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N de Inscripcin Percpita:

________________
N de Carpeta Familiar:

FICHA FAMILIAR

Centro de Salud: _____________________________________________________Fecha Apertura de Ficha: ___________________


Primera Acogida: _______________________________________________________ Sector: ________________________________
Nombre del Profesional
IDENTIFICACION:
Familia: ____________________________
Apellido paterno

________________________________Tipo de Familia: ____________________________


Apellido Materno

Direccin: __________________________________________Comuna: ___________________Fono:_____________________________


ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR:
N FICHA
CLNICA

NOMBRE Y APELLIDOS

RUT

EDAD

F. DE NAC.

PARENTESCO

OCUPACION

Documento elaborado por los Centros de Salud Familiar y la Direccin Regional del Servicio de Salud del Maule Area Modelo de Atencin 2006

PREVISION

ESCOLARIDAD

ANTECEDENTES MORBIDOS Y SOCIALES DEL GRUPO FAMILIAR:


G. Familiar
Antec. Mrbidos

FACTORES DE RIESGO PRELIMINARES (slo marcar)


Proveedor principal, slo el jefe de hogar
Nivel de educacin de los padres y/o cuidadores
- Menor que bsica completa
- Menor que media completa
Madre Adolescente
Existencia de patologas crnicas
Hacinamiento
Cesanta

SITUACIN DE VIVIENDA:
Tipo de vivienda:

______

1=Casa

2= Departamento

3=Mediagua

4= Conventillo

5= Rancho/Ruca/Choza

Material de la Vivienda: ______

1= Slida/ladrillo 2= Madera

3= Desecho (cartn/latas/sacos) 4= Mixto

Tenencia de la Vivienda: ______

1= Propia

3= Arriendo

N de piezas:

______

N de dormitorios: _______

N de camas: _______ N Integrantes Grupo Familiar: ______

Uso de Combustible:

______

1= Gas

3= Parafina

2= Pagando divid.
2= Carbn

4= Allegado
4= Lea

5= Cedida
5= Otro

ANTECEDENTES DE SERVICIOS BASICOS:


Agua Potable:

_____

Sist. eliminacin de excretas: _____

1= SI, con llave dentro de la vivienda 2= SI, con llave en el sitio 3= SI, Por acarreo 4= No Dispone
1= SI, conectado a alcantarillado 2= SI, con fosa sptica 3= Letrina Sanitaria 4= Pozo negro 5= No dispone

ANTECEDENTES DEL INGRESO FAMILIAR:


INGRESO GRUPO FAMILIAR: _____

1= Menor o igual a 1 IM

2= Entre 1 IM y 2IM

3= Entre 2IM y 3IM

4= Entre 3IM y 4IM

5= Sobre 4 IM

Observaciones relevantes:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

MATRIZ PAR A EL ESTUDIO DE FAMILIA (re sgu a rda r co nf id en cia lid ad )

Fe ch a : _ __ __

Sector: ________________ Familia: ____________________________________________________________ N de Carpeta Familiar: _________

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Apellido paterno

Apellido Materno

Direccin: __________________________________________________________Comuna: ______________________Fono:_____________________


Tipo de Familia: ___ Nuclear
___ Extensa
___ Monoparental
___ Unipersonal
___ Reconstituida

Etapa Ciclo vital Familiar


_____ Formacin de la pareja

_____ Fam. con hijos adolescentes

_____ Crianza inicial de nios

_____ Fam. plataforma de lanzamiento

_____ Fam. con hijos preescolares

_____ Fam. nido vaco

_____ Fam. con hijos escolares

_____ Fam. Adulto Mayor

FACTORES QUE CONDICIONAN UN RIESGO ALTO (3 ptos.)

FACTORES QUE CONDICIONAN RIESGO BAJO (1 pto.)

____ Padre o madre bebedor problema o excesivo.


____ Patologa psiquitrica grave de algn integrante de la
Familia.
____ Enfermedad invalidante de padre o madre.
____ Extrema pobreza.
____ Cesanta crnica.
____ Promiscuidad.
____Baja integracin a grupos de la comunidad,
deficiencia
de redes de apoyo.
____ Ausencia de la madre.
____ Conflictos crnicos de pareja.
____ Infidelidad.

____ Patologa crnica de cualquier miembro de la

FACTORES QUE CONDICIONAN UN RIESGO


(2 ptos.)

Calificacin del Riesgo Biopsicosocial:

INTERMEDIO

____ Hacinamiento.
____ Analfabetismo de padre o madre.
____ Ausencia del padre.
____ Duelo reciente.
____ Prdida del trabajo.
____ Crisis econmica reciente.
____ Enfermedad grave padre o madre.
____ Embarazo no deseado.
____ Embarazo en el adolescente.
____ Recin nacido malformado o con daos genticos.
____ Alcoholismo de otro miembro de la familia.

GENOGRAMA:

familia.
____ Mala calidad de la vivienda.
____ Condiciones sanitarias inadecuadas.
____ Contaminacin ambiental y/o intradomiciliaria.

Fecha

FACTORES PROTECTORES

____ Percepcin de suficiencia econmica.


____ Escolaridad mayor a 8 bsico en los padres.
____ Vivienda y saneamiento adecuados.
____ Conexin a subsistemas mayores.
____ Funcionalidad adecuada: expresin de afecto,
normas claras y flexibles, comunicacin
directa, ritos familiares.
____ Existencia de figura adulta con autoridad
moral.
____ Familias de origen cercanas y apoyadoras.
____ Existencia de redes de apoyo comunitarias.
____ Participacin en grupos religiosos.
____ Actividad deportiva sistemtica
____Otros
_________________________________________
Otras evaluaciones:
Fecha

Bajo
Medio
Alto

Ptje.

APGAR

Familiar
Ptje. Escala de

Bajo: de 0 a 9 puntos
Medio: de 10 a 19 puntos
Alto: sobre 20 puntos

N Integrantes Grupo
Familiar: _________

Reajuste Social

ECOMAPA / CIRCULO FAMILIAR:

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Descripcin de acciones con la familia:

FICHA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL


IDENTIFICACION:
Familia: ____________________________
________________________________
________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Caso Indice: ___________________________________________________________
___________________

Sector: _______________
Edad:

_______________

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N de Carpeta Familiar:
N de Ficha Clnica:

Diagnstico
Integral
________________________________________________________________________________________________________
Diagnstico
Integral
_______________________________________________________________________________________________________
FECHA /
CODIGO
TIPO DE
VDI

OBJETIVOS DE LA VDI

PERSONA (S) ENTREVISTADAS

ACCIONES REALIZADAS EN LA VDI

Individual:

RESULTADOS U OBSERVACIONES
RELEVANTES

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Familiar:

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FECHA /
CODIGO
TIPO DE
VDI

OBJETIVOS DE LA VDI

PERSONA (S) ENTREVISTADAS

ACCIONES REALIZADAS EN LA VDI

RESULTADOS U
OBSERVACIONES RELEVANTES

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Nota: Consignar en Cdigo de Tipo de VDI:


1-Conocimiento del entorno familiar
4-Conocimiento del entorno para una consejera familiar

2- Estudio de Familia
3- Seguimiento de problemas refractarios a manejo habitual
5- Cuidado de las primeras etapas de un diagnstico de enfermedad crnica o catastrfica.

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INDIVIDUAL: _________

FICHA DE CONSEJERIA

FAMILIAR:

_________

IDENTIFICACION: (Contar con estos antecedentes antes de realizar la consejera)


Sector: __________________ N de Carpeta Familiar: ____________________ Fecha: _________________
Nombre profesional (es) responsables: __________________________________________________________
Caso Indice: _____________________________________Edad: _____ N de Ficha Clnica: ______________
Diagnstico Integral Individual: ________________________________________________________________
Diagnstico Integral Familiar: _________________________________________________________________
Tipo de Consejera: _____ Modificacin de estilos de vida
_____ Familia y patologa crnica
_____ Cuidados de paciente postrado o terminal y su familia
_____ Anticipacin a crisis del ciclo vital
_____ Cambios de conducta frente a situacin de tensin
_____ Modificacin de conductas frente a riesgos detectados
Area temtica definida para la consejera: _______________________________________________________
DESARROLLO DE LA CONSEJERA:
Personas que reciben la Consejera:
_________________________________________________________________________________________
Etapa de la motivacin al cambio en que se encuentra el individuo o familia:
_____ Precontemplacin

_____ Accin

_____ Mantenimiento

_____ Contemplacin

_____ Terminacin

_____ Preparacin

Factores facilitadores u obstaculizadores que se identifican, para avanzar en las etapas del cambio en relacin
con el rea temtica que se aborda:

Acuerdos tomados con la persona o su


familia:____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________________
Aspectos relevantes observados:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Pasos a seguir o recomendaciones:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
SEGUIMIENTO:
Fecha:

Nuevos acuerdos:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN

Es un instrumento de auto aplicacin, diseado para obtener una evaluacin rpida y sencilla
de la capacidad funcional de la familia, reflejada en el grado de satisfaccin y armona

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existente en la vida familiar. Diseada por Smilkstein y


Maddaleno, Horwitz, Jara, Florenzano y Salazar.

CRITERIOS DE UBICACION

0
CASI
NUNCA

validada en Chile en 1987 por

1
A VECES

2
CASI
SIEMPRE

a) Est satisfecho con la ayuda que recibe de su familia,


cuando algo me perturba?
b) Est satisfecho con la forma en que su familia discute
reas de inters comn y comparten problemas
resolvindolos juntos?
c) Encuentra que su familia acepta sus deseos de hacer
nuevas actividades o cambios en su estilo de vida?
d) Est de acuerdo con la forma en que su familia
expresa afecto y responde a sus sentimientos de
angustia, amor, pena?
e) Est satisfecho con la cantidad de tiempo que usted y
su familia pasan juntos?

mbitos que evala:


Adaptation

(Adaptacin)

Partnership (Asociacion/sociedad)
Growth

(Crecimiento)

Affection
Resolve

(Afecto)
(Resolucin)

La posibilidad de respuesta flucta en:


0:
1:
2:

Casi nunca
A veces
casi siempre

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Interpretacin:
0 a 3: Necesidad de apoyo inmediato
4 a 6: Probable disfuncin. Evaluar
7 a 10: Funcionalidad

COMPONENTES DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR MEDIDOS POR EL


APGAR FAMILIAR
Afectividad:
Es la relacin de cario o amor que existe entre los miembros de la familia y la capacidad de
demostrrselo.
Adaptabilidad:
Es la capacidad de utilizar recursos intra y extrafamiliares (comunitarios) para resolver problemas
familiares en situaciones de estrs familiar o en perodo de crisis.
Gradiente de crecimiento a Desarrollo:
Es la maduracin fsica y emocional y la autorrealizacin que alcanzan los componentes de una
familia, gracias a su apoyo y asesoramiento mutuo a travs del ciclo vital familiar.
Participacin o Cooperacin:
Es la implicacin de los miembros familiares en la toma de decisiones y en las responsabilidades
relacionadas con el mantenimiento familiar.
Capacidad Resolutiva:
Es el compromiso de dedicar tiempo a atender las necesidades fsicas y emocionales de otros
miembros familiares.

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Escala de reajuste social de Holmes y Rahe


Este cuestionario pretende medir la magnitud de los acontecimientos vitales estresantes que una persona ha sufrido el ltimo ao. El
reajuste social se define como cantidad y duracin del cambio en el patrn usual del individuo, y se expresa en unidades de cambio vital
(UCV). A travs de este indicador se quiere explicar el efecto de los acontecimientos vitales estresantes sobre el sistema familiar.
Seale con una cruz aquel o aquellos acontecimientos vitales que le han sucedido en el ltimo ao:

Acontecimiento vital

1
Muerte del cnyuge
2
Divorcio
3
Separacin matrimonial
4
Encarcelacin
5
Muerte de un familiar cercano
6
Lesin o enfermedad personal
7
Matrimonio
8
Despido del trabajo
9
Paro
10 Reconciliacin matrimonial
11 Jubilacin
12 Cambio de salud de un miembro de la familia
13 Drogadiccin y/o alcoholismo
14 Embarazo
15 Dificultades o problemas sexuales
16 Incorporacin de un nuevo miembro a la familia
17 Reajuste de negocio
18 Cambio de situacin econmica
19 Muerte de un amigo ntimo
20 Cambio en el tipo de trabajo
21 Mala relacin con el cnyuge
22 Juicio por crdito o hipoteca
23 Cambio de responsabilidad en el trabajo
24 Hijo o hija deja el hogar
25 Problemas legales
26 Logro personal notable
27 La esposa comienza o deja de trabajar
28 Comienzo o fin de la escolaridad
29 Cambio en las condiciones de vida
30 Revisin de hbitos personales
31 Problemas con el jefe
32 Cambio de turno o de condiciones laborales
33 Cambio de residencia
34 Cambio de colegio
35 Cambio de actividades de ocio
36 Cambio de actividad religiosa
37 Cambio de actividades sociales
38 Cambio de hbito de dormir
39 Cambio en el nmero de reuniones familiares
40 Cambio de hbitos alimentarios
41 Vacaciones
42 Navidades
43 Leves transgresiones de la ley
Puntaje total

Seale X

Puntaje X

Puntaje
100
73
65
63
63
53
50
47
47
45
45
44
44
40
39
39
39
38
37
36
35
30
29
29
29
28
26
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
13
12
11

Lectura: Se acepta que si un individuo tiene ms de 150 UCV (Unidades de Cambio Vital) en el ltimo ao, puede existir algn problema de
salud o de la funcin familiar, si es sobre 200 UCV/ao, se asocia con frecuencia con problemas de tipo psicosocial.

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