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TUBERCULOSIS

INTRODUCCIN

La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que histolgicamente se caracteriza por la formacin degranulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano. La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400 a.C. Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referenciaa la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad. En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental). El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podra generar los signos y sntomas de la enfermedad. Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser observada. Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general interrumpiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con la buena alimentacin y el reposo. Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayora de los casos.

ETIOLOGA La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidas por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. TRANSMISIN

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno en que tiene lugar la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia). La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. PATOGENIA Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD.

Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos. DIAGNSTICO El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en l comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina. HISTORIA CLNICA El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. Con ms nfasis ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre (que, como mencionamos en la clnica, suele ser vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que hemos comentado. En nuestro medio, en consultas de Atencin Primaria, se debera solicitar una radiografa de trax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento convencional. Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin de sta: - dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral. - dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa. - hematuria en el caso de la renal.

HEMOGRAMA En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia con las caractersticas de los trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clsicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos. Alteraciones hematolgicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable. ANALTICA En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir hiponatremia en el seno de un sndrome de secrecin inadecuada de ADH, ms frecuente cuando existe afectacin menngea, aunque puede aparecer por la sola afectacin pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.

RADIOLOGA Radiografa de trax En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las regiones medias del pulmn, por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastnico por agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un ndulo perifrico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clsicamente como Complejo de Ghon.

OTROS MTODOS Al diagnstico de tuberculosis pueden contribuir otras tcnicas como la anatoma patolgica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio histolgico revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad. En la tuberculosis miliar, la biopsia heptica tiene el mayor rendimiento, superior a la biopsia de mdula sea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las manifestaciones clnicas y de laboratorio especficas de cada rgano aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que rgano ser realizada. La biopsia de ganglios linfticos y de serosas tiene tambin un alto rendimiento. Los hallazgos histolgicos, inespecficos, deben confirmarse en cualquier caso con la tincin y el cultivo para alcanzar el diagnstico de certeza. Como hemos comentado, la determinacin de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) en lquido pleural, lquido peritoneal y lquido cefalorraqudeo, puede ayudar al diagnstico de la tuberculosis que afecta a pleura, peritoneo y meninges respectivamente.