una pregunta sin fin, pero, todas estas infecciones tuvieron lugar a causa de satisfaccin sexual. Entonces es obvio que usar esos trminos subjetivos es absurdo. SFILIS MALIGNA A pesar de que el uso indiscriminado de antibiticos, ya lo hemos sealado, condiciona lesiones atenuadas de sfilis, algunos autores han informado formas clnicas muy ulcerosas del perodo secundario que corresponden a lo que los autores antiguos, desde Bazin (1859) designan con el trmino "sfilis maligna". Dubuc en su tesis de Pars de 1864 la llam sfilis maligna precoz (Des syphilides malignes precoces). Por un tiempo estas formas dejaron de verse y con la recrudescencia de la sfilis se vuelve a presentar. Hay que esperar nuevos casos con la "revolucin sexual". Las etapas de esta forma clnica se presentan precozmente y suele verse elementos que corresponden al perodo secundario, al lado de elementos del terciario. Las manifestaciones mucosas son escasas o nulas en la "sfilis maligna precoz". 1 campo oscuro es positivo y las pruebas serolgicas corrientes son positivas o negativas y se han informado casos en que las pruebas serolgicas se han hecho positivas hasta despus de iniciado el tratamiento. El estado general se deteriorar, hay fiebre alta, anemia y a veces diarrea, disnea y dolores musculares. Se ocupan de este tema en los ltimos aos: Basset, A. y Coi: A propos d'un cas de syphilis maligne precoce; Bull. Soc. Fr. Derm. Syph.; 72: 263, 1965. Boulle, S. y Col.: Un cas de syphilis maligne precoce. Bull. Soc. Fr. Derm. Syph. 74: 32, 1967. Fisher, D. A. y Col.: Les maligna; Arch. Derm. 99: 70, 1969.

SFILIS: ALGUNOS ASPECTOS DE INTERS

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Cordero, A.; Jaimovich, L. y Col.; Sfilis secundaria o anmala (Sfilis maligna?). La Prensa Med. Arg. 57. 1957, 1970. Degos, R. y Col.: Syphilis maligna precoce d' evolution mortalle (Avec examen anatomique). Bull. Soc. Fr. Derm. Syph. 77: 10, 1970. Conti, A. L.: "Sfilis"; Ed. Med. Panamericana, 1971, pg. 10. Laugier, P. y Col.: La sfilis maligna precoz; Md. cutnea; 4: 241, 1971. Cardama, J. E. y Col.: La sfilis en etilistas crnicos; Arch. Arg. Derm., XXIII: 47, 1973. Petrozzi, J. W. y Col.: Arch. Derm. 77: 387, 1974. Han informado un caso reciente en el cual haba intenso compromiso de la cara; plante diagnstico diferencial con leishmaniasis, lepra, micosis fungoide y sarcoidosis verrucosa. En resumen es necesario recordar los factores que influencian en el curso de la sfilis. No basta con conocer la historia natural de la sfilis adquirida no tratada que nos ha enseado Hugh Morgan, hay que tomar en cuenta los factores que Stokes Ingraham y Beerman han propuesto en 1944 que afectan la sfilis eventualmente: 1.El organismo, la cepa, promedio de reproduccin, sitio de inoculacin, tamao del inoculum. 2.Estacin - luz solar. 3.Hormonas endocrinas y actividad. 4.Dieta. 5.Avitaminosis. 6.Mecanismo de defensa, interesamiento de la piel y huesos, sistema retculo endotelial. 7Edad. 8.Raza - Hay algunos datos aunque no estudios experimentales en este campo. 9.Sexo - la causa de un curso moderado en la mujer todava no se conoce. 10.Preez - numerosos estudios sobre la influencia de la preez en la sfilis. podran resumirse con el aforismo siguiente: "La preez es buena para la sfilis, pero la sfilis no es buena para la preez". 11.Infecciones intercurrentes - mucho de lo que se trata de expresar con el trmino biotropismo. 12,Calor, fiebre - el mecanismo de accin de la fiebre no se ha precisado an, aunque el punto trmico adecuado si se ha determinado. 13.Stress fsico. 14.Actividad mental. 15.Actividad fsica. 16.Trauma; y, 17.Tratamiento.
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CORRALES PADILLA, H.

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Todos estos campos han sido motivo de preocupacin desde muchos aos atrs y algunos de ellos no han sido muy bien evaluados hasta el momento, pero no deben ser desapercibidos. Indudablemente que algunas manifestaciones clnicas de la sfilis han cambiado desde que se usa la penicilina, sin embargo; esto no nos debe llevar a considerar como "cosas nuevas", ciertas manifestaciones, que no son ms que el resultado de la falta de lectura de la literatura adecuada. El enmascaramiento de la sfilis ha creado un gran problema de diagnstico. Es evidente que la disminucin del esfuerzo para combatir la sfilis fue muy prematuro despus de la aplicacin de la penicilina en el tratamiento de la misma. La incidencia de la sfilis ha aumentado prcticamente en todos los pases, pues, de las 106 naciones que informan a la Organizacin Mundial de la Salud, unas 76 han informado aumento en la morbilidad. El Servicio de Salud Pblica de los E.U.A. inform un aumento de 174% en la sfilis primaria y secundaria de 1957 a 1961; Gran Bretaa inform un aumento del 73% en 1958 y Francia, 147 desde el ao de 1957. Muchas razones se han dado para explicar este aumento, las cuales incluyen: cambios en el medio ambiente. Las autoridades de Salud Pblica de todos los pases le dan preponderancia a la disminucin de los fondos para el control as como a la falta de una epidemiologa adecuada y una educacin deficiente. Beerman hace nfasis tambin en la indiferencia pblica, la facilidad para viajar, el aumento de la prostitucin; la promiscuidad entre la juventud, sobre todo desde que los anticonceptivos son de uso generalizado; la homosexualidad y un aumento en su actividad sexual. Un factor muy importante es la declinacin en la enseanza de las enfermedades venreas en las escuelas de medicina.