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Determinar el tratamiento

En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional. De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.

Objetivos del aprendizaje


Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes: Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital. Determinar los tratamiento que se necesitan. Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia: Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital. Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital. Llenar el formato de referencia. Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente grfico muestra los pasos involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo. En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar directamente al paso tres.

En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y Clasificar para ver los tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la lista, en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la neumona y la otitis media aguda se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes. Para algunos nios, el cuadro evaluar y clasificar dice Referir urgentemente al hospital. Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio. Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir qu tratamientos urgentes se necesitan antes de referirlo. Algunos tratamientos, como el uso de mecha para secar odo, no son urgentes y no se deben administrar antes de referir al nio al hospital. Este captulo le ayudar a decidir cules son los tratamientos urgentes. En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor retrasar una referencia hasta lograr estabilizar un nio en el servicio, que enviarlo en malas condiciones a un viaje en el que probablemente morir.

1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital


Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e incluyen: Para los lactantes menores de dos meses de edad: Gestacin con riesgo inminente Parto con riesgo inminente Reanimacin Alto riesgo al nacer Enfermedad muy grave Diarrea con deshidratacin Diarrea prolongada Diarrea con sangre Problema severo de alimentacin o peso muy bajo/edad Probable retraso del desarrollo

Para los nios de dos meses a cinco aos de edad: Enfermedad muy grave Bronquiolitis grave Sibilancia grave Sibilancia recurrente grave Crup grave Neumona grave Diarrea con deshidratacin grave Diarrea persistente grave Enfermedad febril de riesgo alto Malaria complicada Dengue grave Dengue con signos de alarma Mastoiditis Celulitis facial Enfermedad bucal grave Traumatismo bucodental Obeso Desnutricin grave Anemia grave Maltrato fsico muy grave Abuso sexual Probable retraso del desarrollo

Observe la indicacin referir urgentemente al hospital, significa que debe referirse inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente, excepcin: Para diarrea persistente grave, se indica simplemente referir al hospital, esto quiere decir que se necesita referirlo, pero no con tanta urgencia. Hay tiempo para administrar todos los tratamientos necesarios antes de referir. El nio clasificado como probable retraso del desarrollo, se indica referir para una evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o para atencin por un equipo en una unidad de mayor resolucin.

En la clasificacin maltrato fsico gravey en la de abuso sexual, segn su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se debe notificar y reportar el caso.

Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar a un nio cuya nica clasificacin grave es deshidratacin grave, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo.

El nio clasificado como enfermedad bucal grave y traumatismo

bucodentaldeben

referirse

prioritariamente

consulta

de

odontologa, no a un servicio de hospitalizacin, pero s requieren una valoracin urgente por este especialista. En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave. Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro evaluar y clasificar hay un recuadro para recordarle: CERCORESE DE QUE EL NIO QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO SEAREFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia. Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el plan C, en cuyo caso no ser necesario referir. Referir por otros problemas graves: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que no aparece en el cuadro como abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave, tendr que referir al hospital. Recuerde: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro, clasificaciones graves, ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe en la seccin 2.

Ejemplo 1
Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene diarrea con DESHIDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el personal de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de estar somnolienta, no necesitar ser referida.

Ejercicio de ejemplo
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una marca (X) la respuesta correcta. 1. Sara tiene 11 meses de edad. No presenta signos generales de peligro. Tiene: bronquiolitis otitis media aguda obesidad Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? S ____ NO ____ 2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su clasificacin es: tos o resfriado diarrea sin deshidratacin diarrea persistente desnutricin

Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene: mastoiditis malaria sobrepeso

Necesita David referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien. Su clasificacin es: Adecuado estado nutricional Ninguna otra clasificacin del cuadro

Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene: Diarrea con deshidratacin grave Enfermedad febril de bajo riesgo Malaria Riesgo desnutricin

Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa. Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene: diarrea con deshidratacin grave adecuado estado nutricional

Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin intravenosa ni por sonda. Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____ 7. Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene: neumona grave diarrea con deshidratacin grave otitis media aguda sobrepeso

Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin intravenosa. Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

2. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan ser referidos con urgencia al hospital
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos correspondientes, los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio. Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es muy importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros tratamientos que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado y otras tendrn consulta de seguimiento solo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no cede o la fiebre contina, etctera. El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene ms de un ao y no ha sido desparasitado en los ltimos seis meses. Sin embargo, si el nio necesita otros tratamientos como antibitico para la NEUMONA, trate primero con antibitico y posteriormente en la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el manejo de la anemia. Se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran mltiples medicamentos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar un problema importante. Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un problema, deber registrarlo una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo todas las veces.Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms adelante a elegir los antibiticos. Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.

2.1 Ensear a la madre cundo volver al servicio de salud


TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a ver al personal de salud.Tal vez tenga que volver: Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico) Inmediatamente, si aparecen signos de alarma que indican empeoramiento de la enfermedad o Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima consulta para atencin del nio sano) Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad de regresar de inmediato.

2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses


Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das, por ejemplo, la neumona, la disentera y otitis media aguda exigen consulta de control para asegurar la respuesta al antibitico. La sibilancia requiere control para asegurar la broncodilatacin esperada con el salbutamol. La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurar que los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como la fiebre, necesitan consulta de control solo si el problema persiste.Al final del control por una enfermedad, explique a la madre cundo debe regresar. A veces el nio puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre. La tabla resume las fechas de consultas de control para diferentes problemas.

2.1.2 Consulta de control para lactantes menores de dos meses


Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos meses de edad con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las consultas de seguimiento del lactante enfermo menor de dos meses de edad figuran en los cuadros de CONSULTA DE CONTROL DEL MENOR DE DOS MESES. En la visita de seguimiento el lactante enfermo menor de dos meses de edad se evala de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.

2.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud?


Observe que la historia clnica incluye ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Debe ensearlos a todas las madres, recuerde que todas las enfermedades tienen la posibilidad de empeorar en casa a pesar del tratamiento, si la madre conoce los signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice vocabulario que la madre entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad.

Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que hay que volver inmediatamente. Use trminos que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese que la madre entienda. Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que su hijo ha empeorado, ya que una consulta a tiempo puede salvarle la vida. La siguiente tabla resume los signos de alarma:

Esta es una de las secciones ms importantes CUANDO VOLVER; explique a todas las madres que deben regresar de inmediato si aparece uno de los siguientes signos de alarma, no importa la hora ni el tiempo trascurrido entre la consulta y la aparicin del signo de alarma. No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no debe decirle a la madre que regrese inmediatamente si el nio tiene fiebre.

Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CRUP que deben estar pendientes de los siguientes signos, pues estos pueden indicar que el nio ha empeorado: Respiracin rpida Dificultad para respirar No puede beber ni tomar el pecho Vomita todo Emperoa o no se ve bien Aparece fiebre Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo. Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos signos, probablemente no regresen cuando empeore, y por tanto, corren riesgo de morir. Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el nio presenta: Sangre en heces Heces lquidas y abundantes ms de 10 en 24 horas No puede beber ni tomar del pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien Aparece fiebre Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee todos los dems signos de alarma. Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: No puede beber o tomar del pecho Empeora o no se ve bien Cianosis o ictericia Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vmito persistente Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese solo si la ictericia empeora.

2.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sano


Recuerde a la madre la prxima consulta para inmunizacin, a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa y una consulta de control en dos das, no le diga nada de la consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.

Ejercicio de ejemplo

En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de inmediato. 1. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene OTITIS MEDIA AGUDA ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?

2. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN

Tiene DIARREA PERSISTENTE ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?

3. El nio: No presenta signos generales de peligro Se clasifica como BRONQUIOLITIS RIESGO DE DESNUTRICIN No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?

4. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN Tiene DISENTERA SOBREPESO No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?

5. El nio: No presenta signos generales de peligro Tiene NEUMONA ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO RIESGO DE DESNUTRICIN No tiene ninguna otra clasificacin Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?

6. El lactante de un mes se clasifica como: NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE Tiene INFECCIN LOCAL RIESGO PESO BAJO No tiene ninguna otra clasificacin

Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?

3. Referencia urgente
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en la columna Determinar el tratamiento de los cuadros de procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe en este captulo. El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la hipoglicemia, la frecuencia y dosis de los medicamentos que necesita el nio en caso de no ser derivado al hospital.

Normas de referencia: estabilizacin y transporte refiera


Una vez ha tomado la decisin de referir, la referencia debe asegurar que el nio llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar, canalizar o an intubar, que enviar a un viaje en el cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces con personal con menos experiencia. Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada y haciendo una adecuada clasificacin y diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando se toma la decisin de referir se debe cumplir con las normas de referencia: estabilizacin y transporte. La palabra refiera se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad. R: Respiracin = Oxgeno E: Estabilidad hemodinmica F: Fro = Evitar hipotermia I: Informacin a padres y cuidadores E: Energa = Glucosa R: Registro y monitorizacin A: Administracin de lquidos y medicamentos A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado del paciente.

3.1 R: Respiracin = oxgeno


Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario. No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.

Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos. El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es: Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos

Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina.

Cnula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales.
Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 1 L/min, en lactante usualmente de 0.25 a 0,5 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.

Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de


la cavidad nasal. Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere humidificacin.

Catter Nasofarngeo: es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe


inmediatamente por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter debe verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas, vmitos y ocasionalmente distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. No exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.

Mtodo

Concentracin de O2 (% de 02 L/min en un nio de 5 Kg.)

Humidificacin

Cambios en la Obstruccin concentraci de las vas n con la areas por respiracin moco / por boca incrementar la hipoxemia +++ ++ + Ninguno Ninguno + ++ +++ No No

Posibilidad que se desconecte, cambiando la concentracin de O2

Riesgo de distensin gstrica con mala posicin o flujo elevado No + +++ No No

Cnula Nasal Catter Nasal Catter Nasofarngeo Cmara Ceflica Mascarilla

30 50 35 40 45 60 Variable Variable

No requerida No requerida Requerida No requerida No requerida

++ + ++ +++ +++

En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhaloterapia previo a la remisin de nios con broncoespasmo u obstruccin de va area superior.

3.2 E: Estabilidad hemodinmica


Un nio con signos de deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o choque, debe ser estabilizado antes de la referencia. La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores hipovolemia, baja perfusin y necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin: Llenado capilar mayor de 2 segundos Palidez o moteado de la piel FC: taquicardia mayor de 180 por minuto

El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente lactato Ringer o solucin salina normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es necesario. En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.

3.3 F: Fro = evitar hipotermia


Este factor es principalmente importante cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos. El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y sta puede descender rpidamente si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante antes del parto y no al recin nacido. La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora humana (piel a piel) o incubadora de transporte.Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras. Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un recin nacido. Se pueden presentar accidentes y quemaduras por la utilizacin de mtodos inseguros.

3.4 I: Informacin a padres y cuidadores


Es fundamental informar a los padres. Recuerde que se encuentran preocupados, su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas. Explique a la madre la necesidad de referir al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.

Tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por las condiciones sociales y familiares. Ejemplo: un nio con NEUMONIA que no puede volver a control si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con un factor de riesgo social.

3.5 E: Energa = glucosa


El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglicemia. Se produce hipoglicemia asociada a infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin en nios que no han recibido alimentacin durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir dao cerebral irreversible. En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido es vital prevenir la hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%), las secuelas que este trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recin nacido puede ocurrir por esta causa. Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de dextrosa de la siguiente forma: Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, que pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el recin nacido son muy pequeos, es ideal administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los dos, utilice un buretrol y baje una cantidad pequea de lquido al mismo.

Ejemplo:
Recin nacido con un peso de 2.5 kg Se referir con dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da 80 ml x 2.5 kg = 200 ml en 24 horas 200 ml / 24 h = 8,3 ml/h Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora. El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir si no existe deshidratacin o choque, dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a cmo calcular los lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos. Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de energa. Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglicemia. Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma, deber continuar con el pecho o la va oral. Si el nio no recibe la va oral o no puede tragar y es imposible un acceso venoso, coloque una

sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula) o agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro cucharaditas al ras de azcar (20 gr) en una taza con 200 ml de agua potable.

3.6 R: Registro y monitoreo


Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, la cual no implica costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras Instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben tener un control de signos: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda de acuerdo con el estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino. Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal de salud acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja en ambulancia atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.

3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos


Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido) en la seccin de E: Energa, ya se explic la necesidad de administrar una solucin que aporte un adecuado flujo metablico de glucosa en esta edad. En cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de Dextrosa al 10% sin electrolitos para el recin nacido a 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible. A partir del segundo da de vida se les debe adicionar a los lquidos cloruro de sodio (10 mililitros por cada 500 ml de solucin), y a partir del tercer da, cloruro de potasio (5 mililitros por cada 500 mililitros de solucin). El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula del siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico):

Menor de 10 kg: 100 ml/kg/da 10 - 20 kg: 1.000 ml + (50 ml/kg por cada kilo mayor de 10 kilos) Mayor de 20 kg: 1.500 ml + (20 ml/kg por cada kilo mayor de 20 kilos)

Ejemplo del clculo de lquidos para un nio de 25 kg: 1.500ml + (20 X 5 kg) 5 kg son los kg por encima de 20 para un nio de 25 kg 1.500 ml + 100 = 1.600 ml en 24 horas 1.600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma intravenosa a 66 ml/hora A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente entre 3 y 5 mEq/kg/da de sodio y 2 a 3 mEq/kg/da de potasio. Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos, segn la edad del nio es: Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido) DAD 10% sin electrolitos Al segundo da de vida DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses) DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla: DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros para todos los casos. Dependiendo de la disponibilidad de soluciones dextrosadas, previamente preparadas y comercializadas, podr elegir una con el aporte adecudo disponible en su servicio. El volumen por infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico, tal como se mostr en el ejemplo anterior. Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglicemia y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo, en algunos casos se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base. Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el servicio antes de referir hacia el hospital: Antibitico parenteral Artesunato sdico para la malaria grave Corticoesteroide Vitamina A Acetaminofn Broncodilatador

La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante en el captulo de Tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir. No es justo diagnosticar adecuadamente una meningitis en un nio y demorar el inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar de referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan pronto sea posible. An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el paciente consigue traslado a otra institucin. Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia el manejo en el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia con el nio hospitalizado. El manejo empieza ambulatorio y contina hospitalizado.

4. Referir al nio
Escriba un resumen de referencia para que la madre o el personal que acompaa el nio presenten en el hospital. Escriba: El nombre y la edad del nio La fecha y la hora de la referencia La descripcin de los problemas del nio La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave) El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan Su nombre y el de su servicio Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida de su hijo del hospital. Esto le servir para: Contrarreferencia Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la remisin

Ejercicio de ejemplo
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos das. En la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA, TIENE ADECUADO CRECIMIENTO, NO TIENE MALTRATO y no tiene ninguna otra clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al hospital. 1) Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?

2) Utilice la norma de referencias: estabilizacin y trasporte REFIERA y describa cmo enviar en la ambulancia a Lina?

3) Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina