Guía Clínica Sobre La Urolitiasis (European Association of Urology)

Gua clnica sobre la urolitiasis
C. Trk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub, O. Traxer

European Association of Urology 2010
ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010
NDICE
1. 2.
PGINA
GENERALIDADES ................................................................................................. 6 1.1 2.1 2.2 2.3 Bibliografa ........................................................................................................ 7 Categoras de pacientes formadores de clculos ................................................ 8 Factores de riesgo especficos de formacin de clculos................................... 8 Bibliografa ........................................................................................................ 9 CLASIFICACIN .................................................................................................... 8
3.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ................................................................. 9 3.1 Estudios de imagen diagnsticos ....................................................................... 9 3.1.2 Bibliografa ............................................................................................... 11 3.2 Anlisis de la composicin de los clculos ...................................................... 11 3.2.1 Bibliografa ............................................................................................... 12 3.3 Anlisis bioqumicos........................................................................................ 12 3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8) ........................................... 12 3.3.2 Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos . 12 3.3.3 Comentarios sobre los estudios analticos ................................................ 14 3.3.3.1 Hiperparatiroidismo o hipercalcemia ................................................ 14 3.3.3.2 Sospecha de clculos de cido rico ................................................. 14 3.3.3.3 Acidosis tubular renal ....................................................................... 15 3.3.4 Bibliografa ............................................................................................... 16
4. 5.
CARGA LITISICA.............................................................................................. 16 4.1 Bibliografa ...................................................................................................... 16 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICO NEFRTICO............... 16 5.1 Analgesia ......................................................................................................... 16 5.1.1 Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ...................... 17 5.1.2 Prevencin de episodios recurrentes de clico nefrtico .......................... 17 5.1.3 Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal .......................................... 17 5.2 Expulsin espontnea de clculos.................................................................... 18 5.3 Tratamiento expulsivo mdico (TEM)............................................................. 18 5.4 Bibliografa ...................................................................................................... 18
6. 7.
INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS ................ 18 6.1 Bibliografa ...................................................................................................... 19 ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL RIN .. 19 7.1 Litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC) .......................... 19 7.1.2 Factores que influyen en el resultado de la LEOC ................................... 20 7.1.2.1 Endoprtesis ...................................................................................... 20 7.1.2.2 Localizacin de la masa litisica ....................................................... 20 7.1.2.3 Carga litisica total ............................................................................ 21 7.1.2.4 Composicin y dureza del clculo .................................................... 22 7.1.2.5 Hbito corporal del paciente ............................................................. 22 7.1.2.6. Realizacin de la LEOC: buenas prcticas ....................................... 23 7.1.2.7 Complicaciones ................................................................................. 25 7.1.3 Bibliografa ............................................................................................... 25
7.2 Extraccin percutnea de clculos renales (NLP) ........................................... 26 7.2.1 Complicaciones ........................................................................................ 27 7.2.2 Bibliografa ............................................................................................... 28 7.3 Extraccin retrgrada de clculos (ureterales y) renales (ciruga intrarrenal retrgrada [CIRR]) ..................................................................................................... 28 7.3.1 Tcnica endoscpica convencional .......................................................... 28 7.3.2 Evaluacin de diferentes dispositivos ...................................................... 29 7.3.2.1 Uteroscopios ...................................................................................... 29 7.3.2.2 Dispositivos de disgregacin............................................................. 29 7.3.2.3 Cestas y pinzas .................................................................................. 30 7.3.2.4 Dilatacin, cnulas de acceso ureteral y colocacin de endoprtesis 30 7.3.3 Resultados clnicos (clculos renales) ...................................................... 31 7.3.4 Complicaciones ........................................................................................ 32 7.3.5 Conclusiones............................................................................................. 32 7.3.6 Bibliografa ............................................................................................... 32 7.4 Ciruga abierta para la extraccin de clculos renales ..................................... 32 7.4.1 Indicaciones de la ciruga abierta y laparoscpica ................................... 33 7.4.2 Tcnicas quirrgicas ................................................................................. 34 7.4.3 Bibliografa ............................................................................................... 35 7.5 Disolucin quimioltica de clculos mediante irrigacin percutnea .............. 35 7.5.1 Clculos infecciosos ................................................................................. 35 7.5.2 Clculos de brucita ................................................................................... 36 7.5.3 Clculos de cistina .................................................................................... 36 7.5.4 Clculos de cido rico ............................................................................ 36 7.5.5 Clculos de oxalato clcico y urato de amonio ........................................ 36 7.5.6 Bibliografa ............................................................................................... 36 7.6 Recomendaciones relativas a la eliminacin de clculos renales .................... 36 8. 9. CLCULOS CORALIFORMES ........................................................................... 39 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLCULOS URETERALES .... 39 9.1 Introduccin ..................................................................................................... 40 9.2 Metodologa ..................................................................................................... 41 9.3 Resultados del anlisis de resultados ............................................................... 45 9.3.1 Observacin y tratamientos mdicos ...................................................... 46 9.3.2 Litotricia mediante ondas de choque y ureteroscopia .............................. 46 9.3.2.1 Criterios de valoracin de la eficacia (tasas de ausencia de clculos) 47 9.3.2.2 Recuentos de procedimientos ............................................................ 50 9.3.2.3 Complicaciones ................................................................................. 52 9.3.3 Otras intervenciones quirrgicas .............................................................. 54 9.4 El paciente ndice ............................................................................................. 54 9.5 Recomendaciones relativas al tratamiento del paciente ndice ........................ 54 9.5.1 En todos los pacientes ndice .................................................................... 54 9.5.2 Clculos ureterales < 10 mm .................................................................... 55 9.5.3 Clculos ureterales > 10 mm .................................................................... 56 9.5.4 Pacientes que precisan eliminacin del clculo ........................................ 56 9.6 Recomendaciones relativas al paciente peditrico ........................................... 58 9.7 Recomendaciones relativas al paciente no ndice ............................................ 58 9.8 Comentario....................................................................................................... 58
9.8.1 Tratamiento expulsivo mdico ................................................................. 58 9.8.1.1 Efecto de clase................................................................................... 59 9.8.1.2 Corticoides ........................................................................................ 59 9.8.1.3 Tamao del clculo ........................................................................... 59 9.8.1.4 TEM despus de LOC ....................................................................... 60 9.8.1.5 TEM frente a LOC ............................................................................ 60 9.8.2 Litotricia mediante ondas de choque ........................................................ 60 9.8.3 Ureteroscopia ............................................................................................ 61 9.8.4 Ureteroscopia antergrada percutnea...................................................... 63 9.8.5 Ciruga laparoscpica y abierta de clculos ............................................. 63 9.8.6 Consideraciones especiales....................................................................... 64 9.8.6.1 Embarazo........................................................................................... 64 9.8.6.2 Nios ................................................................................................. 64 9.8.6.3 Clculos de cistina............................................................................. 65 9.8.6.4 Clculos de cido rico ..................................................................... 65 9.9 Investigacin y tendencias futuras ................................................................... 66 9.10 Agradecimientos y declaracin de exencin de responsabilidades ................. 67 9.11 Bibliografa ...................................................................................................... 68 10. RECOMENDACIONES GENERALES Y PRECAUCIONES RELACIONADAS CON LA ELIMINACIN DE CLCULOS ................................. 68 10.1 Infecciones ....................................................................................................... 68 10.2 Anticoagulacin y tratamiento de clculos ...................................................... 68 10.3 Marcapasos ...................................................................................................... 69 10.4 Clculos duros.................................................................................................. 69 10.5 Clculos radiotransparentes ............................................................................. 69 10.6 Recomendaciones relativas a las consideraciones especiales en la eliminacin de clculos .................................................................................................................. 69 10.7 Bibliografa ...................................................................................................... 70 11. PROBLEMAS ESPECIALES EN LA ELIMINACIN DE CLCULOS ....... 70 11.1 Bibliografa ...................................................................................................... 70 12. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS DURANTE EL EMBARAZO .................................................................................................................. 71 13. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS EN LOS NIOS .... 71
13.1 Pruebas complementarias ................................................................................ 71 13.1.1 Estudios de imagen ................................................................................... 71 13.1.1.1 Ecografa ........................................................................................... 72 13.1.1.2 Radiografas simples (RUV) ............................................................. 72 13.1.1.3. Urografa intravenosa ........................................................................ 72 13.1.1.4 Tomografa computarizada (TC) helicoidal ...................................... 73 13.1.1.5 Urografa por resonancia magntica (URM)..................................... 73 13.1.1.6 Pruebas de imagen nucleares ............................................................ 73 13.1.2 Investigaciones metafilcticas .................................................................. 73 13.2 Eliminacin de clculos ................................................................................... 74 13.2.1 Procedimientos endourolgicos................................................................ 74 13.2.2 LEOC ........................................................................................................ 75 13.2.3 Conclusiones............................................................................................. 77 13.2.4 Ciruga abierta o laparoscpica ................................................................ 77
4 ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010
13.3 Bibliografa ...................................................................................................... 77 14. 15. 16. FRAGMENTOS RESIDUALES........................................................................ 78 CALLE LITISICA ........................................................................................... 80 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECURRENCIAS ....................... 81 14.1 Bibliografa ...................................................................................................... 80 15.1 Bibliografa ...................................................................................................... 81 16.1 Consejos generales ........................................................................................... 81 16.2 Pacientes con litiasis de calcio ......................................................................... 81 16.2.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos ................................ 83 16.2.2 Recomendaciones dietticas ..................................................................... 83 16.2.3 Tratamiento farmacolgico....................................................................... 85 16.2.3.1 Tiazidas y medicamentos seudotiazdicos......................................... 85 16.2.3.2 Citrato alcalino .................................................................................. 87 16.2.3.3 Ortofosfato ........................................................................................ 88 16.2.3.4 Magnesio ........................................................................................... 89 16.2.3.5 Alopurinol ......................................................................................... 89 16.2.3.6 Piridoxina .......................................................................................... 90 16.2.3.7 Tratamiento de los pacientes con hiperoxaluria entrica .................. 90 16.2.3.8 Recomendaciones .............................................................................. 91 16.2.4 Bibliografa ............................................................................................... 92 16.3 Tratamiento mdico de los pacientes con litiasis de cido rico ..................... 93 16.3.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos y dietticas ............. 93 16.3.2 Tratamiento farmacolgico....................................................................... 93 16.3.3 Bibliografa ............................................................................................... 94 16.4 Tratamiento mdico de la litiasis de cistina ..................................................... 94 16.4.1 Recomendaciones dietticas ..................................................................... 94 16.4.2 Consejos relativos al consumo de lquidos ............................................... 94 16.4.3 Tratamiento farmacolgico....................................................................... 94 16.4.4 Bibliografa ............................................................................................... 95 16.5 Tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos .................................... 95 16.5.1 Tratamiento farmacolgico de los clculos infecciosos ........................... 95 16.5.2 Bibliografa ............................................................................................... 96 17. 18. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO .......................................... 96 APNDICES ...................................................................................................... 99
APNDICE 1: Dispositivos de disgregacin endoscpica de clculos ..................... 99 APNDICE 2: Superficie aproximada del clculo con sus dimetros conocidos .... 101 CONFLICTOS DE INTERESES ................................................................................. 102
1.
GENERALIDADES
El tratamiento de los pacientes con urolitiasis es una parte importante de la prctica urolgica cotidiana. El tratamiento clnico ptimo de la urolitiasis requiere conocer: etiologa de la formacin de clculos metabolismo de la formacin de clculos diversidad de procedimientos diagnsticos tratamiento racional del clico nefrtico agudo tratamiento expulsivo mdico (TEM) ltimos mtodos de eliminacin de clculos opciones metafilcticas.
Esta gua clnica es una actualizacin de la publicada en el ao 2009 por el anterior grupo de guas clnicas de la EAU (1-4). Un especialista experto realiz bsquedas bibliogrficas en la base de datos de revisiones sistemticas de la Biblioteca Cochrane, en la Biblioteca Cochrane de ensayos clnicos controlados, en Medline y en Embase en la plataforma Dialog-Datastar. En estas bsquedas se utiliz la terminologa controlada de las bases de datos correspondientes. Se identificaron los ensayos aleatorizados y controlados (EAC) y las revisiones sistemticas (RS) durante el perodo de bsqueda abarcado (entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de noviembre de 2009). La bsqueda bibliogrfica depar un nmero considerable de artculos cientficos relevantes para emitir recomendaciones diagnsticas y teraputicas o para sus grados de comprobacin cientfica. Siguiendo la metodologa habitual de la EAU, la base cientfica de las recomendaciones o afirmaciones se ha clasificado segn el grado de comprobacin cientfica (GCC) y el grado de recomendacin (GM) en caso de ser procedente. Los criterios relativos al GCC y GM se recogen en las tablas 1 y 2 (4).
Tabla 1: Grado de comprobacin cientfica (GCC)* Grado Tipo de datos cientficos Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizados Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin Datos cientficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado de otro tipo Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la experiencia clnica de autoridades en la materia Modificado de Sackett y cols. (5)
Tabla 2: Grado de recomendacin (GR)*. Grado Naturaleza de las recomendaciones Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizados Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables Modificado de Sackett y cols. (5)
En varias afirmaciones se han asignado nmeros de preferencia, 1, 2, 3, etc., a las diversas opciones teraputicas para indicar la alternativa de tratamiento que se consider ms adecuada o de eleccin, segn la bibliografa o el consenso alcanzado. Cuando a dos procedimientos se les consider igual de tiles, se asign el mismo nmero de preferencia. El tratamiento preferido siempre tiene el nmero de preferencia 1. El captulo 9 dedicado a los clculos ureterales se basa en el documento resultante de un proyecto de gua clnica colaborativo de la Asociacin Americana de Urologa (AUA, American Urological Association) y la EAU (2, 3). En esta edicin de 2010 se han aadido ciertos comentarios, en los que se incorporan los datos procedentes de publicaciones recientes. En esta seccin se gradan las recomendaciones como referencia, recomendacin u opcin para un paciente ndice. No es posible traducir estos niveles de graduacin al grado de recomendaciones utilizado actualmente por la EAU. Sin embargo, las afirmaciones contenidas en el captulo 9 se correspondern, al menos en parte, con el nmero de preferencia asignado en los dems campos de la urolitiasis comentados en esta gua clnica. En todos los problemas clnicos, las recomendaciones ofrecidas en esta gua clnica se encuentran respaldadas por comentarios basados en las publicaciones ms importantes o, cuando los datos de la bibliografa son contradictorios o nulos, en la opinin del grupo. Sin embargo, no se intent realizar un anlisis estructural de la bibliografa disponible. Cuando se hacen recomendaciones, el inters principal se centra en los aspectos mdicos. Una exposicin de los aspectos econmicos asociados queda fuera del mbito de un documento de gua clnica europea debido a la enorme diversidad geogrfica y la variacin entre los diferentes sistemas financieros en el sector sanitario europeo. El grupo es consciente de las diferentes posibilidades teraputicas y tcnicas disponibles geogrficamente. Nuestra intencin ha sido destacar las alternativas que parecen ms cmodas para el paciente en cuanto a baja capacidad de invasin y riesgo de complicaciones; sin embargo, esto no significa que no sean aplicables otros mtodos. Cuando no se recomienda una determinada forma de tratamiento, se ha indicado expresamente. 1.1 Bibliografa
2.
2.1
CLASIFICACIN
Categoras de pacientes formadores de clculos
En la tabla 3 se recoge un sistema para clasificar a los pacientes formadores de clculos con arreglo al tipo de clculo y la gravedad de la enfermedad. Estas categoras son tiles para tomar decisiones relativas a la necesidad de evaluacin metablica y tratamiento mdico (1-4).
Tabla 3: Categoras de pacientes formadores de clculos. Clculos no clcicos Clculos clcicos Definicin Clculos infecciosos: Fosfato amnico magnsico Carbonato-apatita Urato de amonioa cido rico Urato de amonioa Urato sdico Cistina Formador de clculos por primera vez sin clculos ni fragmentos de clculos residuales Formador de clculos por primera vez con clculos o fragmentos de clculos residuales Formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y sin clculos ni fragmentos de clculos residuales Formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y con clculos o fragmentos de clculos residuales Formador de clculos recurrentes con enfermedad grave con o sin clculos o fragmentos de clculos residuales o con factores de riesgo especficos con independencia de categoras definidas de otro modo (tabla 4) Categora INF UR CI So sres Rmo Rm-res Rs
2.2
Factores de riesgo especficos de formacin de clculos
Hay factores especficos de formacin recurrente de clculos (tabla 4).
Tabla 4: Pacientes con un riesgo elevado de formacin recurrente de clculos. Formacin muy recurrente de clculos ( 3 clculos en 3 aos) Clculos infecciosos Clculos de cido rico y de urato (gota) Nios y adolescentes Clculos determinados genticamente
Cistinuria (tipo A, B, AB) Hiperoxaluria primaria (HP) Acidosis tubular renal (ATR) tipo I 2,8-dihidroxiadenina (carencia de adenina fosforribosiltransferasa [APRT]) Xantina Fibrosis qustica Clculos de brucita Hiperparatiroidismo Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malabsorcin, colitis) Rin solitario Fragmentos residuales de clculos (3 meses despus del tratamiento de clculos) Nefrocalcinosis Carga litisica elevada bilateral Antecedentes familiares de litiasis Otros factores de riesgo en nios formadores de clculos o pacientes con nefrocalcinosis (5) Enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligado al cromosoma X, sndrome de Fanconi) Sndrome de Bartter (hipopotasemia con alcalosis metablica hipoclormica) Sndrome de hipomagnesemia e hipercalciuria familiar (SHHF) (paracelina-l, autosmica recesiva) Nefropata hiperuricmica juvenil familiar (NHJF; nefropata qustica medular, NQM) Sndrome de Williams-Beuren Antiguos neonatos prematuros
2.3
Bibliografa
3.
3.1
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Estudios de imagen diagnsticos
Los pacientes con un clico nefrtico suelen presentar un dolor caracterstico en la fosa renal, vmitos y, quiz, fiebre. Pueden tener antecedentes de litiasis. El diagnstico clnico ha de confirmarse mediante una tcnica de imagen apropiada. La eleccin del estudio de imagen depender de la carga del paciente, la exposicin a los rayos X y las restricciones en cuanto al uso de medios de contraste, como la presencia de una alergia, concentracin elevada de creatinina, medicacin con metformina, hipertiroidismo no tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia.
Recomendacin relativa a los estudios de imagen diagnsticos GCC GR Los estudios de imagen son imprescindibles en los pacientes con fiebre o un solo rin y cuando el diagnstico de litiasis es dudoso
Las tcnicas de imagen fiables para la evaluacin de todos los pacientes con sntomas de clculos en las vas urinarias se recogen en la tabla 5. En un clico nefrtico agudo, la urografa excretora (pielografa intravenosa, PIV) ha sido la prueba de referencia. Sin embargo, en los ltimos aos, la tomografa computarizada (TC) helicoidal sin contraste se ha introducido como una alternativa rpida y sin contraste (1-3). En estudios prospectivos aleatorizados de pacientes con dolor agudo en la fosa renal, la
especificidad y la sensibilidad de la TC helicoidal sin contraste fueron similares (4, 5-9) o superiores (10-11) a las obtenidas con la urografa. En casos seleccionados puede obtenerse ms informacin sobre la funcin renal mediante la combinacin de TC con infusin de contraste. Las ventajas de la TC son la demostracin de clculos de cido rico y xantina, que son radiotransparentes en las radiografas simples, y la capacidad de detectar diagnsticos alternativos (7, 12). Sin embargo, la ventaja de una modalidad de imagen sin contraste debe equilibrarse con la mayor dosis de radiacin administrada al paciente durante el estudio de TC (3, 5, 13). Adems, la TC es menos adecuada para fines de seguimiento despus del tratamiento de clculos radiopacos. Un mtodo alternativo, de uso habitual, para evaluar a los pacientes con dolor agudo en la fosa renal consiste en una radiografa simple de riones, urteres y vejiga (RUV) combinada con ecografa (ECO). Una experiencia amplia indica que, en una proporcin elevada de pacientes, estos mtodos son suficientes para diagnosticar un clculo ureteral. Entre las exploraciones especiales realizadas en casos concretos figuran pielografa retrgrada, pielografa antergrada y gammagrafa.
Tabla 5: Modalidades de imagen en la evaluacin diagnstica de los pacientes con dolor agudo en la fosa renal (1-12). Nmero de preferencia Exploracin GCC GR TC sin contraste Urografa excretora (PIV) RUV + ECO Procedimiento de referencia TC = tomografa computarizada; RUV = radiografa de riones, urteres y vejiga; ECO = ecografa.
Aunque la administracin intravascular de un medio de contraste suele ser responsabilidad del radilogo, la inyeccin de contraste se utiliza en ocasiones como procedimiento complementario para localizar clculos durante la litotricia mediante ondas de choque. Muchos urlogos tambin se responsabilizan de la evaluacin radiolgica diagnstica de los pacientes con problemas litisicos. Por tanto, resulta primordial un conocimiento bsico de los riesgos que entraa el uso de medios de contraste y las precauciones necesarias (tabla 6). Adems, son aplicables todas las recomendaciones de la Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria y otras publicaciones especficas (14-21).
Tabla 6: Consideraciones generales con respecto al uso de medios de contraste. No deben administrarse medios de contraste, o deben evitarse, en las siguientes circunstancias GCC
10
GR Citas bibliogrficas seleccionadas Pacientes con alergia a medios de contraste Creatinina srica o plasmtica > 150 mol/l* Pacientes tratados con metformina Hipertiroidismo no tratado Pacientes con mielomatosis
*Creatinina en mg/dl = mol/l x 0,0113.
3.1.2
Bibliografa
3.2
Anlisis de la composicin de los clculos
En todos los pacientes debe analizarse al menos un clculo (1-4). La repeticin del anlisis est indicada cuando se ha producido algn cambio que podra haber influido en la composicin de los clculos. Los procedimientos analticos de eleccin son: Cristalografa de rayos X. Espectroscopia infrarroja.
Cuando no se recuperan clculos o material litisico, la composicin de los clculos puede evaluarse mediante lo siguiente: caractersticas radiolgicas de los clculos (tabla 7) examen microscpico del sedimento urinario para detectar cristales de estruvita o cistina pH de la orina: bajo en los pacientes con clculos de cido rico y elevado en aquellos con clculos infecciosos bacteriuria/urocultivo: cuando un cultivo es positivo, hay que solicitar microorganismos productores de ureasa pruebas cualitativas de cistina, por ejemplo, prueba del nitroprusiato sdico, prueba de Brand (5) o cualquier otra prueba de cistina.
Tabla 7: Caractersticas radiolgicas. Radiopacos Oxalato clcico monohidratado (whewelita) Oxalato clcico dihidratado (whedelita) Fosfato clcico (diferente) Carbonato Brucita Ligeramente radiopacos
11
Fosfato amnico magnsico (estruvita) Cistina
Radiotransparentes cido rico Urato Xantina 2,8 dihidroxiadenina Clculos por medicamentos (indinavir, sulfamidas)
3.2.1
Bibliografa
3.3
Anlisis bioqumicos
3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8)
Tabla 8: Anlisis bioqumicos recomendados en los pacientes con un episodio litisico agudo. Todos los pacientes Pacientes con fiebre Pacientes con vmitos Informacin til opcional Anlisis de orina Sedimento urinario/tira reactiva para: Eritrocitos Leucocitos Bacteriuria (nitritos) Urocultivo en caso de posible bacteriuria Anlisis de sangre Creatinina srica cido rico Calcio ionizado o total y albminaa
a b
Protena C reactiva (PCR) y recuento de eritrocitos Sodio en suero/plasma Potasio en suero/plasma pH urinario aproximadob Todos los dems estudios que podran ser necesarios en caso de intervencin
Puede ser la nica ocasin en la que se identifique a los pacientes con hipercalcemia. El conocimiento del pH urinario podra reflejar el tipo de clculo.
3.3.2
Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos
En las tablas 9-11 se recoge un programa analtico para identificar los factores de riesgo metablicos que provocan la formacin de clculos. Se recomiendan dos recogidas de orina de 24 horas para cada serie de anlisis (1-3). Las recogidas de orina se repiten en caso necesario (por ejemplo, aclaramiento de creatinina no concluyente).
12
Tabla 9: Programa analtico para los pacientes con litiasis. Categora1 INF UR CI So Sres Rmo Rm-res Rs Anlisis de sangre (suero/plasma) Creatinina Creatinina, urato S (vase la tabla 10) S (vase la tabla 11) Seguimiento con anlisis de orina Cultivo, pH Urato, pH Cistina, pH Anlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas) S (vase la tabla 11) Anlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas) Prevencin (vase el captulo 16) S Consejos generales (vase la seccin 16.1) Consejos generales
1
Vase en la tabla 3 del captulo 2 una explicacin de las categoras de formadores de clculos.
Tabla 10: Anlisis de sangre y orina en los pacientes con litiasis no complicada (So, Rmo): muestras de sangre y orina al azar. Anlisis de clculos En todos los casos debe analizarse un clculo con cristalografa de rayos X o espectroscopia infrarroja. No resulta aceptable la qumica hmeda! Anlisis de sangre Calcio ionizado o total y albmina O BIEN Creatinina Urato Anlisis de orina Orina al azar en ayunas matutina o muestra de orina al azar: pH leucocitos/bacterias prueba de cistina o microscopia del sedimento urinario en busca de cristales patognomnicos
Tabla 11: Anlisis de orina en los pacientes con litiasis clcica complicada*. Recogida de orina durante un perodo determinado Preferencia
13
Variables urinarias Calcio Oxalato Citrato Creatinina Volumen Urato1 Magnesio2 Fosfato2,3 Urea2,3 Sodio1,3 Potasio1,3
1
Como el cido rico precipita en soluciones cidas, el urato tiene que analizarse en una muestra que no haya sido acidificada, o tras alcalinizacin para disolver el cido rico. Cuando se haya recogido una muestra de orina de 16 horas en un frasco con conservante cido, las otras 8 horas del perodo de 24 horas pueden emplearse para recoger orina en un frasco con azida sdica para efectuar un anlisis de urato. 2Un anlisis de magnesio y fosfato es necesario para obtener estimaciones aproximadas de la sobresaturacin con oxalato clcico (CaOx) y fosfato clcico (CaP), como los ndices AP(CaOx) y AP(CaP). 3 Las determinaciones de urea, fosfato, sodio y potasio son tiles para evaluar los hbitos dietticos del paciente. *En relacin con las categoras de clculos, Rs, Sres, Rm-res, as como con los pacientes con un riesgo elevado de formacin recurrente de clculos, vanse las tablas 3 y 4.
La eleccin del programa analtico debe basarse en los resultados del anlisis de los clculos. En cuanto al anlisis de orina, el procedimiento habitual recomendado sigue siendo la recogida de dos muestras de orina de 24 horas, aun cuando se han propuesto otras pautas de recogida en la bibliografa. Los frascos para recogida deben prepararse con timol al 5 % en isopropanol (10 ml para un frasco de 2 l) o conservarse a temperatura fra ( 8 C). El anlisis de orina debe efectuarse inmediatamente despus de la recogida para reducir al mnimo el riesgo de error (4-7). Se han desarrollado varios ndices de riesgo para describir el riesgo de cristalizacin del oxalato clcico en la orina, entre ellos, el ndice APCaOx, el EQUIL-2 y el ndice de riesgo de Bonn. Estos ndices de riesgo an estn en fase de validacin para predecir la formacin recurrente de clculos o el mejor tratamiento; as pues, su trascendencia clnica es controvertida. 3.3.3 Comentarios sobre los estudios analticos
3.3.3.1 Hiperparatiroidismo o hipercalcemia La finalidad de analizar el calcio en suero o plasma es identificar a los pacientes con hiperparatiroidismo u otros trastornos asociados a hipercalcemia. En caso de una concentracin alta de calcio (> 2,60 mmol/l), debe establecerse o descartarse un diagnstico de hiperparatiroidismo mediante anlisis repetidos de calcio y evaluacin de la concentracin de hormona paratiroidea (8-13). 3.3.3.2 Sospecha de clculos de cido rico Cuando no se ha realizado un anlisis de clculos, la existencia de un clculo de cido rico se sospecha por una concentracin srica elevada de urato y un clculo que es radiotransparente. Aunque un clculo de cido rico suele ser invisible en una radiografa simple (RUV), se demuestra claramente en la TC.
3.3.3.3 Acidosis tubular renal Debe utilizarse una muestra de orina matutina al azar para medir el pH (14). Un pH > 5,8 en orina matutina en ayunas plantea la sospecha de una acidosis tubular renal (ATR) completa o incompleta (15). En la misma muestra de orina matutina en ayunas o al azar puede descartarse o confirmarse la presencia de bacteriuria y cistinuria (16). El objetivo de la adicin de la potasemia al programa analtico es obtener un mayor respaldo de un diagnstico de presunta ATR. La hipocitraturia hipopotasmica puede ser un motivo de fracaso teraputico en los pacientes tratados con tiazidas. Es posible que sea necesario obtener un perfil de pH en los pacientes con clculos de cido rico y en los que presentan clculos clcicos complicados. Los principios de estos anlisis se resumen en la tabla 12. Los resultados analticos en los pacientes con ATR incompleta y completa se resumen en la tabla 13.
Tabla 12: Estudios analticos adicionales en los pacientes con litiasis clcica Perfil de pH (17) Determinaciones repetidas de pH durante el perodo de 24 horas Han de obtenerse muestras frecuentes para la determinacin inmediata del pH con papel de pH o un electrodo de vidrio Obtencin de muestras cada dos horas o, de no ser as, segn proceda Carga cida (18-22) Esta prueba se lleva a cabo junto con la obtencin de muestras de sangre para demostrar si el paciente presenta un defecto de acidificacin completo o incompleto Desayuno + comprimidos de cloruro de amonio (0,1 g/kg de peso corporal), beber 150 ml 09.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 10.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 11.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 12.00 Recogida de orina y determinacin del pH, beber 150 ml 13.00 Recogida de orina y determinacin del pH, almuerzo Interpretacin Un pH de 5,4 o inferior indica una ausencia de acidosis tubular renal (ATR)
Tabla 13: Resultados analticos en los pacientes con acidosis tubular renal (ATR) distal completa o incompleta (14-22). Prueba Sangre (pH) Bicarbonato en plasma Potasio en plasma/suero Cloruro en plasma/suero Calcio urinario Fosfato urinario Citrato urinario ATR incompleta Bajo Alto ATR completa
15
Normal Alto Bajo
3.3.4
Bibliografa
4.
CARGA LITISICA
El tamao de un clculo (carga litisica) puede expresarse de distintos modos. La forma ms habitual de expresar el tamao en la bibliografa consiste en utilizar el dimetro mayor, es decir, la longitud del clculo medida en una radiografa simple. La superficie del clculo (SC) puede calcularse en la mayor parte de los casos a partir de su longitud (L) y anchura (a) mediante la frmula siguiente (1): SC = L a 0,25 ( = 3,14159) Para obtener un clculo rpido de la SC, vase la tabla A1 del apndice 2. Con el uso ms frecuente de TC es posible obtener una estimacin an mejor del volumen del clculo (VC) combinando las medidas de longitud (L), anchura (a) y profundidad (p) mediante la frmula: VC = L a p 0,167 ( = 3,14159) 4.1 Bibliografa
5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICO NEFRTICO

5.1 Analgesia
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida teraputica ms urgente suele ser la analgesia (tabla 14).
Tabla 14: Analgesia en los pacientes con clico nefrtico agudo Preferencia Medicamento GCC GR Citas bibliogrficas Comentario Diclofenaco sdico Indometacina Ibuprofeno Clorhidrato de hidromorfona (+ atropina) Metamizol
16
Pentazocina Tramadol
5.1.1
Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los estudios clnicos han demostrado que los AINE (por ejemplo, diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con clicos nefrticos agudos (1-5). Adems, el tratamiento con AINE reduce el ndice de resistencia en los pacientes con clico nefrtico (6). Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible (tabla 15) y utilizar un medicamento alternativo cuando persista el dolor. Hidromorfona y otros opiceos se acompaan de un mayor riesgo de vmitos. 5.1.2 Prevencin de episodios recurrentes de clico nefrtico
En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por clico nefrtico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg tres veces al da, durante los 7 primeros das. El efecto fue ms pronunciado en los cuatro primeros das de tratamiento (7). En los pacientes con clculos ureterales en los que se prev una expulsin espontnea, los supositorios o comprimidos de diclofenaco sdico, 50 mg dos veces al da, durante 3-10 das, pueden ayudar a reducir la inflamacin y el riesgo de dolor recurrente. La expulsin del clculo puede facilitarse mediante la administracin de alfabloqueantes o, posiblemente, nifedipino (vase la seccin 9.8.1 del captulo 9, Tratamiento expulsivo mdico). Se indicar al paciente que filtre la orina con el fin de obtener un clculo para su anlisis. La expulsin del clculo y el restablecimiento de la funcin renal normal deben confirmarse con mtodos apropiados. Cuando no se logre el alivio del dolor mediante procedimientos mdicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprtesis o nefrostoma percutnea o mediante extraccin de los clculos. 5.1.3 Efectos de diclofenaco sobre la funcin renal Diclofenaco puede afectar a la funcin renal en los pacientes con una funcin ya reducida; sin embargo, carece de efectos cuando los riones funcionan con normalidad (GCC: 1b; GR: A) (8).
Tabla 15: Recomendaciones y consideraciones en relacin con la analgesia del paciente con un clico nefrtico o despus del mismo. Recomendaciones GCC GR Citas bibliogrficas seleccionadas Comentario El tratamiento debe iniciarse con un AINE Diclofenaco sdico afecta a la FG en los pacientes con una funcin renal reducida, pero no en aquellos con una funcin renal normal
17
El uso de diclofenaco sdico se recomienda como mtodo para contrarrestar el dolor recurrente tras un episodio de clico ureteral
FG = filtracin glomerular; AINE = antiinflamatorio no esteroideo.
5.2
Expulsin espontnea de clculos
La mayora de los clculos ureterales se expulsan de manera espontnea. Para obtener ms informacin, vanse los captulos 6 y 9 (9, 10). 5.3 Tratamiento expulsivo mdico (TEM)
La facilitacin de la expulsin de clculos ureterales se comenta en el captulo 9, seccin 9.8.1. 5.4 Bibliografa
6.
INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS
(En relacin con los clculos ureterales, vase tambin el captulo 9, especialmente la seccin 9.5) Es importante evaluar el tamao, la localizacin y la forma de los clculos en el momento de presentacin inicial, la probabilidad de expulsin espontnea, la presunta composicin de los clculos, los sntomas y la presencia de una infeccin urinaria u obstrucciones. Adems, ha de determinarse la situacin mdica y social del paciente, lo que comprende edad, profesin, comorbilidad y preferencias de tratamiento. En los clculos con un dimetro superior a 6-7 mm est indicada la extraccin. En los estudios se ha demostrado que los clculos renales asintomticos originarn problemas clnicos con el tiempo (1). Los clculos pequeos (< 6-7 mm) en un cliz pueden causar dolor o molestias considerables (2-7). Estos clculos deben extraerse mediante una tcnica mnimamente invasora. Un cuello calicial estrecho puede requerir dilatacin (tabla 16).
Tabla 16: Indicaciones de la extraccin activa de clculos. Indicaciones GCC GR Citas bibliogrficas seleccionadas Cuando el dimetro del clculo es 7 mm (debido a una tasa baja de expulsin espontnea) Cuando no se logra un alivio suficiente del dolor Cuando existe obstruccin por clculos acompaada de infeccin* Riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria* En riones nicos con obstruccin* Obstruccin bilateral*
18
*La derivacin de la orina con un catter de nefrostoma percutnea o la evitacin del clculo con una endoprtesis son requisitos mnimos en estos pacientes y pueden ser procedimientos urgentes.
Recomendacin GCC GR Para la descompresin del sistema colector renal, los catteres ureterales, las endoprtesis y los catteres de nefrostoma percutnea son, aparentemente, igual de eficaces
6.1
Bibliografa
7. ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL RIN

7.1 Litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC)
La introduccin de la LEOC en los primeros aos del decenio de 1980 cambi radicalmente el tratamiento de los clculos en las vas urinarias; al mismo tiempo, el tratamiento de los clculos renales se ha visto revolucionado por el desarrollo de nuevos litotritores y por modificaciones de las indicaciones y principios teraputicos. Los litotritores modernos son ms pequeos y suelen ir incorporados a mesas urorradiolgicas, de modo que permiten no slo la aplicacin de LEOC, sino tambin otros procedimientos diagnsticos y complementarios asociados a la LEOC. Los litotritores de ltima generacin son al menos tan eficaces como los primeros, pero mucho ms baratos y verstiles. La LEOC tiene algunas contraindicaciones. Entre ellas figuran: embarazo coagulacin de la sangre no controlada infecciones urinarias no controladas (1, 2) aneurismas articos o de las arterias renales cerca del clculo tratado malformaciones seas graves obesidad grave
La LEOC puede eliminar > 90 % de los clculos en los adultos (3-5). La tasa de xito de la LEOC depende de: eficacia del litotritor localizacin de la masa litisica (plvica o calicial) y composicin (dureza) de los clculos
19
hbito corporal del paciente realizacin de la LEOC (buenas prcticas, vase la seccin 7.1.2.5)
Todos estos factores tienen una influencia importante en la tasa de retratamiento y el resultado final de la LEOC. Han de utilizarse otras tcnicas distintas para tratar los clculos menos favorables para la LEOC, como los clculos grandes y duros (vanse las secciones 7.2 a 7.5) (3-17). 7.1.2 Factores que influyen en el resultado de la LEOC
En los estudios sobre la LEOC para eliminar clculos renales se han comunicado tasas de ausencia de clculos del 66 %-99 % en pacientes con clculos 20 mm de dimetro y del 45 %-60 % con clculos > 20 mm de dimetro (18-20). Se observaron resultados parecidos con el litotritor Dornier HM3; las tasas de ausencia de clculos fueron del 75 %-89 % en los clculos con un dimetro 20 mm y del 39 %-63 % en aquellos con un dimetro 20 mm (21). 7.1.2.1 Endoprtesis Una endoprtesis en doble J reduce las complicaciones obstructivas e infecciosas que pueden aparecer tras el uso de LEOC para tratar clculos renales grandes. El uso sistemtico de endoprtesis internas antes de la LEOC no mejora el resultado en cuanto a tasa de ausencia de clculos (GCC: 1b; GR: A) (23). Sin embargo, pueden pasar partculas litisicas fcilmente a lo largo de las endoprtesis mientras la orina fluye por y alrededor de la endoprtesis. Esto evita habitualmente la obstruccin y la prdida de contraccin ureteral. En ocasiones, las endoprtesis no son eficaces para drenar material purulento o mucoide, por lo que conlleva un riesgo de pielonefritis obstructiva. Cuando la fiebre dura varios das, se necesita un tubo de nefrostoma percutnea, aun cuando la ecografa no revele dilatacin.
Recomendacin relativa al uso de endoprtesis GCC GR La colocacin de una endoprtesis interna antes de la LEOC se recomienda cuando van a tratarse clculos con un dimetro 20 mm (~300 mm2) ubicados en el rin (22)
7.1.2.2 Localizacin de la masa litisica La velocidad de eliminacin de los clculos ubicados en los clices inferiores es menor que la de los localizados en otras partes del rin. La velocidad de eliminacin de los clculos ubicados en el polo superior es ms rpida que la de los localizados en el polo inferior. Muchos clculos renales se localizan en el cliz inferior. La mejor manera de tratar estos clculos es discutible. La mayora de los fragmentos residuales se alojan en el sistema calicial inferior. Estos clculos se originan en los clices del polo inferior o gravitan hacia all desde otros lugares. Sigue sin saberse por qu los clculos se desarrollan preferentemente en los clices del polo inferior, aunque la acumulacin de fragmentos en esta ubicacin se debe con toda probabilidad a la accin de la gravedad.
20
Hasta en el 35 % de los pacientes tratados con LEOC no se elimina completamente el material litisico disgregado de los clices inferiores. Mediante el uso de observaciones geomtricas de la anatoma del cliz inferior se han hecho intentos de explicar la eliminacin incompleta de los fragmentos y de predecir el resultado del tratamiento con LEOC; sin embargo, los resultados son contradictorios. En ausencia de una explicacin geomtrica, se ha comprobado que el tamao de los clculos es el factor ms importante (24-28). Aunque la geometra del sistema calicial inferior es importante en la eliminacin de los fragmentos, la potencia discriminativa no es suficientemente alta para predecir el resultado de la LEOC ni para ayudar a seleccionar mtodos alternativos de eliminacin de clculos (29). La fisiologa calicial es otro factor importante (30, 31). Varios autores han demostrado que puede obtenerse una mayor tasa de ausencia de clculos con la nefrolitotoma percutnea (NLP), sobre todo cuando los clculos son grandes (dimetro > 20 mm o SC > 300 mm2). Ha de tenerse en cuenta la morbilidad relacionada con la NLP. En los clculos con un dimetro 20 mm (superficie aproximada de 300 mm2) se recomienda la LEOC, a pesar de la menor velocidad de eliminacin de fragmentos. Una comparacin multicntrica aleatorizada entre LEOC y extraccin ureteroscpica de clculos del sistema calicial inferior no logr demostrar un resultado significativamente mejor con la ureteroscopia (32) (GCC: 1b; GR: A).
Conclusin GCC GR Una comparacin entre LEOC y extraccin ureteroscpica de clculos del sistema calicial inferior no logr demostrar diferencias (32)
7.1.2.3 Carga litisica total Aunque los problemas relacionados con la eliminacin de clculos aumentan con el volumen de los mismos, no hay un tamao crtico claro. La mayora de los autores consideran que un dimetro de 20 mm es el lmite superior prctico para aplicar LEOC, aunque en algunos centros se tratan clculos ms grandes con LEOC de manera satisfactoria (33, 34). Resulta difcil ofrecer recomendaciones especficas sobre la eliminacin de clculos renales, ya que aparecen fragmentos residuales con clculos < 20 mm (300 mm2) de anchura, mientras que clculos muy grandes pueden disgregarse con tan slo una sesin de LEOC. En esta gua clnica se recomienda la LEOC como primera opcin de tratamiento de los clculos con un dimetro 20 mm (300 mm2). En los clculos con un dimetro 20 mm (300 mm2) podra contemplarse la NLP, aunque la LEOC sigue siendo una opcin. En los clculos con una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2), el tratamiento combinado con NLP y LEOC (estrategia en sndwich) ha deparado tasas de xito del 71 %-96 % con morbilidad y complicaciones aceptables. El uso de LEOC tras una NLP
21
parece ms eficaz que el uso de NLP tras una LEOC. El riesgo de complicaciones del tratamiento combinado o la NLP aislada es mayor que el de la LEOC aislada. En caso de un solo rin, quiz sea posible probar la LEOC en monoterapia en primer lugar, aun cuando el clculo tenga una superficie > 40 x 30 mm (1.200 mm2) (35). 7.1.2.4 Composicin y dureza del clculo La composicin de un clculo es un factor importante en su disgregacin (36) y en la consiguiente eliminacin de los fragmentos. Los clculos de cido rico y oxalato clcico dihidratado tienen un mejor coeficiente de fragmentacin que los de oxalato clcico monohidratado y cistina; las tasas de xito en estos dos grupos de clculos fueron del 38 %-81 % y 60 %-63 %, respectivamente. En los clculos de cistina < 15 mm, la tasa de ausencia de clculos fue de aproximadamente el 71 %; en los clculos > 20 mm, esta tasa disminuy al 40 % (13). En la actualidad no se recomienda la LEOC en monoterapia en los clculos de cistina > 15 mm. La medicin de la densidad media del clculo mediante tomografa computarizada sin contraste (TCSC) desempea una funcin importante para predecir la disgregacin de los clculos. Los clculos con una densidad media > 1.000 UH tienen menos probabilidades de disgregarse (37).
Recomendacin GCC GR Los clculos con una densidad media > 1.000 UH en la TCSC tienen menos probabilidades de disgregarse (37).
El uso de la LEOC en monoterapia para tratar clculos clcicos o de estruvita grandes depara tasas razonables de eliminacin de los clculos y complicaciones (38). Aproximadamente el 1 % de los pacientes tratados por clculos en las vas urinarias mediante LEOC tiene clculos de cistina. Un total del 76 % de los clculos de cistina tiene un dimetro mximo > 25 mm, mientras que tan slo el 29 % de todos los pacientes con clculos presenta clculos de este tamao. Se llega a necesitar un 66 % ms de sesiones de LEOC y ondas de choque para conseguir resultados satisfactorios con clculos grandes de cistina que con otros tipos de clculos (39). En lugar de mltiples sesiones de LEOC, la NLP (posiblemente combinada con LEOC) es un tratamiento eficaz de los dems clculos de cistina (39, 40). Es importante destacar que los clculos lisos de cistina son mucho ms sensibles a las ondas de choque que los rugosos (41). 7.1.2.5 Hbito corporal del paciente Anomalas anatmicas Las anomalas anatmicas pueden influir en el resultado de la LEOC. Las malformaciones del sistema colector renal pueden inducir la formacin de clculos, ya que alteran el mecanismo de eliminacin de orina, por lo que dificultan el paso de los fragmentos de clculos. En caso de anomalas anatmicas, a menudo se necesitan procedimientos complementarios (42-48).
22
En 32.255 de 35.100 (92 %) pacientes tratados por clculos renales mediante LEOC se registr una disgregacin satisfactoria (49-79). La tasa de ausencia de clculos en estos pacientes fue del 70 %, con retratamientos en el 10,5 % (49-79). Cuando se analizaron por separado los resultados comunicados durante los ltimos 7 aos, las tasas de ausencia de clculos del 41 %-90 % se correspondieron con las descritas con el litotritor Dornier HM3 y con los litotritores de segunda y tercera generacin. El resultado variable podra explicarse por la seleccin de los pacientes, la localizacin de los clculos, la frecuencia de sesiones repetidas de tratamiento, el uso de procedimientos complementarios y la experiencia del cirujano. En un estudio prospectivo y aleatorizado en el que se compararon los litotritores Dornier HM3 y Litostar Plus, las tasas de ausencia de clculos fueron del 89 % y 87 %, respectivamente (78). Aunque la capacidad disgregante vara considerablemente entre los dispositivos, los litotritores de ltima generacin pueden tratar los clculos renales con eficacia. Obesidad En los pacientes obesos, es decir, aquellos con un ndice de masa corporal (IMC) elevado, los clculos tienen menos probabilidades de desintegrarse que en los que presentan menos sobrepeso (80). En un grupo de pacientes sin clculos, el IMC medio fue de 26,9 +/- 0,5 frente a 30,8 +/- 0,9 en un grupo con fragmentos residuales (p < 0,05). Los principales factores que determinan un peor resultado en los pacientes obesos son una peor identificacin del clculo en las radiografas y la ecografa y un aumento de la distancia piel-clculo (81). Es necesario correlacionar la distancia piel-clculo, medida mediante TCSC, con la distancia focal de apertura, que vara con los diferentes tipos de litotritores. Debe calcularse la distancia piel-clculo ptima (o mxima) para cada tipo de litotritor.
Conclusin: efecto de la obesidad sobre la eliminacin de clculos con LEOC GCC GR La distancia piel-clculo es un factor importante a la hora de predecir el resultado del tratamiento con LEOC (80, 81)
7.1.2.6. Realizacin de la LEOC: buenas prcticas El resultado ptimo del tratamiento con LEOC (tasa elevada de ausencia de clculos, tasa baja de retratamiento, pocos indicios de complicaciones y procedimientos complementarios) depende de numerosos factores. Algunos de estos factores son ms importantes de lo que parecen a primera vista. Los resultados del tratamiento dependen del cirujano, de modo que los mejores resultados los obtiene un urlogo que ha tratado a un mayor nmero de pacientes, ha aplicado un nmero elevado de descargas y ha contado con el mayor tiempo de radioscopia (6).
Recomendacin GCC GR
23
Un control radioscpico y ecogrfico cuidadoso durante el tratamiento resulta esencial
Tambin es importante cerciorarse de que existe un acoplamiento acstico adecuado entre la almohadilla del cabezal de tratamiento y la piel del paciente. Un defecto (bolsa de aire) en el gel de acoplamiento reflejar el 99 % de las ondas de choque, de modo que un defecto de tan slo el 2 % en la capa gel de acoplamiento reduce la fragmentacin de los clculos en un 20 %-40 % (82). El gel ecogrfico es, probablemente, el mejor producto disponible de acoplamiento para la litotricia (83). A fin de reducir las bolsas de aire, el gel ecogrfico debe introducirse en el colchn de agua directamente desde el envase en lugar de a mano (84).
Recomendacin GCC GR Los defectos (bolsas de aire) en el gel de acoplamiento reducen la disgregacin de los clculos (82)
Durante el tratamiento se requiere un control minucioso del dolor para limitar los movimientos inducidos por el dolor y las excursiones respiratorias excesivas.
Recomendacin GCC GR Una analgesia adecuada mejora los resultados del tratamiento debido a la limitacin de los movimientos inducidos y las excursiones respiratorias excesivas
El nmero de ondas de choque que pueden aplicarse en cada sesin depende del tipo de litotritor y de la potencia de las ondas de choque. No hay consenso acerca del nmero mximo de ondas de choque. Sin embargo, a medida que aumenta la frecuencia de las ondas de choque, as lo hace el dao tisular (85). La disgregacin de los clculos aumenta con frecuencias ms bajas (86, 87). Para mejorar la fragmentacin de los clculos y prevenir la lesin renal, el tratamiento debe iniciarse con una configuracin energtica ms baja, con un aumento escalonado de la potencia (86).
Recomendacin GCC GR La frecuencia ptima de las ondas de choque es de 1,0 Hz (87)
24
Sesiones repetidas de tratamiento La potencia disgregante de la LEOC es, en general, muy buena. Hay dudas sobre el uso de la LEOC en clculos grandes. Esto se debe a que pueden necesitarse tratamientos repetidos debido a los fragmentos residuales, que son frecuentes, sobre todo con las ltimas generaciones de litotritores, que poseen volmenes focales ms pequeos. Es importante limitar el nmero de ondas de choque y la potencia utilizada en los tratamientos repetidos para evitar daar los tejidos renales y las complicaciones hemorrgicas (vase a continuacin).
Recomendacin GCC GR En caso de clculos infecciosos o bacteriuria, deben administrarse antibiticos antes de la LEOC y mantenerse durante al menos 4 das despus del tratamiento
No existen reglas sobre la frecuencia con la que pueden repetirse las sesiones de LEOC. Sin embargo, el intervalo entre dos sesiones consecutivas debe ser mayor en la litotricia electrohidrulica y electromagntica que en los tratamientos en los que se emplean equipos piezoelctricos. El riesgo de daar el tejido renal es mximo con los tratamientos dirigidos hacia los clculos localizados en el rin.
Recomendacin GCC GR En los clculos ubicados en el urter, en lugar de en el rin, suelen ser aceptables intervalos ms cortos entre las sesiones de tratamiento. La experiencia clnica respalda esta idea
7.1.2.7 Complicaciones Cuando la LEOC se utiliza para tratar clculos renales grandes (es decir, dimetro > 20 mm o superficie > 300 mm2), algunas complicaciones frecuentes son: dolor hidronefrosis debida a calle litisica fiebre sepsis de origen urinario ocasional, debido a dificultades para expulsar las partculas litisicas, especialmente cuando la disgregacin no resulta suficiente (35, 38, 88-91). Bibliografa
7.1.3
25
7.2
Extraccin percutnea de clculos renales (NLP)
La mayor parte de los clculos renales pueden extraerse mediante ciruga percutnea. Sin embargo, en los clculos pequeos y medianos (< 20 mm), la LEOC tiene la ventaja de una menor morbilidad. Puede utilizarse una RUV (radiografa simple de abdomen de riones, urteres y vejiga) y una urografa intravenosa (UIV) o tomografa computarizada (TC) antes de la intervencin para planificar el acceso y determinar el probable xito. Esto incluye, por ejemplo, si los clculos respondern mal a la LEOC (por ejemplo, clculos de cistina, oxalato clcico monohidratado o brucita) o si es improbable que se expulsen los fragmentos (por ejemplo, clculos grandes, clculos ubicados en divertculos caliciales o en riones en herradura o clculos localizados en el polo inferior). Se recomienda practicar una ecografa y radioscopia del rin y las estructuras circundantes antes de la intervencin para: determinar el mejor lugar de acceso y la posicin del clculo en el rin (anterior o posterior) garantizar que los rganos adyacentes al rin (por ejemplo, bazo, hgado, intestino grueso, pleura o pulmones) no se encuentran dentro del trayecto percutneo previsto (1, 2).
Aunque la NLP se ha realizado durante decenios en decbito prono, se ha demostrado que tambin es viable con el paciente en decbito supino (3). En comparacin con el decbito prono, el decbito supino tiene las ventajas principales de: acceso retrgrado ms fcil (para la colocacin de catteres ureterales o un tratamiento antergrado-retrgrado simultneo) mejor control del anestesilogo (4, 5).
La puncin percutnea puede ser ms sencilla si se utiliza un catter ureteral (globo) para dilatar y opacificar el sistema colector. Este catter tambin evita que los fragmentos se introduzcan en el urter. La puncin puede efectuarse bajo control combinado con ecografa y radiografas o bajo radioscopia biplanar. La ecografa facilita la identificacin de rganos prximos y, por consiguiente, evita daarlos (6, 7). En casos excepcionales, cuando hay anomalas anatmicas, el acceso renal guiado por TC puede ser una opcin (8). El lugar de acceso ms empleado es el cliz dorsal del polo inferior. En el acceso menos traumtico, el lugar de puncin en la piel se sita en la extensin del eje longitudinal del cliz diana y la puncin atraviesa la papila. La ausencia de vasos sanguneos importantes hace que la hemorragia sea mnima. Se trata del punto de acceso ms seguro porque usa el infundbulo como conducto hacia la pelvis. Un acceso subcostal o supracostal del polo superior se ha utilizado a menudo con buenos resultados para tratar clculos coraliformes. La dilatacin del sistema renal es posible mediante el sistema de Amplatz o con dilatadores con globo o metlicos; la seleccin depende de la experiencia, la
26
disponibilidad y los costes (9). Aunque los nefroscopios habituales tienen un eje de calibre 24-30 F, el miniinstrumental percutneo tiene calibres menores, de 12-20 F, por lo que podra deparar una tasa ms baja de complicaciones relacionadas con dilatacin de las vas (por ejemplo, hemorragia o traumatismo renal). Dado que el tiempo de tratamiento aumenta con el tamao de los clculos, este mtodo slo se recomienda en los clculos con un dimetro < 20 mm (10). No se ha determinado la utilidad del miniinstrumental percutneo en adultos, pero es el mtodo de eleccin para la extraccin percutnea de clculos en nios (11-13). En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible son procedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin por los pacientes (14, 16) (GCC: 1b; GR: A). Los clculos pueden extraerse de forma inmediata o tras haber sido disgregados con sondas ultrasnicas, lser o hidroneumticas. La eliminacin continua de pequeos fragmentos mediante aspiracin o extraccin es mejor que la disminucin del nmero de fragmentos residuales. En los casos complicados, o cuando se precisa una segunda intervencin, se utiliza un tubo de nefrostoma con globo autorretentivo para taponar la va y mantener el acceso al sistema colector al final del procedimiento. En los casos no complicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de una endoprtesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 16-19) (GCC: 1b; GR: A).
Recomendaciones relativas al uso de NLP en la eliminacin de clculos GCC GR En los clculos del polo inferior, la LEOC, la NLP y la ureteronefroscopia flexible son procedimientos rivales con diferentes tasas de xito y complicaciones y aceptacin por los pacientes (14, 15) En los casos no complicados, la nefrolitotoma percutnea sin tubos, con o sin aplicacin de una endoprtesis selladora o en doble J, representa una alternativa segura (13, 16)
7.2.1
Complicaciones
Como ocurre con la ciruga abierta, las tcnicas percutneas presentan diferentes grados de dificultad. El procedimiento tiene ms probabilidades de ser difcil cuando las caractersticas anatmicas limitan el espacio disponible para la puncin inicial, la dilatacin y la instrumentacin, como sucede en caso de clculos ubicados en divertculos, clculos que rellenan completamente el cliz diana o una carga litisica elevada por clculos coraliformes completos o parciales. En estos casos, tan slo un cirujano con experiencia debe practicar la intervencin. Los puntos clave a recordar acerca de las complicaciones relacionadas con la NLP son: Las lesiones de los rganos adyacentes son complicaciones graves (pero raras) que pueden evitarse mediante una puncin guiada por ecografa. La sepsis y el sndrome de reseccin transuretral indican una tcnica incorrecta que ha provocado una presin elevada en el interior del sistema colector durante la
27
manipulacin. Estos problemas pueden evitarse mediante el uso de instrumentos de flujo continuo o un sistema de Amplatz (1, 13). La hemorragia se evita, en general, mediante un acceso orientado anatmicamente, como se ha descrito anteriormente. Una hemorragia importante durante el procedimiento obliga a interrumpir la operacin, a colocar un tubo de nefrostoma y a una intervencin secundaria ms adelante. En la mayora de los casos, la hemorragia venosa se detiene cuando se pinza el tubo de nefrostoma durante unas horas. Una hemorragia secundaria persistente o diferida est causada por una lesin arterial y puede controlarse mediante una embolizacin angiogrfica supraselectiva. La nefrectoma rara vez resulta necesaria. Bibliografa
7.2.2
7.3 Extraccin retrgrada de clculos (ureterales y) renales (ciruga intrarrenal retrgrada [CIRR]) En los ltimos 20 aos, la ureteronefroscopia (UNS) ha modificado drsticamente el tratamiento de los clculos renales y ahora se emplea ampliamente en los centros urolgicos de todo el mundo. Sin embargo, la UNS es una tcnica ms invasora que la LEOC, por lo que el tratamiento de eleccin de los clculos ureterales resulta controvertido. En los clculos renales, la LEOC y la NLP son las opciones teraputicas primarias recomendadas. La UNS flexible ofrece una alternativa teraputica eficaz, especialmente para los clculos del polo inferior con un dimetro de hasta 20 mm. A pesar de la mayor disponibilidad y las mejoras de la UNS flexible, todava no se ha determinado su utilidad para eliminar clculos renales. Este ltimo procedimiento se denomina ciruga intrarrenal retrgrada (CIRR). 7.3.1 Tcnica endoscpica convencional
La tcnica endoscpica bsica se ha normalizado (1-3) (tabla 17).
Tabla 17: Tcnica convencional para el procedimiento endoscpico bsico. Tiene que haber un equipo de radioscopia disponible en el quirfano Las pruebas de imagen preoperatorias de las vas urinarias confirman la localizacin del clculo e identifican anomalas anatmicas Se recomienda el uso de un fiador de seguridad (generalmente de punta blanda, no hidrfilo y de 0,089 cm) Los ureteroscopios flexibles se introducen con mayor facilidad mediante otro fiador o a travs de una cnula de acceso ureteral, aunque los de ltima generacin permiten su paso desnudo en manos expertas La litotricia intracorprea endoscpica puede realizarse mediante litotricia lser (Ho:YAG), balstica (= neumtica), ultrasnica y electrohidrulica (LEH) en determinadas situaciones. Los dispositivos de litotricia se describen en el apndice 1
28
Los clculos y fragmentos pequeos se recuperan mejor con una cesta o con pinzas (6-9) La colocacin de una endoprtesis al final del procedimiento es opcional y discutible (10-16)
Recomendacin GCC GR Antes de la ureteroscopia, debe administrarse profilaxis antibitica para garantizar una orina estril (4, 5) No debe realizarse una extraccin de clculos con cesta sin visualizacin endoscpica de los mismos (extraccin con cesta a ciegas) (vase la seccin 9)
7.3.2
Evaluacin de diferentes dispositivos
7.3.2.1 Uteroscopios Hay ureteroscopios rgidos y flexibles disponibles. En la mayora de los casos, la miniaturizacin (y la colocacin previa habitual de una endoprtesis en el urter) evitar la necesidad de dilatar el urter intramural y las complicaciones asociadas (21-23). Los dimetros de punta pequeos (5,0-7,5 F) permiten una progresin ms fcil y segura de ureteroscopios rgidos hasta el urter proximal. Los ureteroscopios flexibles (5-7,5 F) son adecuados para acceder a la parte superior del urter y el sistema colector renal, sin dilatacin del urter intramural en la mayora de los casos (3, 24-27). En la porcin inferior del urter, un ureteroscopio flexible resulta menos apropiado debido a su tendencia a retroceder y caer en la vejiga. Los endoscopios actuales permiten mayores deflexiones de la punta y son ms duraderos que los de una generacin ms antigua (28-30). 7.3.2.2 Dispositivos de disgregacin Los dispositivos de disgregacin se exponen en el apndice 1. La litotricia con lser de holmio:itrio-aluminio-granate (Ho:YAG) es un mtodo fiable para tratar los clculos urinarios, con independencia de su dureza (31-34), y es el mtodo de eleccin cuando se lleva a cabo una UNS flexible (3, 34-37).
Recomendacin GCC GR La litotricia con lser de Ho:YAG es el mtodo de eleccin cuando se realiza una UNS flexible (3, 34-37)
Una fibra lser de 365 m es la mejor opcin en caso de clculos ureterales. La fibra de 200 m preserva la deflexin de la punta de UNS flexibles y permite la fragmentacin de clculos intracaliciales (38). Si se manipula con precaucin, la litotricia lser es segura; sin embargo, los efectos secundarios importantes son ms frecuentes con la litotricia electrohidrulica (LEH) (39-43). En los clculos ureterales distales, la litotricia con Ho:YAG depara mejores resultados de ausencia de clculos al cabo de 3 meses que la LEH (97 % frente al 87 %, respectivamente) (39).
29
Los litotritores balsticos (neumticos o electroneumticos) son utilizables en un ureteroscopio semirrgido. Deparan excelentes tasas de fragmentacin (90 %-96 %) cuando puede alcanzarse el clculo con un ureteroscopio adecuado. Las principales ventajas de este tipo de dispositivo son su bajo coste y su manipulacin sencilla y segura (44-46). Sin embargo, es bastante posible la migracin del clculo durante la litotricia (47, 48). 7.3.2.3 Cestas y pinzas
Recomendacin GCC GR Las cestas de nitinol preservan la deflexin de la punta de los UNS flexibles y el diseo sin punta reduce el riesgo de lesin mucosa (38). Las cestas de nitinol son las ms adecuadas para uso en UNS flexibles
Las cestas de nitinol son ms vulnerables que las de acero inoxidable. La litotrica lser y la LEH pueden romper los cables de la cesta (49, 50). 7.3.2.4 Dilatacin, cnulas de acceso ureteral y colocacin de endoprtesis Durante los ltimos aos se han realizado intentos de modificar la tcnica habitual de dilatacin y colocacin de endoprtesis. El uso de ureteroscopios finos ha provocado una disminucin de la dilatacin (0 %-40 %), del tiempo quirrgico y de la colocacin postoperatoria de endoprtesis ureterales. Actualmente, se emplean mucho las cnulas de acceso ureteral para facilitar la manipulacin retrgrada en el urter proximal y el rin. Las cnulas de acceso disponibles (9-16 F) tienen una superficie hidrfila y se introducen a travs de un fiador con la punta situada en el urter proximal. El tiempo quirrgico puede reducirse en el caso de cargas litisicas elevadas en las que se necesitan varios pases por los urteres (51-53). Otra ventaja consiste en mantener un sistema de irrigacin a baja presin mediante un flujo continuo por la cnula (54, 55). La primera serie de seguimiento indica la existencia de una tasa baja de estenosis ureterales, equivalente a la de los UNS sin cnula (56).
Recomendacin GCC GR La colocacin de endoprtesis despus de una UNS no complicada es opcional (vase tambin el captulo 9)
Varios estudios prospectivos aleatorizados han revelado que la colocacin sistemtica de endoprtesis despus de una UNS no complicada quiz no sea necesaria (10-16, 57-60). La colocacin de endoprtesis ureterales se asocia a menores sntomas de las vas urinarias inferiores y dolor que pueden, aunque slo sea de forma transitoria,
30
reducir la calidad de vida (58-64). Adems, las complicaciones relacionadas con la colocacin de endoprtesis ureterales comprenden: migracin de la endoprtesis infeccin urinaria rotura incrustacin obstruccin.
Las endoprtesis ureterales tambin aumentan el coste global de la UNS. A menos que se acople una cuerda de traccin al extremo distal de la endoprtesis, se precisa una cistoscopia secundaria para retirar la endoprtesis (13). Las indicaciones de la colocacin de endoprtesis tras la finalizacin de una UNS son: lesin ureteral estenosis rin nico insuficiencia renal carga litisica residual elevada. Resultados clnicos (clculos renales)
7.3.3
Los ureteronefroscopios de ltima generacin permiten el acceso a casi todos los clices renales. Junto con la litotricia lser, las cnulas de acceso ureteral y los instrumentos de recuperacin de nitinol, los ureteronefroscopios permiten extraer la mayor parte de los clculos. Las tasas de ausencia de clculos para los clculos 1,5 cm son del 50 %-80 % (51, 74-78); tambin pueden tratarse clculos ms grandes con xito.
Recomendacin GCC GR Se ha demostrado que la UNS flexible es un tratamiento eficaz de los clculos resistentes a la LEOC (79-80)
La UNS flexible no se recomienda como tratamiento de primera lnea de los clculos renales y no hay datos vlidos que respalden esta recomendacin. Sin embargo, dado que el uso de la LEOC en los clculos del polo inferior depara resultados desfavorables, la UNS flexible podra ser un tratamiento fiable de primera lnea para los clculos del polo inferior 1,5 cm (69-73).
31
Algunos autores han comunicado que la combinacin de UNS flexible con LEOC o NLP mejora las tasas de ausencia de clculos (81, 82). El uso simultneo de UNS flexible y NLP podra ofrecer una estrategia interesante para lograr una ausencia completa de clculos despus de tan slo un procedimiento y evitar varios trayectos percutneos. Sin embargo, este mtodo requiere una experiencia y un equipamiento importantes, por lo que no se utiliza de forma sistemtica. 7.3.4 Complicaciones
En un metaanlisis publicado por el grupo de guas clnicas de la EAU-AUA se han evaluado las complicaciones ms importantes de sepsis, calle litisica, estenosis, lesin ureteral e infeccin urinaria (IU). Para obtener ms detalles, vase la tabla 5, seccin 9 (65, 66). La mayora de las perforaciones observadas durante la intervencin se tratan con xito con la colocacin de una endoprtesis durante aproximadamente 2 semanas (46, 83, 85). La UNS puede llevarse a cabo de forma segura en los pacientes en quienes no resulta seguro interrumpir la administracin de anticoagulantes (42). Adems, el xito de la UNS no se ve afectado por el hbito corporal del paciente. Los pacientes con obesidad mrbida pueden ser tratados con unas tasas de xito y complicaciones similares a las de la poblacin general (88, 89) y la UNS se ha utilizado de forma segura durante el embarazo (90-91). Sin embargo, la UNS debe limitarse a pacientes cuidadosamente seleccionados. Por ltimo, en determinados casos, la UNS puede emplearse con seguridad para tratar clculos ureterales bilaterales de forma simultnea (92, 93).
Recomendacin GCC GR La UNS puede utilizarse cuando la LEOC se encuentra contraindicada o resulta poco aconsejable
7.3.5
Conclusiones
La UNS flexible constituye un tratamiento eficaz para los clculos renales resistentes a la LEOC. Se requieren nuevos estudios para determinar si la UNS flexible puede ser un tratamiento de primera lnea de la litiasis renal. Dependiendo del tamao y la localizacin, la LEOC y la NLP son, actualmente, procedimientos de primera eleccin. Bibliografa
7.3.6
7.4
Ciruga abierta para la extraccin de clculos renales
Con los avances en la LEOC y la ciruga endourolgica (es decir, UNS y NLP), se han reducido sustancialmente las indicaciones de la ciruga abierta de clculos. Los centros
32
con equipamiento, pericia y experiencia en el tratamiento quirrgico de los clculos renales describen que se precisa ciruga abierta en el 1,0 %-5,4 % de los casos (1-5). La mayora de los casos que requieren ciruga abierta consisten en situaciones litisicas difciles, por lo que los urlogos deben mantener sus conocimientos, destreza y experiencia en las tcnicas quirrgicas renales y ureterales abiertas. Sin embargo, debido a las diferentes modalidades teraputicas disponibles actualmente para el tratamiento quirrgico de los clculos, puede ser discutible si una operacin abierta resulta apropiada en un caso concreto. En esta gua clnica se ofrecen unos principios generales sobre la ciruga abierta basados en un consenso de opiniones derivadas de la experiencia y teniendo en cuenta las limitaciones tcnicas de estrategias alternativas menos cruentas. Una intervencin quirrgica abierta puede ser preferible cuando el volumen principal del clculo se encuentra localizado perifricamente en los clices, especialmente cuando podran necesitarse varios accesos percutneos y varias sesiones de ondas de choque (probablemente insatisfactorias) para lograr una eliminacin completa de los clculos. Sin embargo, hoy da, muchos hospitales cuentan con poca experiencia en ciruga abierta, por lo que podra ser conveniente derivar al paciente a un centro con experiencia en el uso de la pielocalicotoma ampliada (6), nefrolitotoma anatrfica (7-10), nefrotoma radial mltiple (11, 12) o ciruga renal bajo hipotermia. Recientemente, se ha utilizado ecografa Doppler y en modo B intraoperatoria (13, 14) para identificar zonas avasculares en el parnquima renal cerca del clculo o clices dilatados. Esto permite la extraccin de clculos coraliformes grandes mediante varias nefrotomas radiales pequeas, sin prdida de la funcin renal. 7.4.1 Indicaciones de la ciruga abierta y laparoscpica
Las indicaciones de la ciruga abierta de clculos son: carga litisica compleja fracaso del tratamiento con LEOC o NLP o de un procedimiento ureteroscpico anomalas anatmicas intrarrenales, como estenosis infundibular, clculos en divertculos caliciales (especialmente en un cliz anterior), obstruccin de la unin ureteroplvica o estenosis obesidad mrbida deformidad sea, contracturas y deformidades fijas de caderas y piernas enfermedades concomitantes ciruga abierta concomitante polo inferior no funcionante (nefrectoma parcial) rin no funcionante (nefrectoma)
33
eleccin del paciente tras el fracaso de intervenciones mnimamente invasoras; es posible que el paciente prefiera una nica intervencin y evitar el riesgo de necesitar ms de un procedimiento de NLP clculo en un rin ectpico, en el que el acceso percutneo y la LEOC pueden ser difciles o imposibles cistolitotoma por un clculo vesical gigante carga litisica elevada en nios; la ciruga abierta proporcionar un acceso fcil y slo requiere un procedimiento anestsico. Tcnicas quirrgicas
7.4.2
Las tcnicas quirrgicas que pueden llevarse a cabo comprenden: pielolitotoma simple y ampliada pielonefrolitotoma nefrolitotoma anatrfica ureterolitotoma nefrolitotoma radial pieloplastia nefrectoma parcial y nefrectoma extraccin de clculos con recolocacin del urter (es decir, ureteroneocistotoma).
La superioridad de la ciruga abierta sobre el tratamiento menos invasor, en cuanto a tasas de ausencia de clculos, se basa en la experiencia histrica, pero an no se dispone de estudios comparativos (15, 16) (GCC: 4).
Recomendacin GCC GR La superioridad de la ciruga abierta sobre el tratamiento menos invasor, en cuanto a tasas de ausencia de clculos, se basa en la experiencia histrica, pero an no se dispone de estudios comparativos
La ciruga abierta por clculos renales ha quedado parcialmente obsoleta, de modo que la ciruga laparoscpica est sustituyendo cada vez ms a la abierta. La ciruga laparoscpica se utiliza para eliminar clculos renales y ureterales en situaciones tales como carga litisica compleja, fracaso de una LEOC o procedimientos endourolgicos previos, anomalas anatmicas u obesidad mrbida. Se ha tratado con xito a pacientes con clculos ureterales impactados mediante ureterolitotoma laparoscpica, con menos
34
de un 2 % de conversiones a ciruga abierta. La ureterolitotoma laparoscpica puede realizarse con un acceso retroperitoneal o transperitoneal (17-22). La ureterolitotoma laparoscpica debe contemplarse cuando han fracasado otros procedimientos no invasores o poco invasores (23-39). La ciruga laparoscpica (videoendoscpica) puede ser til, sobre todo en los clculos localizados en un divertculo calicial ventral (33).
Recomendacin GCC GR Cuando se dispone de conocimientos suficientes, la ciruga laparoscpica debe contemplarse antes de proceder a la ciruga abierta (40)
7.4.3
Bibliografa
7.5
Disolucin quimioltica de clculos mediante irrigacin percutnea
La disolucin quimioltica de clculos o fragmentos de clculos es un complemento til de la LEOC, NLP, UNS o ciruga abierta para lograr una eliminacin ms completa de pequeos clculos o fragmentos residuales. La combinacin de LEOC y quimilisis constituye una opcin especialmente poco invasora en los pacientes con clculos coraliformes infecciosos parciales o completos. El tratamiento quimioltico oral es una alternativa para eliminar los clculos de cido rico. En la quimilisis percutnea deben utilizarse al menos dos catteres de nefrostoma para permitir la irrigacin del sistema colector renal, al tiempo que se evita que el lquido quimioltico drene en la vejiga y se reduce el riesgo de elevacin de la presin intrarrenal. En el caso de una carga litisica alta hay que emplear una endoprtesis en doble J para proteger el urter durante el procedimiento (1, 2). 7.5.1 Clculos infecciosos
Los clculos de fosfato amnico magnsico y carbonato-apatita pueden disolverse con una solucin al 10 % de hemiacidrina (Renacidin) (pH 3,5-4) o solucin G de Suby. Bajo profilaxis antibitica, se deja que la solucin quimioltica entre por un catter de nefrostoma y salga por otro. La superficie de contacto entre el clculo o los restos de clculos y la sustancia quimioltica se aumenta con LEOC. El tiempo de disolucin depende de la carga litisica y la composicin qumica, aunque se requieren varias semanas de quimilisis combinada con LEOC para disolver un clculo coraliforme completo. La principal ventaja de este mtodo es que puede realizarse sin anestesia, por lo que podra ser una opcin en los pacientes de alto riesgo o en los que debe evitarse la anestesia y otros procedimientos quirrgicos (3-13). Las soluciones de hemiacidrina y G de Suby entraan un riesgo de parada cardaca por hipermagnesemia si se producen fugas y se absorbe magnesio. Estas soluciones deben usarse nicamente cuando existen pruebas convincentes de que el sistema renal ha
35
cicatricado despus de la ciruga. No deben administrarse en la fase postoperatoria inmediata. 7.5.2 Clculos de brucita
La brucita tambin es soluble en las soluciones cidas de hemiacidrina y G de Suby. La disolucin quimioltica debe plantearse en los pacientes con fragmentos de brucita residuales despus de efectuar otros procedimientos de eliminacin de clculos. 7.5.3 Clculos de cistina
La cistina es soluble en un medio alcalino, por ejemplo, 0,3 0,6 mol/l de solucin de trihidroximetil aminometano (THAM) (intervalo de pH 8,5-9,0) o N-acetilcistena (200 mg/l). Se pueden utilizar estas soluciones para mejorar la eliminacin de los fragmentos y los restos de clculos del sistema colector. La quimilisis percutnea puede ser un mtodo opcional para la eliminacin completa de clculos junto con otras tcnicas de eliminacin (14-18). 7.5.4 Clculos de cido rico Una concentracin alta de urato y un pH bajo son los determinantes de la formacin de clculos de cido rico. Se puede lograr una quimilisis percutnea con soluciones de THAM. Sin embargo, la opcin de eleccin es la quimilisis oral (pH de orina objetivo por encima de 6,5-7,2) (19-21). En la seccin 16.2 se ofrecen ms detalles sobre este rgimen. 7.5.5 Clculos de oxalato clcico y urato de amonio
No existen sustancias quimiolticas fisiolgicamente tiles para disolver los clculos de oxalato clcico o urato de amonio (22). La presencia de oxalato clcico en clculos infecciosos reduce notablemente la solubilidad de los mismos en hemiacidrina (6). 7.5.6 Bibliografa
7.6
Recomendaciones relativas a la eliminacin de clculos renales
Las opciones para eliminar clculos renales son LEOC, NLP, CIRR con un ureteroscopio flexible y ciruga laparoscpica o abierta. En una situacin litisica determinada, ha de seleccionarse un mtodo que sea poco invasor y conlleve escasa morbilidad. En el caso de clculos pequeos (dimetro mximo 20 mm o superficie de unos 300 mm2), la LEOC es el procedimiento de referencia porque no es invasor, se acompaa de una tasa baja de complicaciones y (al menos en adultos) evita la necesidad de anestesia regional o general. Persiste el debate acerca de si los clculos renales grandes se tratan mejor con LEOC o con NLP. Aunque la LEOC puede utilizarse para tratar clculos grandes con xito, en ocasiones hay que repetirla y los fragmentos residuales son relativamente frecuentes. Aunque la NLP es ms rpida para reducir el volumen del clculo que la LEOC, hay que destacar que la desaparicin completa del clculo puede ser difcil. Existe el riesgo de que los fragmentos residuales puedan convertirse en nuevos clculos. Los fragmentos
36
residuales de clculos infecciosos, que entraan el riesgo ms pronunciado de formacin recurrente de clculos, pueden eliminarse con una NLP de revisin y, opcionalmente, con quimilisis percutnea. Este tipo de medidas tambin pueden emplearse como procedimiento complementario en los clculos de cistina. En los clculos de cido rico, la quimilisis oral es el tratamiento de eleccin. Sin embargo, la combinacin de disgregacin de los clculos y quimilisis oral puede aumentar la tasa de disolucin (vase la seccin 7.5.4). En las tablas 18-23 se ofrece un resumen de las recomendaciones teraputicas con arreglo al tamao y el tipo de clculo.
Tabla 18: Eliminacin activa de clculos renales (radiopacos) con un dimetro mximo 20 mm (superficie aproximada 300 mm2). Preferencia (orden descendente) Procedimiento GCC GR LEOC NLP CIRR Ciruga laparoscpica Ciruga abierta
La NLP y la UNS flexible retrgrada ofrecen una alternativa teraputica eficaz para los clculos del polo inferior, ya que la tasa de eliminacin de esta ubicacin tras una LEOC es baja.
Tabla 19: Eliminacin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo 20 mm (superficie aproximada 300 mm2). Preferencia Procedimiento GCC GR Quimilisis oral LEOC + quimilisis oral
En los pacientes con clculos de cido rico y un catter de nefrostoma percutnea colocado, la disgregacin de los clculos con LEOC puede combinarse provechosamente con quimilisis percutnea (vase la seccin 7.5.4).
Tabla 20: Eliminacin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo 20 mm (superficie aproximada 300 mm2).
37
Preferencia Procedimiento GCC GR LEOC NLP CIRR Ciruga laparoscpica Ciruga abierta
Tabla 21: Eliminacin activa de clculos renales (radiopacos) con un dimetro mximo > 20 mm (superficie aproximada > 300 mm2). Preferencia Procedimiento GCC GR NLP LEOC (tras NLP) Ciruga laparoscpica Ciruga abierta
Tabla 22: Eliminacin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo > 20 mm (superficie aproximada > 300 mm2). Preferencia Procedimiento GCC GR Quimilisis oral LEOC + quimilisis oral NLP NLP + quimilisis
En los pacientes con clculos de cido rico y un catter de nefrostoma percutnea colocado, la disgregacin de los clculos con LEOC combinada con quimilisis percutnea representa un abordaje alternativo para disolver rpidamente el material litisico (vase la seccin 7.5).
Tabla 23: Eliminacin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo > 20 mm (superficie aproximada > 300 mm2). Preferencia Procedimiento GCC GR Nefrolitotoma percutnea LEOC Irrigacin quimioltica (tras NLP o LEOC) Ciruga laparoscpica o abierta 38 ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010
Recomendaciones GCC GR En los pacientes programados para someterse a un tratamiento con LEOC por clculos (dimetro superior a 20 mm [> 300 mm2]) debe colocarse una endoprtesis interna para evitar los problemas relacionados con una calle litisica En todos los pacientes con clculos infecciosos, antecedentes recientes de infeccin urinaria o bacteriuria debe iniciarse la profilaxis antibitica antes del procedimiento de eliminacin de clculos y mantenerse durante al menos 4 das despus del mismo
8.
CLCULOS CORALIFORMES
Un clculo coraliforme se define como el que tiene un cuerpo central y al menos una rama calicial. Un clculo coraliforme parcial slo rellena parte del sistema colector. Un clculo coraliforme completo rellena todos los clices y la pelvis renal. En los pacientes con clculos coraliformes pequeos y un sistema no dilatado, las sesiones repetidas de LEOC con una endoprtesis pueden ser una alternativa teraputica razonable. La nefrectoma debe contemplarse ante un rin no funcionante. En casos seleccionados con clculos infecciosos, de cistina, de cido rico y de fosfato clcico, puede resultar til la quimilisis junto con LEOC u otros procedimientos para eliminar clculos. Los principios del tratamiento quimioltico se recogen en la seccin 7.5.
Recomendacin GCC GR Los pacientes con clculos coraliformes pueden ser tratados normalmente de conformidad con los principios indicados para los clculos grandes (dimetro > 20 mm/300 mm2) (vase la seccin 7)
9. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLCULOS URETERALES

Este captulo se basa en: Gua clnica de 2007 sobre el tratamiento de los clculos ureterales, una colaboracin de la Asociacin Europea de Urologa y la American Urological Association Education and Research, Inc. y se ha actualizado en algunas partes con bibliografa nueva (indicado en las partes concretas) Grupo de la gua clnica sobre la nefrolitiasis de la EAU/AUA Miembros: Glenn M. Preminger, M.D., Copresidente Hans-Gran Tiselius, M.D., Ph.D., Copresidente Dean G. Assimos, M.D., Vicepresidente Peter Alken, M.D., Ph.D. Colin Buck, M.D., Ph.D. Michele Gallucci, M.D., Ph.D.
Thomas Knoll, M.D., Ph.D. Consultores: Hanan S. Bell, Ph.D. Patrick M. Florer Personal de la AUA y la EAU: Gunnar Aus, M.D., Ph.D., EAU Guidelines Office Chair Heddy Hubbard, Ph.D. James E. Lingeman, M.D. Stephen Y. Nakada, M.D. Margaret Sue Pearle, M.D., Ph.D. Kemal Sarica, M.D., Ph.D. Christian Trk, M.D., Ph.D. J. Stuart Wolf, Jr., M.D. Edith Budd Karin Plass Michael Folmer Katherine Moore Asistencia en redaccin mdica: Diann Glickman, PharmD 9.1 Introduccin
El grupo de la gua clnica sobre la nefrolitiasis de la Asociacin Americana de Urologa (AUA, American Urological Association) se cre en 1991. Desde entonces, este grupo ha elaborado tres guas clnicas sobre el tratamiento de la nefrolitiasis, siendo la ms reciente una actualizacin de 2005 del Informe sobre el tratamiento de los clculos coraliformes original de 1994 (1). La Asociacin Europea de Urologa (EAU, European Association of Urology) inici el proyecto acerca de la gua clnica sobre la nefrolitiasis en 2000, lo que depar la publicacin de la Gua clnica sobre la urolitiasis, con actualizaciones en 2001 y 2006 (2). Aunque ambos documentos ofrecen recomendaciones tiles sobre el tratamiento de los clculos ureterales, los cambios en la tecnologa de la litotricia mediante ondas de choque (LOC), el diseo de los endoscopios, las tcnicas de litotricia intracorprea y la experiencia laparoscpica han aumentado en los ltimos cinco a diez aos. Con el sabio liderazgo del fallecido Dr. Joseph W. Segura, el comit de guas clnicas prcticas de la AUA sugiri a la AUA y la EAU que aunaran esfuerzos para desarrollar el primer conjunto de guas clnicas con respaldado internacional y centradas en los cambios introducidos en el tratamiento de los clculos ureterales durante el ltimo decenio. Por tal motivo, dedicamos este informe a la memoria del Dr. Joseph W. Segura cuya visin, integridad y perseverancia condujeron a la creacin del primer proyecto de gua clnica internacional. Este grupo conjunto de la EAU/AUA de la gua clnica sobre la nefrolitiasis (en adelante, el grupo) llev a cabo una revisin sistemtica de la bibliografa publicada en
ingls desde 1997 y un anlisis exhaustivo de los datos de resultados obtenidos en los estudios identificados. A tenor de sus resultados, el grupo lleg a la conclusin de que, cuando la eliminacin resulta necesaria, la LOC y la ureteroscopia (URS) siguen siendo las dos modalidades teraputicas principales en el tratamiento de los clculos ureterales sintomticos. Se revisaron otros tratamientos, entre ellos, tratamiento expulsivo mdico (TEM) para facilitar la expulsin espontnea de clculos, la ureteroscopia antergrada percutnea y la ureterolitotoma por ciruga laparoscpica y abierta. En consonancia con la gua clnica publicada anteriormente de ambas organizaciones, la ciruga abierta por clculos sigue considerndose una opcin teraputica secundaria. La extraccin con cesta a ciegas de clculos ureterales no se recomienda. Adems, el grupo ofrece ciertas recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes peditricos con clculos ureterales. El grupo reconoce que algunas de las modalidades o procedimientos de tratamiento que se recomiendan en este documento requieren acceso a equipo moderno o presupone un grado de formacin y experiencia del que no disponen los profesionales en muchos centros clnicos. Estas situaciones pueden hacer que mdicos y pacientes recurran a alternativas teraputicas. Este artculo se publicar simultneamente en European Urology y en The Journal of Urology. El grupo considera que la futura colaboracin entre la EAU y la AUA servir para elaborar otras guas clnicas aprobadas a escala internacional, que ofrecern orientacin a mdicos y pacientes de todo el mundo. 9.2 Metodologa
El grupo de trabajo debati inicialmente el mbito de aplicacin de la gua clnica y la metodologa, que sera similar a la empleada para elaborar la gua clnica anterior de la AUA. Todos los tratamientos utilizados habitualmente en los EE.UU. y Europa se incluyeron en este informe, salvo los que se excluyeron explcitamente en la gua clnica precedente o los tratamientos ms modernos para los que no exista bibliografa suficiente. En el anlisis, los datos de los pacientes se estratificaron segn la edad (adultos y nios) y el tamao, la localizacin y la composicin de los clculos. Posteriormente, sin embargo, los datos resultaron insuficientes para permitir un anlisis segn la composicin. Las variables incluidas que el grupo consider de inters especial para el paciente fueron las siguientes: tasa de ausencia de clculos, nmero de procedimientos realizados, tasa de expulsin de clculos o probabilidad de expulsin espontnea y complicaciones del tratamiento. El grupo no analiz los efectos econmicos, incluidos los costes del tratamiento. Las variables se estratificaron segn la localizacin (urter proximal, intermedio y distal) y el tamao del clculo (dicotomizado en < 10 y > 10 mm para las intervenciones quirrgicas y en < 5 y > 5 mm para las intervenciones mdicas y la observacin siempre que fue posible; se hicieron excepciones cuando los datos se comunicaron, por ejemplo como < 10 y > 10 mm). El urter intermedio es la parte del urter que discurre sobre la pelvis sea, es decir, la posicin del urter correspondiente a la articulacin sacroilaca; el urter proximal est por encima y el urter distal, por debajo. Los tratamientos se dividieron en tres grandes grupos: 1. Observacin y tratamiento mdico
41
2. Litotricia mediante ondas de choque y ureteroscopia 3. Ciruga abierta, extraccin laparoscpica de clculos o ureteroscopia antergrada percutnea. La revisin de las pruebas cientficas comenz con una bsqueda bibliogrfica y la extraccin de los datos. Los artculos se seleccionaron a partir de una base de datos de artculos derivados de bsquedas en MEDLINE acerca de todas las formas de clculos en las vas urinarias. La base de datos fue mantenida por un presidente del grupo. El resumen de cada artculo fue revisado de forma independiente por un miembro norteamericano y otro europeo del grupo y se seleccionaron los artculos para la extraccin de datos cuando alguno de los miembros del grupo consider que podra tener datos tiles. Otros artculos fueron propuestos por miembros del grupo o se identificaron como referencias bibliogrficas en artculos de revisin. En total, 348 citas formaron parte del proceso de extraccin de datos. Sendos miembros norteamericano y europeo del grupo extrajeron los datos de cada artculo de manera independiente en un formulario normalizado. Los miembros del equipo cotejaron las extracciones y los datos se introdujeron en la base de datos Microsoft Access (Microsoft, Redmond, WA). El grupo examin las entradas, resolvi las incoherencias de registro, corrigi los errores de extraccin y excluy algunos artculos del posterior anlisis por las razones siguientes: 1. El artculo se incluy en la gua clnica anterior. 2. El artculo no aport datos tiles sobre las variables de inters. 3. Los resultados de los pacientes con clculos ureterales no pudieron separarse de los de aquellos con clculos renales. 4. Los tratamientos utilizados no eran actuales o no fueron el centro de inters del anlisis. 5. El artculo fue un artculo de revisin de los datos comunicados en otros trabajos. 6. El artculo abord nicamente el tratamiento de rescate. Un total de 244 de los 348 artculos seleccionados inicialmente contaron con datos extrables. Los artculos excluidos a partir de la combinacin de datos siguieron siendo candidatos a exposicin en el texto de la gua clnica. El objetivo era generar tablas de resultados en las que se compararan estimaciones de resultados entre las modalidades de tratamiento. Para generar una tabla de resultados, se necesitan estimaciones de las probabilidades o magnitudes de los resultados con cada intervencin. Lo ideal es que deriven de una sntesis o combinacin de los datos cientficos. Estas combinaciones pueden realizarse de diversas formas dependiendo de la naturaleza y la calidad de los datos cientficos. En este informe, el grupo opt por utilizar el mtodo del perfil de confianza (3), que proporciona mtodos para analizar datos procedentes de estudios que no son ensayos aleatorizados y controlados (EAC). En el anlisis se emple el programa informtico Fast*Pro. Este programa proporciona distribuciones posteriores de los metaanlisis a partir de los cuales puede utilizarse la mediana como mejor estimacin y el 95 % central de la distribucin sirve como
42
intervalo de confianza (IC). Se dedujo significacin estadstica con un nivel p < 0,05 (bilateral) cuando el 0 no qued incluido en el IC. Debido a la escasez de ensayos clnicos identificados en la revisin de la bibliografa, sin embargo, el resultado de cada intervencin se calcul combinando grupos aislados de varias series clnicas. Estas series clnicas presentaron resultados muy diferentes a menudo, debido probablemente a una combinacin de variaciones entre los centros en cuanto a las poblaciones de pacientes, la realizacin de la intervencin, la pericia de quienes practicaron la intervencin y diferentes mtodos de determinacin de la ausencia de clculos. Dadas estas diferencias, se utiliz un modelo de efectos aleatorios, o jerrquico, para combinar los estudios. Los datos de los estudios que cumplieron los criterios de inclusin y que notificaron un resultado determinado se combinaron en cada modalidad teraputica. Se elaboraron grficos con los resultados de cada modalidad para demostrar semejanzas y diferencias entre los tratamientos. Los datos relativos a los procedimientos por paciente no permitiran un anlisis estadstico con estas tcnicas. A diferencia del criterio de valoracin binario de ausencia de clculos (el paciente est o no exento de clculos), el nmero de procedimientos por paciente es una tasa discontinua. En algunos casos, las tasas discontinuas se pueden calcular aproximadamente con una tasa continua, si bien, para metaanalizar las tasas continuas, se requiere una medida de la variacin (por ejemplo, desviacin estndar o error estndar) adems de la media. Por desgracia, en los estudios revisados rara vez se comunicaron medidas de variacin. En consecuencia, el nmero de procedimientos por paciente se evalu calculando el promedio entre los estudios ponderado por el nmero de pacientes en cada estudio. Los procedimientos por paciente se contabilizaron en tres totales: procedimientos primarios, procedimientos secundarios y procedimientos complementarios. Los procedimientos primarios fueron todos los procedimientos consecutivos del mismo tipo encaminados a eliminar el clculo. Los procedimientos secundarios fueron todos los dems procedimientos utilizados para eliminar el clculo. Los procedimientos complementarios se definieron como procedimientos adicionales que no suponen la eliminacin activa de clculos. Una de las dificultades al calcular el nmero total de procedimientos por paciente es que los procedimientos secundarios y complementarios no se comunicaron de manera sistemtica. Dado que el grupo haba decidido analizar los procedimientos primarios, secundarios y complementarios por separado, tan slo se incluyeron los estudios en que se comunicaron expresamente datos sobre un tipo de procedimiento en las estimaciones sobre ese tipo de procedimiento. Esta estrategia podra haber sobreestimado el nmero de procedimientos secundarios y complementarios porque es posible que en algunos artculos no se comunicara que no se realizaron procedimientos. Es importante sealar que, en relacin con determinadas variables, se comunicaron ms datos para una u otra modalidad de tratamiento. Aunque los IC resultantes reflejan los datos disponibles, la probabilidad de determinados resultados puede variar ampliamente dentro de una modalidad de tratamiento. Adems, el hecho de que tan slo pudieron evaluarse los datos de unos pocos EAC podra haber sesgado en cierto modo los resultados. Por ejemplo, las diferencias en la seleccin de los pacientes podran haber tenido ms peso en los anlisis que los diferentes efectos del tratamiento. No obstante, los resultados obtenidos reflejan las mejores estimaciones de resultados actualmente disponibles.
En el anlisis de la ausencia de clculos se incluyeron los estudios en que se comunic el nmero de pacientes sin clculos tras los procedimientos primarios. Se excluyeron los estudios en que slo se comunic el nmero combinado de pacientes que se quedaron sin clculos o tuvieron fragmentos clnicamente insignificantes. En muchos estudios no se indic cmo o cundo se determin el estado de ausencia de clculos. La tasa de ausencia de clculos se consider en tres momentos: despus del primer procedimiento, despus de todos los procedimientos consecutivos en que se utiliz el tratamiento primario y despus de todos los tratamientos. Inicialmente, el grupo dividi las complicaciones en tres grandes categoras: agudas, a largo plazo y mdicas; sin embargo, tras analizar los datos disponibles, el grupo determin que este desglose no result til. Varios factores originaron inexactitud en los clculos, pero lo hizo en direcciones opuestas, lo que disminuye la magnitud de la inexactitud. Por ejemplo, la inclusin de estudios en los que no se mencion expresamente que no se produjeron episodios de complicaciones especficas podra haber causado una sobreestimacin de las tasas de complicaciones al metaanalizarlas. Al combinar complicaciones similares, el grupo tambin mitig potencialmente la sobreestimacin al hacer ms probable que se notificara una complicacin de la clase. La probabilidad de que un paciente tuviera una complicacin podra seguir exagerndose ligeramente debido a que algunos pacientes presentaron varias complicaciones. Dado que el agrupamiento de las complicaciones vara con el estudio, el resultado del metaanlisis se interpreta mejor como el nmero medio de complicaciones que un paciente puede experimentar que como la probabilidad de presentar una complicacin. Adems, dado que la notificacin de complicaciones no es uniforme, las tasas estimadas ofrecidas aqu son probablemente menos exactas que lo que indicaran los IC. No se dispuso de datos suficientes para permitir metaanlisis significativos de las muertes de pacientes. Se realizaron anlisis de datos en dos grupos de edad. En uno se incluyeron los estudios de pacientes de 18 aos o menos (o identificados como pacientes peditricos en el artculo sin especificar intervalos de edad). En el anlisis de los adultos se incluyeron todos los dems estudios aunque participaran nios. Tras combinar los datos y generar tablas de resultados, el grupo se reuni para revisar los resultados e identificar anomalas. A partir de los datos cientficos presentes en las tablas de resultados y la opinin de expertos, el grupo redact el borrador de la gua clnica de tratamiento. En esta gua clnica, las referencias, recomendaciones y opciones presentadas se valoraron con arreglo a los grados de comprobacin cientfica modificados a partir de los adaptados del Oxford Centre for Evidence-based Medicine (5):
Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizados Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin Datos cientficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado de otro tipo Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos
44
Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o de la experiencia clnica de autoridades en la materia
Como en la gua clnica anterior de la AUA, las afirmaciones presentes se valoran en cuanto al grado de flexibilidad en su aplicacin. Aunque se ha modificado ligeramente la terminologa con respecto a los informes originales de la AUA, los tres niveles actuales son, bsicamente, los mismos. Una referencia es la poltica de tratamiento ms rgida. Una recomendacin tiene una rigidez significativamente menor y una opcin tiene el mayor grado de flexibilidad. Estos trminos se definen del modo siguiente: 1. Referencia: una afirmacin de la gua clnica es una referencia si: (1) los resultados de salud de las intervenciones alternativas se conocen suficientemente bien como para permitir tomar decisiones importantes y (2) existe prcticamente unanimidad sobre la intervencin preferida. 2. Recomendacin: una afirmacin de la gua clnica es una recomendacin si: (1) los resultados de salud de las intervenciones alternativas se conocen suficientemente bien como para permitir tomar decisiones importantes y (2) una mayora considerable, pero no unnime, est de acuerdo en la intervencin preferida. 3. Opcin: una afirmacin de la gua clnica es una opcin si: (1) los resultados de salud de las intervenciones no se conocen suficientemente bien como para permitir tomar decisiones importantes y (2) las preferencias son desconocidas o dudosas. El borrador se envi a 81 revisores externos, de los que 26 hicieron comentarios; el grupo revis el documento a tenor de los comentarios recibidos. La gua clnica se present por primera vez para su aprobacin al Comit de guas clnicas prcticas de la AUA y la Oficina de guas clnicas de la EAU y se envi posteriormente a la Junta directiva de la AUA y al Comit de la EAU para su aprobacin final. La gua clnica se coloc en los sitios web de la Asociacin Americana de Urologa, www.auanet.org y la Asociacin Europea de Urologa, www.uroweb.org. El captulo 1 se publicar en The Journal of Urology y en European Urology. 9.3 Resultados del anlisis de resultados
Los resultados del anlisis que se describe en este captulo propocionan la mayor parte de la base de datos cientficos que sustenta las afirmaciones de la gua clnica. En el captulo 3 y los apndices se ofrecen ms detalles y las tablas correspondientes a las figuras que aparecen en esta seccin. El intento del grupo de diferenciar los resultados correspondientes a los pacientes peditricos y adultos no fue totalmente satisfactorio porque en la mayora de los estudios participaron adultos y nios. Siempre que fue posible, el grupo realiz dos anlisis, uno con inclusin de todos los estudios con independencia de la edad de los pacientes y otro con inclusin exclusiva de los estudios o grupos de pacientes constituidos en su totalidad por pacientes peditricos.
45
9.3.1
Observacin y tratamientos mdicos
Tasas de expulsin de clculos Slo se identificaron algunos datos sobre el tema de la expulsin espontnea segn el tamao de los clculos. En los clculos < 5 mm, un metaanlisis de cinco grupos de pacientes (224 pacientes) depar la estimacin de que se expulsaran espontneamente el 68 % (IC del 95 %: 46 % a 85 %). En los clculos > 5 y < 10 mm, un anlisis de tres grupos (104 pacientes) depar la estimacin de que se expulsaran espontneamente el 47 % (IC del 95 %: 36 % a 59 %). Los detalles del metaanlisis se presentan en los apndices 8 y 9. Dos tratamientos mdicos contaron con suficientes datos analizables: el antagonista del calcio nifedipino y los antagonistas de los receptores alfa. Los anlisis de las tasas de expulsin de clculos se realizaron de tres formas. En la primera se combinaron todos los grupos aislados en los que se evaluaron los tratamientos. Con este mtodo, un metaanlisis de cuatro estudios de nifedipino (160 pacientes) depar una estimacin de una tasa de expulsin del 75 % (IC del 95 %: 63 % a 84 %). En seis estudios se evaluaron alfabloqueantes (280 pacientes); el metaanlisis depar una tasa de expulsin de clculos del 81 % (IC del 95 %: 72 % a 88 %). El segundo mtodo fue un metaanlisis jerrquico bayesiano convencional de los EAC disponibles en que se compar nifedipino o alfabloqueantes con tratamientos de control. Los resultados relativos a nifedipino revelaron un aumento absoluto del 9 % de la tasa de expulsin de clculos (IC del 95 %: -7 % a 25 %), que no fue estadsticamente significativo. El metaanlisis de los alfabloqueantes en comparacin con los tratamientos de control revel un aumento absoluto del 29 % de la tasa de expulsin de clculos (IC del 95 %: 20 % a 37 %), lo cual fue estadsticamente significativo. El grupo tambin trat de determinar si los alfabloqueantes logran una mayor expulsin de clculos que nifedipino. Se identificaron dos EAC. Cuando se realiz un metaanlisis jerrquico de estos dos estudios, tamsulosina produjo un aumento absoluto de la tasa de expulsin de clculos del 14 % (IC del 95 %: -4 % a 32 %), que no fue estadsticamente significativo. Cuando se utilizaron mtodos no jerrquicos, la mejora de la expulsin de clculos aument hasta el 16 % (IC del 95 %: 7 % a 26 %), lo cual fue estadsticamente significativo. Por ltimo, el grupo utiliz los resultados de los metaanlisis en comparacin con controles (segundo mtodo anterior) para determinar la diferencia entre alfabloqueantes y antagonistas del calcio. Este mtodo permite el uso de ms datos, pero entraa riesgos, ya que depende de que los grupos de control tengan resultados comparables. El anlisis depar una mejora del 20 % de las tasas de expulsin de clculos con alfabloqueantes y el IC del 95 % del 1 % al 37 % apenas alcanz significacin estadstica. 9.3.2 Litotricia mediante ondas de choque y ureteroscopia Las tasas de ausencia de clculos se analizaron en relacin con varios mtodos distintos de realizacin de LOC y URS. El grupo intent diferenciar entre derivacin, manipulacin por va retrgrada hacia la pelvis (pushback) y LOC in situ, as como detectar diferencias entre litotritores. La mayor parte de las diferencias fueron mnimas y no alcanzaron significacin estadstica. Por consiguiente, los datos presentados en este captulo comparan el metaanlisis de todas las formas de LOC con el metaanlisis de todas las formas de URS. El grupo tambin intent diferenciar entre ureteroscopios
46
flexibles y rgidos. En el captulo 3 se ofrecen detalles de los desgloses segn el tipo de LOC y URS. Se analizaron los datos relativos a eficacia y complicaciones. Se analizaron dos criterios de valoracin de la eficacia: tasa de ausencia de clculos y recuentos de procedimientos. Las complicaciones se agruparon en clases. Las clases ms importantes se describen en este trabajo. Los resultados completos de complicaciones se recogen en el apndice 10. Se realizaron anlisis de los siguientes grupos de pacientes en caso de disponer de datos. 1. Clculos proximales 10 mm 2. Clculos proximales > 10 mm 3. Clculos proximales independientemente del tamao 4. Clculos intermedios 10 mm 5. Clculos intermedios > 10 mm 6. Clculos intermedios independientemente del tamao 7. Clculos distales 10 mm 8. Clculos distales > 10 mm 9. Clculos distales independientemente del tamao Se intentaron anlisis de grupos peditricos en los mismos nueve grupos, aunque faltaron datos en relacin con muchos de ellos. 9.3.2.1 Criterios de valoracin de la eficacia (tasas de ausencia de clculos) El grupo decidi analizar una tasa de ausencia de clculos aislada. Cuando en el estudio se comunic la tasa de ausencia de clculos despus de todos los procedimientos primarios, se utiliz dicha cifra. En caso contrario y de que se comunicara la tasa de ausencia de clculos despus del primer procedimiento, se emple esa cifra. La intencin del grupo era ofrecer una estimacin del nmero de procedimientos primarios y la tasa de ausencia de clculos tras dichos procedimientos. En la bibliografa falta uniformidad a la hora de comunicar el tiempo transcurrido hasta el estado de ausencia de clculos, lo que limita la capacidad de realizar comentarios sobre la cronologa de este parmetro. En la tabla 1 y la figura 1 se presentan los resultados del metaanlisis de datos de ausencia de clculos en relacin con el grupo global. Los resultados se presentan en forma de mediana de la distribucin posterior (mejor estimacin central) con intervalos de confianza (IC) bayesianos del 95 %.
Tabla 1: Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS en la poblacin global Poblacin global Grupo de la gua clnica sobre clculos ureterales de la AUA/EAU Tasa de ausencia de clculos: tratamientos primarios o primer tratamiento
47
LOC URS G/P Med/IC del 95 % Urter distal Urter distal < 10 mm Urter distal > 10 mm Urter intermedio Urter intermedio < 10 mm Urter intermedio > 10 mm Urter proximal Urter proximal < 10 mm Urter proximal > 10 mm G = nmero de grupos/grupos de tratamiento extrados; P = nmero de pacientes en esos grupos
Figura 1. Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS en la poblacin global Tasas de ausencia de clculos despus de un tratamiento primario/primer tratamiento Urter distal - LOC Urter distal - URS Urter distal < 10 mm - LOC Urter distal < 10 mm - URS Urter distal > 10 mm - LOC Urter distal > 10 mm - URS Urter intermedio - LOC Urter intermedio - URS Urter intermedio < 10 mm - LOC Urter intermedio < 10 mm - URS Urter intermedio > 10 mm - LOC Urter intermedio > 10 mm - URS Urter proximal - LOC Urter proximal - URS Urter proximal < 10 mm - LOC Urter proximal < 10 mm - URS Urter proximal > 10 mm - LOC Urter proximal > 10 mm - URS Tasa estimada de episodios con IC del 95 % IC = intervalo de confianza
Este anlisis demuestra que, en conjunto, para los clculos ubicados en el urter proximal (n = 8.670), no se observaron diferencias en las tasas de ausencia de clculos entre LOC y URS. Sin embargo, para los clculos ureterales proximales < 10 mm (n = 1.129), la LOC depar una tasa de ausencia de clculos mayor que la URS y, para los clculos > 10 mm (n = 523), la URS se acompa de tasas superiores. Esta diferencia se debe a que la tasa de ausencia de clculos en relacin con los clculos ureterales proximales tratados con URS no difiri significativamente con el tamao, mientras que la obtenida tras LOC present una correlacin negativa con el tamao de los clculos. Para todos los clculos distales, la URS depar mejores tasas de ausencia de clculos de forma global y en ambas categoras de tamao. Para todos los clculos ureterales
48
intermedios, la URS parece superior, aunque es posible que el pequeo nmero de pacientes haya impedido que los resultados alcanzaran significacin estadstica. Por desgracia, normalmente faltaron EAC en los que se compararan estos tratamientos, lo que imposibilit una evaluacin exacta. Sin embargo, pueden sustraerse las distribuciones posteriores resultantes del metaanlisis, lo que depara una distribucin para la diferencia entre los tratamientos. En caso de que el IC de este resultado no incluya el cero, los resultados pueden considerar significativamente diferentes desde el punto de vista estadstico. Esta operacin se encuentra matemticamente justificada, pero entraa riesgos operativos: si los pacientes que reciben distintos tratamientos son diferentes o si los criterios de valoracin son diferentes, es posible que los resultados no tengan sentido. No obstante, el grupo realiz la comparacin y comprob que las tasas de ausencia de clculos con la URS fueron significativamente mejores que las obtenidas con la LOC en los clculos ureterales distales 10 y > 10 mm y los clculos ureterales proximales > 10 mm. La tasa de ausencia de clculos para los clculos ureterales intermedios no fue significativamente diferente entre URS y LOC. Los resultados de la URS con un ureteroscopio flexible en los clculos ureterales proximales parecen superiores a los conseguidos con un dispositivo rgido, pero no a un nivel estadsticamente significativo. Los resultados de ausencia de clculos en los pacientes peditricos se recogen en la tabla 2 y la figura 2. El nmero muy pequeo de pacientes en la mayora de los grupos, especialmente con la URS, dificulta las comparaciones entre tratamientos. Sin embargo, s parece que la LOC resulta ms eficaz en el subgrupo peditrico que en la poblacin global, sobre todo en el urter intermedio y distal.
Tabla 2. Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS, poblacin peditrica Poblacin global Grupo de la gua clnica sobre clculos ureterales de la AUA/EAU Tasa de ausencia de clculos: tratamientos primarios o primer tratamiento LOC URS G/P Med/IC del 95 % Urter distal Urter distal < 10 mm Urter distal > 10 mm Urter intermedio Urter intermedio < 10 mm Urter intermedio > 10 mm Urter proximal Urter proximal < 10 mm Urter proximal > 10 mm G = nmero de grupos/grupos de tratamiento extrados; P = nmero de pacientes en esos grupos
Figura 2. Tasas de ausencia de clculos con LOC y URS, poblacin peditrica Tasas de ausencia de clculos despus de tratamientos primarios/primer tratamiento en pacientes peditricos
49
Urter distal - LOC Urter distal - URS Urter distal < 10 mm - LOC Urter distal < 10 mm - URS Urter distal > 10 mm - LOC Urter intermedio - LOC Urter intermedio - URS Urter intermedio < 10 mm - LOC Urter intermedio > 10 mm - LOC Urter intermedio > 10 mm - URS Urter proximal - LOC Urter proximal - URS Urter proximal < 10 mm - LOC Urter proximal > 10 mm - LOC Tasa estimada de episodios con IC del 95 % IC = intervalo de confianza
9.3.2.2 Recuentos de procedimientos Se realizaron tres tipos de recuentos de procedimientos: 1. Procedimientos primarios: el nmero de veces que se realiz el procedimiento propuesto. 2. Procedimientos secundarios: el nmero de veces que se realiz un procedimiento alternativo de eliminacin de clculos. 3. Procedimientos complementarios: procedimientos adicionales realizados en un momento distinto de aquel en el que se efectuaron los procedimientos primarios o secundarios; podran incluir procedimientos relacionados con los procedimientos primarios/secundarios como retiradas de endoprtesis, as como procedimientos efectuados para tratar complicaciones; en los datos presentados, la mayora de los procedimientos complementarios corresponden a retiradas de endoprtesis. Es probable que se infranotificaran muchos procedimientos complementarios relacionados con endoprtesis, por lo que podra subestimarse el recuento de procedimiento complementarios. Como se comenta en el captulo 2, no fue posible realizar un metaanlisis o analizar diferencias estadsticamente significativas entre los tratamientos debido a la falta de datos de variacin y slo pudieron calcularse medias ponderadas. Los resultados de recuentos de procedimientos en la poblacin global se recogen en la tabla 3 y la figura 3. Los resultados de la figura 3 se presentan en barras apiladas.
Tabla 3. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin global Poblacin global Recuentos de procedimientos Grupos/pacientes N. de procedimientos LOC
50
URS Primarios Secundarios Complementarios Urter distal Urter distal < 10 mm Urter distal > 10 mm Urter intermedio Urter intermedio < 10 mm Urter intermedio > 10 mm Urter proximal Urter proximal < 10 mm Urter proximal > 10 mm
Figura 3. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin global Procedimientos por paciente Urter distal - LOC Urter distal - URS Urter distal < 10 mm - LOC Urter distal < 10 mm - URS Urter distal > 10 mm - LOC Urter distal > 10 mm - URS Urter intermedio - LOC Urter intermedio - URS Urter intermedio < 10 mm - LOC Urter intermedio < 10 mm - URS Urter intermedio > 10 mm - LOC Urter intermedio > 10 mm - URS Urter proximal - LOC Urter proximal - URS Urter proximal < 10 mm - LOC Urter proximal < 10 mm - URS Urter proximal > 10 mm - LOC Urter proximal > 10 mm - URS Media ponderada de procedimientos por paciente Procedimientos primarios Procedimientos secundarios Procedimientos complementarios
En la tabla 4 y la figura 4 se muestran los resultados de los recuentos de procedimientos en los pacientes peditricos. De nuevo, el nmero de pacientes con datos disponibles fue pequeo y no respald comparaciones significativas entre los tratamientos.
Tabla 4. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin peditrica, todas las ubicaciones Poblacin global Recuentos de procedimientos Grupos/pacientes N. de procedimientos LOC
51
URS Primarios Secundarios Complementarios Urter distal Urter distal < 10 mm Urter distal > 10 mm Urter intermedio Urter intermedio < 10 mm Urter intermedio > 10 mm Urter proximal Urter proximal < 10 mm Urter proximal > 10 mm
Figura 4. Recuentos de procedimientos de LOC y URS en la poblacin peditrica, todas las ubicaciones Procedimientos por pacientepacientes peditricos Urter distal - LOC Urter distal - URS Urter distal < 10 mm - LOC Urter distal < 10 mm - URS Urter distal > 10 mm - LOC Urter intermedio - LOC Urter intermedio - URS Urter intermedio < 10 mm - LOC Urter intermedio < 10 mm - URS Urter intermedio > 10 mm - LOC Urter intermedio > 10 mm - URS Urter proximal - LOC Urter proximal - URS Urter proximal < 10 mm - LOC Urter proximal < 10 mm - URS Urter proximal > 10 mm - LOC Media ponderada de procedimientos por paciente Procedimientos primarios Procedimientos secundarios Procedimientos complementarios
9.3.2.3 Complicaciones A partir de los artculos se extrajeron diversas complicaciones; sin embargo, el grupo considera que las ms importantes son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Sepsis Calle litisica Estenosis Lesin ureteral Infeccin urinaria (IU)
52
Las complicaciones graves, incluida la muerte y la prdida del rin, fueron tan infrecuentes que no se dispuso de datos para calcular sus tasas de incidencia. Otras complicaciones se recogen en el captulo 3. Las tasas de complicaciones en la poblacin global segn el tratamiento, tamao y localizacin se muestran en la tabla 5.
Tabla 5. Tasas de incidencia de complicaciones con LOC y URS, poblacin global LOC URS Grupos/pacientes Med/IC del 95 % Urter distal Sepsis Calle litisica Estenosis Lesin ureteral IU Urter intermedio Urter proximal
En la tabla 6 se resumen las complicaciones en todos los grupos peditricos. Dado que hay pocos grupos y pacientes, no fue posible estratificar los datos en funcin del tamao o la localizacin de los clculos. Es posible que las frecuencias comunicadas de dolor sean inexactas debido a la notificacin heterognea.
Tabla 6. Tasas de incidencia de complicaciones, poblacin peditrica global Complicaciones del tratamiento POBLACIN PEDITRICA LOC URS Grupos/pacientes Med/IC del 95 % Hemorragia Complicaciones significativas globales Dolor Retencin Sepsis Piel Estenosis Obstruccin ureteral IU Infeccin Migracin de endoprtesis Lesin ureteral Obstruccin ureteral IU Estenosis Otras complicaciones a largo plazo
53
9.3.3
Otras intervenciones quirrgicas
En pocos estudios se ha evaluado la ciruga abierta, la extraccin laparoscpica de clculos y la ureteroscopia antergrada percutnea. Dado que estos procedimientos suelen reservarse para casos especiales, los datos publicados no deben utilizarse para comparar los procedimientos entre s ni con la LOC o URS. Como caba esperar, estos procedimientos ms invasores depararon tasas elevadas de ausencia de clculos cuando se utilizaron. En un trabajo peditrico aislado se presentaron los recuentos de procedimientos para dos pacientes que se haban sometido a sendas intervenciones abiertas. En dos estudios se comunicaron tasas de ausencia de clculos en nios sometidos a intervenciones abiertas (n = 5); la tasa de ausencia de clculos fue del 82 % (IC del 95 %: 43 % a 99 %). 9.4 El paciente ndice
Al elaborar esta gua clnica se defini un paciente ndice con el fin de reflejar la persona tpica con un clculo ureteral a la que trata un urlogo. Se cre la definicin siguiente. El paciente ndice es una persona adulta no embarazada con un clculo ureteral radiopaco, que no es de cistina ni de cido rico, unilateral sin clculos renales que precisa tratamiento, cuyo rin contralateral funciona con normalidad y cuya situacin mdica, hbito corporal y anatoma permiten aplicar cualquiera de las opciones teraputicas. 9.5 Recomendaciones relativas al tratamiento del paciente ndice
9.5.1 En todos los pacientes ndice Referencia: los pacientes con bacteriuria deben ser tratados con antibiticos adecuados. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] La bacteriuria no tratada puede causar complicaciones infecciosas y una posible sepsis de origen urolgico si se combina con una obstruccin de las vas urinarias, manipulacin endourolgica o LOC. Se recomienda un urocultivo antes de la intervencin; un cribado mediante tira reactiva podra ser suficiente en casos no complicados (2). En caso de sospecha o certeza de infeccin, debe administrarse el tratamiento antibitico apropiado antes de la intervencin (6). Referencia: no debe realizarse una extraccin de clculos con cesta sin visualizacin endoscpica de los mismos (extraccin con cesta a ciegas). [Basado en el consenso del grupo/grado IV] Antes de disponer de ureteroscopios modernos, era frecuente la extraccin de clculos ureterales distales con una cesta, con o sin radioscopia. Este procedimiento entraa, sin embargo, un riesgo evidente de lesin del urter. La opinin experta del grupo consiste en que no debe realizarse una extraccin de clculos a ciegas con una cesta y que las
manipulaciones intraureterales con una cesta de clculos siempre deben efectuarse bajo visin ureteroscpica directa. El estudio por imagen radioscpico de los clculos no es suficiente por s solo. 9.5.2 Clculos ureterales < 10 mm Opcin: en un paciente con un clculo ureteral recin diagnosticado < 10 mm y cuyos sntomas estn controlados, la observacin con evaluacin peridica es una opcin de tratamiento inicial. A estos pacientes se les puede ofrecer un tratamiento mdico adecuado para facilitar la expulsin del clculo durante el perodo de observacin [Basado en una revisin de los datos y en la opinin del grupo; GCC: 1a, GR: A] (vase tambin 9.8.1, TEM). El grupo llev a cabo un metaanlisis de los estudios en los que se evalu la expulsin espontnea de clculos ureterales. La mediana de la probabilidad de expulsin del clculo fue del 68 % en los clculos 5 mm (n = 224) y del 47 % en los > 5 y 10 mm (n = 104) (detalles ya comentados y recogidos en los apndices). El grupo reconoci que estos estudios adolecan de ciertas limitaciones, como la falta de normalizacin de los mtodos de medicin del tamao de los clculos y la ausencia de anlisis de la posicin de los clculos, los antecedentes de expulsin de clculos y el tiempo transcurrido hasta la expulsin de los clculos en algunos de ellos. Tambin se realiz un metaanlisis del TEM en el que se comprob que los alfabloqueantes facilitan el desplazamiento de los clculos y que los efectos positivos de nifedipino son insignificantes (vase el captulo 9.8.1, adaptado en 2010). La mayora de los clculos se expulsan espontneamente en cuatro a seis semanas. Este hecho fue demostrado por Miller y Kane (8), quienes comunicaron que, de los clculos 2, de 2 a 4 y de 4 a 6 mm de dimetro, el 95 % de los que se expulsaron lo hicieron en unos 31, 40 y 39 das, respectivamente. Al elegir entre eliminacin activa de clculos y tratamiento conservador con TEM es importante tener en cuenta todas las circunstancias individuales que puedan influir en las decisiones teraputicas. Referencia: hay que advertir a los pacientes de los riesgos que entraa el TEM, entre ellos, los efectos secundarios de los medicamentos, y se les debe informar de que se administra en una indicacin no autorizada. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] Referencia: los pacientes que opten por un intento de expulsin espontnea o TME han de tener un dolor bien controlado, ausencia de datos clnicos de sepsis y una reserva funcional renal adecuada. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] Referencia: los pacientes han de ser objeto de seguimiento mediante estudios de imagen peridicos para controlar la posicin del clculo y evaluar la presencia de hidronefrosis. [Basado en el consenso del grupo/grado IV]
55
Referencia: la eliminacin de los clculos est indicada en caso de obstruccin persistente, falta de progresin del clculo o en presencia de clicos que van en aumento o que no remiten. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] 9.5.3 Clculos ureterales > 10 mm Aunque a los pacientes con clculos ureterales > 10 mm se les podra observar o tratar con TME, la mayora de los casos de estos clculos precisarn tratamiento quirrgico. No puede recomendarse la expulsin espontnea (con o sin tratamiento mdico) en los pacientes con clculos grandes. 9.5.4 Pacientes que precisan eliminacin del clculo Referencia: se ha de informar al paciente de las modalidades existentes de tratamiento activo, incluidas las ventajas y los riesgos relativos asociados a cada modalidad. [Basado en el consenso del grupo/grado IV] En concreto, tanto la LOC como la URS deben comentarse como opciones de tratamiento inicial en la mayora de los casos. Con independencia de la disponibilidad de este equipo y la experiencia del mdico, esta explicacin ha de incluir las tasas de ausencia de clculos, la necesidad de anestesia, la necesidad de otros procedimientos y las complicaciones asociadas. Se informar a los pacientes de que la URS se asocia a una mayor probabilidad de quedar sin clculos con un nico procedimiento, pero que conlleva mayores tasas de complicaciones. Recomendacin: en los pacientes que precisan eliminacin de los clculos, tanto la LOC como la URS son tratamientos de primera lnea aceptables. [Basado en una revisin de los datos y en el consenso del grupo/grado 1A-IV (detalles recogidos en el captulo 3)] El metaanlisis demostr que la URS depara unas tasas de ausencia de clculos significativamente ms altas en la mayora de las estratificaciones de clculos. Recomendacin: no se recomienda la colocacin sistemtica de endoprtesis como parte de la LOC. [Basado en el consenso del grupo/grado III] En la gua clnica de 1997, Informe sobre el tratamiento de los clculos ureterales, se afirmaba que No se recomienda la colocacin sistemtica de endoprtesis como parte de la LOC (9). El grupo de la gua clnica de 1997 seal que se haba convertido en prctica habitual la colocacin de una endoprtesis ureteral para lograr una fragmentacin ms eficaz de los clculos ureterales al utilizar LOC. Sin embargo, los datos analizados no revelaron una mayor fragmentacin con la colocacin de endoprtesis (9). El anlisis actual demuestra resultados similares. Adems, en los estudios en que se ha evaluado la eficacia del tratamiento con LOC, con o sin colocacin de endoprtesis internas, se han observado sistemticamente sntomas frecuentes relacionados con las endoprtesis (10-13).
Opcin: la colocacin de una endoprtesis tras una URS no complicada es opcional. [Basado en el consenso del grupo/grado 1A] En varios estudios prospectivos aleatorizados publicados desde el documento de gua clnica de la AUA de 1997 se ha constatado que quiz no sea necesaria la colocacin sistemtica de endoprtesis despus de una URS no complicada (10, 14-19). Se ha demostrado que la colocacin de endoprtesis ureterales se acompaa de sntomas molestos de las vas urinarias inferiores y dolor que pueden alterar, aunque de forma transitoria, la calidad de vida (15-17, 20-26). Adems, hay complicaciones asociadas a la colocacin de endoprtesis ureterales, tales como migracin de la endoprtesis, infeccin urinaria, rotura, incrustacin y obstruccin. Adems, las endoprtesis ureterales aaden un cierto gasto al procedimiento ureteroscpico general y, a menos que se acople una cuerda de traccin al extremo distal de la endoprtesis, se requiere una cistoscopia secundaria para extraer la endoprtesis (27). Hay indicaciones claras de la colocacin de endoprtesis despus de la realizacin de una URS. Entre ellas figuran lesin ureteral, estenosis, rin nico, insuficiencia renal o carga litisica residual elevada. Opcin: la ureteroscopia antergrada percutnea es un tratamiento de primera lnea aceptable en algunos casos. [Basado en el consenso del grupo/grado III] En lugar de un abordaje endoscpico retrgrado del clculo ureteral, puede utilizarse un acceso antergrado percutneo (28). Est opcin teraputica esta indicada: en ciertos casos con clculos impactados grandes en la parte superior del urter en combinacin con la extraccin de clculos renales en casos de clculos ureterales tras una derivacin urinaria (29) en ciertos casos secundarios a la imposibilidad de acceso ureteral retrgrado a clculos ureterales superiores grandes impactados (30). Opcin: la extraccin de clculos mediante ciruga laparoscpica o abierta puede contemplarse en casos excepcionales cuando la LOC, la URS y la URS percutnea fracasan o tienen pocas probabilidades de xito. [Basado en el consenso del grupo/grado III] En la gua clnica de la AUA de 1997 se afirmaba que La ciruga abierta no debe ser el tratamiento de primera lnea (9). Puede evitarse la invasividad y la morbilidad de la ciruga abierta. No obstante, en situaciones muy difciles, como en caso de clculos impactados muy grandes o de varios clculos ureterales, o en los casos de trastornos concomitantes que precisan ciruga, podra optarse por un procedimiento alternativo como tratamiento primario o de rescate. La ureterolitotoma laparoscpica es una alternativa menos invasora a la ciruga abierta en este contexto. Series comparativas indican que la ureterolitotoma quirrgica abierta puede sustituirse por una
ureterolitotoma laparoscpica en la mayora de los casos (31, 32). De las 15 series de casos de ureterolitotoma laparoscpica incluidas en la revisin bibliogrfica del grupo, la mediana de la tasa de ausencia de clculos fue del 88 % con el tratamiento primario. Hay que destacar que este xito se obtuvo cuando prcticamente todos los procedimientos se efectuaron por clculos grandes o impactados. 9.6 Recomendaciones relativas al paciente peditrico Opcin: tanto la LOC como la URS son eficaces en esta poblacin. La eleccin del tratamiento debe basarse en el tamao del nio y en la anatoma de las vas urinarias. El pequeo tamao del urter y la uretra peditricos van a favor del abordaje menos invasor de la LOC. [Basado en una revisin de los datos y en el consenso del grupo/grado III] 9.7 Recomendaciones relativas al paciente no ndice Referencia: en los pacientes spticos con clculos obstructivos est indicada la descompresin urgente del sistema colector con drenaje percutneo o colocacin de una endoprtesis ureteral. El tratamiento definitivo de los clculos debe aplazarse hasta que se resuelva la sepsis. [Basado en el consenso del grupo/grado III] La llegada dificultada de antibiticos al rin obstruido obliga a drenar el sistema colector para favorecer la resolucin de la infeccin. La eleccin del modo de drenaje, ya sea nefrostoma percutnea o endoprtesis ureteral, queda a criterio del urlogo, ya que en un ensayo aleatorizado se ha demostrado que ambas son igual de eficaces en el contexto de una supuesta pielonefritis/pionefritis obstructiva (33). El tratamiento definitivo de los clculos debe aplazarse hasta que se resuelva la sepsis y se elimine la infeccin despus de un ciclo completo de tratamiento antibitico apropiado. 9.8 Comentario
Hay dos cambios significativos en la estrategia teraputica que diferencian al presente documento de la gua clnica publicada por la AUA en 1997. El cambio ms significativo consiste en el uso de URS retrgrada como tratamiento de primera lnea de los clculos ureterales intermedios y superiores con una probabilidad baja de expulsin espontnea. Este cambio es un reflejo de las enormes mejoras tecnolgicas que se han logrado en el ltimo decenio y de la experiencia y la facilidad con la que cuentan ahora los cirujanos con el procedimiento. El otro cambio es la determinacin del TEM eficaz para facilitar la expulsin espontnea de los clculos. Ms adelante se comentan estos avances, la situacin actual de otras tecnologas y procedimientos, aspectos relacionados con pacientes no ndice, as como las tendencias futuras y la investigacin relacionadas con este trastorno. 9.8.1 Tratamiento expulsivo mdico
(Esta seccin se ha adaptado para esta gua clnica de 2010. Desde la finalizacin de la gua clnica colaborativa de la AUA-EAU sobre el tratamiento de los clculos ureterales, en la que se incluan los datos cientficos obtenidos hasta 2007, han aparecido nuevos datos cientficos).
58
Los efectos beneficiosos de estos medicamentos se atribuyen probablemente a la relajacin del msculo liso ureteral mediante la inhibicin de las bombas de los canales de calcio o el bloqueo de los receptores alfa-1 (93, 99). Un requisito previo para el TEM es que el paciente se sienta razonablemente cmodo con dicha estrategia teraputica y que la eliminacin activa inmediata de los clculos no tenga ninguna ventaja evidente. Cada vez hay ms pruebas de que el TME limita el dolor y acelera la expulsin espontnea de los clculos ureterales, as como de los fragmentos de clculos generados con la LOC (7, 34-38, 93-97) [GCC = 1a/GR = A]. En nuestro metaanlisis se demostr la eficacia del TEM. Un 9 % (IC: -7 % a 25 %) ms de pacientes tratados con nifedipino que de controles expulsaron los clculos en nuestro metaanlisis, una diferencia que no fue estadsticamente significativa. Por el contrario, un estadsticamente significativo 29 % (IC: 20 % a 37 %) ms de pacientes tratados con alfabloqueantes que de controles expulsaron los clculos. Estos resultados indican que los alfabloqueantes facilitan la expulsin de clculos ureterales, mientras que nifedipino puede proporcionar un efecto beneficioso mnimo. El grupo considera que, en este momento, los alfabloqueantes son los medicamentos de eleccin para el TEM. Se han comunicado resultados similares en los trabajos de Hollingsworth y cols. (7) y Seitz y cols. (93), quienes llevaron a cabo recientemente un metaanlisis de los estudios en que se emplearon alfabloqueantes o nifedipino en pacientes con clculos ureterales. Los pacientes que recibieron uno de estos medicamentos tuvieron ms posibilidades de expulsar los clculos que los que no recibieron este tratamiento. 9.8.1.1 Efecto de clase Tamsulosina, 0,4 mg (0,2 mg en poblaciones asiticas), ha sido el alfabloqueante ms utilizado en estos estudios (7, 93, 98). Sin embargo, en un pequeo estudio se demostr que tamsulosina, terazosina y doxazosina son igual de eficaces, lo que indica que se trata de un efecto de clase (39). Este dato se ve respaldado por varios estudios en los que se constataron mayores tasas de expulsin de clculos con doxazosina (39, 99), terazosina (39, 100), alfuzosina (101, 102) y naftopidilo (103) [GCC = 1b/GR = A]. No pueden ofrecerse recomendaciones relativas a antagonistas del calcio diferentes de nifedipino. [Basado en una revisin de los datos y en la opinin del grupo] 9.8.1.2 Corticoides Opcin: una combinacin con corticosteroides podra acelerar la expulsin de los clculos en comparacin con el tratamiento exclusivo con antagonistas de los receptores alfa. Sin embargo, no se recomienda el uso aislado de corticosteroides (39, 93, 104, 105) [GCC = 1b/Basado en un anlisis de los datos y en la opinin del grupo]. 9.8.1.3 Tamao del clculo La administracin de un antagonista de los receptores alfa o antagonista del calcio puede facilitar la expulsin de clculos ureterales < 10 mm y reducir la necesidad de analgsicos adicionales (7, 93) [GCC = 1a/GR = A]. Al disminuir el tamao de los clculos (~ 5 mm) es menos probable que aumente la tasa de ausencia de clculos despus del TEM debido a la elevada tasa de expulsin espontnea (99, 106, 107). [GCC = 1b/GR = A]
59
En los ensayos con alfabloqueantes en los que se investig la expulsin de clculos con un tamao medio < 5 mm, tan slo cuatro de los nueve estudios demostraron una tasa de expulsin significativamente mayor en el grupo de tratamiento. Por el contrario, al analizar los ensayos con alfabloqueantes y un tamao de los clculos 5 mm, 19 de los 20 estudios demostraron un efecto beneficioso significativo sobre la tasa de expulsin de los clculos que se reflej en un aumento de la reduccin del riesgo absoluto (RRA) de 0,15 a 0,31. En la inmensa mayora de los estudios se investigaron clculos renales distales (93). 9.8.1.4 TEM despus de LOC Opcin: tras la LOC por clculos ureterales o renales, el TME puede acelerar e incrementar la tasa de ausencia de clculos, reduciendo las necesidades de analgsicos adicionales (34, 94, 108, 109) [GCC = 1b/GR = A]. 9.8.1.5 TEM frente a LOC Es posible que el TEM, en comparacin con la LOC, sea igual de eficaz en los clculos ureterales distales de 4-7,9 mm y menos eficaz en los de 8-9,9 mm (110) [GCC = 1b/basado en un anlisis de los datos y en la opinin del grupo]. 9.8.2 Litotricia mediante ondas de choque
La LOC se introdujo en la prctica clnica para tratar los clculos ureterales a comienzos de los aos ochenta. En la actualidad, incluso con el perfeccionamiento de mtodos endourolgicos para eliminar clculos como URS y NLP, la LOC sigue siendo el tratamiento primario de la mayor parte de los clculos no complicados de las vas urinarias superiores. El metaanlisis publicado por el grupo de la gua clnica sobre nefrolitiasis de la AUA de 1997 confirm que la tasa global de ausencia de clculos con la LOC en los clculos ureterales proximales fue del 83 % (78 estudios, 17.742 pacientes). Para obtener este resultado, se necesitaron 1,40 procedimientos por paciente. Los resultados fueron muy semejantes en el urter distal, con una tasa de ausencia de clculos del 85 % (66 estudios, 9.422 pacientes) y necesidad de 1,29 procedimientos primarios y secundarios por paciente. No se observaron diferencias significativas entre diversas tcnicas de LOC (LOC con manipulacin por va retrgrada hacia la pelvis, LOC con endoprtesis o catter de derivacin o LOC in situ). Por tanto, el grupo seal que no estaba justificado el uso de una endoprtesis ureteral para mejorar las tasas de ausencia de clculos. Esta observacin tambin se confirma en el presente anlisis. Sin embargo, puede haber circunstancias, como cuando el clculo es pequeo o de baja densidad radiolgica, en que una endoprtesis o un catter ureteral (a veces con uso de un medio de contraste) puede ayudar a facilitar la localizacin durante la LOC. El grupo consider que las complicaciones de la LOC en los clculos ureterales son infrecuentes. En el metaanlisis actual se analizaron los resultados de ausencia de clculos de la LOC en tres ubicaciones ureterales (proximal, intermedio, distal). Dichos resultados son del 82 % en el urter proximal (41 estudios, 6.428 pacientes), del 73 % en el intermedio (31 estudios, 1.607 pacientes) y del 74 % en el distal (50 estudios, 6.981 pacientes). En la gua clnica de 1997, en la que slo se divida el urter en proximal y distal, se comunicaron unos resultados de ausencia de clculos con la LOC del 83 % y 85 %, respectivamente. Los IC para el urter distal no se solapan e indican un empeoramiento estadsticamente significativo de los resultados en el urter distal a partir de los resultados anteriores. No hay cambios en relacin con el urter proximal. La causa de
60
esta diferencia no est clara. Tambin se necesitaron procedimientos adicionales con poca frecuencia (0,62 procedimientos por paciente en los clculos ureterales proximales, 0,52 en los intermedios y 0,37 en los distales). Las complicaciones graves fueron, de nuevo, infrecuentes. Como caba esperar, las tasas de ausencia de clculos fueron menores y el nmero de procedimientos necesarios fue mayor con los clculos ureterales > 10 mm de dimetro tratados con LOC. Los resultados de la LOC en los clculos ureterales en pacientes peditricos fueron similares a los observados en adultos, por lo que se trata de una opcin til, sobre todo en los pacientes cuyo tamao (y el del urter/uretra) puede hacer que la URS sea una alternativa menos atractiva. Los litotritores de generacin ms moderna con mayores presiones mximas y menores zonas focales deberan, en teora, ser ideales para tratar los clculos alojados en el urter, pero, en su lugar, no se han asociado a una mejora de las tasas de ausencia de clculos ni a una reduccin del nmero de procedimientos necesarios cuando se elige esta estrategia teraputica. De hecho, las tasas de ausencia de clculos con la LOC en los clculos del urter distal han disminuido significativamente con respecto al anlisis de la AUA de 1997. Se desconoce el motivo de la ausencia de mejora de los resultados de la LOC. Aunque la extraccin ureteroscpica de clculos es posible con sedacin intravenosa, una ventaja clara de la LOC sobre la URS es que el procedimiento es ms fcil y se practica sistemticamente con sedacin intravenosa u otra tcnica anestsica mnima. Por consiguiente, para el paciente que desea tratamiento con anestesia mnima, la LOC es una estrategia interesante. La LOC puede llevarse a cabo con la ayuda de radioscopia o ecografa. Aunque algunos clculos alojados en el urter proximal y distal pueden visualizarse con ecografa, esta modalidad de imagen limita claramente la aplicacin de la LOC en el urter en comparacin con la radioscopia. Sin embargo, una combinacin de radioscopia y ecografa puede facilitar la localizacin de los clculos y reducir al mnimo la exposicin a la radiacin. Como se recoge en el informe de la AUA de 1997, la colocacin sistemtica de endoprtesis al aplicar LOC en clculos ureterales parece tener pocas ventajas, si acaso alguna. Adems, han surgido dudas con respecto al uso de LOC para tratar clculos ureterales distales en mujeres en edad reproductora debido a la posibilidad terica de daar los vulos fecundados o los ovarios. Hasta la fecha, no se han observado datos objetivos que respalden estas dudas, aunque en muchos centros se exige informar plenamente de esta posibilidad a las mujeres de 40 aos o menos y que den su consentimiento antes del tratamiento con LOC (40-44). 9.8.3 Ureteroscopia
La URS ha constituido tradicionalmente el mtodo favorito para el tratamiento quirrgico de los clculos ureterales intermedios y distales, mientras que la LOC se ha preferido en los clculos proximales menos accesibles. Con el desarrollo de ureteroscopios semirrgidos y flexibles de calibre ms pequeo y la introduccin de mejoras en la instrumentacin, como el lser de holmio:YAG, la URS se ha convertido
en una modalidad ms segura y ficaz para el tratamiento de los clculos en todas las ubicaciones ureterales con una experiencia mundial cada vez mayor (45, 46). Las tasas de complicaciones, especialmente las de perforaciones ureterales, se han reducido a menos del 5 % y aparecen complicaciones a largo plazo, como la formacin de estenosis, con una incidencia del 2 % o menos (47). Las tasas globales de ausencia de clculos son muy elevadas, de entre el 81 % y el 94 %, dependiendo de la localizacin del clculo, y la gran mayora de los pacientes se quedan exentos de clculos con un nico procedimiento (figura 1 y captulo 3). En 1997, el grupo de la gua clnica sobre nefrolitiasis de la AUA recomend el uso de LOC en los clculos ureterales proximales < 1 cm y de LOC o URS en los mayores de 1 cm (9). Con una mayor eficacia y una menor morbilidad asociadas actualmente al tratamiento ureteroscpico de los clculos ureterales proximales, esta modalidad se considera adecuada hoy da para los clculos de cualquier tamao ubicados en el urter proximal. De hecho, el anlisis actual revel una tasa de ausencia de clculos del 81 % con el tratamiento ureteroscpico de clculos ureterales proximales, con una diferencia sorprendentemente pequea en esta tasa en funcin del tamao del clculo (93 % en los clculos < 10 mm y 87 % en los clculos > 10 mm). El ureteroscopio flexible es responsable en gran medida de mejorar el acceso al urter proximal; se logran mayores tasas de ausencia de clculos con la URS flexible (87 %) que con la URS rgida o semirrgida (77 %). Estas tasas de ausencia de clculos son comparables a las logradas con la LOC. El urter intermedio plantea problemas con todos los tratamientos quirrgicos de clculos; la localizacin sobre los vasos ilacos puede dificultar el acceso con un ureteroscopio semirrgido y la identificacin y actuacin mediante LOC sobre clculos ureterales intermedios han resultado problemticas debido al hueso subyacente. A pesar de las limitaciones, el tratamiento ureteroscpico sigue teniendo mucho xito; en el presente anlisis se demostr una tasa de ausencia de clculos del 86 %, aunque las tasas de xito disminuyeron sustancialmente al tratar clculos ms grandes (> 10 mm) en comparacin con otros ms pequeos (78 % frente al 91 %, respectivamente). El tratamiento ureteroscpico de clculos ureterales distales se asocia de manera uniforme a tasas elevadas de xito y tasas bajas de complicaciones. Se obtuvo una tasa global de ausencia de clculos del 94 % con un ureteroscopio rgido o semirrgido, con una escasa reduccin de esta tasa al tratar clculos ms grandes. Por otro lado, la URS flexible fue menos exitosa que la URS rgida o semirrgida en los clculos ureterales distales, sobre todo en los mayores de 10 mm, debido probablemente a la dificultad para mantener el acceso dentro del urter distal con un ureteroscopio flexible. Varias medidas complementarias han contribuido a mejorar el xito del tratamiento ureteroscpico de los clculos ureterales. Histricamente, los clculos ubicados en el urter proximal se han asociado a tasas ms bajas de xito que los alojados en el urter intermedio y distal, en parte porque el urter proximal es ms difcil de acceder y los fragmentos de clculos se desplazan con frecuencia al rin, donde pueden ser difciles de tratar. Los ureteroscopios flexibles mejorados y una mayor pericia tcnica, junto con la introduccin de dispositivos para evitar la migracin de los clculos (48, 49), han mejorado el xito del tratamiento de clculos ureterales proximales.
62
Aunque la eficacia de la URS en el tratamiento de los clculos ureterales ha quedado sobradamente demostrada, la necesidad de una endoprtesis ureteral con su morbilidad acompaante ha sesgado la opinin hacia la LOC en algunos casos. Evidentemente, la LOC se asocia a menos sntomas postoperatorios y una mejor aceptacin de los pacientes que la URS. Sin embargo, varios ensayos aleatorizados y prospectivos recientes han demostrado que, en la URS no complicada, el urter puede dejarse sin endoprtesis sin un riesgo excesivo de obstruccin o clico con necesidad de atencin mdica urgente (10, 14-19). La URS tambin puede aplicarse cuando la LOC puede estar contraindicada o resultar poco aconsejable. La URS puede practicarse con seguridad en algunos pacientes en los que la interrupcin de los anticoagulantes se considera insegura (50). Adems, se ha demostrado que la URS es eficaz independientemente del hbito corporal del paciente. Varios estudios han revelado que los pacientes con obesidad mrbida pueden ser tratados con unas tasas de xito y de complicaciones semejantes a las de la poblacin general (51, 52). Por ltimo, la URS puede utilizarse para tratar clculos ureterales bilaterales de forma simultnea y segura en algunos casos (53-55). 9.8.4 Ureteroscopia antergrada percutnea
La extraccin antergrada percutnea de clculos ureterales es una consideracin en casos concretos, por ejemplo, para el tratamiento de clculos impactados muy grandes (dimetro > 15 mm) en el urter proximal entre la unin ureteroplvica y el borde inferior de la cuarta vrtebra lumbar (30, 56). En estos casos con tasas de ausencia de clculos de entre el 85 % y el 100 %, su superioridad frente a las tcnicas convencionales se ha evaluado en un estudio aleatorizado prospectivo (57) y en dos estudios prospectivos (28, 30). En un total de 204 pacientes, la tasa de complicaciones fue baja, aceptable y no especficamente diferente de la de otros procedimientos percutneos. La extraccin antergrada percutnea de clculos ureterales es una alternativa cuando la LOC no est indicada o ha fracasado (58) y cuando las vas urinarias superiores no son susceptibles de URS retrgrada; por ejemplo, en los pacientes con derivacin urinaria (29) o un trasplante renal (59). 9.8.5 Ciruga laparoscpica y abierta de clculos
La LOC, la URS y la URS antergrada percutnea pueden tener xito en la inmensa mayora de los casos de clculos. En situaciones extremas o en caso de ciruga abierta simultnea por algn otro fin, raramente puede contemplarse una ureterolitotoma quirrgica abierta (60, 61). En la mayora de los casos con clculos ureterales muy grandes, impactados o mltiples en los que la LOC y la URS han fracasado o tienen pocas probabilidades de tener xito, la ureterolitotoma laparoscpica constituye una opcin mejor que la ciruga abierta cuando se cuenta con experiencia en tcnicas laparoscpicas. Se ha descrito un acceso laparoscpico retroperitoneal y transperitoneal a todas las porciones del urter. La ureterolitotoma laparoscpica en el urter distal tiene un xito algo menor que en el urter intermedio y proximal, pero no parece que el tamao de los clculos influya en el resultado.
63
Aunque muy eficaz, la ureterolitotoma laparoscpica no es un tratamiento de primera lnea en la mayora de los casos debido a su naturaleza invasora, el tiempo de recuperacin ms prolongado acompaante y el mayor riesgo de complicaciones asociadas en comparacin con la LOC y la URS. 9.8.6 Consideraciones especiales
9.8.6.1 Embarazo Un clico nefrtico es la causa no obsttrica ms frecuente de dolor abdominal en las embarazadas con necesidad de hospitalizacin. La evaluacin de las embarazadas con sospecha de clico nefrtico comienza con una ecografa, ya que en este contexto hay que limitar la radiacin ionizante. Cuando la ecografa no es reveladora y la paciente sigue con sntomas intensos, puede contemplarse una pielografa intravenosa limitada. Un rgimen habitual consiste en una radiografa simple preliminar (RUV) y dos radiografas obtenidas 15 y 60 minutos despus de la administracin de contraste. En este contexto, rara vez se realiza una tomografa computarizada sin contraste debido a la mayor dosis de exposicin a la radiacin. La resonancia magntica puede definir el nivel de obstruccin y un clculo puede observarse como un defecto de llenado. Sin embargo, estos hallazgos son inespecficos. Adems, hay muy poca experiencia con el uso de esta modalidad de imagen durante el embarazo (62). Una vez se confirma el diagnstico, tradicionalmente se ha tratado a estas pacientes con tcnicas para ganar tiempo (colocacin de endoprtesis ureterales, nefrostoma percutnea), una estrategia asociada con frecuencia a una tolerabilidad escasa de las pacientes. Adems, la estrategia para ganar tiempo suele precisar varios intercambios de endoprtesis o tubos de nefrostoma durante el resto del embarazo debido a la posibilidad de incrustacin rpida de estos dispositivos. Varios grupos han comunicado resultados satisfactorios con la URS en embarazadas con clculos ureterales. La primera comunicacin importante fue la de Ulvik y cols. (63), que describieron el rendimiento de la URS en 24 embarazadas. La mayora de las pacientes tena clculos o edema y no hubo secuelas adversas asociadas a la extraccin ureteroscpica de los clculos. Lifshitz y Lingeman (64) y Watterson y cols. (65) han presentados resultados similares. Estos ltimos observaron que el abordaje ureteroscpico fue diagnstico y teraputico en pacientes embarazadas con una morbilidad muy baja y la necesidad posterior de colocacin de endoprtesis ureterales tan slo a corto plazo, si acaso. Cuando la litotricia intracorprea resulta necesaria durante el tratamiento ureteroscpico de clculos en embarazadas, el lser de holmio tiene la ventaja de una penetracin tisular mnima, lo que limita el riesgo de lesiones fetales. 9.8.6.2 Nios Tanto la LOC como la URS son opciones teraputicas eficaces para la eliminacin de clculos en nios. La eleccin del tratamiento ms adecuado ha de basarse en el problema litisico individual, el equipo disponible y la experiencia del urlogo en el tratamiento de nios. Parece que los nios expulsan los fragmentos litisicos tras la LOC con mayor facilidad que los adultos (66-71). La URS puede utilizarse como tratamiento primario o como tratamiento secundario tras una LOC en caso de disgregacin escasa de los clculos. Podra observarse una disgregacin menos eficaz mediante LOC en los nios con clculos de cistina, brucita y
64
oxalato clcico monohidratado o cuando las anomalas anatmicas provocan dificultades en la visualizacin radioscpica o ecogrfica de los clculos (72-74). Uno de los principales problemas con la URS peditrica es el tamao del ureteroscopio con respecto al urter intramural estrecho y el dimetro uretral. Este problema se ha evitado ms recientemente mediante el uso de ureteroscopios ms pequeos, por ejemplo, miniinstrumental o instrumentos de aguja, as como ureteroscopios semirrgidos flexibles o rgidos pequeos y cistoscopios peditricos (6,9 F). Gracias a la disponibilidad de ureteroscopios semirrgidos de calibre 4,5 y 6,0 F, de un ureteroscopio flexible de calibre 5,3 F y una fuente de energa lser de holmio:YAG, las complicaciones relacionadas con el instrumental se han tornado infrecuentes (73-75). Sin embargo, el uso de una tcnica correcta sigue siendo el factor ms importante para generar resultados satisfactorios en esta poblacin. La extraccin percutnea de clculos tambin es posible en los pacientes peditricos con indicaciones similares a las de los adultos. Esta estrategia podra considerarse para eliminar clculos en los nios con malformaciones en las vas urinarias inferiores. 9.8.6.3 Clculos de cistina El grupo considera pacientes no ndice a las personas con cistinuria por diversas razones. Hay pocos datos con respecto a los resultados teraputicos en este grupo (76-83). Los estudios in vitro tambin indican que estos clculos son resistentes normalmente a la LOC, aunque el grado de resistencia puede ser variable (77, 78). Se cree que las caractersticas estructurales de estos clculos contribuyen a su menor fragilidad a la LOC. Adems, algunos de estos clculos apenas son opacos en los estudios de imagen convencionales o la radioscopia, lo que dificulta potencialmente la focalizacin de las ondas de choque. A diferencia de la LOC, la tecnologa que se usa actualmente para la litotricia intracorprea durante URS, como el lser de holmio y dispositivos ultrasnicos y neumticos, puede fragmentar los clculos de cistina con facilidad (81). Determinadas caractersticas de imagen pueden predecir el resultado de la LOC en este grupo de pacientes. Bhatta y cols. comunicaron que los clculos de cistina que tienen una superficie externa de aspecto rugoso en las imgenes simples presentaron mayor tendencia a fragmentarse con la energa de las ondas de choque que aquellos con un contorno liso (82). Kim y cols. sealaron que los coeficientes de atenuacin en la tomografa computarizada de estos ltimos fueron significativamente mayores que los de los clculos rugosos (83). Tambin se ha demostrado que otros tipos de clculos con unos valores ms altos de atenuacin son resistentes a la fragmentacin por ondas de choque (84). Los pacientes con este raro trastorno gentico suelen tener su primer episodio litisico en la infancia, son propensos a los clculos recurrentes y, en consecuencia, se someten a procedimientos repetitivos de eliminacin. Adems, los pacientes con cistinuria corren riesgo de presentar insuficiencia renal a lo largo del tiempo (85, 86). El tratamiento mdico profilctico y un seguimiento estrecho pueden reducir las recurrencias. 9.8.6.4 Clculos de cido rico Los clculos de cido rico suelen ser radiotransparentes, lo que limita la capacidad de tratar a estos pacientes con LOC in situ. Sin embargo, este abordaje puede ser posible con dispositivos que utilizan ultrasonidos en caso de que el clculo pueda ser localizado realmente. Cuando se tratan de manera correcta, estos clculos se fragmentan fcilmente
con la LOC. Los clculos de cido rico tienen unos valores inferiores de atenuacin en la tomografa computarizada y normalmente pueden distinguirse de los de calcio, cistina y estruvita (87). La presencia de una atenuacin baja o un clculo radiotransparente, sobre todo en un paciente con un pH urinario bajo, ha de llevar al mdico a sospechar este diagnstico. La manipulacin del pH urinario con citrato potsico, citrato sdico o bicarbonato sdico por va oral hasta una cifra de entre 6,0 y 7,0 puede evitar la necesidad de una intervencin quirrgica. Adems, este tratamiento mdico puede permitir la disolucin de clculos en pacientes cuyos sntomas son controlables, debera evitar el desarrollo de futuros clculos de cido rico y tambin se ha demostrado que aumenta la eliminacin de clculos con la LOC (88). Puede administrarse TEM de forma simultnea. La URS es un mtodo muy eficaz para tratar a los pacientes que no son candidatos a observacin (89). 9.9 Investigacin y tendencias futuras
Han transcurrido diez aos desde la ltima publicacin de la gua clnica de la AUA y un ao desde las recomendaciones de la EAU sobre clculos ureterales. La colaboracin extensa entre los miembros del grupo de la AUA y la EAU ha dado lugar a este informe colaborativo nico. Esta aventura debera sentar las bases de futuros esfuerzos colaborativos en la elaboracin de guas clnicas. El grupo identific diversas deficiencias en la bibliografa. Aunque el tratamiento de los clculos ureterales sigue siendo necesario con frecuencia, se dispuso de pocos EAC para extraer datos. Los datos fueron heterogneos, comenzando con la definicin del tamao de los clculos y finalizando con las diferentes definiciones del estado de ausencia de clculos. Estas limitaciones dificultan la elaboracin de recomendaciones basadas en datos cientficos. A fin de mejorar la calidad de la investigacin, el grupo recomienda encarecidamente lo siguiente: realizacin de EAC en los que se comparen tcnicas intervencionistas como URS y LOC realizacin de estudios farmacolgicos de tratamientos de expulsin de clculos como EAC doble ciego comunicacin de datos de ausencia de clculos sin inclusin de fragmentos residuales uso de una nomenclatura uniforme para describir el tamao y la localizacin del clculo, las tasas de ausencia de clculos, el momento en que se determina la tasa de ausencia de clculos o el mtodo de imagen para determinar la tasa de ausencia de clculos comunicacin de datos estratificados en funcin de las caractersticas de los pacientes/clculos, como edad del paciente, tamao del clculo, localizacin del clculo, composicin del clculo, sexo, ndice de masa corporal y modalidad de tratamiento
66
comunicar todos los tratamientos asociados, incluida la colocacin de endoprtesis ureterales o nefrostomas uso de mtodos normalizados para comunicar resultados a corto y largo plazo desarrollo de mtodos para predecir los resultados de la LOC, URS y TEM proporcionar medidas de variabilidad, como desviacin estndar, error estndar, IC o varianza, con las cifras correspondientes del nmero promedio de pacientes comunicar datos brutos para facilitar metaanlisis
El grupo propone centrarse en los temas siguientes en las investigaciones futuras: investigar los problemas de eficacia actuales propuestos de los equipos de ondas de choque de segunda y tercera generacin y desarrollar estrategias para mejorar la LOC determinar la seguridad de cada tcnica en cuanto a efectos a corto y largo plazo investigar la prometedora expulsin mdica de clculos en estudios de investigacin bsica y en ensayos clnicos para desentraar los mecanismos subyacentes y optimizar los regmenes de tratamiento abordar aspectos tales como preferencias del paciente, calidad de vida y tiempo transcurrido hasta la finalizacin del tratamiento a la hora de evaluar estrategias de tratamiento. Hasta ahora, tan slo en algunos estudios se han analizado las preferencias de los pacientes (90-92) aunque sea en gran medida dependiente de los diferentes sistemas sanitarios, evaluar la rentabilidad Agradecimientos y declaracin de exencin de responsabilidades
9.10
La revisin bibliogrfica sistemtica de apoyo y el anlisis de los datos, as como la redaccin de este documento, corrieron a cargo del grupo de la gua clnica sobre nefrolitiasis de la EAU/AUA (en adelante, el grupo). Cada asociacin seleccion a un presidente del grupo quien, a su vez, design a los miembros del grupo, urlogos con experiencia concreta en esta enfermedad. La misin del grupo era elaborar unas recomendaciones basadas en anlisis o consenso, en funcin del tipo de datos disponibles y de los procesos del grupo para respaldar una prctica clnica ptima en el tratamiento de los clculos ureterales. Este documento se remiti a 81 urlogos y a otros profesionales sanitarios para su revisin externa. Tras la revisin del documento basada en los comentarios de la revisin externa, la gua clnica se present para aprobacin al Comit de guas clnicas prcticas (CGP) de la AUA y a la Oficina de guas clnicas de la EAU. A continuacin, se remiti a la Junta directiva de la AUA y al Comit de la EAU para su aprobacin definitiva. La financiacin del grupo y del CGP fue proporcionada por la AUA y la EAU, aunque los miembros del grupo no recibieron remuneracin por su trabajo. Cada miembro del CGP y del grupo present una declaracin de conflictos de intereses actualizada a la AUA.
67
El informe final tiene por finalidad proporcionar a los mdicos un conocimiento actual de los principios y las estrategias de tratamiento de los clculos ureterales. Dicho informe se basa en una revisin exhaustiva de la bibliografa profesional disponible, as como en la experiencia clnica y la opinin de expertos. Algunos de los tratamientos mdicos que se utilizan actualmente en el tratamiento de los clculos ureterales no han sido aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense en esta indicacin concreta. Por tanto, es posible que las dosis y los regmenes posolgicos se desven de los empleados en las indicaciones autorizadas por la Food and Drug Administration y esta diferencia ha de tenerse en cuenta en la evaluacin de riesgos y efectos beneficiosos. Este documento slo proporciona orientacin y no establece un conjunto fijo de reglas ni define la norma legal de asistencia. Esta gua clnica cambiar a medida que se amplen los conocimientos mdicos y avance la tecnologa. En la actualidad, no representa mandatos absolutos, sino propuestas provisionales o recomendaciones relativas al tratamiento de las situaciones concretas que se describen. Por todos estos motivos, esta gua clnica no reemplaza al criterio del mdico en casos individuales. Adems, los mdicos encargados del tratamiento han de tener en cuenta las variaciones en cuanto a recursos, as como a tolerabilidad, necesidades y preferencias de los pacientes. La observancia de las recomendaciones que se reflejan en este documento no garantiza un resultado satisfactorio. 9.11 Bibliografa
BIBLIOGRAFA ADICIONAL (bibliografa nueva/texto de la gua clnica de 2010)
10. RECOMENDACIONES GENERALES Y PRECAUCIONES RELACIONADAS CON LA ELIMINACIN DE CLCULOS

10.1 Infecciones
Siempre debe llevarse a cabo un anlisis urinario de bacteriuria cuando hay prevista una eliminacin de clculos. En los casos no complicados puede bastar con una tira reactiva para detectar infeccin; en todos los dems casos se requiere un urocultivo. En los pacientes con infeccin y obstruccin clnicamente significativas debe efectuarse drenaje durante varios das, a travs de una endoprtesis o nefrostoma percutnea, antes de iniciar la intervencin activa de eliminacin de los clculos. 10.2 Anticoagulacin y tratamiento de clculos
Los pacientes con ditesis hemorrgica, o que estn recibiendo tratamiento anticoagulante, deben ser remitidos a un internista para adoptar las medidas teraputicas apropiadas antes de la eliminacin de los clculos y durante la misma. En los pacientes con ditesis hemorrgica no corregida, las siguientes tcnicas se encuentran contraindicadas en general: litotricia extracorprea mediante ondas de choque (LEOC)
68
nefrolitotoma percutnea (NLP) con o sin litotricia ciruga abierta (1, 2).
Aunque la LEOC es viable y segura tras corregir la coagulopata subyacente (3-5), la ureterorrenoscopia (URS) puede ofrecer una estrategia alternativa y entraa menos morbilidad. El uso del lser de holmio (Ho:YAG), en combinacin con los ureteroscopios de calibre pequeo actuales, resulta seguro en estos pacientes. Adems, la litotricia ureteroscpica con lser de Ho:YAG, sin necesidad de correccin preoperatoria de los parmetros hemostticos, reduce el riesgo de complicaciones tromboemblicas y evita los costes asociados a una estancia hospitalaria prolongada.
Recomendacin GCC GR A fin de reducir las complicaciones hemorrgicas, debe evitarse la litotricia electrohidrulica (6, 7)
10.3
Marcapasos
Los pacientes con marcapasos pueden ser tratados con LEOC siempre que se consulte e su cardilogo antes de aplicar la LEOC. Los pacientes con desfibriladores-cardioversores implantados deben ser tratados con especial cuidado, ya que algunos dispositivos tienen que desactivarse durante la LEOC (8). 10.4 Clculos duros
Los clculos de brucita u oxalato clcico monohidratado son especialmente duros. La extraccin percutnea de estos clculos podra ser adecuada, sobre todo cuando son grandes. El tratamiento quimioltico de los fragmentos de clculos de brucita es posible. Los clculos de cistina pueden responder bien o mal a la LEOC (9). La NLP y la CIRR son alternativas para la eliminacin eficaz de los clculos grandes resistentes a la LEOC. 10.5 Clculos radiotransparentes
Los clculos de cido rico pueden localizarse mediante ecografa o con la administracin intravenosa o retrgrada de un medio de contraste. Tan slo los clculos de cido rico, pero no los de urato sdico o urato amnico, pueden disolverse mediante quimilisis oral. 10.6 Recomendaciones relativas a las consideraciones especiales en la eliminacin de clculos
Recomendaciones GCC GR
69
En presencia de un urocultivo positivo, una tira reactiva positiva o sospecha de un componente infeccioso, el tratamiento antibitico ha de preceder a la eliminacin de los clculos Los salicilatos deben suspenderse 10 das antes de la eliminacin de clculos prevista La LEOC y la NLP estn contraindicadas en las mujeres embarazadas La LEOC es posible en los pacientes con marcapasos
LEOC = litotricia extracorprea mediante ondas de choque; NLP = nefrolitotoma percutnea
10.7
Bibliografa
11. PROBLEMAS ESPECIALES EN LA ELIMINACIN DE CLCULOS

El tratamiento de los problemas especiales en la eliminacin de clculos se resume en la tabla 24.
Tabla 24: Problemas especiales en la eliminacin de clculos. Clculos en divertculos caliciales LEOC, NLP (si es posible) o CIRR Tambin pueden eliminarse con ciruga retroperitoneal videoendoscpica. Los principios de la ciruga videoendoscpica se exponen en otros artculos (1-5) Cuando slo exista una comunicacin estrecha entre el divertculo y el sistema colector renal, permanecer material litisico correctamente disgregado en la posicin original Los pacientes pueden tornarse asintomticos debido exclusivamente a la disgregacin del clculo Riones en herradura Pueden tratarse de acuerdo con las opciones de tratamiento de clculos descritas anteriormente (6) La expulsin de fragmentos tras una LEOC puede ser escasa Clculos en riones trasplantados LEOC y NLP Clculos en riones plvicos LEOC, CIRR o ciruga laparoscpica videoendoscpica En los pacientes obesos, las opciones son LEOC, NLP, CIRR o ciruga abierta Clculos formados en un reservorio continente Suponen un problema variado y, a menudo, difcil (7-14). Cada problema litisico debe valorarse y tratarse de forma individual Pacientes con obstruccin de la unin ureteroplvica Cuando ha de corregirse la anomala del flujo, los clculos pueden eliminarse mediante una endopielotoma percutnea (15-35) o ciruga reconstructora abierta Tambin puede utilizarse una endopielotoma transureteral con endopielotoma con lser de Ho:YAG para corregir esta anomala Tambin podra contemplarse una incisin con un catter con globo Acucise, siempre que pueda evitarse que los clculos caigan en la incisin pelvicoureteral (36-39)
11.1
Bibliografa
70
12. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS DURANTE EL EMBARAZO

El clico nefrtico y los problemas litisicos durante el embarazo se describen en la seccin 9.8.6.1 (gua clnica de la EAU-AUA).
13. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS LITISICOS EN LOS NIOS

Adems del incremento global de las tasas de urolitiasis en los pases desarrollados, ha habido un cambio en el grupo de edad que presenta un primer episodio de litiasis (1-3). Ms del 1 % de todos clculos urinarios se han registrado en pacientes < 18 aos. Como resultado de la desnutricin y de factores tnicos, la urolitiasis peditrica sigue siendo una enfermedad endmica en algunas regiones (por ejemplo, Turqua o Lejano Oriente); en otras, las tasas son similares a las observadas en los pases desarrollados (4-7). 13.1 Pruebas complementarias
Se considera que los pacientes peditricos con clculos urinarios son un grupo con un riesgo elevado de presentar clculos recurrentes. Las pruebas complementarias se pueden dividir en las siguientes categoras: las relacionadas con el diagnstico, incluida informacin anatmica y funcional sobre las vas urinarias (estudios de imagen); las relacionadas con el metabolismo.
Los lactantes y nios presentan una amplia variedad de sntomas poco habituales en presencia de clculos urinarios. Todas las pruebas comienzan con una evaluacin de los antecedentes personales y familiares del paciente, incluidos los hbitos nutricionales y el consumo de lquidos, exploracin fsica y anlisis de laboratorio en sangre y orina.
Recomendacin GCC GR En los pacientes peditricos, las pruebas complementarias para identificar litiasis, as como anomalas metablicas, son esenciales, ya que se trata de un grupo con un riesgo alto de presentar clculos recurrentes (8) En la investigacin de clculos en lactantes y nios, el urocultivo es imprescindible (8)
13.1.1 Estudios de imagen Al seleccionar procedimientos diagnsticos para identificar urolitiasis en pacientes peditricos, hay que recordar que estos pacientes pueden ser poco cooperadores, precisar anestesia o ser sensibles a la radiacin ionizante. La ecografa es, por tanto, muy til porque es un procedimiento fcil y poco molesto. En la mayora de los casos se precisar ms de un estudio de imagen o combinaciones de diversos procedimientos (9). Otras pruebas opcionales son radiografas simples
71
(RUV), urografa intravenosa (UIV), TC helicoidal, urografa por resonancia magntica (URM) o tcnicas de imagen nucleares. 13.1.1.1 Ecografa La ecografa es el estudio de imagen ms popular. En pacientes peditricos, sus ventajas son la ausencia de radiacin y que no se necesita anestesia. Adems, la intensidad de la obstruccin puede demostrarse con ecografa Doppler en color para medir: el chorro ureteral (11) (GCC: 4; GR: C) el ndice de resistencia de las arterias arciformes de ambos riones (12) (GCC: 4; GR: C).
La ecografa puede utilizarse para obtener informacin sobre la presencia, el tamao y la localizacin de un clculo y sobre el grado de dilatacin y obstruccin. Tambin detecta signos de anomalas que aumentan posiblemente la probabilidad de clculos. La ecografa forma parte de la investigacin metafilctica. Sin embargo, la ecografa no consigue identificar clculos en ms del 40 % de los pacientes peditricos (13, 14) (GCC: 4) y no aporta informacin sobre la funcin renal.
Recomendacin GCC GR La evaluacin ecogrfica debe abarcar el rin, la vejiga llena y las partes contiguas del urter (10)
13.1.1.2 Radiografas simples (RUV) En combinacin con ecografa o URM, la RUV puede ayudar a identificar clculos y su radiopacidad y facilitar el seguimiento. 13.1.1.3. Urografa intravenosa La UIV es un mtodo diagnstico importante capaz de detectar casi todos los clculos presentes en el sistema colector y de aportar informacin anatmica y funcional. La RUV posterior a la intervencin puede compararse con facilidad con las UIV anteriores en caso de clculos radiopacos. Sin embargo, en la UIV se requiere inyeccin de contraste. La dosis de radiacin en la UIV es similar a la utilizada en una cistouretrografa miccional (intervalo de dosis, 49,06-83,33 cGy/cm2). Los protocolos de TC desarrollados recientemente pueden reducir aun ms la exposicin del paciente a la radiacin (18) (GCC: 4; GR: C). Sin embargo, la dosis de radiacin y la cantidad de informacin acerca de la funcin renal deben tenerse presentes al emplear TC helicoidal sin contraste.
Recomendacin GCC
72
GR En algunos casos son indispensables los estudios de imagen convencionales (15, 16)
13.1.1.4 Tomografa computarizada (TC) helicoidal La TC helicoidal sin contraste es un procedimiento consolidado para diagnosticar la urolitiasis en adultos. Posee la sensibilidad y la especificidad ms altas de todos los procedimientos diagnsticos.
Recomendaciones GCC En los pacientes peditricos, tan slo el 5 % de los clculos no se detectan mediante TC helicoidal sin contraste (4, 14, 17) Rara vez se necesita sedacin o anestesia cuando se emplea un aparato de TC de alta velocidad moderno (10)
13.1.1.5 Urografa por resonancia magntica (URM) La URM no puede utilizarse para detectar un clculo urinario. Sin embargo, puede aportar informacin detallada sobre la anatoma del sistema colector urinario, la ubicacin de una obstruccin o estenosis en el urter y la morfologa del parnquima renal (19) (GCC: 4). 13.1.1.6 Pruebas de imagen nucleares La gammagrafa con DMSA (cido 99mTc-dimercaptosuccinlico) aporta informacin respecto a las anomalas corticales, como cicatrizacin, pero no ayuda en el diagnstico primario de urolitiasis. Puede utilizarse un nefrograma con diurticos con inyeccin de un radiomarcador (MAG3 o DPTA) y furosemida para demostrar la funcin renal, identificar una obstruccin en el rin tras la inyeccin de furosemida e indicar el nivel anatmico de la obstruccin (10) (GCC: 4; GR: C o B). 13.1.2 Investigaciones metafilcticas Los pacientes peditricos con clculos urinarios son un grupo con un riesgo alto de presentar clculos urinarios recurrentes, por lo que requieren una metafilaxis especfica para una prevencin eficaz de los clculos. El riesgo puede ser consecuencia de trastornos anatmicos o funcionales del sistema colector urinario, o deberse a defectos metablicos, incluidos trastornos genticos. Cuando se sospechan clculos urinarios han de realizarse las pruebas complementarias oportunas.
Recomendaciones GCC GR En los pacientes peditricos, los trastornos no metablicos ms comunes son el reflujo vesicoureteral, la obstruccin de la unin ureteroplvica, la vejiga neurgena y otros problemas miccionales (9) Las investigaciones metablicas se basan en un anlisis adecuado o minucioso de los clculos. Segn las normas actuales, la espectroscopia por infrarrojos o la difraccin de rayos X son imprescindibles en los pacientes adultos. Un anlisis de bioqumica hmeda resulta insuficiente (20)
73
A tenor de la composicin de los clculos (vase tambin la seccin 16), se pueden necesitar bioqumicas sricas y recogidas de orina de 24 horas adicionales (8)
13.2
Eliminacin de clculos
En principio, en los adultos y nios se emplean las mismas modalidades de tratamiento; sin embargo, hay que tener en cuenta las circunstancias especficas del tratamiento de los nios. Aunque el uso de nifedipino o alfabloqueantes es muy frecuente en los adultos, no hay datos que demuestren la seguridad y la eficacia de estos medicamentos en los pacientes peditricos. En los pacientes peditricos, la LEOC y los procedimientos endourolgicos son eficaces para eliminar clculos. A la hora de elegir el procedimiento utilizado en nios se deben tener en cuenta varios factores: Los nios expulsan los fragmentos de clculos ms rpidamente que los adultos tras la LEOC. En los procedimientos endourolgicos, el menor tamao de los rganos infantiles debe tenerse en cuenta al elegir los instrumentos para NLP o URS. A fin de eliminar la exposicin a la radiacin, puede utilizarse ecografa con fines de localizacin durante la LEOC para identificar la composicin de los clculos (los clculos de cistina son ms resistentes a la LEOC). Comorbilidad y cualquier tratamiento concomitante. Necesidad de anestesia general en la LEOC, dependiendo de la edad del paciente y del litotritor utilizado.
Recomendacin GCC GR La expulsin espontnea de un clculo es ms probable en los nios que en los adultos (21)
13.2.1 Procedimientos endourolgicos La mejora de los dispositivos de litotricia intracorprea y el desarrollo de instrumentos ms pequeos facilitan la NLP y la URS en los nios. En cuanto a la NLP, se dispone de nefroscopios de calibre 15F o menor (22, 23) (GCC: 4; GR: C). Tambin existen ureteroscopios de aguja y endoscopios flexibles ms pequeos.
Recomendaciones GCC GR
74
Durante la URS rara vez se necesita una dilatacin del orificio ureteral (24) El lser de holmio:itrio-aluminio-granate (Ho:YAG) es el dispositivo preferido para la litotricia intracorprea (25)* Para la NLP o la URS con instrumentos de mayor tamao, las litotricias ultrasnica y neumtica son alternativas adecuadas (26)
* Al igual que en los adultos (vanse las secciones 7 y 9).
13.2.2 LEOC La bibliografa sobre el uso de LOC en la poblacin peditrica, haciendo hincapi en la eficacia y la seguridad de la LEOC en la urolitiasis peditrica, ha aumentado considerablemente desde 1986. Se ha comprobado que la LEOC, un procedimiento mnimamente invasor, con tasas satisfactorias de ausencia de clculos, hace que los pacientes se queden sin clculos en poco tiempo, con un nmero razonable de ondas de choque y slo con procedimientos complementarios limitados. Pese al aumento de la aplicacin de la NLP, el desarrollo de ureteroscopios flexibles e instrumentos auxiliares de menor dimetro, la LEOC sigue siendo el procedimiento menos invasor (23, 27, 29). No obstante, hay que recordar que la mayor incidencia de anomalas metablicas y anatmicas en los pacientes peditricos, en comparacin con la poblacin adulta, es un problema importante en la formacin de clculos y puede influir en las opciones teraputicas y la eficacia final del tratamiento elegido. A pesar de una disgregacin con xito, los fragmentos residuales tras la LEOC deben vigilarse estrechamente mediante exploraciones peridicas. Los residuos pueden predisponer a la urolitiasis recurrente (28, 29).
Recomendacin GCC GR En los pacientes peditricos, las indicaciones de la LEOC son similares a las de los adultos. Los nios con clculos plvicos renales o clculos caliciales con un dimetro de hasta 20 mm (unos 300 mm2) son casos ideales para aplicar esta forma de eliminacin de clculos. Las tasas de xito tienden a disminuir a medida que aumenta la carga litisica
Se han publicado tasas de ausencia de clculos del 67 %-93 % en estudios a corto plazo y del 57 %-92 % en estudios de seguimiento a largo plazo. En los nios puede lograrse una disgregacin ms eficaz de clculos incluso mayores, junto con una liberacin ms rpida y sin complicaciones de fragmentos de mayor tamao, con la LEOC que en los adultos (29-31). Los clculos localizados en clices, as como en riones anormales, y los clculos ms grandes, son ms difciles de disgregar y eliminar. Adems, la probabilidad de obstruccin urinaria es mayor en estos casos y es necesario vigilar estrechamente a los nios debido al riesgo prolongado de obstruccin de las vas urinarias. En funcin de los factores relacionados con los clculos, la tasa de retratamiento oscila entre el 13,9 % y el 53,9 % y la necesidad de procedimientos complementarios o intervenciones adicionales, entre el 7 % y el 33 % (27, 28, 32).
75
Se necesita anestesia general en el 30 %-100 % de los nios tratados mediante LEOC. Sin embargo, la necesidad de un anestsico y el mtodo de anestesia varan mucho, dependiendo de la edad del nio y del tipo de litotritor utilizado. Normalmente se emplea anestesia general, salvo posiblemente en los nios mayores, en los que suele necesitarse sedacin para aliviar las molestias provocadas por la LEOC (23, 28). A pesar de su eficacia y naturaleza mnimamente invasora, se han planteado problemas tericos en relacin con la seguridad y los efectos biolgicos que podra tener la LEOC sobre el rin inmaduro en crecimiento y los rganos circundantes. Sin embargo, durante el seguimiento a corto y largo plazo no se han demostrado efectos secundarios funcionales o morfolgicos irreversibles de las ondas de choque de alta energa. Adems, cuando se tiene en cuenta el posible deterioro de la funcin renal (aunque es pasajero), la limitacin del nmero de ondas de choque y la energa utilizados durante cada sesin de tratamiento ayudar a proteger los riones (33, 34). Las indicaciones de la NLP en los nios son semejantes a las de los adultos. Entre ellas figuran una carga litisica importante, una obstruccin renal significativa con infeccin urinaria, el fracaso de la LOC y un volumen importante de clculos residuales despus de la ciruga abierta. La NLP se ha recomendado como tratamiento idneo de los nios con cargas litisicas importantes para evitar numerosas sesiones de LOC bajo anestesia y la posibilidad de ciruga abierta repetida. Con la disponibilidad de instrumentos ms pequeos y la orientacin mediante ecografa, ahora puede realizarse este procedimiento de forma segura en manos expertas (22, 26, 29). Es probable que los clculos ureterales con un dimetro < 5 mm se expulsen espontneamente hasta en el 98 % de los pacientes peditricos. Se precisar intervencin en los clculos grandes, as como en los impactados. La LEOC es el tratamiento de eleccin de la mayora de los clculos localizados en las vas urinarias superiores de los nios; sin embargo, la tasa de xito de la LEOC disminuye conforme el clculo se desplaza a las partes ms distales del urter. Las tasas de ausencia de clculos globales han variado entre el 80 % y el 97 % en distintas series y las tasas de xito en clculos ureterales proximales y distales oscilan entre el 75 % y el 100 %, respectivamente (23, 27, 35, 36). Actualmente, la ureteroscopia puede emplearse con fines diagnsticos o teraputicos. Con la introduccin clnica de instrumentos finos de calibre ms pequeo, esta modalidad se ha convertido en el tratamiento de eleccin de los clculos ureterales intermedios y distales en nios (24, 26-28). Por ltimo, aunque no menos importante, como procedimiento en evolucin en esta poblacin, la ureteroscopia flexible ha demostrado eficacia en el tratamiento de los clculos en las vas superiores peditricas. La ureteroscopia flexible puede ser especialmente eficaz en el tratamiento de los clculos ureterales proximales, sobre todo de los ubicados (< 1,5 cm) en los clices del polo inferior, que, como opcin primaria de tratamiento, no logra disgregar la LOC (41). Aunque pueden emplearse procedimientos endoscpicos para eliminar clculos ureterales definitivamente, las tasas de xito aceptables han hecho que la LEOC sea un tratamiento de primera lnea favorable para la mayora de los clculos ureterales proximales. En la actualidad, es improbable que la LEOC sea eficaz para tratar clculos con un dimetro > 10 mm o clculos impactados, clculos de oxalato clcico monohidratado y de cistina o clculos en nios con anatoma desfavorable y en los que
existen dificultades de localizacin. En comparacin con los adultos, los nios expulsan los fragmentos de clculos con facilidad y la necesidad de endoprtesis es rara. Cuando la carga litisica es tan elevada como para hacer necesaria una endoprtesis ureteral, han de contemplarse otros procedimientos. Aunque rara vez se necesitan endoprtesis internas tras una LEOC-tratamiento de clculos en las vas superiores, la precolocacin de una endoprtesis ureteral pareci reducir la tasa de ausencia de clculos despus del tratamiento inicial y se registraron un 12 %-14 % de retratamientos (23, 31, 37). 13.2.3 Conclusiones Entre las estrategias de tratamiento disponibles para los clculos urinarios peditricos, la LEOC es el mtodo de eleccin en los clculos ms pequeos (dimetro < 20 mm, superficie aproximada < 300 mm2). Las tasas satisfactorias de ausencia de clculos obtenidas subrayan la eficacia de esta modalidad de tratamiento cuando se combina con el uso prudente de procedimientos complementarios. Cuando proceda, la LEOC es una alternativa teraputica segura y muy eficaz para el tratamiento de clculos en los nios. Sin embargo, slo pueden lograrse unos resultados satisfactorios con tasas razonablemente bajas de complicaciones con la experiencia suficiente. Ha de prestarse especial atencin a los fragmentos residuales, especialmente en los nios con trastornos metablicos o anatmicos predisponentes. Adems de los procedimientos de eliminacin de clculos, el tratamiento de la urolitiasis peditrica requiere una evaluacin metablica y ambiental exhaustiva de todos los pacientes de forma individual. Los trastornos obstructivos, junto con las anomalas metablicas establecidas, deben tratarse a tiempo. Los nios con antecedentes familiares son candidatos a un seguimiento estrecho y minucioso en relacin con la recurrencia de los clculos. El volumen de orina debe aumentarse con una ingestin adecuada de lquidos distribuida de manera uniforme durante todo el da. Los medicamentos que aumentan las concentraciones urinarias de citrato pueden considerarse en el tratamiento mdico de la hipocitraturia en nios. 13.2.4 Ciruga abierta o laparoscpica La tasa de intervenciones abiertas en pacientes con clculos ha disminuido significativamente en todos los grupos de edad, incluidos los nios. La ciruga abierta, en caso de ser necesaria, puede sustituirse por intervenciones laparoscpicas. Entre las indicaciones de la ciruga cabe citar: fracaso del tratamiento primario para la eliminacin de clculos (38) posicin anormal del rin (39) objetivo adicional del tratamiento aparte de la eliminacin de los clculos (por ejemplo, tratamiento de los clculos en un megaurter obstructivo primario) (40) (GCC: 4; GR: C). Bibliografa
13.3
77
14.
FRAGMENTOS RESIDUALES
Tras la LEOC se observan fragmentos residuales con frecuencia. Se presentan ms a menudo en el cliz inferior, tras la disgregacin de clculos grandes, aunque pueden surgir fragmentos residuales tras la LEOC de clculos de todos los tamaos. Diferentes tcnicas de imagen tienen grados variables de sensibilidad. La tomografa computarizada (TC) o las exploraciones tomogrficas demuestran pequeos fragmentos de todo tipo de clculos mejor que una radiografa simple de abdomen convencional de riones, urteres y vejiga (RUV). As pues, las notificaciones de fragmentos residuales varan entre los centros, dependiendo de la tcnica de imagen que se haya utilizado. El grupo de trabajo de la EAU recomienda basar la seleccin de un procedimiento de eliminacin de clculos en los hallazgos de una RUV de buena calidad, as como que la TC slo es necesaria en el caso de clculos de cido rico. Los residuos litisicos con un dimetro 4 mm se denominan fragmentos residuales. Los residuos con un dimetro 5 mm se denominan clculos residuales.
El problema clnico de los residuos litisicos sintomticos en el rin guarda relacin con el riesgo de desarrollar clculos nuevos a partir de estos nidos.
Recomendaciones GCC GR Los pacientes con fragmentos o clculos residuales deben ser objeto de seguimiento peridicamente para controlar el curso de la enfermedad La identificacin de factores de riesgo bioqumicos y la prevencin adecuada de los clculos estn especialmente indicadas en los pacientes con fragmentos o clculos residuales (35)
En los pacientes sintomticos es importante descartar obstruccin o, cuando hay obstruccin presente, tomar las medidas teraputicas necesarias para eliminar los sntomas. En los pacientes asintomticos en que es poco probable que se desplace el clculo, hay que tratar con arreglo a la situacin litisica correspondiente.
Recomendacin GCC GR En caso de material litisico bien disgregado alojado en el cliz inferior hay que contemplar el tratamiento de inversin durante diuresis intensa y percusin mecnica (38)
El riesgo de recurrencia en los pacientes con fragmentos residuales despus del tratamiento de clculos infecciosos es bien conocido. En un estudio de seguimiento durante 2,2 aos de 53 pacientes, el 78 % de aquellos con fragmentos litisicos 3 meses
despus del tratamiento presentaron progresin del clculo. La tasa de ausencia de clculos fue del 20 %; el 2 % restante tuvo una enfermedad estable (1). El trmino fragmentos residuales clnicamente insignificantes (FRCI) se introdujo para aludir a los fragmentos residuales de clculos clcicos. La funcin de los FRCI ha sido objeto de inters y debate (2-13). La mayor parte de los estudios sobre la evolucin a largo plazo de la enfermedad en los pacientes con fragmentos residuales se limitan a 1-6 aos; el perodo de seguimiento ms largo fue comunicado por Yu y cols. (14). Al cabo de 6,3 aos, se observ crecimiento de los clculos en el 26 % de los pacientes y formacin recurrente de clculos en el 15 %. Durante un seguimiento de 7-96 meses (promedio de 3,4 aos), los fragmentos residuales haban aumentado de tamao en el 37 % de los pacientes; se llev a cabo un nuevo procedimiento de eliminacin de los clculos en el 22 % de los casos (15). Los datos de 104 pacientes con fragmentos residuales indicaron que, en el 40 %, el tamao de los fragmentos residuales haba disminuido o se haba mantenido estable, mientras que en el 5 % se observ crecimiento del clculo durante un seguimiento medio de 1,2 aos (16); a los 2 aos de seguimiento, fue necesaria una nueva intervencin en el 9,3 % de los pacientes. En un seguimiento de 4 aos de pacientes con fragmentos residuales < 4 mm se observ un aumento evidente de tamao en el 37 % y necesidad de retratamiento en el 12 % (17). Se supone que se ha sobreestimado el porcentaje de pacientes con ausencia de clculos. As pues, el potencial de formacin de nuevos clculos debe considerarse en los pacientes que han recibido tratamiento con LEOC. Las recurrencias de clculos descritas fueron del 8,4 % al cabo de 1 ao, 6,2 % despus de 1,6 aos, 9,7 % despus de 3,3 aos, 20 % despus de 3,5 aos y 7 % despus de 3,6 aos (18). En un trabajo japons, las tasas de recurrencias fueron del 6,7 %, 28,0 % y 41,8 % despus de 1, 3 y 5 aos, respectivamente (19). En un grupo de pacientes suecos con clculos clcicos se registr un riesgo de formacin recurrente de clculos del 20 % durante los 4 primeros aos despus de la LEOC. En el 25 % de los pacientes con clculos infecciosos se haban formado clculos nuevos despus de 2 aos. El mayor riesgo se observ en los pacientes con clculos con un contenido elevado de fosfato clcico (20). En un anlisis de red neural se observ un aumento del tamao del clculo en el 48 % de los pacientes con fragmentos residuales seguidos durante 3,5 aos; sin embargo, ninguno de los factores de riesgo identificados de crecimiento de los clculos resulta predictivo individualmente de una formacin continuada de clculos (37).
En un rin con clculos o fragmentos en el sistema calicial inferior y sin parnquima funcionante en esa parte, la reseccin del polo inferior es una alternativa a la LEOC (21). En los clculos ubicados en los clices superior y medio, la URS con disgregacin por contacto es otra opcin. La quimilisis percutnea puede utilizarse en los fragmentos de clculos compuestos de fosfato amnico magnsico, carbonato-apatita, cido rico, cistina y brucita. En los clculos con un dimetro mximo 20 mm (en torno a 300 mm2), se recomienda la colocacin de una endoprtesis ureteral interna antes de la LEOC para evitar problemas de acumulacin de clculos que obstruyen el urter, lo que se denomina calle litisica (vase el captulo 15) (22-34). El riesgo de
presentar calle litisica es especialmente alto en los clculos localizados en la pelvis renal (36). En la tabla 25 se resumen las recomendaciones relativas al tratamiento de los fragmentos residuales.
Tabla 25: Recomendaciones relativas al tratamiento de los fragmentos residuales Fragmentos y clculos residuales (dimetro mayor) Residuos sintomticos Eliminacin de los clculos Residuos asintomticos Seguimiento razonable Valorar el mtodo apropiado de eliminacin de los clculos
14.1
Bibliografa
15.
CALLE LITISICA
Una calle litisica o columna de fragmentos en el urter es una acumulacin de arenilla que no se desplaza durante un perodo razonable y que dificulta el paso de la orina (1). La frecuencia de calle litisica ha disminuido debido a la insercin habitual de endoprtesis ureterales internas antes de la LEOC para tratar clculos renales grandes. En todos los pacientes con signos de infeccin deben administrarse antibiticos y aplicar el drenaje pertinente lo antes posible. La insercin de un catter de nefrostoma percutnea suele permitir el paso de los fragmentos (2). En las acumulaciones de fragmentos de ubicacin distal, la URS podra ayudar a eliminar el fragmento litisico principal mediante disgregacin por contacto. Las recomendaciones teraputicas se resumen en la tabla 26.
Tabla 26: Tratamiento recomendado de la calle litisica. Posicin Urter proximal Urter intermedio Urter distal Sin obstruccin 1. LEOC 2. URS Con obstruccin o sintomtica 1. NP 1. Endoprtesis 1. URS 1. LEOC
80
GCC GR LEOC = litotricia extracorprea mediante ondas de choque; NP = catter de nefrostoma percutnea; URS = ureteroscopia.
15.1
Bibliografa
16.
16.1
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS RECURRENCIAS

Consejos generales
El tratamiento preventivo de las recurrencias de los clculos debe iniciarse con medidas conservadoras: En un adulto normal, el volumen de orina en 24 horas no debe superar los 2.000 ml. Sin embargo, el grado de sobresaturacin de la orina es decisivo, por lo que la densidad debe ser de 1,010 o menos. El asesoramiento relacionado con la dieta y el consumo de lquidos ha de venir determinado por el sentido comn. En principio, se recomienda seguir una dieta equilibrada mixta con contribuciones de todos los grupos de nutrientes, pero evitando excesos. Todas las dems recomendaciones dietticas deben basarse en las anomalas bioqumicas individuales. Slo debe instaurarse tratamiento farmacolgico cuando haya fracasado el rgimen conservador, existan factores de riesgo especficos de formacin de clculos (vase la tabla 4) y en la categora de pacientes formadores de clculos (tabla 3). La eleccin de la farmacoterapia debe basarse en el anlisis de los clculos (vase la seccin 3.2) y en las investigaciones bioqumicas pertinentes (vase la seccin 3.3). Pacientes con litiasis de calcio
16.2
En la tabla 27 se resumen varios instrumentos teraputicos que tienen como objetivo reducir el riesgo de formacin recurrente de clculos clcicos. Los grados de comprobacin cientfica y los grados de recomendacin se refieren a los efectos sobre la formacin de clculos comunicados en la bibliografa. La descripcin de los efectos bioqumicos permite seleccionar el tratamiento ms adecuado en pacientes con anomalas conocidas en la composicin de la orina.
Tabla 27: Regmenes de tratamiento diettico y farmacolgico para prevenir la formacin recurrente de clculos clcicos. Tratamiento Aumento de la ingestin de lquidos Reduccin del aporte de oxalato Reduccin de la ingestin de protenas de origen animal Reduccin del aporte de sodio
81
Aumento de la ingestin de fibra Aumento de la ingestin de verduras, siempre que exista un aporte simultneo suficiente de calcio Evitacin del aporte excesivo de vitamina C Tiazida Citrato potsico Citrato de magnesio y potasio Alopurinol (en los pacientes con formacin de clculos de oxalato clcico e hiperuricosuria) Piridoxina Efectos bioqumicos Dilucin de la orina Reduccin de la excrecin de oxalato Reduccin de la excrecin de: Calcio Oxalato Urato Aumento de la excrecin de: Citrato Aumento del pH Reduccin de la excrecin de calcio Aumento de la excrecin de citrato Reduccin del oxalato urinario Reduccin de la excrecin de calcio Aumento de la excrecin de citrato Aumento del pH urinario Aumento de la inhibicin del crecimiento y la aglomeracin de cristales Aumento del pH urinario Aumento de la excrecin de citrato Aumento de la inhibicin del crecimiento y la aglomeracin de cristales Reduccin de la sobresaturacin con CaOx como consecuencia del aumento del magnesio urinario Aumento de la inhibicin del crecimiento y la agregacin de cristales de CaP Reduccin del urato urinario Reduccin del riesgo de que se formen cristales de oxalato clcico En pacientes con hiperoxaluria primaria: reduccin de la excrecin de oxalato Citas bibliogrficas GCC GR
Una cristaluria anormal es un hallazgo frecuente en los pacientes con litiasis clcica recurrente. En comparacin con los no formadores de clculos, se ha constatado que los pacientes formadores de clculos presentan unos cristales de mayor tamao y agregados (1). Adems, parece que la cristaluria identificada en muestras de orina de primera hora de la maana predice el riesgo de formacin recurrente de clculos (2). La cristaluria anormal puede provocar: Un volumen de orina bajo. Un aumento de la excrecin de variables urinarias importantes para aumentar los productos in-actividad del oxalato clcico/fosfato clcico. Una reduccin de la actividad de inhibidores del crecimiento y la aglomeracin de cristales.
Estos factores se han descrito ampliamente en muchos artculos y el tema se ha resumido de forma detallada (3-5).
Es axiomtico que sin una orina suficientemente sobresaturada no puede haber formacin de cristales y, por tanto, no hay formacin de clculos. Por consiguiente, parece esencial realizar las correcciones pertinentes de la composicin de la orina para contrarrestar la sobresaturacin crtica y la cristalizacin patolgica. Las recomendaciones teraputicas, que se basan en las anomalas presuntas o confirmadas, deben adaptarse a la intensidad de la enfermedad para evitar un tratamiento excesivo y obtener un cumplimiento teraputico razonable del paciente. 16.2.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos Vase anteriormente la seccin 16.1, Consejos generales. Se ha demostrado una relacin inversa entre una ingestin elevada de lquidos y la formacin de clculos (6, 7). La recomendacin general para los formadores de clculos clcicos consiste en mantener un flujo elevado de orina con una ingestin generosa de lquidos. El objetivo debe ser alcanzar un volumen de orina en 24 horas de al menos 2 litros (GCC: 1b; GR: A). Aunque la mayora de las bebidas se toman para aumentar el consumo de lquidos y ayudar a evitar la formacin de clculos, el consumo de zumo de pomelo se ha asociado a un mayor riesgo de formacin de clculos (8) (GCC: 3; GR: C). La presencia de citrato parece ser el factor determinante ms importante del efecto de los zumos de fruta. En presencia de iones de hidrgeno, el resultado neto consiste en neutralizacin. Sin embargo, la presencia de potasio aumenta los niveles de pH y citrato. Por este motivo, el zumo de naranja resulta beneficioso, pero no sucede as con el de arndanos (9, 10). Aunque el zumo de pomelo tiene un contenido elevado de potasio, su efecto sobre la sobresaturacin de oxalato clcico se contrarresta mediante un aporte elevado de oxalato (11). 16.2.2 Recomendaciones dietticas La dieta debe ser de sentido comn, es decir, una dieta equilibrada mixta con contribuciones de todos los grupos alimentarios, pero sin excesos de ningn tipo (12). Frutas, verduras y fibras Debe recomendarse el consumo de frutas y verduras debido a los efectos beneficiosos de la fibra (13). El contenido alcalino de una dieta vegetariana tambin da lugar a un aumento deseable del pH urinario (12). Oxalato Debe limitarse o evitar una ingestin excesiva de productos ricos en oxalato para evitar una sobrecarga de oxalato. Esto incluye frutas y verduras ricas en oxalato como el salvado de trigo. Esto resulta especialmente importante en los pacientes en los que se ha demostrado una excrecin elevada de oxalato. Los siguientes productos tienen un contenido elevado de oxalato (14):
83
Ruibarbo, 530 mg de oxalato/100 g Espinacas, 570 mg de oxalato/100 g Chocolate, 625 mg de oxalato/100 g

Hojas de t, 375-1.450 mg de oxalato/100 g Nueces, 200-600 mg de oxalato/100 g.
Vitamina C La vitamina C es un precursor del oxalato, pero su funcin como factor de riesgo en la formacin de clculos de oxalato clcico sigue suscitando controversia. En algunos estudios se ha demostrado que podra permitirse un aporte diario de hasta 4 g sin riesgo (15-17). Sin embargo, un estudio reciente revel un aumento significativo del riesgo de formacin de clculos en varones que recibieron 1 g/da o ms de vitamina C en comparacin con los que tomaron menos de 90 mg (18). Por consiguiente, parece justificado recomendar a los formadores de clculos de oxalato clcico que eviten el aporte excesivo de vitamina C. La cantidad permitida no es evidente, aunque probablemente hay que evitar una ingestin diaria de ms de 500 mg (11) a 1 g (18). Protenas de origen animal No deben ingerirse protenas de origen animal en cantidades excesivas (19-25). Se recomienda limitar dicha ingestin a 0,8-1 g/kg de peso corporal. Un consumo excesivo de protenas de origen animal provoca varios efectos desfavorables sobre la formacin de clculos, como hipocitraturia, pH bajo, hiperoxaluria e hiperuricosuria. Asimismo, un aumento de la resorcin sea incrementa la calciuria (26). Calcio El aporte de calcio no debe limitarse a menos que haya razones muy slidas debido a la relacin inversa entre el calcio alimentario y la formacin de clculos clcicos (27). La necesidad diaria mnima de calcio es de 800 mg y la recomendacin general es de 1.000 mg/da. No se recomiendan los suplementos de calcio salvo en caso de hiperoxaluria entrica, situacin en la que debe tomarse calcio adicional con las comidas para fijar el oxalato intestinal. Sodio Un consumo elevado de sodio provoca varios cambios en la composicin de la orina. La excrecin de calcio aumenta por una reduccin de la reabsorcin tubular. El citrato urinario se reduce debido a la prdida de bicarbonato. El riesgo de formacin de cristales de urato sdico aumenta y el efecto reductor de la calciuria de las tiacidas se contrarresta mediante una ingestin elevada de sodio. La restriccin combinada del sodio y las protenas de origen animal en un estudio aleatorizado provoc una reduccin de la tasa de formacin de clculos clcicos (28). El aporte diario de sodio no debe superar los 5 g. Urato El consumo de alimentos especialmente ricos en urato debe limitarse en los pacientes con litiasis de oxalato clcico e hiperuricosuria (29-34), as como en aquellos con litiasis de cido rico. La ingestin de urato no debe superar los 500 mg/da. Algunos ejemplos de alimentos ricos en urato (21) son:
Timo de ternero, 900 mg de urato/100 g Hgado, 260-360 mg de urato/100 g Riones, 210-255 mg de urato/100 g Piel de aves, 300 mg de urato/100 g Arenque con piel, sardinas, anchoas y espadines, 260-500 mg de urato/100 g.
En los pacientes con un riesgo bajo previsto de formacin recurrente de clculos (S o Rm), los consejos sobre la ingestin de lquidos y la dieta podran ser suficientes para prevenir la recurrencia de los clculos. El efecto positivo de este tipo de rgimen se ha denominado efecto de la consulta de litiasis. 16.2.3 Tratamiento farmacolgico En general, se acepta que todo tratamiento que tiene por objeto corregir anomalas en la composicin de la orina y eliminar factores de riesgo relacionados con una cristalizacin patolgica siempre debe iniciarse proporcionando asesoramiento a los pacientes acerca de sus hbitos alimentarios y de consumo de lquidos. Cuando se plantea el tratamiento farmacolgico (despus de tratamientos previos fallidos), la educacin adecuada del paciente en relacin con las recomendaciones dietticas y sobre el consumo de lquidos resulta incluso ms importante, ya que el resultado del tratamiento depender principalmente del cumplimiento teraputico del paciente. En este sentido, es esencial elegir la forma ms apropiada de tratamiento. El medicamento ideal debe interrumpir la formacin de clculos renales, estar exento de efectos secundarios y ser fcil de administrar. Todos estos aspectos son primordiales para lograr un cumplimiento razonablemente bueno. Las recomendaciones recogidas en este documento de gua clnica se basan en lo que se ha publicado en este campo. El Grupo europeo de investigacin en urolitiasis llev a cabo una revisin exhaustiva y una interpretacin de los resultados de la bibliografa en una conferencia de consenso celebrada en Mannheim, Alemania, en 1996, a las que se ha aludido posteriormente en varias publicaciones (37-41). Las recomendaciones siguientes siguen siendo, en su mayor parte, sumamente pertinentes: Parece lgico y, en teora, lo ms atractivo administrar medicamentos de forma selectiva con el fin de corregir una o varias anomalas bioqumicas. Es importante sealar, no obstante, que no existe consenso absoluto acerca de esta idea (11, 42, 43). Los medicamentos ms utilizados en los pacientes con formacin recurrente de clculos clcicos son tiazidas, citrato potsico, ortofosfato, magnesio y alopurinol. La base cientfica de estas formas de tratamiento se resume brevemente a continuacin.
16.2.3.1 Tiazidas y medicamentos seudotiazdicos Hidroclorotiazida, bendroflumetiazida, trihlorotiazida y el medicamento no tiazdico indapamida se han utilizado para prevenir las recurrencias en los pacientes con litiasis de calcio. El objetivo del tratamiento tiazdico es reducir la excrecin de calcio en los
pacientes con hipercalciuria, aunque tambin se ha observado una reduccin del calcio en pacientes con normocalciuria (20). La accin hipocalcirica de las tiazidas se considera mediada por un aumento de la reabsorcin de calcio en las porciones proximal y distal de la nefrona (20, 44). Adems, se ha sealado que las tiazidas podran disminuir la excrecin de oxalato, posiblemente a travs de una reduccin de la absorcin intestinal de calcio (45-47), aunque algunos estudios recientes han demostrado que es poco probable que se produzca tal efecto. Sin embargo, una reduccin del oxalato urinario inducida por las tiazidas no es una observacin constante en los estudios clnicos. Se cuenta con ms de 35 aos de experiencia clnica con el uso de tiazidas como mtodo para la prevencin de clculos. Tras el trabajo inicial de Yendt en 1970 (48), se ha publicado un nmero elevado de artculos, la mayora de los cuales respaldan una reduccin de la tasa de formacin recurrente de clculos. El efecto clnico del tratamiento tiazdico se ha evaluado en 10 estudios aleatorizados, cuatro de ellos con inclusin de pacientes tratados con placebo. Aunque dos estudios controlados con placebo a corto plazo (49, 50) no pudieron confirmar un efecto positivo de las tiazidas, se registr una tasa de recurrencias significativamente menor en tres estudios de seguimiento de 3 aos (51-55). Tambin se obtuvieron resultados similares en tres grupos tratados con tiazidas durante un perodo de entre 2,3 y 4,3 aos en comparacin con pacientes tratados de forma conservadora (56, 57). Tambin se observ una tasa significativamente menor de formacin de clculos cuando se administr una tiazida de manera intermitente a formadores de clculos recurrentes (58). Adems, se observ una reduccin de la tasa de recurrencias en varios estudios ms en los que se compar a pacientes tratados con otros no tratados con ningn medicamento (58-62). En algunos otros estudios, los resultados fueron menos convincentes (63, 64). El efecto positivo convincente del tratamiento tiazdico se vio respaldado por un metaanlisis basado en ensayos aleatorizados. Este anlisis revel unos resultados significativamente mejores con el tratamiento activo que con placebo o la ausencia de tratamiento (p < 0,02) (65). El principal inconveniente del tratamiento tiazdico es la aparicin de efectos secundarios. El desenmascaramiento de un hiperparatiroidismo normocalcmico y el desarrollo de diabetes, gota y disfuncin erctil contribuyen a una tolerabilidad limitada y una tasa elevada de abandonos de pacientes. El cumplimiento se encuentra habitualmente en un intervalo de tan slo el 50 %-70 %. A partir de los distintos estudios no es posible concluir claramente si el tratamiento con tiazidas debe reservarse exclusivamente para los pacientes con hipercalciuria o utilizarse tambin sin que exista esta anomala. Baste mencionar que en tres de los estudios aleatorizados se seleccion a pacientes con hipercalciuria (55-57) y los tres revelaron un efecto significativamente positivo de las tiazidas. Se comunic un efecto significativo en cinco de los otros siete ensayos aleatorizados, en los que no se efectu seleccin. Dado que a menudo se observa hipercalciuria en un grupo no seleccionado de formadores de clculos, no hay una base cientfica slida para hacer una recomendacin a este respecto. En nuestra opinin, sin embargo, la indicacin principal para elegir una tiazida o un medicamento seudotiazdico debera ser la
86
hipercalciuria. En ausencia de una excrecin elevada de calcio, otras formas de tratamiento pueden ser mejores alternativas de primera eleccin. Como en todas las situaciones en que se considera el tratamiento farmacolgico, hay que sopesar los efectos beneficiosos y los riesgos de la medicacin. Segn estas consideraciones, el tratamiento con tiazidas se reserva habitualmente para los pacientes con una excrecin elevada de calcio (es decir, ms de 6,5-7 mmol/24 horas o ms de 4,5-5 mmol/16 horas). La hidroclorotiazida suele administrarse en una dosis de 25-50 mg una o dos veces al da, con ajuste escalonado en funcin de su efecto sobre la presin arterial. La prdida de potasio inducida por las tiazidas debe reponerse mediante la administracin de citrato potsico 3,5-7 mmol dos veces al da u otra sal potsica. No obstante, se ha demostrado que el citrato potsico fue superior al cloruro potsico en este sentido (66). Se cree que la hipocitraturia asociada a hipopotasemia explica fracasos teraputicos en pacientes tratados con tiazidas. 16.2.3.2 Citrato alcalino El tratamiento con citrato alcalino se usa con frecuencia como forma de aumentar el citrato urinario en pacientes con hipocitraturia. Una excrecin baja de citrato es un hallazgo bien conocido y frecuente en los pacientes con litiasis de calcio. La funcin del citrato es importante debido a su formacin de complejos con calcio. Esta quelacin reduce los productos in-actividad del oxalato clcico y el fosfato clcico. Adems, el citrato inhibe el crecimiento y la agregacin/aglomeracin de estos cristales (67). La administracin de una sal alcalina desencadena un aumento del pH y de la excrecin de citrato. Tambin se ha comunicado una eliminacin favorable de los fragmentos residuales durante el tratamiento con citrato alcalino (vase a continuacin). Aunque el principio general consiste en administrar preparados de citrato, la alcalinizacin de las clulas tubulares es el factor ms importante. La alcalinizacin provoca un aumento de la excrecin de citrato y tan slo se excreta en la orina una pequea parte del citrato administrado. Los productos alcalinizantes utilizados para prevenir la formacin de clculos clcicos recurrentes son citrato de sodio y potasio, citrato potsico, citrato sdico, citrato de magnesio y potasio, bicarbonato potsico y bicarbonato sdico. El citrato alcalino se ha utilizado en cuatro estudios aleatorizados. El citrato potsico se utiliz en dos estudios (68, 69), el de sodio y potasio en uno (70) y el de magnesio y sodio en otro (71). En los dos estudios con citrato potsico se registr una tasa de recurrencias significativamente menor. Tambin se ha descrito un efecto favorable con el citrato de magnesio y potasio, mientras que no se observ ningn efecto con el citrato de sodio y potasio en comparacin con un grupo no tratado. En otros estudios no aleatorizados con citrato alcalino se han obtenido resultados variables. Sin embargo, la impresin general es que el citrato potsico (68, 69, 72-77) tiene un mayor potencial de prevenir las recurrencias que el citrato de sodio y potasio (39, 70, 78, 79). Esta observacin tambin se ve respaldada por los diferentes efectos del citrato potsico y el citrato sdico sobre la composicin de la orina (80). Aunque el citrato de magnesio y potasio parece eficaz en la prevencin de la formacin recurrente de clculos, an no puede obtenerse este medicamento de forma
87
generalizada. Se requieren nuevos estudios para comprobar si este preparado es superior al citrato potsico. An no se ha evaluado en ningn estudio si los preparados de citrato alcalino deben reservarse para los pacientes con hipocitraturia o utilizarse de forma no selectiva. Un intento de comparar datos de la bibliografa ha sealado una tendencia a un tratamiento selectivo (81). En un metaanlisis de ensayos aleatorizados no fue posible analizar adecuadamente los resultados teraputicos (65). La utilidad del citrato alcalino como forma de incrementar la eliminacin de los clculos tras una LOC ha sido estudiada por varios grupos. Se ha demostrado que el citrato de sodio y potasio (82), as como el citrato potsico (77, 83), aumentan la eliminacin de fragmentos litisicos. Segn datos preliminares e inditos de un estudio multicntrico europeo, no se ha confirmado este efecto. No obstante, debido a los numerosos efectos sobre la cristalizacin del oxalato y el fosfato clcicos y la formacin de clculos, se recomienda el tratamiento con citrato alcalino para prevenir la formacin recurrente de clculos. El medicamento recomendado es el citrato potsico. Aunque es probable que esta forma de tratamiento sea ms beneficiosa en los pacientes con una excrecin baja de citrato, hasta ahora no hay datos slidos en la bibliografa que respalden esta presuncin y se necesitan ms estudios. El riesgo de formacin de clculos de fosfato clcico debido al aumento del pH es terico, pero slo hay informes ocasionales de este resultado. 16.2.3.3 Ortofosfato La justificacin terica para administrar ortofosfato a pacientes con formacin recurrente de clculos de oxalato clcico consiste en reducir la excrecin de calcio y aumentar la de pirofosfato. El pirofosfato inhibe el crecimiento de los cristales de oxalato clcico y fosfato clcico. Se supone que el efecto sobre el calcio urinario se encuentra mediado por la formacin de 1,25 (OH)2-vitamina D con una reduccin asociada de la absorcin de calcio y la resorcin sea. Se ha descrito que la administracin de ortofosfato (neutro) tambin incrementa el citrato urinario. Hay pocos estudios publicados en los que se aborde el efecto del ortofosfato sobre la formacin de clculos. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo sobre el fosfato cido potsico administrado durante un perodo de 3 aos, la formacin de clculos aument en el grupo tratado con ortofosfato (84). La tasa de formacin de clculos durante 3 aos de tratamiento con fosfato tambin se evalu en dos estudios aleatorizados (52, 53). El nmero de pacientes en cada uno de estos estudios fue pequeo y no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes tratados y no tratados. En algunos estudios peor controlados (85, 86) no se pudo confirmar un efecto fiable del tratamiento con fosfato. Sin embargo, en otros se observ una reduccin de la tasa de formacin de clculos (87, 88). En revisiones bibliogrficas no se han obtenido pruebas cientficas de que el fosfato resulte eficaz para prevenir la formacin de clculos clcicos (65, 89). Aunque el cumplimiento teraputico del paciente se describe como bueno, los efectos secundarios tales como diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos son frecuentes. Adems, ha de tenerse en cuenta un posible efecto sobre la hormona paratiroidea. Es posible que el patrn de efectos secundarios se vea afectado favorablemente por el
88
fosfato potsico de liberacin lenta (90). No se ha determinado el efecto de la administracin del fosfato sobre la formacin de clculos de fosfato clcico. En conclusin, slo hay indicios muy dbiles de que el ortofosfato reduzca significativamente la formacin de clculos de oxalato clcico. Aunque esta forma de tratamiento podra ser una opcin en los pacientes con hipercalciuria absortiva, hasta ahora no hay pruebas suficientes para recomendar su uso. 16.2.3.4 Magnesio Un aumento de la excrecin de magnesio podra reducir el producto in-actividad del oxalato clcico e inhibir el crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Tambin se ha observado un aumento de la excrecin de citrato tras la administracin de magnesio (91). El magnesio tambin se considera importante para la transformacin entre diversas fases de los cristales de fosfato clcico. Por tanto, se cree que una concentracin urinaria elevada de magnesio reduce el riesgo de formacin de brucita. Se ha utilizado xido magnsico, hidrxido magnsico, citrato de magnesio y potasio y aspartato magnsico. El efecto del citrato de magnesio y potasio se ha comentado en relacin con el citrato alcalino. Hay dos estudios aleatorizados sobre los efectos clnicos del magnesio, uno en el que se compar el tratamiento con hidrxido magnsico con un grupo de control tratado con placebo (92) y otro con xido magnsico y controles no tratados (52). Ninguno de ellos revel un efecto estadsticamente significativo sobre la formacin de clculos a pesar de un seguimiento de hasta 4 y 3 aos, respectivamente. Los efectos positivos de la administracin de magnesio descritos previamente (93, 94) no se han confirmado en estudios controlados recientes (65, 89). Por tanto, no hay datos suficientes para recomendar el uso de magnesio en monoterapia en la prevencin de clculos renales. 16.2.3.5 Alopurinol El tratamiento con alopurinol para contrarrestar la formacin de clculos de oxalato clcico se introdujo tras la demostracin de una relacin entre la hiperuricosuria y la formacin de clculos de oxalato clcico (95). El efecto del alopurinol sobre la formacin de clculos de oxalato clcico puede estar mediado por: Reduccin del efecto de expulsin de sales. Reduccin del riesgo de formacin de cristales de cido rico y urato como promotores de la precipitacin del oxalato clcico. Formacin de complejos entre urato coloidal e inhibidores macromoleculares. Reduccin de la excrecin de oxalato.
Tambin hay que sealar que alopurinol podra influir en la cristalizacin por sus propiedades antioxidativas. Alopurinol se ha utilizado clnicamente para tratar a pacientes con y sin hiperuricosuria. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo de formadores de clculos de oxalato clcico con hiperuricosuria tratados con alopurinol, el 75 % de los que recibieron alopurinol se qued exento de la formacin
89
recurrente de clculos en comparacin con el 45 % de los del grupo placebo (96). Este efecto fue estadsticamente significativo. En otros tres estudios aleatorizados se compar el tratamiento con alopurinol y placebo o con la ausencia de tratamiento (96-98) en pacientes no seleccionados por hiperuricosuria. No se constataron diferencias significativas entre los pacientes tratados y no tratados en ninguno de estos estudios. En un seguimiento a largo plazo de formadores de clculos de oxalato clcico no seleccionados tratados con 300 mg diarios de alopurinol, no se identificaron efectos sobre la formacin de clculos (97). Se registraron resultados similares en otro estudio sueco (98). Estos resultados contrastan con los obtenidos en pacientes tratados por hiperuricosuria (99, 100). La tolerabilidad del alopurinol suele ser buena, aunque se han notificado efectos secundarios graves con dosis altas. No se dispone de informacin sobre el cumplimiento teraputico. Los resultados indican que alopurinol podra ser til para tratar a los pacientes con formacin de clculos de oxalato clcico y con hiperuricosuria. Sin embargo, no puede recomendarse en los pacientes con otras anomalas bioqumicas. 16.2.3.6 Piridoxina En teora, la administracin de piridoxina (vitamina B6) podra influir favorablemente en la produccin endgena de oxalato. Esto podra atribuirse a un aumento de la transaminacin del glioxilato gracias a la accin de la coenzima fosfato de piridoxal. Se ha empleado piridoxina con xito junto con ortofosfato en el tratamiento de pacientes con hiperoxaluria primaria (101), as como en pacientes con hiperoxaluria idioptica (102). No hay estudios controlados que respalden el uso de piridoxina en pacientes con litiasis de oxalato clcico idioptica. Debido a la rareza, y la intensidad, de la hiperoxaluria primaria, no hay estudios aleatorizados sobre la eficacia de piridoxina. En varios estudios se ha confirmado, sin embargo, que una parte de los pacientes con hiperoxaluria de tipo 1 responde favorablemente a dosis elevadas de piridoxina. Debido a la falta de otras formas eficaces de tratamiento, definitivamente merece la pena probar el uso de piridoxina con fines teraputicos, con el objetivo de reducir la excrecin de oxalato en los pacientes con hiperoxaluria primaria de tipo I. 16.2.3.7 Tratamiento de los pacientes con hiperoxaluria entrica La hiperoxaluria entrica es un trastorno especialmente problemtico que se observa en pacientes con malabsorcin intestinal de grasa. Esta anomala entraa un riesgo elevado de formacin de clculos y se observa, por ejemplo, despus de una reseccin intestinal, tras una derivacin yeyunoileal para el tratamiento de la obesidad, en la enfermedad de Crohn y en la insuficiencia pancretica. La prdida intestinal de cidos grasos se combina con una prdida de calcio. Por consiguiente, se altera la formacin normal de complejos entre oxalato y calcio y aumenta espectacularmente la absorcin de oxalato. Adems de la hiperoxaluria consiguiente, estos pacientes suelen presentar hipocitraturia debido a la prdida de bases. El pH urinario es generalmente bajo, al igual que la calciurina y el volumen de orina. Todas estas anomalas contribuyen a unos grados especialmente altos de sobresaturacin con oxalato clcico, cristaluria y formacin de clculos.
90
Para evitar la recurrencia, resulta esencial reducir la hiperabsorcin de oxalato y corregir las dems anomalas urinarias. Una restriccin de la ingestin de alimentos ricos en oxalato debe combinarse con suplementos de calcio para permitir la formacin de complejos de oxalato clcico en el intestino (103). As pues, hay que administrar calcio con las comidas. Otros quelantes de oxalato tambin podran ser tiles, como el coloide marino Oxabsorb (104). Evidentemente, un aumento del consumo de lquidos resulta deseable, pero su eficacia suele ser baja debido a la prdida intestinal de agua y al aumento de la diarrea. Se recomienda la administracin de citrato alcalino para elevar el pH y el citrato urinarios (105). La dieta debe restringirse en relacin con el consumo de grasas (106). 16.2.3.8 Recomendaciones Aunque no hay lugar para la monoterapia con sales de magnesio, una combinacin con tiazidas podra resultar til, si bien, hasta ahora, no hay pruebas suficientes que respalden esta estrategia (107). No obstante, se menciona esta alternativa debido a su posible utilidad en la prevencin de los clculos de brucita. Se ha supuesto que el oxalato es ms potente que el calcio para modificar la sobresaturacin con oxalato clcico, pero observaciones recientes indican que el calcio y el oxalato influyen en la sobresaturacin con una potencia aproximadamente equivalente (108). Por eso es fundamental corregir las anomalas de ambas variables. En los pacientes con ATR distal incompleta, el tratamiento de eleccin parece ser el citrato potsico, un rgimen con efectos positivos sobre la acidosis, la excrecin de citrato y la formacin de clculos (109). No existe consenso absoluto acerca de que un tratamiento selectivo sea mejor que uno no selectivo para prevenir las recurrencias en la litiasis clcica idioptica. Un anlisis de los datos de la bibliografa ha sealado, sin embargo, una ligera diferencia a favor del tratamiento centrado en anomalas bioqumicas individuales (43). Las recomendaciones de un abordaje teraputico selectivo se recogen en la tabla 28. En ausencia de factores de riesgo bioqumicos habituales, se ha demostrado que una sobrecarga de agua ejerci un efecto positivo sobre la sobresaturacin y la cristalizacin (110). En general, se considera que el asesoramiento diettico y sobre el consumo de lquidos siempre debe ser lo primero y que las alternativas farmacolgicas slo deben aadirse cuando fracasa el primer paso o existen motivos especficos para iniciar el tratamiento farmacolgico desde el principio. Es esencial destacar, sin embargo, que la farmacoterapia siempre debe combinarse con los debidos cambios en los hbitos alimentarios y de consumo de lquidos. En los pacientes con litiasis clcica recurrente leve y sin clculos o fragmentos residuales (So, Rmo), parece que basta con ofrecer consejos generales al paciente sobre la ingestin de alimentos y lquidos. En los pacientes con antecedentes similares de formacin de clculos, pero con clculos o fragmentos residuales en los riones (Sres, Rm-res), podra merecer la pena aplicar un tratamiento ms intensivo en funcin de los hallazgos urinarios, ya que esta estrategia ha contrarrestado eficazmente la formacin activa de clculos y el crecimiento de los fragmentos residuales (106). En los pacientes de la categora Rs resulta lgico adoptar las medidas necesarias para detener o contrarrestar eficazmente la formacin recurrente de clculos, independientemente de si el paciente presenta clculos o fragmentos residuales (tabla 29).
91
Tabla 28: Tratamiento recomendado para los pacientes con anomalas especficas en la composicin de la orina. Factor de riesgo urinario Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Hiperoxaluria entrica Excrecin elevada de sodio Volumen de orina bajo Concentracin de urea indicativa de una ingestin elevada de protenas de origen animal Acidosis tubular renal distal Hiperoxaluria primaria Ninguna anomala identificada Tratamiento recomendado Tiazida + citrato alcalino Restriccin de oxalatos Citrato alcalino Citrato alcalino Suplemento de calcio Aporte restringido de sal Aumento de la ingestin de lquidos Evitacin de la ingestin excesiva de protenas de origen animal Citrato alcalino Piridoxina Ingestin elevada de lquidos GCC GR
Tabla 29: Cundo y cmo debe ofrecerse tratamiento preventivo de las recurrencias a los formadores de clculos clcicos? Categora So sres Rmo Rm-res Rs Anlisis de los factores de riesgo urinarios No S* Prevencin de recurrencias Consejos generales Consejos especficos, incluidos medicamentos *Procedimiento opcional que se recomienda si es probable que la informacin obtenida pueda ser til para disear el tratamiento posterior.
16.2.4 Bibliografa
92
16.3
Tratamiento mdico de los pacientes con litiasis de cido rico
Los clculos de cido rico se forman en una orina sumamente sobresaturada de cido rico. La anomala ms frecuente consiste en un pH urinario bajo, que a menudo aparece junto con un volumen pequeo de orina. Estas dos anomalas constituyen la base para que precipite el cido rico, incluso en pacientes con una excrecin normal de urato. Un ejemplo tpico es el de un paciente con una ileostoma con prdida de bases y lquidos. La excrecin elevada de urato observada en los pacientes con una alteracin del metabolismo de las purinas puede originar sobresaturacin con un pH y un volumen razonablemente normales (1). 16.3.1 Recomendaciones relativas al consumo de lquidos y dietticas El consumo de lquidos debe ajustarse para permitir una diuresis en 24 horas de aproximadamente 2-2,5 l (2-5). La ingestin de protenas de origen animal no debe superar los 0,8 g/kg/da (6-7). 16.3.2 Tratamiento farmacolgico La alcalinizacin de la orina es imprescindible y debe llevarse a cabo preferiblemente con citrato alcalino. El pH debe aumentarse hasta alcanzar un pH de 6,2-6,8 con el fin de prevenir recurrencias. En caso de que est prevista una quimiolitlisis, el pH debe ajustarse entre 7,0 y 7,2. Cuando se eleva el pH a valores ms altos podra haber riesgo de formacin de clculos de fosfato clcico, aunque esta complicacin parece menos frecuente de lo esperado (2, 3, 5, 14). La reduccin de la excrecin de urato se realiza con alopurinol. Este medicamento debe utilizarse cuando la excrecin de urato en 24 horas supere los 4 mmol (12). Puede emplearse una combinacin de bases, alopurinol y una ingestin elevada de lquidos para disolver clculos de cido rico. Con tal finalidad, el pH urinario debe ajustarse entre 7,0 y 7,2. El tratamiento farmacolgico de los pacientes con litiasis de cido rico se describe en la tabla 30.
Tabla 30: Tratamiento especfico de la litiasis de cido rico (2-5, 8-11, 12-14). Objetivo Prevencin Disolucin mdica/quimilisis de los clculos de cido rico Metafilaxis de los clculos de cido rico Medidas teraputicas Dilucin de la orina Ingestin elevada de lquidos: volumen de orina en 24 horas > 2-2,5 l Alcalinizacin Citrato alcalino: 3-7 mmol dos a tres veces al da pH urinario objetivo: 6,2-6,8 En pacientes con una concentracin elevada de urato en suero u orina: alopurinol 100-300 mg una vez al da Dilucin de la orina! La quimiolitlisis exige una ingestin elevada de lquidos: volumen de orina en 24 horas > 2-2,5 l Alcalinizacin Citrato: 6-10 mmol dos a tres veces al da
93
pH urinario objetivo: 7,0-7,2 Reducir siempre la excrecin de urato Alopurinol 300 mg una vez al da Excepciones y caractersticas especiales en nios Citrato alcalino: 0,1-0,15 mEq/kg/da Alopurinol: 1-3 mg/kg/da GCC GR
16.3.3 Bibliografa
16.4
Tratamiento mdico de la litiasis de cistina
16.4.1 Recomendaciones dietticas Aunque, en teora, una dieta pobre en metionina podra ayudar a reducir la excrecin urinaria de cistina, es poco probable que el paciente siga este tipo de dieta, por lo que no suele utilizarse ni recomendarse este rgimen. Sin embargo, es probable que un aporte limitado de sodio sea ms eficaz para reducir la cistina urinaria. La recomendacin que se da consiste en evitar un consumo diario de sodio por encima de 2 g (1). 16.4.2 Consejos relativos al consumo de lquidos Una diuresis elevada es de importancia capital. El objetivo es diluir la orina para que la sobresaturacin con cistina se reduzca por debajo del producto de solubilidad de la cistina o, al menos, por debajo del producto de formacin. En general, el objetivo es un volumen de orina en 24 horas de al menos 3 l (2, 3). Para lograr este objetivo se necesita una ingestin considerable de lquidos distribuida uniformemente durante el da. Una recomendacin ms precisa del volumen de orina necesario puede obtenerse conociendo el producto in-actividad de la cistina, que puede calcularse a partir de la concentracin de cistina y el pH (4). 16.4.3 Tratamiento farmacolgico La solubilidad de la cistina aumenta en orina alcalina, pero no se produce un incremento considerable de la solubilidad a menos que el pH sea superior a 7,5. La regla general es que la solubilidad de la cistina es de aproximadamente 250 mg/l (1 mmol/l) a un pH de 7, de 500 mg (2 mmol/l) a un pH de 7,5 y de 750 mg (3 mmol/l) a un pH de 8 (2). El citrato potsico es la mejor opcin para alcalinizar la orina. No debe administrarse bicarbonato sdico, citrato sdico ni citrato de sodio y potasio por los efectos adversos del sodio sobre la excrecin de cistina (1). Una dosis tpica de citrato potsico es 20-25 mmol al da administrado tres veces al da, si bien ha de determinarse la dosis necesaria por el efecto que tiene este rgimen sobre el pH urinario. En este momento ya no se recomienda la alcalinizacin de la orina con acetazolamida (5). Cuando los efectos combinados de una diuresis elevada y la alcalinizacin no son suficientes para evitar la formacin de clculos, resulta necesaria la formacin de complejos mediante quelantes (2, 6, 7). Los compuestos tilicos, como D-penicilamina (8, 9) y -mercaptopropionil glicina (tiopronina) (8-10), son los que se emplean con ms
frecuencia. Este ltimo compuesto parece asociarse a menos efectos secundarios que penicilamina. La dosis diaria recomendada es de 10-15 mg/kg (o 750 mg/da), aunque la dosis diaria necesaria podra estar en el intervalo de 250-2.000 mg. En el caso de penicilamina, la dosis diaria es de 1-2 g. La tercera opcin es captoprilo (un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina). Se han descrito efectos positivos sobre la cistina urinaria y la formacin de clculos con una dosis diaria de 75-100 mg (1, 11, 12). La administracin de tioles siempre debe acompaarse de piridoxina a una dosis recomendada de 50 mg/da para evitar una carencia de vitamina B6. Los pacientes tratados con tioles deben ser evaluados con regularidad mediante anlisis sanguneos de hemoglobina, leucocitos y tromocitos. Adems, debe comprobarse la presencia de proteinuria en la orina. En la tabla 31 se resume el tratamiento de los pacientes con clculos de cistina.
Tabla 31: Tratamiento farmacolgico de los pacientes con clculos de cistina (1-7). Objetivo teraputico Dilucin de la orina Alcalinizacin En los pacientes con una excrecin de cistina por debajo de 3 mmol/24 horas Formacin de complejos con cistina En los pacientes con una excrecin de cistina por encima de 3 mmol/24 horas o cuando otras medidas resultan insuficientes Medida Debe recomendarse una ingestin elevada de lquidos para que el volumen de orina en 24 horas supere los 3.000 ml. Para lograr este objetivo, la ingestin debe ser de al menos 150 ml/hora Debe administrarse citrato potsico 3-10 mmol x 2-3 hasta alcanzar un pH entre 7,5 y 8,5 Tiopronina (alfamercaptopropionil glicina) (250-2.000 mg/da) o Captoprilo (75-150 mg/da) GCC GR
16.4.4 Bibliografa
16.5
Tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos
16.5.1 Tratamiento farmacolgico de los clculos infecciosos En la tabla 32 se resume el tratamiento farmacolgico de los pacientes con clculos infecciosos. La definicin de un clculo infeccioso es un clculo compuesto de fosfato amnico magnsico y carbonato-apatita. Estos clculos estn causados por microorganismos productores de ureasa. Es fundamental eliminar el material litisico del sistema colector renal para prevenir las recurrencias en los pacientes con clculos infecciosos.
95
Recomendacin GCC GR Es fundamental eliminar el material litisico del sistema colector renal
Tabla 32: Tratamiento especfico de los clculos infecciosos. Medidas teraputicas GCC GR Extraccin de los clculos Extraccin quirrgica del material litisico de la forma ms completa posible Tratamiento antibitico Tratamiento antibitico a corto plazo Tratamiento antibitico a largo plazo Acidificacin Cloruro amnico 1 g dos o tres veces al da Metionina 500 mg 1-2 dos o tres veces al da Inhibicin de la ureasa El efecto beneficioso de los inhibidores de la ureasa, como el cido acetohidroxmico, sigue siendo controvertido. Puede ser una opcin teraputica en casos muy seleccionados
16.5.2 Bibliografa
17.
ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO
En esta lista no se incluyen todas las abreviaturas ms frecuentes. A AINE APCaOx APCaP ATR AUA Ca CaHPO42H2O CaOx CaP CI CIRR Cit EAU anchura (del clculo) antinflamatorio no esteroideo producto in-actividad de oxalato clcico producto in-actividad de fosfato clcico acidosis tubular renal Asociacin Americana Association) calcio hidrogenofosfato clcico oxalato clcico fosfato clcico clculo de cistina ciruga intrarrenal retrgrada citrato Asociacin Europea de Urologa (European Association of Urology) de Urologa (American Urological
96
ECO FG FRCI GCC GR HCl Ho:YAG IC ndice AP(CaP) INF IU L LEH LOC LOC Mg Nd:YAG NH4Cl NLP Ox PIV Rmo Rm-res Rs
ecografa filtracin glomerular fragmentos residuales clnicamente insignificantes grado de comprobacin cientfica grado de recomendacin cido clorhdrico holmio:itrio-aluminio-granate intervalo de confianza clculo aproximado del APCaP clculo infeccioso infeccin urinaria longitud (del clculo) litotricia electrohidrulica litotricia extracorprea mediante ondas de choque, incluida tambin la piezolitotricia litotricia mediante ondas de choque magnesio lser con frecuencia duplicada cloruro de amonio nefrolitotoma percutnea con o sin litotricia oxalato pielografa intravenosa formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y sin clculos ni fragmentos de clculos residuales formador de clculos recurrentes con enfermedad leve y con clculos o fragmentos de clculos residuales formador de clculos recurrentes con enfermedad grave con o sin clculos o fragmentos de clculos residuales o con factores de riesgo especficos con independencia de categoras definidas de otro modo radiografa simple de abdomen de riones, urteres y vejiga superficie del clculo formador de clculos por primera vez sin clculos ni fragmentos de clculos residuales formador de clculos por primera vez con clculos o fragmentos de clculos residuales tomografa computarizada
ndice AP(CaOx) clculo aproximado del APCaOx
RUV SC So Sres TC
97
TEM THAM UERM UIV UR URM URS V
tratamiento expulsivo mdico trihidroximetil aminometoano urografa excretora por RM urografa intravenosa clculo de cido rico/urato sdico/urato de amonio urografa por resonancia magntica ureteroscopia volumen de orina
98
18.
APNDICES
APNDICE 1: Dispositivos de disgregacin endoscpica de clculos LITOTRICIA BALSTICA La litotricia balstica supone el uso de un dispositivo en el que se transmite compresin alternante generada por aire o fuerzas electromecnicas a un cilindro metlico. Los impulsos empujan un baln metlico que hace que el extremo del cilindro choque contra el clculo. Los cilindros tienen un dimetro de 2,4-6 F y pueden emplearse a travs de un ureteroscopio semirrgido y todos los endoscopios rgidos. Se obtiene un efecto similar mediante desplazamiento mecnico alternante. LITOTRICIA ULTRASNICA Estas unidades comercializadas constan de un generador de energa, un transductor de ultrasonidos y una sonda, lo que forma el sonotrodo. Se estimula un elemento piezocermico presente en el mango del sonotrodo para que resuene, lo cual transforma la energa elctrica en ondas de ultrasonidos (a una frecuencia de 23.000-27.000 Hz). Las ondas de ultrasonidos se transmiten a lo largo de la sonda metlica hueca para crear una accin vibrante en su extremo. Cuando el extremo vibrante entra en contacto con la superficie del clculo, ste puede desintegrarse. Las sondas, disponibles en un calibre de 10 y 12 F, se hacen pasar por el canal recto de trabajo de un ureteroscopio o nefroscopio rgido. Puede conectarse un tubo de aspiracin al extremo del sonotrodo. LITOTRICIA ELECTROHIDRULICA La unidad de litotricia electrohidrulica (LEH) consta de una sonda, un generador de energa y un pedal. La sonda est formada por un ncleo metlico central y dos capas de aislamiento con otra capa metlica entre ellas. Las sondas son flexibles y se encuentran disponibles en muchos tamaos para uso en nefroscopios rgidos y flexibles. La descarga elctrica se transmite a la sonda, en cuya punta genera una chispa. El calor intenso que se produce en la zona inmediata en torno a la punta provoca una burbuja de cavitacin, lo que genera una onda de choque que se irradia esfricamente en todas direcciones. La LEH fragmenta eficazmente todos los tipos de clculos urinarios, incluso los muy duros compuestos de cistina, cido rico y oxalato clcico monohidratado, pero tambin puede afectar al tejido circundante. Hoy da, la LEH ha perdido la mayor parte de su importancia. LITOTRICIA LSER En la actualidad, los lseres de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) o de holmio:YAG (Ho:YAG) se utilizan como fuente en unidades de litotricia lser. Los resultados publicados indican que la eficacia del Ho:YAG es superior a la del Nd:YAG y que fragmenta de manera eficaz todos los tipos de clculos urinarios, con independencia de su ubicacin y composicin, incluidos los de cistina. El sistema de Ho:YAG produce una luz de 2.100 nm, con una penetracin tisular inferior a 0,5 mm y absorcin completa en agua. El Nd:YAG se utiliza con frecuencia duplicada y produce una luz de 1.064 nm, con una penetracin tisular de 4 mm. Hay fibras para ureteroscopia disponibles para ambos lseres con un dimetro de 200 y 365 m.
99
En combinacin con el ureteroscopio flexible y desviable activamente, el lser de Ho:YAG resulta ideal para fragmentar clculos ubicados en la parte superior del urter. Entre las posibles complicaciones del lser de Ho:YAG cuando se utiliza para fragmentar clculos ureterales figuran la posible perforacin de la pared del urter y la consiguiente formacin de estenosis.
100
APNDICE 2: Superficie aproximada del clculo con sus dimetros conocidos A partir de la longitud y la anchura en la RUV puede obtenerse una estimacin aproximada de la superficie del clculo (mm2). En la tabla A1 se recoge la superficie calculada de cualquier combinacin de dimetros del clculo hasta 25 mm. Tabla A1: Superficie aproximada del clculo (mm2) calculada a partir de su longitud y anchura
Longitud mm Anchura mm
101
Conflictos de intereses
Todos los miembros del grupo responsable de la redaccin de la gua clnica sobre la urolitiasis han declarado todas las relaciones que tienen y que podran percibirse como posible fuente de conflictos de intereses. Esta informacin est archivada en la base de datos de la oficina central de la Asociacin Europea de Urologa. Este documento de gua clnica se elabor con el apoyo econmico de la Asociacin Europea de Urologa. No participaron fuentes externas de financiacin y apoyo. La EAU es una organizacin sin nimo de lucro y la financiacin se limita a asistencia administrativa y gastos de desplazamiento y reunin. No se han facilitado honorarios ni otros tipos de reembolso.
102

Guía Clínica Sobre La Urolitiasis (European Association of Urology)

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guía Clínica Sobre La Urolitiasis (European Association of Urology)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Gua clnica sobre la urolitiasis

C. Trk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub, O. Traxer

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Factores de riesgo especficos de formacin de clculos

Hay factores especficos de formacin recurrente de clculos (tabla 4).

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

*Creatinina en mg/dl = mol/l x 0,0113.

Anlisis de la composicin de los clculos

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Fosfato amnico magnsico (estruvita) Cistina

3.3.1 Estudios analticos en la fase aguda (tabla 8)

Anlisis en la bsqueda de factores de riesgo de formacin de clculos

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Normal Alto Bajo

5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLICO NEFRTICO

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

FG = filtracin glomerular; AINE = antiinflamatorio no esteroideo.

Expulsin espontnea de clculos

INDICACIONES DE LA EXTRACCIN ACTIVA DE CLCULOS

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

7. ELIMINACIN ACTIVA DE CLCULOS LOCALIZADOS EN EL RIN

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Un control radioscpico y ecogrfico cuidadoso durante el tratamiento resulta esencial

Recomendacin GCC GR La frecuencia ptima de las ondas de choque es de 1,0 Hz (87)

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Extraccin percutnea de clculos renales (NLP)

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

La tcnica endoscpica bsica se ha normalizado (1-3) (tabla 17).

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Evaluacin de diferentes dispositivos

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Ciruga abierta para la extraccin de clculos renales

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Disolucin quimioltica de clculos mediante irrigacin percutnea

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

Recomendaciones relativas a la eliminacin de clculos renales

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

9. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CLCULOS URETERALES

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010

ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2010