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MANUAL DE EXPLORACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Dr. Andrs Pea Arrebola

MANUAL DE EXPLORACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL


Dr. Andrs Pea Arrebola

Autor: Dr. Andrs Pea, 2003 de la presente edicin: Almirall Prodesfarma, S.A., 2003

Coordinacin editorial: Jarpyo Editores, S.A., Antonio Lpez Aguado, 4 telf. 913 14 43 38 913 14 44 58 e. mail: editorial@jarpyo.es www.jarpyo.es 28029 Madrid SVP: (en tramitacin) Depsito Legal:

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MANUAL DE EXPLORACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Dr. Andrs Pea Arrebola


Jefe de Seccin de Rehabilitacin Hospital Ramn y Cajal, Madrid

PREFACIO
La tecnificacin y complejidad de la Medicina actual muchas veces nos hace olvidar los ms simples fundamentos del ejercicio profesional. En el caso del abordaje de la patologa de la columna vertebral, en la inmensa mayora de las ocasiones, son los tradicionales interrogatorio y examen fsico los que nos pondrn sobre la pista del diagnstico de nuestros pacientes. En otras palabras, es muy probable que si el mdico, tras estos dos procedimientos tradicionales, no est orientado, no encontrar habitualmente el diagnstico pidiendo pruebas complementarias. stas, como su nombre indica slo completarn lo que ya se haya sospechado antes mediante una suficiente y detenida labor en la entrevista y exploracin fsica, que sern las que orienten hipotticas futuras pruebas, si fuesen necesarias, que en la inmensa mayora de los casos no lo son. La exploracin fsica del aparato locomotor es bastane elemental y lgica, esencialmente hay que mover y verificar la amplitud y si se produce dolor. Los diferentes grados de movimiento junto, con las caractersticas del dolor y el contexto general del paciente son mucho ms contributorios al diagnstico que las tecnologas modernas y sofisticadas. Por lo tanto, la aproximacin y, casi siempre, el definitivo juicio diagnstico estn al alcance de todos los mdicos, cualesquiera que sea su medio de ejercicio y dedicacin. Este manual se ha orientado, con un sentido prctico y elemental, para que su repaso pueda ser til a todos los que reciben pacientes raquilgicos. Todo cuanto en l se expone puede encontrarlo el lector, ms detalladamente y mejor, en los tratados correspondientes. No hay otra aportacin personal que las valoraciones emitidas, que puedan surgir del poso residual de muchos aos recibiendo cada da varios pacientes con dolor de espalda. En consecuencia, creo que es una excelente idea recordar, en esta coleccin, la importancia de la exploracin ms elemental,

que debemos practicar a diario todos los mdicos, desde los generalistas hasta los ms especializados. Seguramente hacen mejor labor, en favor del paciente y la sociedad, los que ms exploran que los que miden muchas pruebas sin haber agotado antes una buena y metdica exploracin fsica. Al menos en los que respecta a la patologa vertebral no me cabe ninguna duda.

MANUAL DE EXPLORACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

NDICE
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 2. ANAMNESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 3. INSPECCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4. MOVILIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 5. PALPACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 6. SIGNOS RADICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 6. RADIOGRAFAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 7. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) . . . .30 8. RESONANCIA MAGNTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 9. GAMMAGRAFA SEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 10. DENSITOMETRA SEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 11. ELECTROMIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 12. LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 13. BIOPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 EPLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

1. INTRODUCCIN
El dolor de espalda es una de las causas ms frecuentes de consulta, tanto en medicina general como en las especialidades relacionadas con el aparato locomotor. Segn el estudio epidemiolgico de la Sociedad Espaola de Reumatologa (EPISER) slo la lumbalgia genera en Espaa 11 millones de consultas al ao. La prevalencia a lo largo de la vida es del 80%, lo que significa que 8 de cada 10 personas la sufrirn alguna vez. La prevalencia puntual de la lumbalgia en mayores de 20 aos es del 14,8%; la de haber padecido un episodio en los ltimos seis meses es del 44,8%. Se cronifican entre el 5 y el 8%. De entrada, conviene recordar que el 80% de las raquialgias son inespecficas; es decir, que no puede determinarse su causa, presuponindose factores degenerativos, ms o menos evidenciables, pero que anlogamente presentan muchas personas sin dolor. Un numeroso contingente de raquialgias lo muestran pacientes con fibromialgia, cuadro de dolor ms difuso, con hipersensibilidad a la presin general y especialmente en puntos selectivos, sueo no reparador y cansancio injustificado, entre otros sntomas. Las raquialgias especficas se deben fundamentalmente a procesos inflamatorios (idiopticos o infecciosos), tumorales (benignos o malignos, locales o generales) o traumticos. Son ms graves pero, tanto el interrogatorio como las pruebas de su exploracin, arrojan siempre, desde el principio, datos de evidencia o sospecha de su etiologa, siendo su incidencia comparativamente muy baja. La dorsalgia es menos frecuente, quizs por la menor movilidad que condiciona la jaula torcica, pero dista de ser excepcional. Su origen puede ser local o irradiado desde la regin cervical y, ms raramente visceral.

La cervicalgia inespecfica en nuestra consulta es tan comn como la lumbalgia, o ms. La frecuencia de su patologa mecnico-degenerativa es debida a la gran movilidad que este segmento tiene que proporcionar a la cabeza. Tal como en la columna lumbar, desde la cervical pueden irradiarse dolores a los miembros y otras reas adyacentes, pudiendo hacer invocar diagnsticos extravertebrales, que se descartarn con una buena exploracin de columna. Son muy excepcionales los dolores de origen visceral que se refieren a la columna, por lo que debe contemplarse al paciente siempre como un todo, indagando acerca de otros posibles antecedentes, sntomas y signos extravertebrales.

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2. ANAMNESIS
El interrogatorio detenido del paciente es fundamental e inexcusable. El sntoma gua fundamental es el dolor, seguido de la limitacin de movimientos, que despus comprobaremos en la exploracin. Si el paciente nos dice que el dolor comenz agudo, con un esfuerzo o cambio de postura, lo ms probable es que su etiologa sea mecnica-inespecfica, aunque alguna vez pueda tratarse de otra causa como un aplastamiento vertebral osteoportico, neoplsico o infeccioso, que aclarar fcilmente el contexto clnico y las pruebas complementarias. Si tiene antecedentes de artritis podramos estar ante una espondilitis. Si aparece en el contexto de una infeccin podra tratarse de una espondilodiscitis. Si el paciente tiene hbitos txicos o toma corticoides o inmunodepresores sta ser ms probable. Si tiene antecedentes neoplsicos habr que eliminar una metstasis en primer lugar. Si est diagnosticado de osteoporosis, o tiene factores de riesgo de esta afeccin, puede tratarse de una fractura-aplastamiento vertebral. Un fuerte traumatismo reciente invoca la etiologa traumtica, pudiendo coincidir ste con otros factores previos conocidos o no conocidos. Si refiere antecedentes de dolor similar, lo ms probable es que estemos ante una recidiva del mismo proceso. Es muy importante intentar dilucidar si el dolor es de ritmo mecnico o no lo es. El primero se produce o empeora con el movimiento y remite en cama. Al moverse en sta el paciente puede sentir alguna molestia, pero, en general, descansa bien. Al levan-

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tarse el sujeto slo tardar pocos segundos o minutos en empezar a moverse bien, con flexibilidad. Se debe a procesos inespecficos de base degenerativa crnica. El dolor de ritmo inflamatorio se empeora en la cama, despertando frecuentemente al paciente, sobre todo en la segunda mitad de la madrugada, no dejndole fcilmente proseguir el sueo, e incluso le hace salir de la cama. Se levanta con notable y prolongada rigidez de movimientos, a veces incluso superior a 1/2, 1 varias horas, lo que le dificulta claramente lavarse, vestirse o calzarse durante bastantes das. Es caracterstico de la espondilitis anquilosante. El dolor tumoral es fuerte, no deja al sujeto dormir y persiste intensamente durante la noche y el da, sin encontrar claras posturas de alivio.

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3. INSPECCIN
Desde el momento en que el sujeto est al alcance de nuestra vista, debemos fijarnos en la forma general de su cuerpo y de la columna, en la expresin de su cara, cmo anda, se sienta, se levanta, se mueve o se desviste, con o sin dolor y flexibilidad. Mantenindolo solo con la ropa interior, miraremos de frente si sus miembros inferiores y pelvis presentan dismetras o desviaciones, que repercutirn en la esttica de la columna. Igualmente en la altura y simetra de las hemipelvis, de los pliegues del talle, mamilas, hombros y posicin del cuello y la cabeza. Visto por detrs buscaremos las mismas posibles asimetras (fig. 1), incluyendo la presencia de gibas paravertebrales en escoliosis, o mediales en cifosis. La disposicin de las escpulas, simtricas, aladas o desplazadas a un lado. Si el cuello es de longitud aproximadamente normal o excesivamente corto. Miraremos tambin la alineacin sagital del eje de la columna, normalmente presentando unas moderadas lordosis lumbar, cifosis dorsal y lordosis cervical (fig. 2). Patolgicamente todas estas curvas pueden estar acentuadas o disminuidas. Estos cambios de alineacin no son causa de dolor por s mismos. Podran serlo por una hipottica causa grave, como una fractura, espondilitis, espondilodiscitis, neoplasias, etctera.

Fig. 1. Cuando existe escoliosis se aprecia desviacin de la columna en S, coincidiendo con asimetras en el contorno de las hemipelvis, la altura de las crestas ilacas, los pliegues del talle, los vrtices de las escpulas y los hombros.

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a)

b)

Fig 2 (a y b). Las curvas sagitales de la columna (cifosis y lordosis) se pueden cuantificar con las flechas cervical y lumbar.

Visto el paciente por su espalda, en el plano frontal el eje raqudeo no debe tener desviaciones laterales. En caso contrario estaremos ante una escoliosis (irreductible en cualquier cambio de posicin) o ante una actitud escolitica (reductible a la normoalineacin al inclinarse o tumbarse en prono). Para descubrir mejor una escoliosis se pide al paciente que se incline hacia delante. En esta semiflexin las apfisis espinosas deben permanecer perfectamente alineadas en el eje sagital. Si existe escoliosis se desviarn de la lnea media, en el plano frontal, y se apreciar una gibosidad paravertebral (figs. 3, a-c). La mayora de las escoliosis son estructuradas, desde la adolescencia, y no producen dolor, salvo casos muy graves en edades avanzadas. Las actitudes escoliticas, si no son psicgenas, se deben a posturas antilgicas por diversas patologas, siendo la mas frecuente la hernia discal (figs. 4 a, b). Por ser profundas las articulaciones de columna nunca se aprecian externamente signos inflamatorios derivados de stas, siendo rarsimamente apreciables abscesos, as como sobrecrecimientos por neoplasias o enfermedad de Paget. Los abultamientos en la espalda suelen ser lipomas, sin relevancia dolorosa. No son frecuentes pero debemos fijarnos en posibles alteraciones cutneas como manchas de color caf con leche, que invocarn la neurofibromatosis, y placas psorisicas a una espondiloartropata correlacionable.

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Fig. 3 (a,b,c). a) Cuando el paciente se inclina en flexin anterior es ms fcil seguir con la vista y el tacto la lnea de espinosas, para descartar una escoliosis. b) En esta posicin, el lado derecho y el izquierdo de la espalda, en caso de normalidad, son simtricos. c) En caso de escoliosis aparece una gibosidad paravertebral, tanto ms aparente cuanto mayores son la gravedad y situacin dorsales.

L5 S1

a)

b)

Fig 4 (a,b). Actitudes antigicas en citicas. a) Inclinacin homolateral, la ms frecuente, en dos tercios de los casos, en citicas S-1, proyectndose el dolor hacia el 5 dedo. b) Inflexin contralateral, ms frecuente, en dos tercios de los casos, en citicas L-5, proyectndose el dolor o las parestesias hacia el dedo gordo.

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4. MOVILIDAD
Habitualmente la columna lumbar se explora al movimiento con el paciente de pie. La dorsal y cervical, mejor sentado. La flexin lumbar se solicita, sin doblar las rodillas, pidiendo al sujeto que intente acercar los dedos de las manos a los de los pies (fig 5, a-d). La extensin echando el tronco atrs y el abdomen hacia delante. Las inflexiones laterales intentando bajar, por el costado, cada miembro superior paralelo al homolateral inferior. El mdico tiene que fijarse en si se provoca dolor durante el movimiento y en su amplitud. sta depende tambin de la elasticidad constitucional o cultivada de cada sujeto. Un indicador objetivo es la distancia de los dedos al suelo (DDS), tanto en la flexin anterior (fig. 5 b) como en las laterales, teniendo sus cifras (salvo casos muy extremos) ms valor evolutivo, en cada sujeto, que absoluto de diagnstico. Esto es debido a las diferencias de talla y elasticidad existentes entre sujetos normales. El test de Schober (fig. 5 a, b) mide la amplitud de la flexin lumbar. Consiste en marcar en la regin lumbar, con sendos trazos de rotulador, un segmento de 10 cm, desde S-1 hacia arriba y despus pedirle al paciente que se incline hacia delante lo mximo posible. Se considera patolgico si no aumenta ms de 3 cm, pudiendo deberse esta rigidez a cualquier patologa limitante. La aparicin de dolor moderado, slo al final de los recorridos, suele deberse a procesos inespecficos-degenerativos. Si el dolor es intenso y muy limitante podemos estar ante un reciente lumbago agudo comn (ausencia de contexto de enfer-

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10 cm S1

13 cm S1

a)

b) DDS

c)

d) Fig 5. a) Se marca un segmento de 10 cm desde S-1 hacia arriba. b) Se manda al paciente flexionarse al mximo y se mide cunto se ampliaron esos 10 cm (normal ms de 3 cm) y se mide la distancia dedos-suelo (DDS). c) Extensin lumbar. d) Inclinaciones laterales, con posibilidad de medir cada distancia dedos-suelo.

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medad, tal vez slo de esfuerzo), de una fractura-aplastamiento osteoportica o de patologa grave infecciosa o neoplsica. Si el paciente puede moverse aceptablemente en algunos arcos y muy poco en otros puede tratarse de una hernia discal, frecuentemente asociada a actitud escolitica antilgica (fig 4). Si el paciente est muy limitado en todos los planos, en ausencia de traumatismo reciente, lo ms probable es que su patologa no sea mecnica sino inflamatoria, infecciosa o tumoral, siendo el contexto lo que nos oriente hacia su etiologa. La columna dorsal se moviliza en rotaciones a un lado y otro, mejor con las manos del paciente, sentado, encima de su cabeza, fijndose el explorador en la amplitud y dolor en el recorrido. Tambin, en sospecha de rigidez de la jaula torcica, debe medirse la diferencia de contorno entre la mxima espiracin y la mximxima inspiracin del trax, que es el ndice de elasticidad torcica (fig 6) . Debe cambiar en ms de 6 cm.

a)

b)

Fig 6. Determinacin del ndice de elasticidad torxica. Se le pide al sujeto una espiracin mxima y se mide el permetro torcico. Inmediatamente se le pide una inspiracin mxima y se mide la ampliacin de ste. Se considera normal por encima de 6 cm.

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a)

b)

c) Fig 7. a) Flexin anterior de la columna cervical, debiendo apreciarse la distancia , en cm o en traveses de dedo, entre la barbilla y el esternn. b) Extensin cervical, alejando la barbilla del esternn, pudiendo medirse igual. c) Rotaciones cervicales a cada lado.

La columna cervical se moviliza en flexin, extensin, inflexiones y rotaciones derechas e izquierdas (figs 7 a-c). Con la cinta mtrica se puede medir la mnima y la mxima distancia entre la barbilla y el esternn, lo que denota objetivamente la amplitud del arco de flexo-extensin. Tambin se puede medir la distancia entre el trago de la oreja y el vrtice del hombro, en las inflexiones laterales. No obstante, la mayora de las veces se valora la amplitud de movimientos globalmente, de forma apreciativa. Una limitacin dis-

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creta en todos o la mayora de los arcos denota patologa benigna, degenerativa o inespecfica. Una limitacin notable para algunos movimientos pero no tanto para otros, sobre todo aparecida al levantarse por la maana, sugiere un torticolis agudo o una hernia discal. Marcadas limitaciones en todos los arcos de movilidad, sobre todo si son recientes, evocan procesos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos, si se descartan los traumticos, siendo el interrogatorio el que oriente hacia su probable etiologa. En teora todos los arcos de la columna son susceptibles de medirse con gonimetro y/o cinta mtrica pero lo primero es muy inusual, salvo casos excepcionales de estudios clnicos o de implicaciones jurdicas, en los que se necesiten medidas de la mayor precisin posible. Las articulaciones sacroilacas, carentes de movilidad visible, se exploran con maniobras indirectas, o a distancia, que provocarn dolor en el cuadrante superointerno del glteo. Las ms sencillas son la compresin y la apertura (fig. 8) del anillo pelviano con las manos del explorador, estando el paciente en supino. Tambin es simple la maniobra de Fabere (flexin, abduccin y rotacin)

Fig. 8. Maniobra de separacin de crestas ilacas o apertura del anillo pelviano. Es positiva si el paciente refiere dolor a regin sacroilaca, en el cuadrante postero-superior de glteo. Anlogamente se puede hacer la compresin del anillo pelviano, con la misma valoracin.

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(fig. 9) en la que el borde externo del tobillo del paciente descansa sobre la rtula contralateral y el explorador empuja la parte interna de la rodilla elevada, mientras que con la otra mano sujeta la pelvis contralateral. En decbito lateral tambin se puede hacer la misma compresin sobre la cresta ilaca de arriba (fig. 10).

Fig 9. Por esta maniobra se presiona el ilaco y el pequeo desplazamiento que provoca dar dolor en sacroilitis.

Fig 10. En cada decbito lateral el explorador presiona hacia abajo el anillo pelviano, valorndose si el paciente siente dolor en las sacroilacas.

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Adems, si en este decbito lateral, el paciente flexiona al mximo la cadera y la rodilla de abajo, mejor cogindose sta con las manos, y el explorador hace hiperextensin de la cadera de arriba, tambin puede despertarse dolor en la sacroilaca superior cuando sufre patologa (fig. 11).

Fig. 11. Semiflexin de la pierna de abajo, mejor si el paciente se coge su rodilla con ambas manos, mientras el mdico hace hiperextensin de la pierna de arriba, cizallando la sacroilaca y dando dolor si hay patologa.

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5. PALPACIN
Manualmente se comprobarn el tono y la sensibilidad de los msculos de la zona dolorosa, a fin de detectar una hipertona o contractura dolorosa local, as como la de algn punto (gatillo) hipersensible a la presin muscular. Debe hacerse una metdica palpacin segmentaria medial, de las apfisis espinosas, y paravertebral, a 2 cm de la lnea media, presionando fuertemente encima de cada espinosa y a ambos lados en las articulaciones interapofisarias posteriores. Un dolor claramente selectivo, a uno o dos niveles, denota una patologa circunscrita subyacente. Si es muy preciso e intenso puede tratarse de una patologa mayor, traumtica (espontnea o provocada), infecciosa o tumoral. Lo ms frecuente es que el paciente refiera dolor difuso, en bastantes o muchos puntos mediales y paramediales, ms correlacionable con patologa degenerativa y con fibromialgia. Estos ltimos pacientes refieren dolor aun con presiones muy someras. Adems, fuera de la columna referirn tambin dolor a la presin en la mayora de los puntos propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa (fig 12).

Fig 12. Puntos dolorosos a la presin propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa para el diagnstico de fibromialgia.

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Una variante local de la fibromialgia es el sndrome de dolor miofascial, caracterizado por la presencia de puntos gatillo, hipersensibles, que a la presin irradian dolor a la proximidad. Personalmente pocas veces encontramos claramente este cuadro, que es tributario de infiltracin local, masaje compresivo y de estiramiento y aplicacin de calor local. Para el despistaje de la simulacin se recomiendan las siguientes maniobras. Comprimir moderadamente la cabeza o los hombros, de arriba abajo, en sujetos orgnicos no da dolor pero s en simuladores. Estando de pie, rotar toda la columna simultneamente, en bloque, asiendo la pelvis del sujeto, no debe dar dolor en orgnicos. La presin o el pellizcamiento superficial tampoco. Adems estos sujetos refieren dolor en zonas atpicas, a distancia o diferentes de las que estrictamente estamos explorando, topografa que no debe revelrseles, sino preguntarles dnde sienten el dolor, para saber si hay o no hay incongruencias.

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6. SIGNOS RADICULARES
Deben explorarse, adems de la columna, si se sospecha que el dolor en las extremidades procede de aqulla, mxime si asocia disestesias, dficit neurolgico, o empeora con maniobras de Valsalva. Es sugestivo de radiculopata que el sujeto refiera dolor en la extremidad cuando mueve la columna. Ms an si en la inclinacin homolateral de la columna presionamos bruscamente hacia abajo (fig. 13). As, al comprimir ms la raz, aumentara el dolor en la extremidad. MANIOBRAS DE ELONGACIN RADICULAR. La elevacin de la pierna recta, tanto sentado (fig. 14 a-c) como en decbito (fig. 15 b), estira las races citicas posteriores, aumentando el dolor a lo largo de su recorrido. Si a la vez se flexiona la cabeza la tensin sobre aqullas ser mayor, empeorando el dolor. Anlogamente, con el paciente en prono, al flexionar la rodilla y extender la cadera simultneamente (fig. 15 a), distendemos las races de la cara anterior del muslo y aumentar el dolor en estas neuralgias, principalmente en la meralgia parestsica.

Fig 13. Inclinacin de la cabeza hacia el lado del dolor irradiado. Comprimiendo el vrtex hacia dicho lado, en lasradiculopatas puede aparecer o agravar el dolor irradiado a la extremidad.

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a)

b)

c)

Fig 14 (a,c). Sentado se distiende el nervio citico flexionando la cabeza, subiendo la pierna o con ambas posiciones simultmente.

a)

b)

Fig 15b. Elevacin de la pierna recta. En caso de citica duele a lo largo del trayecto radicular. Si se va bajando hasta el punto en que ya no duele y si se hace dorsiflexin del pie reaparecer tambin dolor a lo largo del trayecto radicular.

En el miembro superior, para hacer la maniobra de estiramiento radicular, se inclina la cabeza hacia el lado contrario al que se distiende el miembro doloroso. Interpretar como positiva una maniobra de estiramiento radicular no siempre es claro. El hecho de distender msculos, tendo-

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nes y cpsulas articulares a un sujeto poco entrenado, y ms si tiene dolor en cualquier estructura, es siempre incmodo. Para dar ms valor a la prueba debe compararse con la distensin similar del miembro contralateral, por si en ste siente algo parecido o es claramente diferente. Tambin debe preguntarse si en la maniobra aumenta su dolor conocido, concedindosele as ms valor, o es de otra clase la molestia que experimenta, ms parecida a la que le provocamos en el miembro testigo. Aunque en sospechas de radiculopata o mielopata deben explorarse las sensibilidades, fuerza y reflejos osteotendinosos, pocas veces estarn presentes dficit neurolgicos en los casos leves o incipientes. Slo los graves, sobre todo los crnicos, mostrarn dficit de sensibilidades, fuerza, masa muscular y alteraciones de los reflejos osteotendinosos, a comparar siempre con el miembro contralateral.

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6. RADIOGRAFAS
En puridad no habra que pedirlas en la mayora de las raquialgias, ya que, como se ha dicho repetidamente, stas sern inespecficas y se encontrar normalidad o meros cambios degenerativos, correlacionables con los procesos involutivos de la edad. En la realidad la presin del enfermo y familiares y malas costumbres mdicas establecidas hacen pedirlas prcticamente siempre. En sentido estricto, inicialmente slo habra que solicitar proyecciones de frente y de perfil en raquialgias que se sospeche que son especficas, por la presencia de sntomas y signos de alarma, detectados en el interrogatorio y exploracin detenidos. En las comunes, de entrada slo deberan solicitarse en sujetos en edades extremas de la vida, muy jvenes o muy viejos, y que tuvieran entonces el primer episodio. Haciendo unas buenas historia y exploracin fsica slo habr hallazgos radiogrficos inesperados en una de muchos miles de radiografas solicitadas. En estas circunstancias, si esta peticin retrasa emitir un diagnstico, un tratamiento o recomendar una incorporacin laboral la justificacin de pedir y esperar las radiografas es muy difcil. En otras palabras, ni en las radiografas ni en ninguna prueba de imagen aparece la causa del dolor inespecfico, que es, con mucho, el ms frecuente. Las radiografas slo tendrn correlacin con la clnica en las excepcionales raquialgias especficas inflamatorias, infecciosas, tumorales, traumticas y espondilolistesis. Al paciente no hay que decirle que la causa de su dolor son hallazgos radiogrficos banales como desalineaciones (rectificacin de la lordosis [fig 16], escoliosis, cifosis) ni cambios involutivos (ostefitos, pinzamientos discales), ni dismorfognesis (sacralizacin, lumbarizacin), ni aumento de la radiotransparen-

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cia. En este caso asociara su dolor (reciente) a datos estables estructurales (probablemente ms antiguos) y creer, indebidamente, que siempre, en lo sucesivo, va a persistir el dolor como persistir el hallazgo radiogrfico banal, crendole un psimo condicionamiento psicolgico, social y laboral. En cambio hay que decirle que las pruebas de imagen no sirven para encontrar la causa del dolor benigno pero son muy sensibles para detectar y descartar la patologa mayor (inflamatoria, infecciosa, tumoral, traumtica, listesis) y que no padece ninguna de estas afecciones, por lo que es de esperar su recuperacin, ms o menos completa, que le permita, en todo caso, una vida activa, aunque a veces tenga que hacer algn tratamiento analgsico farmacolgico o fsico.

Fig. 16. Radiografa lateral de columna cervical con espacios vertebrales y articulares normales. La disminucin de la lordosis puede ser posicional y carece de valor.

Las radiografas en proyecciones oblicuas slo estn justificadas para ver los agujeros de conjuncin en radiculopatas; o en espondillisis-listesis, para ver los pedculos. Lamentablemente se abusa de las telerradiografas. No estn justificadas habitualmente para comprobar leves dismetras de miembros inferiores, que se miden con el metro. Diferencias menores de 2 cm no tienen repercusin clnica y no es necesario corregirlas con alza bajo el zapato. Tampoco estn justificadas en raquialgias. Slo estn indicadas en curvas evolutivas, para medir su grado de variacin al cabo de los meses. Una telerradiografa radia lo que varias decenas de radiografas de trax, por lo que es muy reprobable solicitarlas sin fundada justificacin, mxime en edades frtiles.

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7. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)


Superada por la resonancia magntica (RM). Es contributoria, principalmente, en sospechas de hernia discal, estenosis del canal o patologa del arco vertebral posterior. Tambin puede ser til, ocasionalmente, en otras patologas, como en las infecciones y en algunas fracturas. Por consiguiente, se solicita poco.

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8. RESONANCIA MAGNTICA
En general, as como en la columna, es la mejor prueba de imagen disponible. Sus principales inconvenientes derivan de su alto costo y difcil accesibilidad. De nuevo, en la patologa inespecfica, con mucho la mas prevalente, es innecesaria. Como cualquier prueba complementaria, debe solicitarse cuando se espere que de su informacin dependa el establecimiento de un diagnstico, pronstico y tratamiento especficos, no por engrosar el dossier y complacer al paciente, ya que en estos casos estaremos difiriendo la exploracin de otro paciente que la precisar antes. En cambio, est muy indicada para estudiar patologa de partes blandas de columna, como hernias, quistes, diversas tumoraciones, infecciones, etc. Tambin es muy importante para el estudio de la mdula sea y espinal, de los tumores seos (fig. 17 a,b) y ner-

Fig 17. Imgenes por resonancia magntica de columna lumbar de un adolescente con osteoblastoma L-3, que tena dolor y rigidez lumbares. a) Corte sagital en que se aprecia la tumoracin sobre el arco posterior, b) ms visible en el corte axial con imagen de nidus.

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viosos, fracturas traumticas o espontneas, infecciones discales y seas, y abscesos paravertebrales, potencialmente expansivos y compresivos.

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9. GAMMAGRAFA SEA
Innecesaria en las raquialgias inespecficas. Muy til cuando las radiografas simples no son diagnsticas y se sospecha patologa especfica. Su gran ventaja es su alta sensibilidad, tanto por su precocidad como por poder situar una lesin en un nivel preciso, que despus se podra estudiar, ms selectiva y morfolgicamente, con otra prueba de imagen ms morfolgica y diagnstica. Su inconveniente es la baja especificidad; es decir, darn similar hipercaptacin puntual del radioistopo tanto procesos inflamatorios como infecciosos o neoplsicos, traumticos, etc. Para descartar la infeccin se inyecta como radiotrazador, el galio. No es muy costosa ni muy radiante, pero no se dispone de ella en todos los hospitales.

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10. DENSITOMETRA SEA


Sirve para medir la mineralizacin de los cuerpos vertebrales, ms frecuentemente en la osteoporosis. Estrictamente est indicada su peticin cuando hay sospecha de desmineralizacin por el contexto clnico o radiogrfico. Por ejemplo, en pacientes con determinadas afecciones, especialmente las inmovilizadoras o que precisen corticoterapia , en menopausia precoz, antecedentes personales o familiares de fracturas osteoporticas, abuso de txicos, trastornos digestivos de absorcin o renales y otras afecciones, menos frecuentes, que pueden dar desmineralizacin sea secundaria. Existen opiniones acerca de practicar sistemticamente una densitometra en mujeres normales postmenopusicas, para el despistaje diagnstico de osteoporosis y comparacin con otras densitometras en el futuro. En muchos casos la decisin depender de su accesibilidad. En cualquier caso debe recordarse que la osteoporosis no produce sntomas (ha sido llamada la epidemia silenciosa del siglo XXI) si no hay fracturas, visibles casi siempre radiogrficamente, o por gammagrafa o por RM. Por lo tanto, fuera de esta complicacin no debe atribursele dolor, limitacin ni siquiera la cifosis, si no hay fracturas-aplastamientos vertebrales.

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11. ELECTROMIOGRAFA
Est indicada cuando hay fundadas dudas diagnsticas de si el dolor procede de la afeccin de un tejido nervioso, casi siempre una raz, comprometida en el agujero de conjuncin, por una hernia discal o por un ostefito, a su salida del raquis. Est justificada su peticin, principalmente en neuralgias crvico-braquiales, citicas y mielopatas cuyo diagnstico clnico no est claro o cuando existan dficit neurolgicos, a asegurar y cuantificar. Conviene tener en cuenta que en casos leves el examen electrofisiolgico puede ser normal aunque realmente estemos ante una radiculopata como causante del dolor de origen vertebral irradiado. Es de utilidad para el diagnstico diferencial entre radiculopatas y los atrapamientos de troncos nerviosos perifricos.

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12. LABORATORIO
No est justificado pedir pruebas analticas salvo cuando se sospeche, mediante unos adecuados interrogatorio y examen fsico, la fundada posibilidad de una patologa especfica. El hemograma puede cambiar en infecciones o tumores de etiologa muy diversa. La velocidad de sedimentacin cambia en estos casos y en procesos inflamatorios. En osteoporosis es muy infrecuente que haya cambios, incluso en la bioqumica Ca/P de sangre y orina, pero en hiperparatiroidismos, mielomas, osteomalacias y otras raras afecciones puede verse alterada. El marcador gentico HLA B-27 es positivo en el 90% de las espondilitis anquilosantes y en el 70% de las espondiloartropatas. Slo debe pedirse ante la sospecha de estas afecciones. Cerca del 10% de la poblacin asintomtica puede tenerlo. El anlisis de orina rara vez es contributorio del diagnstico en las raquialgias: presencia de proteinurias en mielomas, amiloidosis, raras tubulopatas decalcificantes; cido homogentsico en ocronosis.

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13. BIOPSIA
Necesaria cuando se sospecha infeccin o tumor y no se han podido precisar su diagnstico y etiologa. Puede ser muy urgente y necesario el estudio anatomopatolgico o microbiolgico para establecer un tratamiento especfico eficaz que impida la progresin del proceso, destruyendo la columna e invadiendo la mdula espinal. Puede hacerse por puncin, guiada por radioscopia, o por abordaje abierto, que se puede seguir de una ciruga curativa.

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EPLOGO
Una vez ms y como siempre, el interrogatorio y el examen fsico detenidos son la primera, nica e inexcusable exploracin. Sin hacerlo antes de ponerse a pedir pruebas es dar palos de ciego. A ello nos obliga frecuentemente la Administracin, dndonos cinco minutos de consulta para atender un paciente. De este modo no hay tiempo para interrogar, examinar ni explicar y se transfiere muchas veces indebidamente el diagnstico desde la clnica a las pruebas complementarias, dando lugar a un mayor gasto y demora asistencial. Recordemos que la gran mayora de las raquialgias, generalizadas o localizadas, a cualquier nivel, son de etiologa inespecfica y que, en la inmensa mayora de las veces, ninguna prueba complementaria contribuir a mejorar ni su diagnstico ni su pronstico ni su tratamiento. Por el contrario, solicitar pruebas injustificadas demora el establecimiento de un juicio diagnstico, su tratamiento, y retrasa la reincorporacin del paciente a sus actividades, y le crea unas expectativas de enfermedad ms grave. Ms an, el 90% de los lumbagos y torticolis agudos se curarn con cualquier tratamiento (solos) dentro de unas cuatro semanas. En consecuencia, slo hay que indicar analgsicos (o AINE o miorrelajantes) para disminuir los sntomas, y recomendar al sujeto que intente mantener su actividad, si el dolor no lo impide. Ni el reposo sistemticamente ni el pedir pruebas, sin necesidad, son ya conductas acertadas, a la vista de la evidencia cientfica actual. Slo pueden correlacionarse con hallazgos de imagen o analticos los sntomas de la gran patologa especfica, en modo alguno los cambios degenerativos, desalineaciones, dismorfognesis o variantes de la normalidad. Hacer esto, adems de inexacto, es inconveniente para el enfermo.

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Una vez ms, como siempre, el conocimiento, la clnica y el sentido comn son los fundamentos de la exploracin y enfoque del enfermo, en este caso raquilgico.

Dr. Andrs Pea Arrebola

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Cada da, la experiencia nos hace llegar ms lejos.

COMPRIMIDOS

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SEGURO
NUEVAS EVIDENCIAS

SER UN AINE

NOS HACE

AIRTAL , LA EXPERIENCIA

EXCELENTE PERFIL DE SEGURIDAD GASTROINTESTINAL


EL AINE CON MENOR INCIDENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)1
Un estudio comparativo con distintos AINE realizado durante 4 aos ha demostrado que Airtal presenta la menor tasa de incidencia de Hemorragia Digestiva Alta (HDA), incluso menor que dosis analgsicas de ibuprofeno.1

Airtal
Meloxicam Nabumetona Naproxeno Ibuprofeno Dex-ketoprofeno Diclofenaco Ketoprofeno Piroxicam Tenoxicam Indometacina Ketorolaco

1,73 2,17 3,82 3,09 3,23 4,98 7 5,11 10,29 11,22

cox2 preferencial

cox1-cox2 mixto

cox1 preferencial

23,17 25,78

Tasa de incidencia individual de HDA (casos de HDA / 1000 personas / ao)

Cada da, la experiencia nos hace llegar ms lejos.

La utilizacin de AINE cox 2 preferenciales, como Airtal,podra evitar hasta el 81% de los casos de HDA.

Tipo de inhibicin

% reduccin de HDA grupo cox2 Preferencial respecto otros grupos

Riesgo Relativo de HDA

cox2 preferencial cox1-cox2 mixto cox1 preferencial

Referencia 54,6 81,1

1 2,2 5,3

1. Llorente Melero MJ et al. Comparacin del riesgo de hemorragia digestiva alta asociado a diferentes antiinflamatorios no esteroideos. Rev. Esp. Enfer. Dig. Vol 94, N 1, 7-12.2002.

AIRTAL COMPRIMIDOS Y SOBRES COMPRIMIDOS Y SOBRES. 1. NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS: AIRTAL, 100 mg comprimidos. AIRTAL, 100 mg sobres. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Por comprimido: Aceclofenaco (D.C.I.), 100 mg; Excipiente, c.s. Por sobre: Aceclofenaco (D.C.I.), 100 mg; Sorbitol, aspartamo (E-951) y otros excipientes, c.s. 3. FORMA FARMACUTICA: AIRTAL 100 mg comprimidos: Comprimidos recubiertos. AIRTAL 100 mg sobres: Polvo para sobres. 4. DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas: AIRTAL est indicado para el tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos tales como lumbalgia, odontalgia, periartritis escapulohumeral y reumatismo extraarticular, as como para el tratamiento crnico de la osteoartrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. 4.2. Posologa y forma de administracin: AIRTAL comprimidos y AIRTAL sobres se suministran para su administracin oral. Los comprimidos deben ingerirse enteros con una cantidad suficiente de lquido. El contenido de los sobres debe disolverse en alrededor de 40-60 ml de agua y tomarse inmediatamente. Al administrar AIRTAL a voluntarios sanos, durante las comidas o en ayunas, solamente se alter la velocidad y no el grado de absorcin de Aceclofenaco, por lo que AIRTAL puede tomarse junto a alimentos. Adultos: La dosis recomendada es de 200 mg diarios, en dos tomas de 100 mg, un comprimido o un sobre por la maana y otro por la noche. Nios: No existen datos clnicos del empleo de AIRTAL en los nios. Ancianos: La farmacocintica de AIRTAL no se altera en los pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administracin. Al igual que con cualquier otro frmaco antiinflamatorio no esteroideo, deben adoptarse precauciones en el tratamiento de los pacientes ancianos, que por lo general son ms propensos a los efectos secundarios, y que tienen ms probabilidades de presentar alteraciones de la funcin renal, cardiovascular o heptica y de recibir medicacin concomitante. Insuficiencia renal: No hay pruebas de que deba modificarse la dosificacin de AIRTAL en pacientes con alteracin renal leve. No obstante, como con los dems frmacos antiinflamatorios no esteroideos, conviene adoptar precauciones. Insuficiencia heptica: Algunas evidencias indican que debe reducirse la dosis de AIRTAL en pacientes con alteraciones hepticas, sugirindose el empleo de una dosis de 100 mg/da. 4.3. Contraindicaciones: AIRTAL no debe administrarse a pacientes afectos de hemorragia gastrointestinal, de lcera pptica activa o que se sospeche su existencia. Durante el embarazo y lactancia, as como en mujeres que planean una gestacin, no debe prescribirse AIRTAL. AIRTAL no debe administrarse a pacientes en los cuales el cido acetilsaliclico o los frmacos antiinflamatorios no esteroideos desencadenen ataques de asma, rinitis aguda o urticaria, o a pacientes con hipersensibilidad a estos frmacos. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: AIRTAL debe administrarse con precaucin en pacientes afectos de patologa gastrointestinal y en quienes presenten antecedentes de ulcus pptico. Deben adoptarse precauciones en los pacientes con alteraciones de la funcin heptica, renal o cardaca, as como en los pacientes convalecientes de intervenciones quirrgicas. Como medida de precaucin, debe hacerse un seguimiento de todos los pacientes que reciban tratamiento a largo plazo con agentes antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, funcin renal y heptica y hemograma). AIRTAL sobres contiene 2,64 g de sorbitol como excipiente por sobre. Puede causar molestias de estmago y diarrea. No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. AIRTAL sobres contiene como excipiente Aspartamo. Para pacientes afectos de fenilcetonuria debe tenerse en cuenta que cada sobre contiene 5,61 mg de fenilalanina. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: AIRTAL, como muchos frmacos antiinflamatorios no esteroideos, puede incrementar las concentraciones plasmticas de litio y de digoxina. Estudios en animales indican la posibilidad de que AIRTAL, como otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos, pueda interferir con la accin natriurtica de los diurticos. Esta propiedad puede tener importancia clnica en pacientes hipertensos o con funcin cardaca comprometida. Como los dems agentes antiinflamatorios no esteroideos, AIRTAL puede potenciar la actividad de los anticoagulantes. Debe realizarse una estrecha monitorizacin de los pacientes sometidos a tratamiento combinado con anticoagulantes y AIRTAL. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de ajustar la dosis de los agentes hipoglucemiantes cuando se administra AIRTAL. Deben adoptarse precauciones si se administran frmacos antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato con un intervalo entre s inferior a 24 horas, porque los frmacos antiinflamatorios no esteroideos pueden incrementar las concentraciones plasmticas de metotrexato, lo que provoca una mayor toxicidad. El tratamiento concomitante con cido acetilsaliclico y otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos puede incrementar la frecuencia de efectos secundarios. No se observaron efectos de AIRTAL sobre el control de la tensin arterial cuando se administr conjuntamente con bendrofluazida, aunque no puede descartarse la interaccin con otros frmacos antihipertensores. 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Contraindicado (ver el apartado: Contraindicaciones). No se dispone de informacin sobre el empleo de AIRTAL durante el embarazo. El uso regular de frmacos antiinflamatorios no esteroideos durante el ltimo trimestre del embarazo puede disminuir el tono y la contraccin uterinos. El empleo de frmacos antiinflamatorios no esteroideos puede tambin provocar el cierre del ductus arteriosus y una hipertensin pulmonar del recin nacido, posiblemente persistente, retraso del parto e incremento de su duracin. En estudios epidemiolgicos en humanos no se ha evidenciado que los frmacos antiinflamatorios no esteroideos presenten efectos embriotxicos. Sin embargo, en un estudio con conejos, el tratamiento con Aceclofenaco (10 mg/kg/da) provoc una serie de alteraciones morfolgicas en algunos fetos. No hubo pruebas de teratognesis en rata. Lactancia: No debe administrarse AIRTAL durante la lactancia. No se dispone de informacin sobre la secrecin de AIRTAL en la leche materna; sin embargo no se observ transferencia notable de Aceclofenaco marcado (14 C) a la leche de la rata durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Los pacientes afectos de desvanecimientos, vrtigo u otras alteraciones del sistema nervioso central deben abstenerse de conducir o de utilizar maquinaria peligrosa mientras reciban frmacos antiinflamatorios no esteroideos. 4.8. Reacciones adversas: La mayora de los efectos secundarios observados son de leve intensidad y carcter reversible, consistiendo en alteraciones gastrointestinales (dispepsia, dolor abdominal, nuseas y diarrea) y aparicin ocasional de mareos. Ocasionalmente se han notificado dolencias dermatolgicas consistentes en prurito y exantema y alteraciones de los valores de las enzimas hepticas y elevacin de la creatinina srica. Si se producen efectos secundarios graves, debe suspenderse la administracin de AIRTAL. Durante todos los ensayos clnicos se notificaron los siguientes efectos secundarios (casos descritos con ms frecuencia 5%, ocasionales < 5% o aislados < 0,1%). Gastrointestinales: Muy frecuentes: dispepsia (7,5%), dolor abdominal (6,2%). Ocasionales: nuseas (1,5%), diarrea (1,5%), flatulencia (0,8%), gastritis (0,6%), estreimiento (0,5%), vmitos (0,5%), estomatitis ulcerosa (0,1%). Casos aislados: (total < 0,1%) pancreatitis, melenas, estomatitis. Sistema nervioso central y perifrico: Ocasionales: mareos (1%), vrtigo (0,3%). Casos aislados: (total < 0,1%) parestesias, temblores. Psiquitricas: Casos aislados: (total < 0,1%) depresin, alteraciones del sueo, somnolencia, insomnio. Piel y anexos: Ocasionales: prurito (0,9%), exantema (0,5%), dermatitis (0,2%). Casos aislados: (total < 0,1%) eccema. Hgado y vas biliares: Ocasionales: aumento de las enzimas hepticas (2,5%). Metablicas y nutricionales: Ocasionales: aumento del nitrgeno urico sanguneo (0,4%), aumento de la creatinina sangunea (0,3%). Casos aislados: (total < 0,1%) aumento de las fosfatasas alcalinas, hiperpotasemia. Cardiovasculares: Casos aislados: (total < 0,1%) edema en partes declive, palpitaciones, calambres en las piernas, crisis de enrojecimiento, prpura. Respiratorias: Casos aislados: (total < 0,1%) disnea, estridor. Sangre: Casos aislados: (total < 0,1%) anemia, granulocitopenia, trombocitopenia. Organismo en conjunto, Generales: Casos aislados: (total < 0,1%) cefalea, fatiga, edema facial, sofocaciones, reaccin alrgica, aumento de peso. Otras: Casos aislados: (total < 0,1%) anomalas de la visin, alteraciones del gusto. 4.9. Sobredosificacin: El tratamiento de la intoxicacin aguda por frmacos antiinflamatorios no esteroideos consiste, esencialmente, en medidas de apoyo y sintomticas. No se dispone de datos sobre las consecuencias de la sobredosificacin de AIRTAL en humanos. Las medidas teraputicas a adoptar son: tras la sobredosificacin, debe evitarse la absorcin del frmaco en cuanto sea posible mediante lavado gstrico y el tratamiento con carbn activado; debe ofrecerse tratamiento de apoyo y sintomtico de complicaciones como hipotensin, insuficiencia renal, convulsiones, irritacin gastrointestinal y depresin respiratoria; los tratamientos especficos como la diuresis forzada, la dilisis o la hemoperfusin probablemente no contribuyan a eliminar los frmacos antiinflamatorios no esteroideos a causa de su gran tasa de fijacin proteica y su gran metabolismo. 5. DATOS FARMACUTICOS: 5.1. Relacin de excipientes: En AIRTAL comprimidos se utilizan como excipientes: Celulosa microcristalina, Croscarmelosa de sodio, palmitoestearato de glicerol, povidona, hidroxipropilmetilcelulosa, polioxilo 40 estearato y dixido de titanio (E-171). En AIRTAL sobres se utilizan como excipientes: Sorbitol, sacarina sdica, aspartamo (E-951), slice coloidal anhidra, hidroxipropilmetilcelulosa, dixido de titanio (E-171), aroma de leche, aroma de caramelo y aroma de crema. 5.2. Incompatibilidades: No se conocen. 5.3. Periodo de validez: El periodo de validez de los comprimidos es de 4 aos. El periodo de validez de los sobres es de 2 aos. 5.4. Precauciones especiales de conservacin: AIRTAL comprimidos: Conservar a menos de 30 C. 5.5. Naturaleza, contenido del recipiente y P.V.P. (I.V.A.): AIRTAL 100 mg comprimidos se presenta en cajas de cartn con 20 (7,52 ) y 40 comprimidos (13,48 ) recubiertos, envasados en blisters aluminio-aluminio, junto con el prospecto. AIRTAL 100 mg sobres se presenta en cajas de cartn con 20 (7,58 ) y 40 sobres (13,59 ), junto con el prospecto. 5.6. Instrucciones de uso/manipulacin: Ninguna. 6. Condiciones de dispensacin: Con receta mdica. Aportacin normal. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 7. Titular de la autorizacin de la Comercializacin: Almirall Prodesfarma, S.A. Rda. Gral. Mitre, 151. 08022 Barcelona. 8. Fecha de revisin de ficha tcnica: Noviembre 2000. 9. Fecha de elaboracin: Mayo 2003. Los datos personales necesarios para poderle entregar este material promocional estn recogidos en un fichero cuyo responsable es Almirall Prodesfarma, S.A. que los utilizar para la gestin comercial nicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin simplemente escribiendo a Almirall Prodesfarma, S.A., Ronda General Mitre, 151, 08022 Barcelona.

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