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ENFERMERA PROFESIONAL

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UNIDAD I
"Cuando no tengas muy claro que actitud tomar exactamente ante un problema de un paciente, SOLO intenta tratarlo, como te gustara que te tratasen a t, si estuvieses en su lugar... casi seguro que no te equivocaras".

Aproximaciones a la relacin profesional de la salud-paciente Valores y Prctica de Enfermera


La objetivizacin del ser humano en el rea de la salud ha trado como consecuencia que algunos profesionales pongan de lado al usuario o paciente como ser humano, desconociendo muchas veces sus derechos, valores y creencias, volviendo las relaciones interpersonales como un proceso mecnico, donde no existe un verdadero dialogo de respeto, un saber escuchar, con poco xito en la comunicacin en la vida del ser humano. Los valores son expresiones de la vida, lo que mueve al corazn a obrar, dan sentido a la existencia y configuran la personalidad. Los valores son inspiradores de juicios, perspectivas, visiones, objetos de intuicin que sern expresados a travs de las actividades. Debemos considerarlo como principios ticos con los cuales el ser humano siente un fuerte compromiso emocional y lo ponen de manifiesto en el comportamiento, a travs de los cuales se interpreta el mundo, dando significado a los acontecimientos de la vida. No siempre los valores jerarquizados por la sociedad como importantes son asimilados por sus miembros. Esto ocurre porque la formacin de ellos en lo individual no es lineal, ni mecnica, sino que pasa por un proceso complejo de elaboracin personal, en virtud de que los seres humanos en interaccin con el medio histrico social, constituye sus propios valores. Es importante profundizar y vivenciar con claridad los propios valores. Comprobar mediante el cultivo personal, si se puede ser modelador de los valores, sobre los cuales profeso, si existe coherencia entre lo que digo y lo hago o lo que vivo. Cada persona gua sus decisiones a partir de sus yo interno, percibiendo y captando desde su interior lo que considera es su realidad. Mientras que el mbito afectivo, no se da fcilmente porque como se puede preferir algo desde el campo de la voluntad como la alegra o la tristeza y tampoco es tan fcil gobernar los afectos. La valoracin es un proceso por el cual aumentamos la probabilidad de que, ya sea nuestra forma de vida en general o alguna decisin en particular, tenga en primer lugar, un valor positivo para nosotros y en segundo, sean constructivos dentro del contexto social. Es importante, la clarificacin de los valores, en sus cinco dimensiones como son: pensamiento, sentimientos, eleccin, comunicacin y accin.

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En relacin al pensamiento es la capacidad de pensar, tener un pensamiento crtico, razonamiento moral y pensamiento divergente y creativo. Sentimientos: sentirse bien con uno mismo, tener un concepto positivo de s mismo y estima propia. Eleccin: conocer las distintas alternativas y las consecuencias de ellas. Comunicacin: tener habilidades de enviar mensajes claros, captacin del marco de referencia del otro y resolucin de conflictos. Accin: actuar repetida y consistentemente ante opciones elegidas. El proceso de clarificacin de valores implica tres momentos fundamentales A) La eleccin libre de los valores. Para que el profesional de Enfermera llegue a la valoracin positiva de algo, hay que darle oportunidad de que lo elija que la decisin sea personal B) La estimacin de los valores, para ello la eleccin debe haber sido realizada con agrado, con disposicin a afirmar la decisin. C) La coherencia en la accin, se refiere a que para considerarse que hay un valor presente, la vida misma debe ser afectada por el. No podemos considerar valor aquello que pensemos como tal, pero que no se llega a reflejar en nuestro comportamiento. Precisamente la educacin se enfrenta ante el gran dilema y el compromiso de desarrollar valores dirigidos a fortalecer actitudes voluntarias para que las personas tomen decisiones ticas impulsadas por su propia conviccin. Los valores son productos de cambios y transformaciones a lo largo de la historia, surgen con un especial significado y cambian o desaparecen en las distintas pocas. Para el ser humano siempre han existido cosas valiosas, el bien, la verdad, la belleza, la felicidad, la virtud. Sin embargo el criterio para darles valor ha variado a travs de los tiempos. Se puede valorar de acuerdo con criterios estticos, esquemas sociales, costumbres, principios ticos, o en otros trminos, por el costo, la utilidad, el bienestar, el placer, el prestigio.

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ETICA
tica proviene del vocablo griego "ethos" que significa carcter, modo de ser. La tica estudia las acciones humanas, sus efectos y el valor de dichas acciones. De igual manera determina que es lo correcto y lo incorrecto. Todo grupo social posee normas que regulan la conducta de sus integrantes y mantienen las formas de conducta dentro de ciertos lmites o parmetros. Por lo tanto, cada ser humano se enfrenta a la necesidad de adaptarse a la vida social, respetando las normas de la misma en el cumplimiento de los deberes y a su vez haciendo cumplir sus derechos. Las actitudes y comportamientos de las personas estn orientadas por estas normas, por ideales y valores del grupo social, de tal manera que se interioriza en la conciencia de cada persona de una forma imperceptible. El carcter tico de las acciones humanas, segn el cual se enjuicia el comportamiento propio y ajeno, implica: toma de conciencia, posturas personales y toma de decisiones. La actitud tica deriva de posturas personales que cada individuo decide libremente; por lo tanto, el comportamiento tico es relativo; varia de un grupo social a otro, e incluso, de un individuo a otros . El comportamiento tico puede ser valorado como bueno o malo, desde principios valorativos que determinan si un acto es justo o injusto, permitido o prohibido, honesto o deshonesto, en relacin con las dems personas. Porque la esencia valorativa de ese comportamiento trasciende la dimensin personal, adquiriendo relevancia en el contexto social en la medida en que dicha conducta sea asumida y aceptada en el contexto social.

CARACTERSTICAS
o o o o o

Implica accin de acuerdo con las normas morales Se ocupa del estudio de los problemas terico morales Equivale al conocimiento Se basa en un plan filosfico (qu es el bien, qu es la virtud, qu es la felicidad, etc.) Se ocupa de los valores humanos

TICA PROFESIONAL DE ENFERMERA La tica de enfermera estudia las razones de los comportamientos en la prctica de la profesin, los principios que regulan dichas conductas, las motivaciones, los valores del ejercicio profesional, los cambios y las transformaciones a travs del tiempo. La tica de Enfermera estudia las razones de los comportamientos en la prctica de la profesin, principios que regulan dichas conductas, motivaciones, valores del ejercicio, cambios y transformaciones a travs del tiempo. Es importante considerar los atributos de la fuerza moral de Enfermera como son la relacin interpersonal enfermera(o) persona sana o enferma, la familia y
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grupos de la comunidad donde est presente el respeto y la confianza durante la accin dialgica; y que en su que hacer este presente el conocimiento, la inteligencia y dedicacin. En consideracin a ello, es necesario crear un medio histrico social que promueva un cuidado humano, para que los valores del mismo puedan emerger en la cultura de la disciplina de Enfermera y difundirse hacia los escenarios de la prctica del cuidado. Cuidar envuelve una accin interactiva, la cual se basa en valores y conocimientos del ser que cuida y con el ser que es cuidado y este pasa a ser tambin cuidador en la medida que participa cuidndose as mismo, hacindose responsable en forma parcial o total de su propio cuidado. El proceso de un cuidado ocurre independientemente del proceso de curar, es intencional (7). Al proporcionar cuidado no solo est involucrado los sentimientos, los valores, las creencias, conocimientos, la accin teraputica, sino la condicin humana y la relacin interpersonal que guardan relacin con las acciones de la enfermera(o) y lo que la persona cuidada siente y percibe. En la prctica de Enfermera se evidencia actividades dirigidas a la parte fsica de la persona cuidada y acciones y gestos que transmite sentimientos, el transmitir sentimientos humaniza y se considera con mayor transcendencia en la interaccin del cuidado. Relacionar la calidad de servicio de Enfermera con la persona que se le proporciona cuidado, puede lgicamente llevar a pensar en la condicin humana de la propia enfermera(o) lo que por extensin permite reflexionar sobre la calidad personal de los integrantes del colectivo enfermera(o) en general. Ahora bien, cabe preguntarse Son necesarias cualidades personales previas a la formacin especfica de la enfermera o enfermero para ser profesional que basa su practica en valores y conducta tica? Se requiere de algo mas que el conocimiento cientfico y tcnico en Enfermera para formar un profesional que base su practica en valores y conducta tica? Seguramente ante un planteamiento tan general todos estaran de acuerdo, si bien las diferencias o las discrepancias pudieran comenzar aparecer al intentar concretar ese algo ms; porque seguramente, unos denominaran profesionalidad, para otros vocacin, actitud tica, solidaridad, perfeccin, altruismo, entre otros, conformndose en paralelo con el estudio de la carrera, sin ir ms all del compromiso moral. Ahora bien, ese algo mas est referido a los valores porque para ser un profesional de calidad es preciso partir de una estructura moral construida por principios y valores. Los valores que sustentan la naturaleza de Enfermera derivados de la naturaleza racional y transcendental del hombre, son los que han de determinar las cualidades morales de la enfermera o el enfermero y por lo tanto su calidad humana ha de partir de la compresin del hombre como una totalidad y con una visin holstica. Tanto los valores histricos como los valores humanos individual o colectivamente han de estar presentes en toda accin humana, por cuanto esos valores han de ser las fuerzas directivas que den orden y significado al pensamiento, a las decisiones y acciones, claves para ejercer con calidad una profesin basada en el humanismo. Considerando que el ser humano de excelencia es el que hoy sabe sonrer, quien sabe amar, est dispuesto a servir, quien es capaz de comprender y sentir. Por lo tanto, la enfermera(o) que no vive la experiencia de cuidar desde la perspectiva del otro para comprender lo que es su historia de vida, no lograra proporcionar el cuidado que necesita la persona como ser humano que es en verdad. Tenemos que reconocer que el usuario, el paciente, la familia, no solo requiere de ayuda especfica sino ayuda integral, que lo escuchen le presten atencin y sean comprendidos(as), tomando en cuenta que es un ser humano nico por lo que sus cuidados deben
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ser individuales, que reciban un trato humano y haya una reciprocidad al relacionarse e interactuar con el otro, buscando el equilibrio, la capacidad de desarrollo y la excelencia humana, es decir redescubrirse en cada instante y despertar en los dems sus valores y virtudes.

FUENTES DE LA TICA PROFESIONAL DE ENFERMERA Las fuentes de la tica profesional son las normas destinadas exclusivamente para la prestacin de servicio a la sociedad, teniendo como base las ms elementales normas sociales. Entre ellas tenemos:
o o o

Normas Jurdicas Normas Morales Normas de Trato Social

NORMAS JURDICAS Se basan en el cumplimiento del conjunto de normas o reglas de conducta de carcter obligatorio que regulan las actividades de los individuos en su convivencia social NORMAS MORALES La enfermera (o) como profesional debe aceptar la responsabilidad de tomar decisiones y realizar acciones en sociedad, su comportamiento profesional afecta o beneficia a otros miembros de la comunidad, por ello debe ajustarse a las normas de la tica profesional NORMAS DE TRATO SOCIAL Las enfermeras (os) deben coordinar sus acciones con otros miembros del equipo de salud en la atencin al individuo, cumpliendo las normas establecidas por la sociedad

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MORAL
Moral proviene del vocablo latn "mos" o "mores" que significa costumbres en el sentido de las normas o reglas adquiridas por hbitos. Conjunto de normas que regulan el comportamiento de los seres humanos en sociedad, que son aceptadas en forma libre y consciente por un individuo. (Balderas, 1.998) Conjunto de todos los deberes del hombre. (Len, 1.999) La moral, es parte de las tradiciones y costumbres del grupo humano, unidos por un inters comn. El comportamiento moral se sujeta a valores y normas establecidas socialmente, es un comportamiento consciente, libre y responde a una necesidad social.

ASPECTOS QUE ESTRUCTURAN LA MORAL Aspecto fctico "El Ser" o "Lo Real" El ser corresponde a los comportamientos en la realidad. Al ser le son propios los hechos que muestran los comportamientos humanos como una respuesta debida a factores multicausales, en un contexto macroambiental, dinmico, evolutivo y cambiante. Aspecto Normativo El Deber Ser" El deber ser corresponde a las ideas o modelos de comportamiento. Al deber ser le pertenecen las ideas, normas, costumbres y tradiciones de lo que es aceptado universalmente como conducta o comportamiento moral. CARACTERSTICAS
o o o o

Aquellos fenmenos que son estudiados por la tica Incluye el conjunto de los deberes del hombre Se refiere al deber ser El individuo moralmente bueno debe practicar cosas buenas (en forma libre, no por violencia, ni a la fuerza)

LA MORAL EN ENFERMERA
La enfermera como profesin, requiere una gua moral para cumplir con el fin primordial de servir al bien comn, mejorar la salud de nuestro pueblo y prolongar la vida del hombre.

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NORMAS MORALES PARA LOS ENFERMEROS Las races de la moral de las enfermeras (os) han sido legadas por la sociedad. Dichas normas se relacionan con:
o

La Profesin. Vocacin Disciplina

La atencin al usuario Proteger la individualidad Proteger al usuario de causas externas que puedan producir enfermedad Mantener las funciones fisiolgicas del usuario en parmetros normales Colaborar con la rehabilitacin del usuario y su incorporacin a la comunidad LA PROFESIN

VOCACIN: la enfermera (o) debe tener capacidad de servicio en la atencin de los individuos que necesitan de sus cuidados. DISCIPLINA: la enfermera (o) debe cumplir y hacer cumplir las normas establecidas por la profesin en el ejercicio profesional.

LA ATENCIN AL USUARIO

PROTEGER LA INDIVIDUALIDAD DEL USUARIO: los diversos modelos tericos para la enfermera tienen como base fundamental el trato a la persona como un ser humano integral, al cual debe atenderse en sus aspectos biolgicos y psicosocial. PROTEGER AL USUARIO DE CAUSAS EXTERNAS QUE PUEDAN PRODUCIR ENFERMEDAD: en la prestacin de los cuidados es deber de la enfermera (o) evitar yatrogenias por ignorancia, omisin, descuido o negligencia. Yatrogenia: enfermedad provocada por el personal mdico, por tcnicas diagnsticas o teraputicas, o por la exposicin al medio ambiente hospitalario. Omisin: consiste en no realizar una conducta para evitar un dao mayor por no ser competencia de la prctica de enfermera. Negligencia: consiste en dejar de hacer lo que es un deber dentro de la prctica de enfermera.

MANTENER LAS FUNCIONES FISIOLGICAS DE LOS USUARIOS EN PARAMETROS NORMALES: las funciones fisiolgicas normales son: alimentacin, eliminacin, hidratacin, respiracin, circulacin, termorregulacin, higiene, movilizacin, descanso y sueo. La enfermedad imposibilita al individuo para satisfacer sus necesidades bsicas elementales, es all donde la enfermera (o) aplica tcnicas de enfermera para colaborar en la satisfaccin de esas necesidades. 7
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COLABORAR EN LA REHABILITACIN DEL USUARIO Y SU INCORPORACIN A LA COMUNIDAD: es el comportamiento moral ensear al individuo medidas de autocuidado en salud en el hogar y la comunidad. Es responsabilidad del enfermero promover la reincorporacin de los usuarios a una vida til.

La profesin de enfermera ha concedido siempre una gran relevancia a las exigencias ticas vinculadas a su quehacer. Sin embargo, la forma de entender y dar contenido a este quehacer ha ido evolucionando a lo largo de la historia. Dos han sido los enfoques principalmente desarrollados para tematizar la tica de enfermera: la tica de la virtud y la tica de los principios. El primer acercamiento se pregunta por las actitudes que ha de poseer una persona para llegar a actuar como una buena enfermera. El segundo, recorre el camino inverso e indaga sobre las actuaciones y los principios que deben respetarse para ser una buena profesional. Una aproximacin que armonice ambas perspectivas debera hacerse tres preguntas: qu entendemos por cuidados de enfermera?, en qu principios ticos se fundamenta esa forma de entender el cuidado?, qu actitudes morales se relacionan con cuidar correctamente? En un modelo profesional moderno, la definicin y el ejercicio del cuidado incluyen necesariamente la consideracin del trabajo en equipo. De igual modo, el desempeo de una buena funcin cuidadora, y por lo tanto de una enfermera de calidad, precisa por un lado del aprendizaje terico y prctico de los principios ticos en que se apoya la tarea de cuidar y, por otro, de la asimilacin de las actitudes que son exigibles a la persona que cuida. Ambos elementos mejoran la capacidad de los profesionales para prevenir y resolver los conflictos ticos en la prctica asistencial. El enfermero vive en una sociedad determinada, en la que existen valores declarados, propios de esa cultura y del grado de desarrollo socio econmico alcanzado; pero sobre todo, de la forma que tiene la sociedad para distribuir sus riquezas. Esos valores sociales tienen que estar contenidos en las profesiones que tienen mayor connotacin en la sociedad, entre las cuales se encuentra la enfermera, por estar relacionada directamente con los mayores valores del hombre: su vida y su salud. De ah la importancia de capacitar a las enfermeras, desde el punto de vista terico, en materia tica, para que puedan luego, demostrar en la prctica, con su conducta moral, la aplicacin de los principios, normas y valores de la tica, tanto aquellos universalmente reconocidos, como los propios de su cultura, sociedad y profesin. Desde mediados de los aos 50, varias tericas de la enfermera haban comenzado a formular sus consideraciones acerca del mtodo de actuacin profesional de las enfermeras: el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), el que fue realmente considerado un proceso, por primera vez, por Lidia E. Hall, enfermera norteamericana, en 1955. En el Congreso de Montreal, Canad, en 1929, se haba presentado la primera propuesta de crear un cdigo internacional de tica de la profesin que no fue aprobado hasta 1953. Veinte aos ms
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tarde, en 1973, el cdigo fue modificado, a la luz del desarrollo de la profesin y especialmente en lo concerniente a los cambios producidos en cuanto a la tradicional y absoluta subordinacin al mdico. En 1977, Virginia Henderson, quien fuera ms tarde ganadora del premio Christianne Reiman, en la reedicin de su libro "Principios Bsicos de Enfermera", le haba incluido su ya bien conocida definicin de enfermera: "la asistencia al individuo enfermo o sano en la ejecucin de aquellas actividades que favorecen su salud o la recuperacin de la misma tareas que l podra resolver sin ayuda si tuviera las energas, fuerza de voluntad y conocimientos necesarios".

El sistema de valores profesionales en enfermera El estudio de la moral forma parte actualmente de una ciencia particular, la tica, la cual integra las ciencias sociales, es decir las ciencias que se ocupan de estudiar las relaciones establecidas entre los hombres en el proceso de produccin y reproduccin de su vida material, relaciones que no se limitan, por supuesto, a las puramente econmicas, sino que abarcan todas las relaciones sociales, materiales y espirituales como son: produccin, distribucin y consumo de los bienes materiales, lucha contra las fuerzas de la naturaleza, vida familiar, vida social, espiritualidad y como parte de esta ltima, tambin las creencias . La moral ha encontrado en la tica una racionalidad, no solo valorativa en cuanto a sus funciones normativas, sino para la formacin consciente de los valores que deben regular la conducta y la coexistencia humanas. Los valores, por su parte, son objetivos, porque objetiva es la actividad prctico-material de la cual ellos surgen. Y este propio hecho de que los valores surjan y participen en la actividad prctico-material de los hombres provoca que ellos adquieran una connotacin social. Los valores morales son las necesidades ms significativas de los hombres traducidas en las tendencias del desarrollo social y expresadas en forma de ideal; son los intereses de la sociedad traducidos al plano de la conciencia social. Los valores se reflejan en la conciencia de los hombres en forma de valoraciones. La valoracin presupone no slo el reflejo de la significacin del objeto para el sujeto, sino adems su concientizacin, la asimilacin de la relacin entre las necesidades propias y los objetos que las satisfacen. Valorar puede slo el hombre poseedor de conciencia y autoconciencia. De tal forma, los valores no existen fuera de las relaciones sociales, fuera de la sociedad ni del hombre. Como todo fenmeno social, los valores poseen un carcter histrico-concreto. Por eso, como criterio universal para la determinacin de los valores acta el progreso social. Aquello que favorece el desarrollo progresivo de la sociedad constituye un valor, aquello que lo dificulta u obstaculiza representa un antivalor. La enfermera, en tanto que profesin, tiene tambin sus propios valores que se desvan de los universalmente reconocidos; adecuados a la prctica concreta de su campo de actuacin. Pero como CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 9

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la enfermera se desarrolla en una sociedad determinada, con sus propios valores reconocidos en cada pas, la profesin de enfermera incorpora, a los valores profesionales universales aquellos que se corresponden con su sociedad particular. El sistema de valores, tanto de una sociedad como de una profesin, se expresa en principios, virtudes y normas o preceptos ticos, que obligan moralmente a los sujetos y se traducen en los llamados deberes morales. La tica mdica tradicional est basada en 2 principios fundamentales: no daar y hacer el bien. Ambos principios regulan el actuar de los mdicos y les hace contraer deberes morales con respecto a las personas que atienden. Hoy da con la atencin familiar y comunitaria estos deberes morales del mdico se extienden tambin a los sujetos de la comunidad que tambin reciben su atencin. La enfermera, desde su surgimiento como profesin, gracias a la labor de Florence Nightingale, hizo tambin suyos estos principios ticos de la medicina; pero adems aadi otros 2 principios: la fidelidad al paciente y la veracidad de su expresin. El primero es sinnimo de amor, respeto y compromiso; entre este ltimo se encuentra la confidencialidad. En el caso del segundo, la veracidad tradicionalmente ha estado ms vinculado al ejercicio responsable de la profesin. La fundadora de la enfermera profesional vivi en la Inglaterra Victoriana que contribuy a la formacin de un carcter fuerte que permiti reclamar, con mucha valenta, la necesidad de cultivar en las enfermeras las mejores virtudes morales. Entre las virtudes que deben caracterizar a un buen enfermero estn: la honestidad, la dignidad profesional, la prudencia, la paciencia, la solidaridad y la modestia.

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) y sus implicaciones ticas Hasta muy recientemente, la mayora de las conceptualizaciones tericas acerca de la tica, e incluso propuestas de modelos de procedimientos para la toma de decisiones ticas, no ataan directamente a las enfermeras, pues estas no slo eran vistas como un personal subalterno y dependiente, sino que en realidad lo eran, puesto que todo su actuar profesional estaba vinculado slo con el cumplimiento de las indicaciones mdicas. De ah que la mayora de los problemas morales de la profesin de enfermera estuvieron circunscritos a "si la enfermera haba o no cumplido correctamente las indicaciones mdicas". Pero a partir de la segunda mitad de este siglo, con el reconocimiento de la enfermera como ciencia constituida, con su propio cuerpo terico-conceptual y su mtodo de actuacin, esta profesin elev su rango acadmico y, al alcanzar el nivel universitario, se vincul, en un plano de igualdad, con otras profesiones, en la atencin de las personas, familias y comunidades en el proceso de saludenfermedad.
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Las enfermeras, por tanto, aunque han continuado realizando acciones dependientes de las rdenes mdicas han sumado las acciones interdependientes, con otros profesionales del equipo de salud; pero lo ms importante de todo, han iniciado la realizacin de un grupo, cada vez ms numeroso, de acciones independientes, frente a las cuales son las nicas responsables, tanto desde el punto de vista de la competencia y desempeo profesional demostrado en su actuar, como desde el ngulo de la tica. Especialmente en la atencin primaria de salud, donde la enfermera aplica con amplitud el enfoque socio-psico-biolgico que su profesin imprime al proceso salud-enfermedad. Toda vez que su mtodo de actuacin profesional, el PAE, est dirigido a identificar las respuestas humanas de las personas, familia y comunidad que atiende ante las posibles alteraciones de sus patrones de salud y con el propsito de realizar la intervencin adecuada, a la enfermera, desde el punto de vista de su ciencia particular y su correspondiente campo de actuacin, le interesa mucho conocer los valores morales de las personas. Pero la enfermera de la atencin secundaria y terciaria no tiene por qu perder su enfoque sociopsico-biolgico del proceso salud-enfermedad y, por otra parte, en estos niveles de atencin, en los que cada da se hace cada vez ms patente la invasin de la compleja y deshumanizante tecnologa, la enfermera contina aportando el precioso vnculo de la necesaria humanizacin de los cuidados al paciente y su familia. No obstante la enfermera de los tiempos actuales tiene que incorporar modificaciones sustanciales en su actuar. Tradicionalmente ha sido asociada la funcin de la enfermera a la de madre y esposa, la que est atenta a proveer de todo lo necesario a sus seres dependientes; pero al mismo tiempo, ese reconocimiento le ha permitido suplantar el derecho de sus dependientes a saber y decidir sobre las acciones que, sobre su propia persona, realizan a diario, sin apenas una informacin. Es hora ya de que las enfermeras, que siempre han preconizado el respeto al paciente que atienden, reconozcan que ese derecho abarca el reconocimiento de sujeto autnomo, capaz de elegir lo mejor para l, si est debido y oportunamente informado de los beneficios, riesgos y consecuencias de los cuidados que se intenta prodigarles. Otro importante elemento a tomar en cuenta es la correcta priorizacin de los pacientes que deben ser atendidos, as como la jerarquizacin, en el caso de un paciente particular, de las necesidades bsicas ms urgentes de satisfacer, pero, sobre todo, la prudente preparacin de equipos, materiales y medicamentos necesarios para enfrentar cualquier emergencia en el servicio donde desarrollan sus actividades. Todo lo anterior slo podr hacerse si se cuenta con enfermeras que posean buena competencia y desempeo profesional, puesto que slo podr evitarse el dao al paciente y, al propio tiempo, asegurarle el bien necesario, si se sabe hacer bien su cometido. En la atencin secundaria y terciaria, la enfermera enfrenta a diario la atencin de pacientes que requieren cuidados especiales o intensivos, que resultan por tanto, aislados de sus seres ms
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allegados afectivamente, y el stress que sufren, tanto el paciente como sus familiares y amigos ms prximos, podra ser aliviado si las enfermeras dejaran de actuar mecnicamente como defensoras de reglamentos rgidos institucionales que van en contra del bienestar social y psicolgico de esos pacientes. A lo largo de las consultas bibliogrficas realizadas, en inters de ofrecer a los enfermeros distintas opciones y enfoques sobre variados procedimientos en la toma de decisiones ticas, se exponen a continuacin, algunos cuestionamientos que todo enfermero debera hacerse en su prctica cotidiana, en ese ejercicio de la enfermera clnica que enfrenta mayormente decisiones no espectaculares, aunque de larga duracin y fuerte repercusin moral: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu yo hara, si este paciente fuera mi.................................? Qu es lo mejor para este paciente? Qu calidad de vida puede llevar este paciente? Es una vida que yo pueda apoyar o ayudar a mejorar su calidad? Qu sabe este paciente acerca de su enfermedad y qu quiere saber? Cuales son las preferencias de este paciente, con respecto al Plan de Cuidados que se le propone? 7. Qu necesidades afectivas y espirituales tiene este paciente y que acciones espera de mi para que sean cubiertas? 8. Cul debe ser mi actuacin, dentro del equipo de salud, para cumplir con la funcin de abogada de la defensa que me asigna el paciente, por ser la profesional que permanezco las 24 h del da junto a l? Las respuestas a estas preguntas pueden ser validadas con el propio paciente, con sus familiares ms cercanos y con el equipo de enfermeros que participa en su atencin. Las preguntas son orientadoras del actuar profesional del enfermero, en cada caso concreto, y hacen en s mismas, un llamado al respeto a los principios ticos ms elementales, pero adems, recaban de las enfermeras el cultivo, con deleite de artista, de sus mejores virtudes morales. Por su parte, la Historia Clnica del paciente, o la Historia de Salud Familiar, en el caso de Atencin Primaria de Salud, recoger el testimonio escrito del actuar del enfermero. Este es el mudo testigo de su competencia y desempeo, y muy especialmente, en el caso de este ltimo, la constancia escrita de que se respeta el valor fundamental, el hombre mismo.

Las relaciones ticas entre colegas Las relaciones entre colegas y otros profesionales deben estar basadas en el respeto al ser humano, el respeto a s mismo, el respeto a la existencia, opiniones y decisiones de los otros. El ser humano es irrepetible, de ah que, aunque se proceda de una misma etnia, cultura, sistema de creencias, sistema socioeconmico, y hasta compartan la misma ideologa poltica, no es posible encontrar 2
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personas exactamente iguales, ni que piensen y sientan igual y reaccionen de igual forma ante los mismos fenmenos. Las relaciones humanas tienen que estar basadas en el reconocimiento a la existencia del otro, con todas sus diferencias y todos sus derechos y deberes incluidos. El debate de las ideas, ya sean cientficas, religiosas o polticas, tiene que estar basado en el reconocimiento al derecho del otro a expresar sus opiniones. La tolerancia frente a ideas diferentes no significa, en modo alguno, que se asuma o se haga lo que se tolera. Ni mucho menos que se admitan acciones, fundamentadas en esas ideas diferentes, que proporcionen mal a los involucrados o a terceros. En el plano cientfico y profesional, en el campo de las profesiones sanitarias, lo anterior significa que se reconozca el espacio de cada una de las ciencias y profesiones que interactan frente a un mismo fenmeno o con los mismos sujetos. La enfermera es una profesin que sustenta su actuar en un sistema de conocimientos reconocido como ciencia ya constituida, la ciencia del cuidado. Ninguna otra profesin la respetar suficientemente si los propios profesionales de esta rama del saber no comienzan por respetarla ellos mismos. Esto quiere decir que si las enfermeras no le aportan toda la cientificidad a su actuar profesional, no podrn nunca exigir que se le respete como ciencia constituida. El respeto entre colegas y otros profesionales no significa, en modo alguno, el hacerse cmplice de lo mal hecho. De lo que se trata es de analizar los problemas cientficos y profesionales en el lugar y el momento adecuado, lo que quiere decir entre los propios profesionales y en el momento en que ocurren los hechos. Recordar siempre que en materia tica, igual que en la prctica mdica de enfermera, prevenir vale ms que curar. Se puede concluir que el cambio de actitudes, mucho ms que los cambios de actuaciones, requieren de un trabajo sistemtico para formar y reforzar valores que permitan la generacin de compromisos encaminados hasta objetivos bien definidos. Esto slo podr lograrse si la captacin, la divulgacin de las teoras y experiencias ms serias y tiles, y el propio ejemplo personal de los docentes y mximos gerentes de la actividad estn centrados en una estrategia en la cual el hombre es, en esencial, el fin y no simplemente el medio. La conducta tica, tal y como expresara una gran terica de la enfermera, no es el reflejo de la rectitud moral de cada persona en tiempos de crisis; es la expresin da a da del compromiso de cada uno con las dems personas y las formas en que los seres humanos se relacionan con otros en sus interacciones diarias.

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UNIDAD II
DEONTOLOGA PROFESIONAL El trmino 'deontologa profesional' hace referencia al conjunto de principios y reglas ticas que regulan y guan una actividad profesional. Estas normas determinan los deberes mnimamente exigibles a los profesionales en el desempeo de su actividad. Por este motivo, suele ser el propio colectivo profesional quin determina dichas normas y, a su vez, se encarga de recogerlas por escrito en los cdigos deontolgicos. A da de hoy, prcticamente todas las profesiones han desarrollado sus propios cdigos y, en este sentido, puede hablarse de una deontologa profesional periodstica, de una deontologa profesional de enfermera, deontologa profesional de los abogados, etc. Es importante no confundir deontologa profesional con tica profesional. Cabe distinguir que la tica profesional es la disciplina que estudia los contenidos normativos de un colectivo profesional, es decir, su objeto de estudio es la deontologa profesional, mientras que la deontologa profesional es el conjunto de normas vinculantes para un colectivo profesional.

Deontologa y tica profesional Estos dos trminos suelen usarse como sinnimos, pero no lo son. Es importante destacar las principales diferencias entre ellos: Deontologa Profesional Orientada al deber tica profesional Orientada al bien, a lo bueno No se encuentra recogida en normas ni en cdigos deontolgicos, est relacionada con lo que piensa el propio individuo (conciencia individual/profesional)

Recogida en normas y cdigos "deontolgicos"

Esas normas y cdigos son mnimos y aprobados por los profesionales de un determinado colectivo profesional (periodistas, mdicos, abogados,...) Se ubica entre la moral y el derecho

No es exigible a los profesionales de un determinado colectivo (periodistas, mdicos, abogados,...)

Parte de la tica aplicada 14


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Secreto profesional

El secreto profesional es la obligacin legal que tienen ciertas profesiones de mantener en secreto la informacin que han recibido de sus clientes. Al contrario que otro tipo de deberes de confidencialidad, el secreto profesional se mantiene incluso en un juicio. Entre estos profesionales, cabe citar como casos ms tpicos el abogado, el mdico, el psiclogo o el periodista y, tambin el enfermero. Sin embargo, tambin puede haber otros casos de asesores o servicios que tengan ese tipo de obligacin, como por ejemplo los asesores fiscales (a veces incluidos dentro de los abogados) o las compaas de seguros.

Justificacin del secreto profesional El secreto profesional es una obligacin de confidencialidad, que se impone por la necesidad de que exista una absoluta confianza entre el profesional y quienes acuden a solicitar sus servicios. Por ejemplo, un acusado no podra contar toda la verdad a un abogado si luego se pudiese obligar al abogado a declarar como testigo lo que le ha contado. En otros casos, como el de los enfermeros, el secreto profesional se basa en el respeto a la intimidad del cliente.

Casos similares Existen casos paralelos pero con algunas diferencias en ciertas figuras religiosas como los sacerdotes. Los sacerdotes tienen la obligacin de mantener el secreto de confesin. Dicha obligacin, sin embargo, es paralela a la ley, y deber ser refrendada por el ordenamiento jurdico para que tenga validez ante el juez (lo cual ha planteado ms de un problema a los sacerdotes citados como testigos). La obligacin de ese tipo, por lo tanto, es esencialmente moral, y no jurdica, y suele abarcar ms de lo que abarca el secreto profesional propiamente dicho. Por ejemplo, el secreto de confesin impide a un sacerdote revelarlo incluso cuando est en peligro su propia vida, lo cual no ocurre en el secreto profesional.

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Clasificacin del Secreto Profesional Existen tres clases de secretos: 1. El secreto natural es independiente de todo contrato, se extiende a todo lo que, ya sea descubierto por casualidad, por investigacin personal o por confidencia, y no puede divulgarse. Aunque el depositario del secreto no haya prometido guardar secreto, ni antes ni despus de habrsele manifestado el hecho o de haberlo descubierto, est obligado a callar, en virtud del precepto moral que prohbe perjudicar a los dems sin motivo razonable.

2. El secreto prometido nace de un contrato, de la promesa de guardar silencio despus de haber conocido el hecho, ya sea por casualidad, por investigacin personal o por confidencia espontnea o provocada. Un mismo secreto puede ser a la vez natural y prometido. Ser natural cuando la cosa de suyo requiera sigilo, pero si adems va acompaado de una promesa, tambin ser prometido.

3. El secreto confiado tambin dimana de una promesa explcita o tcita hecha antes de recibir la confidencia de lo que se oculta. Se le comunica que previamente ha prometido, expresa tcitamente por la razn de su oficio o al menos de las circunstancias, guardar silencio, y le es participado lo que se mantena oculto, aadiendo que se le revela confiado en su promesa bajo el sello del secreto. El secreto pasa entonces a ser estrictamente confidencial o profesional; confidencial, cuando la confidencia se ha hecho a un hombre que est obligado por razn de su oficio a prestar ayuda o a dar consejo. Profesional cuando se ha confiado, ya de palabra, ya en sus acciones, a un hombre a quien su profesin obliga a asistir a los dems con sus consejos o cuidados, por ejemplo: abogado, contador, mdico, sacerdote, consejeros de oficio.

El profesor Diego Gracia define el secreto como: "aquello que jams debe de trascender".

En el texto de la profesora Pilar Arroyo encontramos definido el secreto profesional como: "el compromiso, la promesa o el pacto tcito de no divulgar lo conocido durante el desempeo de una profesin". Elementos del secreto enfermero se consideran: la propia naturaleza de la enfermedad (mental, venrea, etc.) y las circunstancias que concurran en la enfermedad, que si se conociesen,
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podran perjudicar al enfermo.

Es evidente que los secretos se guardan mucho mejor, cuando se accede a ellos desde un nivel de intimidad y de relacin personal, que si los datos, que deben de ser custodiados en secreto, forman parte de una historia clnica, accesible a un nmero importante de personas y ponderados dentro de las deliberaciones de un equipo de trabajo. El tema est adems especialmente dificultado por la incorporacin del recurso informtico en la praxis sanitaria.

Sin embargo, no puede perderse de vista que detrs de los datos fros, que son objeto de consulta, que se guardan en los archivos informticos, hay aspectos que se refieren a la ms profunda intimidad de la persona entendida por el profesor Javier Gafo como "el conjunto de contenidos que definen el ncleo del ser humano" y que han sido comunicados en el marco de una relacin profesional. Es importante subrayar que el profesional de la salud, aunque sea por el deseo del usuario de "ponerse bien", es depositario de secretos muy ntimos y muy guardados del ser humano que exige una respuesta de atencin y respeto hacia s mismo, y que obligan al secreto.

Por tanto el registro de esta informacin y su utilizacin ponen en peligro ese respeto a la dignidad humana que nos obliga a guardar el secreto profesional, ya que puede atentar contra el derecho a la intimidad. Y todo ello porque el registro permite la divulgacin de ciertos datos, algunos de los cuales pueden afectar seriamente la vida de las personas, y la de sus familiares, dificultndoles seriamente la conservacin y salvaguarda de su propia intimidad.

Es importante destacar la gran relevancia que, desde hace algunos aos, ha ido adquiriendo la salud pblica y que, sin duda, origina conflictos sobre el carcter absoluto de los secretos que los profesionales de la salud conocen en el ejercicio de su actividad o profesin. Las "enfermedades de declaracin obligatoria" son el exponente ms caracterstico de los dilemas que pueden surgir en torno al secreto profesional ya que entran o pueden entrar en conflicto con los intereses sociales defendidos desde la salud pblica.

No podemos dejar de lado una pregunta obligada: no se viola la intimidad, el secreto, la privacidad e incluso confidencialidad, con la exposicin del cuerpo o los sentimientos desnudos de las personas ante un equipo de profesionales?.

En este sentido desde la biotica actual y como consecuencia del paradigma autonmico predominante, el beneficio individual no puede quedar subordinado al beneficio colectivo3. Esto provoca un dilema que puede enfrentar a la tica con la legislacin. Reconociendo que la enfermera puede verse inmersa en el dilema el Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola, elaborado por
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el Consejo General de Enfermera, en su primera edicin recoge en el art. 21 lo siguiente: "Cuando la enfermera/o se vea obligada a romper el secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupacin, ha de ser la seguridad del paciente y procurar reducir al mnimo indispensable la cantidad de informacin revelada y el nmero de personas que participen en le secreto".

El respeto a la intimidad del paciente y el secreto profesional se incluye en el temario por considerar que los estudiantes deben adquirir una actitud de respeto hacia la intimidad del enfermo desde que inician sus prcticas asistenciales. Esta actitud debera traducirse en cada una de las acciones que realizan con el paciente, realizacin de un bao, aplicacin de una inyeccin, realizacin de una entrevista y/o comunicacin/registro de los datos. El mantenimiento del secreto profesional resulta un poco complicado en las instituciones sanitarias actuales, donde se trabaja en equipo y son muchos los profesionales implicados en la atencin del enfermo. Adems los datos se recogen en una historia clnica que consultada por muchos profesionales. Los comentarios que los profesionales sanitarios efectan en los pasillos, enfermeras o en las habitaciones, son una muestra del poco respeto de la intimidad del usuario. La informatizacin de algunos datos del paciente puede ser un peligro para seguir manteniendo el secreto profesional. Se teme que el paciente evite confiar aspectos ntimos que pueden ser importantes para el diagnstico y tratamiento de su dolencia al mdico o a la enfermera por miedo a su divulgacin. En esta Unidad, el tema se inicia desde su perspectiva histrica, siguiendo con la definicin del trmino "Secreto profesional" y sus lmites, el derecho del paciente a su intimidad, las recomendaciones de los cdigos deontolgicos al respecto y las dificultades que la informatizacin de los datos, aaden al mantenimiento del secreto profesional.

1. APUNTES HISTORICOS DEL SECRETO PROFESIONAL Hipcrates (460 a JC), describi el secreto profesional en el Juramento, que deban acatar los nuevos mdicos como: "Callar todo lo que, en el ejercicio de la profesin y hasta fuera de ella, pueda ver y or, referido a los seres humanos, que no tenga necesidad de ser divulgado, estimando que estas cosas tienen derecho al secreto de los ministerios". Considerando que este juramento slo tena seis apartados, el dedicar uno de ellos al secreto profesional, es muestra significativa de la importancia del mismo. Para Vidal, "Hipcrates escribi lo que era evidente, y de esto hace muchos aos. Si hoy hablamos de ello, debe tener mucha importancia".

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En Enfermera el secreto profesional se trataba ya, en el "Manual para el servicio de los enfermos", en el habla de las "Calidades necesarias para los enfermeros" y en uno de los puntos aborda el secreto profesional, en los siguientes trminos: "Las personas encargadas de servir a los enfermos, forzosamente han de presenciar desazones domsticas, las divisiones de familias y algunas circunstancias relativas a los negocios caseros. Deben acostumbrarse a guardar el ms profundo respeto de todo lo que ven en este particular., especialmente han de tener la mayor discrecin en aquellas enfermedades que puedan interesar el honor de las familias o de los individuos". Tambin en el Juramento Nightingale se hace referencia al secreto profesional al considerar que.: "Considerar como confidencial toda informacin que me sea revelada en el ejercicio de mi profesin, as como todos los asuntos familiares de mis pacientes". Deber esperarse hasta mediados del siglo XX, en que aparece el cdigo deontolgico del CIE para volver a encontrar recomendaciones al respecto.

2. EL DERECHO A LA INTIMIDAD DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS PROFESIONALES MEDICOS Si se toma como punto de referencia dos estudios que fueron realizados con el colectivo mdico respecto a las actitudes de un grupo de profesionales de la medicina frente a los "Derechos del paciente" y el "Derecho a la intimidad", se comprobar que existe sensibilidad por este tema a la vez que se considera que se respeta poco el derecho de intimidad de los pacientes. En el primer estudio, realizado por Lachica/GarcaFerrer/ Luna se encuestaron 98 mdicos, seleccionados de forma aleatoria (71 Hombres y 27 mujeres), 46 ejercen su profesin en el medio sanitario y 52 medio extrahospitalario, de los que slo un 37,75% dice conocer la "Carta de Derechos y Deberes del Paciente. Especificando la importancia de cada uno de los derechos (puntuacin del 1 al 9), el "Derecho a preservar la intimidad" se obtuvo un 8.12, considerando que est que es uno de los derechos ms respetados en un 12.24 %. En el segundo estudio de actitudes de los profesionales mdicos, respecto al derecho a la intimidad realizado en una muestra 5 de 100 mdicos en la ciudad de Crdoba (75% hombres y 25 % mujeres), se recogi que exista una amplia mayora de entrevistados (un 66%), que opinaban que en su ejercicio profesional no se garantizaba totalmente el "Derecho a la intimidad de los pacientes", apuntando como la causa ms sealada (38%) la masificacin de enfermos.

Los profesionales con un tiempo de ejercicio profesional de 5 a 10 aos, son los que opinaron en mayor proporcin (25,8%) que no existen garantas en la proteccin de este derecho, seguidos por los llevaban ms de 20 aos (22,7%). Curiosamente los mdicos con poco tiempo de ejercicio (de 3 a 5 aos), son los que consideran que existen garantas de respeto hacia este derecho (35,8%).
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Para los mdicos que trabajan en hospitales, un porcentaje elevado 25% considera que la historia clnica es el documento mdico donde se vulnera ms el derecho a la intimidad del paciente, mientras que los mdicos que ejercen en ambulatorio , consideran(32,4%) que son los partes de Altas y Bajas como los documentos donde se vulnera con ms frecuencia ste derecho. Estos datos reflejan la preocupacin del colectivo mdico respecto a este tema que muestra la necesidad de encontrar los cauces precisos para el cumplimiento efectivo, en el ejercicio profesional mdico, del derecho a la intimidad recogido en la Constitucin y en la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1.986. Siendo una labor comn de responsables polticos, tcnicos de la administracin y de los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a los pacientes. Por proximidad de la disciplina de medicina con la enfermera, y teniendo en cuenta que la segunda es una profesin joven con apenas un siglo de existencia de formacin especfica, estos estudios pueden orientar, ya que muestran el sentir de un colectivo muy cercano a la enfermera, respecto a este tema, mientras no se dispongan de investigaciones similares llevadas a trmino con enfermeras.

3. RESPETO A LA INTIMIDAD DEL PACIENTE Ciertos autores, consideran que la civilizacin actual no respeta la privacidad de los individuos y hasta en los medios de comunicacin aparecen destacados mdicos, informando del estado de enfermos famosos o desconocidos agredidos. Los periodistas y sus cmaras penetran incluso en las habitaciones de los enfermos o de las unidades de cuidados intensivos, para dar una informacin. Pero el ser humano siempre tiene una parte de s mismo que quiere reservar sea conocida a los dems, el existir la necesidad de la propia intimidad que "constituye uno de los bienes fundamentales de la persona humana". El derecho a la intimidad queda plasmado en la "Declaracin Universal de los Derechos del Hombre" al recoger en su artculo 12: Nadie ser objeto de inmisiones arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o a su correspondencia, ni de daos a su honor o reputacin. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley contra tales inmisiones o daos" Tambin la "Constitucin Espaola" recoge en el artculo 18, el derecho a la intimidad y la inviolabilidad del domicilio, en los siguientes trminos: "1.Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. 2. El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podr hacerse en l sin consentimiento del titular o resolucin judicial, salvo en caso de flagrante delito. 3. Se garantiza el secreto de las comunicaciones y, en especial, de las postales, telegrficas y telefnicas, salvo resolucin judicial. 4.La ley limitar el uso de la informtica para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos."
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En la "Ley General de Sanidad"(B.O.E. 29/Abril/1986), en su artculo 10, recoge tambin los siguientes aspectos respecto al derecho a la intimidad del paciente: "1. Al respecto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, econmico, ideolgico, poltico o sindical. 3. A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico". En su artculo 61 menciona la confidencialidad de los datos respecto a la historia clnica: "...Estar a disposicin de los enfermos y de los facultativos que directamente estn implicados en el diagnstico y el tratamiento del enfermo, as como a efectos de inspeccin mdica o para fines cientficos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quine, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clnica..." El secreto profesional y especialmente el que afecta a las profesionales de la salud nace del derecho de la intimidad del ser humano. El enfermo acude al profesional de la salud, en busca de una ayuda y de un tratamiento que el slo no tiene conocimientos ni fuerza para aplicarse. Al poner en sus manos su persona, se le confa su intimidad, esta confianza depositada jams debera representar un perjuicio del paciente sino todo lo contrario. El secreto profesional adquiere una importancia social ya que si slo existiera el mdico y/o la enfermera y el paciente, ste no sufrira por la divulgacin de su intimidad, puesto que no existira sociedad para escucharla. Por tanto el secreto profesional en el profesional de enfermera es algo ms que el respeto del derecho a la intimidad del paciente sino que es un servicio que se presta a la sociedad.

4. EL SECRETO PROFESIONAL EN LOS CENTROS SANITARIOS. Percival en 1803 insiste en "Los pacientes deben ser interrogados en un tono de voz que no debe ser odo ni por azar" Esta sentencia de Percival poda seguirse mientras la atencin era fundamentalmente domiciliaria, sin embargo en los centros sanitarios actuales interviene un equipo interdisciplinario, donde muchas personas participan en la atencin de los pacientes. Se calcula que en un hospital de 300 camas a un paciente al que tienen que intervenir de una hernia inguinal, interviene un nmero aproximado de 64 personas, entre (mdicos, enfermeras, auxiliares, ...) nmero que puede aumentar. Para estos autores el secreto profesional en el trabajo de un equipo sanitario es un secreto compartido, que deben respetar todas las personas que por razones profesionales hayan tenido conocimiento directo
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o indirecto de materias objeto de secreto mdico, aunque algunas de ellas no sean estrictamente sanitarias. La estructura fsica del hospital no facilita la intimidad, ya que normalmente las habitaciones estn dos o ms pacientes, que con frecuencia tienen acompaantes o familiares. Aunque se indique la salida de las visitas para una cura o visita de los pacientes, queda en la habitacin el compaero que oye y ve todo lo que se le explica al paciente. Las historias clnicas deben consultarse no slo por el equipo habitual del paciente sino que a veces son precisas las consultas con especialistas con bastante frecuencia y datos muy confidenciales (como hbitos sexuales o SIDA), pueden ser conocidos por la gente. Por otro lado el uso continuado de las mismas obliga a situarlas en un lugar estratgico y accesible, al que cualquier desaprensivo, puede acceder a ellas. Todos estas dificultades exigirn una actitud muy firme del personal sanitario para que el derecho a la intimidad de los pacientes sea respetado, como recogen las "cartas de los derechos de los pacientes. El historial clnico ha de ser estudiado y utilizado por las personas estrictamente relacionadas con la asistencia del enfermo. El hospital deber disponer de un protocolo que haga referencia a estas funciones y a las personas que tienen acceso a la documentacin clnica. El hospital debe velar la custodia de la historia clnica para lo cual determinar a un responsable. En caso de que los datos clnicos del paciente sean objeto de un tratamiento informtico, debern estudiarse las medidas para evitar un acceso indiscriminado a estos datos. El secreto tambin debe incluir las comunicaciones verbales a las personas no autorizadas por el enfermo y que hagan referencia a cualquier aspecto de la enfermedad del paciente. El enfermo tambin puede pedir que su estancia en el hospital se mantenga en secreto o sea comunicada slo a la persona que l desee. Sern excepcin a esta regla, las personas autorizadas legal o judicialmente. La "Carta europea de derechos del enfermo hospitalario", recoge el derecho a la intimidad en su apartado n 6: "El enfermo usuario del hospital tiene derecho, en la medida o en las condiciones materiales que el medio permita, a la proteccin de su vida privada". El carcter confidencial de la informacin y del contenido de las historias clnicas que le conciernen debe ser garantizado".

5. LA INFORMATIZACION DE DATOS Y EL SECRETO PROFESIONAL En la 27 Asamblea Mdica Mundial, celebrada en Munich en Octubre de 1973 se establecieron unas recomendaciones sobre el uso de computadora en la Medicina, que fueron revisadas por la 35 Asamblea Mdica Mundial, celebrada en Venecia en Octubre de 1983.
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Estas recomendaciones surgen de la constatacin de que los grandes progresos y beneficios que resultan del uso de las computadoras y el procesamiento electrnico de los datos en el campo de la salud, de las que merecen destacarse las siguientes: a) En el punto 2, se recoge que no se vulnera la confidencia al entregar o transferir informacin confidencial de atencin de salud solicitada, con el propsito de realizar una investigacin cientfica, una auditoria de administracin, una auditoria financiera, evaluaciones de programa o estudios similares, siempre que la informacin entregada no identifique, directa o indirectamente, a ningn paciente en particular, en ningn informe de dicha investigacin, auditoria o evaluacin, o revele de alguna otra manera las identidades de los pacientes. b)En el punto n 3, se insiste en que las asociaciones mdicas nacionales deben rechazar cualquier intento de imponer una legislacin sobre el procesamiento electrnico de datos que pueda poner en peligro o perjudicar el derecho del paciente al secreto, la seguridad y confidencia. c) En el punto 4 se remarca que los bancos de datos mdicos, no deben estar vinculados a otros bancos centrales de datos.

De nuevo estos postulados estn dirigidos al estamento mdico, sin embargo, y a falta de unos especficos para los profesionales de Enfermera, es necesario tenerlos en consideracin.

5. LIMITES DEL SECRETO PROFESIONAL EN ENFERMERIA Deber considerarse secreto profesional, no slo las confidencias del paciente sino toda la informacin que el profesional de enfermera haya recogido: historia, anlisis y exploraciones, constantes..., todo lo relacionado con el paciente merece el mismo respeto. Con frecuencia el paciente revela a la enfermera informacin que no ha confiado al mdico, porque siente a la enfermera mucho ms prxima. La enfermera deber reflexionar antes de registrar la informacin en el expediente del usuario y/o comunicarlo al mdico responsable. Si la informacin pudiera tener un valor teraputico, debera comunicarse, pero el mdico una vez conocedor el secreto, debera evitar que el paciente pudiera sospechar de la revelacin de la enfermera, ya que podra representar la prdida de confianza del paciente hacia la enfermera depositaria de su confidencia y en general hacia la enfermera. Los cdigos deontolgicos del CIE tratan el tema de forma muy ambigua aunque se especifica en qu casos la revelacin de una confidencia no viola un secreto profesional: -Si manifiesta a los miembros del equipo una informacin confiada, pero que su revelacin representa un bien para el mismo. - Si certifica un nacimiento (silenciando el nombre de la madre si sta lo desea).
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-Si del silencio hubiera de seguirse un peligro colectivo. -Si la informacin se refiere a accidentes y a enfermedades contagiosas. -Si responde a las demandas de la medicina forense o peritaje judicial. Si bien el secreto profesional en enfermera es un bien comn, un bien social, no puede deducirse que es justo revelar una informacin cuando para respetar el bien comn, si se lo exige una ley no tica. En este caso la ley, no es de obligado cumplimiento y el secreto profesional no podr someterse a dicha ley. En la organizacin del modelo asistencial espaol, de la seguridad social, existe el peligro de perderse la intimidad de los usuarios, revelando los secretos para la estadstica econmica o la economa en vistas al beneficio colectivo. Por otro lado, aunque el paciente autorice una revelacin, no es motivo para que el profesional de enfermera, quede eximido del deber del secreto, y esto especialmente importante en el paciente psquico, donde la posible dependencia en la relacin enfermera-paciente, en la que el enfermo piense que debe sacrificarse y dar permiso para la revelacin.

6. EL SECRETO PROFESIONAL Y EL S.I.D.A. El S.I.D.A es una enfermedad que tiene algunas caractersticas especiales, como que algunas de sus vas de transmisin que hacen que el paciente afectado o simplemente portador del virus VIH, sea discriminado y marginado en casi todos los mbitos de nuestra sociedad, si se revela su enfermedad. Pero para evitar la propagacin de la enfermedad a terceros y para el diseo de programas que puedan controlar la epidemia exige la revelacin de la enfermedad. Luego, la polmica est iniciada. En la "Declaracin universal de los derechos de los enfermos de SIDA y seropositivos", afirma en su artculo n 10: "El secreto mdico vincula a los mdicos entre s y a cada mdico con su paciente, debe ser absoluto y no conocer excepcin alguna". Para algunos autores el secreto profesional no es un valor absoluto, como pretende la declaracin anterior, ya que estn en juego tres valores distintos en la decisin de revelar o no la identidad del afectado: 1) La persona contagiada, a quien la revelacin de su enfermedad, puede afectarle negativamente en su dignidad, autonoma, reputacin y su imagen. Pudiendo ser discriminado en el empleo, vivienda, cuidados de salud, educacin, seguros, libre circulacin de fronteras... extendindose esta discriminacin a su familia, en numerosas ocasiones.

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2)Intereses de terceras personas, a las que su salud y vida puede estar amenazada, si desconocen la identidad de la persona portadora del virus, por ejemplo su pareja sexual, o el personal sanitario que debe atenderle porque no podrn tomar las medidas oportunas para protegerse del contagio. 3) El bien comn de la sociedad, desde la perspectiva de los que abogan por el ocultamiento de la identidad del portador, como de los que abogan por la revelacin de la identidad del enfermo. Entre los primeros est el convencimiento de que si no se garantiza la confidencialidad, muchas personas recelarn de acudir a los profesionales de la salud para la realizacin de las pruebas que determinen o no su afectacin. Mientras que para los segundos la salud pblica, queda indefensa en manos del secreto. Para otros autores, es preciso identificar y analizar los valores que entran en conflicto en cada situacin, jerarquizndolos para tomar la decisin oportuna.

CONCLUSIONES El respeto a la intimidad de los pacientes y el mantenimiento del secreto profesional no resulta fcil tanto por las condiciones fsicas de los centros como el modelo asistencial acta, donde intervienen muchos profesionales en el tratamiento y cuidado del paciente. Por ello, los futuros profesionales de la Enfermera deben velar para que en cada una de las atenciones ofrecidas al paciente se respete al mximo su intimidad en lo posible y saber mantener una reserva absoluta de la informacin confiada por el paciente, sopesando si tiene valor teraputico y debe o no revelarse a otro miembro del equipo. A modo de conclusin diremos que el secreto, considerado como una obligacin de los profesionales sanitarios, debe permitir salvaguardar la intimidad de las personas, pero encontramos dificultades para ello que nos sitan frente a dilemas ticos, en los que entran en juego el beneficio individual y el beneficio colectivo; el inters por conseguir el mximo de calidad en la atencin prestada y la necesidad de compartir informacin con los miembros del equipo. En cualquier caso y para hacer frente a estas situaciones de dilema, el profesional de enfermera no debe olvidar que su primera y, quizs deberamos decir, nica preocupacin es la persona a la que cuida.

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DISTINTOS ASPECTOS RELACIONADOS CON LA ETICA Y LA MORAL EN LA PRCTICA DE ENFERMERA


A.- MORIR CON DIGNIDAD "El moribundo se encuentra solo, muy solo. No solamente por ser l, exclusivamente l, quien pasa la experiencia del morir, sino tambin, porque muchas veces no encuentra a nadie que est cerca. La primera soledad es la fundamental, la ms dura y difcil, la segunda es la aadida, que, si bien es circunstancial, es ms triste que la otra, y lo es por el abandono que representa..." Verspieren 1975

INTRODUCCION En la sociedad occidental de hoy, la muerte es un tema que se pretende ignorar. El desarrollo cientfico y tecnolgico ha permitido retrasar el envejecimiento y la muerte, pero no se consigue evitar y algn da llega. Todos los ciudadanos en general y los que se dedicarn profesionalmente a cuidar personas enfermas, en especial, deberan reflexionar sin miedo sobre este tema, porque es la nica manera de poder ayudar a los dems, en los ltimos momentos de su vida. La misma tecnologa que puesta al servicio de la salud, ayuda a salvar muchas vidas, puede en algunas ocasiones prolongar la agona de los enfermos moribundos que sin posibilidad de recuperacin, se les mantiene vivos artificialmente, sin dejarlos morir dignamente. En este tema se considera la realidad de morir tanto en el hospital como en el domicilio y se desarrolla el "Derecho a una muerte digna", abordando el concepto de " Eutanasia", porque en la prctica diaria, los conceptos de "Eutanasia pasiva", "Eutanasia activa indirecta" y la "Muerte digna" tienen unos lmites sutiles y casi inexistentes, que se considera necesaria la inclusin de la misma en el tema.

1. LA ATENCION DEL MORIBUNDO EN EL HOSPITAL Y EN EL DOMICILIO "La Medicina hoy es muy tcnica y es bueno que lo sea. Pero no ha de ser exclusivamente tcnica, en ella debe tener espacio la psicologa y el humanismo. Que la ciencia y la tcnica no hagan perder la dimensin humana. No se puede ignorar que al mejorar tcnicamente la asistencia mdica se ha hecho ms impersonal y menos satisfactoria para el enfermo. La deshumanizacin de los hospitales y el encarnizamiento teraputico o distanasia en algunos pacientes terminales han levantado a la opinin pblica respecto a mejorar las condiciones del paciente. Pero reconocidas estas deficiencias, muchos de los pacientes que se encuentran en una situacin terminal en un hospital, en nuestro pas, se hallan en mejores condiciones en las que se encontraran en sus propios domicilios. Prueba de ello, es que un nmero significativo de los pacientes que acuden a urgencias, lo hacen para morir en el hospital. Tanto el propio paciente como sus familiares se sienten ms acogidos y protegidos en este trance. No se trata de apartar al enfermo porque causa trastorno, sino todo lo
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contrario, se trata de acudir a un centro que dispone de ms recursos para atenderlo mejor en sus ltimas etapas. Incluso los padres con nios terminales, les d confianza llevar al nio al hospital, cuando se teme el desenlace. Por otro lado, tanto para el mdico como para la enfermera/o, la muerte es su peor enemigo y luchan para conservar la vida de los pacientes. Sera lamentable encontrar a mdicos y enfermeras que se rindieran con facilidad ante el poder de la enfermedad. Pero las posibilidades tcnicas de hoy son tan grandes que permiten alargar la vida das meses e incluso aos. Aunque muchas veces esta vida prolongada no es sino sufrimiento, ya no es vida humana sino artificial, quedando reducido el organismo a "Un mecanismo que continua, no viviendo sino funcionando". Todo el cuerpo sanitario debera ayudar a curar y tambin ayudar a morir, cuando los tratamientos han dejado de tener objeto, es decir, cuando continuando con su aplicacin no lleva a una curacin del paciente, sino a una continuidad limitada y muchas veces a quedar en estados vegetativos. Esta ayuda a morir significa cuidar la parte fsica del paciente (cuidados paliativos: higiene, alimentacin, confort y tratamiento del dolor) y cuidar el aspecto psicolgico del paciente .Se debern substituir los medicamentos por palabras y gestos, siendo la humanidad del personal, ms que la ciencia quien acte. En este sentido, es interesante la experiencia de los centros denominados "Hospice", creados a partir de la preocupacin de una enfermera Cicely Saunders, mujer de 50 aos, que despus de trabajar como enfermera durante la 2 Guerra Mundial y cursar los estudios de Asistencia Social, fund el St. Christopher's Hospice en Londres, donde con 60 camas se daba exclusivamente asistencia a pacientes en fases terminales. El "Hospice" no es un hospital, es un hogar para enfermos terminales, donde un equipo de mdicos, enfermeras, asistentes sociales, capellanes y personal voluntario, con una misma filosofa de la muerte intentan dar los cuidados que los pacientes y sus familiares precisan en la fase terminal de su enfermedad. Para ellos, la muerte no es una derrota sino una realidad de la vida como lo es el nacimiento. El "Hospice" inicia su accin cuando el tratamiento mdico empieza a ser ineficaz y se ve que es un proceso irreversible. La estructura fsica y ambiental es flexible y adaptable para que los cuidados puedan ser individualizados. Los enfermos pueden llevarse algn mueble o recuerdos si lo desean, incluso algunos se llevan sus animales de compaa. Los familiares pueden entrar cuando quieren, ya que ellos forman parte del tratamiento. Tampoco se prohbe la entrada a los nios, sino todo lo contrario. Una investigadora espaola Mara Gasull explica " an recuerdo la cara de alegra de Teresa, paciente de 38 aos con un cncer, cuando vea jugar tranquilamente a los pies de su cama a su hijo de 6 aos, aquel nio no estaba traumatizado ni molestaba, era un hecho normal en su vida".

2. QUE ES LA MUERTE DIGNA? El hombre tiene el derecho de configurar la situacin de su muerte, de tal manera que se respete en lo posible, su libertad. El hombre tiene el derecho de asumir su muerte como persona, responsablemente, recibiendo la muerte como algo intrnseco a su condicin de mortal. Las consecuencias que se derivan de la necesidad de disponer del mbito de libertad suficiente en el proceso de morir, se podran sintetizar en los derechos del moribundo, que conllevan obligaciones por parte del personal que lo atiende, que son los siguientes:
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1. El derecho a saber que va a morir 2. El derecho a rehusar un tratamiento 3. El derecho a expresar su propia fe 4. El derecho a mantener la conciencia lo ms cerca posible de la frontera de la muerte evitando el dolor. A estas condiciones se podran aadir algunas de las descritas por otros autores 5. Morir sin el estrpito frentico de una tecnologa puesta en juego para otorgar al moribundo algunas horas suplementarias de vida biolgica. 6. Morir manteniendo con las personas cercanas contactos humanos, sencillos y enriquecedores.

2.1El derecho a conocer la cercana de la muerte El derecho del enfermo a conocer la verdad en lo referente a s mismo deriva de la misma dignidad humana. La mentira y la falta de sinceridad por parte del equipo de salud, destruye la confianza, tan necesaria en la relacin interpersonal. El mdico es el responsable en primer lugar de la comunicacin de la realidad a paciente. Si tiene dificultad en esta comunicacin, puede delegar la responsabilidad. Adems es importante, el cmo y cundo de la comunicacin de un pronstico fatal al paciente. Se ha de tener en cuenta la capacidad para conocer la verdad y asimilarla; sus miedos y esperanzas. La comunicacin ha de ser oportuna y a menudo gradual. Jams hay que cerrar la puerta a la esperanza ni aadir sufrimientos adicionales con trminos que estn cargadas de connotaciones negativas (la palabra cncer, por ejemplo). Jams hay que "predecir" el tiempo, da y hora en que la muerte puede ocurrir. Hay que tener en cuenta que una informacin tcnicamente correcta puede resultar muy negativa para el paciente, es decir la informacin siempre debe darse con tacto y segn las necesidades del paciente. 2.2. Derecho a rechazar un tratamiento Cuando un tratamiento o determinada teraputica o intervencin puede reducir la calidad de vida del paciente a un grado incompatible con su dignidad, tiene derecho a rechazarlo, siempre que con su decisin no lesione a terceros. Existen en la prctica situaciones difciles que requieren un dilogo sereno y abierto. Si el paciente ingresa inconsciente en un hospital corresponde a los mdicos actuar segn sus principios reconocidos como correctos y adecuados para el bien del paciente, pero en las decisiones que no sean meramente tcnicas y pueden comprometer valores del paciente deber consultar. En caso de pacientes menores o incompetentes se deber consultar con quien la ley le otorgue la tutora. En casos de urgencia o de fuerza mayor, el mdico puede negarse a prestar asistencia por motivos personales o tambin seguir mantenindola cuando est convencido de que no existen las relaciones de confianza indispensables entre l y su paciente., con la condicin de que previamente le haya advertido y siempre que asegure la continuidad de la asistencia (...). 28

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Esta situacin es difcil de aceptar para el equipo, conocedor de que una determinada terapia puede aliviar mucho al paciente, sin embargo tanto en los cdigos deontolgicos como en los derechos de los pacientes, queda bien recogido el derecho del paciente a rechazar un tratamiento siempre que sea mayor de edad y en perfectas facultades mentales. En la "Carta dels drets del malalt, usuari de l'hospital", se recoge la posibilidad de negarse a recibir un tratamiento, en dos apartados, en el punto 10 y 14: "Dar su consentimiento escrito para los tratamientos mdicos o quirrgicos, procedimientos y pruebas diagnsticas menos habituales y para estudios de experimentacin clnica"(punto 10) "As mismo podr rechazar un tratamiento cuando crea que una determinada teraputica o intervencin puede reducir su calidad de vida a un grado incompatible con su propia concepcin de la dignidad personal"(punto 14). De forma muy parecida queda recogido en la "Carta de derechos y deberes del paciente" Los cdigos deontolgicos de Enfermera usados como referencia no dedican explcitamente ningn apartado al "rechazo del tratamiento", puesto que normalmente es un tratamiento mdico que la enfermera aplica por delegacin. Aunque el tema no atae directamente a Enfermera, puesto que la decisin gira en torno al mdico y al enfermo, s le implica porque es conocedora de la patologa del enfermo al que ofrece sus cuidados diariamente y del alivio que podra representar el tratamiento que el paciente rechaza. Sin embargo, puede extraerse de todos los cdigos, la obligacin de la enfermera de respetar las creencias del individuo as como la de obtener el consentimiento ante cualquier intervencin de Enfermera. 2.3. Derecho a expresar la fe. Este derecho est reconocido por la Constitucin espaola en el artculo 16: "Se garantiza la libertad ideolgica, religiosa y el culto de los individuos y las comunidades, sin ms limitacin, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden pblico protegido por la ley". Asimismo todas las "cartas de los derechos de los pacientes", reclaman este derecho de las instituciones hospitalarias. Los cdigos deontolgicos de Enfermera revisados, elaborados por el C.I.E, el del Consejo General de ATS. y diplomados Enfermera de Espaa y los Colegios de diplomados en enfermera de Catalunya tienen recogido, en su primer punto el de no discriminar a ningn enfermo por razn de edad, sexo, raza, ideologa, religin y condicin socio-econmica. En un perodo de apenas veinte aos, en los centros hospitalarios de ese pas ha sucedido un cambio de actitudes en la atencin de las necesidades espirituales, pasando de obligar a los pacientes a rezar el rosario todos los das y or misa los domingos, a olvidar que las necesidades espirituales deben considerarse para garantizar una asistencia integral a los pacientes. Ser preciso encontrar el equilibrio y la flexibilidad que permitan respetar este derecho.

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2.4. Derecho a mantener la conciencia lo ms cerca posible de la frontera de la muerte evitando el dolor. Evitar el dolor del paciente moribundo es un objetivo fundamental del equipo sanitario. Es deseable combatirlo de forma que se mantenga el mximo nivel de conciencia del enfermo, sin embargo la mayora de medicamentos que suprimen el dolor, tienen efectos secundarios, disminuyendo la lucidez del enfermo. Pero si el dolor slo puede disminuirse con el uso de fuertes narcticos u otros agentes aunque estos reduzcan el nivel de conciencia y aceleren una muerte no pretendida directamente, su uso est justificado. 2.5. Morir sin el estrpito frentico de una tecnologa puesta en juego para otorgar al moribundo algunas horas suplementarias de vida biolgica. Un proceso terminal largo cansa; cansa al moribundo y a los que le cuidan. Esto no significa que se tenga que abandonar al enfermo ni que se precipite su muerte. No se trata de alargar, sino de ordenar la teraputica en consecuencia a la realidad terminal. La asistencia que alarga la vida, debe tener un lmite, el que fluye de la exigencia de que la vida que se alarga sea humana y mnimamente gratificadora. "Debe suspenderse la medicacin cuando ha dejado de tener objeto, es decir, cuando continuar con su aplicacin no lleva a la curacin aceptable del paciente, sino que lleva a una continuidad limitada y muchas veces simplemente vegetativa" . 2.6. Morir manteniendo con las personas cercanas contactos humanos sencillos y enriquecedores. En el reglamento de los hermanos de San Juan de Dios de 1540, se recoge que si hay un enfermo moribundo, un hermano siempre deber estar a su lado, a fin de que no muera slo. Adems una vez ocurrido el deceso, toda la comunidad excepto los que tenan servicio, tenan la obligacin de acudir al funeral del fallecido. Esta situacin ha cambiado mucho y hoy, los enfermos mueren con frecuencia en la soledad de su habitacin, rodeados de aparatos y tubos. Esta es una preocupacin de las enfermeras que conscientes de que alguien debera acompaar a los pacientes en este trance, no tienen tiempo para estar a su lado. La Dra. Kbbler-Ross, durante su conferencia en Barcelona, insisti en que la falta de tiempo es una excusa del personal de Enfermera para no acercarse al paciente moribundo y que el autntico problema es la muerte del paciente, que aterra. Insiste en que siempre hay "cinco" minutos para estar con el enfermo y que ni siquiera estos minutos se dedican a estar con l. Sin embargo, la realidad es que la enfermera en los hospitales actuales est saturada de trabajo y no puede dar esta atencin aunque lo desee, aunque podra facilitar la entrada de los acompaantes para que estn junto al enfermo. En este sentido hay experiencias en hospitales que han montado una asociacin de voluntarios que acompaa a los enfermos que no tienen familia o esta no puede acudir por motivos de trabajo. A veces el papel de la enfermera, es slo hacer una llamada telefnica para que venga un amigo, como el caso de una enferma terminal de 28 aos, que una noche a las dos de la madrugada llam al timbre y le pidi a la enfermera que llamase a sus amigos porque se senta morir y quera despedirse. Teresa, la enfermera, as lo hizo y en menos de una hora, llegaban los amigos de la paciente a los que situ para que con comodidad y sin molestar al resto de los pacientes, pudieran acompaar a la moribunda. A las seis de la maana la enferma falleca rodeada de sus seres queridos. Teresa acab
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su turno a las siete pero tuvo la sensacin que haba ofrecido unos buenos cuidados a la joven paciente terminal... y slo le costaron una llamada telefnica . 3. LA EUTANASIA Etimolgicamente eutanasia, proviene de eu(buena) y tanatos (muerte), que juntas significan "la buena muerte " o "la muerte sin sufrimiento". La eutanasia se ha aplicado en diversas culturas como Esparta, Grecia, India, e incluso Roma, a lo largo de la historia. Los pueblos antiguos (exceptuando los judos), eliminaban a las personas que no seran tiles a la sociedad o a enfermos incurables que sufran grandes dolores. La controversia respecto a este tema esta servida desde la antigua Grecia, ya que mientras Platn defiende la eutanasia, Hipocrtes no la acepta. Platn(428/7-347 a.C.), escribe en su libro Repblica III: "Establecers en el Estado una disciplina y una jurisprudencia que se limite a cuidar de los ciudadanos sanos de cuerpo y alma; se dejar morir a quienes no sean sanos de cuerpo" y Hipcrates (460 a. J.C.) introduce en el juramento que los mdicos deban aceptar para su ejercicio: "no dar ningn veneno a nadie, aunque me lo pidan, ni tomar nunca la iniciativa de sugerir tal cosa" Con el cristianismo, aparece una concepcin del ser humano, de la dignidad de la vida, de dar atencin a los enfermos y la aplicacin del mandato divino "no matars". La eutanasia no est legalmente aceptada en ninguna de las dos formas (voluntaria o impuesta y a pesar de este vaco legal la opinin pblica acepta la eutanasia con lmites, como lo demuestran los datos extrados de una encuesta realizada en 1990 entre la poblacin catalana a partir del programa TV3,"La vida en un xip". La pregunta realizada en este programa fue: "Si fuera un enfermo terminal con agona lenta y dficil, Querra que le adelantasen la muerte?... De los 846 individuos consultados: -78% querra que le adelantasen la muerte -19% no -3% le es indiferente, Se manifestaron adems: -Totalmente de acuerdo: 55% -De acuerdo con objeciones: 23% -Indiferentes: 3% -En contra: 7% -Totalmente en contra: 12% Existen asociaciones que propugnan la legalizacin de la eutanasia, que en cualquier caso no se puede identificar con el suicidio o el asesinato, siempre que se trate de la fase terminal de una enfermedad o accidente de muerte irreversible. Se trata de reducir el curso de la muerte, acabando con el sufrimiento que precede a la misma. Distintos autores realizan diversas clasificaciones sobre tipos de eutanasia, aunque a efectos prcticos podran reducirse a los dos modos de afrontar la muerte en los pacientes terminales: Eutanasia activa y cuidados paliativos.
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La eutanasia activa podra definirse como " Aquella conducta que produce la muerte de un paciente con el fin de aliviar su sufrimiento. Dentro del grupo de los cuidados paliativos cabran las denominadas por algunos autores la eutanasia pasiva y la eutanasia indirecta vida, sino la renuncia a un combate irremisiblemente perdido para ahorrar molestias al enfermo". Eutanasia indirecta, que consiste en aquellas acciones que si bien tienen un efecto bueno de inmediato, deterioran las funciones del paciente, acortando su vida (ciertos analgsicos para el dolor pueden deprimir el sistema respiratorio). en este tipo de cuidados se ofrece la atencin al paciente terminal ofreciendo el mximo confort y se administran frmacos para el alivio del dolor, aunque ello, implique el acortar la vida de forma indirecta, porque el fin es dar bienestar a un enfermo terminal y permitir que muera. Contrario a la eutanasia, estara el trmino "distanasia", que segn su etimologa, ds-znatos = mala /dificultosa muerte, que consistira en: "La prctica que tiende a alejar la muerte lo ms posible, prolongando la vida del enfermo, del anciano o del moribundo, intiles y desahuciados, sin esperanza humana de recuperacin y utilizando para ello, no slo los medios proporcionados (ordinarios), sino tambin todos los medios posibles por muy desproporcionados (o extraordinarios), escasos y costosos que resulten, en relacin con la situacin econmica del enfermo, de su familia y de la misma sociedad". Ventajas e inconvenientes para su legalizacin La eutanasia legalizada, podra ayudar a los pacientes desahuciados a quienes no se les puede evitar el dolor fsico, psquico y/o social y que viven una situacin peor que la propia muerte. La posibilidad de acortar la vida es ticamente aceptable segn autores, si se cumplen "las siguientes premisas por parte del enfermo: 1. que se halle en una fase terminal e irreversible de su dolencia; 2. que haya renunciado al tiempo restante de su vida de una manera interna, libre (informado y sin coaccin fsica ni moral alguna), honesta (cumpli ya con todos sus deberes) y sincera. 3. que desee que se le prive efectivamente de ese tiempo, o con el fin de asumir, como hombre, una muerte digna, o con el fin de no padecer dolores y humillaciones, que prev degradantes y sin sentido". Hemos de considerar que una legalizacin de la eutanasia, podra presentar consecuencias tanto ms graves como menos restrictiva sea la ley, como la prdida de confianza del paciente en su equipo sanitario, ya que el principio que hoy se considera fundamental que es el de "conservar la vida y aliviar el sufrimiento", quedara minimizado por la posibilidad legal de este personal para matar a ciertos pacientes. Por otro lado la existencia de la eutanasia legal, podra ayudar a debilitar la fuerza moral de determinados pacientes que veran "una escapatoria fcil" de su situacin. Por otro lado familiares de ancianos o incapacitados que constituyen una carga podran sentirse tentados a pedir la eutanasia. Para obviar estas dificultades se recomienda la declaracin por escrito de la persona manifestando como deseara ser tratado en caso de enfermedad que incapacitara la comunicacin o en situacin terminal. Este documento se conoce con el nombre de Testamento vital, podra ser una garanta para que llegado el momento cercano de la muerte se trate el paciente de acuerdo con su voluntad si
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estuviera en condiciones de expresarla. Debe firmarse cuando se est en plenas facultades y puede revocarse en cualquier momento. Otra frmula sera otorgar plenos poderes de decisin a un mandatario. Las dificultades del Testamento Vital es que en todo caso necesita ser interpretado y que en el momento actual, ninguna de las dos frmulas tiene reconocimiento jurdico. Al Testamento Vital pueden ponerse tres objeciones: La primera es que todava no tiene fuerza legal en ningn pas europeo, la segunda, que parece un signo de desconfianza hacia el personal sanitario y la tercera que pueden verse las cosas de diferente perspectiva antes y despus de estar enfermo. Pero, las tres objeciones tienen respuesta, la primera es que si bien no tiene fuerza legal, va abriendo una brecha en el reconocimiento de los deseos de las personas sobre como quieren morir, la segunda es que no de muestra falta de confianza al equipo sino todo lo contrario, orienta al equipo de los deseos del paciente si el pudiera expresarlos, ya que el lmite entre tratamientos ordinarios y extraordinarios o paciente terminal o moribundo no est bien definido y los criterios pueden variar de un centro a otro o incluso de una sala a otra del mismo hospital. Por ltimo la posibilidad de cambiar siempre el testamento vital, garantiza que ser fiel reflejo del sentir del enfermo.

B.- ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE LA MUERTE INTRODUCCION La mayora de los programas de las escuelas de Enfermera, tiene muchos contenidos dedicados a promover, mantener y recuperar la salud, pero pocos contenidos relacionados con la muerte. Virginia Henderson marc las directrices claras de los cuidados de Enfermera, defini la funcin de la enfermera como " Ayudar a toda persona sana o enferma a satisfacer sus necesidades, siempre que esta no pueda por s misma por falta de fuerza, voluntad, conocimientos o ayudar a morir con dignidad Tambin del C.I.E. considera que son cuatro los aspectos que reviste la responsabilidad de la enfermera mantener y restaurar la salud, evitar las enfermedades y aliviar el sufrimiento. En este concepto de "aliviar el sufrimiento", estaran incluidos los "cuidados paliativos", es decir, aquellos cuidados que tienen como objetivo primordial, facilitar confort y bienestar al paciente sin posibilidades de curacin. Sin embargo, tal y como se ha recogido en las entrevistas realizadas a las enfermeras/os, la muerte de los pacientes genera muchos conflictos o dilemas ticos a las enfermeras, siendo significativo que todos los libros de tica Mdica o de Enfermera, dediquen uno o varios captulos a este tema. 1. CODIGOS DEONTOLOGICOS El cdigo del Consejo Internacional de Enfermera (1973) no hace ninguna mencin especial a este tema. El cdigo elaborado por el Consejo Nacional de Colegios de Diplomados de Enfermera de Espaa, dedica un slo artculo (18) y con cierta ambigedad al enfermo terminal.

1.1. CODIGO C.I.E.(1973) No dedica ningn apartado especfico al tema de "morir con dignidad", sin embargo en su primera parte dedicada a "Conceptos ticos aplicados a la enfermera", recuerda que: "Son cuatro los aspectos que reviste la
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responsabilidad de la enfermera: mantener y restaurar la salud, evitar las enfermedades y aliviar el sufrimiento". El aliviar el sufrimiento puede referirse al enfermo terminal, al que ya la tcnica no puede recuperar y al que debe evitarse el sufrimiento intil. En su presentacin insiste que "La necesidad de los cuidados de enfermera es universal. El respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales para enfermera. No se har distincin alguna fundada en consideraciones de nacionalidad, raza, religin, color, edad, sexo, opinin poltica o condicin social". De este punto puede interpretarse que el respetar la dignidad del ser humano implica el que el paciente pueda "morir con dignidad". 1.2. Cdigo del Consejo General de Colegios de diplomados de Enfermera de Espaa (1989) El artculo 18 dice textualmente: "Ante un enfermo terminal, la enfermera/o, consciente de la alta calidad profesional de los cuidados paliativos, se esforzar por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasin, los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. Tambin proporcionar a la familia la ayuda necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuanto sta ya no pueda evitarse". Este artculo destaca la importancia de los cuidados paliativos y el alivio de los sufrimientos del paciente terminal.

2. DERECHOS DE LOS PACIENTES Tambin en las distintas cartas de los derechos de los pacientes, se observan ms o menos preocupacin por el tema de la muerte digna. En este sentido la "Carta europea de derechos del enfermo hospitalario", no dedica ningn apartado a este tema. Por otro lado en la "Carta dels drets del malalt usuari de l'hospital", dedica un apartado bastante extenso a este tema, en el punto n 14

Morir con dignidad. En el derecho se especifica lo siguiente: "El enfermo podr asumir responsablemente, de acuerdo con su confesin religiosa, sus creencias personales y su sentido de la vida, el advenimiento de su muerte. Ha de estar debidamente informado, excepto que haya constancia explcita del deseo contrario. Las relaciones con los familiares y los amigos han de facilitarse especialmente. Asimismo podr rehusar un tratamiento cuando crea que una determinada teraputica o intervencin puedan reducir su calidad de vida a un grado incompatible con su propia concepcin de la dignidad humana. El mdico siempre se ha de esforzar por calmar el sufrimiento del enfermo, en la medida que este lo necesite. El equipo asistencial deber evitar el encarnizamiento teraputico, procurando al moribundo las atenciones propias de este momento.

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Solamente as ser posible, que en estos momentos definitivos de su existencia, la humanizacin de la medicina y del hospital. Si la muerte sobreviene en el hospital, se tendr especial cuidado que los familiares y las personas cercanas reciban un trato adecuado a estos momentos".

3. LA ENFERMERA Y "EL MORIR CON DIGNIDAD" 3.1. Etapas de la aceptacin de la muerte segn Kbler-Ross: Las enfermeras/os que atienden a los pacientes terminales, conocen que las reacciones del paciente, evolucionan a lo largo del proceso hacia una progresiva aceptacin de la muerte inminente. Pero, fue Elisabeth Kbler-Ross, psiquiatra de origen suizo y nacionalizada en U.S.A., donde escribi su obra, On Death and Dying despus de mantener muchas entrevistas con pacientes moribundos, sistematizando en cinco fases el proceso que sigue un paciente terminal, y que es importante que el personal de enfermera recuerde para poder dar respuestas adecuadas a las diferentes reacciones del enfermo. 1. Fase de negacin, total, parcial, selectiva, continua o alternante de la enfermedad. 2. Fase de ira, en la que el paciente se vuelve agresivo frente al equipo sanitario, familia y amigos. 3. Fase de pacto, en la que el paciente parece estar en paz, pero en realidad est "negociando con Dios". El significado psicolgico de esta negociacin es que el paciente tiene el valor de afrontar lo que esta sucediendo y pide que se alargue su tiempo de vida. Moviliza recursos internos con objeto de armarse de valor para la muerte. 4. Fase de depresin. Es la reaccin ms importante, la ms frecuente y la ms duradera. Esta depresin primero es activa: El paciente lamenta las prdidas pasadas; habla de que se le ha extirpado un pecho, o de su incapacidad para ocuparse de ningn quehacer o quiz para estar con los nios. A lo cual sigue un pesar silencioso y preparatorio, en el que el paciente comienza a llorar las prdidas futuras y a desprenderse gradualmente de todo. 5. Fase de aceptacin. Esta etapa es de serena aceptacin y ha de considerarse como "el ltimo estadio del crecimiento del individuo. Considera esta aceptacin como normativa y ha de ser el objetivo a alcanzar en el trato con el moribundo. Hacer frente a la muerte implica una integridad psicolgica que haga posible aceptar la naturaleza mortal de la vida humana.

3.2. El diagnstico de muerte Con los medios tcnicos, se ha complicado la realizacin del diagnstico mdico de la muerte, , ya que si bien hasta hace pocos aos, la confirmacin de la muerte del individuo , consista en comprobar el paro cardiorespiratorio del enfermo, hoy se pueden mantener vivos por medio de respiradores, pacientes incapaces de respirar por s mismos por lesiones crneo-cerebrales, intoxicaciones y otras causas. Pero es importante la determinacin de la muerte cerebral o coma depasado, ya que mantiene unos signos aparentes de vida, gracias al respirador, pero ya no se trata de una persona sino de un cadver insepulto. La urgencia en determinar el momento preciso en que se puede hablar de muerte cerebral viene determinada por la necesidad de rganos vivos para un posible trasplante. Este tema preocupa a enfermeras y a familias, porque cuesta de aceptar que el enfermo que an mantiene sus constantes vitales ya ha fallecido.
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Es importante que las enfermeras acepten esta realidad porque con su actitud ayudarn a aceptarla a familiares y amigos del enfermo. Es una decisin muy dura para el personal sanitario, retirar el respirador automtico tras la determinacin de muerte cerebral y observar que el paciente deja de respirar a los pocos minutos. Aunque duela, es preciso recordar que si se han seguido las condiciones para determinar la muerte cerebral, el desconectar el respirador no debe crear sentimientos de culpa. Fue la Universidad de Harvard, quien nombr un comit para que estudiara las condiciones que se requieren para poder retirar el respirador de un individuo en coma. Este comit, presidido por el doctor Henry K. Beecher, public, el 5 de agosto de 1968, los signos que dan el diagnstico de "muerte cerebral", signo autntico del fin de la vida humana. Los criterios exigidos por el Comit de Harvard que hoy tienen un carcter histrico ya que se han perfilado mejor, en dos enfoques similares pero algo distintos: el Cdigo de Reino Unido y el "American Collaborative Study" que se concreta de la siguiente forma:

CODIGO REINO UNIDO Paciente comatoso en ventilacin asistida (diagnstico conocido)+ Dao irreversible de la estructura cerebral + Casos que deben excluirse necesariamente + Prdida de reflejos tronco enceflico. Apnea (definicin estricta).

AMERICAN COLLABORATIVE STUDY Paciente comatoso en ventilacin asistida (diagnstico conocido)+ Prdida de reflejos tronco enceflico. Apnea (definicin POCO estricta) + otras Pruebas (EEG. etc.). Se puede observar que en el cdigo del Reino Unido la definicin de la apnea es muy estricta mientras que en el estudio americano, no es tan estricta pero en cambio se realizan otras pruebas como el E.E.G. No es misin de la enfermera/o certificar una muerte cerebral pero si debe conocer los criterios que se siguen determinar la ausencia de funcin del tronco enceflico, ya que de esta forma adems de convertirse en un testimonio de que todo se hace correctamente, comprende y acepta mejor la muerte estos pacientes o el mantenimiento de ciertos cuidados extraordinarios (como ventilacin artificial) en el caso de ser posibles donantes para trasplante de rganos. Muchas unidades de cuidados intensivos emplean una lista de lo que hay que comprobar y que deben rellenar en todos estos casos los mdicos encargados de la unidad proponen el siguiente modelo: -------------------------------------------------------FICHA DE MUERTE CEREBRAL NOMBRE DIRECCION FECHA DE NACIMIENTO --------------------------------------------------------CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO

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LISTA PARA LA COMPROBACION DE LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL Doctor A: Posicin: Doctor B: Posicin:

PRE-CONDICIONES Condicin que condujo a lesin cerebral irremediable............................................... Fecha y hora del comienzo de la prdida de reflejos del tronco enceflico.................................. Se han excluido las causas que producen la ausencia de los reflejos del tronco enceflico y que son potencialmente reservibles?: Dr.A Dr.B

Drogas sedantes

.................... ......................

Drogas bloqueadoras neuromusculares Hipotermia ......................

Trastornos metablicos o endocrinos

......................

PRUEBAS DE AUSENCIA DE FUNCION DEL TRONCO ENCEFALICO Dr. A Dr. B

Ausencia de respuesta motora en las reas correspondientes a los nervios craneales en respuesta a una adecuada estimulacin somtica ......................... Ausencia reflejo pupilar Ausencia reflejo corneal ......................... ......................... ..........................

Ausencia de movimiento ocular en la prueba de calor

Ausencia de desviacin ocular en el reflejo culo-ceflico .......................... Ausencia reflejo de ahogo Ausencia reflejo de tos .......................... .......................... .........................

Ausencia de movimiento respiratorio en la prueba de oxigenacin en apnea Fecha y hora de la primera prueba....................... Fecha y hora de la segunda prueba.......................

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DECLARACION DE MUERTE Fecha y hora............................................ Dr. A. Firma........... Dr. B. Firma..............

Consultores encargados del paciente...................... ........................................................ _________________________________________________________ Una vez cumplidos estos requisitos se puede afirmar que se est ante una vida meramente tcnica (Ramsey) o ante un cadver insepulto (Thielick- Ramsey)

4. EL TRASPLANTE DE ORGANOS HUMANOS Desde el primer trasplante humano con xito (1954), de un rin cedido en vida por un gemelo univitelino, realizado por el Dr. J.E. Murray, la consideracin tica ha conocido tres etapas : Trasplante entre vivos, utilizacin de rganos de un difunto y por ltimo la substitucin completa de rganos vivos por prtesis artificiales.

4.1. Trasplante de vivo a vivo El donante no puede ceder ningn rgano, si ha de perjudicar su realizacin personal, lo cual implica que debe tratarse de un rgano doble. Dos son las condiciones de honestidad por parte del donante: su consentimiento informado y la racionalidad del mismo. Es decir, que se le informen de las ventajas e inconvenientes, de la viabilidad del trasplante y del pronstico de sus consecuencias. Sin una serena valoracin de estos datos lo podra considerarse un consentimiento informado y racional. El donante debera ser protegido por las leyes de las consecuencias daosas imprevistas. Para prevenir posibles humillaciones y posibles dependencias emocionales se recomienda el anonimato del dador. Si el donante es un menor, slo podra suponerse racionalmente el consentimiento del mismo, cuando los riesgos fuesen mnimos para l y el tipo de trasplante brindase notables y seguras ventajas para la salud del receptor. Tal parece ser el caso de trasplante de mdula. El receptor tambin debe consentir razonablemente y con libertad una vez debidamente informado.

4.2. Trasplante de muerto a vivo El progreso cientfico permite obtener rganos vivos de una persona muerta, gracias al recurso del respirador y otros mecanismos externos que permiten mantener en las mejores condiciones posibles, rganos y tejidos orgnicos deseados. Debe acabarse con los posibles perjuicios del mdico o enfermera respecto a la extraccin de rganos de un paciente muerto mientras los aparatos mantienen sus constantes vitales, porque "Los rganos para un
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trasplante no se toman de un moribundo, sino de un muerto"(Eigler); precisamente porque tales rganos conviene tomarlos en las mejores condiciones y cualquier trastorno patolgico o la interrupcin momentnea de la circulacin podra daarlos, se cuida con esmero al donante.

4.3. Sustitucin del rgano por una prtesis El uso de aparatos para complementar o suplir de forma temporal la funcin de rganos internos como hemodilisis o circulacin extracorprea durante una intervencin a corazn abierto, no han presentado dificultades desde el punto de vista tico. Pero en intervenciones de tipo experimental como la sustitucin de un rgano vivo aunque daado por un rgano artificial como el caso del Dr. Clark , exigen el consentimiento informado y la libertad del receptor. La irreparabilidad del suceso, requiere particular cuidado en evitar toda especie de coaccin o premura, que pudiera disminuir la libertad en la aceptacin de la experiencia por parte del receptor

5.PLAN PERSONAL, PROFESIONAL Y POLITICO-SOCIAL DE LA ENFERMERA FRENTE AL "MORIR CON DIGNIDAD" Una investigadora francesa sugiere que la enfermera lleve a cabo tres planes: a nivel personal, profesional y poltico-social, para ayudar a afrontar la muerte con dignidad de sus pacientes.

5.1.Un plan personal Considera que todas las enfermeras/os deben abordar una responsabilidad importante, la de considerar la muerte como una parte integrante de nuestra vida. Esta reflexin supone un viaje interior, habitualmente difcil de emprender, pero sin duda indispensable, particularmente importante para los que se encuentran con la muerte habitualmente en su puesto de trabajo. Esta reflexin permite una toma de conciencia gradual de la finitud humana. La muerte forma parte de nuestro ciclo vital, es el fin imposible de evitar, de acuerdo o en desacuerdo la muerte se nos impondr un da. Est aceptado que una reflexin sobre la muerte cambia alguna cosa sobre la percepcin de la vida. Permite reconocer los objetivos que nos fijamos y los medios que utilizamos para alcanzarlos. Conlleva una reflexin sobre la calidad de nuestra propia vida, as como revisar la calidad de las relaciones que mantenemos con otras personas. Todo ello facilita la superacin del duelo. Una reflexin sobre la finitud humana es indispensable si se quiere tener una relacin personal y profesional adecuada con los pacientes moribundos. Esta relacin es difcil si esta realidad de la finitud humana no ha sido abordada por uno mismo.

5.2. Un plan profesional.

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Como enfermeras/os existe la responsabilidad de intentar responder a las necesidades del enfermo en su totalidad, aparte de los cuidados paliativos que se otorguen a un paciente terminal, para hacer frente a su enfermedad, dos aspectos particularmente esenciales: una relacin de ayuda apropiada a la situacin y un control del dolor y del sufrimiento del enfermo. La relacin de ayuda en este caso, est marcada por las caractersticas de un enfermo que se encamina irreversiblemente hacia la muerte y su muerte nos recuerda de forma constante nuestra propia finitud. La toma de conciencia de esta realidad, puede facilitar hasta cierto punto, la empata de la enfermera, mucho ms que si ella considera la muerte como alguna cosa muy lejana. La enfermera debe recordar que todos moriremos tambin. Este destino comn permite atender a esta vida nica que ante los ojos de la enfermera se acaba. El paciente cuando muere se lleva con l, una parcela del mundo que jams ser reemplazado. El moribundo tiene la necesidad de un personal de enfermera que le comprenda y le aprecie la dimensin nica e irremplazable de lo que l es. La dignidad de la muerte, es en cierto punto el abordaje de la dignidad de esta muerte. El control del dolor es aspecto muy importante en toda la enfermedad terminal. El dolor variar segn las patologas y las personas. Loa sufrimientos fsicos y mentales pueden ser paliados de muchas maneras. Las numerosas investigaciones han permitido un alivio de los sufrimientos.

5.3. Un plan poltico-social Como enfermeras, se recibe una formacin para las intervenciones individuales y se olvida con facilidad, los aspectos socio-polticos de nuestra profesin. Mientras se refleja la aspiracin de conseguir "una muerte digna" para nuestros pacientes y se descubren las lagunas que a este respecto se dan en esta poca, no puede olvidarse que estas lagunas no sern corregidas solamente por una toma de conciencia personal de la realidad de la muerte en la vida, por una cuidada relacin de ayuda y por un mejor control del sufrimiento del enfermo. Otro tipo de accin debe ser diseado, la sensibilizacin y la educacin de la poblacin en la muerte y en consecuencia en la vida y en la salud. As si durante mucho tiempo la gente crea que el nico discurso aceptable sobre la vida y la muerte era el discurso mdico, reforzando una situacin de dependencia infantil e inmadura hacia el mdico, sobretodo en la poca actual donde las principales causas de mortalidad estn relacionadas a la forma de vida. Por su conocimiento del mundo de la salud, por su formacin profesional, la enfermera/o queda emplazada para sumir la responsabilidad de una sensibilizacin y de una educacin del pblico, si a ella le parece correcto. El "morir con dignidad" supone un cambio de mentalidades, una toma de conciencia personal de la salud, de la vida y la muerte y entraa unas relaciones entre clientes/profesionales e interprofesionales diferentes, centrados sobre el respeto y el reconocimiento de la autonoma de cada uno. Parece que la dimensin educativa del rol de la enfermera podr ser provechoso, al permitir participar en un proyecto de sociedad diferente, frente al acto de morir. Un proyecto de sociedad que debe ser respetuoso de la autonoma y de la dignidad de las personas. El requisito de morir en la ms grande dignidad , es un nuevo paradigma que como seala Ferguson, pone el acento en la "afirmacin del hombre autnomo, garante de su propia salud" y que seala que el hombre quiere retomar el modelo de su muerte. Esta reconquista surge de la autonoma y del acceso a su propia
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verdad. Tambin considera que la finitud humana como una realidad y que el acto ltimo que es la muerte sea verdaderamente un gesto humano.

C.- DERECHO A LA INFORMACION INTRODUCCION Hace pocos aos a la enfermera, le estaba completamente prohibido dar cualquier informacin al paciente (incluso de sus constantes vitales) porque se consideraba que la enfermera/o era slo la ayudante del mdico y se le exiga absoluta discrecin y reserva. En las escuelas de ATS. se repeta a los alumnos "no digis nada al paciente, aunque tenga fiebre, vosotros insistir en no se preocupe, que est bien..." "el dar informacin puede angustiar al enfermo incluso dar las cifras de tensin arterial". El papel pues, adjudicado a las enfermeras era bien pobre, slo se poda decir "No estoy autorizada, su mdico le informar..." Sin embargo, el enfermo siempre pregunta a la enfermera/o, porque es la persona que tiene ms cerca, tanto cuestiones generales del centro, como especficas de su enfermedad. En este captulo se pretende desvelar por un lado la necesidad de informacin que tienen los pacientes, analizar en qu consiste el consentimiento informado, repasar los puntos de los derechos de los pacientes que correspondan a este tema y los cdigos deontolgicos, para clarificar que hay que decir a los pacientes, quien debe informar y el papel de la enfermera/o en la informacin de los pacientes. Es preciso abordar este tema porque preocupa a la enfermera y preocupa al paciente que a pesar de firmar muchos formularios de "consentimiento informado", para la autorizacin de pruebas diagnsticas, tratamientos mdicos o quirrgicos o experimentaciones, se sienten profundamente desinformados.

1. NECESIDAD DE INFORMACION DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. En un curso de perfeccionamiento dirigido a enfermeras diplomadas, se explicaba lo que posiblemente senta el paciente al ingresar en un hospital, con un mtodo muy peculiar: Se tapaban los ojos a una de las alumnas y sin mediar palabra, era levantada, sentada en una silla de ruedas, transportada, mojadas sus manos bajo un grifo de agua fra...tras estas situaciones se preguntaba los sentimientos que haba experimentado. La alumna que haba sufrido la experiencia, manifestaba con estupefaccin, la sensacin de inseguridad que haba tenido, al desconocer lo que se haran con ella, an sabiendo que no sera nada peligroso. El mensaje de la experiencia se haba recibido: El enfermo en el hospital o centros sanitarios, con desconocimiento sufre mucho ms que si dispone de una informacin suficiente y continuada de todo lo que le concierne. Siempre que se habla de la informacin a los pacientes, mentalmente se nos dibuja una escena con informacin muy delicada, como la comunicacin de un diagnstico infausto, sin embargo stas no son afortunadamente, las situaciones ms frecuentes aunque tambin tienen lugar. En las situaciones cotidianas de un hospital o un centro de asistencia primaria, el usuario necesita pequeas informaciones y con bastante frecuencia, y stas se requieren a la persona ms cercana :la enfermera/o.
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Durante una clase de tica y despus de reflexionar sobre este derecho una alumna , nos cont su experiencia como paciente que reproducimos por lo aleccionadora que resulta: Esta alumna embarazada de 12 semanas del segundo hijo, tuvo que ser intervenida por la aparicin de un tumor maligno , formado en uno de sus riones. Tras la intervencin fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, para controlar mejor su evolucin y al despertar la paciente se encontr en una habitacin distinta, sin sus familiares y desconociendo la hora que era , ya que la habitacin era interior y dispona slo de luz artificial. Su mximo inters era saber la hora porque sufra por su esposo y padres. En su cabeza slo haba lugar para un pensamiento que resonaba una y otra vez: "creern que estoy an en quirfano...". Pregunt a tres enfermeras distintas que hora era y slo obtena la respuesta tpica.... "No te preocupes, todo ir bien"... pero ninguna le dijo la hora. La historia acab bien, gracias al sentido comn de una supervisora con varios aos de experiencia, que en una de sus rondas, observ un joven que en las puertas de la UTI, estaba llorando desconsoladamente, se acerc y le pregunt que le suceda. El joven respondi que su mujer haba sido operada y que estaba en la UTI, pero que no saba nada y que estaba preocupado. La supervisora entr en la UTI y vi a la paciente, le dio toda la informacin que le pidi (incluso la hora, naturalmente) y luego traslad el mensaje de la esposa al marido. La alumna recuerda con agradecimiento la intervencin de esta supervisora.

2. TIPOS DE INFORMACION La informacin que necesita recibir el paciente se puede clasificar en: Informacin general e informacin sobre aspectos del estado de salud. En ambos tipos de informacin la enfermera/o tiene unas responsabilidades especficas y unas compartidas con otros miembros del equipo de salud.

2.1. Informacin general Respecto una cantidad importante de informacin "general del centro", corresponde al personal administrativo (por ejemplo departamento de admisin de enfermos) y una parte al personal de Enfermera. En el momento de ingresar el paciente debe ser informado de los servicios de que dispone el hospital, de las normas (visitas, prohibicin de fumar...), informacin econmica sobre los gastos de su estancia en el hospital y de sus derechos. Esta informacin debera ofrecerla el personal administrativo encargado del servicio de "admisin de enfermos". Una vez acompaado por un celador a la unidad de hospitalizacin, es la enfermera quien deber presentarse e indicar: -Nombre del mdico responsable del servicio y del mdico encargado tener un contacto ms asequible y constante con el enfermo. -Nombre de la enfermera/o que en cada turno tienen a su cargo al enfermo. -Los servicios de que dispone la unidad y la habitacin (comedor, sala T.V., duchas, timbres, telfono...)
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-Vas para obtener informaciones complementarias

2.2. Informacin sobre los aspectos del estado de salud El objetivo de esta informacin "es aportar al enfermo los elementos de juicio suficientes para que puede participar activa y responsablemente en las decisiones que le afecten. El enfermo debe sentirse parte integrante de su propio proceso Esta definicin marca distintos interrogantes: -Por qu se debe informar a los pacientes? -Qu informacin debe ofrecerse? -Quien deber ofrecer al paciente esta informacin?

3.POR QUE DEBE INFORMARSE A LOS PACIENTES? Tres son los principios sobre los que se fundamenta la informacin de los pacientes: Respeto, beneficencia y autonoma, adems de no olvidar los requisitos legales.

3.1.Respeto a las personas El respeto a los dems es fruto del reconocimiento que las personas tienen derechos, estando reconocido que la violacin de los derechos de una persona a su autonoma y autodeterminacin es una falta de respeto. Adems las personas no deben ser tratadas como medios sino como fin en s mismas. Pero el respeto hacia las personas incluye una individualizacin de cada una de ellas, ya que lo que para un paciente puede parecer respetuoso otros pueden considerarlo incorrecto.

3.2. Beneficencia y autonoma Para algunos autores es preciso encontrar un equilibrio entre el principio de beneficencia (no perjudicar) y el de autonoma (capacidad de decidir entre alternativas comprendidas por el paciente). Se trata de comunicar el significado de sus problemas actuales, manteniendo una comunicacin con el paciente para explicar el diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas, de una forma comprensible para el paciente, para que pueda decidir y dar su consentimiento informado a los procedimientos, terapias mdicas o quirrgicas o experimentaciones conociendo todas las ventajas y riesgos. Pero no todos los pacientes estn siempre en condiciones de elegir que es lo mejor para ellos (situaciones de urgencia, mucho dolor o fiebre..) , algunos pacientes pueden excitarse como consecuencia de una revelacin completa, con lo que el proceso de su recuperacin puede hacerse ms complicado. En este caso el principio de beneficencia privara sobre el de autonoma.

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De todas formas el no informar completamente a los enfermos es limitar su autonoma y autodeterminacin, numerosos casos ponen en evidencia que una informacin incompleta impide al paciente tomar la decisin que ms le conviene. El caso presentado por Jay Katz es buena prueba de ello: Una joven paciente de 21 aos de edad, tena un cncer de mama. Di su consentimiento para la mastectoma, pero no haba sido informada por su cirujano de las alternativas de tratamiento. La tarde anterior a la intervencin de otro cirujano que estaba de guardia, le explic otras posibles terapias (se sinti impulsado a informar). La paciente cambi de opinin y eligi la radioterapia y lumpectoma. La joven enferma, estaba a punto de casarse y "no deseaba empezar la nueva vida con su fsico afectado" En este caso queda claro que una completa informacin ayud a la joven paciente a tomar la decisin que consider que menos lesionaba a su futura vida.

3.3. Requisitos legales: Consentimiento informado Desde 1914, se ha evolucionado mucho desde el punto de vista de la informacin a los pacientes, segn presentan algunos autores, quienes clasifican, el desarrollo del "Derecho del consentimiento informado" en tres fases en Estados Unidos. Perodo de 1914 a 1957, en esta etapa marcada por el caso de Sschloendorff v. society of New York Hospitals,en la que a una paciente se le haba extirpado un tumor fibroso abdominal, pero sta haba solicitado "no ser operada". El Tribunal consider negligencia y delito al retirar un tumor sin el consentimiento de la paciente. A partir de este caso, se peda el consentimiento del paciente pero tras unas explicaciones sencillas y rutinarias sobre la intervencin. A partir de 1957 y hasta 1972, existe una preocupacin, no slo para obtener el consentimiento de los pacientes, sino por la cualidad de la revelacin, surgiendo el trmino de "consentimiento informado". Fu a partir del caso Berkey, en el que el Sr. Bernard Berkey, que padeca una lesin cervical, fu sometido a una mielografa, para descartar lesin en la mdula, por indicacin del Dr. Andersen, quien para no angustiarle le dijo que era una prueba en la que "no sentira nada". La mielografa ocasion efectos secundarios , ya que despus de la puncin en la espalda, aparecieron dolores insoportables durante 24 horas y al Sr. Berkey le qued la pierna "de goma" ya que su pierna se doblaba al cargar peso sobre ella. Durante varias semanas no hubo mejora aceptable y se le diagnstico "pie cado". El Sr. Berkey demand tanto al Dr. Anderson porque no le haba informado de los riesgos, como al radilogo, que le practic la exploracin. El tribunal consider que con respecto a la demanda al Dr. Anderson por " insuficiente informacin", que es "deber del mdico explicar la tcnica prevista y sus posibles consecuencias, as como la obtencin del consentimiento informado del paciente. Desde 1972, en sucesivas sentencias se afina an ms en los niveles de revelacin que hay que ofrecer al paciente. Las sentencias ms significativas son Canterbury v. Spence y Cobbs v. Grant(ambas de 1972). En la primera, un paciente sometido a una laminectoma a causa de severos dolores de espalda, demand a su mdico porque no le haba informado que una intervencin de este tipo podra aumentar el riesgo de
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parlisis como consecuencia de cadas (como a l le ocurri, que cay de la cama y qued paraltico". Para el juez " todo ser humano en edad y mente clara tiene derecho a decidir qu se har con su propio cuerpo". En caso de Cobbs v. Grant, es muy parecido al anterior porque el paciente Sr. Cobbs fu sometido a una intervencin de lcera duodenal por el Dr. Grant, que la que sufri terribles complicaciones que no se le haban explicado. El tribunal insisti en que "deben divulgarse todos los riesgos significativos inherentes a una intervencin propuesta hasta el punto que una persona prudente o razonable que estuviese en la situacin del paciente quisiera saber sobre el riesgo". Con estos dos casos se inicia la tendencia actual que consiste en obtener el consentimiento informado (a veces verbalmente o por medio de la firma de un documento), antes de proceder a ciertas exploraciones, tratamientos o intervenciones quirrgicas o investigaciones, que por sus caractersticas pueden representar algn riesgo para el paciente o afectar su intimidad, creencias...

4. QUE INFORMACION DEBE REVELARSE? La posicin de los tribunales en los ltimos aos, respecto a la informacin de los pacientes , no resuelve totalmente que nivel de informacin hay que revelar, porque no a todos los pacientes se les puede tratar de idntica forma. El criterio profesional del mdico y de enfermera puede ayudar a determinar qu informacin es necesario revelar, de manera que en casos de pacientes aprensivos, en situaciones de urgencia... puede ser contraproducente dar ciertas informaciones que pueden angustiarles excesivamente. En cada caso habr que sopesar entre las ventajas e inconvenientes que la informacin producira. Parece que existen dos tendencias de los mdicos hacia la informacin de los pacientes: La norteamericana y la europea. En la primera se tiende a comunicar completamente el diagnstico, pronstico con tratamiento o sin l, tratamientos propuestos, riesgos inherentes a cada tratamiento y las posibilidades alternativas con sus riesgos, en un intento de potenciar la autonoma del paciente para tomar las decisiones. En Europa, se tiende a no dar toda la informacin (sobretodo respecto a malos pronsticos), para no perjudicar al paciente evitando sufrimientos sobreaadidos a su enfermedad. El engao ha sido comnmente aceptado en la prctica de la Medicina. Tom Beauchamp y James Childress dos autoridades en tica mdica escribieron que "engaar a las personas es una falta de respeto", pero existen dos clases de mentiras: las maliciosamente intencionadas y las benevolentes y altruistas, la gran mayora de mdicos y de enfermeras que, si mienten al enfermo, pertenecen a este grupo. Pero en casos de personas razonables, es preciso revelar al paciente toda la informacin destacada para tomar las decisiones oportunas, respetando su derecho de autonoma. Es indudable que el informar a los pacientes del tratamiento aumenta su cooperacin y favorece su recuperacin y evita los tratamientos que el paciente considere con demasiado riesgo. Es preciso encontrar el equilibrio entre "una revelacin completa y la discrecin oportuna, dependiendo de cada caso y de cada situacin.

5. QUIEN DEBE INFORMAR?


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Las informaciones correspondientes al diagnstico, pronstico alternativas de tratamiento, experimentaciones, corresponde ofrecerlas al mdico responsable del paciente. No obstante, es frecuente que el enfermo interpele a la enfermera, sobre algunas de estas cuestiones. Se explica tambin que si bien la responsabilidad es del mdico no puede olvidarse que el mdico y la enfermera, forman un equipo y que en determinadas ocasiones, se puede considerar oportuno que sea la enfermera la que conteste las preguntas del paciente, siempre que entre el equipo exista dilogo. En la prctica diaria es frecuente que en la obtencin del consentimiento informado, para la realizacin de determinadas pruebas diagnsticas, materializado con una firma, sea una actividad que efecta la enfermera habitualmente, quien al aceptar la responsabilidad de informar, debera hacerlo completamente, ( riesgos y ventajas de la prueba) y no solamente tratar de obtener la firma del paciente como una rutina ms. En ciertas salas de hospitales, el turno de enfermeras que cubra las tardes, tiene marcado como un trabajo ms, la informacin a los pacientes de las pruebas que les realizara siguiente, si el paciente desconoca las caractersticas de la prueba, la enfermera le explicaba en que consista. Este sera un ejemplo en el que por medio del dilogo (mdico-enfermera), se acuerda compartir responsabilidades de informar que pueden beneficiar al enfermo. No todas las unidades de los centros sanitarios tienen el mismo modo de funcionar, en algunos se sigue impidiendo que la enfermera diga nada. Pero, Qu debe hacer la enfermera que est en estos servicios cuando el enfermo le pide informacin?. En primer lugar asegurarse que el paciente no est correctamente informado y preguntando exactamente lo que entiende para detectar si el paciente desconoce el tratamiento o prueba que a la que se le va a someter. En caso afirmativo debera insistir al mdico responsable que acudiera al paciente a ofrecer la informacin requerida, pero si ste no lo hace o lo hace de una forma que la enfermera considera incompleta, surge el dilema para la enfermera, ya que si transmite la informacin puede tener problemas con el equipo mdico o incluso con los familiares, como ocurri a Jolene Tuma en 1977 en Idaho en U.S.A Tuma era profesora de prcticas y estaba con una alumna iniciando el tratamiento de quimioterapia a una paciente, que haba dado su "consentimiento informado"para recibir este tipo de tratamiento. Cuando la paciente le pregunt a la seorita Tuma sobre tratamientos alternativos contra el cncer, sta le indic algunos. El hijo de la paciente molesto porque su madre haba discontinuado parece ser que 30 minutos) el tratamiento, se lo dijo al mdico, quin demand a la Srta. Tuma, quien a consecuencia de ello, perdi su trabajo y fue el Consejo de Enfermeras de Idaho le revoc la licencia durante seis meses, acusndola de conducta antiprofesional al considerar que con su actuacin "haba interrumpido la relacin entre el mdico y la paciente.". Tuma llev el caso a la suprema Corte del Estado de Idaho, que consider que la Srta. Tuma no poda considerarse que tena una conducta antiprofesional puesto que la Ley de la Prctica de Enfermera de Idaho, no defina la conducta antiprofesional, ni estableca reglas, directrices o advertencias al respecto. Afortunadamente la srta. Tuma, no fue considerada culpable, pero por desgracia no se cuestion si haba actuado correctamente. Si las enfermeras creen que deben revelar una informacin al paciente o a sus familiares, contra la opinin del mdico, pueden estar en una situacin comprometida como el caso anterior. A veces sin embargo, la enfermera puede o bien insistir al equipo mdico para que informe o abrir brechas para que el paciente exija ms informacin a su mdico.
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Pero si la enfermera/o agota todos los recursos para que el enfermo reciba la informacin de los mdicos del equipo y considera que al paciente le beneficiar el conocimiento de algunos aspectos, puede y debe revelar esta informacin siempre que sea verdica y exacta.

6. DERECHOS DE LOS PACIENTES Todas las cartas de "Derechos de los pacientes", tomadas como referencia (Carta Europea de derechos del Enfermo, Carta de derechos y deberes del usuario del INSALUD y carta dels Drets del malalt usuari de l' hospital, afirmar rotundamente el "derecho a ser informado" de cuanto concierne a su estado con el fin de que el enfermo pueda participar activa y responsablemente en las decisiones que le afecten. La Carta ms completa es la elaborada por la Generalitat, con consideraciones interesantes, de las que podran destacarse del punto 7 las siguientes consideraciones: -Distingue la informacin general del centro y sobre los aspectos mdicos. La primera no especifica quien debe ofrecerla, si bien concreta que la persona que informa se identifique. La informacin mdica sobre los aspectos mdicos ser ofrecida por el mdico responsable. -Considera que la informacin sanitaria, ser dirigida a cada uno de los enfermos de forma objetiva y individualizada, teniendo en cuenta las caractersticas personales y circunstanciales. -Insiste en que la informacin no ha de aadir angustias injustificadas o perjuicios adicionales al paciente. -Concreta que existir un horario especfico (expuesto en lugar visible) para la informacin de los familiares o porque los enfermos que lo deseen puedan entrevistarse con su mdico. Tambin aporta un aspecto considerado muy interesante, que es la posibilidad de que paciente pueda acceder a la historia clnica, si bien este acceso quedar reservado a los casos en que el paciente est en desacuerdo o encuentre insuficiente la informacin recibida por las vas verbales y escritas habituales. La consulta de la historia clnica por parte del enfermo, deber realizarla conjuntamente con su mdico responsable o puede ser asesorado por un mdico de su confianza sea o no del equipo.

7. INFORMACION QUE CORRESPONDE OFRECER A ENFERMERIA Los cdigos deontolgicos y las cartas de los derechos de los pacientes clarifican las parcelas de informacin al usuario que son responsabilidad de la enfermera/o. En primer lugar corresponde sin lugar a dudas informar, de todos los procedimientos y cuidados que la enfermera realice al enfermo y si se considera oportunos informar tambin a familiares o personas significativas del paciente, sin olvidar de solicitar su consentimiento respecto a alguna investigacin que se pensara llevar a trmino con el paciente. Tambin corresponde a la enfermera/o la informacin que enmarcada dentro de las actividades de educacin sanitaria, que tiene como objetivo la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Aspectos generales como: nombre de la enfermera responsable en cada turno, horarios del servicio, normas de la unidad, en una palabra, orientar al enfermo donde puede obtener la respuesta de todas las dudas en

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aspectos no sanitarios, tambin es una responsabilidad de la enfermera/o, quien por cercana al paciente puede detectar y dar pronta respuesta a numerosos interrogantes del enfermo. La enfermera puede colaborar con los mdicos del equipo, reforzando la informacin ya ofrecida, por ejemplo cuando se le prepara para una exploracin solicitada puede reforzar la informacin que posiblemente ya ha dado el mdico. Tambin sera deseable que estuviera presente mientras el mdico pide el consentimiento informado, ya que puede actuar de puente entre el enfermo y el mdico, facilitado la comprensin de algn aspecto que resulte difcil para el enfermo.

8. HABILIDADES DE LA ENFERMERIA PARA DAR UNA INFORMACION DIFICIL El profesional sanitario debe estar preparado para mantener conversaciones difciles con los pacientes o sus familiares, sobretodo en aquellos casos en que hay que comunicar una mala noticia que posiblemente causar trastorno al receptor de la misma. Esta habilidad debe adquirirse para las conversaciones frente a frente, como en las telefnicas, ya que con frecuencia es la enfermera quien recoge las llamadas de los familiares y con cierta frecuencia, debern ofrecerle informaciones conflictivas. Aunque lo importante es el contenido del mensaje, no debe olvidarse que la forma de presentarlo, puede ayudar mucho al receptor a asumir gradualmente la noticia. La enfermera deber tener la habilidad para revelar la informacin con sensibilidad para observar la reaccin del receptor y dar respuesta a la misma, dejando que sea el paciente quien en todo momento tenga la iniciativa de lo que desea saber. Es necesario que la enfermera "se deje llevar" por las preguntas del enfermo intentando descubrir si en el fondo pide saber la verdad o est pidiendo lo contrario. Adems siempre se dejar una puerta abierta a la esperanza, y se le asegurar que el equipo sanitario estar a su lado para ayudarle, para que no se sienta slo. La informacin telefnica debe restringirse a las situaciones de extrema gravedad o muerte que obligan avisar a los familiares con urgencia. Esta informacin debe darse gradual para dar tiempo al interlocutor a reaccionar ante la misma. En caso de muerte hay que avisar y no engaar por duro que resulte, ya que de lo contrario, vendran con urgencia los familiares con angustia y peligro (si vienen conduciendo su propio coche) para estar con el enfermo, cuando en realidad ya ha fallecido.

9. CONCLUSIONES El usuario necesita muchas informaciones algunas de carcter general y otras centradas en aspectos de su estado de salud pero hasta hace poco la enfermera no estaba autorizada para aportar ningn dato referido a al estado de salud del paciente. La elevacin del nivel de preparacin de las enfermeras/os y la consolidacin como una profesin autnoma, comporta la participacin de la enfermera/o en la informacin al usuario. Con el objetivo final de conseguir que el enfermo reciba la informacin suficiente, continuada y equilibrada para tomar las decisiones oportunas respecto a su tratamiento, exploraciones y/o investigaciones clnicas, la enfermera/o informar de los procedimientos o tcnicas que corresponden a su competencia profesional y compartir con el resto del equipo las informaciones que se considere oportuno que ofrezca la enfermera/o.
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D.- EXPERIMENTACION HUMANA "El paciente es lo principal... la razn de todo... la unidad... la consideracin principal, la persona a cuya salud todo lo dems debe subordinarse..." Helen Creighton (1974)

INTRODUCCION Si el fundamento del progreso de cientfico es el experimento, es obvio que el progreso de las Ciencias de la Salud debe apoyarse en la experimentacin. Si Enfermera es una disciplina integrada en las Ciencias de la Salud y se toma como punto de referencia un afamado investigador cuando afirma que "La Medicina tiene que apoyarse en la investigacin" y que " la moral tiene que constatar inicialmente que el progreso de la medicina, con sus mltiples beneficios para la humanidad, se debe en gran medida a los experimentos" las enfermeras quedan implicadas doblemente en este tema, como actividad propia y/o delegada. La investigacin ser una actividad propia de enfermera cuando tengan como objetivo la bsqueda de soluciones cientficas a los problemas que entran en su competencia profesional y sern las enfermeras las que dirigirn los proyectos. Sin embargo en muchas ocasiones, las enfermeras/os colaboran en las investigaciones dirigidas por otros profesionales de la salud, especialmente mdicos: Recogida de datos (extraccin de muestras, toma de constantes, observaciones...), ejecucin de determinadas acciones como administracin de medicacin. En la historia se han dado colaboraciones de enfermeras/os en investigaciones totalmente contrarias a la tica y lo que se pretende precisamente con esta unidad temtica, es presentar al futuro profesional la necesidad de encontrar el equilibrio entre la necesidad de investigar con seres humanos para el progreso de las Ciencias de la Salud y el respeto por los derechos de los pacientes. En los contenidos se considera oportuno incluir un breve recuerdo de los sucesos en Nuremberg para evitar que situaciones de este tipo se repitan, presentando el cdigo de Nuremberg (1946) y la declaracin de Helsinki (1964). Tambin se presentan las distintas perspectivas de las partes implicadas en el conflicto: paciente con sus derechos y las enfermeras/os con las recomendaciones de los cdigos ticos de ms divulgacin en nuestro pas.

1. LA EXPERIMENTACION EN SERES HUMANOS Y EL DESARROLLO DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD. El progreso de las Ciencias de la Salud, se debe al incremento de los conocimientos muchos de ellos obtenidos gracias a la investigacin clnica. La experimentacin humana es necesaria pero comporta riesgos a pesar de que antes de realizarse en seres humanos, se ha experimentado en el laboratorio y con animales. Algunas complicaciones es posible que no estaban descritas, como el caso de la "talidomida", medicacin que aplicada a las mujeres embarazadas produca malformaciones en el feto.
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Segn otro investigador, antes de abordar el aspecto tico de la experimentacin es importante presentar dos consideraciones: Aceptar el riesgo como algo inseparable de la existencia humana y contemplar las circunstancias que se dan, en torno a una experimentacin que pueden o no legitimarla. Sin embargo, se han realizado experimentaciones totalmente reprobables contrarias a la tica, como las que se hicieron en la Alemania nazi, donde se experimentaba con presos y deportados aspectos como: "Resistencia al fro y a la prolongada inmersin, a bajas presiones, estudios sobre la accin de venenos, gases txicos, quemaduras con fsforo, trasplante de mdula, inyecciones intravenosas con fenol...Muchas de estas experiencias condujeron a la muerte de los prisioneros y se realizaron con tcnicas muy pobres..." La experimentacin de nuevos frmacos o terapias es una va para el progreso de la Medicina y en cierta medida de la Enfermera, sin embargo deber someterse a unas limitaciones descritas en el Cdigo Nuremberg y Helsinki considerando que son con frecuencia susceptibles a la experimentacin los pacientes a los que no existen otras terapias mdicas, ya experimentadas para su recuperacin. El beneficio que puede reportar al paciente y a otros posibles enfermos apoyara este tipo de experimentacin, siempre que tras informar adecuadamente al paciente, se obtuviera el consentimiento. Cuando el paciente est inconsciente o no puede dar su consentimiento debe obtenerse a travs de padres o tutores legales. Para justificar el valor teraputico de un tratamiento deben obtenerse los resultados de un gran grupo de pacientes. El ensayo de nuevos tratamientos ha sufrido cambios en los ltimos aos, por la introduccin de estudios controlados, en los que a fin de llevar un control comparativo, a la mitad del grupo de pacientes a estudiar se les da el tratamiento y al otro se les niega (el hecho de que el paciente sea o no tratado depende del azar), ni el mdico, ni la enfermera/o ni el propio paciente, saben si se est aplicando o no el tratamiento, ya que a todos se les da la misma medicacin pero a la mitad del grupo es un placebo. La respuesta de los pacientes tratados se compara con la de los no tratados, este tipo de estudio se denomina "estudio teraputico a doble ciego controlado con placebo". El problema de este tipo de investigacin es que se insiste en el que el enfermo desconozca en cul de los dos grupos se encuentra. Pero adems de que al grupo que se les da placebo, es decir no se les d la medicacin para curar su enfermedad, muchas veces han de someterlos a estudios dolorosos o incluso peligrosos para comprobar su evolucin, como es el caso de pacientes que han sufrido un infarto que adems de no darles tratamiento con anticoagulantes se les hace un cateterismo, "que tiene un cierto riesgo y limitada utilidad" . Es curioso que ejemplo utilizado por este autor, fu recogido como queja de unas enfermeras de una sala de cardiologa que nos manifestaron "que se experimentaba mucho con los pacientes, sin darles la suficiente informacin y realizndoles pruebas de cierta importancia como cateterismos, que no les servan para su curacin..." Este tipo de investigaciones muestra la dificultad de la actual investigacin humana por las siguientes cuestiones: primero, si se informa al paciente grupo a que pertenece, es posible que se alteren los resultados. Segundo, en una situacin de infarto, el paciente posiblemente no est en condiciones psicolgicas para dar su consentimiento para realizar la investigacin y Es legtimo realizar un cateterismo no necesario, al paciente que no se le ha dado ms que un placebo como tratamiento a su dolencia?. A estos puntos aadiramos una nueva cuestin: cmo se puede incluir indirectamente al personal de Enfermera en una investigacin sin informar adecuadamente y pedir su colaboracin.

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Estas investigaciones sobrecargan en gran manera al personal de Enfermera, que cada da es ms escaso, porque exige prodigar muchos cuidados a estos pacientes (concretamente en los cateterismos), en detrimento de otro tipo de atenciones que tambin son necesarias, que repercute en la calidad de los cuidados ofrecidos. Adems comprobando que la experimentacin humana es el cuarto tema que ms preocupa a las enfermeras (recogido en las entrevistas), esta claro, que debe cambiar el enfoque de la misma.

2. CODIGOS DE NUREMBERG Y DECLARACION DE HELSINKI Estos cdigos regulan la experimentacin humana se refieren a la experiencia mdica por su trascendencia histrica, son las primeras regulaciones internacionales sobre las condiciones en que debe desarrollarse una investigacin humana para ser ticamente aceptable. El cdigo Nuremberg data de 1946 y surgi a partir del juicio a 23 mdicos nazis, en esta ciudad alemana, de los cuales 16 fueron considerados culpables y siete condenados a muerte y sus puntos ms destacados son: - El solicitar el verdadero consentimiento voluntario a la persona candidata a la investigacin, no permitindose realizar investigaciones en nios o deficientes psquicos. El consentimiento puede retirarse en cualquier punto de la investigacin. El experimento debe ser tal, que d resultados fructferos para el bien de la sociedad, inalcanzables por otros mtodos o medios. -Informacin adecuada sobre las caractersticas de la investigacin, as como riesgos e inconvenientes. -Antes de realizar la experimentacin en seres humanos, se debe haber realizado experimentacin animal. con xito la

-Si cabe la posibilidad de que la experimentacin cause daos o incapacidad fsica al sujeto, se considera ilegtima, con excepcin quiz, de aquellos casos en los mdicos experimentan consigo mismos. Asimismo debe ser dirigido de tal modo, que evite todo sufrimiento y lesiones fsicas, mentales, innecesarias. -La experimentacin humana, debe realizarla cientficos altamente cualificados.

Declaracin de Helsinki (1964) revisada en Tokio (1975) y Venecia (1983). Esta declaracin fue aprobada por la 18 Asamblea Mdica Mundial, en Helsinki (Finlandia) en 1964, siendo revisada en la 29 Asamblea en Tokio (Japn),en 1975 y enmendada por la 35 Asamblea realizada en Venecia (Italia), 1983. Esta Declaracin aporta los siguientes elementos nuevos respecto al Cdigo Nuremberg: -El diseo y la ejecucin de cada experimentacin debe formularse en un protocolo experimental, que debe remitirse a un comit independiente, para su valoracin. -Cada investigacin debe estar precedida por un cuidadoso estudio de los riesgos predecibles comparados con los beneficios posibles para el individuo. El inters por el individuo debe prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. - Deber respetar la integridad del individuo y resguardar su intimidad.
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-Se recomienda obtener el consentimiento por escrito tras una informacin de los objetivos, mtodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que puede implicar. El individuo debe saber que tiene libertad para participar en el experimento y para anular su consentimiento en cualquier momento. -Si el paciente ha realizado una relacin de dependencia con el mdico, deber pedir el consentimiento otro mdico ajeno al experimento. -En casos de incapacidad legal de dar un consentimiento (menores de edad, paciente incapacitados fsica o psquicamente), el permiso ser otorgado por los tutores legales. -Se distinguen dos tipos de investigacin: clnica y biomdica no clnica. En la primera se recomienda que en aquellas investigaciones que por sus caractersticas resulte esencial no obtener el permiso consciente del individuo, el investigador debe expresar las razones especficas de su decisin en el protocolo que se transmitir al comit independiente. En el caso de investigacin no clnica con seres humanos, se insiste deben ser voluntarios y que jams debern prevalecer los intereses de la ciencia y de la sociedad antes que el bienestar del individuo.

3. DERECHOS DE LOS PACIENTES RESPECTO A LA EXPERIMENTACION En las cartas de derechos de los pacientes, queda bien recogido el tema de la experimentacin humana y sealando siempre que se realizarn si el paciente da su libre consentimiento pero en ninguna de ellas se recoge el delicado tema de las investigaciones de las que no puede informarse adecuadamente al paciente sin perjudicar o incluso invalidar los resultados de la misma. Es este tipo de experimentaciones las que preocupan tambin a la enfermera, porque participa en ellas y se siente cmplice de una situacin que puede ser irregular. Sin duda la existencia de comits de tica ,en los que tienen que tener una representante de Enfermera, preparada y motivada por las cuestiones bioticas, para controlar rigurosamente todas las investigaciones que se realicen en los centros sanitarios, seran una garanta de ecuanimidad.

3.1. Carta de "Drets del malalt, usuari de l'hospital" En esta carta se aborda el tema en dos puntos, el 7.2. y 10. En el primero dedicado a: "Recibir informacin del mdico responsable, sobre los aspectos mdicos" define en el apartado c)lo siguiente: "El paciente tiene derecho a recibir una explicacin detallada, antes de ser incluido en algn trabajo de investigacin clnica, sobre los objetivos que se persiguen, los posibles riesgos y en que consistir su participacin. Se le har saber, as mismo si los resultados pueden beneficiarlo directamente. El paciente ha de saber que puede negarse y se le debe garantizar que su negativa no implicar ningn tipo de discriminacin referente a su asistencia y tratamiento. Si el enfermo lo considera necesario tiene derecho a consultar cualquier facultativo, pertenezca o no al equipo asistencial o al centro. En el punto 10 dedicado a "Dar su consentimiento por escrito para tratamientos mdicos o quirrgicos, procedimientos y pruebas diagnsticas menos habituales y para estudios de experimentacin clnica".
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Se indica que antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento mdico o quirrgico o procedimiento diagnstico que no sea de extrema urgencia, el enfermo deber dar su consentimiento por escrito para cada prueba o tratamiento que implique ausencia de conciencia, dolor, exposiciones repetidas y prolongadas a las radiaciones o que comporten riesgos que no se conozcan suficientemente. Para dar este consentimiento el usuario deber recibir una informacin personalizada y ponderada tal y como se expresa en el punto 7.2."El consentimiento podr ser retirarlo en cualquier momento a instancias del usuario, sin que este represente una renuncia del equipo asistencial hacia alternativas de diagnstico o tratamiento ni disminucin en su deber de procurar la salud del paciente". Se insiste que el consentimiento no ser un simple trmite a firmar, sino que cada prueba o tratamiento deber ser el fruto de atencin especial. Se concluye, reconociendo que los enfermos, muchas ocasiones no pueden elegir, ya que no tiene suficientes criterios de valoracin y el consentimiento slo es una corroboracin escrita del hecho que la informacin se ha sido ofrecida. Por este motivo " en la medida que sea incompleta la responsabilidad del enfermo por falta de criterio aumenta la del mdico en cuanto a procurar, con su accin el mximo bien del paciente aqu y ahora".

3.2. Carta europea de derechos del enfermo hospitalizado En el punto 5., se recoge tras incidir en el derecho a ser plenamente informado, que el paciente debe poder sentirse libre de aceptar o rehusar la colaboracin en la investigacin clnica o en la enseanza, y puede retirarla en cualquier momento".

3.3. Carta de los derechos y deberes del paciente (Insalud). En el punto 9 se recoge la investigacin en los siguientes trminos: "El paciente tiene derecho a que no se realicen en su persona investigaciones, experimentos o ensayos clnicos sin una informacin sobre mtodos, riesgos y fines. Ser imprescindible la autorizacin por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico de los principios bsicos y normas que establece de Declaracin de Helsinki. Las actividades docentes requerirn, asimismo, consentimiento expreso del paciente".

4. CODIGOS ETICOS DE ENFERMERMA RESPECTO A LA EXPERIMENTACION HUMANA. De los tres cdigos que se utilizan como referencia para esta materia, el de mbito internacional elaborado por el Consejo Internacional de Enfermera en 1973, no menciona para nada el tema de la investigacin. Esta ausencia se coment con la Sra. Taka Oguisso,asesora del C.I.E. y encargada de las cuestiones ticas, quien asegur estaban trabajando en ello (1990) y que pronto en una la nueva revisin, se incluira la investigacin. Sin embargo a la hora de redactar este tema no se ha publicado el nuevo cdigo por lo que no puede incluirse.

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5. ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE LA INVESTIGACION Dos situaciones han influido en que la enfermera sienta malestar ante algunas investigaciones clnicas. La primera la autonoma que poco a poco va alcanzando la enfermera dentro del equipo de salud y la segunda es la mejor preparacin de los estudiantes de enfermera y clarificacin del rol de la enfermera. En la medida en que la enfermera tiene ms criterio, puede cuestionar al equipo temas como ciertas experimentaciones. En este sentido es curioso el estudio que publicaron en una revista mdica en el que tras pasar un cuestionario respecto a las decisiones ticas problemticas en "pacientes de alto riesgo". los resultados indican que las percepciones de las enfermeras no estn de acuerdo con el mdico en muchas decisiones y en cambio la percepcin de los mdicos es contrario, ya que opinan que no existen desacuerdos con las enfermeras de su equipo. Sin duda hay que buscar un medio de comunicacin ms eficaz acerca de las situaciones problemticas desde el punto de vista tico, como pueden ser determinadas investigaciones. Tambin otro artculo publicado en una prestigiosa revista mdica se reconoce que a medida que la enfermera/o va adquiriendo autonoma y preparacin adopte posturas distintas a los mdicos, frente a determinados conflictos ticos. Esta autora considera que antes la enfermera cumpla las rdenes sin rechistar y hoy ante la incomprensin de las instituciones o del mdico, debe llevar el caso a los tribunales. Insiste Theis, que es urgente que los mdicos compartan con las enfermeras los dilemas ticos ya que la enfermera/o conoce una parte del enfermo, mejor que el propio mdico. Las enfermeras/os que trabajan en los centros sanitarios desde hace unos aos, conocen poco los cdigos deontolgicos y los derechos de los enfermos, que podran orientarles en las decisiones de participar o no en una investigacin. Se estudi por medio de un cuestionario, el grado de conocimiento del cdigo vigente por las enfermeras, obteniendo como resultado que si bien, saban de su existencia pero apenas era utilizado en la prctica diaria.

5.1. Informacin y obtencin del consentimiento Este es un punto clave que la enfermera debe velar para que se cumplan las recomendaciones de Helsinki, de tal manera que al paciente debe recibir una informacin lo ms completa posible respecto a la experimentacin a que ser sometido. Pero el dilema surge rpidamente cuando por un lado hay que informar para obtener el consentimiento del usuario pero por otro segn las informaciones que se ofrezcan pueden alterarse los resultados. Cuando es la enfermera/o dirige la investigacin deber presentar el formulario de "consentimiento informado" para que el paciente consigne su firma. Este ser un buen momento para observar si el paciente est informado correctamente y para aclarar sus dudas. Si se trata de una investigacin que dirige otro profesional del equipo y la enfermera detecta que el enfermo est desinformado podr comunicarlo al director del experimento o al comit de tica correspondiente, para aclarar la situacin. Si se realiza la investigacin sin el consentimiento del paciente, al investigador puede exigrsele el pago por "daos y perjucios" (incluso de tipo moral) por responsabilidad civil considerando que la falta de consentimiento puede equiparase a una obtencin defectuosa del mismo.

5.2. Influencia de la enfermera en la recogida de datos.


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La influencia de la enfermera como investigadora o colaboradora puede acarrear riesgos importantes en la recogida de datos, sobre todo en las investigaciones de tipo cualitativo. Se ha descubierto que las enfermeras tienen ciertas ventajas recogiendo datos que no podran recoger las no- enfermeras . La enfermera/o tiene acceso a informacin confidencial y personal porque los usuarios sienten cercano al personal de Enfermera que le ayuda a cubrir las necesidades ms fundamentales (higiene, alimentacin, movilizacin...), estableciendo unas relaciones enfermera-paciente, que facilitan la recogida de datos. As pues la enfermera clnica debe procurar ser el mximo de objetiva y reservada, comunicando slo los datos tiles a la investigacin.

5.3. Comits de Biotica Los comits de biotica son "instancias o estructuras de dilogo y decisin biotica, es decir, que asumen la responsabilidad de intentar clarificar y resolver racional y razonablemente los conflictos de valores que se presentan en la investigacin o en la prctica clnica" Estos comits pueden clasificarse segn F. Abel en Comits ticos de Investigacin Clnica y Comits de tica Asistencial. Adems de los Comits nacionales, permanentes o temporales, que con un mbito de competencia biotica muy amplio o puntual, que publican informes que tienen resonancia mundial. Comits ticos de Investigacin Clnica (CEIC) Tienen como objetivo, salvaguardar las normas bsicas de investigacin con seres humanos. En Espaa en los ltimos aos ha crecido el inters por el rigor metodolgico de los ensayos clnicos, mejorando la calidad media de los protocolos de ensayos clnicos gracias a la ley del Medicamento 25/199O10, que insiste debe contemplarse que toda investigacin cumpla los siguientes aspectos: 1) un buen protocolo de investigacin; 2) investigadores competentes; 3) balance positivo entre beneficios y riesgos; 4) consentimiento lcido; 5) seleccin equitativa de sujetos, protegiendo especialmente a individuos de grupos ms vulnerables; 6) compensacin por daos causados precisamente por la investigacin. La funcin de los CEIC no es fcil: ya que debe ponderar los aspectos metodolgicos y balance de riesgos y beneficios y ponderar los aspectos ticos y legales. Respecto a los aspectos cientficos se exige que el protocolo se presente al C.E.I.C. con una valoracin previa por un comit cientfico o bien que el Comit tico est constituido por personas con preparacin suficiente para analizar la correccin del protocolo experimental. En este sentido la ley del Medicamento exige que formen parte del comit farmaclogos clnicos, farmacuticos de hospitales y mdicos adems de personal de Enfermera y personas ajenas a las profesiones sanitarias de las que al menos una ser jurista. Se ofrece a las enfermeras/os la oportunidad de participar en estos Comits que hay que aprovechar. Sera conveniente que este cargo, no se concediera a la enfermera-jefe como algo vitalicio, sino que se eligiera a una enfermera/o preparada e interesada por la Biotica, y que formara parte del Comit tambin alguna enfermera/o del servicio que presenta el proyecto, con el fin de iniciar una buena comunicacin desde el primer momento, aclarando las dudas que pudieran surgir. Esta participacin de personal de Enfermera puede ser significativa, al mostrar que en una encuesta en Gran Bretaa se comprob que el 65% de los Comits constituidos exclusivamente por mdicos, aprobaban todos
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los protocolos sometidos a su consideracin, pero este porcentaje quedaba en un 30% si en los comits participaba una enfermera/o. Respecto a los aspectos ticos y legales el comit velar para que se cumplan las siguientes condiciones: 1) que se minimicen los riesgos, 2 que estos sean razonables, en funcin de los beneficios que se esperan y la importancia de los conocimientos que puedan esperarse razonablemente, 3) la seleccin equitativa de los sujetos 4)se pedir el consentimiento a cada persona 5) este consentimiento informadose documentar debidamente, 6) el proyecto de investigacin ha de incluir el seguimiento y control para garantizar la seguridad de los sujetos y el secreto profesional

Comits de tica Asistencial (C.E.A) Estos Comits nacen entre otros motivos, en un intento de dar pautas de actuacin coherentes en casos difciles (que se presentan a menudo y necesitan de una decisin rpida) en los que entran en conflicto valores del paciente o de su familia, con los valores que los profesionales de la salud y la institucin sanitaria desean proteger. Los CEA deben crear el espacio de reflexin para la valoracin de cada caso concreto en especial. Las funciones principales de los CEA siguiendo el documento de F.Abel ya citado son: 1) Proteccin de los derechos de los pacientes; 2) Facilitar el proceso de decisin en los casos ms conflictivos desde la perspectiva mdica; 3) Elaborar protocolos de actuacin en aquellos casos en que con frecuencia se presentan conflictos de tipo tico, por ejemplo: criterios de actuacin ante prematuros de muy bajo peso, criterios de seleccin de pacientes en las UVI, determinacin de muerte cerebral; confidencialidad, etc.; 4) Atender a la formacin biotica de los propios miembros del comit y del personal del hospital. La composicin de los CEA debe asegurar la interdisciplinariedad y que el nmero de miembros permita un trabajo eficaz. Parece que el nmero de miembros oscila entre 5 y 25. Los miembros adems de ser competentes profesionales deben ser personas abiertas al dilogo e interesados por las cuestiones ticas. Parece que un tercio de mdicos un tercio de enfermeras y un tercio de otras personas (especialista de tica, un capelln, una asistente social, un abogado, un representante de la comunidad, un psiclogo, podra ser una composicin aceptable. Tanto los CEIC como los CEA pueden ser un vehculo de dilogo interdisciplinario ante las situaciones de conflicto tico y de salvaguarda de los derechos de los pacientes, representando una oportunidad para Enfermera de poder expresar sus puntos de vista.

5.4. Calificacin del investigador Tanto en una investigacin en la que participen los profesionales de Enfermera directa o indirectamente, es preciso que el investigador tenga la preparacin cientfica suficiente y precedida por una experimentacin animal previa a la investigacin humana. Esta preparacin ayudar a valorar el equilibrio entre los riesgos y beneficios que investigacin proyectada. puede generar la

La Enfermera como disciplina relativamente nueva, est iniciando su andadura en el camino de la investigacin y es ahora el momento de insistir que todo proyecto que se inicie con seres humanos, deber
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estar dirigido por una persona cualificada cientficamente y el proyecto constar de unos objetivos claros, estar bien documentado por la literatura actual y siempre supervisado por el Comit tico. Adems el investigador en la recogida de datos ha de procurar ser objetivo, hablan de inmersin, ya que siempre que hay una recogida de datos (objetividad), existe una interpretacin (subjetividad), por tanto siempre que las enfermeras pongan en marcha una investigacin cualitativa, debern encontrar un equilibrio y montar las estrategias oportunas. Para Kim (1983) las enfermeras investigadoras no tienen el mismo privilegio de otros investigadores, de la objetividad distante, ya que la relacin paciente-enfermera es mucho ms intensa que en otros campos.

5.5. Respeto por la dignidad del ser humano El concepto de dignidad humana es pues, un derecho fundamental que abarca considerar que el "hombre es un fin en s mismo y no puede ser utilizado nunca como un medio ", aunque se trata de nios recin nacidos con extremas malformaciones, pacientes en estado vegetativo o delincuentes. El investigador que cause daos y prejuicios materiales o morales a un paciente, puede incurrir en responsabilidad penal y se hace a su vez responsable civil para reparar la falta.

CONCLUSIONES Poco a poco se cuidan las responsabilidades ticas relacionadas con la experimentacin clnica a consecuencia de una mayor sensibilidad social en relacin con la investigacin, al temor a problemas legales por parte de investigadores y al temor a que los resultados obtenidos en la investigacin no puedan ser publicados en revistas de prestigio y al rigor metodolgico que se exige para aceptar un proyecto de investigacin. Pero los enfermeros/as deben velar que todas las investigaciones en las que participen cumplen con los requisitos ticos exigidos, de lo contrario comunicarlo a la persona u rgano oportuno para corregir el aspecto deficiente.

E.- ATENCION A LOS PACIENTES CON S.I.D.A. INTRODUCCION La extensin de esta enfermedad, con gran nmero de personas que la padecen o son portadores de virus (asintomtico hoy, pero enfermos en potencia), as como la inexistencia de un tratamiento totalmente eficaz, que permita la curacin de los afectados o una vacuna que evite el contagio y las graves implicaciones sociales, econmicas de esta enfermedad, justifican el dedicar un captulo al tema. Los estudiantes de Enfermera deben adquirir actitudes que no discrimen a estos pacientes pero sin olvidar los riesgos de transmisin de la enfermedad, para que tomen las medidas oportunas para evitar el contagio propio o de otros pacientes. Asimismo es necesario hablar sobre el tema para desdramatizarlo y disminuir la ansiedad que el atender a enfermos con SIDA puede reportar al personal sanitario, evitando una toma excesiva de precauciones para el
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cuidado del pacientes afectados del SIDA, que adems de aumentar los costos produce en el enfermo una disminucin de su autoestima. Si las enfermeras/os aceptan estos pacientes se convertirn en educadores sanitarios eficaces con los afectados (enfermos y portadores), familiares y amigos.

1. SITUACION DE LA ENFERMEDAD DEL SIDA, HOY El S.I.D.A. (sndrome de inmunodeficiencia adquirida), es una enfermedad con creciente morbi-mortalidad, que consiste en una depresin de los sistemas defensivos del organismo, en particular de la respuesta inmunitaria celular. Su curso se caracteriza por mltiples infecciones de grmenes oportunistas los que se puede asociar algn tipo de cncer poco frecuentes, como el sarcoma de Kaposi, que es un cncer de piel y trastornos linfoproliferativos. La inexistencia de un tratamiento completamente eficaz, hace que la mayora de pacientes lleguen a fallecer. Esta enfermedad se describi por primera vez en Nueva York en el ao 1980, despus de haber observado durante 1979 varios casos en heroinmanos, homosexuales y haitianos, que fueron hospitalizados por neumona producida por un protozoo o un citomegalovirus. Estos pacientes murieron meses ms tarde, detectndose la presencia de esta enfermedad a la que se denomin SIDA. Poco a poco fueron surgiendo casos similares en USA. lo que indicaba que era un proceso patolgico aparentemente nuevo y con caractersticas de epidemia. Poco a poco se fue ampliando el mapa epidemiolgico a otros pases de Europa y Amrica y a otros grupos de poblacin: Hemoflicos, heterosexuales, nios, etc. El virus causante del SIDA es un "Retrovirus" denominado HTLV-3 (Human Tcell Leukemia Virus). Este virus acta sobre los linfocitos T, pieza clave del sistema inmunitario. El HTLV-3, est presente la sangre y fluidos corporales de los enfermos o portadores del SIDA, por lo que para su transmisin a otro sujeto, se necesita un contacto ntimo entre ambos o una inoculacin parenteral. En menos de 5 aos, calculan que el nmero de casos de SIDA, se duplicar o triplicar en la mayora de los pases del mundo. Adems se incrementar el nmero de mujeres y nios afectados por el SIDA, as como la aparicin de hurfanos. El impacto demogrfico y econmico aumentar extraordinariamente. Por el momento no existe un medicamento que cure totalmente la enfermedad, por lo que es fundamental la prevencin de la infeccin aunque se conoce suficiente sobre las vas de transmisin y de como prevenir la enfermedad para que no se infectara ninguna persona ms, pero parece que algunas de las medidas preventivas no se adoptan con facilidad: jeringas y agujas desechables y uso de preservativos (sobre todo la poblacin toxicmana de drogas por va parenteral). Los avances en el tratamiento y prevencin de las infecciones oportunistas, adems el Retrovir (AZT) est prolongando cada vez ms la vida de los pacientes. Para Diego Gracia el SIDA es una enfermedad "moral" porque est ntimamente relacionada con los hbitos y costumbres, es decir, con lo que los latinos denominan mores. Por ello es necesario abordar su "historia moral", es decir aspectos econmicos, culturales histricos de esta enfermedad.

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2. RESPONSABILIDADES DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE ENFERMOS DE SIDA Tienen los profesionales de la salud, el deber tico de tratar a pacientes con VIH a pesar del riesgo que corren, o pueden descargar su deber moral sobre aquellas personas que deseen y sean capaces de tratarlos?. Antes de intentar responder a estas cuestiones es necesario clarificar a juzgar por los estudios que se han realizado hasta la fecha, que el riesgo a contraer la infeccin del personal sanitario que trabaja con fluidos corporales o sangre potencialmente infecciosa, incluso tras una lesin accidental, es extraordinariamente bajo siguiendo las pautas recomendadas para el CDC (Control Disease Center), se pueden evitar contactos potencialmente peligrosos, porque a pesar de que el riesgo de contagio del VIH en los centros sanitarios es bajo, se puede reducir an ms si el personal sanitario es meticuloso a la hora de seguir dichas pautas y evitar lesiones accidentales con agujas y otros instrumentos afilados. Es evidente que todas las personas afectadas por el SIDA o que presente sntomas, tienen derecho a reclamar y es justo que se le ofrezcan, cuidados sanitarios precisos. Otro autor expresa con contundencia "El riesgo de contraer la enfermedad del paciente es uno de los riesgos que van unidos a la profesin de Medicina. Los mdicos que no desean aceptar dicho riesgo... no deberan estar practicando la Medicina". Es un deber de los mdicos atender a los pacientes con SIDA o portadores del VIH, no siendo ticamente aceptable rechazar a un paciente porque presente algn peligro. Este autor considera que los mdicos que se niegan a tratar a los pacientes con SIDA o portadores del VIH, son "malos mdicos". Pero el deber de atender a estos enfermos a pesar de los riesgos personales debe tener unos lmites, que hacen preciso determinar el "riesgo aceptable". Algunas situaciones muy peligrosas, pueden dispensar del deber de tratar que tiene un mdico (que se puede ampliar al resto de profesionales sanitarios), si a los riesgos del profesional, no se corresponde beneficios posibles para el paciente, como por ejemplo la reanimacin de un paciente terminal, altamente infeccioso. Sin embargo, la mayora de situaciones no son tan inmediatas ni tan lmites y aunque los beneficios centrados en el paciente sean pequeos, centrados a paliar o prolongar su vida, el riesgo de contagio para el profesional es bajo pero puede sufrir una lesin grave (con incluso la muerte). Esta situacin exige por tanto un e equilibrio entre "deber estricto" y "supererogacin" as como un continuo dilogo entre los profesionales de la salud y el resto de la sociedad. Tambin puede dispensar del deber de atender a los enfermos afectados o portadores del VIH, si la institucin no ofrece los recursos precisos para que puedan tomarse las medidas oportunas que eviten el riesgo de contagio. Es decir, no se podra aceptar enfermos de estas caractersticas, sino se ofrecen guantes, material desechable, desinfectante para los objetos contaminados... etc., ya que la inexistencia de estos recursos podra suponer un aumento importante del riesgo de contagio del personal sanitario y del resto de los usuarios. Es frecuente, que el SIDA est asociado a enfermos toxicmanos por va parenteral, algunos de los cuales presentan conductas muy conflictivas y agresivas A este tipo de enfermos el deber de cuidarlos deber ir acompaado del derecho de la enfermera a su seguridad personal, de modo que si para aplicar una medicacin necesita un empleado de seguridad que le de proteccin, el centro sanitario, debe ponerlos a su disposicin. Por que el enfermo tiene sus derechos, pero el
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personal sanitario tambin, y si el paciente no los respeta, el personal debe tener un apoyo del centro para cumplir con seguridad su trabajo. Este punto no se est cumpliendo en los centros sanitarios, donde queda el personal de enfermera (sobretodo turno de noche) "slo frente al peligro", al que se le exige el cumplimiento del deber sin cubrirle los riesgos. Diego Gracia, establece unos criterios sobre la obligatoriedad de la asistencia mdica a los enfermos por el VIH, de modo que en casos de enfermos de SIDA muy graves, y a los no muy graves cuando no hay otro mdico que pueda atenderles, tiene por "obligacin primaria de justicia" que asistir a los mismos. Pero, si el riesgo de la asistencia es superior al normal la asistencia de los enfermos con SIDA, debe hacerlo personal "voluntario incentivado" . Estas motivaciones pueden ser de tipo religioso, moral o econmico. Si no existe personal voluntario suficiente, el Estado deber "imponer" a algunos sanitarios la asistencia de estos pacientes, siguiendo unos criterios equitativos y racionales. Este mismo autor opina que si se llega a esta "imposicin teraputica", deber obligarse a todos los pacientes con riesgo al test del VIH. Es justo que si se obliga a un personal a cuidar a un tipo de enfermos que no desea, pueda realizar los test detectores de la enfermedad, a los enfermos que consideren de riesgo.

3. PROFESIONALES SANITARIOS E INFECCION POR VIH Un problema que con mayor frecuencia se ir incrementando es, la presencia de profesionales sanitarios portadores del VIH. Aqu surgen nuevos dilemas ticos como, si tienen el derecho a mantener en secreto su condicin de seropositividad, a la institucin a la que prestan sus servicios, compaeros y usuarios de sus atenciones sanitarios. El riesgo de transmisin del VIH de los profesionales sanitarios hacia pacientes no infectados es muy remoto, no habindose demostrado ningn caso de transmisin. El CDC recomienda que las precauciones recomendadas a todo el personal sanitario para el cuidado de los pacientes y portadores del VIH, deban ser seguidas tambin por los profesionales que se hallen infectados. Considera adems que la cuestin de " si un trabajador infectado por el VIH- especialmente aquellos que realizan procedimientos invasivos - se les puede permitir realizar asistencia a los pacientes, debera ser decidida individualmente. Estas decisiones deberan ser tomadas por el mdico personal del trabajador junto con los responsables de la institucin". Esta recomendacin del CDC no resuelve completamente la cuestin, ya que si el sanitario portador del virus, decide no informar a la institucin debe hacerlo el mdico conocedor de la situacin de seropositividad sin respetar el secreto profesional?. Esta necesidad de revelar el estado de portador de VIH a sus pacientes la "American Medical Association" seala que "un mdico que sepa que es seropositivo no debera llevar a cabo actividades que supusiesen riesgo de transmisin de la enfermedad a otros" y " un mdico que tiene el SIDA, o que es seropositivo debe consultar a otros colegas sobre las actividades que puede realizar sin que suponga un riesgo para el paciente". El "General Medical Council" en Gran Bretaa, imparte unas recomendaciones similares a las de los americanos y las sentencias de los tribunales en general, permiten a los profesionales afectados seguir con su prctica, aunque limitando los procedimientos invasivos, siempre que estos trabajadores estn controlados en su infeccin de forma peridica.
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4. DECLARACION DE LONDRES SOBRE PREVENCION DEL SIDA Un acontecimiento importante que puede detener el progresivo aumento del SIDA, es la cumbre mundial sobre los programas de prevencin, en la que participan de los ministros de salud de 148 pases, que representan la mayora de la poblacin mundial en la que se realiza una declaracin, de la que puede destacarse. -El intento de que los gobiernos y los pueblos de todo el mundo adopten las medidas para aplicar la estrategia mundial, definida por la OMS. contra el SIDA y apoyada por la asamblea General de las Naciones Unidas. -El establecimiento de programas nacionales apropiados para prevenir y frenar la propagacin de la infeccin por el virus (VIH), en marco de los sistemas de salud de los distintos pases, recabando la participacin de todas las instancias gubernamentales y no gubernamentales para obtener el apoyo en la aplicacin de los programas de prevencin del SIDA y la humanizacin de la asistencia a los individuos afectados. -La consideracin de la informacin y educacin del SIDA, como el componente ms importante de los programas contra esta enfermedad, mientras no existen vacunas o tratamientos eficaces. Esta educacin e informacin ir dirigido al pblico en general, teniendo en cuenta las circunstancias socio-culturales, distintos modos de vida y valores humanos y espirituales. -La necesidad que los programas de prevencin del SIDA protejan los derechos humanos y dignidad de las personas, evitando la discriminacin y estigmatizacin de los sujetos infectados por el VIH. -La recomendacin a los medios de comunicacin que asuman una importante responsabilidad social de proporcionar informacin objetiva y equilibrada al pblico en general sobre el SIDA y sobre los medios de evitar su propagacin. -El compromiso de hacer ver a los gobiernos respectivos la importancia de asegurar la disponibilidad de los recursos humanos y financieros para llevar a cabo los programas nacionales contra el SIDA. -El apoyo a la Organizacin Mundial de la salud, para que a travs de su programa mundial sobre el SIDA, contine, dirigiendo y coordinando el esfuerzo mundial contra esta enfermedad adems de elaborando y dando a conocer las directrices sobre los programas. -Solicitan a los que combaten el abuso de drogas, que intensifiquen sus esfuerzos para limitar la propagacin de la infeccin por el VIH.

5. ASPECTOS ECONOMICOS Y SOCIALES DEL SIDA "Como estudioso del tema del SIDA, uno tiene la sensacin de que, a medida que pasa el tiempo, crece la desesperanza y se ve ms lejano el da en el que se pueda contar con un sistema de prevencin efectivo y mientras contina la propagacin de la enfermedad de forma ms o menos progresiva e imparable". Actualmente los expertos del tema insisten en que hay que intensificar los esfuerzos hacia el control de la transmisin, especialmente al colectivo de los toxicmanos por va parenteral, que descuidan la utilizacin personal de las jeringuillas.
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La adiccin a ciertas drogas, conduce a una carencia de valores sociales, especialmente en el terreno de la responsabilidad y por tanto es muy difcil a travs de las campaas de educacin sanitaria conduzca a la adopcin de medidas de autoproteccin o proteccin de la sociedad en general. La Medicina de momento no puede curar definitivamente esta enfermedad, en este sentido se opina que "se encontrar un tratamiento para el SIDA, antes que una vacuna". El costo econmico del paciente con SIDA, es muy elevado, en un estudio de Estados Unidos, se llega a la conclusin que cada paciente afectado por el SIDA, es similar al coste de enfermos afectados de enfermedades serias y gira alrededor de 80.000 dlares (unas 9.600.000 pesetas). Se calcula que en Europa en los pases de la CEE en el ao 1992, los costes medios giraran entorno a 16 millones por paciente. En algunas ciudades americanas el problema es ms grave por el gran nmero de afectados como Nueva York o San Francisco, y es posible que los residentes de estas ciudades deban pagar ms impuestos o tengan ms dificultades para concertar una pliza de seguros. Por otro lado la extensin a la poblacin heterosexual a partir de los aos 90 , el SIDA puede ser afectar desde el punto de vista econmico al afectar a jvenes en los aos ms productivos, ya que afecta a poblacin activa entre 20 -40 aos. En reas del Caribe o Brasil, donde la enfermedad ha afectado a numerosa poblacin, se considera que puede producir problemas de estabilidad econmica e incluso poltica, ya que limita el turismo, las relaciones comerciales al existir dificultades para la exportacin de ciertos productos, de las que viven estos pases. Una idea de lo que puede costar esta enfermedad, son los simples tests o pruebas diagnsticas, cuyo coste medio viene a suponer unas 3000 Ptas. por persona. En Atlanta (USA), se hacen las pruebas de forma sistemtica a todos los recin nacidos y se aspira a conocer de forma ms precisa a la poblacin respecto al SIDA, lo que supone un gran presupuesto. En este sentido la OMS insiste en los presupuestos destinados al SIDA, deberan ser de 3 a 5 veces superiores a los actuales. La investigacin para encontrar la vacuna para prevenir la infeccin o el frmaco para curarla, tambin absorbe importantes presupuestos. Si bien hoy, slo existen tratamientos para controlar las infecciones de los grmenes oportunistas o agentes como el AZT que prolongan la vida de los pacientes y hasta producen alguna mejora. Esta situacin an encarece ms esta enfermedad, ya que se prolonga la vida de los afectados pero a base de tratamientos muy caros. Sin duda los recursos destinados a la sanidad de un pas no son ilimitados y la pregunta que podra cerrar este punto sera . Qu prioridad tienen los afectados por el VIH, teniendo en cuenta los grandes costes que ocasionan y que el tratamiento, por ejemplo con AZT, slo retrasa el curso de la enfermedad?

6. ALGUNOS ASPECTOS JURIDICOS DE ASISTENCIA SANITARIA A LOS PACIENTES DE SIDA. Tres son los aspectos a considerar desde el punto de vista jurdico al atender los pacientes con SIDA : consentimiento, informacin y secreto, adems de los deberes relacionados con la donacin de sangre. El consentimiento, la informacin y el secreto profesional quedaran recogidos por las "Cartas de derechos de los pacientes" y por la "Ley General de Sanidad"y la Constitucin (en el secreto) y deberan seguirse las mismas actuaciones que se indicaron en la unidad dedicada al "derecho a la informacin" y "el secreto profesional".

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Sin embargo en las situaciones conflictivas en las que se estime que existe peligro de contagio real a terceras personas, como puede ser la esposa o pareja del seropositivo, se plantea le conflicto de intereses entre el derecho al secreto profesional que tiene el enfermo y el derecho a la vida que tiene la esposa o pareja. En estos casos segn Muoz Garrido, "Debe prevalecer el deber de proteger la salud de la esposa por procedimientos de garanta suficiente. Si la garanta llega hasta exigir que comunique a sta el padecimiento del esposo puede hacerlo amparndose jurdicamente en el estado de necesidad, como justificante de su conducta, previsto por la legislacin penal". Respecto a los donantes de sangre que sin diagnosticados como portadores del VIH, el mdico tiene el deber de comunicarle el hecho de ser seropositivo por cuanto tiene la obligacin de informarle de las anomalas encontradas en las exploraciones clnicas o analticas realizadas a propsito de la hemodonacin.

7. ASISTENCIA DE ENFERMERIA A LOS PACIENTES CON SIDA La extensin de la enfermedad y el incremento de portadores del virus VIH, hace que todo profesional sanitario tendr que atender ms tarde o temprano enfermos de SIDA, lo que hace que el problema deje de "ser de los otros", ahora concierne a todos. El tipo de cuidados que precisa un enfermo con SIDA o portador del VIH, no difieren de los que requiere cualquier enfermo con una infeccin grave. Es muy importante que el personal de Enfermera tenga buen nivel conocimientos y sentido de la responsabilidad para seguir los protocolos de cuidados de estos pacientes, para evitar el contagiarse o contagiar a otros pacientes ingresados. Deben utilizarse slo las medidas de proteccin necesarias, de lo contrario instalamos barreras alrededor del enfermo, perjudicndole psicolgicamente. Si la enfermera sigue las medidas indicadas: contenedores para depositar objetos punzantes, guantes de goma, batas y delantales desechables, mascarillas, gafas, etc., evitar el riesgo de infeccin, que quedar reducido a un accidente por inoculacin (pinchazo o corte). Los cuidados deben mantenerse hasta en el cadver, especialmente las zonas manchadas por sangre y fluidos corporales ya que est descrito el caso de una enfermera que se contagi probablemente durante la preparacin y el amortajamiento del cadver. En cambio, si la enfermera no sigue las indicaciones oportunas en cuanto a las infecciones cruzadas (por Ej. lavado de manos antes y despus de cada procedimiento) puede contagiar al paciente con gran facilidad, ya que ste est inmunodeprimido y es ms susceptible al contagio. Para poder ofrecer estos cuidados la enfermera debe disponer de los requisitos siguientes: Conocimientos suficientes y actualizados respecto a la enfermedad, para seguir las guas y protocolos rigurosamente para evitar contagios propios y de terceros y para evitar temores infundados sobre la misma que favorecen la discriminacin de los pacientes. Recursos materiales y humanos suficientes, para que la enfermera pueda seguir las guas y protocolos debe disponer de unos materiales (guantes, batas, mascarillas...), de una dotacin suficiente de personal ya que su cumplimiento requiere tiempo. Cuidar a pacientes con SIDA puede requerir entre el doble o el triple de tiempo que a un paciente no contagioso. Y esto no debe olvidarse porque si no se cubren bien las plantillas de personal de enfermera, la calidad de los cuidados bajar, no slo en la atencin a los pacientes con SIDA, sino a todos los dems.
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Medidas de seguridad, que apoyen a la enfermera frente a los pacientes agresivos o difciles y a sus familiares. Estas medidas debern ser distintas segn las necesidades de cada hospital y podrn oscilar desde a contar con la ayuda de un vigilante o guardia jurado debidamente entrenado, hasta puertas blindadas que impidan en la unidad la entrada de personas no autorizadas. Esto va unido a los pacientes con SIDA, que son toxicmanos, ya que tanto ellos como sus amigos, crean muchos problemas de convivencia e incluso amenazan a la enfermera/o. Est claro que todo enfermo tiene derecho a ser cuidado pero tambin tiene el deber de comportarse con los dems: personal y pacientes. Si no se comporta, la enfermera tambin tiene el derecho a trabajar con seguridad y por tanto ante un enfermo con SIDA agresivo la enfermera puede negarse a su cuidado mientras no le den las medidas de seguridad suficientes.

CONCLUSIONES En la situacin actual de la enfermedad del S.I.D.A., ninguna enfermera/o, puede pensar que nunca se encontrar frente a un paciente afectado por esta enfermedad o seropositivo al que deber cuidar y debe estar preparada para afrontarla dando los cuidados integrales a estos paciente, con el mismo nivel de calidad que si el paciente tuviera otra patologa. Queda claro que en la profesin de Enfermera existen pequeos riesgos y la posibilidad de un contagio por puncin o corte con un material infectado, es uno de ellos aunque remoto. Al escoger esta profesin deben aceptarse tambin estos riesgos, si bien la enfermera/o tiene derecho a trabajar con las medidas de seguridad oportunas para prevenir al mximo el posible contagio. El paciente afectado por el S.I.D.A. o portador del VIH, se encuentra en una situacin muy difcil y si la enfermera/o, mantiene una actitud solidaria y sin discriminacin, se convierte en una pieza importantsima para facilitar la aceptacin de esta enfermedad por parte de familiares, amigos e incluso del resto de la sociedad.

F.- RESPONSABILIDAD Y CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA INTRODUCCION Uno de los temas que preocupan a las enfermeras/os y tambin a los alumnos de Enfermera es la calidad de los cuidados que se ofrece a los usuarios. Las causas parecen girar en torno al poco personal de Enfermera de que estn dotadas las unidades de hospitalizacin ya que el elevado coste de los servicios sanitarios hacen que las plantillas de enfermeras/os estn muy ajustadas y en muchos casos mal repartidas. Tampoco se puede olvidar la cantidad de enfermeras/os que abandonan la profesin, cansados por los horarios y guardias poco compatibles con una vida normal. Tambin se menciona que no siempre la falta de recursos humanos o materiales es la causa de las dificultades para dar cuidados de calidad, sino la falta de responsabilidad de los propios profesionales que no ponen en inters suficiente para que todo funcione al nivel ptimo.
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1. CONCEPTO DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA La calidad asistencial podra definirse como " dar la respuesta ms adecuada a las necesidades y expectativas del usuario de los servicios de salud, con los recursos humanos y materiales de que disponemos y el nivel de desarrollo cientfico actual, para lograr el mximo grado de desarrollo posible de satisfaccin, tanto del usuario como para los profesionales, al costo ms razonable" . La dificultad principal para definir este concepto viene dada porque cada ser humano conceptualiza la palabra calidad segn parmetros culturales, sociales, polticos y econmicos. Un paciente puede considerar que en un hospital ha recibido cuidados de calidad, porque estaba en una habitacin individual y los servicios de hotelera (comida, limpieza, telfono) eran buenos y en cambio ha sufrido una infeccin por falta de asepsia de las manos en la realizacin de un procedimiento. Por el contrario un paciente que ha superado una terrible enfermedad est descontento del centro hospitalario, porque su vecino le molestaba o el personal le daba un trato impersonal. En algunos estudios se observa que los usuarios con un bajo grado de instruccin valoran menos los servicios prestados en los centros asistenciales recibidos. Diversos estudios de "opinin del usuario respecto a la atencin sanitaria recibida", demuestran que es un mtodo para la deteccin de problemas muy til para los programas de "Control de Calidad", ya que la codificacin de los motivos de queja y su estudio cuantitativo permite realizara estudios ms detallados. Las enfermeras/os cuando sienten que ofrecen unos cuidados por debajo de la calidad exigida, comunican un sentimiento o una sensacin de que quizs no llegan a los objetivos que creen deberan ofrecer. Es posible que para una enfermera/o el ofrecer mejores cuidados consista en poder dedicar unos minutos a hablar con un paciente que est preocupado o simplemente poder reflexionar antes de tomar una decisin para priorizar los cuidados a ofrecer. Ser til el diseo de instrumentos que midan el grado de satisfaccin del usuario respecto a los cuidados enfermeros y seguir investigando en el campo de la satisfaccin del paciente, a fin de conocer la opinin del receptor de los cuidados. Como es habitual el cdigo editado por el CIE, aborda de forma muy general la cuestin de la calidad de los cuidados, cuando expresa que "Adaptada a la realidad de una situacin especfica, la calidad del trabajo de la enfermera ser en cada caso lo ms elevada posible. Existen cdigos vigentes que sealan que Enfermera necesita de unas condiciones determinadas para dar la atencin de calidad y por tanto el profesional de Enfermera: "Debe exigir las condiciones de trabajo necesarias que le permitan ejercer responsable y dignamente su profesin: si no se dieran ha de procurar utilizar las vas profesionales, sociales y jurdicas que rectifiquen esta situacin". La priorizacin preocupa al personal de Enfermera, dado que los recursos humanos y materiales no son ilimitados, en ciertos momentos hay que decidir que es lo ms importante a ejecutar y que cuidados pueden posponerse o incluso en grado extremo, pueden obviarse. Muchas veces, las decisiones se han de tomar en la
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soledad de un turno de noche y ante emergencias que se presentan en la unidad. Un enfermo se agrava durante la madrugada requiriendo una enfermera/o a su lado y es la hora de poner la medicacin al resto de pacientes. Estas decisiones no son fciles de tomar y cuando la eleccin es acertada y todo sale bien no hay malestar, pero cuando la priorizacin ha sido errnea y se perjudica a algn usuario la sensacin de impotencia e incumplimiento del deber invaden al profesional. Para valorar la calidad de los cuidados de un centro, se disean programas de calidad de asistencia que permitirn observar y vigilar la forma en que instalaciones y recursos, as como los procesos asistenciales que inciden en la consecucin de resultados beneficiosos para el usuario. Para ello es necesario definir indicadores que permitan medir la realidad hospitalaria que dentro de la prctica de enfermera se centrara en el seguimiento y control de las siguientes reas: - Monitorizacin de la prctica evaluando los resultados en la resolucin de los problemas de salud del usuario. -Monitorizacin de los recursos, tanto humanos como materiales y de estructura fsica y organizativa. -Monitorizacin del riesgo, valorar las complicaciones o accidentes que el paciente puede sufrir como producto de una deficiente estructura o bien de una prctica errnea, lo que permitir su prevencin. -Monitorizacin de la opinin del usuario, que permite de forma indirecta evaluar la calidad de los cuidados de enfermera. En el programa de "calidad Asistencial de Enfermera del hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, se evalu la prctica de Enfermera a partir de: 1. Registros de Enfermera para analizar la documentacin que recogiera la actividad desarrollada. La realidad fue que exista un dficit de registros y se inici el diseo y la implantacin de los mismos como primer paso para recoger la informacin. 2. Elaboracin de protocolos de atencin de enfermera bsica para unificar criterios en las actividades de los profesionales. 3. Estudios concretos, como el descanso nocturno de los pacientes hospitalizados, la higiene del enfermo, infeccin urinaria, cadas, lceras por presin, flebitis. 4. Evaluacin de la opinin del paciente por medio de una encuesta de opinin y por el seguimiento de las reclamaciones del paciente. Programas de este tipo ponen de manifiesto los problemas generales del centro y problemas concretos de las unidades, creando la necesidad de autoevaluacin de los profesionales de enfermera que se traduce en la participacin de los mismos en las actividades del programa de Calidad Asistencial. Un buen programa se transforma en un instrumento que mide la calidad de los cuidados de Enfermera en una unidad y si esta est dentro de los estndares aceptables, puede reforzar a estas enfermeras/os que sienten que no cumplen correctamente. Por el contrario si los niveles de calidad no son aceptables son un toque de atencin tanto para las directoras de enfermera como para las propias profesionales que alguna cosa est fallando en la unidad y que es preciso buscar un remedio para solucionarlo. En cualquier caso, es preciso que las enfermeras/os puedan canalizar estos sentimientos de frustracin a su equipo y direccin quienes tienen la obligacin moral de rebatir con los resultados obtenidos en programas de control de calidad asistencial como el anterior, para tranquilizar a la enfermera/o.

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De todas maneras siempre la enfermera/o deber en algn momento priorizar a continuacin se presentan algunas pautas para priorizar de forma correcta. 2. PRIORIZACION DE LOS CUIDADOS El CIE es sensible a los problemas ticos que comporta a los enfermeros/os el mantener un buen nivel de servicios, sealando la priorizacin de los cuidados a ofrecer, como un punto en que es necesario reflexionar. Establecer prioridades puede ser la parte ms dura de una jornada laboral pero tambin puede ser el tiempo ms productivo del da. Es fundamental que las enfermeras/os marquen objetivos prcticos a alcanzar durante su turno de 8 horas. Con frecuencia al preguntar a las enfermeras/os los objetivos que se han marcado son idealistas y no medibles como "ofrecer los mejores cuidados que pueda". Es fundamental seguir una sistemtica desde el primer momento que iniciamos un turno en una unidad de hospitalizacin que consiste en primer lugar en identificar a los pacientes con problemas, y esto se conseguir a partir de la informacin que recibamos en el cambio de turno y por una visita a todos los enfermos ingresados, parando especial atencin a los nuevos ingresos, los que llevan perfusin endovenosa y tomando las constantes vitales a los pacientes "graves". Los problemas a identificar son: -Los pacientes fsicamente inestables y que necesitan controles frecuentes. -Los pacientes que tienen dolor y necesitan una medicacin regular. -Los pacientes que reciben tratamientos que requieren controles frecuentes. Por tanto despus de recoger esta informacin es necesario dedicar unos minutos a hacer una planificacin de las actividades que vamos a realizar y el tiempo que dedicaremos a cada una. Esta priorizacin debe hacerse a partir de las siguientes preguntas: Qu es lo que es necesario hacer de inmediato?, por ejemplo si un enfermo debe ir a quirfano, es necesario comprobar toda la documentacin y asegurar que el paciente est debidamente preparado (aseado, rasurado, desinfectada la piel en la zona de incisin, en ayunas...) La segunda pregunta sera Qu debe programarse durante el turno?, haciendo una lista con las actividades a realizar cada hora. Por ejemplo: 8 horas: control de las perfusiones i.v., constantes, medicacin, revisin desayunos. 9 horas: control Sr. Martnez y Sra. Lpez: Cambios posturales .Controles perfusiones i.v. y de constantes. Durante el turno, trace una lnea en cada prioridad mientras la est realizando. La tercera pregunta sera Qu tiene que hacer algunas veces durante el turno?. Aqu anotaramos aquellos cuidados que pueden hacerse durante cualquier momento de la jornada laboral pero que no se deben olvidar como "el ayudar a caminar al Sr. Suol " o "realizar un bao a la Sra. Fernndez y Sr. Mola". La ltima pregunta consiste en que le gustara hacer si dispusiera de tiempo?, en esta lista recogeramos actividades como hacer un masaje al Sr. Domnech que est incmodo, charlar un rato con la Sra. Garca que no tiene visitas y apenas se comunica con nadie, o pasar visita con el equipo mdico. Si se presenta un urgencia a algn enfermo, evidentemente se deja todo para solventar la urgencia y en caso de que al resto de pacientes no podamos atenerlos, deberemos solicitar un refuerzo a las supervisoras para cubrir los cuidados que nos podemos afrontar. La lista confeccionada ser muy til para la enfermera/o adjudicada para ayudarnos.
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Si despus de priorizar se descubre que lo que se tenga que hacer va a llevar ms tiempo del que se dispone, se debe solicitar ayuda a los dems y delegar las tareas no especializadas. Pero, sino envan personal de refuerzo y un enfermo presenta una complicacin o gravedad que requiere la atencin casi exclusiva de una enfermera/o y el resto de pacientes tambin necesitan cuidados , no hay que dudar de avisar al mdico responsable de la planta de lo que est ocurriendo y de insistir a la supervisora de la situacin de emergencia. El mdico puede ayudarnos a priorizar o incluso puede realizar algunos cuidados: toma de constantes, colocar medicacin del paciente grave. En cualquier caso la responsabilidad de tomar la decisin de priorizar cuidados se comparte al avisar a los supervisores de enfermera o mdico responsable de la incapacidad de poder atender a todos los enfermos. Una de las mejores ayudas para afrontar los problemas y frustraciones de la gestin es el apoyo de sus colegas, creando un grupo que se apoye y ayude mutuamente. Por ejemplo si en una planta hay dos unidades de hospitalizacin y en una de ellas se presenta una urgencia y se necesita un refuerzo, adems de avisar a la supervisora quien puede tardar bastante tiempo a encontrar una enfermera/o de refuerzo, puede

ayudarnos una colega de la misma planta. Puestos en una situacin extrema en la que tras avisar a los supervisores o mdico responsable nadie acuda en nuestra ayuda, la responsabilidad tambin est compartida por el simple hecho de haberles hecho partcipes de las dificultades de la situacin, pero en este caso la priorizacin deber realizarla en solitario la enfermera/o, calculando los riesgos que supone para los enfermos el dejar de hacer algunos cuidados. Ciertamente en esta eleccin podemos equivocarnos, pero si hemos agotado todas las vas para solicitar ayuda y calculado los riesgos tericos de nuestra decisin, ticamente la eleccin es correcta. El cdigo elaborado por el Consejo Nacional recuerda en que la Enfermera "asume la responsabilidad de todas las decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesin" (Art.56).

3. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL "Se dice de una persona es responsable cuando est obligada a responder de sus propios actos" Para ciertos autores, "el fundamento de la responsabilidad es la libertad", y eso resultara evidente, en un mundo donde todos los fenmenos estuvieran determinados, la responsabilidad desaparecera. El ser humano tiene responsabilidad sobre sus actos y sobre las consecuencias que de los mismos puedan llegar a producirse. Incluso puede considerarse que hay responsabilidad cuando, previndose el mal, no manifiesta decida oposicin hacia l. Las entidades ante las que se es responsable son: Consigo mismo, con la sociedad y ante Dios (los creyentes). Para otros autores, el sentimiento de responsabilidad es fruto de una sociedad bastante avanzada. El sentimiento de responsabilidad es personal, que compromete a cada persona y le hace comprender
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que no puede abandonarse a sus conveniencias individuales. En cualquier caso la profunda responsabilidad personal brota de la "libertad radical del hombre " Los diferentes cdigos de tica utilizados dedican varios puntos a la responsabilidad. De forma ms genrica el confeccionado por el Consejo Internacional insiste en : "La enfermera/o debe ejercer su profesin con responsabilidad y eficacia, cualquiera que sea su mbito de accin" La necesidad de una formacin permanente de la enfermera es definida por el CIE en los siguientes trminos: "La enfermera es personalmente responsable de su actuacin profesional y de mantener vlida su competencia por medio de una educacin permanente" En este punto es necesario incidir especialmente a los estudiantes de Enfermera quien tras la obtencin de su ttulo estn legalmente autorizados a poder ocupar cualquier puesto de trabajo. Tambin el Consejo Internacional recuerda que la enfermera/o no debe aceptar el cumplimiento de una responsabilidad que no sea de su competencia, en demrito del cumplimiento de sus propias funciones (Art.58). En cuanto al cumplimiento de rdenes legtimamente delegadas de otros profesionales deber hacerse siempre "excepto cuando considere competentemente que son errneas y que al cumplirlas pueda causar grave dao al paciente o vayan contra su conciencia". Estas situaciones debern comunicarse a quien corresponda solucionarlo. Puede ser que en casos de urgencia el profesional hubiese tenido que proceder contra una orden o tomar la iniciativa en un tratamiento, sin previo recurso a la decisin de una autoridad superior en cuyo caso este profesional se hace responsable ante una instancia superior o autoridad responsable que deber emitir un juicio sobre el sentido de la responsabilidad y la competencia profesional que han presidido la iniciativa o disentimiento. 4. RESPONSABILIDAD LEGAL La responsabilidad tiene una vertiente legal que es necesario tener presente para evitar problemas legales a la enfermera/o, consiguiendo una prctica ms segura para los profesionales. Un trabajo que exige ms competencia de la que se tiene. Si a una enfermera/o se le pide que se incorpore a una Unidad en la que cree no estar preparada suficiente para proporcionar unos cuidados de calidad, pero ella comunicar a la supervisora sus limitaciones, su comportamiento desde el punto legal es correcto, ya que es la supervisora quien tiene la obligacin legal de asignar adecuadamente al personal. Sin embargo, la escasez de plantilla y la tendencia de los gestores de los hospitales a creer que "una enfermera es siempre una enfermera", confluirn en el resultado de adjudicar la unidad a la enfermera poco preparada.
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Los hospitales que tengan un grupo de enfermeras/os correturnos o de refuerzo (que deben rotar por todo el hospital), deben ofrecer una formacin continuada acorde con ello. Al llegar a la unidad adjudicada tambin deber comunicar a la enfermera/o responsable sus dificultades concretas (si es posible que haya un testigo de esta conversacin).De todas formas la enfermera/o no debe olvidar si acepta ir a la unidad sealada, se le aplicarn las mismas normas de calidad de cuidados que a cualquier otra enfermera de esa unidad. Cumplir rdenes verbales. Las rdenes mdicas deben estar siempre escritas excepto en los casos de urgencia en que no hay tiempo para escribir una orden. Si a un enfermero/a, se le pide que cumpla una orden, como por ejemplo no reanimar un paciente en caso de paro cardiorespiratorio, el profesional de enfermera, debe insistir al mdico en que escriba la orden, si an as no lo hace, debe comunicar esta situacin a la supervisora. No seguir las rdenes mdicas. Si una enfermera/o cree que ciertos tratamientos prescritos por el mdico no respetan la dignidad humana y los deseos del paciente y se niega a aplicarlos, aunque desde el punto de vista tico la situacin puede ser correcta: "Todo profesional de Enfermera tiene derecho a negarse a colaborar en acciones contrarias a su conciencia sin que pierda su puesto de trabajo ni sus derechos profesionales. En situaciones de urgencia, procurar que los derechos del enfermo/usuario sean debidamente atendidos" Algunos autores insisten en que el Tribunal a la hora de valorar el cdigo de la ANA (Asociacin Americana de Enfermeras), consider que el objetivo del mismo es preservar la dignidad humana pero no a expensas de la vida del paciente o de los deseos de la familia. Por tanto si bien los cdigos son claros respecto a este derecho, las sentencias no son favorables a las enfermeras, lo que obliga a sopesar muy bien las reservas ticas con los derechos de los pacientes, antes de tomar una decisin. Y una vez, tomada de decisin de negarse a administrar determinados cuidados, es preciso manifestar la negativa con tiempo para disponer de otra forma los cuidados de Enfermera. Para evitar problemas es necesario: -Cuestionar las rdenes temerarias, -Insistir en que los mdicos clarifiquen sus rdenes -Anotar las rdenes verbales -Valorar la situacin del paciente antes de la administracin de un frmaco o la realizacin de un procedimiento. -Controlar al paciente por si aparecen reacciones adversas. Con frecuencia los tribunales de justicia de USA determinan que las enfermeras/os no deben seguir ciegamente las rdenes mdicas. Incluso la propia AMA (Asociacin Americana de Mdicos) hizo una
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declaracin sobre este punto en 1986 considerando que "Las enfermeras tienen la obligacin de poner en duda las rdenes que sean cuestionables". En cualquier caso queda claro que ante rdenes poco claras, la enfermera/o puede cuestionarlas pero no puede "saltarse una medicacin", es decir, cambiar dosis u horas sin consultar con el mdico responsable del paciente. Refrendo de documentacin. En algunos hospitales se exige que la enfermera/o refrende todas las notas de evolucin que hagan auxiliares y estudiantes de enfermera, en la historia del paciente. El hecho de delegar una tarea a una auxiliar no significa que la enfermera/o es responsable de los cuidados que sta brinda directamente ni de refrendar sus notas. La enfermera/o es responsable de asignar las tareas adecuadas y si ha delegado correctamente, la auxiliar debera responder de los cuidados que brinda y de las anotaciones que hace. Por otro lado quien puede refrendar el trabajo del alumno es el profesor o preceptor que est supervisando directamente las actividades del estudiante. Para Maher el refrendo, en lugar de ayudar al hospital a mejorar la calidad de los cuidados del paciente, slo aade otra carga administrativa y legal a la sobrecargada enfermera" Prcticas clnicas de los estudiantes de Enfermera Los pacientes que reciben cuidados en cualquier hospital, sobretodo si es docente o universitario, deben considerar que es un lugar de formacin y su colaboracin es imprescindible en este aspecto. Para las enfermeras/os clnicas es un reto el salvaguardar el bienestar del paciente y al propio tiempo ofrecer oportunidades crecientes para que el estudiante adquiera seguridad en los procedimientos. Pero en cualquier caso aunque se supone que el paciente tiene un deber de colaborar en la formacin de los estudiantes, no pierde su derecho a rechazar el tratamiento que se lo proporcione una persona en concreto. Por tanto la enfermera debera solicitar el permiso de antemano al paciente para que los estudiantes realicen su examen. Su consentimiento es necesario para cubrir los requisitos legales de cara al consentimiento informado y para evitar cualquier alegacin de malos tratos, es decir tocar a una persona sin su permiso. La enfermera/o de una planta en la que acuden estudiantes a realizar prcticas clnicas es la responsable del cuidado de los pacientes de la unidad, por tanto si descubre un procedimiento que ha sido omitido o realizado de forma inadecuada tiene la obligacin de comunicarlo a la profesora de la escuela y si es posible mostrando alguna prueba de ello. Todas las enfermeras tienen el deber legal de asegurarse que el paciente no est siendo maltratado o cuidado inadecuadamente por otra persona que realice los cuidados de Enfermera.
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Antes de que marchen los estudiantes le enfermera/o debera revisar las tareas realizadas junto con la profesora, y en caso de descubrir algn procedimiento omitido o inadecuado deber subsanarse el error lo antes posible y hacer un informe a la direccin de Enfermera del centro. Cuando los estudiantes no cumplen adecuadamente sus obligaciones, incrementan la responsabilidad legal del hospital. Si no mejoraran despus de informarles del problema, el hospital debera rescindir el acuerdo con la citada escuela o limitar de manera estricta la prctica estudiantil. 5. HUELGA DEL PERSONAL SANITARIO Los cdigos consultados consideran que enfermera/o debe disponer de unas condiciones de trabajo econmica y socialmente justas. Lgicamente estas condiciones es deseable conseguirlas por medio de convenios y dilogo sin llegar a las medidas de mxima presin como la huelga. Lamentablemente si por medio de las asociaciones profesionales o los sindicatos se consiguen alcanzar los puntos que se consideran totalmente justos porque las instituciones no quieren concederlos. Por ejemplo, en los hospitales del INSALUD de la provincia de Barcelona, enfermeras/os tituladas deben esperar durante tres o ms aos para tener un puesto de trabajo fijo, lo que significa que durante meses y meses viven pendientes de suplencias ms o menos largas (pueden oscilar desde 8 das a varios meses), rotando por distintas servicios del hospital. Esta interinidad es uno de las causas que motiv la ltima huelga de varios hospitales del INSALUD de Barcelona en 1990. La huelga es un derecho constitucional, y por tanto es perfectamente lcita una huelga en los servicios sanitarios siempre que se cumplan los requisitos legales. Pero el profesional de Enfermera ha de tener en cuenta que: "La obligada fidelidad para con el paciente, intrnsecamente ligada a la profesin e independiente de circunstancias personales o colectivas, pone estrechos lmites al marco en que el llamado derecho de huelga -en sentido lato- se puede emplear honestamente incluso en la actividad privada. Una huelga sanitaria no es homologable con otro tipo de huelgas". Tambin se insiste en que el profesional de Enfermera ha de considerar que el"... derecho de los enfermos a ser cuidados tiene prioridad sobre el derecho a la huelga..." y que " bajo ningn concepto puede utilizarse la negacin de asistencia a los enfermos, poniendo en peligro su vida, para defender unos derechos profesionales, econmicos, laborales, polticos etc.". El cdigo remarca que "la desasistencia o abandono de los servicios de urgencia o similares no pueden ser nunca un medio tico de reivindicacin..."(Art. 52). Pero en los casos en que la huelga se creyera justificada y se hubieran agotado todos los medios posibles para resolver los conflictos causantes del litigio, debern "observarse los principios asistenciales ampliamente considerados y fijados por un Comit ad hoc que tenga como preocupacin esencial la proteccin de los pacientes" (Art. 53). El cdigo del Consejo Nacional (Art.79), concreta que "La enfermera/o que participe en un conflicto laboral, tiene el deber de
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coordinar y comunicar, las medidas adoptadas para garantizar la continuidad de los cuidados que necesitan sus pacientes." 6. RESPETO A LOS COLEGAS En una entrevista se recogi la queja de un enfermero que durante varios aos form parte de la direccin de Enfermera de un gran hospital de Barcelona, que los enfermeros/as no se respetan como colegas. Sus palabras fueron claras "si queremos que nos respeten usuarios y el resto de miembros del equipo, debemos empezar a respetarnos los enfermeras/as". El juramento hipocrtico (siglo V. a JC), dedica su primer punto al respeto que deben dedicar los mdicos a sus maestros y a los hijos de los mismos. El respeto entre colegas es el primer peldao por el que hay que subir si se desea alcanzar el respeto de los dems. Se insiste en que las "Relaciones de la enfermera/o con sus colegas y con los restantes profesionales con quienes coopera debern basarse en el respeto mutuo de las personas y de las funciones especficas de cada uno". La complejidad de los servicios de salud exige una colaboracin interdisciplinar que debe basarse en el respeto mutuo. "Los problemas profesionales deben ser discutidos entre los profesionales de Enfermera y en el seno de sus organismos profesionales y nicamente cuando esta va est agotada podr recurrirse a otros medios". En las situaciones conflictivas del equipo teraputico las soluciones posibles debern respetar la profesionalidad, los derechos de los pacientes y la dignidad de todos los miembros del equipo. El respeto entre colegas no exime a que "La enfermera/o evale con espritu crtico profesional la competencia de los individuos siempre que tenga que aceptar y delegar responsabilidades" (CIE) y " deber proteger al enfermo/usuario y al pblico en general cuando la salud y seguridad de stos se ven amenazadas por prcticas deshonestas, incompetentes, ilegales o contrarias a la tica" Estos puntos estn muy claros sobre el papel pero a veces cuesta enfrentarse a una situacin que podra "taparse" con facilidad en la que est complicado un compaero/a cercano. Esta solidaridad mal entendida lo nico que favorece es que vuelvan a repetirse situaciones parecidas. Los problemas hay que abordarlos no enterrarlos pero hay que hacerlo como dicen los cdigos dentro de los cauces preparados para ellos. CONCLUSIONES Las enfermeras/os han de mantener conductas responsables porque su trabajo va dirigido a personas y una accin irresponsable puede representar la vida de un paciente. Las actuaciones responsables inciden directamente en la calidad de los cuidados ofrecidos pero otros factores a menudo ajenos a la enfermera/o influyen decisivamente como: Disponibilidad de los recursos materiales/ humanos y su correcta distribucin, estructura fsicas del centro, organizacin del trabajo... La enfermera/o ha de ser consciente de sus responsabilidades a la
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hora de tomar determinadas decisiones de ejecutar distintas acciones y no encubrir comportamientos poco responsables de sus colegas que pueden representar un perjuicio al usuario.

G.- EL ABORTO INTRODUCCION El tema del aborto provocado slo ha sido mencionado en las entrevistas en una sola ocasin por una enfermera que adems era comadrona. Pero en cambio, es un tema al que dedican un captulo la mayora de libros de Biotica y que preocupa a la sociedad siendo buena prueba de ello, los artculos que la Vanguardia dedic a lo largo de un ao al mismo. El papel de la enfermera/o en el aborto provocado, es siempre secundario, reducido al de colaboradora del mdico en la realizacin del procedimiento quirrgico o la administracin de frmacos que provocaran el aborto. Esta posicin siempre es ms cmoda porque no implica tomar decisiones ya que el mdico o la embarazada son quienes las toman. A pesar de esta situacin se ha decido incluir en el programa por distintas cuestiones: En primer lugar porque como tema clsico de tica que sigue pendiente de resolver, debe presentarse a los estudiantes y en segundo lugar para que los futuros profesionales de Enfermera sepan que actitud deben mantener ante una embarazada que solicita consejo profesional para abortar. Y por ltimo que las enfermeras/os que consideren segn sus creencias que no deben colaborar en estos procedimientos conozcan el derecho a la objecin de conciencia. 1. LA REALIDAD DEL ABORTO "El aborto es un realidad sociolgica. No podemos dejar de reconocer la existencia de este hecho social, cuyo nmero y cuya importancia tienden a aumentar" El nmero de abortos parece considerable, con un porcentaje que oscila entre un 30% de los nacidos en los pases donde est legitimizado y un 20% donde no es legal. Se entiende por aborto interrupcin de un embarazo, que consiste en "La salida del embrin o feto del tero antes de que pueda vivir por s mismo, es decir, antes de aproximadamente de la semana 22 de gestacin" Mdicamente se distinguen dos clases de aborto: el espontneo y el provocado. El aborto espontneo es el que se produce por causas naturales, sin intervencin especial humana. El nmero de abortos espontneos es bastante elevado: superior al 10% de los embarazos y es un fenmeno fisiolgico que tiende a lograr una adecuada selectividad. El aborto inducido o provocado es el que debe a una intervencin especial del hombre a causa de alguna de las indicaciones siguientes:
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Indicacin eugnica si se provoca el aborto para liberarse de un feto con deficiencias congnitas; por indicacin mdica o teraputica con el objetivo de salvar la vida o la salud de la madre; Indicacin social, si se realiza para no aceptar una carga social o econmica que comporta y por ltimo cuando con la indicacin del aborto se pretende paliar un fallo o deshonra social. El aborto provocado desde el punto de vista jurdico puede ser legal si est tolerado por la ley vigente del pas se denomina ilegal o criminal si se sale de ella. El juramento hipocrtico determina una postura definida del mdico al respecto: "Nunca dar a nadie, para complacer, un remedio mortal ni un consejo que le induzca a su prdida; asimismo, nunca dar a una mujer un pesario abortivo. me conservar para mi vida y mi arte" Las cuestiones referidas al inicio y al final de la vida siempre han sido controvertidas, a lo largo de los siglos, aunque la tendencia de las ltimas dcadas las leyes del aborto se han suavizado en numerosos pases, llegando a considerarse el aborto como un mtodo de anticoncepcin ms y como una forma de detener la explosin demogrfica mundial. La tecnologa avanza con tal rapidez que podra llegar un da en que el aborto no sea necesario aunque hoy por el momento es necesario volver al antiguo debate. 2. ASPECTOS MORALES DEL ABORTO Pero la cuestin de fondo "de todas las cuestiones morales y jurdicas, sobre el aborto existe una realidad: la vida humana. Pero como definimos la vida humana? cuando comienza la vida humana?...cuando podemos constatar la existencia de un ser personal en el desarrollo de la vida intrauterina?..." El tema es lo suficiente complejo que ninguna rama del saber humano tenga la exclusiva para determinar el comienzo de la vida humana y se precisa abordar el tema de forma interdisciplinar. 2.1. Respeto a la vida humana El respeto de la vida humana es un imperativo tico, respaldado tanto desde la Teologa (5 mandamiento: no matars), la Filosofa y la Declaracin Universal de los derechos humanos (10Diciembre de 1948). Esta ltima dice: "Art. 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y , dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros..." "Art.3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona" La iglesia catlica afirma que "el ser humano ha de ser respetado- como persona (no afirma que lo sea ya)- desde el primer instante de su existencia. 2.2. Distintas perspectivas sobre el estatuto del embrinEl estatuto del embrin significa "el conjunto de derechos y obligaciones a que da lugar su relacin con el mundo que le rodea". Pero, respecto a si
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el embrin puede ser considerado persona o individuo, diferentes disciplinas aportan sus puntos de vista. Desde la perspectiva ontolgica existen tres interpretaciones: Genmica, estructural y nidatoria o "del da 14." La interpretacin genmica es la ms radical al considerar que en la primera clula del nuevo ser (zigoto), ya tiene en la configuracin gentica, la naturaleza humana adems de estar dotada de las caractersticas propias que lo distinguen de los dems y gracias al desarrollo (crecimiento y diferenciacin) ir actualizando las potencialidades del ser personal. La interpretacin estructural considera insuficiente el contenido gentico caracterstico de la especie humana y la individualidad propia del zigoto para reconocer en l la dignidad de ser humano. El zigoto an necesita incorporar a la informacin gentica de sus cromosomas, nuevos materiales que cambian cualitativamente sus estructuras y aqu la interaccin con el sistema biolgico informativo de la madre es muy determinante. Segn la interpretacin estructural, hasta el fin de la 8 semana no alcanza el embrin la complejidad estructural y funcional requerida para considerarlo en s mismo al ser personal. Otra interpretacin es la que considera que a partir de la nidacin , sobre el da 14, en que suele terminar el proceso nidatorio, ya puede identificarse como una persona. Desde la perspectiva psicolgica e interpretacin cultural, se considera que una persona es un sujeto libre, que juzga bien por s mismo y reconoce la misma prerrogativa en los dems: Su dignidad autonoma estriba en el querer autnomo. Se accede progresivamente a ser persona con la adquisicin de responsabilidad y se va dejando de serlo con la prdida de las facultades mentales. Ni el recin nacido ni el demente senil son personas... Desde la perspectiva jurdica, se intenta dar soluciones prcticas a los problemas planteados en torno al estatuto del embrin, sin comprometerse en definir los derechos del zigoto sino la responsabilidad colectiva respecto a l. Repasadas las diferentes perspectivas se observa que ninguna de ellas ofrece una respuesta definitiva respecto a afirmar o negar si el embrin es o no persona, aunque con una probabilidad mayor o menor , lo ser (si se respeta). Por tanto la respuesta sobre el estatuto del embrin slo es posible partir del planteamiento tico de la cuestin. 2.3. Consideraciones sobre el aborto, respecto a la madre, al feto y a la sociedad En el aborto estn implicados la madre, el feto y la sociedad con unas circunstancias, que sin duda dificultan el encontrar una respuesta completamente satisfactoria. Las consideraciones respecto al feto, nos muestran que para muchos el feto es inviolable sean las sean las circunstancias que le rodean. "La Iglesia Catlica, considera que el feto es inviolable pero su sacrificio es justificable si es consecuencia del tratamiento quirrgico de alguna dolencia
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potencialmente fatal para la embarazada (como cncer uterino, embarazo ectpico... e incluso algunos autores amplan esta opinin si la continuacin del embarazo supone peligro grave para la vida de la madre". Sin embargo hay determinadas situaciones en que la continuacin del embarazo no pone en peligro la vida de la madre de forma inminente pero si puede representar un deterioro fsico serio o incluso trastorno mental. Consideraciones en torno a la madre, indican que la mujer tiene derecho absoluto sobre su propio cuerpo, considerando al feto como una masa de clulas dentro de la mujer que puede desechar, pero esas clulas a partir del segundo trimestre de gestacin forman un feto que se encuentra perfectamente formado. Se tiende a prestar mucha atencin a la mujer y poca al feto. Tambin se insiste en que los nios que no son deseados corre ms riesgo de malos tratos, sin embargo los estudios de los padres que maltratan a sus hijos no apoya esta opinin. La realidad social, nos seala que las circunstancias socio-econmicas complican la toma de decisiones. Para una madre de una gran familia que debe trabajar muchas horas para procurar una alimentacin digna de sus hijos un nuevo embarazo puede complicarle mucho las posibilidades de seguir trabajando. Tambin es cierto que las mujeres con recursos el aborto no era ningn problema ya que siempre han podido recurrir a mdicos que de forma privada practican interrupciones del embarazo o bien podan acudir a pases extranjeros donde el aborto era legal. Las mujeres con pocos recursos que desean abortar deben ponerse en manos de personajes que de forma clandestina y sin los medios imprescindibles realizan abortos que pueden poner en peligro a la embarazada. Es en esa lnea de justicia por la que se ha ido legislando sobre la despenalizacin del aborto en determinadas circunstancias.

3. ACTITUD DE LA ENFERMERA ANTE EL ABORTO Al igual que en otros temas se recomienda que en la cuestin del aborto, la enfermera clarifique sus valores y creencias respecto al mismo, lo que permitir decidir si est preparada para dar atencin a este tipo de pacientes, aceptando los valores o creencias distintos a los suyos. Las enfermeras/os que se oponen al aborto por cualquier razn, pueden verse obligada por muchos motivos (horarios, dinero, ubicacin, disponibilidad...)a trabajar en un sitio que proporciona estos servicios y esto puede influir en la calidad de la atencin prestada.
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Las enfermeras que ms apoyan el derecho de libre eleccin de las mujeres respecto al aborto, son las ms idneas para trabajar en una unidad de abortos. Si la enfermera/o no clarifica su postura respecto al aborto puede suceder que trate a las pacientes con despecio y desdn porque en el fondo rechazan el procedimiento del aborto. Las funciones bsicas de la enfermera en el rea del aborto son dos: consejera y cuidadora. 3.1. la enfermera como asesora o consejera. "Las enfermeras suelen ser las primeras profesionales de la salud que entrevistan a la mujer embarazada que quiera discutir la posibilidad del aborto. La tarea de asesora es vital para la salud y bienestar de esas mujeres embarazadas y la manera en que la enfermera se enfrente a ese difcil papel puede influir en que la mujer decida terminar o continuar con su embarazo. Tambin puede influir en el modo en que esa mujer acepte la decisin que haya tomado". Muchas mujeres se acercan a la enfermera con la posibilidad de investigar sobre el aborto, pero sin haberse decido llevarlo a trmino. La mujer puede estar en un momento de confusin mental, emocional y moral. La decisin primera ser si se sigue adelante con el embarazo o si se termina con l. En este proceso hay que resolver quin decide y cmo lo hace. La enfermera/o ofrece informacin, ayuda y gua a la mujer embarazada en el proceso de toma de decisiones, respetando el derecho que la persona tiene de decidir por s misma. Diversos autores proporcionan la siguiente gua en la asesora para casos de aborto: El primer paso consiste en escuchar la historia de la mujer, despus de cual le anima a que exprese sus emociones, ayudndola a examinar sus propios sentimientos. En este momento la enfermera proporcionar datos relacionados con el procedimiento del aborto adems de las opciones alternativas (embarazo y adopcin), valorando las consecuencias de cada opcin para ayudarle a tomar la decisin. Por ltimo paso es insistir a la mujer que se haga responsable de su propia vida y que acte con autonoma y de acuerdo a sus valores propios. 3.2. La enfermera como cuidadora Las enfermeras que cuidan a las mujeres que se someten a un aborto o colaboran con el mdico durante la intervencin, deben reflexionar sobre si sus creencias influyen en su actitud repercutiendo en una disminucin de la calidad de los cuidados ofrecidos. Llegada esta situacin debera replantearse un cambio de unidad, es decir alejarse de la problemtica generada por el aborto.

4. LA OBJECION DE CONCIENCIA
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En el cdigo del Consejo Nacional (art. 22), queda reflejado este derecho: "De conformidad en lo dispuesto en el artculo 16.1 de la Constitucin espaola, La enfermera/o tiene, en el ejercicio de su profesin, el derecho a la objecin de conciencia que deber ser debidamente explicitado ante cada caso concreto. El Consejo General y los Colegios velarn para que ninguna enfermera/o pueda sufrir discriminacin o perjuicio a causa del uso de este derecho. Sin embargo, las cosas no son tan fciles ya que en situaciones de emergencia en que si no se practica el aborto puede morir la madre, la objecin de conciencia del equipo sanitario (mdicos y enfermeras/os) puede perjudicar en gran manera a la embarazada. Tambin se perjudica a la embarazada con retrasos, desplazamientos a otro hospital (a veces de otra provincia), etc. Adems considerando que en la actualidad las enfermeras pasan de 3 a 4 aos interinas antes de tener un puesto de plantilla, les ser muy difcil mantener una objecin de conciencia y conservar su puesto de trabajo. En estos casos no es que se despida a la enfermera/o objetora de conciencia, sino que simplemente no se le renueva el contrato. CONCLUSIONES El aborto provocado es un tema polmico desde hace siglos y es posible que lo siga sindolo durante otros, y si bien la decisin de abortar no la toma la enfermera/o y pero a menudo debe asesorar, cuidar a la mujer que ha abortado y/o colaborar con el mdico en la realizacin del procedimiento. Pero alguna de estas colaboraciones pueden crear problemas de conciencia a la enfermera/o, que tiene el recurso de apelar a la objecin de conciencia, siempre que con ello no perjudique los derechos de las pacientes.

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UNIDAD III
CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Qu son las Condiciones y medio ambiente de trabajo CYMAT-?

Como el medio ambiente de trabajo es una parte importante del medio total en que vive el hombre, la salud depende de las condiciones de trabajo. 1

El concepto de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, hoy es entendido a partir de una visin integradora de la relacin del hombre con su medio social, fsico y cultural y con su calidad de vida en general.

Podemos ver el alcance de las CYMAT en el siguiente diagrama.

Imperativos Econmicos Imperativos Tcnicos y de Organizacin

Contexto Econmico Poltico y Social : tipo de Gestin


Imperativos de la Productividad

Situacin Prctica y Jurdica del Trabajador como Subordinado (2)


Si s te Ins ma Je Tra trucc rrqu i baj o - ones ico d Dis cip e lina

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Seguridad e Higiene en el Trabajo

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Situacin Vivida por el Trabajador


An Da t t Ed ropo os ad lg ,S exo icos , et : c

Remuneracin
s ne o j io ac aba el

Calificaciones

as tativ s xpec e
Pers onal

de

Tr

El Hombre Medio Ambiente de Vida (Fsico, Sanitario, Sociocultural


(Caractersticas Fsicas Aptitudes, Experiencia Profesional, Sentimientos Aspiraciones, etc.

Imperativos Econmicos

Organizacin Mundial de la Salud; Informe Tcnico N 151. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
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Anlisis del diagrama:

Los factores relacionados con el trabajador y su entorno. Anlisis del diagrama:

En el crculo que rodea inmediatamente la situacin vivida por el trabajador, se renen en forma esquemtica los principales elementos que constituyen las condiciones y medio ambiente de trabajo o que contribuyen a ellos, directamente. Sus influencias confluyen y se combinan; las flechas simbolizan la existencia de esas relaciones, sin representarlas, por supuesto, de manera detallada.

Cada uno de los factores representados influye en la situacin vivida por el trabajador, pero asimismo tambin en los dems elementos de las condiciones y medio ambiente de trabajo.

Los elementos situados en la mitad superior del crculo, estn vinculados a la tcnica, los aspectos econmicos y la organizacin.

Los de la mitad inferior se relacionan con el hombre y su entorno.

Fuera del crculo, por encima y debajo de l, estn indicados algunos de los elementos que constituyen el contexto general en el que se sitan el trabajador y su trabajo.

Visin Renovadora. Las CyMAT, estn constituidas por un conjunto de variables que, a nivel de la sociedad en su conjunto, del establecimiento o de la unidad de trabajo, de manera directa o indirecta, van a influir sobre la vida y la salud fsica y mental de los trabajadores insertados en un colectivo de trabajo, influencia que va depender en cada caso de las respectivas capacidades de adaptacin y de resistencia a los factores de riesgo Julio Cesar Neffa- 1987 Dentro de las empresas u organizaciones, el proceso de produccin entendido como proceso de trabajo, configura el medio ambiente y las condiciones de trabajo que afectan a todos y cada uno de los trabajadores que all se desempean. Las CYMAT son las determinantes de una carga de trabajo en sus varias dimensiones: fsicas, psquicas y mentales. La salud de cada uno de los trabajadores ser el resultado o efecto de la carga global de trabajo actuando sobre los trabajadores, segn sean sus caractersticas personales y sus respectivas capacidades de adaptacin y de resistencia ante los factores que componen las CYMAT, produciendo satisfaccin y desarrollo de la personalidad, fatiga fisiolgica o patolgica; CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 81

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envejecimiento prematuro; esperanza de vida segn sean las categoras socio-profesionales y enfermedades profesionales o relacionadas con el trabajo, los accidentes de trabajo, la muerte del trabajador.

Relacin Salud- Trabajo SALUD y ENFERMEDAD son la resultante del xito o fracaso del organismo para adecuarse fsica y mentalmente, cualitativa y cuantitativamente, a las condiciones variables del ambiente. La Salud Mental, consiste en el aprendizaje de la realidad para transformarla a travs del enfrentamiento, manejo y solucin integradora de conflictos, tanto internos como externos. Cuando dicho aprendizaje se perturba o fracasa en el intento de su resolucin, puede comenzarse a hablar de enfermedad. La salud mental se concibe como la capacidad de mantener con el mundo, relaciones dialcticas y transformadoras que permitan resolver las contradicciones internas del individuo, y las de esta con el contexto social (F. Pichon Riviere- 1971). La organizacin del trabajo, es indudablemente causa de ciertas descompensaciones. Es por ello necesario tener en cuenta tres componentes de la relacin Hombre - Organizacin del trabajo: - La fatiga que hace perder al aparato mental, la agilidad de sus mecanismos. - El sistema frustracin/agresividad reaccional que deja sin salida alguna, a una parte importante de la energa pulsional. - La organizacin del trabajo como obstculo a la actividad creadora.

STRESS PROFESIONAL EN TRABAJADORES DE LA SALUD El personal de la salud, tanto profesional como voluntario, trabaja frecuentemente con personas que experimentan graves traumas y crisis personales. Estos pueden variar desde enfermedades crnicas, incapacidades y traumas agudos, hasta enfermedades psiquitricas mayores y enfermedades terminales. Mientras que la respuesta emocional de los trabajadores de la salud a tales circunstancias es un aspecto importante de su motivacin para aliviar la pena y brindar una adecuada atencin, puede ocurrir una recarga traumtica, debida a la confrontacin repetida y dolorosa con el sufrimiento humano y la muerte. Tal recarga traumtica y la ansiedad asociada a la cercana interaccin con personas en desgracia puede desembocar en determinadas conductas y respuestas emocionales en quienes brindan cuidados mdicos, las cuales pueden tener implicaciones en su capacidad para hacerlo de una forma adecuada, sobre su bienestar emocional y su vida particular. Por esta razn, es importante que, para el bienestar del personal, la calidad de la atencin y la funcin integral de nuestros centros de salud se examinen estos factores. 82

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Aspectos estresantes de la atencin en enfermera. En la mayora de los modelos de atencin mdica, se da ms importancia a la prevencin y curacin de enfermedades, que al alivio de la pena y el sufrimiento que las acompaan. Los problemas mayores de salud ms comunes son las enfermedades crnicas, como las enfermedades cardioisqumicas, y vasculoarterioesclerticas, el cncer, la depresin, el mal de Alzheimer y la esquizofrenia. EL SIDA representa el reto ms crtico y reciente para el modelo curativo de los servicios de salud y enfrenta a la comunidad no slo con el tratamiento de una nueva epidemia, sino tambin a desafos ticos y morales en el suministro de los cuidados. Los aspectos estresantes en la atencin en enfermera pueden considerarse bajo las siguientes premisas: en primer lugar, las formas especficas generalmente encontradas en algunas enfermedades; en segundo lugar, las labores desarrolladas por los trabajadores de la salud; y, en ltimo, las clases de relajacin que se establecen entre el trabajador y el paciente. A continuacin se discutirn estos factores, el proceso de ajuste psicolgico del personal de atencin en enfermera y las medidas para prevenir y/o reducir el riesgo de problemas serios dentro de este gremio.

Naturaleza de la enfermedad Los puntos crticos del trabajo con personas en desgracia son las experiencias vividas ante el trauma, la muerte, el desfiguramiento, la vida en peligro y, en algunos casos, el conflicto moral que suscita su cuidado. A esto se aade la naturaleza recalcitrante de muchas enfermedades crnicas. La impotencia para contrarrestar el progreso inexorable de enfermedades malignas o de enfermedades como el SIDA y el mal de Alzheimer, junto a otras enfermedades crnicas y debilitantes que afectan a la comunidad y abundan en los hospitales, puede provocar sentimientos muy arraigados de imposibilidad y desesperanza teraputicas. Igualmente, desrdenes como el alcoholismo y el intento de suicidio pueden provocar una fuerte reaccin en el personal de la salud, aceptndolos como enfermedades "autoimpuestas". Algunas enfermedades pueden desgastar las capacidades y funciones consideradas como esencia de la personalidad. Los enfermeros y otros trabajadores de la salud son testigos de este decaimiento progresivo en pacientes con demencia o con delirios. La empata e identificacin con el paciente puede llegar a ser difcil de mantener. Si bien hay muchos ejemplos de enfermedades especficas y de los problemas que representen para el personal de la salud, un anlisis de varos casos relacionados con el SIDA y la infeccin HIV, puede ser ilustrativo. La infeccin HIV y el SIDA tienen mucha probabilidad de ofrecer una experiencia compleja y estresante para el personal de atencin mdica. Una enfermedad que causa el deterioro progresivo y la muerte, principalmente entre la gente joven. Ante esto, el trabajador puede enfrentar con temor la enfermedad y su posibilidad de contagio; siendo tambin poco alentadora la respuesta que pueda obtener de sus compaeros y, especialmente, de los miembros de su familia. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 83

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Las actitudes ambivalentes presentes en la sociedad tambin se pueden reflejar en el trabajador. Adems del temor a la enfermedad, se pueden crear prejuicios con relacin a los grupos afectados y a la valoracin por personas ya sealadas, bien sea por su conducta sexual o el uso de drogas intravenosas. El constante enfrentamiento con la muerte, as como las alteraciones emocionales y comportamentales que pueden encerrar los aspectos neuropsiquitricos de esta enfermedad, probablemente sean penosos para el personal. Los enfermos de SIDA pueden ser contemporneos de sus seres queridos o de estrato sociodemogrfico similar, por lo cual, durante la declinacin y muerte o la de sus allegados. La razn de ser: es una forma de morir cuya crisis es nueva para la sociedad y sus sistemas de salud.

Labores relacionadas con la atencin en enfermera Obviamente, los roles y actividades desarrolladas por el personal de la salud varan de acuerdo a su tipo de trabajo. Sin embargo, mientras que esto se aplica por igual a trabajadores profesionales y voluntarios, no sucede lo mismo con los lmites profesionales tradicionales, lo cual genera una mayor diversidad de necesidades y roles que debe asumir cada individuo. La clasificacin de conocimiento y habilidades por reas es necesaria para suministrar apropiadamente atencin especializada y para hacerse cargo de las mltiples laborales a desarrollar (por ejemplo; revisin y examen mdico, enfermera, terapia ocupacional). Un elemento importante en estas labores es la confianza implcita que se da en el cuidado del paciente. La intimidad se convierte en un aspecto fundamental de esta confianza. Como paciente, a una persona frecuentemente se le solicita pasar por un examen fsico, discutir acerca de muchos aspectos de su vida privada y permitir procedimientos o investigaciones que pueden resultarle vergonzosas e invasoras de su intimidad. Aqu, tal vez, el estrs del personal mdico es menos susceptible de ser identificado. Las exigencias para la toma de decisiones que afectan el bienestar de otros en medio de las muchas incertidumbres que rodean la prctica mdica; el manejo de aspectos difciles, dolorosos o vergonzosos para los pacientes; y el ser receptor de la confianza del paciente e informacin suya, son algunos de los estresores encontrados en el desarrollo de sus funciones. En los enfermeros, las labores ntimas del cuidado diario del paciente, pueden crearle un fuerte lazo de unin, pero tambin pueden generar sentimientos contrarios que afecten su normal desarrollo; por ejemplo, vergenza o, an, repulsin a hacerlo. Hay ciertas labores en las que se pueden presentar conflictos entre el tratamiento y el cuidado. La orden de "no resucitacin" muy comn en los hospitales, algunas veces refleja la desesperanza del personal. Este factor ha llegado a ser especialmente estresante entre mdicos enfermeras encargados de la atencin a pacientes con SIDA. En otras circunstancias, por ejemplo en la curacin de quemados, la administracin de quimioterapia citolxica a pacientes con enfermedades malignas, el personal se ve en un dilema, al aparecer como los que inflingen el sufrimiento, a travs del tratamiento.
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Los beneficios a largo plazo del tratamiento son difciles de conciliar con las reacciones inmediatas del paciente, de dolor y sufrimiento. Quienes trabajan en el cuidado de la salud tambin se enfrentan a las variadas y complejas reacciones de los pacientes, sus familiares y seres queridos, causadas por el estrs de la enfermedad y el trauma. Las relaciones con el paciente y con sus familiares pueden producir una evaluacin a fondo - y al mismo tiempo pena - de s mismo. El dolor de una madre por su nio enfermo, la prdida del cnyuge son situaciones penosas de observar. En tales circunstancias, es muy comn escuchar frases como "No s cmo lo habra manejado si me hubiera pasado a m". El personal de la salud, particularmente el de los hospitales o el que trata con pacientes terminales, llega a intimar con la muerte, a travs de la vida de otras personas. Dichas experiencias pueden ser difciles de compartir fuera del trabajo, con el cnyuge o la familia, en especial para mdicos, enfermeros y dems testigos de aspectos de la vida humana, a los cuales otras personas no estn expuestos; por ejemplo, observar un cadver, ser testigos de un desfiguramiento traumtico o de un grave deterioro fsico. Esta intimidad con la muerte y el sufrimiento pueden provocar tambin una evaluacin de su vida y los nexos que lo atan a ella, proceso tensionante en muchas personas.

Naturaleza de la relacin con el paciente Durante la atencin en enfermera, se desarrollan relaciones estrechas entre el personal de salud y los pacientes. Sin embargo, los procedimientos establecidos parecen restarle nfasis, tal vez como una forma de paliar las experiencias potencialmente perturbadoras para la vida de los pacientes. En las reas de alto estrs, como unidades de quemados, salas de oncologa o, ms recientemente, de enfermos con SIDA, los trabajadores deben concentrarse en tareas prcticas, que le permiten integrarse de forma saludable a lo que de otra manera sera una experiencia intolerable. Probablemente la nica forma de establecer un vnculo entre el personal de atencin mdica y el paciente, sea la capacidad para descubrir su confianza y responder a ella con una atencin sensitiva, competente a compasiva. Sobre el vnculo establecido, cualquiera de los dos puede responder inapropiadamente, si estn influenciados por experiencias importantes y significativas ocurridas en el pasado. Por ejemplo, un paciente que ha tenido relaciones poco satisfactorias con personas de mayor autoridad o que han cuidado de l en anteriores inconscientemente revivir las dificultades del pasado y ocasionar problemas a largo plazo con el personal que lo atiende. Tales problemas se expresan, por parte del paciente, como sentimientos confusos hacia el personal, exagerado enfado, dependencia o necesidad de mantener un control excesivo en la relacin. De igual manera, el personal aporta a esta relacin un cmulo importante de experiencias como otros pacientes que, inconscientemente, influyen en su forma de acercarse a los nuevos pacientes. Esto se debe principalmente a la gran carga emocional presente en todos los aspectos de su trabajo. Un trabajador puede tener dificultades particulares con ciertos pacientes que otros no experimentan o verse ms involucrados con unos que con otros. Algunos pacientes o trabajadores pueden
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desarrollar sentimientos ms fuertes cuando empiezan a mostrarse a s mismos o sus circunstancias, lo que puede coincidir con debilidades ya manifestadas en relaciones pasadas del mismo tipo. En muchos servicios hospitalarios, el gran nmero de pacientes manejados y su alta rotacin (frecuentes admisiones y salidas) tienden a romper la continuidad del cuidado y el nivel de satisfaccin para quien lo proporciona. La atencin se ve interrumpida y el personal puede no tener la oportunidad de observar al paciente desenvolvindose como una persona til en la sociedad, un paso que le ayudara considerablemente a desarrollar una apreciacin ms satisfactoria de la humanidad de sus pacientes. Estas situaciones se presentan especialmente en unidades especializadas, tales como Cuidados Intensivos o Coronarios, en las cuales se suministran cuidados breves y, con frecuencia, altamente tcnico. Estos factores contribuyen a la insatisfaccin en el trabajo y al agotamiento emocional que, en ocasiones, se experimentan en estas salas. El vaco y la tristeza experimentados por la muerte de un paciente pueden ser crticos. El tiempo empleado en las unidades mencionadas puede sumergirlo en un estoicismo y automatizacin del trabajo, no dando cabida a manifestaciones de desacuerdo, vaco e impotencia. Para quienes trabajan en reas de alta mortalidad (por ejemplo, Cuidados intensivos. Unidades para enfermos de SIDA, salas de Oncologa) los decesos frecuentes se pueden convertir en el factor ms importante para que se presenten una "sobrecarga traumtica". El desarrollo de la tecnologa mdica ha dado una mayor complejidad al asunto. Los efectos potenciales por la deshumanizacin de los pacientes y el distanciamiento entre stos y el personal, han sido subrayados en informes recientes, debido a la creciente preocupacin de los usuarios de estos servicios por la prdida del sentido psico-social en la medicina.

Adaptacin del personal El enfrentarse con tales estresores, en la atencin mdica, involucra procesos cognoscitivos, emocionales y de comportamiento. La adaptacin a ellos depende de los recursos personales del individuo (como su estilo usual de enfrentar las situaciones o las defensas emocionales que posea), y de los recursos que le proporcione el ambiente laboral, amistoso y familiar. El mantenimiento de la autoestima y la sensacin de dominio se pueden considerar como las metas hacia las cuales se deben encauzar los esfuerzos para enfrentar los estresores. La manifestacin de los esfuerzos por mantener una sensacin de dominio variar en cada individuo, de acuerdo con la percepcin de su papel, sus expectativas y sus atributos particulares, sus estrategias de lucha. La habilidad para mantener el sentimiento de voluntad hacia el trabajo, combatir la desesperanza, mantener la motivacin, disminuir la autocensura, establecer expectativas reales y sentir orgullo de los xitos alcanzados, es muy importante. Recientemente se ha hecho alusin a la sobrecarga traumtica en el personal de la salud, como el "sndrome de agotamiento" (Burnout syndrome). Sus caractersticas son cansancio emocional con agotamiento de los recursos emocionales y un sentimiento de no se ha dejado nada para dar a los
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dems; despersonalizacin con desarrollo de actitudes negativas, en algunos casos duras, con la gente con quien se trabaja; y una desvalorizacin de los xitos personales (por ejemplo, la percepcin de que sus logros en el trabajo se queden cortos con respecto a sus expectativas personales, acompaado de una evaluacin totalmente negativa d s mismo). Otras manifestaciones de estrs pueden ser la sensacin de agotamiento fsico, malestar persistente; dolencias psicosomticas (constante dolor de cabeza, insomnio y alteradores gastrointestinales); as como otros cambios emocionales y de conducta como irritabilidad, frustracin y predisposicin al mal humor, rigidez e inflexibilidad ante los asuntos de trabajo, incremento en el consumo de alcohol, cigarrillo o drogas; y relaciones conyugales y familiares conflictivas. Enfrentar el estrs es un proceso dinmico, por lo que, a nivel individual como colectivo, el personal de la salud puede manifestar diferentes estilos de adaptacin a los diversos momentos en que est expuesto al estrs en los lugares de trabajo. La esperanza y el altruismo son cualidades importantes de tener, cuando se empieza a sentir desesperacin, soledad y ansiedad ante la impotencia. La presencia de una patologa defensiva puede llevar a disminuir los sentimientos de compasin de aquellos que permanecen en el trabajo, resultando en el distanciamiento y la deshumanizacin. El trabajador termina por pensar que aislar sus emociones y proporcionar un cuidado fro y mecnico, es todo lo que puede dar de s. Puede darse una descompensacin en forma de un desorden traumtico de estrs como ocurre en la mayora de los siguientes eventos traumticos: ansiedad, pesadillas, recuerdos de escenas traumticas del pasado en situaciones presentes de gravedad.

Factores institucionales El agotamiento puede afectar a las unidades o a sus integrantes. En determinada unidad o servicio (por ejemplo, la sala de un hospital o una clnica), pueden surgir conflictos entre el personal o entre la unidad y otros servicios. Igualmente importantes son aquellos procesos en los que las tensiones y conflictos en la unidad se concentran en un paciente especialmente difcil, el cual llega a convertirse en el "paciente problema" para todos. Un miembro del personal tambin puede convertirse en chivo expiatorio de todos los sentimientos negativos y ansiedades, siendo visto como incompetente y odioso. Es posible que otro miembro del personal sea considerado como la encarnacin de todo lo bueno. Todo esto puede llevar a la conviccin de que los problemas del grupo quedaran resueltos si el "miembro malo" se marcha. Si bien tales fenmenos a menudo manifiestan intentos de hacer frente a la impotencia, malestar y ansiedad suscitados por este trabajo, esta clase de percepciones y conducta son potencialmente perjudiciales para el personal y los pacientes, toda vez que dificultan una evaluacin realista de los problemas; adems, son un obstculo para que el servicio alcance sus metas, particularmente en lo relacionado con la calidad del cuidado que se brinda a los pacientes. La deshumanizacin y devaluacin del paciente o de la institucin, o el surgimiento de la desesperanza institucional y del nihilismo teraputico pueden ser los rasgos distintivos de algunos
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servicios; esto puede ocurrir particularmente en sitios donde los pacientes reciben un cuidado institucional a largo plazo, (por ejemplo, algunos establecimientos psiquitricos para tratamientos prolongados). El estilo y la prctica de algunas Instituciones, por lo tanto, pueden reflejar los medios que se usan en el servicio para hacer frente a situaciones de angusti, esto es, el mecanismo de defensa social. Pueden surgir sentimientos intensos y exagerados entre grupos de profesionales de la salud (por ejemplo, la enojosa sensacin de que silos otros servicios hicieran bien su trabajo todo mejorara, incluyendo los pacientes); o que todas las dificultades son consecuencia de una administracin incompetente. Si bien algunas veces estas aseveraciones pueden tener algo de cierto, por lo general, obstaculizan la prestacin del cuidado integral y coordinado que se requiere. Factores organizativos y administrativos pueden incluir en la calidad del ambiente de trabajo. El exceso de trabajo, distribuciones de personal irregulares y pocos fines de semana libres pueden hacer an ms difcil enfrentarse a un trabajo emocionalmente exigente. En grupos de enfermera, se ha encontrado que el nivel de apoyo psicolgico disponible en el sitio de trabajo y los cambios en la estructura de trabajo y en las distribuciones de personal, influyen en los niveles de stress.

PREVENCION DE LA FATIGA Ciertos factores pueden mitigar el stress de este trabajo. La investigacin con socorristas , enfermeros de oncologa y otros grupos, resaltan la Importancia de los "GRUPOS DE APOYO MUTUO EN EL TRABAJO". Tales grupos de apoyo para el personal permiten la expresin de sentimientos relacionados con el trabajo y ayudan a dominar la impotencia producida por estas preocupaciones, reconociendo sus temores, inquietudes y quejas. Estos grupos deben reunirse en un sitio diferente al rea de trabajo (por ejemplo, en un rea como la unidad de cuidados intensivos o una cafetera adyacente a la unidad). La interpretacin compartida y la expresin de experiencias trauma ticas en forma de reuniones regulares ayudan a evitar el distanciamiento y la descompensacin (Raphael, 1981). En relacin con el SIDA, Gerbert y su grupo apoyan la participacin en estas sesiones para el personal con el objeto de discutir sus inquietudes y temores relacionados a una posible infeccin. LA CALIDAD DEL ENTRENAMIENTO es un factor de suma importancia. Hay una mayor probabilidad de que el personal experimente tensiones psicolgicas cuando no se siente bien entrenado para desempear sus funciones. Esto se ha demostrado con estudios en enfermeras de secciones de oncologa (McElroy, 1982) y, ms recientemente, en el trabajo preliminar con voluntarios que cuidan pacientes con SIDA (Investigaciones actuales de Kelly). El entrenamiento efectuado antes y durante el perodo de atencin es importante no slo para asegurar que el personal est debidamente preparado para realizar su labor, sino tambin para garantizar una educacin permanente en el rea, el mantenimiento de la calidad de la atencin y de la moral del personal. LA SUPERVISION Y EL EXAMEN REGULAR DE CASOS, son elementos importantes en la EDUCACION CONTINUADA Puede facilitar la discusin de los aspectos psicolgicos de la atencin a pacientes a CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 88

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travs de problemas relacionados con casos, as como la exposicin de dificultades especficas experimentadas por los trabajadores de la salud. Dicha supervisin es importante para asegurar que algunos de los problemas en las relaciones paciente profesional, como los ya descritos, sean detectados y resueltos. LA CONSULTA con otros servicios, como el de salud mental, es un valioso elemento para el entrenamiento y supervisin del personal; adems, es til para el desarrollo de mecanismos de apoyo adicionales. La claridad de las PAUTAS EN LAS FUNCIONES DE TRABAJO y en los niveles de responsabilidad, puede contribuir a evitar la ambigedad de tales funciones y la eventual sobrecarga de trabajo, particularmente de aquellos voluntarios que tengan horarios de trabajo no muy bien definidos. Es evidente la importancia de las CONDICIONES DE TRABAJO. Es necesario, que siempre haya un adecuado nmero de profesionales para reducir el exceso de trabajo. Tal como se dijo anteriormente, la distribucin del personal es un factor importante en el tratamiento del stress, particularmente en el caso de trabajadores con turnos tales como las enfermeras. Un estilo administrativo, representado por el "dictador benevolente.", ha sido descrito por algunos autores como el ms apropiado para lograr un funcionamiento Coherente en ciertas secciones especializadas tales como las unidades de cuidados intensivos. (Hackett and Cassem, 1978). Claras lneas de responsabilidad, una administracin bien organizada y un liderazgo fuerte son factores importantes que permiten al personal de todos los niveles discutir problemas, inquietudes, etc. con los lderes del equipo o unidad; cuando el personal sienta que es capaz de intervenir en la toma de decisiones importantes, es posible que la moral de todos se vea influida por este hecho. Tambin es importante que el traslado desde cierta unidad o la renuncia a una organizacin se lleve a cabe sin estigmas o prejuicios. A veces las dificultades emocionales experimentadas por los profesionales de la salud pueden requerir asesora y tratamiento de un psiquiatra u otro profesional de salud mental. Es importante que este servicio sea de fcil acceso para los profesionales y que se preste en forma confidencial. En esta discusin se han presentado una serie de reas relacionadas con situaciones de atencin a pacientes, en un intento por minimizar o al menos de examinar el estrs en los profesionales de la salud. La importancia del factor estrs se ve claramente cuando se examinan las funciones que estos profesionales tienen que asumir con frecuencia, as como la naturaleza de los problemas y desrdenes con los cuales deben trabajar; adems del intenso vnculo que a veces se desarrolla entre paciente y profesional y las presiones emocionales relacionadas con la atencin de personas en tiempos de crisis, dolor o enfermedad. Estas consideraciones son de la mayor importancia toda vez que el estrs relacionado con el trabajo puede influir poderosamente en la calidad de la atencin brindada y en el propio bienestar emocional de los profesionales. Los aspectos humanos de la atencin a pacientes deben ser considerados por los encargados de la planificacin de los servicios de salud, ya sean profesionales o voluntarios, y en la EVALUACION Y DESARROLLO DEL SERVICIO.

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El Stress Profesional en los trabajadores de la salud: sus implicancias2


INTRODUCCIN El trmino Burnout se refiere a un sndrome psicosocial descrito en los aos 70. Describe un tipo de prolongado estrs laboral e institucional generado en profesionales que mantienen una relacin de ayuda y cuidado hacia los dems. Se caracteriza por deterioro de la fuerza fsica o emocional y su origen se basa en cmo los individuos mantienen su estado profesional ante situaciones de crisis, llevando a cambios en el desempeo del trabajo en forma parcial o totalmente irreversible. Se ve en personas que iniciaron su vida laboral con un alto nivel de entrega y vocacin de servicio y abarca 3 aspectos especficos: agotamiento emocional, caracterizado por el sentimiento de estar sobrepasado en los recursos personales y no poder dar ms a los dems; la despersonalizacin, caracterizada por la percepcin negativa que desarrolla el personal hacia los pacientes, que se traduce en prdida de empata y actitudes de irritabilidad y desmotivacin, y finalmente, la sensacin de reducido logro personal que es la prdida del sentimiento de competencia y de realizacin exitosa del trabajo. Se acompaa de sntomas fsicos y conductuales, incluido el abuso de sustancias. Este sndrome se asocia con elementos laborales y organizacionales como la presencia de fuentes de tensin en el trabajo, estructura de los programas institucionales y trabajo en equipo, constituyendo una enfermedad multivariable en su etiologa, lo que dificulta las estrategias de prevencin. La epidemiologa tambin es muy variable y no hay acuerdo entre los autores, si bien aparecen algunas coincidencias en relacin a la sobrecarga de trabajo, al tiempo de contacto con los pacientes y la complejidad de stos, siendo el personal de enfermera el que habitualmente presenta los ms altos niveles de Burnout

1. CARACTERSTICAS DEL BURNOUT:


Posee tres componentes esenciales: AGOTAMIENTO EMOCIONAL: sensacin creciente de agotamiento en el trabajo, de no poder dar ms de s desde el punto de vista profesional. Percepcin de abatimiento, irritabilidad y ansiedad ligada a la imposibilidad de dar ms de s mismo a otros.

2 XVIII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DEL EQUIPO DE SALUD. EL BOLSON, RIO NEGRO, 13 AL 17 DE NOVIEMBRE 2003

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DESPERSONALIZACIN: numerosas actitudes de aislamiento de cariz pesimista y negativo que surgen para protegerse del Agotamiento emocional, que son: distanciamiento de los compaeros de trabajo y de los pacientes que originan una deshumanizacin de las relaciones, un desprecio cnico del entorno y la tendencia a culpabilizar a los dems de las propias frustraciones laborales Actitud fra e impersonal hacia usuarios y compaeros de trabajo. Reaccin de aislamiento y distanciamiento mediante la restriccin de la frecuencia e intensidad de las interacciones- para poder ajustarse a la situacin e sobrecarga.

SENTIMIENTO DE INADECUACIN PROFESIONAL: El profesional siente que las demandas laborales exceden su capacidad, originando una tendencia a la autoevaluacin negativa y a estar insatisfecho con sus logros profesionales.

2. SINTOMATOLOGA ASOCIADA AL BURNOUT: Sntomas fsicos: cefaleas tensionales, fatiga, agotamiento, insomnio, trastornos gatrointestinales, malestareas indefinidos.

Sntomas psquicos: falta de entusiasmo o inters, tensin constante, dificultad para concentrarse, irritabilidad, impaciencia, depresin, negativismo, conducta de autosacrificio, tristeza, desesperanza, sueos repetitivos de situaciones laborales asociados a la frustracin.

Sntomas sociales: sobreinvolucramiento (llevando trabajo a casa, aumentando horas a las prescriptas, etc.), no comparten ni delegan trabajo, ausentismo.

3. FORMAS DE ABORDAJE
CMO SE ANALIZA EL AMBITO LABORAL Y LAS CONDICIONES QUE GENERAN UNA SITUACION DE BURNOUT?

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Existen enfoques que abarcan otros aspectos adems del burnout y que alcanzan una visin mas amplia y cercana a la realidad. Se consideran los siguientes aspectos: riesgos del trabajo, ambiente de trabajo, organizacin del trabajo, factores de riesgo para la seguridad y caractersticas de la institucin/institucin de salud y sus actores.

A. LOS RIESGOS DEL TRABAJO A LA SALUD:

RIESGOS GRUPO I

RIESGOS GRUPO II
DERIVADOS DEL MEDIO

GRUPO III

DERIVADOS DEL LUGAR DE TRABAJO

AMBIENTE DE TRABAJO

ERGON-MICOS

Temperatura (fro /calor)

a) del Medio Ambiente fsico:

Esfuerzos

Humedad

Ruido Posturas

Ventilacin

Vibraciones

Iluminacin

Radiaciones

b) del Medio Ambiente qumico:

Gases

Lquidos

Polvos

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Vapores

Humos

c) del Medio Ambiente biolgicos:

Bacterias

Hongos

Virus

Parsitos

Insectos

B. EL AMBIENTE DE TRABAJO

La planta fsica El diseo Disposicin del espacio Condiciones higinico ambientales Orden y limpieza Servicios sanitarios, vestidores y duchas Locales para las pausas Servicio de comedor Servicios de primeros auxilios y de asistencia mdica Espacio de trabajo Los pisos

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Los pasillos Las gradas Salidas de emergencia Condiciones microclimticas. La iluminacin Elementos fsicos, qumicos y biolgicos

C. FACTORES DE RIESGO PARA LA SEGURIDAD


Caractersticas generales y daos que pueden provocar La energa elctrica El riesgo de incendio Los planes de emergencia La sealizacin de seguridad La energa mecnica El lugar trabajo La distribucin de la planta La circulacin de personas y mercancas La falta de orden y la limpieza La naturaleza peligrosa de las actividades El mantenimiento deficiente de los instrumentos y mquinas. Los accidentes durante el traslado al o desde el lugar de trabajo

D. Las condiciones de trabajo

LAS CONDICIONES DE TRABAJO


La organizacin y el grado de divisin del trabajo;

La duracin y configuracin del tiempo de trabajo;

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Los sistemas y niveles de remuneracin;

Los servicios sociales y asistenciales para el bienestar de los trabajadores;

las posibilidades de participar activamente en el mejoramiento de las CYMAT La ergonoma de las instalaciones, tiles y medios de trabajo;

El modo de gestin de la fuerza de trabajo, que incluye la evaluacin del desempeo y la carrera

E . La organizacin del trabajo:

Caractersticas La divisin del trabajo El tiempo: horarios y turnos La intensidad: los ritmos, la constriccin y la saturacin Las posiciones incmodas y el trabajo de pie Repetitividad y monotona La responsabilidad y el trabajo de precisin

F. LA INSTITUCION Y EL CONTEXTO

Definicin y caractersticas La relacin entre la institucin de salud y el contexto Las dimensiones de la institucin de salud

La dimensin tcnica La dimensin cultural

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La dimensin poltica

La relacin entre las tres dimensiones

LA INSTITUCION DE SALUD Y SU ORGANIZACIN


Definicin y aspectos bsicos de la organizacin La misin estratgica de la institucin de salud La organizacin macro de la institucin de salud Los mecanismos operativos Los procesos productivo y la tecnologa La organizacin micro de la institucin de salud Las coherencias organizativas

G. LOS ACTORES DE LA PREVENCIN Y PROMOCION


El Estado La institucin y el empleador Los trabajadores/as Los sindicatos La aseguradora (solo para empleados de planta permanente) Las comisiones bipartitas (director de la institucin y trabajadores)

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UNIDAD IV
Cdigo Internacional de tica de Enfermera

Adoptado por el Consejo del Consejo Internacional de Enfermeras (So Paulo, Brasil, 10 de julio de 1953) La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la salud. La enfermera debe aplicar en todo momento las normas ms elevadas de los cuidados de enfermera y conducta profesional. La enfermera no slo tiene que estar bien preparada para ejercer sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponda. Deben respetarse las creencias religiosas del paciente. La enfermera mantendr reserva sobre la informacin personal que reciba. La enfermera conoce no slo sus responsabilidades sino tambin las limitaciones de su funcin profesional; recomienda o da tratamiento mdico sin orden del mdico slo en caso de urgencia e informa a ste lo ms pronto posible. La enfermera tiene la obligacin de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las rdenes del mdico y de negarse a participar en procedimientos no ticos. La enfermera mantiene la confianza en el mdico y dems miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no tica de los miembros del equipo slo deben exponerse a la autoridad competente. La enfermera tiene derecho a una remuneracin justa y slo acepta esa compensacin segn prevea el contrato real o implcito. La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relacin con ninguna otra forma de publicidad personal. La enfermera coopera y mantiene una relacin armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermera. La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesin. La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja. La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas tendientes a satisfacer las necesidades de salud del pblico locales, estatales, nacionales e internacionales.

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JURAMENTO PARA ENFERMERAS DE FLORENCE NIGHTINGALE

Citado en el Editarial de la American Journal Of Nursing 11 (10): 777, julio 11 E.E.U.U.

"Juro solemnemente ante Dios y en presencia de esta asamblea llevar una vida digna y ejercer mi profesin honradamente. Me abstendr de todo cuanto sea nocivo o daino, y no tomare ni suministrare cualquier substancia o producto que sea perjudicial para la salud. Har todo lo que este a mi alcance para elevar el nivel de la enfermera y considerare como confidencial toda informacin que me sea revelada en el ejercicio de mi profesin, as como todos los asuntos familiares en mis pacientes. Ser una fiel asistente de los mdicos y dedicare mi vida al bienestar de las personas confiadas a mi cuidado"

El juramento de Florence Nightingale fue redactado por una comisin especialmente nombrada por el Colegio Farrand del Hospital Harper, de Detroit, en el ao 1893...Se decidi darle este nombre porque l simboliza la enfermera ideal.

Ley 24004 de Argentina Sancionada: Septiembre 26 de 1991 Promulgada: Octubre 23 de 1991 Captulo I CONCEPTOS Y ALCANCES Artculo 1 - En la Capital Federal y en el mbito sometido a la jurisdiccin nacional el ejercicio de la enfermera, libre o en relacin de dependencia, queda sujeto a las disposiciones de la presente ley y de la reglamentacin que en su consecuencia se dicte. Artculo 2 - El ejercicio de la enfermera comprende las funciones de promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, as como la de prevencin de enfermedades, realizadas en forma autnoma dentro de los lmites de competencia que deriva de las incumbencias de los respectivos ttulos habilitantes. Asimismo ser considerado ejercicio de la enfermera la docencia, investigacin y asesoramiento sobre temas de su incumbencia y la administracin de servicios, cuando sean realizados por las
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personas autorizadas por la presente a ejercer la enfermera. Artculo 3 - Reconcense dos niveles para el ejercicio de la enfermera: a) Profesional: consistente en la aplicacin de un cuerpo sistemtico de conocimientos para la identificacin y resolucin de las situaciones de salud - enfermedad sometidas al mbito de su competencia. b) Auxiliar: consistente en la prctica de tcnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de enfermera planificados y dispuestos por el nivel profesional y ejecutados bajo su supervisin. Por va reglamentaria se determinar la competencia especfica de cada uno de los dos niveles, sin perjuicio de la que se comparta con otros profesionales del mbito de la salud. A esos efectos la autoridad de aplicacin tendr en cuenta que corresponde al nivel profesional el ejercicio de funciones jerrquicas y de direccin, asesoramiento, docencia e investigacin. Asimismo corresponde al nivel profesional presidir o integrar tribunales que entiendan en concurso para la cobertura de cargos del personal de enfermera. Artculo 4 - Queda prohibido a toda persona que no est comprendida en la presente ley participar en las actividades o realizar las acciones propias de la enfermera. Los que actuaren fuera de cada uno de los niveles a que se refiere el artculo 3 de la presente ley sern pasibles de las sanciones impuestas por esta ley, sin perjuicio de las que correspondieren por aplicacin de las disposiciones del Cdigo Penal. Asimismo las instituciones y los responsables de la direccin, administracin, o conduccin de las mismas, que contrataren para realizar las tareas propias de la enfermera a personas que no renan los requisitos exigidos por la presente ley, o que directa o indirectamente las obligaren a realizar tareas fuera de los lmites de cada uno de los niveles antes mencionados, sern pasibles de las sanciones previstas en la Ley 17.132 sin perjuicio de la responsabilidad civil, penal o administrativa que pudiere imputarse a las mencionadas instituciones y responsables.

Captulo II DE LAS PERSONAS COMPRENDIDAS Artculo 5 - El ejercicio de la enfermera en el nivel profesional est reservado solo a aquellas personas que posean: a) Ttulo habilitante otorgado por universidades nacionales, provinciales o privadas reconocidas por autoridad competente. b) Ttulo de enfermero otorgado por centros de formacin de nivel terciario no universitario, dependientes de organismos nacionales, provinciales o municipales, o instituciones privadas reconocidos por autoridad competente. c) Ttulo, diploma o certificado equivalente expedido por pases extranjeros, el que deber ser
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revalidado de conformidad con la legislacin vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad. Artculo 6 - El ejercicio de la enfermera en el nivel auxiliar, est reservado a aquellas personas que posean el certificado de Auxiliar de Enfermera otorgado por Instituciones nacionales, provinciales, municipales o privadas reconocidas a tal efecto por autoridad competente. Asimismo podrn ejercer como Auxiliares de Enfermera quienes tengan certificado equivalente otorgado por pases extranjeros, el que deber ser reconocido o revalidado de conformidad con la legislacin vigente en la materia. Articulo 7 - Para emplear el ttulo de especialistas o anunciarse como tales, los enfermeros profesionales debern acreditar su capacitacin especializada de conformidad con lo que se determine por va reglamentaria. Artculo 8 - Los enfermeros profesionales de trnsito por el pas contratados por Instituciones pblicas o privadas, con finalidades de investigacin, asesoramiento o docencia, durante la vigencia de sus contratos estarn habilitados para el ejercicio de la profesin a tales fines, sin necesidad de realizar la inscripcin a que se refiere el artculo 12 de la presente.

Captulo III DE LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES Artculo 9 - Son derechos de los profesionales y auxiliares de la enfermera: a) Ejercer su profesin o actividades de conformidad con lo establecido por la presente ley y su reglamentacin. b) Asumir responsabilidades acordes con la capacitacin recibida, en las condiciones que determine la reglamentacin. c) Negarse a realizar o colaborar en la ejecucin de prcticas que entren en conflicto con sus convicciones religiosas, morales o ticas, siempre que de ello no resulte un dao inmediato o mediato en el paciente sometido a esa prctica. d) Contar, cuando ejerzan su profesin bajo relacin de dependencia laboral o en funcin pblica, con adecuadas garantas que aseguren y faciliten el cabal cumplimiento de la obligacin de actualizacin permanente a que se refiere el inciso e) del artculo siguiente. Artculo 10 - Son obligaciones de los profesionales o auxiliares de la enfermera: a) Respetar en todas sus acciones de dignidad de la persona humana, sin distincin de ninguna naturaleza. b) Respetar en las personas el derecho a la vida y a su integridad desde la concepcin hasta la muerte.
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c) Prestar la colaboracin que le sea requerida por las autoridades sanitarias en caso de epidemias, desastres u otras emergencias. d) Ejercer las actividades de la enfermera dentro de los lmites de competencia determinados por esta ley y su reglamentacin. e) Mantener la idoneidad profesional mediante la actualizacin permanente, de conformidad con lo que al respecto determine la reglamentacin. f) Mantener el secreto profesional con sujecin a lo establecido por la legislacin vigente en la materia. Artculo 11 - Les est prohibido a las profesionales y auxiliares de la enfermera: a) Someter a las personas a procedimientos o tcnicas que entraen peligro para la salud. b) Realizar, propiciar, inducir o colaborar directa o indirectamente en prcticas que signifiquen menoscabo de la dignidad humana. c) Delegar en personal no habilitado facultades, funciones o atribuciones privativas de su profesin o actividad. d) Ejercer su profesin o actividad mientras padezcan enfermedades infectocontagiosas o cualquier otra enfermedad inhabilitante, de conformidad con la legislacin vigente, situacin que deber ser fehacientemente comprobada por la autoridad sanitaria. e) Publicar anuncios que induzcan al engao del pblico. Particularmente les est prohibido a los profesionales enfermeros actuar bajo relacin de dependencia tcnica o profesional de quienes solo estn habilitados para ejercer la enfermera en el nivel de auxiliar.

Captulo IV DEL REGISTRO Y MATRICULACION Artculo 12 - Para el ejercicio de la enfermera, tanto en el nivel profesional como el auxiliar, se debern inscribir previamente los ttulos, diplomas o certificados habilitantes en la Subsecretara de Salud del Ministerio de Salud y Accin Social, la que autorizar el ejercicio de la respectiva actividad, otorgando la matrcula y extendiendo la correspondiente credencial. Artculo 13 - La matriculacin en la Subsecretara de Salud implicar para la misma el ejercicio del poder disciplinario sobre el matriculado y el acatamiento de este al cumplimiento de los deberes y obligaciones fijados por la ley.
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Artculo 14 - Son causa de suspensin de la matrcula: a) Peticin del interesado. b) Sancin de la Subsecretara de Salud que implique inhabilitacin transitoria. Artculo 15 - Son causa de cancelacin de la matrcula: a) Peticin del interesado. b) Anulacin del ttulo, diploma o certificado habilitante. c) Sancin de la Subsecretara de Salud que inhabilite definitivamente para el ejercicio de la profesin o actividad. d) Fallecimiento.

Captulo V DE LA AUTORIDAD DE APLICACION Artculo 16 - La Subsecretara de Salud, ser la autoridad de aplicacin de la presente ley, y en tal carcter deber: a) Llevar la matrcula de los profesionales y auxiliares de la enfermera comprendidas en la presente ley. b) Ejercer el poder disciplinario sobre los matriculados. c) Vigilar y controlar que la enfermera, tanto en su nivel profesional como en el auxiliar no sea ejercida por personas carentes de ttulos, diplomas o certificados habilitantes, o no se encuentren matriculadas. d) Ejercer todas las dems funciones y atribuciones que la presente ley le otorga. Artculo 17 - La Subsecretara de Salud, en su calidad de autoridad de aplicacin de la presente, podr ser asistida por una comisin permanente de asesoramiento y colaboracin sobre el ejercicio de la enfermera, de carcter honorario, la que se integrar con los matriculados que designen los centros de formacin y las asociaciones gremiales y profesionales que los representan, de conformidad con lo que se establezca por va reglamentaria.

Captulo VI REGIMEN DISCIPLINARIO


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Artculo 18 - La Subsecretara de Salud ejercer el poder disciplinario a que se refiere el inciso b) del artculo 16 con independencia de la responsabilidad civil, penal o administrativa que pueda imputarse a los matriculados. Artculo 19 - Las sanciones sern: a) Llamado de atencin. b) Apercibimiento. c) Suspensin de la matrcula. d) Cancelacin de la matrcula. Artculo 20 - Los profesionales y auxiliares de enfermera quedarn sujetos a las sanciones disciplinarias previstas en esta ley por las siguientes causas: a) Condena judicial que comporte la inhabilitacin profesional. b) Contravencin a las disposiciones de esta Ley y su reglamentacin. c) Negligencia frecuente o inaptitud manifiesta, u omisiones graves en el cumplimiento de sus deberes profesionales. Artculo 21 - Las medidas disciplinarias contempladas en la presente ley se aplicarn gradundolas en proporcin a la gravedad de la falta o incumplimiento en que hubiere incurrido el matriculado. El procedimiento aplicable ser el establecido en el ttulo X - artculos 131 y siguientes - de la Ley 17.132. Artculo 22 - En ningn caso ser imputable al profesional o auxiliar de enfermera que trabaje en relacin de dependencia el dao o perjuicio que pudieren provocar los accidentes o prestaciones insuficientes que reconozcan como causa la falta de elementos indispensables para la atencin de pacientes, o la falta de personal adecuado en cantidad y/o calidad o inadecuadas condiciones de los establecimientos.

Captulo VII DISPOSICIONES TRANSITORIAS Artculo 23 - Las personas que, a la fecha de entrada en vigencia de la presente, estuvieren ejerciendo funciones propias de la enfermera, tanto en el nivel profesional como en el auxiliar, contratadas o designadas en instituciones pblicas o privadas, sin poseer ttulo, diploma o certificado habilitante que en cada caso corresponda, de conformidad con lo establecido en los artculo 5 y 6, podrn continuar con el ejercicio de esas funciones con sujecin a las siguientes disposiciones:
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a) Debern inscribirse dentro de los noventa (90) das de la entrada en vigencia de la presente en un registro especial que, a tal efecto, abrir la Subsecretara de Salud. b) Tendrn un plazo de hasta dos (2) aos para obtener el certificado de auxiliar de enfermera y de hasta seis (6) aos para obtener el ttulo profesional habilitante, segn sea el caso. Para la realizacin de los estudios respectivos tendrn derecho al uso de licencias y franquicias horarias con un rgimen similar al que, por razones de estudio o para rendir exmenes, prev el Decreto 3413/79, salvo que otras por normas estatutarias o convencionales aplicables a cada mbito fueren mas favorables. c) Estarn sometidas a especial supervisin y control de la Subsecretara de Salud, la que estar facultada, en cada caso, para limitar y reglamentar sus funciones, si fuere necesario, en resguardo de la salud de los pacientes. d) Estarn sujetas a las dems obligaciones y rgimen disciplinario de la presente. e) Se les respetarn sus remuneraciones y situacin de revista y escalafonaria, an cuando la autoridad de aplicacin les limitare sus funciones de conformidad con lo establecido en el inciso c). Captulo VIII DISPOSICIONES VARIAS Artculo 24 - A los efectos de la aplicacin de normas vigentes que, para resguardo de la salud fsica o psquica, establecen especiales regmenes de reduccin horaria, licencias, jubilacin, condiciones de trabajo y/o provisin de elementos de proteccin, considranse insalubres las siguientes tareas de enfermera: a) Las que se realizan en unidades de cuidados intensivos. b) Las que se realizan en unidades neuropsiquitricas. c) Las que conllevan riesgo de contraer enfermedades infectocontagiosas. d) Las que se realizan en reas afectadas por radiaciones, sean estas ionizantes o no. e) La atencin de pacientes oncolgicos. f) Las que se realizan en servicios de emergencia. La autoridad de aplicacin queda facultada para solicitar, de oficio o a pedido de parte interesada, ante el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, la ampliacin de este listado. Artculo 25 - La autoridad de aplicacin, al determinar la competencia especifica de cada uno de los niveles a que se refiere el artculo 3, podr tambin autorizar para el nivel profesional la ejecucin excepcional de determinadas prcticas, cuando especiales condiciones de trabajo o de emergencia as lo hagan aconsejable, estableciendo al mismo tiempo las correspondientes
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condiciones de habilitacin especial. Artculo 26 - El Poder Ejecutivo reglamentar la presente ley en un plazo de ciento ochenta (180) das corridos, contados a partir de su promulgacin. Artculo 27 - Dergase el Captulo IV, del Ttulo VII - artculos 58 a 61 - de la Ley 17.132 y su reglamentacin, as como toda otra norma legal, reglamentaria o dispositiva que se oponga a la presente. Artculo 28 - Invtase a las provincias que lo estimen adecuado a adherir al rgimen establecido por la presente. Artculo 29 - Comunquese al Poder Ejecutivo - Alberto R. Pierri - Eduardo Menem - Esther H. Pereyra Aranda de Prez Pardo - Hugo R. Flombaum. Dada en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los veintiseis das del mes de septiembre del ao mil novecientos noventa y uno.

http://www.msal.gov.ar/htm/site/Digesto_Rec_Hum_Salud/leyes/ley_24.004.html

LEY N 7625 EL SENADO Y CMARA DE DIPUTADOS DE LA PROVINCIA DE CRDOBA, SANCIONAN CON FUERZA DE CAPITULO I

ARTICULO 1.- Se establece por la presente Ley el Rgimen del Personal que integra el Equipo de Salud Humana. *ARTICULO 2. - Este rgimen comprende el personal que en las disciplinas de Asistencia Social, Bioqumica, Enfermera, Farmacia, Fonoaudiologa, Kinesiologa-Fisioterapia, Medicina, Microbiologa, Nutricin-Dietologa, Obstetricia, Odontologa, Psicologa, Psicopedagoga, Tcnicos de Laboratorio, Tcnicos de Radiologa, Terapia Ocupacional y de otras profesiones y actividades que se crearen, presten servicios relativos a su profesin o actividad en mbitos dependientes de la Secretara del Ministerio de Salud tanto en funciones asistenciales como sanitarias. La incorporacin de nuevas profesiones o actividades afines al presente rgimen ser dispuesta mediante Decreto del Poder Ejecutivo pudiendo ser a propuesta de la Comisin Especial. PERSONAL PERMANENTE ARTICULO 3.- Todo nombramiento de personal comprendido en el presente Rgimen, efectuado CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 105

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conforme a las disposiciones de esta Ley y su Reglamentacin, tienen carcter permanente, salvo las excepciones establecidas en la presente Ley.

PERSONAL NO PERMANENTE ARTICULO 4.- El personal no permanente comprende: a) Personal de Gabinete. b) Personal Directivo. c) Personal Contratado. d) Personal Interino. e) Personal Suplente. f) Personal Transitorio. ARTICULO 5.- Personal de Gabinete es aqul que desempea funciones de asesor directo del Secretario Ministro, de los Subsecretarios y de las personas que por disposicin legal o reglamentaria, ejerzan funciones de jerarqua equivalente a la de los cargos mencionados. Este personal slo podr ser designado en cargos previamente creados para tales funciones y cesar automticamente al finalizar la gestin de la autoridad en cuyo gabinete se desempee, segn lo establezca la Reglamentacin. ARTICULO 6.- Personal Directivo es aquel que se desempea como Director o Subdirector a nivel central o a nivel hospitalario o como Jefe de Zona Sanitaria. Para su designacin se debern cumplimentar los requisitos exigidos por la Reglamentacin de la presente Ley. Este personal cesar en el cargo cuando as lo disponga la autoridad competente. ARTICULO 7.- Personal contratado es aquel que presta servicios en forma personal y directa y cuya relacin laboral es regida por un contrato de plazo determinado. Este personal se emplear exclusivamente para realizar trabajos que a juicio de la autoridad no puedan ser ejecutados o no convenga sean realizados por el personal permanente, ya sea por la especificidad de los mismos o por estar includos en programas de objetivos definidos y de tiempo limitado. Igualmente comprende al personal del grupo ocupacional IV en la excepcin prevista por el Artculo 24) de la presente Ley. *ARTICULO 8.- Personal Interino, es aquel que se designa en forma provisoria para ocupar un cargo vacante con retencin del cargo que hubiera obtenido por concurso o en virtud del Artculo 147 de la presente Ley. Las designaciones interinas se harn hasta la efectiva cobertura del cargo por concurso conforme al
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Artculo 14 y sus correlativos. El Ministerio de Salud deber llamar a concurso anualmente todas las vacantes que estn registradas en el Departamento Personal de la reparticin, hasta tres (3) meses antes del llamado a concurso correspondiente. Las direcciones de los establecimientos y dependencias del Ministerio de Salud debern mantener actualizado el listado de vacantes, comunicando las bajas al citado Departamento dentro de los diez (10) das posteriores de producida la misma. El incumplimiento de esta obligacin determinar la caducidad automtica del interinato del cargo no denunciado, a partir de la fecha de llamado a concurso. El Departamento Personal del Ministerio de Salud posibilitar el acceso a la informacin sobre vacantes e interinatos a los representantes de las entidades acreditadas ante la Comisin Especial que prev el Artculo 38 de la presente ley. *ARTICULO 9.- Personal suplente, es aquel que se designa para cubrir el cargo por ausencia del titular y mientras dure la misma, con retencin de su cargo si la designacin recae en un Agente comprendido por la presente ley. La designacin del personal suplente deber ser debidamente justificada. ARTICULO 10.- Personal transitorio es aquel que se emplea para la ejecucin de servicios, obras o tareas de carcter temporario, eventual o estacional y que por estas mismas caractersticas y/o por necesidades de servicios, no convengan sean realizadas por el personal permanente. ARTICULO 11.- La presente Ley ser de aplicacin al personal a que se refiere el Artculo 4), en todo en cuanto no est contemplado en el instrumento legal que lo designe, con excepcin de la estabilidad en el empleo. ARTICULO 12.- El trmino agente usado en esta Ley a los efectos de la presente, abarca a todo el personal comprendido por el Artculo 2). ARTICULO 13.- La designacin del personal interino, suplente y transitorio en el Nivel Operativo se realizar segn el orden de mrito en el listado de postulantes, que confeccionar la Junta de Calificaciones, conforme lo establezca la Reglamentacin. Si a los efectos de estas designaciones no se contar con postulantes, el Secretario Ministro deber efectuar directamente las propuestas para las designaciones interinas, suplentes y transitorias que correspondieren. Los interinatos y suplencias en el Nivel de Conduccin se cubrirn con el agente que reviste en el tramo inmediato inferior dentro de la unidad de organizacin correspondiente en la dependencia donde se encuentra el cargo a cubrir segn las modalidades que establezca la Reglamentacin. La cobertura interina de los cargos del Nivel de Conduccin slo proceder cuando no se d lo previsto por el Artculo 31) de la prese La cobertura interina de los cargos del Nivel de Conduccin slo proceder cuando no se d lo previsto por el Artculo 31) de la presente Ley.

CAPITULO II

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DEL INGRESO, REINGRESO Y REINCORPORACIONES

ARTICULO 14.- El ingreso del personal permanente al rgimen ser previo concurso de ttulos, antecedentes y en aquellos casos en que determine la Reglamentacin, prueba de conocimiento. *ARTICULO 15.- Para el ingreso, reingreso y reincorporacin al Rgimen ser necesario cumplir con los siguientes requisitos: a) Ser argentino. b) Ser mayor de dieciocho (18) aos de edad. c) Gozar de buena salud y aptitud psico-fisica para la funcin a la cual se aspira ingresar. d) Cumplir con los requisitos particulares que para cada cargo dentro de cada profesin o actividad establezca el Rgimen que determina la presente Ley, su Reglamentacin y la Resolucin de llamado a concurso e) Estar matriculado en la entidad profesional que tenga a su cargo el otorgamiento de matrcula o en el Ministerio de Salud, cuando corresponda. f) No tener pendiente proceso criminal por hecho culposo cometido en el ejercicio de la profesin o actividad requerida para el cargo al cual aspira ingresar, reingresar o ser reincorporado; o por hecho doloso referido a la Administracin Pblica o que no refirindose a la misma, cuando por las circunstancias afecte el decoro de la funcin o el prestigio de la Administracin. ARTICULO 16.- No podr ingresar, reingresar, ser reincorporado, ni permanecer en el Rgimen establecido en la presente Ley, segn corresponda: a) El que hubiere sido condenado por delito en perjuicio o contra la Administracin Provincial, Nacional o Municipal, o cometido en el ejercicio de su funcin. b) El fallido o concursado, mientras permanezca inhabilitado judicialmente. c) El infractor a las leyes vigentes sobre enrolamiento y servicio militar obligatorio. d) El que estuviere inhabilitado para el ejercicio de cargos pblicos. e) El que hubiere sido exonerado de la Administracin Provincial, Nacional o Municipal. f) El que hubiere sido dejado cesante de la Administracin Provincial, Nacional o Municipal, mediante sumario resuelto definitivamente, hasta cumplidos cinco (5) aos desde la fecha de la cesanta. g) El afectado por inhabilidad o incompatibilidad en virtud de las normas vigentes en el orden Provincial, Nacional o Municipal. h) Los miembros de las fuerzas armadas o de seguridad, ya sea que se hallen en servicio activo o en
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situacin de retiro, salvo las excepciones previstas por las reglamentaciones vigentes. i) Los jubilados y retirados, de cualquier rgimen de previsin salvo que se tratase de personal de gabinete o contratado, y se encuadre dentro de la legislacin vigente en la materia. j) Los contratistas y proveedores del Estado Provincial en cargos cuyas funciones impliquen facultad de decisin, en relacin a contrataciones con el Estado Provincial. k) El que tenga condena criminal por hecho doloso referido a la Administracin Pblica o que no refirindose a la misma, cuando por sus circunstancias afecte el decoro de la funcin o prestigio de la Administracin. ARTICULO 17.- Podr disponerse el reingreso de ex-agentes permanentes que hubieran renunciado conforme a la presente Ley, en cuyo caso la designacin podr efectuarse en un cargo del nivel operativo con la categora alcanzada a la fecha de su egreso, an cuando hubiere revistado en el nivel de conduccin, siempre que no hubieran transcurrido cinco (5) aos desde su baja. ARTICULO 18.- El personal que hubiere renunciado o cesado acogindose a las normas previsionales que ampara la invalidez, tendr derecho al reingreso cuando desaparezcan las causas motivantes de las mismas, en tareas para las que resulte apto y de equivalente naturaleza y jerarqua a las que tena al momento de la separacin del cargo, siempre y cuando no medien los impedimentos establecidos en el Artculo 16) y no hubiesen transcurrido ms de cinco (5) aos desde su baja.

CAPITULO III DEL ESCALAFON

*ARTICULO 19.- A los fines escalafonarios el personal contemplado en el artculo 2 de la presente Ley, se integra en los siguientes grupos ocupacionales: 1) Integrado por los profesionales universitarios de las siguientes disciplinas: Bioqumica, Farmacia, Licenciados en Microbiologa y/o Microbilogos, Odontologa, Psicologa y Medicina. 2) Integrado por profesionales universitarios y profesionales de nivel terciario no universitario en las siguientes disciplinas: Asistencia Social, Enfermera, Fonoaudiologa, Fisioterapia-Kinesiologa, Nutricin-Dietologa, Psicopedagoga, Obstetricia y Terapia Ocupacional. 3) Integrado por los tcnicos universitarios en las siguientes disciplinas: Tcnicos de Laboratorio, Microbiologa y Radiologa. 4) Integrado por personal auxiliar con capacitacin certificada por organismo oficial o privado reconocido. 5) Integrado por el personal idneo y auxiliar sin ttulo reconocido oficialmente, que reviste en la Secretara del Ministerio de Salud al tiempo de entrada en vigencia de la presente Ley. A partir de esta ltima fecha queda prohibido efectuar designaciones de personal en este grupo ocupacional.
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ARTICULO 20.- El rgimen escalafonario comprende dos niveles: a) Nivel Operativo. b) Nivel de Conduccin. ARTICULO 21.- El Nivel Operativo comprende a todo el personal que desarrolla tareas operativas, asistenciales o sanitarias; relacionadas con el diagnstico, tratamiento, recuperacin, rehabilitacin, preparacin y distribucin de medicamentos, capacitacin, investigacin, docencia, promocin, proteccin y/o programacin de la Salud Humana en relacin de dependencia jerrquica con el personal que cumple funciones en el Nivel de Conduccin. Este personal revistar en once (11) categoras de la uno (1) a la once (11) en cada grupo ocupacional segn corresponda, conforme a los requisitos de antigedad y capacitacin que establezca la Reglamentacin para cada una de ellas de acuerdo a lo previsto en el Artculo 32). ARTICULO 22.- El Nivel de Conduccin incluye al personal que desempea jerrquicamente, por plazos determinados, tareas de conduccin en fiscalizacin, asesoramiento, planificacin y organizacin, ya sea exclusiva o conjuntamente con tareas operativas asistenciales y/o sanitarias. Este Nivel est integrado por cinco (5) tramos: I Supervisin. II Jefatura de Seccin. III Jefatura de Divisin. IV Jefatura de Servicio. V Jefatura de Departamento. Este personal revistar en cada tramo en once (11) categoras de la uno (1) a la once (11) en cada grupo ocupacional segn corresponda, conforme a los requisitos de antigedad y capacitacin que establezca la Reglamentacin para cada una de ellas de acuerdo a lo previsto en el Artculo 32). ARTICULO 23.- El ingreso al Nivel Operativo se har exclusivamente por la categora inferior, previo concurso de ttulos, antecedentes y en aquellos casos en que lo determine la Reglamentacin, prueba de conocimiento, salvo la excepcin establecida en el Artculo 24). *ARTICULO 23 BIS .- El ganador de concurso tendr un plazo mximo de treinta (30) das corridos a partir de la fecha de notificacin del instrumento legal de designacin para tomar posesin del cargo. Vencido dicho trmino si no hubiere cumplido con lo previsto precedentemente, perder definitivamente su derecho al cargo sin necesidad de interpelacin ni comunicacin alguna y se proceder a la cobertura del cargo por el concursante inmediato en el orden del mrito del concurso respectivo, en los trminos del artculo 31 de la Ley 7625. *ARTICULO 24.- Excepcionalmente y por urgentes necesidades de servicio debidamente acreditadas
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se podrn efectuar designaciones en cargos del grupo ocupacional V (artculo 19). Estas designaciones procedern cuando: a) No exista capacitacin sistemtica reconocida oficialmente para esa actividad o disciplina. b) Cuando existiendo postulantes con capacitacin reconocida oficialmente, el cargo del grupo ocupacional V an no haya sido transformado. c) Cuando no existan postulantes con capacitacin oficialmente reconocida , para la cobertura del cargo en la forma prevista en el inciso precedente, lo cual deber acreditarse fehacientemente . En los supuestos b) y c) las designaciones sern interinas hasta la efectiva cobertura del cargo por concurso. Los cargos que hayan sido cubiertos de esta manera debern obligatoriamente ser incluidos en el primer turno anual de concurso con requisitos de capacitacin oficialmente reconocida. Las excepciones contempladas precedentemente no sern de aplicacin para la cobertura de cargos que reglamentariamente se determine. ARTICULO 25.- Al concurso para la cobertura de los cargos vacantes en el Nivel Operativo, a efectos de permitir la movilidad de los agentes, podrn presentarse adems de los aspirantes a ingresar a la carrera del presente Rgimen los agentes que ya revistaren dentro de ella. ARTICULO 26.- Cuando el cargo concursado accediera un agente de la carrera ste se incorporar al cargo respectivo con la categora que tenga al tiempo de su designacin. ARTICULO 27.- En el Nivel de Conduccin las designaciones se realizarn por perodos de cinco (5) aos al cabo de los cuales se concursar el cargo por otro perodo igual. De no resultar ganador el agente que ocupara el cargo en el perodo anterior, ste pasar a ocupar un cargo en el Nivel Operativo de la actividad o profesin y especialidad correspondiente, con la categora obtenida a la fecha del cese en el cargo de conduccin y con la remuneracin correspondiente al cargo del Nivel Operativo. ARTICULO 28.- La cobertura de los cargos del Nivel de Conduccin ser por concurso peridico de ttulos, antecedentes, y en aquellos casos en que lo determine la Reglamentacin, de prueba de conocimientos. En el concurso para la cobertura de cargos del Nivel de Conduccin; podrn participar todos los agentes que revistan en la carrera y que renan los requisitos establecidos para cada caso en la Reglamentacin, si tal concurso fuera declarado desierto se llamar a concurso abierto en el que podrn participar quienes no revistan en la carrera del presente rgimen. ARTICULO 29.- Cuando el cargo de Nivel de Conduccin, accediera un agente de la carrera, ste se incorporar al tramo respectivo con la categora obtenida en su nivel al tiempo de designacin en el nuevo cargo. ARTICULO 30.- En el supuesto de que en el cargo de Nivel de Conduccin fuera designado quien no
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revistase en la carrera del presente rgimen, el ingreso se producir por la categora uno (1). ARTICULO 31.- En caso de egreso por cualquiera de las causales previstas en el Artculo 106) del que hubiese obtenido el cargo por concurso, el mismo ser ocupado por el concursante inmediato en orden de mrito. A tal efecto, se declara vlido el resultado del concurso por el trmino de un (1) ao; a partir de la fecha, en que el mismo quedara firme.

DE LAS PROMOCIONES ARTICULO 32.- La promocin en el Nivel Operativo se producir por la aplicacin de un sistema de puntaje que resulta de la suma del puntaje obtenido por la antigedad en cada categora y el de la capacitacin alcanzada por el agente en ella. Su aplicacin estar a cargo de las Juntas de Calificacin de cada grupo ocupacional quienes anualmente asignarn el puntaje correspondiente a cada agente. En la Reglamentacin se fijar el puntaje a asignar por items y las disminuciones que correspondan por sancin o inactividad. ARTICULO 33.- Las promociones en el Nivel Operativo se producirn en los perodos fijos que establezca la Reglamentacin por cada profesin o actividad. Si al trmino de cada perodo el agente no alcanzare el puntaje establecido para la promocin, deber permanecer en la categora de revista por otro perodo igual al vencido, y as sucesivamente, hasta reunir el puntaje exigido para la promocin. La promocin se efectuar al cumplirse cada perodo, no pudiendo hacerse en tiempos intermedios, an cuando en stos se hubiere alcanzado el puntaje requerido para el ascenso, salvo en los casos expresamente previstos en la Reglamentacin. ARTICULO 34.- La promocin de categoras en cada uno de los tramos del Nivel de conduccin se producir segn lo previsto para el Nivel Operativo en los Artculos 32) y 33), conforme las modalidades que determine la Reglamentacin. *ARTICULO 35.- El agente comprendido por esta Ley no podr realizar cambio automtico de grupo ocupacional ni de profesin dentro de l, excepcin hecha en los siguientes casos: a) El personal de enfermera que podr cambiar automticamente del grupo ocupacional V al IV cuando haya obtenido su certificado de Auxiliar de Enfermera y del grupo ocupacional V o IV al II cuando hubiera obtenido el ttulo de Enfermero Profesional. b) El personal del grupo ocupacional V que desempean auxiliares de otras profesiones (idneos de laboratorio, radiologa, trabajadores sociales, etc) podrn realizar el cambio automtico al grupo IV cuando el agente hubiere obtenido certificacin de capacitacin oficialmente reconocida por el Ministerio de Salud a estos solos fines.

CAPITULO IV DE LOS ORGANISMOS QUE REGULAN LA PRESENTE LEY

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ARTICULO 36.- A los fines del cumplimiento de la presente Ley y su Reglamentacin, se constituyen con carcter permanente los siguientes organismos: a) Comisin Especial. b) Juntas de Calificacin. c) Tribunales de Concurso. Estos organismos quedarn integrados dentro de los ciento veinte (120) das corridos de la vigencia plena de la presente Ley.

DE LA COMISION ESPECIAL ARTICULO 37.- La Comisin Especial se constituye a los fines de conformar un rgano de consulta y asesoramiento sobre la aplicacin del Rgimen de la presente Ley. *ARTICULO 38.- La Comisin Especial estar integrada de la siguiente manera: a) Un (1) representante titular y dos (2) suplentes por la Direccin de Recursos y Fiscalizacin Sanitaria del Ministerio de Salud, quien actuar como presidente de la Comisin. b) Un (1) representante titular y dos (2) suplentes por el Departamento de Asuntos Profesionales del Ministerio de Salud. c) Un (1) representante titular y dos (2) suplentes por el Departamento de Capacitacin y Docencia del Ministerio del Salud. d) Un (1) representante titular y un (1) suplente por cada una de las profesiones o actividades comprendidas en la presente Ley, designados entre los agentes de la profesin o actividad respectiva por la Entidad Profesional de Jurisdiccin Provincial mayoritaria. En caso de no existir tal actividad profesional los representantes sern designados entre el personal permanente de la carrera de la actividad o profesin de que se trate, por la Entidad Sindical correspondiente. De no existir determinacin formal sobre sta ltima, la representacin ser ejercida por un agente permanente de la carrera, de la actividad o profesin de que se trate, conforme lo acuerden las dos entidades sindicales con mayor nmero de afiliados en la profesin o actividad respectiva dentro de la Provincia. e) Dos (2) titulares y dos (2) suplentes designados por la entidad sindical correspondiente. De no existir determinacin formal sobre sta ltima, la representacin ser ejercida, simultneamente por las dos entidades sindicales, con mayor nmero de afiliados en las profesiones o actividades comprendidas por el artculo 2 de la presente Ley, dentro de la Provincia, las que designarn un representante titular y un suplente cada una. ARTICULO 39.- Actuarn en la Comisin Especial, en calidad de asesores jurdico y contable, un (1) representante titular y un (1) suplente por el Departamento Jurdico y un (1) representante titular y un (1) suplente por la Direccin de Administracin y Personal respectivamente, ambos de la CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 113

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Secretara Ministerio de Salud. Asimismo se podr requerir el asesoramiento de la Direccin General de Personal de la Provincia, cuando correspondiere. ARTICULO 40.- Son funciones y atribuciones de la Comisin Especial: a) Evaluar los resultados de la aplicacin del presente rgimen elevando las sugerencias correspondientes a la Direccin de Recursos y Fiscalizacin Sanitaria. b) Proponer reformas al manual descriptivo de cargos y funciones y a los requisitos mnimos de ingreso y promocin. c) Proponer modificaciones a la presente Ley, su Reglamentacin y a las disposiciones que en consecuencia se dicten. d) Proponer y asesorar, a requerimiento del Departamento de Capacitacin y Docencia, sobre los programas de capacitacin permanente. e) Asesorar, a solicitud de los organismos competentes de la Secretara Ministerio de Salud, en lo referente a poltica en recursos humanos atinente al personal comprendido en la presente Ley. f) Dictaminar sobre las reformas a los sistemas de evaluacin de cursos, becas y programas de capacitacin permanente, propuestas por las respectivas Juntas de Calificacin, para su posterior remisin a la autoridad competente.

DE LAS JUNTAS DE CALIFICACION *ARTICULO 41.- Las Juntas de Calificacin se constituyen a los fines de aplicar el sistema de promocin en el Nivel Operativo y en los tramos de conduccin de los agentes comprendidos en la presente Ley y ejercer las funciones y atribuciones establecidas en el Artculo 43. Se constituir una Junta por cada profesin o actividad. Para la profesin medicina se constituir una (1) Junta por cada Zona Sanitaria en el interior y una (1) por cada una de las especialidades bsicas para el Departamento Capital. Aquellas profesiones o actividades en las que no se renan los requisitos que para la constitucin de Juntas de Calificacin establezca la Reglamentacin, quedarn comprendidas en las Juntas de Calificacin de profesiones o actividades afines conforme lo determine la reglamentacin, hasta tanto se renan dichos requisitos. *ARTICULO 42.- Cada Junta de Calificacin estar integrada por: a) Un (1) representante titular y seis (6) suplentes por el Ministerio de Salud. Para las Juntas de Profesin Medicina, un (1) representante titular y cuatro (4) suplentes por el Ministerio de Salud. b) Un (1) titular y un (1) suplente designados entre los agentes de la profesin o actividad de que se trate por la Entidad Profesional de Jurisdiccin Provincial mayoritaria. En caso de no existir tal Entidad Profesional, los representantes sern designados entre el personal permanente de la carrera, de la actividad o profesin de que se trate, por la Entidad Sindical CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 114

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correspondiente. De no existir determinacin formal sobre esta ltima, la representacin ser ejercida por un agente permanente de la En caso de no existir tal Entidad Profesional, los representantes sern designados entre el personal permanente de la carrera, de la actividad o profesin de que se trate, por la Entidad Sindical correspondiente. De no existir determinacin formal sobre esta ltima, la representacin ser ejercida por un agente permanente de la carrera, de la actividad o profesin de que se trate, conforme lo acuerden las dos entidades sindicales con mayor nmero de afiliados en la profesin o actividad respectiva dentro de la Provincia. c) Un (1) representante titular y un (1) suplente designado entre los agentes de la profesin, especialidad reconocida oficialmente o actividad de que se trate por la Entidad Profesional que otorga la matrcula. En caso de no existir tal Entidad, los representantes sern designados conforme a los previsto en el inciso b). *ARTICULO 42 BIS.- A fin de cumplir con las funciones previstas en el inc. c) del artculo 43 para los concursos en los que pueden participar ms de una actividad o profesin se integrar una Junta de Calificacin con un representante del Ministerio de Salud y un miembro de cada una de las Juntas de Calificacin de las profesiones o actividades que intervengan en dicho concurso. Sorteado entre los designados conforme lo previsto en los incisos b) y c) del artculo 42. Si de esta integracin resultare un nmero par de miembros, el Ministerio de Salud, designar un representante ms. Las Juntas integradas para estos fines no tendrn carcter permanente. ARTICULO 43.- Son funciones y atribuciones de las Juntas de Calificacin: a) Establecer anualmente el puntaje acumulado por cada agente, aplicando el sistema de evaluacin que se establezca reglamentariamente a los efectos de su promocin a las diferentes categoras en los niveles de conduccin y operativo conforme lo establecido en los Artculos 32) y 34) y a la eventual cobertura de interinatos y suplencias en el Nivel de Conduccin, de acuerdo a lo previsto en el Artculo 13). b) Proponer reformas a los sistemas de evaluacin de cursos, becas, y programas de capacitacin permanente. c) Resolver, con carcter definitivo, los recursos de apelacin contra los resultados de los concursos. d) Asignar puntaje a cursos, jornadas y otras actividades puntables, conforme a las pautas establecidas en la reglamentacin. e) Asesorar, a solicitud de la Subsecretara respectiva, sobre la procedencia o no del recurso de apelacin previsto en el artculo 63). f) Asesorar, a requerimiento del Departamento de Capacitacin y Docencia de la Secretara Ministerio de Salud, sobre la factibilidad de realizacin y/o continuidad de trabajos cientficos y/o de investigacin. g) Establecer el listado de postulantes y proceder a su actualizacin en base a la calificacin obtenida por antecedentes, para la cobertura de cargos interinos, suplentes y transitorios en el Nivel Operativo, conforme a las pautas fijadas en la Reglamentacin.
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DE LOS TRIBUNALES DE CONCURSO ARTICULO 44.- Los Tribunales de Concurso se constituyen a los fines del estudio y la evaluacin de los ttulos y antecedentes, calificacin de la eventual prueba de conocimientos y asignacin del puntaje correspondiente a cada concursante. Se constituir un Tribunal por cada actividad, profesin o especialidad reconocida oficialmente. En los concursos de aquellas actividades, profesiones o especialidades reconocidas oficialmente, en las que dentro del rgimen no se den los requisitos que para la constitucin de Tribunales de Concurso establezca la Reglamentacin y hasta tanto stos se den, actuarn los Tribunales de las actividades, profesiones y/o especialidades afines, entendindose por tales aqullas que estn directamente relacionadas por su caracterstica tcnico-profesional. *ARTICULO 45.- Los Tribunales de Concurso estarn integrados por: a) Un (1) representante titular y seis (6) suplentes por el Ministerio de Salud. b) Un (1) titular y un (1) suplente designados entre los agentes de la profesin o actividad de que se trate por la Entidad Profesional de Jurisdiccin Provincial mayoritaria. En caso de no existir tal Entidad Profesional, los representantes sern designados entre el personal permanente de la carrera, de la actividad o profesin de que se trate, por la Entidad Sindical correspondiente. De no existir determinacin formal sobre sta ltima, la representacin ser ejercida por un agente permanente de la carrera, de la actividad o profesin de que se trate, conforme lo acuerden las dos entidades sindicales con mayor nmero de afiliados en la profesin o actividad respectiva dentro de la Provincia. c) Un (1) representante titular y un (1) suplente designados entre los agentes de la profesin, especialidad reconocida oficialmente o actividad de que se trate, por la Entidad Profesional que otorga la matrcula. En caso de no existir tal entidad, los representantes sern designados conforme a lo previsto en el inciso b). ARTICULO 46.- En los concursos para acceder a los tramos de Nivel de Conduccin en los que puedan participar ms de una especialidad reconocida oficialmente dentro de una profesin, el Tribunal de Concurso se integrar con un (1) representante de la Secretara Ministerio de Salud y un (1) miembro de cada uno de los Tribunales de Concurso permanente de las especialidades que intervengan en el concurso, sorteado entre los designados, conforme lo previsto en los incisos b) y c) del Artculo 45). Si de esta integracin resultare un nmero par de miembros, la Secretara Ministerio de Salud designar un (1) representante ms de entre los suplentes previstos en el inciso a) del Artculo 45). ARTICULO 47.- En los concursos para acceder a los tramos del Nivel de Conduccin en los que puedan participar ms de una actividad o profesin, el Tribunal de Concurso se integrar con un (1) representante de la Secretara Ministerio de Salud y un (1) miembro de cada uno de los Tribunales de Concurso permanentes de las actividades o profesiones que intervengan en el concurso, sorteado entre los designados, conforme lo previsto en los incisos b) y c) del Artculo 45) de la presente Ley. En caso de que en una profesin haya ms de una especialidad reconocida oficialmente, el miembro que integrar el Tribunal de Concurso representando a esa profesin se elegir mediante sorteo CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 116

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entre los integrantes que conforman los distintos Tribunales de Concurso permanentes de esas especialidades, no entrando en sorteo el representante de la Secretara Ministerio de Salud. Si de esta integracin resultare un nmero par de miembros, la Secretara Ministerio de Salud designar un representante ms de entre los suplentes previstos en el inciso a) del Artculo 45). ARTICULO 48.- En los concursos previstos en los Artculos 46) y 47) de la presente Ley, los Tribunales de Concurso integrados para esos fines no tendrn carcter permanente. ARTICULO 49.- Son funciones del Tribunal de Concurso: a) Estudiar y analizar los ttulos, mritos y antecedentes de los concursantes eliminando en forma fundada, aquella documentacin que no se ajuste a los requisitos exigidos y ejercer las funciones de Tribunal Examinador en la prueba de conocimiento cuando corresponda. b) Calificar a los concursantes con el puntaje correspondiente de acuerdo a lo establecido en la Reglamentacin. c) Elevar a la Direccin de Recursos y Fiscalizacin Sanitaria dentro de los treinta (30) das corridos de cerrado en concurso, el resultado del mismo en orden decreciente, mediante nmina completa con el puntaje obtenido por cada uno de los concursantes. d) Receptar y elevar a la Junta de Calificacin respectiva, en un plazo no mayor de cinco (5) das hbiles los recursos de apelacin interpuestos en contra del resultado del concurso. ARTICULO 50.- Ningn concursante podr recusar a ms de dos (2) Miembros del Tribunal, sean stos titulares o suplentes. Dicha recusacin deber ser realizada sobre la lista completa en un mismo acto, en el plazo fijado a tal fin en el Artculo 51) de la presente Ley, conforme lo establezca la Reglamentacin. Vencido dicho trmino si se hubieran producido recusaciones o excusaciones a/o contra los miembros titulares del Tribunal se integrarn con los suplentes no recusados ni excusados segn lo establezca la Reglamentacin. ARTICULO 51.- Todo participante tiene derecho a la recusacin de los miembros del Tribunal de Concurso y los integrantes de ste, a la excusacin, debiendo ambos derechos ejercitarse ante la Direccin de Recursos y Fiscalizacin Sanitaria dentro del trmino de los cinco (5) das hbiles, contados a partir del cierre de la inscripcin conforme lo establezca la Reglamentacin. ARTICULO 52.- Todo postulante tiene derecho a interponer recurso de apelacin contra el resultado, dentro del trmino de cinco (5) das hbiles, contados a partir de su notificacin, conforme lo establezca la Reglamentacin. ARTICULO 53.- Los miembros de los organismos a que hacen referencia los Artculos 38), 39), 42) y 45), de la presente Ley durarn tres (3) aos en sus funciones, podrn ser reelegidos y desempearn tales funciones con sus respectivos cargos de revista si correspondiera. ARTICULO 54.- Las Entidades Profesionales a las que se refiere la presente Ley y su reglamentacin, son aqullas que se constituyen por personas de una misma profesin o actividad para la defensa de los intereses profesionales y laborales comunes que hacen a la profesin o actividad. ARTICULO 55.- En caso de ausencia, ya sea por no designacin o por inasistencia de los CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 117

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representantes previstos en los incisos b) y c) de los Artculos 42), 45) y en el inciso d), del Artculo 38) de la presente Ley, dichas representaciones sern asumidas por los suplentes designados por la Secretara Ministerio de Salud a los que hacen referencia los incisos a) de los Artculos 42) y 45) y los incisos a), b) y c) del Artculo 38).

CAPITULO V DE LOS DERECHOS DEL AGENTE A. ESTABILIDAD

ARTICULO 56.- Estabilidad es el derecho del agente incorporado por el Rgimen de Concurso previsto por la presente Ley, a conservar el empleo, la jerarqua y el nivel alcanzado, entendiendo por tales la ubicacin en el respectivo rgimen escalafonario, los atributos inherentes a los mismos y la inamovilidad del asiento habitual de sus tareas, definido como todo lugar de prestacin ubicado dentro del radio de 30 Km. de la dependencia en que se desempea. La estabilidad de los agentes en los cargos del Nivel de Conduccin operar con las caractersticas expresadas precedentemente por el trmino de los cinco (5) aos para los que fueran designados en virtud del concurso peridico conservando, en caso de perder el cargo de conduccin, el derecho a la estabilidad en un cargo en el Nivel Operativo con la categora correspondiente segn lo previsto en el Artculo 27). ARTICULO 57.- El personal amparado por la estabilidad establecida precedentemente retendr su cargo efectivo cuando fuere designado en el mbito de la Secretara Ministerio de Salud, como interino o suplente o en el mbito de la Administracin Pblica Nacional, Provincial o Municipal para cumplir funciones sin garanta de estabilidad. La estabilidad slo se perder por las causales establecidas en la presente Ley y el agente no podr ser separado de su cargo sin previa instruccin de un sumario administrativo, salvo las situaciones previstas en el Artculo 122). ARTICULO 58.- El agente separado de su cargo podr deducir contra el Decreto del Poder Ejecutivo los recursos y acciones previstas por la Ley de Procedimiento Administrativo y por el Cdigo de Procedimiento Contencioso Administrativo de la Provincia. ARTICULO 59.- En caso de supresin de cargos presupuestarios, el agente permanente pasar a ocupar otro cargo de igual naturaleza, importancia y remuneracin que se encuentre vacante en cualquier dependencia de la Secretara Ministerio de Salud, dentro de los seis (6) meses de producida la supresin del cargo. Mientras no sea reubicado, el agente permanecer en disponibilidad, percibiendo la totalidad de las retribuciones y asignaciones que le correspondieran. ARTICULO 60.- En caso de no existir un cargo vacante de igual naturaleza en todo el mbito de la Secretara Ministerio de Salud, el agente podr ser reubicado en un cargo de tramo inferior, pagndosele en tal caso, la diferencia de haberes existentes entre ambos cargos. Al agente le ser considerado para todos los efectos el cargo del tramo superior. En el presente caso como en el supuesto previsto por el Artculo anterior, los cargos vacantes a utilizar para la reubicacin debern pertenecer a dependencias ubicadas en relacin al cargo suprimido, dentro del radio fijado en el Artculo 56) salvo consentimiento del agente. La reubicacin se har efectiva en cargos vacantes sin la CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 118

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realizacin del concurso previo, constituyndose esta situacin en excepcin a lo previsto en el Artculo 28). Los cargos suprimidos no podrn ser recreados hasta despus de cuatro (4) aos de haberse operado la supresin. Caso contrario corresponder la inmediata reincorporacin en los mismos de los agentes afectados por ella.

B. REINCORPORACION ARTICULO 61.- Cuando el fallo judicial disponga la reincorporacin del agente, sta deber efectuarse ya sea: a) En el cargo que ocupaba. b) En otro cargo existente en el mbito de la Secretara Ministerio de Salud, en el mismo nivel, especialidad y, si se tratare del Nivel de Conduccin, en el mismo tramo. c) En un cargo en tramo inferior transitoriamente, hasta tanto se libere un cargo en el tramo correspondiente, pagndosele en tal caso la diferencia de haberes existentes entre este cargo y el que anteriormente ocupara, siendo considerado el agente a todos los efectos, en el cargo del tramo superior. Cuando no se diere lo previsto en el inciso a) y no aceptare las alternativas descriptas en los incisos b) y c) el agente tendr derecho a percibir, dentro de los treinta (30) das hbiles de quedar firme la decisin judicial, la indemnizacin prevista por el Artculo 87 inciso b). En lo atinente a los haberes cados, le sern abonados los que pudieran corresponderle y conforme lo establezca el fallo judicial.

C. CALIFICACION ARTICULO 62.- Todos los agentes debern ser calificados anualmente conforme las modalidades que establezca la Reglamentacin de la presente Ley. Realizada la calificacin de cada agente, se le deber notificar el resultado de la misma el que podr ser apelado dentro de los quince (15) das hbiles de su notificacin, conforme lo determine la Reglamentacin. D. CAPACITACION ARTICULO 63.- El agente tiene derecho a capacitarse en todo aquello que tienda a una mayor eficiencia en sus funciones, siempre que el ejercicio de este derecho no afecte a la normal prestacin del servicio. En virtud de lo dispuesto en el Artculo 32), la capacitacin profesional es un derecho inalienable de los agentes comprendidos en la presente Ley, debiendo resguardarse la igualdad de oportunidades. El agente podr interponer recurso de apelacin en contra de la resolucin que deniegue su solicitud para capacitarse, el que ser resuelto en forma definitiva por la Subsecretara correspondiente.

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ARTICULO 64.- La capacitacin se concretar mediante: a) La capacitacin en servicio, conforme lo establezca la Reglamentacin. b) La participacin en cursos de perfeccionamiento y otras actividades que establezca la Reglamentacin.

E. RETRIBUCIONES *ARTICULO 65.- El personal comprendido en esta Ley tiene derecho a la retribucin de sus servicios, conforme a su ubicacin escalafonaria, funcin y rgimen horario. Asimismo tiene derecho a los siguientes adicionales particulares y compensaciones segn correspondiere: a) Antigedad. b) Ttulo o Certificado. c) Especialidad. d) Zona de promocin. e) Zona de desastre. f) Adicional por prolongacin de horario. g) Inhabilitacin de ttulo. h) Permanencia en la categora. i) Cambio de destino transitorio. j) Horas extras. k) Semana no calendario. l) Tarea nocturna. ll) Guardia activa. m) Recurso humano crtico. n) Compensacin por guardia pasiva. ) Viticos y movilidad. o) Adicional por desempeo de Jefe de Da.

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p) Otros adicionales particulares que se establezcan por Ley. *ARTICULO 66.- El valor salarial por cada una de las once categoras en cada grupo ocupacional en el Nivel Operativo, se establece de la siguiente manera: El sueldo bsico de cada categora ser igual en todos los grupos ocupacionales. Este resultar de incrementar en un 3% el sueldo bsico de la categora inmediata anterior. El sueldo bsico ser fijado para una jornada de trabajo tipo de treinta y cinco (35) horas semanales. Los sueldos bsicos que correspondan a distinto nmero de horas por semana se establecern en forma directamente proporcional a los de la jornadas tipos, excepto en el caso de los tcnicos radilogos y auxiliares de radiologa, para quienes y hasta tanto se cumplan todos los requisitos y normas bsicas de seguridad establecidas por la legislacin vigente en la materia y las que determine la Reglamentacin de la presente Ley, la jornada de trabajo tipo ser fijada en veinticuatro (24) horas. La Asignacin Bsica de cada categora se compone del Sueldo Bsico ms las asignacin por: a) Actividad asistencial o sanitaria. b) Funcin asistencial o sanitaria. A) La asignacin por actividad asistencial o sanitaria para cada categora se determina multiplicando por el coeficiente uno (1,00) el sueldo bsico de dicha categora. B) La asignacin por funcin asistencial o sanitaria para cada grupo ocupacional por categora, se obtiene multiplicando el sueldo bsico de cada categora por el coeficiente que se indica: Grupo ocupacional I.......................1,90 Grupo ocupacional II......................1,40 Grupo ocupacional III.....................1,20 Grupo ocupacional IV.....................1,10 Grupo ocupacional V......................1,00 A los fines de este artculo facltase al Poder Ejecutivo a fijar el sueldo bsico de la categora I. ARTICULO 67.- El valor salarial para cada una de las once (11) categoras en cada uno de los cinco (5) tramos de cada grupo ocupacional en el Nivel de Conduccin, se determina multiplicando en el Nivel Operativo conforme lo previsto en el Artculo 66), por el coeficiente que para cada tramo se fija a continuacin: Tramo.......................................Coeficiente Supervisin.........................................1,10

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Jefatura de Seccin..............................1,20 Jefatura de Divisin.............................1,30 Jefatura de Servicio.............................1,45 Jefatura de Departamento....................1,60 ARTICULO 68.- El desempeo de un cargo de conduccin por uno o ms perodos no confiere derecho al agente que no lo retuviere, segn lo establecido en el Artculo 27), a mantener las remuneraciones previstas para cada tramo. ARTICULO 69.- El personal permanente que cumple interinatos o suplencias en cargos de remuneracin superior, tiene derecho a percibir la diferencia de haberes existentes entre ambos cargos, por todo el tiempo que dure el desempeo. El personal interino o suplente no adquirir una vez finalizado el interinato o la suplencia el derecho a mantener las remuneraciones correspondientes al cargo superior desempeado, aunque su duracin haya sido mayor a los seis (6) meses. Correlativamente el agente titular suplido, mantendr los derechos escalafonarios que pudieren corresponderle, segn lo establezca la Reglamentacin. ARTICULO 70.- El agente tiene derecho al sueldo anual complementario en proporcin a los meses por los que hubiere percibido remuneracin durante el ao y segn lo determine la legislacin vigente. Asimismo, el agente percibir las asignaciones familiares establecidas en la legislacin nacional en la materia. *ARTICULO 71.- Adicional por antigedad: corresponder al personal incluido en esta Ley percibir, segn su antigedad en la Administracin Pblica, un adicional cuya forma de clculo se establecer en la Ley de Remuneraciones, conforme a las pautas fijadas para la Administracin Provincial. A tal efecto se reconocern y computarn a solicitud del agente, los servicios prestados en otros organismos dependientes de la Administracin Pblica Nacional, Municipal y/o de otras provincias, siempre que no hubiera simultaneidad en los perodos de prestacin de servicios. No se computarn los aos de servicio por los cuales se perciba un beneficio de pasividad. ARTICULO 72.- Adicional por ttulo o certificado: el agente tiene derecho a percibir un adicional por ttulo o certificado, conforme a las modalidades y condiciones que se establezcan en la Reglamentacin. Se entiende por certificado la constancia otorgada por entidades oficiales o reconocidas por autoridad competente, de los estudios completos cursados por el agente respecto a los cuales no se expidieren ttulos. Cuando un ttulo o varios ttulos tengan una misma incumbencia pero resulten de distintos trminos de duracin de la carrera, se tendr en cuenta a los fines del presente adicional el plan de estudios de
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mayor duracin. *ARTICULO 73.- Adicional por especialidad: corresponder percibir este adicional al agente que acredite la especialidad a travs de un ttulo universitario de post-grado inscripto ante la autoridad provincial competente o certificado expedido por la entidad oficial reconocida por la autoridad provincial correspondiente, conforme la establezca la Ley de Remuneraciones. Este adicional no excluye el pago del adicional por ttulo cuando correspondiere. ARTICULO 74.-ARTICULO 74.- Adicional por zona de promocin: Corresponder este adicional a los agentes que cumplan funciones en una zona que haya sido declarada de Promocin por la Secretara Ministerio de Salud, a los fines de asegurar y mejorar all el servicio. Este adicional consistir en un porcentaje de la asignacin bsica del cargo de revista, que ser determinado en cada caso por el Poder Ejecutivo. ARTICULO 75.- Adicional por zona de desastre: el agente percibir este adicional cuando cumpla funciones con carcter permanente u ocasional en zonas declaradas de desastre por el Poder Ejecutivo, quien a su vez determinar el trmino y el porcentaje de la asignacin bsica del cargo de revista que corresponda. *ARTICULO 76.- Adicional por prolongacin de horarios: el agente que preste servicios con prolongacin horario, percibir un adicional de hasta un 60% de la asignacin bsica del cargo de revista de acuerdo a la escala que establezca la Reglamentacin. ARTICULO 77.- Adicional por inhabilitacin de ttulos: cuando al agente se le impida en forma expresa, en virtud de normas legales especficas, el ejercicio de su profesin, o cuando a juicio del Poder Ejecutivo el desempeo del cargo afecte el normal ejercicio de su profesin, percibir como adicional hasta un setenta por ciento (70%) de la asignacin bsica del cargo de revista conforme se establezca en la Reglamentacin. ARTICULO 78.- Adicional por permanencia en la categora: corresponder percibir este adicional a los agentes que revisten en categoras de mximo nivel, para los cuales no existe posibilidad de promocin, y que cumplan los requisitos de permanencia, calificacin y actividad que establezca la Reglamentacin. ARTICULO 79.- Compensacin por cambio de destino transitorio: al agente permanente al que le fuera cambiado transitoriamente el asiento habitual de sus tareas por urgentes necesidades de servicio, segn lo previsto por el Artculo 112) inciso s), tendr a una compensacin conforme lo establezca la Reglamentacin, en relacin a la distancia y al trmino del cambio de destino transitorio. Esta compensacin no corresponder cuando dicho cambio fuere a solicitud del agente. ARTICULO 80.- Compensacin por horas extras: el agente que deba prestar servicios fuera de la jornada normal de trabajo fijada en su designacin segn lo establecido en la presente Ley, ser retribuido conforme lo establezca la Reglamentacin respectiva. ARTICULO 81.- Adicional por semana no calendario cuando el agente deba desempear su jornada normal de labor en das sbado, domingo, asueto o declarado no laborable, en horario diurno o nocturno, tiene derecho a percibir este adicional consistente en un porcentual de la asignacin bsica de su categora de revista segn lo establezca la Reglamentacin.
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La percepcin de este beneficio no ser acumulativa con el adicional por guardia. ARTICULO 82.- Adicional por tarea nocturna: el agente tiene derecho a percibir este adicional conforme a las modalidades que establezca la Reglamentacin, cuando cumpla jornada completa comprendida entre las veintidos (22) horas y las seis (6) horas del da siguiente; incluso cuando este horario sea parte de una jornada mayor de trabajo. *ARTICULO 83.- Adicional por guardia: corresponder percibir este beneficio conforme lo establezca la reglamentacin, al agente que cumpla guardia de doce (12) o veinticuatro (24) horas continuas en das sbado, domingo, feriado, asueto o declarado no laborable. La percepcin de este beneficio excluye el pago del adicional por semana no calendario y por tarea nocturna. *ARTCULO 83 BIS .- Adicional por desempeo de Jefe de Da: corresponde percibir este beneficio conforme lo establezca la reglamentacin a aquellos agentes que en el desempeo de guardia activa en da hbil o inhbil, tengan a su cargo la funcin de conduccin y coordinacin de la emergencia en establecimientos hospitalarios. La percepcin de este beneficio no excluye el pago de adicional por guardia activa ni tarea nocturna. ARTCULO 84.- Adicional por recurso humano crtico: corresponder percibir este adicional a aquellos agentes que se desempeen en un mbito en el que su profesin o actividad haya sido declarada recurso humano crtico, por la Secretara Ministerio de Salud a fin de asegurar all el servicio. Este adicional consistir en un porcentaje de la asignacin bsica del cargo de revista que ser determinado en cada caso por el Poder Ejecutivo. ARTCULO 85.- Compensacin por guardia pasiva: el agente percibir este beneficio, cuando por razones de servicio no fuere posible la compensacin horaria. El mismo consistir en un porcentaje de la asignacin bsica del cargo de revista, segn lo establezca la Reglamentacin. ARTCULO 86.- Compensacin por viticos y gastos de movilidad: el agente que fuere designado para desempear comisiones o tareas fuera del lugar habitual de prestacin de sus funciones, tendr derecho a la percepcin de viticos y gastos de movilidad conforme lo establezca la Reglamentacin de la presente Ley.

F. INDEMNIZACIONES *ARTCULO 87.- El agente tiene derecho a ser indemnizado en los siguientes casos: a) Por baja por incapacidad invalidante para realizar cualquier tipo de tareas, proveniente de accidentes de trabajo o enfermedad profesional; b) Por la no reubicacin del agente, conforme a lo dispuesto en el artculo 61 de la presente Ley, y c) Por cese de la relacin contractual dispuesta por la Administracin, cuando el agente se haya desempeado en dicho carcter durante ms de un (1) ao continuo o discontinuo.
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En los casos previstos en los incisos a) y b) del presente artculo, la indemnizacin ser equivalente a un (1) mes de la ltima retribucin percibida por cada ao de servicio o fraccin superior a tres (3) meses, computables en la Administracin Pblica Provincial. En el caso previsto en el inciso c) de este artculo, la indemnizacin ser equivalente a medio mes de la mejor remuneracin mensual que percibiera durante el ltimo ao, por cada ao de servicio o fraccin superior a los tres (3) meses desempeados en virtud del contrato en cuestin. ARTICULO 88.- Los agentes que sufrieran accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, sern indemnizados en las condiciones y montos que establezcan las leyes en la materia, sin perjuicio de lo dispuesto en el Artculo anterior inciso a), cuando correspondiere. ARTICULO 89.- El personal que como consecuencia del servicio prestado experimentase un dao patrimonial tendr derecho a una indemnizacin equivalente al deterioro o destruccin de la cosa, siempre que no mediare culpa o negligencia del mismo conforme se determine en la Reglamentacin. ARTICULO 90.- El importe de todas las indemnizaciones previstas en la presente Ley, se abonar ntegramente en un plazo no mayor de treinta (30) das hbiles de dictada la resolucin respectiva por autoridad competente. Tales indemnizaciones sern atendidas por las partidas presupuestarias pertinentes, y en caso de resultar insuficiente, con el saldo disponible de cualquier crdito de la jurisdiccin.

G. TRASLADOS Y PERMUTAS ARTICULO 91.- Los agentes permanentes tienen derecho a obtener traslados y efectuar permutas por mutuo consentimiento, ambas con carcter definitivo, siempre que las necesidades del Servicio lo permitan y bajo las condiciones y requisitos que determine la Reglamentacin. El Estado Provincial podr celebrar tratados con otras provincias y con el Estado Nacional que posibiliten el ejercicio interjurisdiccional de estos derechos, debiendo en todos los casos respetarse el rgimen de concursos establecido en la presente Ley. H. LICENCIAS, JUSTIFICACIONES Y FRANQUICIAS ARTICULO 92.- Los agentes tienen derecho a obtener las siguientes licencias remuneradas conforme lo determine la Reglamentacin de la presente Ley: a) Anual ordinaria. b) Licencia sanitaria. c) Por accidente de trabajo o enfermedad profesional. d) Por razones de salud. e) Por maternidad o adopcin.

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f) Por nacimiento o adopcin de hijos. g) Por matrimonio propio o de familiar. h) Por fallecimiento de familiar. i) Por enfermedad de familiar a cargo. j) Por servicio militar. k) Por capacitacin. l) Por examen. ll) Por actividades artsticas, culturales o deportivas no rentadas. m) Por cargos de representacin gremial. n) Por participacin en actividades de trascendencia comunitaria, oficialmente declaradas como tales. ARTICULO 93.- Los agentes tienen derecho a obtener las siguientes licencias no remuneradas, conforme lo determine la Reglamentacin de la presente Ley: a) Por cargos electivos o de representacin poltica. b) Por enfermedad de familiar a cargo. c) Por razones particulares. d) Por capacitacin. e) Por integracin de grupo familiar. f) Por actividades culturales, artsticas o deportivas no rentadas.x g) Por cargos de representacin gremial. h) Por participacin en actividades de trascendencia comunitaria, oficialmente declaradas como tales. ARTICULO 94.- El agente tendr derecho a la justificacin y remuneracin de las inasistencias, conforme lo determine la Reglamentacin, en los siguientes casos: a) Por razones particulares. b) Por donacin de sangre.

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c) Por obligaciones cvico-militares. d) Por citacin especial, judicial, policial o emanada de autoridad competente. e) Por fenmenos meteorolgicos. f) Por participacin en actividades de trascendencia comunitaria, oficialmente declaradas como tales. ARTICULO 95.- El agente tendr derecho a obtener franquicias horarias, conforme lo determine la Reglamentacin en los siguientes casos: a) Por estudio. b) Por guarda o atencin de hijo. c) Por incapacidad parcial. d) Por trmites de carcter personal. e) Por razones de salud. f) Por trmites previsionales. g) Por cargos de representacin gremial. h) Por fenmenos meteorolgicos. i) Por participacin en actividades de trascendencia comunitaria oficialmente declaradas como tales.

I. ELEMENTOS DE PROTECCION ARTICULO 96.- El agente tiene derecho a que se le provea de los elementos de proteccin indispensables para el desempeo de las tareas consideradas riesgosas, conforme lo determine la Reglamentacin de la presente Ley. J. HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO *ARTICULO 97.- A los efectos de proteger la vida y la integridad psicofsica del personal como medio de lucha contra los accidentes de trabajos; enfermedades profesionales y enfermedades transmisibles, se implementarn las normas tcnicas y medidas sanitarias adecuadas para eliminar o reducir las situaciones de riesgo. La reglamentacin establecer las medidas especiales que se aplicarn a los grupos ms expuestos, teniendo en cuenta las normas nacionales de bioseguridad. K . AGREMIACION Y ASOCIACION ARTICULO 98.- El agente tiene derecho a asociarse con fines tiles como as tambin a agremiarse libremente para la defensa de sus intereses, conforme a lo establecido en la Constitucin Nacional y a las normas que reglamenten tal derecho. CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 127

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L. ASISTENCIA SANITARIA Y SOCIAL ARTICULO 99.- En caso de enfermedad profesional, incapacidad temporaria sobreviniente como consecuencia de la misma o por accidente de trabajo, el agente tiene derecho a la asistencia mdica y farmacutica y al tratamiento integral gratuito, hasta su rehabilitacin o hasta tanto se declare su incapacidad parcial o total de carcter permanente segn corresponda. M. RENUNCIA Y JUBILACION ARTICULO 100.- Todo agente que desempee un cargo puede renunciarlo libremente, debiendo manifestar su voluntad de hacerlo en forma escrita. La renuncia producir la baja del agente a partir de su aceptacin por la autoridad competente. ARTICULO 101.- El agente renunciante deber continuar prestando servicios hasta la fecha en que la autoridad competente se expida sobre su aceptacin salvo que: a) Hubieran transcurrido treinta (30) das corridos sin que exista una decisin al respecto. b) El titular de la reparticin autorizar la no prestacin, por no ser indispensables sus servicios. c) Existiera causa de fuerza mayor debidamente comprobada. ARTICULO 102.- Si al presentar la renuncia, el agente tuviera pendiente sumario en su contra, sta podr ser aceptada sin perjuicio de la prosecucin del trmite y de la responsabilidad emergente que pudiera corresponderle y de ser transformado en cesanta o exoneracin, si las conclusiones del sumario as lo justificaren. ARTICULO 103.- El agente tiene derecho a jubilarse de conformidad con las leyes previsionales que rijan en la materia. En los casos de jubilacin provisoria por invalidez, el Poder Ejecutivo, dispondr la reserva del cargo del agente hasta la resolucin definitiva de su situacin. ARTICULO 104.- Cuando el agente se encontrare en condiciones de obtener su jubilacin ordinaria, o por invalidez, el Poder Ejecutivo lo emplazar para que inicie los trmites pertinentes, manteniendo la relacin laboral hasta que se otorgue el beneficio con un plazo mximo de un ao. Cumplida dicha condicin o vencido el mencionado trmino se podr disponer el inmediato cese del mismo.

N. GRATIFICACION POR JUBILACION ARTICULO 105.- El personal comprendido en la presente Ley que estuviere en condiciones de obtener el beneficio de la jubilacin ordinaria completa, reducida por edad avanzada, tiene derecho a percibir una gratificacin consistente en un mes de la ltima retribucin percibida por cada cinco (5) aos de servicio en la Administracin Provincial. Para hacerse acreedor a dicho beneficio el agente deber presentar su renuncia al cargo dentro del trmino de sesenta (60) das hbiles de encontrarse en situacin de obtener su beneficio previsional. La referida gratificacin se har efectiva dentro de los treinta (30) das hbiles contados a partir de la fecha en que el agente haya presentado su renuncia y acreditado ante la Administracin Provincial, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 128

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mediante certificacin del respectivo instituto previsional, que se encuentra en condiciones de obtener la jubilacin ordinaria completa, reducida o por edad avanzada.

CAPITULO VI DEL EGRESO

ARTICULO 106.- El agente dejar de pertenecer al Rgimen establecido por la presente Ley en los siguientes casos: a) Renuncia. b) Cesanta. c) Exoneracin. d) Fallecimiento. e) Baja que se produzca por otras causas previstas en la presente Ley. La baja del agente ser dispuesta en todos los casos por la autoridad competente para su nombramiento, bajo pena de nulidad.

CAPITULO VII JORNADA DE TRABAJO E INCOMPATIBILIDADES

ARTICULO 107.- Se establece como jornada laboral de trabajo el nmero de horas semanales que el agente est obligado a dedicar al servicio de o de las dependencias en que desempee sus tareas. Dicha jornada normal de trabajo se establecer de acuerdo a la profesin o actividad en cada grupo ocupacional y conforme a las modalidades y necesidades de cada dependencia entre un mnimo de dieciocho (18) y un mximo de cuarenta y cuatro (44) horas semanales, y no podr modificarse la jornada asignada a un agente en su designacin sin el consentimiento de ste. ARTICULO 108.- Se establece la prolongacin de horario para cumplir la funcin de guardia, de acuerdo a las necesidades de los servicios de salud, la cual slo podr hacerse efectiva con el consentimiento expreso del agente. La prolongacin horaria consistir en un incremento horario que se sumar al total de horas semanales que deba cumplir el agente segn su cargo de revista. La Secretara Ministerio de Salud podr renovar anualmente la prolongacin horaria a los agentes afectados a la misma, siempre con el expreso consentimiento de stos y de acuerdo a los procedimientos, requisitos y condiciones que fije la Reglamentacin de la presente Ley.
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ARTICULO 109.- Cuando el agente deba cumplir guardia pasiva, entendindose por tal la disposicin del mismo para cubrir las urgencias del servicio fuera del horario normal de trabajo, se dispondr una compensacin horaria en la forma que determine la Reglamentacin. Excepcionalmente, y cuando por razones de servicio, tal compensacin no fuere posible, se abonar el adicional previsto en el Artculo 85). ARTICULO 110.- Salvo lo establecido en el Artculo 177 de la Constitucin Provincial, el agente comprendido en el presente rgimen no podr ocupar ms de un cargo en la Secretara Ministerio de Salud, el cual ser incompatible con otro, pblico o privado, por superposicin horaria, solamente. ARTICULO 111.- No podrn prestar servicios en relacin jerrquica directa agentes ligados por matrimonio o parentesco por consaguinidad o adopcin, dentro del segundo grado y por afinidad dentro del mismo grado, salvo que la naturaleza de la funcin o las necesidades del servicio as lo justifiquen.

CAPITULO VIII DEBERES Y PROHIBICIONES DEBERES

ARTICULO 112.- Sin perjuicio de los deberes que particularmente impongan las leyes, decretos especiales y la reglamentacin de la presente Ley, el agente est obligado a: a) Prestar personalmente el servicio con eficiencia, responsabilidad y diligencia, en el lugar y condiciones de tiempo y forma que establezca la Reglamentacin. b) Permanecer en el cargo en caso de renuncia, por el trmino de treinta (30) das corridos, salvo que se diera alguna de las situaciones previstas en el Artculo 101) incisos b) y c). c) Someterse a la jurisdiccin disciplinaria, ejercer la que le compete por su jerarqua y declarar en calidad de testigo, en las investigaciones y sumarios administrativos. d) Obedecer toda orden que rena las formalidades del caso, tenga por objeto la realizacin de tareas de servicios compatibles con la funcin del agente, no contradiga la tica profesional y sea emanada por superior jerrquico con atribuciones y competencia para darla. e) Guardar secreto de todo asunto del servicio que deba permanecer en reserva, ya sea en razn de su naturaleza o instrucciones especiales, obligacin que subsistir an despus de haber cesado en sus funciones. f) Encuadrarse en las disposiciones legales y reglamentarias sobre incompatibilidad. g) Seguir la va jerrquica correspondiente en las peticiones y tramitaciones e imprimir el curso debido a las mismas. Slo en caso de que el superior jerrquico inmediato no diera a las peticiones el curso debido, el agente podr recurrir en forma directa al superior jerrquico inmediato de aqul, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 130

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destacando tal circunstancia. h) Cumplir comisiones dentro y fuera de la jurisdiccin en que revista, a fin de desempear una comisin especfica, concreta y temporaria. i) Cuidar los bienes del Estado velando por la economa del material y la conservacin de los elementos que le fueran confiados a su custodia, utilizacin o examen. j) Usar la indumentaria de trabajo requerida y de proteccin que a tales efectos le haya sido suministrada. k) Elevar a conocimiento de la superioridad, todo acto o procedimiento que pueda causar perjuicio a la Administracin, configurar delito o irregularidad administrativa. l) Cumplir el tratamiento y las prescripciones mdicas indicadas en los casos de licencia por enfermedad. ll) Presentar las declaraciones juradas que le fueran solicitadas por la Administracin Provincial. m) Excusarse de intervenir en toda actuacin que pueda originar interpretaciones de parcialidad o incompatibilidad moral. n) Cumplir horas extras de trabajo cuando las necesidades del servicio debido a circunstancias de fuerza mayor as lo requieran. ) Someterse a examen psicofsico cuando lo disponga la autoridad competente. o) Declarar la nmina de los familiares a su cargo y comunicar, dentro del plazo de los treinta (30) das hbiles de producido, el cambio de estado civil o las variantes de carcter familiar, acompaando en todos los casos la documentacin correspondiente. p) Mantener permanentemente actualizada la informacin referente al domicilio. Para todos los fines emergentes de la presente Ley y su Reglamentacin, se tendrn como vlidas las notificaciones efectuadas en el ltimo domicilio denunciado a tal fin por el agente. q) Cumplir con los planes de capacitacin en servicio que establezca la Reglamentacin de la presente Ley. r) Cumplir las actividades de dictado, participacin y apoyo de los planes de capacitacin. s) Desempear sus funciones fuera del asiento habitual de sus tareas por un trmino no mayor de noventa (90) das por urgentes necesidades de servicio debidamente fundamentadas por autoridad competente, percibiendo en tal caso, la compensacin por cambio de destino transitorio prevista en el Artculo 79) de la presente Ley.

PROHIBICIONES ARTICULO 113.- Queda prohibido al agente, en su condicin de tal sin perjuicio de lo que al respecto
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establezca la Reglamentacin de la presente Ley. a) Patrocinar trmites o gestiones administrativas referentes a asuntos de terceros que no se encuentren oficialmente a su cargo, utilizando para ello las prerrogativas de ste. b) Mantener vinculaciones que le representen beneficios u obligaciones con entidades privadas fiscalizadas directamente por la reparticin en la que presta servicios. c) Arrogarse la representacin del Fisco o del servicio al que pertenece para ejecutar actos o contratos que excedan sus atribuciones y comprometan al Erario provincial. d) Retirar o utilizar con fines particulares, instrumental, aparatologa, tiles de trabajo, documentos, elementos de transporte o cualquier otro bien destinado al servicio oficial o del personal. e) Promover o aceptar homenajes, suscripciones, adhesiones o contribuciones y todo otro acto que implique obsecuencia y/o sumisin. f) Dirigir, administrar, asesorar, patrocinar, representar o asociarse a personas fsicas o jurdicas que gestionen o exploten concesiones o privilegios de la Administracin Provincial, o que sean proveedores o contratistas de la misma. g) Recibir, directa o indirectamente beneficios originados en contratos, concesiones, franquicias o adjudicaciones celebradas u otorgadas por la Administracin Provincial. h) Valerse, directa o indirectamente de facultades o prerrogativas inherentes a sus funciones para realizar proselitismo o accin poltica. i) Realizar, propiciar o consentir actos incompatibles con las normas de moral, urbanidad o buenas costumbres. j) Solicitar y/o percibir, directa o indirectamente, estipendios o recompensas que no sean las determinadas por las normas vigentes. k) Aceptar ddivas, obsequios o ventajas de cualquier ndole, an fuera del servicio, que le ofrezcan como retribucin de actos inherentes a sus funciones o como consecuencia de ellos. l) Practicar el comercio en cualquiera de sus formas dentro del mbito de la Administracin provincial. ll) Presentarse al trabajo a desempear sus tareas en estado de ebriedad. m) Incurrir en incumplimiento de obligaciones que den lugar por tercera vez al embargo de haberes por sentencia firme en juicio ordinario salvo que las deudas se hubieran originado por alimentos, litisexpensas, hubiera sido trabado por error o cuando el agente no fuera titular de la obligacin. n) Desempear cualquier funcin de ndole pblica o privada mientras se encuentre en uso de licencia por razones de salud, salvo que previamente sea autorizado por el servicio de Reconocimientos Mdicos de la Provincia.
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) Desempear cualquier funcin de ndole pblica o privada, que implique el uso de equipo generadores de rayos X, mientras se encuentre en uso de Licencia Sanitaria.

CAPITULO IX REGIMEN DISCIPLINARIO

ARTICULO 114.- Todo agente es directa y personalmente responsable de los actos ilcitos que ejecute, aunque los realice con el pretexto de ejercer funciones o de realizar sus tareas. ARTICULO 115.- El agente no podr ser privado de su empleo, ni ser objeto de medidas disciplinarias, sino por las causas y mediante los procedimientos que esta Ley determine. ARTICULO 116.- El agente ser pasible por las faltas y delitos que cometa, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales, fijadas por las leyes respectivas, de las siguientes sanciones: a) Llamado de atencin. b) Apercibimiento por escrito. c) Suspensin de hasta sesenta (60) das corridos. d) Cesanta. e) Exoneracin. ARTICULO 117.- Son causas para aplicar las medidas disciplinarias enunciadas en los incisos a), b) y c), del Artculo anterior: a) Incumplimiento reiterado del horario de trabajo. b) Inasistencias injustificadas. c) No reasumir sus funciones injustificadamente en el da hbil siguiente al trmino de un permiso o licencia. d) Abandono de servicio. e) Negligencia en el cumplimiento de sus funciones. f) Incumplimiento de las obligaciones determinadas por el Artculo 112). g) Quebrantamiento de las prohibiciones determinadas por el Artculo 113). h) Falta de respeto a superiores, compaeros, subordinados y pblico.

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i) Invocar estado de enfermedad inexistente. ARTICULO 118.- Son causas para la cesanta: a) Inasistencias injustificadas de ms de diez (10) das continuos o discontinuos en el ao calendario, conforme lo establezca la Reglamentacin. b) Incurrir en nuevas faltas y transgresiones que dan lugar a la suspensin, cuando el agente haya sido sancionado con sesenta (60) das de suspensin disciplinaria, en los once meses inmediatos anteriores. c) Incumplimiento grave o reiterado de las obligaciones establecidas en el Artculo 112). d) Quebrantamiento grave o reiterado de las prohibiciones establecidas en el Artculo 113). e) Abandono de cargo. f) Falsear las declaraciones juradas que le requiera la Administracin Provincial. g) Ser declarado en concurso o quiebra fraudulenta. h) Estar incurso en las causales previstas en el Artculo 16). ARTICULO 119.- Son causas de exoneracin, previa sentencia judicial: a) Haber sido condenado por delito en contra o en perjuicio de la Administracin Provincial o cometido en el ejercicio de sus funciones. b) Haber sido condenado por delito no referido a la Administracin Provincial, cuando el hecho sea doloso y que por sus circunstancias afecte el decoro de las funciones o el prestigio de la Administracin. c) Causar dao irreparable a un paciente, por impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo. ARTICULO 120.- De todas las sanciones enunciadas precedentemente, se dejar constancia expresa en el legajo del agente. Toda sancin que implique suspensin importa la no prestacin de los servicios, la prdida de las retribuciones correspondientes mientras dure la misma y la disminucin del puntaje en la calificacin anual, segn lo establezca la Reglamentacin. ARTICULO 121.- Las medidas disciplinarias enunciadas en el artculo 116), sern aplicadas por las autoridades que a continuacin se detallan: a) Por el Jefe inmediato: el llamado de atencin y el apercibimiento por escrito. b) Por el Jefe de la Reparticin o Dependencia: las medidas enunciadas precedentemente ms la
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suspensin de hasta cinco (5) das sin goce de haberes. c) Por el Secretario Ministro o Subsecretario: las medidas enunciadas precedentemente ms la suspensin de seis (6) a sesenta (60) das sin goce de haberes. d) Por el Poder Ejecutivo: las medidas enunciadas precedentemente ms la cesanta y la exoneracin. ARTICULO 122.- Las suspensiones mayores de diez (10) das, la cesanta y la exoneracin slo podrn disponerse previa instruccin del sumario respectivo. No ser necesario sumario previo cuando medien las causales previstas en los incisos a), b) del Artculo 117); a), b), e), g) y h) del Artculo 118) y a) del Artculo 119). En estos casos, el agente ser sancionado mediante Resolucin fundada que indique las causas determinantes de la medida y previo habrsele corrido traslado, a efectos de que ste, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas formule el descargo y aporte las constancias correspondientes. ARTICULO 123.- Ante las sanciones disciplinarias aplicadas, el agente podr interponer los recursos administrativos y judiciales previstos por la Ley de Procedimiento Administrativo y el Cdigo de Procedimiento Contencioso Administrativo de la Provincia. ARTICULO 124.- Las sanciones disciplinarias impuestas a los agentes tendrn efecto inmediato, salvo en los casos de interposicin de recursos que le den efecto suspensivo a la medida. ARTICULO 125.- En la investigacin y sumario administrativo que se cuestione un acto tcnicoprofesional, deber requerirse dictamen sobre el mismo a un agente de la Secretara Ministerio de Salud de la misma rama tcnico-profesional. ARTICULO 126.- Toda sancin se graduar teniendo en cuenta la gravedad de la falta o infraccin, los antecedentes del agente y en su caso, los perjuicios causados. El personal no podr ser sancionado sino una sola vez por la misma falta, ni sumariado despus de haber transcurrido tres (3) aos de cometida la misma, salvo que sta lesione el patrimonio del Estado o constituya delito, casos en los cuales ser de aplicacin lo preceptuado sobre la prescripcin por las leyes en la materia. ARTICULO 127.- La investigacin y sumario administrativo tendrn por objeto esclarecer los hechos que le dieron origen, determinar la autora de los agentes comprendidos en la presente Ley, de terceros involucrados, cmplices o encubridores y las consiguientes responsabilidades que les cupieren, debindose sustanciar por Resolucin dictada por la autoridad competente. ARTICULO 128.- Los sumarios se ordenarn de oficio cuando llegaren a conocimiento de la autoridad competente los hechos que los originan, o en virtud de denuncia, formulada de acuerdo a las modalidades y formalidades que especifica la Reglamentacin. El sumario asegurar al agente las siguientes garantas: a) Procedimiento por escrito y plazo mximo para su instruccin. b) Derecho de defensa con facultad de asistencia letrada y gremial.
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ARTICULO 129.- La instruccin gozar de amplias facultades para realizar la investigacin o el sumario. Podr requerirse directamente los informes que resulten necesarios sin necesidad de seguir la va jerrquica. Los organismos requeridos debern evacuarlos con la mayor celeridad prestando toda la colaboracin que se les solicite al respecto. ARTICULO 130.- El agente presuntivamente incurso en falta podr ser apartado de sus funciones, cuando su alejamiento sea necesario para el esclarecimiento de los hechos motivo de la investigacin o sumario, o cuando su permanencia sea incompatible con el estado de autos, disponindose el cambio de lugar fsico de prestacin de sus tareas o suspendindoselo preventivamente. Estas medidas son precautorias y no implican pronunciarse sobre la responsabilidad del agente, debiendo disponerse las mismas en la Resolucin que ordene la investigacin o el sumario, o con posterioridad, a requerimiento del investigador o sumariante, si el estado de autos as lo exigiera. El plazo mximo de suspensin ser de noventa (90) das corridos, al trmino del cual, el agente tendr derecho a la percepcin de los haberes. Si la sancin no fuera privativa de haberes stos le sern ntegramente abonados; caso contrario le sern pagados en la proporcin correspondiente. Si la sancin fuera expulsiva, el agente no tendr derecho a la percepcin de los haberes correspondi Si la sancin fuera expulsiva, el agente no tendr derecho a la percepcin de los haberes correspondientes al lapso que dure la suspensin preventiva. Todo reclamo en tal sentido se considerar despus de resuelta la causa. ARTICULO 131.- El agente que se encontrare privado de libertad por acto emanado de autoridad competente, ser suspendido preventivamente hasta que la recobre, oportunidad sta en que deber reintegrarse al servicio, si as correspondiera, dentro de las veinticuatro (24) horas. El agente tendr derecho a percibir los haberes correspondientes al lapso que dure la suspensin preventiva, cuando la privacin de la libertad haya obedecido a denuncia administrativa o a hecho relacionado con la administracin y acredite haber sido sobresedo en sede judicial y administrativa. Si administrativamente se le aplicara sancin se proceder respecto al pago de la forma prevista en el Artculo 130). ARTICULO 132.- Cuando la Administracin tuviera conocimiento de delito doloso ajeno a la misma, imputable a alguno de sus agentes, podr ordenar la suspensin del mismo en sus tareas mientras dure la situacin de que se trata atento a los antecedentes del caso y del agente. ARTICULO 133.- La sustanciacin de los sumarios administrativos por hechos que pudieren configurar delitos y la aplicacin de las sanciones pertinentes en el orden administrativo sern independientes de la causa criminal. El sobreseimiento provisional o definitivo, o la absolucin, no habilita al agente a continuar en el servicio si el mismo fuere sancionado en el sumario administrativo con una medida expulsiva.
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La calificacin de la conducta del agente se har atendiendo slo al resguardo del orden, decoro y prestigio de la administracin en el sumario administrativo correspondiente, en forma independiente del estado o resultado del proceso judicial. ARTICULO 134.- Si de las actuaciones surgieran indicios de haberse violado una norma penal, se impondr de ello a las autoridades judiciales correspondientes. ARTICULO 135.- La instruccin de sumario y la suspensin preventiva del agente no obstar la promocin que pudiera corresponderle la que quedar al resultado final del mismo. ARTICULO 136.- Podr aceptarse la renuncia del agente que se encuentre sumariado, conforme lo prescripto en el Artculo 102), de la presente Ley. Corresponder en todos los casos el otorgamiento de las licencias previstas en el Artculo 92), incisos c), d), e), f), g), h), i), j), y el Artculo 93) inciso d), al agente sumariado. Los casos a que se refiere el Artculo 93), incisos a), b), k), l), ll), m), n), y Artculo 94) incisos a), b), c), e), f), g), y h) se resolvern previo informe de la instruccin respecto a las consecuencias de su otorgamiento. La resolucin que deniegue el otorgamiento de la licencia deber ser fundada. ARTICULO 137.- Concluida la instruccin, el instructor se pronunciar nicamente sobre las comprobaciones efectuadas en el curso de la investigacin o del sumario, mediante dictamen fundado que evaluar las pruebas reunidas y determinar concretamente las responsabilidades que cupieren al o a los agentes. ARTICULO 138.- La Direccin General de Personal de la Provincia ser el rgano natural para la sustanciacin de todos los sumarios administrativos que deban labrarse a los agentes comprendidos en esta Ley, con exclusin del personal directivo de Nivel Central el que ser sumariado de acuerdo a las normas legales vigentes. Las investigaciones administrativas sern sustanciadas en los propios nosocomios o reparticiones en su caso ordenadas por los titulares de las unidades orgnicas. ARTICULO 139.- En todo lo no previsto por la presente Ley y su Reglamentacin sern de aplicacin supletoria las disposiciones pertinentes a la Ley de Procedimiento Administrativo y las del Cdigo de Procedimiento Penal de la Provincia.

CAPITULO X AUTORIDAD DE APLICACION

ARTICULO 140.- La Direccin de Recursos y Fiscalizacin Sanitaria ser la autoridad de aplicacin de la presente Ley. En su mbito funcionarn la Comisin Especial, las Juntas de Calificacin y los Tribunales de Concurso previstos en el Artculo 36), organismos que debern canalizar su accionar a travs de la Direccin CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 137

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de Recursos y Fiscalizacin Sanitaria. ARTICULO 141.- La Direccin de Recursos y Fiscalizacin Sanitaria, a los fines del funcionamiento efectivo del Rgimen del Personal que integra el Equipo de Salud Humana, tendr las siguientes funciones: a) Efectuar investigaciones, evaluaciones y proponer polticas de personal para el Equipo de Salud Humana en el marco de la poltica general de los recursos humanos de la provincia. b) Llevar el registro integral del personal comprendido en la presente Ley conforme a los procedimientos que a tal fin fije la Direccin General de Personal de la Provincia. c) Intervenir en los trmites de ingreso, promocin, calificacin y egreso del personal y establecer las normas que sean necesarias para el logro de dichos fines dentro de su competencia con la correspondiente comunicacin de la Direccin General de Personal de la Provincia. d) Asesorar tcnica y legalmente sobre la aplicacin del presente Rgimen y sobre la interpretacin de las dems leyes y decretos dictados en su consecuencia. e) Planificar y programar las actividades de capacitacin del personal comprendido en el presente Rgimen, en el marco de las pautas generales fijadas por la Direccin General de Personal de la Provincia. f) Elaborar estadsticas del personal conducentes a una mejor administracin de los recursos humanos en salud. g) Proponer disposiciones generales o particulares que regulen los trmites necesarios para la aplicacin de la presente Ley y su Reglamentacin. h) Establecer la coordinacin necesaria con los organismos formadores del recurso humano en salud. i) Promover la divulgacin de la presente Ley y su Reglamentacin tendiente a facilitar y asegurar su aplicacin en coordinacin con la Direccin General de Personal de la Provincia. j) Proyectar y proponer modificaciones a la presente Ley y su Reglamentacin y a las disposiciones que en consecuencia se dicten. k) Disponer las medidas correspondientes para constituir los organismos especiales previstos en el Artculo 36). l) Elevar las propuestas para la designacin de representantes por la Secretara Ministerio de Salud en los organismos previstos en el Artculo 36). m) Proyectar dispositivos legales o reglamentarios de carcter interpretativo en coordinacin con la Direccin General de Personal de la Provincia. n) Resolver definitivamente los recursos de apelacin interpuestos por los agentes respecto de la calificacin anual.
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) Disponer el llamado a concurso en los casos previstos en la presente Ley. p) Convocar y proceder a la integracin de los Tribunales de Concurso previsto en la presente Ley. q) Receptar y resolver las excusaciones y recusaciones que se presentaren en los concursos. Las resoluciones tendrn carcter de inapelables. r) Dar a conocer los resultados de los concursos. ARTICULO 142.- La Direccin General de Personal de la Provincia, ser el rgano de fiscalizacin de la presente Ley, en las cuestiones pertinentes y a requerimiento de la Secretara General.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS ARTICULO 143.- El Poder Ejecutivo reglamentar la presente Ley dentro de un plazo de ciento ochenta (180) das, a partir de la fecha de publicacin. ARTICULO 144.- Dentro de los noventa (90) das de la publicacin del Decreto Reglamentario de la presente Ley, el Poder Ejecutivo, mediante un acto nico de disposicin, realizar conforme a las equivalencias que fije el Decreto Reglamentario el encasillamiento provisorio de los agentes que por ese mismo acto, quedarn incorporados al Rgimen del Personal que integra el Equipo de Salud Humana en cuanto corresponda. Este encasillamiento provisorio se efectuar en el Nivel, grupo ocupacional, categora y tramo segn corresponda, conforme a lo previsto en los Artculos 20), 21), 22) y concordantes de la presente Ley, teniendo en cuenta nicamente la retribucin percibida por el agente al tiempo de realizarse el mismo. A tal fin deber efectuarse la adecuacin de la planta del personal de la Secretara Ministerio de Salud comprendido en la presente Ley. A los fines de este Artculo, entrarn en vigencia a la fecha de publicacin del Decreto Reglamentario, los Artculos de la Ley citados precedentemente. *ARTICULO 145.- El artculo anterior ser de aplicacin para el personal al cual se refiere el artculo 2 de la presente Ley, y a la fecha de su vigencia plena revistare con carcter permanente o interino en el mbito del Ministerio de Salud, cualquiera sea el rgimen estatutario y escalafonario que le correspondiere. ARTICULO 146.- En el Nivel de Conduccin, el agente ser encasillado provisoriamente en el cargo de conduccin ocupado por l al tiempo de la realizacin de dicho encasillamiento. Si hubiera accedido a dicho cargo con carcter permanente por concurso, segn lo establecido por el rgimen estatutario y escalafonario correspondiente, tendr derecho al encasillamiento definitivo en el mismo o su equivalente hasta tanto acceda por concurso a otro cargo de tramo superior, caso en el que la designacin se har conforme a lo previsto en el Artculo 27) de la presente Ley. El agente que hubiera accedido a dicho cargo en forma interina, permanecer encasillado CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO Ing. Jos M. Reynoso 139

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provisoriamente en el cargo de conduccin hasta que ste sea cubierto por concurso debiendo, en el caso de no resultar ganador, incorporarse al Nivel Operativo. ARTICULO 147.- El Poder Ejecutivo dispondr por Decreto el encasillamiento definitivo en las categoras previstas en el Nivel Operativo y en el Nivel de Conduccin del personal que reviste en la carrera, que por esta nica vez ser realizado al ao del encasillamiento provisorio. El mismo ser efectuado en base a la evaluacin realizada por la Junta de Calificacin respectiva, conforme los criterios establecidos en la presente Ley y su reglamentacin. ARTICULO 148.- Las equivalencias entre los cargos previstos en la presente Ley y los actuales, se harn conforme lo establezca la Reglamentacin. ARTICULO 149.- Los sumarios que involucran al personal comprendido en la presente Ley, iniciados con anterioridad a su vigencia, se sustanciarn hasta su finalizacin conforme a los dispositivos legales por los que fueron iniciados. ARTICULO 150.- La presente Ley entrar en vigencia plena cuando el Poder Ejecutivo apruebe el encasillamiento provisorio, derogndose todas las normas que se opongan a la misma a partir de la publicacin del Decreto respectivo. ARTICULO 151.- Comunquese al Poder Ejecutivo.FORNASARI - CENDOYA - MOLARDO - MEDINA ALLENDE TITULAR DEL PODER EJECUTIVO: ANGELOZ DECRETO DE PROMULGACION N. 8640/87

NOTICIAS ACCESORIAS FUENTE DE PUBLICACION B.O. 22.12.87 FECHA DE SANCION: 18.11.87 CANTIDAD DE ARTICULOS QUE COMPONEN LA NORMA: 151 OBSERVACIN: POR DECRETO N 624/96 (B.O. 01.07.96).SE ESTABLECE QUE LA TOTALIDAD DEL PERSONAL COMPRENDIDO EN ESTA LEY (EQUIPO DE SALUD HUMANA) A PARTIR DEL 01.05.96 DESEMPEARA SU JORNADA DE LABOR CONFORME AL HORARIO ESTABLECIDO EN SUS RESPECTIVAS DESIGNACIONES. OBSERVACION: POR ARTICULO 1 DECRETO N 2034/99 ( B.O 07.10.99) SE DECLARA ASUETO ADMINISTRATIVO EL DIA 21.09.99 DIA DEL TRABAJADOR DE LA SANIDAD- PARA EL PERSONAL COMPRENDIDO EN LA PRESENTE LEY CON FUNCIONES EN HOSPITALES Y DEPENDENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD.
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OBSERVACION: POR DECRETO N 2159/99 (B.O. 05.11.99) SE ESTABLECE PARA LOS AGENTES DE LA ADMINISTRACION PUBLICA PROVINCIAL, COMPRENDIDOS EN ESTA LEY , UN ESTIMULO A LA CALIDAD DEL SERVICIO OBSERVACION: POR DECRETO N 1491/02 (B.O. 21.10.02) SE DELEGA EN EL MINISTRO DE SALUD LA FACULTAD DE DESIGNAR AL PERSONAL DE LA LEY DE EQUIPO DE SALUD QUE ACCEDA POR CONCURSO A CARGOS VACANTES DESDE LA FECHA DEL DECRETO HASTA EL 31 DE DICIEMBRE DE 2003 OBSERVACIN: POR ART. 6 DECRETO N 639/04,(B.O. 06.09.04) SE RESTABLECE LA PLENA VIGENCIA DEL ADICIONAL POR ANTIGEDAD Y PERMANENCIA EN LA CATEGORA PARA EL PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD HUMANA, QUE SE LIQUIDAR DE CONFORMIDAD AL RGIMEN LEGAL APLICABLE, TOMANDO COMO BASE LOS AOS DE ANTIGEDAD A LA FECHA DEL PRESENTE INSTRUMENTO LEGAL. TEXTO ART. 2: CONFORME MODIFICACIN POR ART. 1 L. N 9065 (B.O. 07.01.03). OBSERVACIN ART. 6 : POR ARTS. 4, 5, 6 Y 9 DEL DECRETO N 763/05(B.O. 28.11.05) RATIF OBSERVACIN ART. 6 : POR ARTS. 4, 5, 6 Y 9 DEL DECRETO N 763/05(B.O. 28.11.05) RATIFICADO POR LEY N 9274 (B.O. 06.02.06) SE ESTABLECE EL PAGO DE UN INCREMENTO SALARIAL Y ADICIONAL NO REMUNERATIVO PARA EL PERSONAL DIRECTIVO DEL EQUIPO DE SALUD HUMANA, NO SIENDO APLICABLE A ESTOS INCREMENTOS EL SEGUNDO PARRAFO DEL ART. 44 DE LA L. N 8575 (B.O. 30.12.96). TEXTO ART 8: CONFORME MODIFICACION POR ART 1 L.N 8303 (B.O. 02.09.93). ANTECEDENTES ART 8 : MODIFICADO POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91) TEXTO ART. 9 : CONFORME MODIFICACION POR ART 1 L.N 8303 (B.O. 02.09.93). ANTECEDENTES ART. 9 : MODIFICADO POR ART1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 15 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 19: CONFORME MODIFICACIN POR ART. 2 L. N 9065 (B.O. 07.01.03). ANTECEDENTE ART. 19: MODIFICADO POR ART. 1 L. N 8007 (B.O. 03.01.91) TEXTO ART. 23 BIS : CONFORME INCORPORACION POR ART. 2 L. N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 24 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L. N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 35 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91) TEXTO ART. 38 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91) TEXTO ART. 41 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91)

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TEXTO ART. 42 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91) TEXTO ART. 42 BIS : CONFORME INCORPORACION POR ART. 2 L.N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 65 : CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91) OBSERVACIN ART. 65: POR ARTS. 8, 9 Y 15 DECRETO N 639/04 (B.O. 06.09.04) RATIFICADO POR LEY N 9246 (B.O. 19.08.05) SE ESTABLECE EL PAGO DE UN ADICIONAL, DE CARCTER NO REMUNERATIVO Y MENSUAL PARA EL PERSONAL QUE SE DESEMPEE EN EL EQUIPO DE SALUD HUMANA NO SIENDO APLICABLE A ESTE INCREMENTO EL SEGUNDO PARRAFO DEL ART. 44 DE LA L. N 8575 (B.O. 30.12.96). OBSERVACIN ART. 65: POR ARTS. 1 2 Y 3 DECRETO N 763/05 (B.O. 28.11.05) RATIFICADO POR LEY N 9274 (B.O. 06.02.06), SE ESTABLECE EL PAGO DE UN INCREMENTO EN EL SUELDO BSICO Y UN ADICIONAL NO REMUNERATIVO PARA EL PERSONAL DE LOS NIVELES OPERATIVO Y DE CONDUCCIN DEL EQUIPO DE SALUD HUMANA, NO SIENDO APLICABLE A ESTOS INCREMENTOS EL SEGUNDO PARRAFO DEL ART. 44 L. N 8575 (B.O. 30.12.96). TEXTO ART. 66: CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91) OBSERVACIN ART. 71: POR ARTS. 6 Y 15 DECRETO N 639/04 (B.O. 06.09.04) RATIFICADO POR LEY N 9246 (B.O. 19.08.05) SE RESTABLECE LA PLENA VIGENCIA DE LOS ADICIONALES POR ANTIGEDAD Y PERMANENCIA EN LA CATEGORA AL PERSONAL COMPRENDIDO EN LA PRESENTE LEY, NO SIENDO APLICABLE PARA ESTE INCREMENTO EL SEGUNDO PARRAFO DE ART. 44 DE LA L. N 8575.(30.12.96). OBSERVACION ART. 73: POR ART. 11 L.N 7768 (B.O. 06.01.89) SE ESTABLECE QUE EL ADICIONAL PREVISTO POR ESTE ARTICULO CONSISTIRA EN UN DIEZ (10%) CIENTO DE LA CATEGORIA DE REVISTA DEL AGENTE . TEXTO ART. 76: CONFORME MODIFICACION POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91) TEXTO ART. 83 : CONFORME MODIFICACIN POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 83 BIS TEXTO ART. 83 BIS: CONFORME MODIFICACIN POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 87 : CONFORME SUSTITUCIN POR ART. 2 L.N 9249 (B.O. 02.09.05). TEXTO ART. 97 : CONFORME MODIFICACIN POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91). TEXTO ART. 145 : CONFORME MODIFICACIN POR ART. 1 L.N 8007 (B.O. 03.01.91).

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