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MELANOMA MALIGNO

FACTORES DE RIESGO
Exposicion solar Numero de nevos (5-6 =3 veces + riesgo) Nevos congenitos Historia previa de melanoma Historia familiar. Transplante e inmunosupresion Xeroderma pigmentoso

SINDROME DE NEVO DISPLASICO

NEVO CONGENITO GIGANTE

CONDUCTA FRENTE A NEVOS


A = ASIMETRIA B = BORDE C = COLOR D = DIAMETRO.

FORMAS CLINICAS DE MELANOMA DISEMINACION SUPERFICIAL

MELANOMA NODULAR

LENTIGO MALIGNO

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

MELANOMA DESMOPLASICO

REGRESION EN MELANOMA

FACTORES PRONOSTICOS. MM E.C. I Y II.


GROSOR Fx Px ms importante de sobrevida Correlaciona con riesgo de recurrencia local Riesgo de metastasis en transito Determina margenes de reseccion quirurgica.

ULCERACION
Define como ausencia de epidermis intacta sobre una porcion mayor del melanoma primario al examen microscopico. Comportamiento metastasico mas agresivo independiente al grosor. Su incidencia aumenta con el grosor (6% para delgados < 1 mm., 63% para gruesos - >4mm.)

NIVEL DE INVASION

EDAD

OTRAS VARIABLES
SEXO (Mejor sobrevida en mujeres) LOCALIZACION (Peor px. en C y C y tronco.) PATRON DE CRECIMIENTO No establece diferencia en subtipos, lo que determina Px es grosor. Lentigo es generalmente delgado. MM DESMPLASICO NEUROTROPICO (aumento en recaida local)

OTROS FACTORES PX
INDICE MITOTICO VASCULARIDAD Y DENSIDAD MICROVASCULAR TINCION DE MELANOSTATINA Y ESTADO DE MUTACION DE GEN BRaf FASAE DE CRECIMIENTO VERTICAL

FX PX EN MM METASTATICO A NODOS, LESIONES SATELITES Y METS EN TRANSITO. E.C. III


NUMERO DE GANGLIOS METASTASICOS. (Mayor variable px. En E.C. III) Y CARGA TUMORAL MICROSCOPICO V.S. MACRO.

FX. PX. MM E.C. III


ULCERACION DEL TUMOR PRIMARIO SATELITES V.S. METS EN TRANSITO (Satelite= 2 cm de lesion primaria)

FX PX EN MELANOMA METASTASICO E.C. IV.


SV media de 6 a 7.5 meses SV a 5 aos menor a 10% SITIO (Visceral v.s. no visceral)

OTROS FX. PX EN MM E.C. IV


Numero de sitios metastasicos Nivel de Deshidrogenasa Lactica Nivel de actividad.

ETAPIFICACION

ETAPIFICACION
METASTASIS M1a Piel distante y tej subcutaneos o ganglios + DHL nl. M1b Mets pulmonares. DHL nl. M1c Todas las otras viscerales con DHL normal. O cualquiera con DHL elevada.

ESTADIOS CLINICOS

BIOPSIA
Fundamental biopsia de espesor total para medir grosor, nivel y ulceracion. En 2 cm o menos EXCISIONAL Incisional para lesiones mayores y en sitios criticos. La biopsia no afecta el pronostico

TX QUIRURGICO E.C. I, II Y III


Excision quirurgica es la base del manejo del melanoma maligno Reseccion en bloque del primario y el tej. celular subcutaneo. MARGENES ???

MARGENES EN MM CONSIDERACIONES
La falla local es funcion tanto de la biologia del tumor como de la extension de la excision Melanomas delgados tienen bajo riesgo de recurrencia y un margen corto de 1 cm. es aceptable Melanomas gruesos o ulcerados se asocian a mayor incidencia de mets locales ocultas que requieren margenes mayores

Margenes. Consideraciones
El aumento en la incidencia de falla local y regional puede o no tener impacto en la sobrevida. ESTUDIO WHO - Evalua MM de 1 a 2 mm. - Excision de 1 cm. v.s. 3 cm. - No hay diferencia en recurrencia - 1 cm. de margen para MM menores de 2 mm de profundidad.

MELANOMA INTERGROUP TRIAL


740 PAC. MM de 1.0 a 4.0 mm. (intermedios) Los 2 factores pronosticos de pobre control local fueron: ulceracion y sitio (cabeza y cuello). Margenes de 2 a 4 cm. no impactan recurrencia.

RECOMENDACIONES ACTUALES
Melanoma in situ requiere margenes cortos de 0.5 a 1 cm. Cuidado con Lentigo Maligno que puede tener margenes comprometidos y requerir de procedimientos mayores. Es claro que T1 l mm. o menos curan con tasas bajas de recaida con margenesde 1cm.

RECOMENDACIONES ACTUALES
El margen para melanomas de 1 a 2 mm. no se ha decidido en los estudios prospectivos. Debido al numero reducido de recaidas y muertes, no hay estudio que tenga poder estadistico para confirmar o refutar equivalencia en curso clinico a largo plazo para margenes de 1 a 3 cm.

CONSIDERACIONES ACTUALES
Ningun estudio ha comparado 1 v.s. 2 cm. de margen. Estudio WHO muestra una ligera tendencia a la recaida con margenes cortos La incidencia de recaida en estudio de Intergroup con margenes de 2 cm para MM de 1 a 2 mm fue menor que la de margenes cortos de WHO (0.6 v.s. 4.5% respectivamente)

RECOMENDACIONES ACTUALES
En ausencia de otros estudios, es razonable recomendar 2 cm de margen a MM de 1 a 2 mm de grosor. Para lesiones entre 2 y 4 mm. el margen es de 2 cm. ( British trial 3 cm. fueron mejor que 1 cm. pero en Intergroup 4 cm. no fueron mejores que 2 cm.)

RECOMENDACIONES ACTUALES
Para melanomas gruesos > 4 mm. la tasa de recaida local es alta (10- 15%) y la de mets a distancia del 60%. Margenes mayores de 2 cm. no mostraron ventaja en control local y sobrevida. Estos parecen ser mas funcion de la biologia tumoral que del margen El unico fx. px. fue ulceracion

MARGENES QUIRURGICOS
IN SITU 0 1 mm. 1 2 mm. 2 4 mm. > 4 mm. T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 0.5 1.0 cm. 1.0 cm. 1 a 2 cm. 2 cm. Al menos 2 cm.

RECURRENCIA LOCAL
Reseccion inadecuada Con reseccion adecuada: Atender a fx. agresivos biologicamente (grosor, ulceracion, etc.) La recurrencia local esta fuertemente asociada a lesiones en transito, linfadenopatia y mets. Intergroup: representa alta mortalidad.

RECURRENCIA LOCAL
Cx. es la base del manejo Si no se realizo previamente, diseccion electiva o ganglio centinela (prob. + en 50%) Lesiones avanzadas: Perfusion hipertermica en extremidad aislada o inmuno o quimio o inmuno-quimio Pueden convertirse a resecables.

RESULTADOS PERFUSION HIPERTERMICA


SV a 5 a. 61% recurrencia local y satelites a 3 cm de cicatriz 30% mets en transito 38% mets ganglionares 16% para en transito y ganglionares.

RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA
Puede considerarse en lesiones extensas 3000 cGy en 2 semanas. Respuestas de hasta 60% Siempre irradiar desmoplasicos especialmente si son neurotropicos Rara vez se tratan con quimio o inmunoterapia

MANEJO DE LINFATICOS
Filosofia de la diseccion electiva: MM primero metastatiza a linfaticos y si se extirpan se podria prevenir diseminacion sistemica. 3 estudios prospectivos no muestran beneficio en SV con diseccion electiva si son de grosor intermedio 1 muestra prob. Beneficio en pac. menores de 60a. No ulcerados y entre 1 y 2 mm de profundidad.

GANGLIO CENTINELA
Con su emergencia han disminuido las controversias en diseccion electiva. Recomendada en E.C. I y II si el primario es al menos 1 mm o bien si es menor de 1 mm con ulceracion o Clark IV o V (E.C. I-B)

VENTAJAS DEL GANGLIO CENTINELA.


Detecta mets ganglionares 18 a 24 meses antes al comparar con enf. Clinicamente evidente. Facilita la diseccion pues no hay lesiones voluminosas. Define un grupo homogeneo de nodos negativos con buen px. y evitarles tratamientos innecesarios y radicales

VENTAJAS GANGLIO CENTINELA


Puede incrementar tasa de curacion en algunos subgrupos de pacientes Provee una herramienta para conocer mejor la biologia de la enfermedad y la diseminacion y progresion del melanoma.

LINFOCENTELLOGRAFIA PREOPERTORIA
Mapea zonas positivas en melanomas ambiguos. Identifica y marca lesiones en transito Identifica la localizacion del ganglio centinela en relacion a otros nodos de la zona Estima el no. de nodos centinela que deberan disecarse.

LINFADENECTOMIA TERAPEUTICA
Manejo std. para pacientes con E.C.III. Objetivos de cirugia: Control regional de enfermedad. Recordar metastasis ganglionares de primario no identificado Todo pac. Con nodos sospechosos debe evaluarse con BAAF y TAC y DHL y PFH o imagen hepatica.

Diseccion terapeutica
En la era pre ganglio centinela, un ganglio + 40% de prob. De vivir 10 a. Aquellos con ganglio microscopico u oculto detectado por ganglio centinela tienen probabilidad de 70% SV a 5 a.

DISECCION AXILAR
Los 3 niveles con seccion de pectoral menor.

DISECCION INGUINAL
Diseccion inguinofemoral completa Ganglio de Cloquet a transop si + diseccion pelvica. Diseccion pelvica si hay evidencia por TAC preop. de ganglios + Diseccion pelvica si hay mas de 4 ganglios +

DISECCION DE CUELLO
Para ganglio centinela + diseccion de los 5 niveles. Arriba de la mitad de la cara parotidectomia superficial con transoperatorio. Si + diseccion de los 5 niveles. Aun con diseccion,

MELANOMAS EN DIGITOS Y SUBUNGUEALES

MELANOMAS UNGUEALES

AMPUTACION

DISECCION RADICAL PALIATIVA DE AXILA

MANEJO DE GANGLIOS LINFATICOS