Captulo VIII

Respiratorio

VIII. 1. NDICE DE LESIN PULMONAR

ndice de lesin medular 1. Radiologa de trax Sin consolidacin alveolar Consolidacin alveolar de 1 cuadrante Consolidacin alveolar de 2 cuadrantes Consolidacin alveolar de 3 cuadrantes Consolidacin alveolar de 4 cuadrantes PaO2/FiO2 > 300 PaO2/FiO2 225 - 299 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP Compliance Compliance Compliance Compliance Compliance 175 - 224 100 - 174 < 100 > 5 cm H2O 6 - 8 cm H2O 9 - 11 cm H2O 12 - 14 cm H2O > 15 cm H2O > 80 ml/cm H2O 60 - 79 ml/cm H2O 40 - 59 ml/cm H2O 20 - 39 ml/cm H2O > 19 ml/cm H2O Valor 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

2. Hipoxemia

3. PEEP (enfermos ventilados)

4. Compliance pulmonar

El valor final se obtiene dividiendo la suma total por el nmero de componentes utilizados.

ndice Sin lesin pulmonar Lesin pulmonar leve o moderad Lesin pulmonar grace (SDRA) 0 0,1 - 2,5 2,5

- Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-3 168

En 1988 se propuso una definicin de SDRA para cuantificar la alteracin respiratoria mediante el uso de un sistema de puntuacin del dao pulmonar basado en el nivel de PEEP utilizado, la relacin presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno, compliance pulmonar esttica y grado de consolidacin alveolar en la radiografa de trax. Aunque este sistema de puntuacin fue ampliamente utilizado para cuantificar la gravedad de la lesin pulmonar, no puede ser utilizado para predecir el resultado durante las primeras 24-72 horas del comienzo del SDRA lo cual ha limitado su utilidad clnica. Adems carece de criterios para excluir el edema pulmonar de origen hemodinmico. Cuando se utiliza entre cuatro y siete das despus del comienzo del cuadro clnico, puntuaciones de 2,5 o mayores pueden predecir un curso clnico complicado con necesidad de ventilacin mecnica prolongada.

- Ware LB, Mattay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1334-49 - Rocco TR, Reinert SE, Cioffi W, et al. A 9-year, single-institucion, retrospective review of death rate and prognostic factors in adult respiratory distress syndrome. Ann Surg 2001;233:414-422 169

VIII. 2. LESIN PULMONAR AGUDA (ACUTE LUNG INJURY A. L. I. )

Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo. Relacin presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2 /FiO2) igual o menor de 300 independientemente del nivel de PEEP aplicada. Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax. Presin capilar pulmonar (PCP) igual o menor de 18 mm Hg.

SNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) Los mismos criterios que para la definicin de ALI excepto relacin PaO2/FiO2 menor o igual de 200.

- Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. Report of the American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994;20:225-32 170

Ventajas: Tiene en cuenta que la gravedad de la lesin pulmonar es variable: la situacin con hipoxemia menos grave se considera. Dao Pulmonar Agudo y aquella con hipoxemia ms grave se considera Sndrome de Distres Respiratorio Agudo. Inconvenientes: La propia simplicidad de su definicin es un inconveniente puesto que no se valoran factores que pueden intervenir en el resultado.

SNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)

1 VARIABLES Grado I A. Pulmonares RX Marcas u opacidades intersticiales leves difusas Grado II Opacidades leves del espacio areo e intersticiales difusas notables 125 a 174 14 a 16 10 a 13 30 a 39 Grado III Consolidacin del espacio areo moderada difusa 80 a 124 17 a 20 14 a 17 20 a 29 Grado IV Consolidacin del espacio areo grave difusa 2 3 4

B. PaO2/FiO2 (mmHg) C. Ventilacin/min. (L/min.) D. PEEP (cm H2O) E. Adaptabilidad esttica

175 a 250 11 a 13 6a9 40 a 50

< 80 > 20 > 17 < 20

SDRA = A + B + C + D + E (cuando la presin capilar pulmonar es 18 cm H2O, o cuando no hay motivo clnico para sospechar edema pulmonar hidrosttico)

- Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334-49 - Rocco TR, Reinert SE, Cioffi W, et al. A 9-year, single-institution, retrospective review of death rate and prognostic factors in adult respiratory distress syndrome. Ann Surg 2001; 233:414-422 - Moore FA, Moore EE.: Conceptos en evolucin sobre al patogenia de la insuficiencia orgnica mltiple despus de traumatismo Clin Quir North Am 171

VIII. 3. ESCALA DE DAO LARINGOTRAQUEAL

Grado I Grado II Eritema y edema sin lcera lcera superficial de la mucosa < 1/3 de la circunferencia de la va area lcera contnua profunda < 1/3 de la circunferencia de la va area o lcera superficial > 1/3 de la circunferencia de va area lcera profunda con exposicin del cartlago

Grado III

Grado IV

- Lindholm CE. Prolonged endotracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1970;33:1-131 172

Las dos complicaciones ms importantes de la intubacin endotraqueal prolongada son el edema laringeo con la posterior estenosis y las lesiones traqueales producidas por la presin del baln. La lesin laringea es causada por presin directa habitualmente sobre el cartlago cricoides y el aritenoides. Esta lesin es agudizada tanto por la flexin y extensin del cuello como por el movimiento del tubo durante las manipulaciones como aspiracin. El edema puede causar compromiso de la va area y evolucionar a granulacin y estenosis con periodos de intubacin. Lindholm et al disearon una escala de estratificacin del dao laringotraqueal que es utilizada para describir lesiones causadas por la intubacin traslaringea.

- Pryor JP, Reilly PM, Shapiro MB. Surgical airway management in the intensive care unit. Crit Care Clin 2000:16473-488 173

VIII. 4. NDICES DE DESTETE NDICE DE CROP

Las siglas CROP responden a: C. compliance o distensibilidad, R. rate o frecuencia respiratoria, O: oxigenacin y P: presin. La frmula que la define es:

Compliance dinmica (C)x Presin inspiratoria mxima x (Pa/PAO2) Frecuencia respiratoria El valor discriminativo se estableci en 13 ml/respiraciones minuto, con un valor predictivo positivo y negativo de alrededor del 70%.

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NDICE DE JABOUR
ndice de weaning = PTI x (VE 40/V TSB) En donde PTI es el ndice de presin en relacin al tiempo, VE 40 es la ventilacin minuto necesaria para obtener una paCO2 de 40 mHg y V TSB es el volumen corriente durante una respiracin espontnea.

PTI = Pbr/Pi mx x Ti/TOT

En donde Pbr es la presin por respiracin = 1/C dyn x V TSB, Pi mx es la presin inspiratoria mxima, Ti/TOT es la fraccin de tiempo inspiratorio. Este ndice con valor de 4/minuto parece ser un buen parmetro discriminativo, aunque clnicamente parece complejo de llevar a cabo.

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VIII. 5. CRITERIOS DE DESTETE DE RESPIRADOR

PEEP 5 PaO2/FiO2 200 f/VT 105 El paciente tose al ser aspirado. Reflejo nauseoso intacto El paciente no recibe drogas vaopresoras o sedantes. [Se permiten las dosis de dopamina 5 mg/kg/min, as como dosis intermitentes de sedantes]

- Ely EW, Bennet PA, Bowton DL, et al. Large scale implementation of a respiratory therapistdriven protocol for ventilator weaning. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:439-446 176

La realizacin de este test lleva solo 2 minutos. Lo ideal es que el paciente supere los 5 criterios, pero habitualmente 1 de cada 4 pacientes destetados con xito no completa toda la valoracin Los pacientes que superan el test durante 120 min son candidatos para ser extubados. Se considera el mtodo ms simple y efectivo. Se suspende la desconexin si se da una de las siguientes condiciones: Frec Resp > 35 durante ms de 5 min SaO2 < 90 % durante ms de 30 segundos Aumento o decremento de un 20 % en la Frec Cardaca durante ms de 5 minutos Presin arterial sistlica > 180 o < 90 durante al menos 1 minuto o en mediciones repetidas Episodios de agitacin, ansiedad o diaforesis durante ms de 5 minutos

1. f/VT: Tambin conocido como RSBI (Rapid Shallow Breathing Index). Se mide despus de 1 min de respiracin espontnea con frecuencia 0 de respirador y presin de soporte de 0. Su calculo se artefacta si se realiza bajo presin de soporte. Las ancianas de baja estatura, con tubos endotraqueales finos (< 7 mm), pueden presentar un f/VT > 105.

. El VT medio se calcula dividiendo VE por f (VT = VE/f) o f/VT = f2/VE

- Ely W. Weaning from mechanical ventilation (part 2): Strategies for implementing protocols. En: Vincent JL (ed). Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer. Berlin. 2001:496-510 - Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. NEJM 2001; 344:1986-1996 177

VIII. 6. CLASIFICACIN DEL EPOC, SEGN GRAVEDAD

ESTADIO 0 CARACTERSTICAS Espirometra normal. Sntomas crnicos: Tos, expectoracin... FEV1/FVC < 70 % FEV1 80 % del predicho. Con o sin sntomas crnicos: Tos, expectoracin... FEV1/FVC < 70 % 30 % FEV1 < 80 % del predicho. - IIA: 50 % FEV1 80 % del predicho. - IIB: 30 % FEV1 50 % del predicho. Con o sin sntomas crnicos: Tos, expectoracin... FEV1/FVC < 70 % FEV1 < 30 % del predicho. O presencia de fallo respiratorio (*), o signos clnicos de fallo cardaco derecho.

I: EPOC Leve.

II: EPOC Moderado.

III: EPOC Grave.

(*) Fallo respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg con o sin PaCO2 > 50 mm Hg, con aire ambiente respirado a nivel del mar.

Todos los valores de FEV1 se refieren a medicin despus de broncodilatador.

- Romain A. Pauwels, A. Buist S, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease . NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Am. J Respir Crit. Care Med. 2001; 163: 1256-1276 178

Se recomienda una clasificacin simple de la enfermedad por razones docentes. El manejo del EPOC es dirigido por la evolucin sintomtica en la mayor parte del tiempo. Habiendo una relacin imperfecta entre entre la sintomatologa y el grado de la relacin de los flujos espiratorios. Esta clasificacin es una aproximacin pragmtica basada en un instrumento docente y un acercamiento primario al EPOC. El Estadio 0 se caracteriza por tos crnica y produccin de esputo. La funcin respiratoria medida por espirometra es an normal. El Estadio I caracterizado por limitacin leve al flujo areo, y usualmente, aunque no siempre, tos crnica y produccin de esputo. En este estadio el enfermo puede no ser consciente de su situacin clnica. El Estadio II producido por un empeoramiento de la limitacin al flujo areo y usualmente un empeoramiento sintomtico con disnea de esfuerzo. Es la fase en la que el enfermo tpicamente consulta por disnea o por una exacerbacin de su enfermedad. La divisin en estadios IIA o IIB se basa en el hecho que las exacerbaciones son vistas con mayor frecuencia en pacientes con FEV1 < 50 % del predicho. La presencia de exacerbaciones repetidas tiene un impacto en la calidad de vida y requiere un manejo adecuado. El Estadio II presenta una limitacin grave al flujo aereo, la presencia de signos de fallo respiratorio o fracaso ventricular derecho. La calidad de vida en este estadio esta limitado y las exacerbaciones pueden comprometer la vida.

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VIII. 7. EMBOLIA GRASA

SINTOMA/SIGNO Petequias Infiltrados alveolares difusos Hipoxemia Confusin Fiebre 38 C Frec Cardaca 120 lpm Frec Respiratoria 30 rpm PUNTUACIN 5 4 3 1 1 1 1

- Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R, et al. Fat embolism prophylaxis with corticosteroids. A prospective study in high-risk patients. Ann Intern Med 1983; 99:438-443 180

El diagnstico de embolia grasa requiere una puntuacin acumulada igual o mayor a 5. No puede ser empleado en presencia de TCE grave y traumatismo torcico o abdominal importantes. Debido a que el diagnstico de embolia grasa es fundamentalmente clnico, podemos -tambin- seguir los criterios de Gurd y Wilson: Criterios mayores: - Insuficiencia respiratoria - Alteraciones del SNC - Rash petequial Criterios menores: - Fiebre - Taquicardia - Fondo de ojo anormal - Ictericia - Alteraciones renales Criterios analticos: - Anemia - Trombocitopenia - Aumento de la VSG - Macroglobulinemia grasa

- Villa P, Sisn M. Otros fenmenos emblicos: Embolia grasa, gaseosa y de lquido amnitico. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A (eds). Manual de Medicina Intensiva. 2 Ed. Harcourt. Madrid.2001:219-222 181