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Complicaciones Quirrgicas del Trasplante Renal

R. RIVEROS, MD, SCC.


"La educacin es todo lo que queda despus de olvidar todo lo que se nos ha enseado". George Savile, Lord Halifax.

Las complicaciones del trasplante renal son casi infinitas y abarcan casi todos los aspectos de la medicina. La creacin de un nuevo ambiente del husped inmunocomprometido hace de estos pacientes presa de una nueva patologa mdica. Sin embargo, las complicaciones quirrgicas suelen estar relacionadas como siempre con: 1. Mala seleccin del paciente 2. Mala seleccin de la tcnica operatoria 3. Falla en la tcnica operatoria COMPLICACIONES HEMORRAGICAS E INFECCIOSAS Sangrado El sangrado de la pared abdominal o de la fosa ilaca derecha en donde reposa el injerto, suele estar relacionado con una mala tcnica hemosttica. Al hacer la incisin se debe ser exhaustivo en el control del sangrado usando el electrobistur en coagulacin sin mezcla; los vasos sangrantes mayores de la pared se ligan con catgut; en caso de sacrificar los vasos epigstricos, deben ligarse con seda 00. Suele haber en la porcin ceflica de la fosa ilaca algunos vasos arteriales extraperitoneales que necesitan de ligadura individual. Sangrado del rin trasplantado Este sangrado suele provenir de vasos no ligados durante la preparacin del rin, los cuales deben ser manejados con ligadura individual evitando el uso indiscriminado de la coagulacin. El sangrado leve originado en anastomosis arterial o venosa, puede ser controlado con compresin local y vigilancia de la hipertensin. En caso de sangrado mayor de una de las dos anastomosis, el rin puede ser reperfundido a travs de una contraincisin en la arteria ilaca, permitiendo de esta manera cohibir la hemorragia con una tcnica vascular usual. Es de esperar que el receptor recin dialisado ingrese a ciruga con coagulacin normal; si esto no es posible en el receptor para trasplante cadavrico, un par de horas para corregir su coagulacin anormal sern beneficiosas en el resultado final del procedimiento. Infeccin de la fosa ilaca La infeccin de la fosa ilaca con subsecuente dehiscencia de las suturas vasculares ha sido reportada en la literatura en el 2% de los trasplantes ; es una complicacin que amenaza la vida del paciente, y su origen proviene de 3 situaciones: 1. Medio ambiente contaminado 2. Donante contaminado 3. Una violacin mayor en los cuidados de asepsia y antisepsia o en la tcnica quirrgica. En este ltimo punto se debe hacer nfasis en el celo especial que debe tener el equipo quirrgico sobre todo cuando el paciente es diabtico. La ligadura de los linfticos perivasculares se debe llevar a cabo individualmente sin usar la coagulacin para evitar el linfocele y la consecuente infeccin de la fosa ilaca.

COMPLICACIONES VASCULARES Las complicaciones relacionadas con los vasos de trasplante son: 1. Escape anastomtico (ya considerado) 2. Estenosis de la anastomosis arterial o de la arteria renal misma 3. Trombosis arterial o venosa En la poca en que se usaba la anastomosis terminoterminal de la arteria renal a la arteria ilaca interna (hasta 1986) se report una incidencia de estenosis entre el 5 y el 10%. De ese entonces en adelante se emplea casi invariablemente la anastomosis terminolateral con parche del injerto a la arteria ilaca externa, en el caso de donante cadavrico, o terminolateral "ampliada" de la arteria renal a la ilaca externa, en el caso de donante vivo. Esta tcnica ha reducido la incidencia de hipertensin por estenosis a menos del 1%. El diagnstico se basa en dos observaciones: a. Hipertensin incontrolable con tratamiento mdico. b. Compromiso de la funcin renal no explicada por enfermedad parenquimatosa y obstruccin urinaria. Suele haber un soplo en la fosa del trasplante. La biopsia renal es de particular importancia para descartar rechazo o enfermedad renal recurrente y observar atrofia tubular que suele ser manifestacin especfica de estenosis de la arteria renal. Con el advenimiento de la angioplastia todos los casos (3) que han presentando anastomosis estentica han sido tratados exitosamente con esta tcnica. Trombosis de la arteria renal La trombosis primaria de la arteria renal trasplantada, es rara; sin embargo, Goldman encontr 6 casos en 525 trasplantes renales (1.2%). En nuestra experiencia tenemos 1 caso de trombosis en un nio con trasplante de donante vivo relacionado, debido a una diseccin de la arteria renal por un flap endotelial. Este trasplante se perdi. La trombosis temprana de la arteria renal es debida a un defecto o error en la tcnica operatoria ya sea por una anastomosis defectuosa en los siguientes procedimientos: Inadecuado acoplamiento de la anastomosis Cierre de la anastomosis al involucrar las dos caras en la misma sutura. Inadecuada sutura de ntima a ntima. Usualmente se reconoce al soltar los clamps vasculares, notndose una ausencia de pulsacin en las ramas renales primarias o una pulsacin dbil (rin"fofo"). El tratamiento inmediato es la reconstruccin vascular bajo hipotermia regional corrigiendo errores cometidos en la anastomosis. Retardar la decisin de reimplantar adecuadamente el rin, inevitablemente resulta en la prdida del trasplante. La trombosis tarda de la arteria renal, ms all de 2 semanas postrasplante, suele estar relacionada con rechazo y no es corregible quirrgicamente. Trombosis de la vena renal: Esta complicacin ha sido reportada recientemente entre el 1 y el 4% de las series. La trombosis puede ocurrir primariamente en la vena, originada por el trauma durante la nefrectoma o durante el trasplante; o bien, por una tcnica de anastomosis defectuosa al soltar en desorden las pinzas vasculares; o secundaria a una trombosis de la vena ilaca especialmente cuando se ha hecho el trasplante en el lado izquierdo. El diagnstico intraoperatorio es fcil ya que el rin se torna severamente ciantico y aumenta rpidamente de tamao. Cuando la trombosis es tarda suele haber aumento del tamao del injerto, con oliguria y proteinuria un duplex; si hay trombosis completa se debe

reexplorar y hacer trombectoma; si la trombosis es parcial y ya se ha estabilizado la fibrina, se debe tomar una decisin entre fibrinlisis y la anticoagulacin con heparina. COMPLICACIONES UROLOGICAS: As como ha habido una dramtica reduccin de las complicaciones vasculares, las complicaciones urolgicas tambin se han reducido. Sin embargo, siguen representando la complicacin quirrgica ms frecuente. Malek(1) en 1973 inform 13.3% de complicaciones urolgicas en 1.301 receptores. Posteriormente Chatterjee(2) en 1977 inform 5%. Odland(3) en 1998 inform un 7%. Las complicaciones urolgicas son: Fstula urinaria Obstruccin Reflujo vesicoureteral Litiases urinaria Fstula urinaria: Suele estar relacionada con una falla en el hermetismo de la anastomosis uretro-vesical ya sea en la tcnica Liche o Politano. Sin embargo, la obstruccin por cogulos de la sonda de Foley puede ocasionar una severa distensin de la vejiga y un subsecuente escape en la anastomosis urinaria. En nuestra estadstica no hemos tenido casos de necrosis ureteral; sin embargo, en algunas series esta complicacin explica la aparicin de la mitad de las fistulas(4). En las 6 fstulas encontradas en 102 pacientes tarsplantados, el tratamiento mdico con descompresin vesical permanente con sonda de Foley, fue suficiente. Obstruccin urinaria: La obstruccin postoperatoria en el rbol urinario ocurre en la unin pieloureteral, en el uretere po en la anatomosis uterovesical, siendo este el sitio ms frecuente. La obstruccin del flujo urinario se manifiesta despus de la segunda semana con oliguria, aumento del tamao del rin y una gamagrafa con retardo en la funcin y, especficamente, eliminacin lenta con dilatacin del sistema colector. Una vez diagnosticada por pielografa antergrada se puede hacer una dilatacin forzosa de la anatomosis si se trata de un Politano; si el Liche, esto no es posible. En el caso de no dar resultado la dilatacin se debe hacer una reexploracin y correccin de la anastomosis por va transvesical para evitar el acceso en zona de cicatriz adherencial de la fos ailaca derecha. En 1 caso de 102 tarsplantes, esta tcnica tuvo xito total. Reflujo vesicoureteral: Esta complicacin es probablemente la ms frecuente, entre el 7 y el 23%, de acuerdo con diferentes series, y est relacionada con una falla en la construccin del tnel muscular antirreflujo, ya sea en la tcnica de liche o de Politano. Debe ser corregida con reimplante cuando hay dilatacin pielocalicial. Litiasis urinaria: La formacin de clculos en el rin trasplantado es rara: Narayana encontr nicamente 9 casos y agreg 1 propio. En nuestra estadstica tenemos 1 caso de litiasis en un reimplante tipo Liche llevado a cabo con polipropileno como siempre cuando utilizamos esta tcnica. Se practic uterolitotoma a travs de cistoscopia, sin complicaciones. CONCLUSION: Como ocurre siempre en ciruga, las complciaciones intraoperatorias y postoperatorias suelen estar realcionadas, en primera instancia, con un error conceptual en la seleccin del paciente o de la tcnica quirrgica; y en segunda instancia, con transgresiones a la asepsia y antisepsia o a la tcnica quirrgica estricta. La mayora de estas transgresiones

pueden ser diagnosticadas en el intraoperatorio. De ser observadas en este momento, requieren de una intervencin pronta para salvar la viabilidad del injerto y, ocasionalmente como es el caso de la sepsis de la fosa renal, slavar la vida del paciente. REFERENCIAS: 1. Malek G, Uchling D, Daouk A: Urological Complications of renal transplantation. J Urol 1973; 109: 173-6. 2. Palmer J, Chatterjee S: Urologic complications in renal transplantation Surg Clin North Am 1978; 58: 305-19. 3. Odlan M: Tcnica Quirrgica / Complicaciones Quirrgicas Postrasplante. Cln Quirrg 1998 feb; 78: 55-60. 4. Meech P, Hardie Y, Hartley L, et al: Further experience whith an external uterovesical anastomosis in renal transplantation. Aust NZ J Surg 1979; 49: 629-33. 5. Grupo de Trasplantes de la Univ. de Antioquia - Medelln, Colombia: Complicaciones Quirrgicas en el Trasplante Renal. Rev Colomb Cirug 1990 jun; 5: 7-10.