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Tema 1

Ciruga, Proviene del griego Kirurkia: kiro mano. 1)Prehistoria Se descubren cuevas y zonas pintadas con luchas en las cuales hay heridas mortales, amputaciones etc. y por lo tanto se supone que alguien se encargaba de curarlas. Se han encontrado trpanos (orificios craneales), lo que supone que haba personas con habilidad para hacer este tipo de intervenciones. Los trpanos se hacan ya que se pensaba que el hombre enfermaba porque un espritu entraba dentro de l, y la nica manera de hacer que saliera era mediante estos orificios. 2) Babilonia ( Hanmurabi) Se realizaban amputaciones y operaciones incluso en pblico. 3) Susruta Personaje anterior al imperio greco-romano importante por la cantidad de operaciones y herramientas que se describen en sus tratados dado la antigedad. 4) Hipcrates y Galeno Se pensaba que cuando una persona enfermaba era consecuencia de un desequilibrio en uno de los humores: bilis negra, amarilla, flema y sangre. En esta poca se cree que slo se puede curar una enfermedad mediante una medicacin y que operar no sirve de nada. 5)Edad Media Los cirujanos son considerados como una profesin de clase baja, al contrario que los mdicos. 6) SS XIII y XIV Se realizan numerosas intervenciones para intentar curar hernias, cataratas. Los cirujanos tienen mal prestigio debido al bajo porcentaje de xito que hay en las intervenciones. 7)Descubrimiento de la plvora Contribuye a multiplicar los casos de accidentes, traumatismos, amputaciones, etc. obligando a desarrollar tcnicas de operaciones. Nacimiento de la ciruga. 8)Barberos y cirujanos S XVI Se disputaban las operaciones. Siempre al margen de la medicina moderna. 9)Renacimiento La ciruga se une a la medicina 10)Ambrosio Par 1510 Se considera uno de los padres de la ciruga. 11) Royal College of Surgeons 1843 Uno de los primeros colegios de ciruga.

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Para poder realizar intervenciones es necesario tener conocimientos de anatoma (tanto fisiolgica como patolgica), de ciruga experimental (en cadveres y animales), conocimientos de anestesia para disipar el dolor y encontrarse en medios antispticos. A)Anatoma -Escuela de Alejandra ( no se contemplaba la anatoma) -Leonardo, Donatello, Rafael... tienen mapas y algunos tratados. -Vesalio (S XVI) Es famoso por su tratado de anatoma. -Tomas Vicary Las posibilidades de que una persona que conoce la anatoma realice una operacin con xito son las mismas de que un ciego pinte un cuadro perfecto. -Henry Gray 1859 coincide con la poca de Darwin. B)Experimental -Jhon Hunter S XVIII padre de la ciruga experimental -Sir Astley Cooper se le reconoce como un importante cirujano. C) Anestesia -En los inicios no se utiliza anestesia. Se intenta dormir al intervenido mediante opio, raz de mandrgora, alcohol, producindole hemorragias (sangras) -Crawford Long 1842 descubridor del ter. -James Young Simpson 1847 descubri el cloroformo. -La anestesiologa como especialidad aparece a partir de la 2 Guerra Mundial D)Antisptico -Pus cremoso ( o laudable) -1827, Joseph Lister observa que cuando se interviene a un paciente y se limpia la herida, hay higiene, limpieza del material etc. las infecciones desaparecen, habiendo menor riesgo de muerte. -Louis Pasteur 1865 coincide con Lister y argumenta que eso es porque se eliminan microorganismos. Se le considera el descubridor de los mismos. -Rudolph Matas crea soluciones antispticas como el c. Fnico, con el fin de destruir los microorganismos. Inflamacin Es la respuesta del organismo al dao tisular. (Mecanismos que surgen al ocasionar cortes o agresiones) La inflacin es una compleja reaccin en la cual intervienen: Determinantes neurgenos. Determinantes tisulares. Influyen clulas. (reaccionan clulas) Como se puede observar todos los procesos inflamatorios terminan en ...itis. Por ejemplo faringitis. La inflamacin se manifiesta clnicamente por cuatro signos; calor, rubor, tumor, dolor. Estos signos se conocen como signos hipocrticos. Que es lo que ocurre a nivel de tejidos? Estos cuatro signos ocurren por: 1) Porque hay alteraciones hemodinmicas Se produce una vasodilatacin arteriolar con lo cual aumenta el flujo capilar arterial. Tambin se produce la apertura de nuevos capilares arteriales facilitando la aparicin

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de calor y rubor. (En este paso no hay alteracin del lecho capilar venoso ni de las vnulas) 2) Cambios en la permeabilidad capilar Todo esto aumentar la presin hidrosttica capilar dando lugar a los cambios en la permeabilidad. El aumento de la presin hace que a travs de las uniones celulares salga el lquido al espacio intersticial (extravascular) Cuando al espacio intersticial sale suero y electrolitos entonces se denomina trasudado. Si el aumento de presin produce la salida de sustancias con mayor peso molecular expulsando protenas, (albmina con un peso molecular de 70.000 daltons), entonces se denomina exudado. Si el proceso inflamatorio sigue, es posible que las uniones celulares se hayan separado mucho posibilitando la salida de glbulos rojos, con lo que se denomina derrame hemorrgico. Este segundo proceso da lugar a la tumefaccin. Todo lo extrabasado comprime terminaciones nerviosas produciendo el dolor. 3) Fenmenos leucocitarios (alteracin de glbulos blancos) En condiciones normales en la sangre hay un flujo laminal. En la sangre las clulas van en un flujo central mientras que el plasma fluye por la periferia. Cuando se produce una lesin el flujo cambia de laminal a turbulento produciendo que las clulas reboten y se fijen a la pared celular de los capilares. Este fenmeno se conoce como marginacin. La marginacin se da hasta el momento en el que la pared capilar est pavimentada produciendo otro fenmeno denominado pavimentacin. Una vez pavimentada la pared las clulas producen migracin, esto es, los glbulos blancos mediante unos pseudpodos atraviesan la pared del capilar. (La emisin de pseudpodos para atravesar la pared es algo que pueden realizar todos los polimorfonucleares eosinfilos, basfilos, neutrfilos, linfocitos y monocitos) Una vez que estas clulas se encuentran fuera de la pared se produce un proceso de quimiotaxis en el cual el agente lesivo ejerce una atraccin sobre los glbulos blancos. Los factores quimiotxicos ms importantes son C3 y C5. Una vez llegados a este punto el agente lesivo es rodeado formando lo que se conoce como conglomeracin. La forma de eliminacin del elemento lesivo es mediante la fagocitosis la cual consta de las siguientes fases: 1) Aproximacin de los leucocitos. 2) Intentar abrazar a los agentes patgenos. Esto se conoce como invaginacin. 3) Cuando termina la invaginacin se forma una vacuola. 4) Entonces se liberan los enzimas lticos almacenados en los lisosomas los cuales destruyen el agente infectante. Los primeros leucocitos que migran son los polimorfonucleares neutrfilos. Ms tarde son los linfocitos y monocitos. Los monocitos cambian de nombre al salir del capilar y se denominan mastocitos siendo su funcin comer todos los restos que quedan despus de la "batalla". Los polimorfonucleares neutrfilos aparecen en las primeras fases de la inflamacin mientras que los linfocitos y los monocitos aparecen en inflamaciones crnicas y fases tardas.

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Algunas de las sustancias ms importantes que podemos encontrar en un proceso inflamatorio son: -Histamina; se produce en las clulas cebadas y tiene una gran capacidad de vasodilatacin. Se le achaca la alteracin hemodinmica. -Serotonina. -Lisolecitina. -Factor C3 y C5 -Bradiquinina: parece que el dolor producido en cualquier foco no slo se debe a la comprensin de las fibras nerviosas por el extravasado sino tambin por la accin de la bradiquinina. Hemograma: es aproximadamente como un recuento de la sangre -Glbulos rojos; aproximadamente 6 millones por milmetro cbico -Glbulos blancos; aproximadamente 4.000-10.000 por milmetro cbico Polimorfo nucleares: Neutrfilos 65% Eosinfilos 1-3% Basfilos 0-1% Linfocitos 25-30% Monocitos 4-7% -Plaquetas; aproximadamente 200.000-400.000 por milmetro cbico. Factores que modifican la respuesta inflamatoria 1) Factores que dependen del agente lesivo Cantidad, Extensin y la Duracin son factores que intervienen en la intensidad de la inflamacin. 2) factores que dependen del husped Edad; suele ser ms grave en nios y ancianos. Nutricin; la ingesta de protenas y vitamina C son necesarias para la sntesis, sobre todo en la vitamina C, de colgeno el cual intervienen en las reparaciones de heridas y cicatrizacin. Trastornos hematolgicos; como por ejemplo anemia y leucopenia (dficit de glbulos blancos) Factores inmunitarios; las inflamaciones son ms severas en personas inmunodeprimidas. Estados hormonales: por ejemplo las personas que utilizan corticoides como tratamiento de enfermedades pueden padecer dficit inmunitario. Diabetes; las personas diabticas son ms propensas a las infecciones.

Cuadros morfolgicos de la inflamacin teniendo en cuenta: 1) La duracin 1.1) Agudas

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Se producen fenmenos vasculares y exudativos. Se produce sobre todo vasodilatacin y las clulas que intervienen en la inflamacin son leucocitos neutrfilos y macrfagos. Clnicamente la mayora de las inflamaciones de este tipo se reconocen por los cuatro signos hipocrticos. 1.2) Crnicas Presenta un fenmeno proliferativo y fibroblsticos. Son de carcter ms lento. Existen menos alteraciones hemodinmica. Las clulas inflamatorias van a ser linfocitos y macrfagos. No se suelen dar los cuatro signos hipocrticos aunque si puede aparecer alguno. La mayora de veces cursa con cicatrizacin y prdida de funcin. 2) Carcter del extravasado 2.1) Serosas Predomina agua y electrolitos. Suele haber poca cantidad de protenas. Por ejemplo los derrames articulares. 2.2) Purulento Tambin conocida como supurada. Aqu predominan clulas inflamatorias. El extravasado es rico en protenas y en caracterstica la presencia de pus. 2.3) Hemorrgica Cuando salen glbulos rojos al exterior. 2.4) Fibrinosa Un ejemplo claro de este tipo de inflamacin son las pericarditis reumtica. Aqu hay gran proliferacin de fibroblastos y formacin de Fibrinas que pueden evolucionar de dos maneras diferentes. Una de ellas consiste en que entre los vasos sanguneos del interior forman depsitos de colgeno de manera que alrededor del corazn se crea una corteza que impide el movimiento normal del msculo cardaco. A esto se le dice que el exudado se ha organizado. Y se denominan pericarditis constrictiva. La otra evolucin del exudado es que desaparezca y stos se le llama resolucin del exudado. 3)Localizacin 3.1)Absceso Se denomina absceso a una coleccin de pus en el interior de un tejido. Es caracterstico de infecciones bacterianas. Para que se forme un absceso tienen que ocurrir: -Proliferacin de leucocitos polimorfo nucleares entorno a las bacterias. -De la "lucha" hay clulas vivas y muertas, tambin hay bacterias vivas y muertas, y tambin hay clulas donde crece el absceso que tambin se encuentran vivas y muertas. Aqu es donde se forma el pus. -El pus sigue rodeado por las clulas inflamatorias que dependiendo de las bacterias, pueden producir un mayor cmulo de pus o una parada del cmulo del mismo. Nunca un absceso se soluciona espontneamente!. El tratamiento es la apertura y drenaje del mismo. 3.2) lceras Se conoce como lcera una prdida de sustancia de un tejido. Los lugares ms frecuentes son el aparato digestivo, intestinos, lceras bucales, en el cuello del tero o derivadas de una mala circulacin en miembros inferiores.

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Histolgicamente, tienen los bordes elevados (con forma excavada) En el tejido sano alrededor de la lcera prximo al fondo del crter se encuentran abundantes clulas inflamatorias. En primer lugar y ms cerca al crter se encuentran los linfocitos polimorfo nucleares, en concreto los neutrfilos. Conforme nos alejamos aumentan las clulas macrofgicas y los linfocitos. En el fondo del crter se crea tejido de granulacin (sinnimo de curacin), que es rico en colgeno y proliferacin de fibroblastos. Estos crecen del fondo hacia la superficie intentando cerrar el crter. 3.3)Membranas o Pseudomembranas En este tipo de inflamacin se forman membranas ricas en fibrina. As por ejemplo tenemos la difteria producida por Corinebacterium difteriae o la colitis pseudomembranosa producida por Clostridium dificile. 3.4)Catarro Inflamacin de tejidos que poseen clulas mucosas o productoras de moco. Ante cualquier agresin quirrgica se produce sobre todo una disminucin del volumen de sangre(hipovolemia), con lo que disminuye la tensin arterial, (hipotensin) Tambin se produce dolor. Estos tres hechos ponen en marcha una respuesta general interviniendo el sistema nervioso, el sistema endocrino (hormonas) y reacciones metablicas (con glcidos, lpidos, protenas...) Dos rganos sumamente vitales son el corazn y el cerebro. Ambos viven si hay una tensin normal y un volumen de sangre normal y si tienen asegurado su alimento energtico. La hipovolemia es percibida por unos receptores que se encuentran situados en la aurcula derecha y tambin a nivel de la cartida. La informacin de hipovolemia que estos receptores recogen es dirigida hacia la mdula, asciende por ella y a nivel de la protuberancia es transmitida hacia el hipotlamo el cual en reaccin a la seal produce una hormona, la CRF (crtico releasing factor factor liberador de corticotropina-- La ACTH) Esta CRF estimula a la adenohipfisis que produce ACTH. Dolor. Puede ser superficial, profundo o visceral. Las terminaciones nerviosas envan la informacin a la mdula y asciende por los haces espinotalmicos hacia la protuberancia donde hacen sinapsis y de aqu las seales son enviadas al hipotlamo, estimulando la sntesis de CRF que estimular la produccin de ACTH. El cerebro por va nerviosa produce un estmulo en la mdula suprarrenal que produce la liberacin de catecolaminas. Rin (estructura): Corteza: Zona fascicular---------cortisol Zona glomerular--------aldosterona Zona reticular-----------hormonas sexuales (andrgenos) Mdula: catecolaminas ( adre... noradre...)

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La ACTH se va a ocupar tambin de estimular la corteza suprarrenal produciendo liberacin de cortisol y Aldosterona. La bajada de tensin por volemia se manifiesta tambin en una disminucin de la presin sangunea en la arteria renal y la arteriola aferente y eferente del glomrulo. Estmulos adrenrgicos o disminucin en la concentracin de sodio hacen que una estructura denominada aparato yuxtaglomerular produzca renina que va a transformar una protena del hgado denominado angiotensingeno en angiotensina 1 que a su paso por los pulmones es transformado por la ECA (encima convertidora de angiotensina) en angiotensina 2. El ncleo supraventricular del hipotlamo tambin va a producir una hormona que libera el lbulo posterior de la hipfisis denominada ADH (Antidiurtica o Vasopresina) El pncreas posee unas estructuras denominadas islotes de Langerhans con clulas y cuya funcin es producir glucagn e insulina respectivamente. Las clulas producen glucagn en situacin de hipoglucemia y de hipotensin. La adrenalina y noradrenalina que tienen efecto: 1) Efecto cardiovascular. Efecto cronotrpico + ( aumento de la frecuencia y de la contraccin) Sobre los vasos produce vasoconstriccin arterial y aumenta las resistencias perifricas. Luego aumenta la tensin arterial. 2) Efecto metablico Induce la glucogenolisis y la gluconeognesis. -Cuando rompe glucgeno se liberan molculas de glucosa -Gluconeognesis es la sntesis de glucosa a partir de grasa y de protenas. ( En concreto a partir de triglicridos que se dividen en cidos grasos y glicerol, contribuyendo este ltimo a formar la glucosa. En las protenas a partir de la Alanina y del cido glutmico se forma glucosa.) El Cortisol: tiene accin metablica. Aumenta el aporte de glucosa estimulando: -Glucogenolisis -Gluconeognesis -Participa ms que las catecolaminas en la liplisis. La Aldosterona: a nivel del tbulo contorneado distal se ocupa de la reabsorcin de sodio y agua y a introducir potasio e iones. De esta manera favorece el aumento de la volemia siendo un mecanismo compesador. La ADH: es sintetizada en la neurohipfisis y acta a nivel del tubo colector y del tubo contorneado distal produciendo la reabsorcin de agua y contribuyendo a aumentar la volemia. La angiotensina II: -Estimula la corteza suprarenal para producir Aldosterona. -Produce vasoconstriccin arterial que da lugar a un aumento de la tensin arterial siendo un mecanismo contra la hipotensin. 7

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El glucagn: es producida por las clulas de los islotes de Langerhans y sus funciones son: 1)Efectos cardiovasculares: aumentando la frecuencia y la contractilidad para aumentar la tensin arterial compensando la hipotensin. 2)Efectos metablicos: influye en la glucogenolisis y en la gluconeognesis. Gh: tienen efectos metablicos contribuyendo a la gluconeognesis. No tiene efecto cardiaco ni vascular.

Alteraciones de los carbohidratos: a) Hiperglucemia precoz: a.1) Glucogenolisis heptica ( adrenalina y glucagn) a.2) Gluconeognesis a partir de glicerol, ac.grasos, alanina ( cortisol y hormona crecimiento.) a.3) Inhibicin de la insulina ( adrenalina, glucagn, cortisol y la Gh.) b) Hiperglucemia tarda: b.1) Intolerancia a la accin de la insulina. Hasta esta fase se puede producir una reanimacin del sistema para salvar al individuo. La siguiente fase es ya irreversible. c) Hipoglucemia: Si la persona llega a esta fase, sufre shock y puede fallecer: c.1) Agotan los depsitos de glucgeno. c.2) Disminucin gluconeognesis. c.3) Aumenta el consumo de glucosa. Alteraciones metablicas de lpidos: Lipolisis: Es efectuada por el cortisol y afecta a los triglicridos que se dividen en glicerol, utilizado en la gluconeognesis y los ac. grasos que aportan la energa a la reaccin. Alteraciones metablicas en relacin con las protenas: Produce una proteolisis en el msculo estriado utilizando los grupos carbonados de los aas Alanina y Glutamina que son introducidos en las reacciones de gluconeognesis. En todos los procesos, por medio de la gluconeognesis se obtiene glucosa, ya que el fin de todos es asegurarse la energa necesaria.. En este tema vamos a ver 3 clases de equilibrio:

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1.- Equilibrio hdrico. 2.- Equilibrio electroltico. 3.- Equilibrio cido-base. El organismo tiene que tener siempre un equilibrio en agua, un equilibrio de los distintos electrolitos y equilibrio cido-base que nos mantenga un ph adecuado. EQUILIBRIO HDRICO: El agua corporal total, representa el 60% de nuestro peso. (Una persona de 70 Kg, posee 42 Kg de agua. El hombre tiene mayor cantidad de agua que la mujer, ya que tiene ms msculo, y por el contrario, la mujer tiene ms grasa ( cuanta ms grasa, menos agua se tiene) Los nios tiene ms agua que las personas adultas y ancianos. El agua se distribuye en 3 compartimentos: a) Agua contenida dentro de los vasos sanguneos: Intravascular. b) Dentro de las clulas: Intracelular. c) Agua contenida entre las clulas y fuera de los vasos sanguneos: Intersticial. A su vez estos se dividen en 2 grandes compartimentos: a) Intracelular: abarca el intravascular e intersticial. b) Extracelular. La mayor parte de ese 60% antes mencionado, 2/3 se encuentra en el espacio intracelular y el 1/3 restante se encuentra en el espacio extracelular. La mayor parte se encuentra en las clulas. Tiene que haber un equilibrio entre ambos ( intracelular y extracelular), para tener la misma osmolaridad. Si una zona pierde agua, la coge de la otra zona, para mantener el equilibrio y por tanto mantener lo ms exacto posible la misma osmolaridad. (Hay unos lmites mrgenes adecuados: puede haber ms menos de la media en determinadas ocasiones.) Para que este equilibrio se de, tiene que haber un balance; Tiene que ser proporcional el agua que entra en el organismo con el agua que sale del mismo. Entradas: Slidos: 850 cc. Lquidos: 1400cc. Agua de las reacciones de oxidacin: 350 cc.

Salidas prdidas: - Miccin: 1500 cc. - Sudor, perspiracin ( perdidas insensibles): 500cc. - Heces: 200 cc. - Respiracin: 400 cc.

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Las cantidades mencionadas, no significa que sean exactamente esas en todo momento, pero nos dan una idea del equilibrio que debe haber entre las cantidades de agua que entran y las que salen. Cuando las entradas son mayores que las prdidas, se dice que hay un balance positivo. Cuando las prdidas son mayores que las entradas, se dice que hay un balance negativo. Para la ciruga, es necesario saber que tipo de balance posee el paciente, positivo negativo, ya que en funcin de eso, el responsable le aadir o le quitar lo necesario para que posea un estado de equilibrio. Puede haber un exceso de agua una deshidratacin. 1) Deshidratacin: 1.1) Disminucin del aporte: que no pueda beber, que no quiera, pierda agua, no la encuentre, etc. 1.2) Aumento de las prdidas: Por causas: 1.2.1) Gastrointestinales: -Fstulas: Comunicacin de una cavidad vscera con el exterior. -Vmitos. -Diarreas. 1.2.2) Renales: -Nefropatas -Diurticos. -Diabetes inspida: Baja el ADH. 1.2.3) Cutneas: -Quemaduras: Se pierde plasma ( Pregunta de examen. -Calor, fiebre, ejercicio intenso, etc. 1.2.4) Formacin del 3 espacio ( Lquido que no se pierde al exterior, se forma una bolsa en el interior donde se acumula, pero no interviene en el equilibrio hdrico. -Ascitis: Acumulo de agua en la cavidad peritoneal. Tpico de pacientes con cirrosis heptica. -Obstruccin intestinal: Bolsa formada por la propia regin intestinal.

2) Exceso de agua: 2.1) Insuficiencia renal: El individuo no es capaz de eliminar lquido. Pacientes que poseen oliguria, producen poca orina; tienen que someterse a dilisis, para eliminar el lquido que tienen en exceso.

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2.2) Uropata obstructiva: El paciente tiene los urteres obstruidos. 2.3) Hepatopata asctica. 2.4) Insuficiencia cardiaca congestiva. 2.5) SIADH: Secrecin inadecuada de ADH: si se produce un aumento de ADH (hormona del crecimiento), no deja nada de agua para eliminar por orina y el paciente se hincha. En la deshidratacin, el paciente tiene sed, los ojos hundidos, existe sequedad de piel y mucosas, la piel pierde turgencia y en casos avanzados existe astenia, trastornos de la conciencia y obnubilacin. Desde el punto de vista analtico, existe un aumento de la hemoglobina, aumento del hepatocrito, aumento de la urea y aumento de la concentracin del Na. Tratamiento: Facilitarle agua y en casos graves se le administra suero. En el exceso de agua, clnicamente existen 3 niveles: .- Piel: Se forman edemas y en casos avanzados, se produce lo llamado anasarca. .- Pulmn: Se forman edemas. Existe dificultad respiratoria disnea. .- Cerebro: Se forman edemas, y hay trastornos en la conciencia. En el laboratorio, se vera que hay unos niveles bajos de hemoglobina, de hematocrito y de la concentracin de Na. Tratamiento: Eliminar el agua, restringir el aporte de lquidos favoreciendo la eliminacin de esos lquidos: diurticos. En casos extremos, acudiremos a la dilisis (tcnica de depuracin extrarenal.)

EQUILIBRIO ELECTROLTICO: Na y K. Tiene que mantenerse un equilibrio dentro de los 2 compartimentos. La composicin en cada compartimento es distinta, pero la carga en los 2 compartimentos tiene que estar en equilibrio. 1) Compartimento Intracelular: 1.1) Aniones ( carga -): -Sulfatos -Fosfatos -Proteinatos 1.2) Cationes: -K+ ( el ms importante. -Mg++

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2) Compartimento extracelular: 2.1) Aniones: -Cl-CO3H2.2) Cationes: -Na+ Na+: Su concentracin en el espacio extracelular es de 135-145 m Eq/ l. K+: Su concentracin en el espacio intracelular es de 3.5-5 m Eq/ l. Cuando el Na+ es > de 145 m Eq/ l, se tiene hipernatremia. Cuando el Na+ es < de 135 m Eq/ l, se tiene hiponatremia. Cuando el K+ es > de 5 m Eq/l, se tiene hiperpotasemia hiperkaliemia. Cuando el K+ es < de 3.5 m Eq/l, se tiene hipopotasemia hipokaliemia.

Podemos tener: A) Hiponatremia ( < de 135 m Eq/ l.. A.1) Disminucin del aporte: comer sin sal, comidas bajas en Na+, etc. A.2) Aumento de las prdidas: A.2.1) Gastrointestinales: - Vmitos. - Diarreas. A.2.2) Renales: - Nefropatas - Diuresis osmticas A.2.3) Cutneas: - Sudoracin, calor, fiebre, etc. A.3) Aporte excesivo de agua incapacidad para eliminarla (h. Dilucional) Clnicamente: Dolores, calambres musculares, etc. Tratamiento: Aportarle Na+ por boca o por sueros salinos: suero fisiolgico salino 0.9 % ClNa, sueros hipertnicos: ricos en Na+. B) Hipernatremia: B.1) Aumento en la ingesta de Na+ B.2) Ausencia en la ingesta de agua.

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B.3) Prdidas masivas de agua: Clnicamente: Temblores y alteraciones de la conciencia. Tratamiento: Administracin de sueros hipotnicos: aumento de agua y disminucin de Na+. C) Hipopotasemia: C.1) Disminucin del aporte: dietas pobres en K+, imposibilidad de ingerir etc. C.2) Aumento de las prdidas: C.2.1) Gastrointestinales: - Vmitos - Diarreas - Aspiracin nasogstrica. C.2.2) Renales: - Nefropatas - Diurticos - Corticoides - Aldosterona - Intoxicacin por aspirina C.3) Disminucin en la absorcin intestinal: C.3.1) Esteatorrea: Grasas en las heces C.3.2) Resinas intercambiadoras: El abuso hace que pierda mucho K+. Clnicamente, se divide en 3 niveles: - A nivel del msculo estriado: Debilidad muscular (paresia), prdida de fuerza. - A nivel del msculo cardiaco: Hiperexcitabilidad del corazn: taquicardia, latidos anormales (extrasstoles), fibrilacin ventricular (muy grave), desemboca en parada cardiaca. - A nivel del msculo liso intestinal: Hipoperistaltismo y parada de los msculos intestinales; Ileoparaltico Tratamiento: Darles K+; se administra en forma de ClK.

D) Hiperpotasemia: D.1) Aumento en la ingesta de K+.

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D.2) Disminucin de la eliminacin renal: - Insuficiencia renal. - Insuficiencia suprarrenal. - Espironolactona. D.3) Aumento del catabolismo endgeno: - Politraumatismo: Hace que el K+ salga a la sangre y que haya un aumento del mismo. D.4) Acidosis Metablica: - K+ elevado. Clnicamente; La vemos en 3 niveles: -Corazn: Bradicardia, arritmias en forma de bloqueos: parada y muerte. -M. liso intestinal: Hiperperistaltismo: Dolores clicos, espasmos intestinales. -M. estriado: Contracciones bruscas, cuadro de tetania muscular (excitacin del m.estriado) Tratamiento: Disminucin de la ingesta de K+, administracin de resinas de intercambio ( elimina K+ con las heces), y en los casos ms severos hay que aplicar dilisis.

EQUILIBRIO CIDO-BASE: Sabemos que el ph de la sangre es 7.4 ( oscila entre 7.36 y 7.44) El ph es el: cologaritmo de la concentracin de H+. Podemos funcionar tanto si estamos por encima de 7.44 por debajo de 7.36, aunque tiene que haber un equilibrio entre bases y cidos. Todo se basa en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: Ph= Pk + log ( base/ cido ) El CO3H+ y el CO3H2, tienden a equilibrar el cido-base. Ph= 6.1 + log ( CO3H+ / CO3H2 ). Ph= 6.1 + log ( ( 24 m Eq/ l ) / ( 40 ( se toma la presin arterial en CO2 ) K ( 0.03 ) Ph= 6.1 + log ( 24 / ( 40 . 0,03 ) ) Ph= 6.1 + log ( 24 / 1.2 ) Ph= 6.1 + log 20 6.1 + 1,3 = 7.4 = Ph

La variacin del ph, va a depender del CO3H+ (lo modifica el rin), y del CO3H2 (lo modifica el pulmn) Cuando una persona posee un ph de 7.4, esa persona se encuentra en estado normal (pregunta de examen)

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Cuadros clnicos: a) Si el ph es > de 7.44, se puede tener alcalosis metablica respiratoria. b) Si el ph es< de 7.36, se puede tener acidosis metablica respiratoria. Si tenemos la frmula: ph= 6.1 + log ( ( CO3H-) / ( p. atmosfrica del CO2) ), tenemos: a) Si baja el CO3H- ( porque rin lo elimina en mucha cantidad ), aumenta el pH producindose acidosis metablica. b) Si aumenta el CO3H- (porque el rin no elimina ), disminuye el pH producindose alcalosis metablica. c) Si aumenta la p.a del CO2 (porque el pulmn no elimina),aumenta el pH producindose acidosis respiratoria. d) Si baja la p.a del CO2 (porque el pulmn hiperventila pulmn ), disminuye el pH producindose alcalosis respiratoria. En el rin se producen varias reacciones de compensacin ac-ba, reabsorviendo o eliminado a la luz de los tbulos sustancias:

La prueba de laboratorio para averiguar todo lo mencionado anteriormente se llama: gasometra. Qu se hace ?. Se extrae sangre arterial de una arteria superficial, que puede ser la artera radial la arteria femoral. Qu se mide en esta prueba ?. Se mide el ph, la presin arterial de O2, la presin arterial de CO2, La concentracin de CO3H-, y E.B (Exceso de bases), si hay saturacin de oxgeno, aunque las realmente importantes son las subrayadas ya que nos van a influir en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch.

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Tenemos: a) Acidosis respiratoria: baja el ph, sube la p. de CO2, y la concentracin de CO3H- no interviene para nada. b) Acidosis metablica: baja el ph, no interviene la p. de CO2, y la concentracin de CO3H- baja. c) Alcalosis respiratoria: Sube el ph, baja la p. de CO2, y la concentracin de CO3H- no interviene. d) Alcalosis metablica: Sube el ph, la p. de CO2 no interviene, y la concentracin de CO3H- sube. Acidosis respiratoria ---Alcalosis respiratoria ---Acidosis metablica --- Alcalosis metablica ---

pH pCO2 [CO3H-]

Acidosis metablica: A) Aumento de la produccin de ac. orgnicos A.1) Cetosas Diabetes mellitus Disminucin de ingesta calrica Politraumatismos A.2) Acidosis lctica Infarto Shock (cuando la clula recibe poco oxgeno) Oxigenacin inadecuada B) Disminucin de la eliminacin de hidrogeniones Insuficiencia renal Acidosis tubular renal Enfermedad de Addison (hay una insuficiencia suprarrenal por lo que no se produce Aldosterona ) C) Aumento del ingreso de cidos Sales acidificantes Venenos (alcohol metlico, salicilatos) Clnica: si disminuimos la concentracin de in bicarbonato el cuerpo aumenta la respiracin, (respiracin de Kusmaull) disminuyendo la tensin, produciendo confusin, etc... Tratamiento: soluciones acidificantes Alcalosis metablica: A) Prdida de cidos corporales totales Vmitos, aspiracin nasogstrica Fstula gastroclica

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Perdida de cido por orina B) Exceso corporal de bases Administracin de alcalinos Dieta vegetaliana C) Deplecin de potasio Diurticos Diarreas crnicas Disminucin de la ingesta de potasio Corticoides y Aldoterona Nefropata con prdida de potasio Clnica: Hipoventilacin, tetania (calambres musculares). Tratamiento: Acidosis respiratoria: Procesos pulmonares difusos (asma, enfinea, BOC) Obesidad mrbida Obstruccin de las vas respiratorias Respiracin artificial no controlada Enf. del sistema nervioso central Enf. neuromusculares Frmacos: morfina, alcohol, barbitricos, sedantes... Clnica: proceso de cianosis, el individuo se vuelve de un color azulado, por mala oxigenacin sangunea. Tambin se dan trastornos neurolgicos y de la memoria. Tratamiento: ventilar al paciente de manera adecuada. Alcalosis respiratoria: Respiracin artificial Hiperventilacin de origen central: o Trastornos psquicos o Histeria o ACVA (Accidentes Cerebro-Vascular Agudo) o Trastorno craneoenceflico o Cirrosis heptica Clnica: irritabilidad muscular con tendencia a la tetania, sensacin de hormigueo o parestesia en las manos. Tratamiento: ventilar al paciente de manera normal. La nutricin es importante porque un paciente mal nutrido est expuesto a un dficit inmunitario es decir puede sufrir un mayor aumento de infecciones y tambin un mayor aumento en el riesgo de padecer tumores, y presentar anemias y problemas en la cicatrizacin. Todos estos problemas pueden solucionarse si el paciente est bien nutrido.

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Valoracin del estado nutricional Aspecto externo Historial diettico. As por ejemplo lo ms normal es conocer sus medidas antropomtricas es decir su peso y su talla. Hay una regla para conocer el peso ideal ms o menos aproximado que consiste en lo siguiente: (talla-150)*0.75+50 Piel y faneras. Consiste en ver si el pelo y las uas, que son las faneras, tienen poco brillo o son quebradizas etc.. Exploracin: o En el panculo graso que se coge en el pliegue tricipital se puede conocer la grasa. o Circunferencia del brazo para tener una idea de la masa muscular. Datos de laboratorio; o La concentracin de albmina en condiciones normales debe ser superior a 3g por dl. o La concentracin de transferrina debe ser superior a 150mg por dl. Toda nuestra necesidad se divide en energa y nutrientes y ambos deben ser aportadas por los alimentos. Requerimientos energticos; Van a venir determinados por las caractersticas basales y por las caractersticas de la actividad que realice la persona. En general se deben aportar un 35-45 caloras por kilogramo y da. Requerimientos nutricionales; Principios inmediatos: o Hidratos de carbono; fundamentalmente en forma de glucosa para obtener energa aproximadamente deben de ser el 50 o 60% de lo ingerido. o Protenas; aproximadamente el 15 o el 20%, debe ser utilizadas para reparar el deterioro del organismo y nunca como fuente de energa es decir deben ser utilizadas como fuente anablica. o Grasas; deben representar el 25 o 30% y deben ser ingeridas en forma de cidos grasos esenciales siendo el principal el cido linoleico. El cido linoleico que se encuentra sobre todo en aceites vegetales se divide a su vez en dos clases de cidos: -Por un lado en cidos grasos de cadena larga denominados Omega 6 siendo el ms importante araquidnico a partir del cual se forman prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos. Estas cuatro sustancias son utilizadas por el sistema inmune para la formacin de citocinas como los interferones e interleucinas. -cidos grasos polinsaturados Omega 3 que se dividen en cido eicosa pentanico y cido docosa hexanico y cuyas funciones van a ser proteger a pacientes con hiperlipidemia, retrasan el proceso de arteriosclerosis, y previenen enfermedades coronarias. Electrolitos: mantiene unos niveles estables de sodio, potasio, calcio y magnesio. Oligoelementos: cobre, plomo, zinc, magnesio se necesitan pocas cantidades pero son muy importantes en la dieta. Vitaminas: 18

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o Liposolubles que son la A, D, E, K. o Hidrosolubles B1 ,B2 ,B6 ,B12 ,C. Nutricin enteral Toda aquella palabra que llev el sufijo o prefijo enteral o entero se encuentra relacionada con el intestino. La nutricin enteral se da cuando el aparato digestivo est funcionante. Las vas de administracin son: Boca Dispositivos especiales (sondas o catteres, ostomas) o Sonda nasogstrica; va desde la nariz al estmago, generalmente es de silicona, con un calibre de 3 mm aproximadamente. o Sonda nasoduodenal; llega hasta el duodeno o Sonda nasoyeyunal; llega hasta el yeyuno. o Ostomas: es un proceso quirrgico para comunicar a la pared abdominal exterior con el estmago o el yeyuno. Las ms importantes son la ostostromia, y la yeyunostomia. El tiempo que estamos tratando el paciente es el determinante para realizar una u otra tcnica. Las sondas se suelen aplicar en tratamientos de cuatro a seis semanas mientras que las ostomas es para tratamientos de ms de seis semanas. (Por ejemplo paciente con cncer de boca de que no puede tragar ni comer, se le administrar el alimento mediante una sonda, o mediante una ostoma dependiendo de la intervencin.) Tipos de nutricin enteral 1) Formas culinarias; consiste en una dieta normal pasaba por la turmi. 2) Dieta normalizada; contiene protenas hidrolizadas que deben contener aminocidos esenciales y tambin no esenciales. Tambin debe contener grasas como cidos grasos esenciales y no esenciales. Tambin debe contener hidratos de carbono en forma de oligosacridos o polisacridos. Estos pacientes tienen que tener un tracto intestinal activo. 3) Dieta elemental o sin residuos; aqu se dan las protenas en forma de aminocidos, las grasas en forma de triglicridos de cadena media y los hidratos de carbono en forma de monosacridos y disacridos. Se denomina sin residuos porque se absorben en los tramos proximales del aparato digestivo, posiblemente en el yeyuno proximal y ningn alimento llega al intestino grueso. Se dan en pacientes con afeccin en la capacidad digestiva o tambin pacientes con afeccin en el tramo discal del aparato digestivo. 4) Dietas especiales; se pueden administrar por boca pero se dan a pacientes con enfermedades caractersticas. As por ejemplo: o La dieta de proteccin heptica con la caracterstica de que lleva pocos aminocidos aromticos los cuales han sido sustituidos por aminocidos del grupo de los ramificados. o Dietas para pacientes nefrpatas que son bajas en protenas.

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o Dietas para pacientes con diabetes con azcares complejos y con baja cantidad una de azcares solubles. 5) Suplementos dietticos: de aas, protenas, hierro, vitaminas, etc. 6) Dietas moduladoras o Exclusiva de hidratos de carbono o Exclusiva de protenas o Exclusiva de grasa Tanto la dieta de suplementos dietticos como la dieta moduladora son complementarias a una dieta normal. Nutricin parenteral Es una situacin en la que tienen que haber nutricin, pero el alimento no puede drsele al enfermo ni por la boca ni por sondas etc. ya que el alimento no puede entrar en el tubo digestivo. Es decir en la nutricin parenteral el estmago y el intestino se encuentran en reposo. El paciente est en una dieta absoluta, luego los alimentos se le dan por sangre. Las dietas las realizan los propios hospitales y se empaquetan en unas bolsas de plstico de manera lquida. Al da el enfermo suele tomar unos 3 l que incorporan unas 2500-3500 caloras incluyendo hidratos de carbono, electrolitos, oligoelementos y en algunos casos vitaminas. Todo se da de manera lquida por lo cual tiene una alta osmolaridad razn por la cual se tiene que inyectar en una vena de grueso calibre. Generalmente suele ser la yugular interna o la subclavia. (cuando se dice coger una va central generalmente se refiere al coger una de estas dos venas.) Complicaciones: 1) Complicaciones metablicas: se pueden presentar en forma de hipoglucemia e hiperglicemia. 2) Complicaciones tcnicas: Puede haber una mala conexin del catter, ya que hay que bajarlo por la vena hasta la vena cava superior. En lugar de pinchar la vena se pincha la arteria subclavia. A esto se le denomina puncin arterial. Con la puncin arterial se puede crear un hematoma local. Se puede pinchar el pulmn, saliendo hay que produciendo una patologa denominaba neumotrax. (acmulo de aire en el espacio pleural.) Que la nutricin caiga en el espacio pleural. Que las vena se infecta por la colocacin o situacin del catter. Shock: tambin denominado choque, consiste en una situacin de insuficiencia circulatoria de la sangre que ha lugar a una mala perfusin tisular y que en ltima instancia produce un inadecuado aporte de oxgeno a las clulas. Tipos: Shock hipovolmico Shock cardiognico Shock neurognico

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Shock vasculognico o sndrome de respuesta a inflamatoria sistmica. Que puede ser: o De carcter infeccioso, denominndose shock sptico. o De carcter no infeccioso. Shock Anafilactico Shock Hipoadrenal Shock Traumtico

Para que llegue suficiente alimento a las clulas se necesita un gasto cardiaco o tambin conocido como volumen minuto, normal. (volumen minuto es la cantidad en 1 minuto y es igual al volumen de eyeccin por la frecuencia cardiaca.) El volumen de eyeccin depende de la sangre en que previamente llegue al corazn. El volumen de llenando ventricular o volumen diastlico o telediastlico que es una seal indirectas del volumen circulante o precarga. (es decir la sangre que llega al corazn.) El volumen de eyeccin depende de la contractilidad del corazn. El volumen de eyeccin depende de la distensibilidad del corazn. Tambin es importante que haya una resistencia perifrica adecuada. (esto es la dificultad que los vasos presentan al paso de la sangre.) La frecuencia cardiaca tambin es importante, ya que si hay bradicardia o taquicardia severa tambin se pueden ver afectado el gasto cardaco. Casos de shock: 1) En el caso que nos encontramos en una alteracin de la precarga: Cuando el organismo pierde agua y electrolitos es decir se produce una hipovolemia. o Diarreas. Se pierde mucho plasma. Por ejemplo en pacientes con quemaduras profundas y extensas donde se pierde mucho plasma. Se pierde sangre. Por hemorragias severas. Cuando hay una disminucin de la precarga y el paciente se choca el shock que se produce en es el hipovolmico. 2) Cuando hay alteracin de la contractilidad. Esto puede suceder en el caso de infarto agudo de miocardio. 3) Cuando hay alteracin de la distensibilidad. Por ejemplo el agarrotamiento por taponamiento cardaco producido por un derrame masivo del pericardio. Cuando el paciente tiene alteracin de la contractilidad o alteracin de la distensibilidad o alteraciones con taquioarrtmias severas nos encontramos ante un shock cardiognico. Cuando un paciente se choca por alteracin en las resistencias perifricas pueda haber una causa infecciosa y el shock producido en es el sptico.

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Fisiopatologa del shock La vamos a estudiar en un caso concreto de hipovolemia. Fase inicial -Los receptores de la aurcula derecha y de la cartida producen la liberacin de catecolaminas. -Otros receptores producen la liberacin de ACTH que a su vez liberaba aldosterona. -Tambin haba receptores hipotalmicos que producan ADH. -Tambin se captaba la hipotensin por medio del aparato yuxtaglomerular ponindose en marcha el sistema renina-angiotensina. Las catecolaminas actan: o En el corazn aumentando la frecuencia y aumentando la contractilidad o En los vasos produce vasoconstriccin La aldosterona se ocupa de reabsorber agua. La renina se ocupa en activar a la angiotensina. La ADH de absorber agua en el tubo colector.

En definitiva en esta fase inicial y lo que se hace es reabsorber agua para producir un aumento de la volemia y por otro lado aumentar la tensin arterial para bajar la compensacin de la hipotensin. De esta manera se intenta reanimar al organismo.

Fase avanzada Hay taquicardia, hay una disminucin del gasto cardaco y se produce una vasoconstriccin. (pero esta vasoconstriccin slo la produce el cuerpo en las zonas que pueden prescindir temporalmente del riego sanguneo como por ejemplo la piel, los msculos, el territorio esplcmico que es el intestino, rin, bazo, etc.. Tambin se produce oligura. Y tambin se produce palidez. Al paciente con una disminucin en el gasto se produce un proceso por el cual puede entrar en hipoxia y esto va a producir en las clulas sigan con su metabolismo normal pero que cambie a una manera anaerobia produciendo dos cosas: Las clulas producen poca energa. En condiciones normales una molcula de glucosa produce 38 ATP. Mientras que en condiciones hipxicas el metabolismo se desva produciendo cido lctico con lo cual de una molcula de glucosa slo se produce 2 ATP. Se producen metabolitos txicos que producen: 22

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o Vasodilatacin perifrica, lo cual va a producir un aumento de la presin hidrosttica capilar que a su vez va a aumentar la permeabilidad del capilar y que va a producir un aumento del extravasado. (sale plasma, empeorando la volemia y el organismo entra en hipovolemia irreversible.) o Apertura de los esfinteres capilares. Si se abren, la sangre no pasa al lado de la clula con lo cual esta no se nutre y aumenta la hipxia. Las clulas se mueren y hay un fallo multiorgnico con un posible muerte del paciente. MODS. Fisiopatologa del Shock cardiaco. Esto lo estudiaremos en temas posteriores pero lo que se trata es de intentar recuperar la normalidad cardiaca, bien aplicando tratamiento quirrgico, con frmacos, etc. Fisiopatologa del Shock Sptico. Se produce normalmente por infecciones bacterianas que suelen ser producidas por bacterias Gram - sobre todo. Hay liberacin de toxinas bacterianas que dan lugar a una liberacin de productos metablicos txicos. Se produce una vasodilatacin que va producir un aumento en la permeabilidad capilar y que a su vez producen un extravasado y una disminucin de la volemia. Hasta aqu podemos recuperar al paciente pero este es el lmite crtico. Si se aplica en este punto un tratamiento puede suceder: -Que sea adecuado y se produzca la reversin -Que no sea adecuado o no se haya aplicado a tiempo, o no sea efectivo con lo cual se puede llegar a un fenmeno de sepsis ( diseminacin bacteriana masiva). Activacin del sistema de complemento que va a dar lugar a la rotura de membranas celulares. Activacin del sistema de cascada de la coagulacin que da lugar a la trombosis y hemorragias difusas. Cuadro que se conoce como coagulacin intravascular diseminada. (CID). Rotura o alteracin de la membrana alveolo-capilar de los pulmones, aparece el sndrome del distrs respiratorio del adulto.

Todo esto produce la muerte del paciente. Criterios clnicos del Shock. 1) Piel plida, sudorosa y fra. ( Esto no ocurre en el shock sptico ya que el paciente est coloradito y calentito, producto de la vasodilatacin.) 2) Disminucin de la tensin arterial. sto es cuando la sistlica est por debajo de los 90mmHg. 3) Oligura. Diuresis inferior a 20mmol/l 4) Acidosis metablica. lactato superior a los 2 mmol/ l 5) Alteraciones en la conciencia.

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Monotorizacin 1)M. Hemoidinmica. Tensin arterial: mediada indirecta de las resistencias perifricas. Electro cardio grama: ECG, nos da el comportamiento del corazn Presin venosa central: PVC, indicador de la precarga. Diuresis: perfusin del rin. Presin capilar en cua pulmonar: PCPW, catter de Swan-Geanz, funcionamiento del ventrculo izquierdo. 2)M. del grado de oxigenacin. Capacidad de transporte del oxgeno. Capacidad de extraccin de oxgeno por las clulas Capacidad de utilizacin de oxgeno por las clulas 3)M. metablica. Temperatura del paciente Determinacin del lactato 4)M. analtica y radiologa. Hemogramas, radiografas, etc. Todo esto se suele hacer cuando un paciente entra en UVI. Tratamiento V: ventilacin, permeabilidad de la va area para oxigenar. Depende de la situacin del paciente. Puede que sea suficiente con aplicar una mascarilla de oxgeno, o que a lo mejor necesite una intubacin endotraqueal. Sea cual sea el oxgeno se da nunca al 100 por 100 sido al 24 o 28 %. (en el aire normal est al 21%). I: infusin de lquidos. hay de tres tipos: Cristaloides: suero normal, ya sea glucosado al 5%, salino al 0,9 %, aunque el principal utilizado es el Ringer-lactato. Coloides: o expansivos del plasma: plasma, albmina, dextranos, gelatinas con puentes de urea, hidroxi etil almidn. (Se denominan expansivos porque el volumen resultante de la infusin es mayor que la propia infusin, ya que por efecto osmtico atrae y retiene agua en el espacio intersticial.) Sangre: se repone con trasfusiones. P: (pumping), bombeo del corazn ya sea reanimacin cardiaca mediante masaje o mediante frmacos. P: (pharmacy), frmacos habituales. Con efecto sobre vasos o sobre el corazn. Isoproterenol con efecto 1 que es estimulante. Cardiotnico. Dobutamina con efecto 1 Dopamina, su efecto depende de la dosis: o Baja----2 vasodilatador renal. o Meda----1 inotrpico +

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o Alta----- vasoconstriccin arterial Frmacos agonistas, como la adrenalina que es un vasoconstrictor. Vasoldilatadores, que pueden ser arteriales, venosos, mixtos, como la nitroglicerina, etc. S: (surgycal procedury) tratamiento necesario. A los riones llega la arteria renal, que transporta la sangre procedente de todo el organismo con el fin de que los riones la filtren. Es por esto por lo que los riones aun no siendo un rgano muy grande reciben aproximadamente el 20% del gasto cardiaco. Las arterias renales se dividen hasta dar arteriolas ms pequeas que finalmente terminan formando la arteriola aferente, el glomrulo y la arteriola eferente. Y que a lo largo de la nefrona van a pasar a la sangre, dndose lugar el proceso de filtracin, secrecin de algunas sustancias, absorcin de otras, etc. Si todo el lquido filtrado se eliminase una persona orinara normalmente 180 l al da, mientras que por norma general una persona orina unos 1500 cc. (Repasar la anatoma del rin.) En el cliz renal, ms concretamente en la punta de la pirmide van a parar miles de tubulillos colectores que secretarn gotculas de orina. Se va a producir una insuficiencia cuando los riones son incapaces bien de formar orina de calidad o cuando son incapaces de eliminar orina al exterior. La insuficiencia trae con sigo el aumento en sangre de productos nitrogenados, que son la creatinina, la urea y BUN (Nitrgeno Ureico en la sangre), habiendo tambin la mayora de las veces un aumento progresivo de K+. Tipos de insuficiencia renal Prerrenal: Hipotensiones severas: como por ejemplo la que se produce tras un infarto. Situaciones de hipovolemia: o Por prdida de agua y electrolitos, como ocurre por ejemplo en la deshidratacin. o Por prdidas masivas de sangre como puede ocurrir en una hemorragia. o Por prdidas masivas de plasma, como puede ocurrir por una quemadura. Parenquimatosa: Existe afeccin del pedculo renal, con posible formacin de trombos en las venas o alojamiento de mbolos en las arterias. Alteracin de los glomrulos produciendo una glomerulonefritis. Alteracin de los tbulos o del espacio intersticial, produciendo nefropatas tbulo-intersticiales. Las dos ltimas alteraciones se pueden producir por frmacos: Anestsicos: administrados en dosis inadecuadas, o dosis abusivas en cantidad y tiempo. Antibiticos: mismo caso que en anestsicos. 25

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Contrastes yodados: son perjudiciales produciendo nefropatas ya que stos contrastes son nefrotxicos. Aminoglicsidos: como por ejemplo la gentamicina, o la tobramicina.

Postrrenal u obstructiva: Situacin por la que la orina es formada pero el individuo no la puede eliminar. Esto ocurre por problemas que se encuentran ms all de la situacin de los riones: Obstruccin bilateral de los urteres, por causa de tumores, adenopatas retroperitoneales. Que pueden deberse por ejemplo a la aparicin de litiasis uretral bilateral o clculos en los urteres. Tumores vesiculares y prostticos. Estenosis, estrecheces, de la uretra. Manifestaciones clnicas Nosotros vamos a hablar de insuficiencias agudas, no crnicas. La insuficiencia renal se caracteriza por la oligura, es decir una disminucin de la diuresis. En el laboratorio los datos clnicos van a ser un aumento de la creatinina, un aumento de la urea, un aumento de BUN y un aumento de K+. Para conocer si el tipo de insuficiencia es prerrenal, postrrenal, o parenquimatosa utilizaremos un diagnstico diferencial.

Osmolaridad en orina Osmorina/Osmplasma Ureao/Ureap Creatininao/Cratp Na+en orina Respuesta a diurticos Tratamiento

Prerrenal > > > > < +

Parenquimatosa < < < < > -

Postrrenal VARIABLE. El diagnstico se hace mediante radiodiagnstico -

1) En fase aguda: Como el fracaso prerrenal se puede producir por ejemplo mediante un infarto que lo que se produce es hipovolemia: Primero se intenta normalizar la volemia, mediante la infusin de lquidos. Para el fracaso parenquimatoso: Si se conoce el frmaco que lo produjo suspender la medicacin. Para la obstruccin: Desobstruir: o A nivel del rin mediante una nefrostoma percutnea, que consiste en colocar un tubo mediante ciruga dentro de uno de los riones con el fin de drenar. Tambin se podra poner una sonda. 26

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o Si la obstruccin es a nivel de la vejiga se realizar una cistostoma percutnea o drenar mediante la colocacin de una sonda vesical. o Tambin puede ser a nivel de los urteres, o de la vejiga, etc. 2) Si el tratamiento es de mantenimiento porque durante un tiempo el paciente se encuentra en insuficiencia: A nivel de la ingesta lquida: El paciente se pesar diariamente, en caso de no poder pesarse por causa de traumatismos se mirar a la presin venosa central (3-8 agua). A nivel de la ingesta slida: se disminuir el nmero de protenas en la dieta y se aumentarn los hidratos de carbono. La administracin de sal no ser superior a los 2,5 g al da. El potasio como se encontrar alto: Se disminuir su ingesta. Se aplicar glucosa ms insulina. Se administrarn resinas intercambiadoras. En casos avanzados se realizarn dilisis. En cuanto a las alteraciones cido-base: cmo se producir una acidosis se aplicar CO3H+ Se prevendrn las hemorragias, ya que pueden aparecer por gastritis. Se aplicarn frmacos anti H2 y anti H+ como el omeprazol. Como el cido rico se encontrar alto se administrar frmacos para disminuirlo, por ejemplo el alopurinol. Si se presentan casos de hipocalcemia se tratar con carbonato clcico + vitamina D. En casos de hiperfosfatemia se tratarn con administracin de hidrxido de aluminio. Ya que ste bloquea el fsforo e impide su absorcin con lo cual disminuyen los niveles de fsforo en sangre. Asepsia: "hacer las cosas de manera limpia", prevenir la suciedad, infecciones, por lo que se prevendr todo esto mediante la es esterilizacin del material a utilizar. Antisepsia: "hacer algo contra lo sucio", eliminar grmenes para tratar una infeccin establecida mediante la desinfeccin. Mtodos de esterilizacin Medios fsicos: o Calor seco, aire caliente. o Calor hmedo, autoclave. Medios qumicos: o Gases, xido de etileno. Mtodos de desinfeccin Mtodos fsicos: o Calor, aire caliente, vapor, rayos ultravioleta. Mtodos qumicos:

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o Mediante soluciones, clorexidina, povidona yodada, comercialmente se conocen algunas marcas como: Betadine, CIDEY, Instrunet. Medidas a tomar en cuenta para evitar las infecciones Paciente Se procurar la limpieza del paciente. Se le aplicar una limpieza en planta antes de comenzar la operacin quirrgica. El rasurado a ser posible se realizar en el quirfano para evitar una posible infeccin. Personal de quirfano Cirujano. Ayudante. Anestesista. Instrumentista. Personal circulante. Como por ejemplo pueden ser estudiantes de medicina, estudiantes de enfermera, celador, etc. El personal que se encuentre dentro de quirfano siempre debe ser el imprescindible para evitar posibles contagios. En cuanto a los instrumentos y a la ropa utilizada debe ser material libre de microorganismos. Entre la ropa se encuentra el pijama, el gorro, la mascarilla, y muy especialmente deben estar esterilizados los guantes, que sern de ltex o de silicona y la bata. Es muy importante un buen lavado de manos, ste incluye la mano y parte del antebrazo. La razn de este lavado es por una posible rotura en los guantes con el fin de evitar el posible contagio de microorganismos, que se encuentren en el cuerpo del cirujano o ayudantes, hacia el paciente a intervenir. Un buen lavado debe durar aproximadamente entre 3 y 5 minutos y se utilizarn soluciones como la clorhexidina, o el Betadine. Fases del procedimiento quirrgico Diresis: "abrir al paciente", es ni ms ni menos que la apertura de planos hasta llegar al punto a operar. Se coloca un sufijo a la palabra... tomia: En el crneo, apertura del crneo, craneotomia. Si se abre el trax, toracotoma. Si se abre el abdomen, ser una laparotoma. Que puede ser a nivel medio y por encima del ombligo se denominar laparotoma media supraumbilical.. Hacia la lnea media y por debajo del ombligo se denominar laparotoma media infraumbilical. Y si es por encima y por debajo del ombligo y sobre la lnea media se denominar laparotoma media suprainfraumbilical, de esta manera podemos nombrar las diferentes regiones del abdomen. Los planos por ejemplo a abrir ante una operacin a nivel del apndice son la piel, el tejido subcutneo, las fascias musculares, el msculo, el peritoneo, y en este caso particular nos encontraramos ya con el apndice.

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Sinresis: Consiste en las maniobras de la diseccin, desbridamiento, y hemostasia. Exseris: No siempre hay que quitar, extirpar, algo en una operacin por lo tanto esta fase de no siempre aparece en las operaciones, en concreto no aparece en las operaciones no extirpativas. A lo que se extirpa se le pone el sufijo... ectomia: Esofagectoma: es la extraccin de esfago. Gastrectoma: es la extraccin de parte o total del estmago. Nefrectoma: es la extraccin total o parcial del rin. Esplenectoma: es la extirpacin del bazo. Sntesis: Es el proceso consistente en el resto de procedimientos posteriores a la extirpacin entre los cuales se recoge el proceso para cerrar los planos que se abrieron durante la diresis. SUTURAS Y DRENAJES Hay dos tipos de SUTURAS: MANUALES: Segn su origen: o Natural: -Animal, catgut, seda. -Vegetal, como el lino y el algodn. -Mineral, que son los hilos de acero y los hilos de plata. o Sinttico: -Los de origen poli sinttico. Segn el tiempo de permanencia en el organismo: o Reabsorbibles: -Catgut. -Ac. poligliclico. (Comercialmente Dixon). o Irreabsorbibles: Segn su estructura: o Trenzadas. o Mono filamentos.

AUTOMTICAS.

Dentro de las reabsorbibles encontramos:

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Catgut: que se fabrica a partir de intestino de oveja. El tiempo de permanencia media en el organismo es de siete das aunque s es crnico el catgut est durante catorce das. Se utiliza para dar puntos de pill en genitales externos de manera que se reabsorbe y no duele tanto. Ac. Poligliclico. (comercialmente Dexon). Ac Polilctico o Poliglactil. (Vycril). Estos dos se utilizan en suturas reabsorbibles que se caracteriza por tener una gran resistencia y una gran fuerza tensil, el Dexon y el Vycril se suelen utilizar para el cierre de aponeurosis. Polidioxanona. (PDS). Dentro de las irreabsorbibles: Seda, cuyas indicaciones son: se utiliza para ligar vasos sanguneos de un calibre mediano y grande. Por ejemplo se utiliza en una nefrectoma. La seda tambin se puede utilizar para dar puntos de piel, los cuales se deben retirar entre los siete y los catorce das Polipropilena.(Prolene), cuyas indicaciones son: hilos que se aplican en ciruga vascular y que van a tener dos indicaciones principales: La primera es la realizacin de anastomosis vasculares y la segunda la reparacin de heridas vasculares. (Una anastomosis es el empalme entre dos vasos.) Acero y plata, cuyas indicaciones son: se utilizan sobre todo en traumatologa y en ciruga ortopdica.

Tambin habamos hablado que las suturas se podan clasificar atendiendo a su estructura y de esta manera obtenemos por un lado las trenzas o trenzados y por otro lado los monofilamentos. El principal trenzado es a base de seda mientras que los monofilamentos suelen ser de Polipropileno.

Suturas automticas Nos encontramos con varias suturas automticas aunque las tres ms utilizadas son: G.I.A : GastroIntestina Anastomosis. T.A.: Thoracic Abdominal E.E.A.: End to End Anastomosis. Disminuyen el tiempo quirrgico, con lo cual implica un menor tiempo de molestia siendo favorable para el paciente. Otra implicacin es en los bronquios. La E.E.A.: va a tener dos indicaciones, siendo la primera que se ahorra mucho tiempo y las dems que se utilizan para una anastomosis esfago-clica, anastomosis

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esfago-colon y en la anastomosis del ano-sigmo. (a la extirpacin del recto se la denomina como proctectoma.)

DRENAJES Son dispositivos generalmente de forma tubular, que se emplean para evacuar lquidos o colecciones lquidas hacia el exterior, que se hayan formado o que se puedan formar en el interior del organismo. Van a tener dos indicaciones: Carcter preventivo: En procedimientos quirrgicos en los que all ha habido muchos despliegamientos de estructuras, procedimientos quirrgicos la Arcos, etc. Cuando la hemostasia, coagulacin, ha sido insatisfactoria o incorrecta. Siempre que se hace una ciruga sptica es decir ciruga en tejidos infecciosos, para evitar que se forme pus. Siempre he que se abra para intervenir en la va biliar y urinaria. En aquellos procedimientos quirrgicos en los que se hagan anastomosis, tanto del aparato urinario como del aparato digestivo. Carcter teraputico: Drenaje de un acceso. Tratamiento de neumotrax. Cuando un paciente le ponemos un drenaje vesical o una sonda vesical. Tipos de drenaje Aquellos que se dan por gravedad o capilaridad: o Penrose: suele ser una estructura de ltex de un grosor muy fino. o Tejadillo: suelen ser trocitos de goma. o Redn: consiste en un tubo multiperforado. o Jackson-Pratt: es un tubo multiperforado que ms tarde se estrecha en un tbulo ms fino. Aquellos que producen el drenaje por aspiracin Todos estos drenajes van conectados a una bolsa. Y a todos estos se les puede poner una bomba de aspiracin, en lugar de esperar que drenen por gravedad. Condiciones o caractersticas de un buen drenaje Un buen drenaje ha de estar en la zona de mximo decline o ms baja para que consiga drenar todo el lquido. As por ejemplo lo podemos comparar con una pajita que absorber todo el lquido de un vaso mientras ms abajo se encuentre. El drenaje no se puede doblar en el organismo. Debe de ser rectilneo. Es decir el drenaje ha de ser suficientemente blando como para no daar

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estructuras vecinas, pero suficientemente duro como para que no se corte o no se doble. Los drenajes han de colocarse al lado de las anastomosis, pero nunca sobre ellas. Un drenaje habr que extraerlo cuando no salga nada ya que podra introducir nuevamente lquido. HEMOSTASIA NORMAL Va a estudiar fundamentalmente dos aspectos. En primer lugar por qu la sangre no se coagula en el interior de nuestros vasos, y en segundo lugar por qu cuando hay lesin en un vaso si se produce el proceso de coagulacin. La sangre no se coagula en el interior de los vasos porque: Las plaquetas tienen una carga elctrica, que es negativa, y que es igual a la carga de las clulas endoteliales del vaso por lo tanto cuando unas se aproximan a las otras se produce un fenmeno de rechazo evitando la adherencia plaquetaria a la pared vascular. Tambin porque las clulas endoteliales producen prostaciclinas o prostaglandinas I2 que poseen los efectos: o Son vasodilatadoras. o Son antiagregantes planetarios. Por que hay una sustancia circulante el heparn sulfato, que inactiva a la trombina. Existencia debe trombomodulina que va a tener un efecto similar al heparn sulfato. Accin del plasmingeno, que produce fibrinolisis, rompiendo la fibrina. La sangre si se va a coagular en el exterior por la intervencin de tres factores: La pared del vaso: cuando hay una rotura las clulas endoteliales producen tromboxanos A2 que van a tener una accin de vasoconstriccin y tambin van a facilitar la activacin de las plaquetas. Accin de las plaquetas: una vez producida la rotura de vasos se pone en contacto con la sangre el colgeno sub endotelial (incluso aunque slo se rompa la capa ntima del vaso), facilitando la adhesin plaquetaria. Estas van a producir una serie de sustancias siendo la ms importante el ADP, aunque tambin producen potasio, serotonina, factor III planetario. Estas sustancias hacen que las plaquetas se vayan agregando entre s favoreciendo un proceso que se denomina agregacin. La agregacin va a facilitar la formacin del llamado tapn plaquetario el cual para que no se deshaga es fijado con trombastenina; sustancia que endurece dicho tapn. Factores de la coagulacin: despus de todo lo anterior se van activar una serie de factores que van a ser protenas producidas en el hgado, aunque algunos factores tambin son producidos por clulas endoteliales. La manera de actuacin de los factores de coagulacin es a travs de las vas de activacin: o Va intrnseca; se produce una vez que se han activado las plaquetas por lo tanto ha habido una lesin en el vaso. Se va a

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producir la activacin del factor XII, el cual va a activar al factor XI que en presencia de calcio activar al factor IX, que a su vez activar al factor XIII y en presencia de calcio y fsforo lpidos activar al factor X que en presencia del factor V y calcio transformar a la protrombina en trombina teniendo sta dos acciones: Transformar el fibringeno en fibrina soluble. Activar al factor XIII que es necesario para que las fibrinas se transformen en insolubles o estables para que stas formen unas mallas donde queden atrapadas las plaquetas formando el cogulo. El plasmingeno es otra protena que est en la sangre de manera inactiva, y que es activado a travs de las quinasas transformndose en plasmina la cual rompe las mallas de fibrina evitando los colapsos vasculares. o Va extrnseca; se activa cuando la sangre toma contacto con una superficie no endotelial, por ejemplo cuando se extrae sangre. Va a comenzar por la activacin del factor VII, que en presencia de factor V y de calcio activar al factor X continuando el camino anteriormente nombrado en la va intrnseca. ANOMALAS CONGNITAS DE LA COAGULACIN Factor I: es el fibringeno Factor II: es la protrombina Factor V: es la proacelerina, se produce en las clulas endoteliales. Factor VII: es la proconvertina. Factor VIII: es el factor antihemoflico, que tambin se produce en las clulas endoteliales. Factor IX: es el Christmas. Factor X: es el Stuart-Power. Factor XI: es el antecedente tromboplastnico del plasma o factor Rosenthal. Factor XII: es el factor Hageman. Factor XIII: es el factor estabilizador de la fibrina. A excepcin del factor V y del factor VII en todos los dems se sintetizan en el hgado por lo tanto una hepatopata a este nivel afectarn a la produccin en algn grado de dichas sustancias. Hemofilia A: es un dficit en el factor VIII. Hemofilia B: es un dficit en el factor IX. El dficit en el factor XI en produce la enfermedad de Rosenthal. El dficit en el factor I produce afibrinogmia congnita.

As por ejemplo la hemofilia A se produce en 1 de cada 25.000 nacidos. Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que se caracteriza por la aparicin de hemorragias que ponen en peligro la vida del paciente, incluso ante pequeos 33

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traumatismos. Hasta hace pocos aos ninguna mujer hemofilia llegaba a la vida adulta ya que se moran desangrada con la primera menstruacin. Podemos encontrarnos las siguientes variantes: XX: mujer sana. XY: varn sano. XX: mujer portadora. XX: mujer enferma. XY: hombre enfermo.
Ejercicio: Descendencia de hombre sano y mujer portadora. sana. Descendencia de hombre enfermo, mujer

TRASTORNOS ADQUIRIDOS Producidos por Frmacos: o Dicumarnicos: son anticoagulantes orales. El ms utilizado en la consulta odontolgica es el Acenocumarol, cuyo nombre comercial es SIMTROM. Acta inhibiendo los factores II, VII, IX y X. Se utilizan en situaciones como patologas de trombosis profundas. o Heparina: produce la inhibicin de los factores IX, X, XI, XII. Se utiliza para fases agudas de trombosis profundas o en episodios de infarto. o Aspirina: su efecto es disminucin en la agregacin plaquetaria. En cronicidad puede producir hemorragias en casos de episodios de ciruga urgente, ya que la aspirina deja de tener este efecto antiagregantes a partir de los cuatro o cinco das posteriores a la ltima dosis. o Dextranos: son expansores del plasma por lo que pueden producir trastornos de coagulacin. Enfermedades hepticas: Producen trastornos hemorrgicos de manera siguiente: oDisminuyendo la produccin de factores de coagulacin ya que como sabemos stos se fabrican a nivel heptico. oMuchas enfermedades hepticas crnicas producen un aumento del tamao del bazo, es decir una esplenomegalia, que disminuye el nmero de plaquetas. oEnfermedades hepticas crnicas producen varices esofgicas que si se rompen producen un ndice de mortandad del 50%. Enfermedades renales: o El aumento de la urea altera la agregacin plaquetaria. TEST DE COAGULACIN

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Se utilizan para saber si la sangre coagula o no. Esta informacin es muy importante a la hora de que un paciente se someta a una intervencin de ciruga. Algunos de los test ms importantes son: Tiempo de hemorragia. Tiempo de coagulacin. Tiempo de trombina. Test de Quick. Actividad de protrombina: Sus valores normales son cuando se sita por encima del 70%. Nos va a determinar indirectamente a la va extrnseca, es decir cmo se encuentran los factores I, II, V, VII y X. Tiempo parcial de tromboplastina activada. TTPA: Nos va a determinar el estado de los factores que se activan en la va intrnseca es decir VIII, IX, XI, XII. Sus valores normales son en torno a los 30 segundos. Determinacin de fibringeno: se va a determinar una prueba especfica sobre el fibringeno por que incluso habiendo un dficit de ste en las dos pruebas anteriores no aparece. Su valor normal es de 300 mg. Determinacin de plaquetas: se hace un recuento de las plaquetas las cuales en un individuo deben situarse en torno entre las 200.000-400.000 por milmetro cbico. TIPOS DE HEMORRAGIA Las clasificaremos: Atendiendo al vaso de origen: Arterial: sangre de color rojo brillante. Sale de manera pulstil coincidiendo con los latidos del corazn. Venosa: es la sangre que se extrae en los anlisis. Es oscura y cuando se rompe un vaso sale de una forma continua, (babeando). Capilar: tambin denominada hemorragia en sbana. Atendiendo al tiempo: Aguda: aquella que se produce cuando hay un traumatismo fuerte e inmediato. Crnica: cuando se dan prdidas continuas en el tiempo en pequeas cantidades. Atendiendo a la localizacin: Interna: la sangre no sale del organismo. Externa: la sangre si sale del organismo. Atendiendo a la procedencia: Epxtasis: es una hemorragia nasal. Es muy frecuente en los nios y tambin en personas que tienen alta la presin arterial. Hemoptisis: es una hemorragia precedida de tos ya que proviene del aparato respiratorio. Hematemesis: sangre procedente del aparato digestivo que se exterioriza por la boca.

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Melenas: sangre procedente del aparato digestivo alto, se entiende por alto la zona del ngulo de Treitz, donde termina el duodeno y hasta el empiece del yeyuno. Se exterioriza por el ano. En principio cuando se produce la ruptura, la sangre derramada es roja pero como tiene que recorrer todo el intestino grueso hasta salir por el ano, va a sufrir un proceso de degradacin de manera que cuando es defecada tiene un aspecto negro y brillante. Rectorragia: sangre procedente del aparato digestivo bajo, zona del colon, que se exterioriza por el ano. Como el foco est prximo a la abertura la sangre no se degenera teniendo un color rojizo. Hematuria: orina mezclada con sangre. Hemorragia procedente de algn punto situado entre los riones y la uretra. Uretrorragia: sangre impura procedente de la uretra no mezclada con orina, por lo que sale con un color rojizo. Menorragia: sangre procedente del tero coincidiendo con el perodo menstrual. Lo que vulgarmente se conoce como regla. Metrorragia: sangre procedente del tero no coincidiendo con el perodo menstrual. Hipermenorrea: menorragias abundantes. Hemospermia: sangre mezclada con el semen. Aparece en presencia de procesos inflamatorios y tumorales a nivel de la prstata y vesculas seminales. Otorragia: sangre que sale por los odos generalmente a causa de un traumatismo fuerte en el crneo.

MECANISMOS EN LOS CLSICOS LOCALES Mecnicos: Presin digital. Compresin con gasas o compresas. Torniquetes: se utilizar para parar una hemorragia no importante en una situacin de traumatismo en extremidades. Se pretende dar una compresin a nivel de una arteria principal contra un hueso largo. Cuando se produce a nivel de los miembros superiores el torniquete se hace comprimiendo la arteria humeral contra el hmero. Cuando se produce a nivel de los miembros inferiores se comprime la arteria femoral contra el fmur, a nivel del muslo. En cualquier situacin siempre se deben aportar la hora en la que se realiza el torniquete ya que est no puede estar ms de 30 minutos comprimiendo el miembro pues producira una isquemia que dara lugar a una gangrena.

Ligadura: Simple: consiste en anudar un vaso. Transfixin: se realiza cuando el vaso es de un grueso calibre, y su fin es prevenir que la ligadura se deslice produciendo que el vaso sangre de nuevo. Para esto el hilo se hace pasar alrededor 36

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del vaso y despus se le da una puntada transversal finalizando con una anudacin. Sutura lineal: es cuando hay una lesin a nivel de un vaso, como por ejemplo un desgarro longitudinal de manera que no se puede hacer ningn tipo de nudo, cosiendo en direccin de la herida. Tambin se utiliza para vasos de grueso calibre. Fsicos:

Calor: Con bistur elctrico: que transforma la electricidad en calor. No es utilizado en neurociruga. Con la aplicacin de lser: que transforma la luz en calor. Fro: se utilizarla criocoagulacin que se una temperatura de menos 20 C. Por ejemplo se utiliza el nitrgeno lquido. Tambin es una tcnica que se aplican mucho en neurociruga

Qumicos: Adrenalina: es la sustancia con mayor poder vasoconstrictor. Es un alfa bloqueante. Esponjas de fibrina: comercialmente en Espongostan, Gelfoam. Celulosa oxidizada: tambin se utiliza para pequeas hemorragias. Comercialmente Surgicel. Colgeno bovino: tambin se utiliza mucho en neurociruga. Comercialmente Gelatina tampn. 2metil-cianoacrilato. Todas estas sustancias se utilizan para hemorragias pequeas, nunca a nivel de grandes vasos. TRANSFUSIONES. TIPOS Las primeras transfusiones se hacen sobre el siglo XVII y concretamente en 1667 por Demis y Emerson. Debido al nulo xito de la mayora de ellas los institutos de medicina las aconsejan como ltimo recurso y en casos excepcionales. Esto ocurre en 1668. En 1900 Lands descubre los grupos A, B, AB, O. En 1936 se descubre el factor Rh. Grupos A B AB O Aglutininas Anti B Anti A No tienen Anti A y B Aglutingenos A B AB No tienen Pueden dar A, AB B, AB AB A todos Pueden recibir A, O B, O De todos AB

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Para trasfundir hay que hacer una serie de pruebas cruzadas, ya que, el que un paciente acepte o no sangre de otro, no slo depende de estos grupos principales. Puede darse que halla grupos especiales muy raros, o algn determinante en la sangre que produzca una alteracin patolgica. En estas pruebas se cruza sangre: Si se cruzan hemates del donante con el suero del receptor se denomina prueba cruzada mayor. Si se pone en contacto suero del donante con hemates del receptor se denomina prueba cruzada menor. Tipos: Sangre total almacenada: es una sangre que cuando se extrae se puede almacenar en unos bancos de donantes durante un perodo no superior a los tres-cuatro meses. Es la sangre que cuanto ms tiempo pasa, las plaquetas van perdiendo su funcin, envejecen los hemates y los factores de coagulacin se inactiva. Sangre fresca total: se trasfunde dentro de las 24 horas siguientes a su extraccin. Todos sus componentes estn activos. Concentrado de hemates: se obtiene al centrifugar la sangre de manera que se le quita el sobrenadante quedndonos con la concentracin de hemates.

Estos tres tipos de transfusiones se utilizan para el tratamiento de anemias importantes. La sangre total almacenada y el concentrado de hemates se utiliza como tratamiento en anemias crnicas. La sangre fresca total se utiliza para anemias agudas como consecuencias de hemorragias. El objetivo es doble: Reposicin de la volemia. En anemias agudas fundamentalmente. Transportar oxgeno en anemias crnicas. Plasma: es el sobrenadante que se obtiene al centrifugar la sangre, y es, suero ms electrolitos y protenas. La protena ms importante que se encuentra en la albmina aunque tambin hay otras sustancias como por ejemplo son los factores de coagulacin que es lo que a nosotros nos va a interesar. Tambin estn alfa globulinas, gamma globulinas, etc. Expansor de la volemia. Aportar factores de la coagulacin. Sobre todo se utiliza en transfusiones masivas. Crioprecipitado del plasma: son transfusiones que llevan los factores V y VII. Se utilizan para hemoflicos. Estos dos factores se denominan factores lbiles mientras los dems se denomina factores estables.

Se utiliza como:

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Fibringeno: se utiliza para pacientes con afibrinogenemias. Albmina: se administra en caso de hipoproteinemias. Tambin como expansor del plasma. Plaquetas: una vez extradas para que siga manteniendo su funcin deben ser transfundidas en las siete primeras horas. Indicaciones: Cuando estn disminuidas en nmero, es decir cuadros de trombocitopenia. o Con una cantidad no inferior a las 50.000, una persona puede no presentar problemas con la coagulacin. o Si una persona ha sufrido extirpacin de vaso o alguna otra patologa necesita una cantidad de ms de 100.000. Aun teniendo un nmero normal en estas no funcionan bien. Es decir en cuadros de trombocitopatas. o Una enfermedad en la que disminuya la adhesin de las plaquetas como por ejemplo es la enfermedad de Bernard-Soulier. o Enfermedades en las que ste alterara la liquidacin entre plaquetas. Como por ejemplo la enfermedad de Trombasnina de Glanzman.

INDICACIONES. COMPLICACIONES. Reacciones hemolticas. Hemlisis: es la rotura de glbulos rojos cuando un paciente se le trasfunde sangre incompatible, produciendo la salida masiva de la hemoglobina de los glbulos rojos. Sntomas: Enfermos despiertos: o Paciente empieza a tener calor a lo largo de la vena donde se le est inyectando la sangre. o Presenta dolor torcico. o Presenta dolor lumbar. o Fiebre. o Escalofros. o Taquicardia. o Hipotensin. o Oliguria. La hemoglobina obstruye los tbulos renales al ser filtrada por las nefronas con lo cual se nos presentar una insuficiencia renal. El tratamiento es suspender la transfusin y reenviar la bolsa al banco de sangre donde se comprobar de nuevo si ha habido alguna equivocacin. Enfermo dormido: se manifiesta por una hipotensin difcil de remontar, y tambin porque se aprecia que el paciente tiene sangrados inesperados. El tratamiento es hidratarlo por dicha insuficiencia renal y administrar Manitol, que es un frmaco de 39

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efecto diurtico que al filtrarse en la nefrona empuja los acmulos de hemoglobina. Reaccin alrgica: se produce por algn pirgeno. Se produce la aparicin de urticaria y prurito. El tratamiento consiste en suspender la transfusin y en la administracin de antihistamnicos y corticoides. Sepsis bacteriana: se produce cuando la sangre que se va a trasfundir est infectada. Sobre todo la produce en los microorganismos Gram -. Los sntomas consisten en la aparicin de fiebre en picos y escalofros sin un foco productor detectable. El tratamiento consiste en la retirada de la bolsa y la administracin de antibioterapia emprica, es decir la aplicacin de antibiticos de amplio espectro para Gram-. Tambin se cultiva dicha sangre. Embolismo areo. Transmisin enfermedades. Hepatitis tipo B, y C. VIH, que produce el cuadro de SIDA. Sfilis por transmisin de Treponema pallidum. Paludismo, en zonas endmicas, producida por Plasmodium falciparum. Yersinia. Babesia. MEDIOS DIAGNSTICOS Pulsos: Arteria temporal superficial: se palpa en la base de la sien. Arteria cartida externa: se palpa por delante del externocleidomastoideo. Arteria radial: se palpa en la mueca. Arteria aorta: slo se palpa en individuos delegados y a nivel abdominal. Arteria femoral: se palpa en el pliegue inguinal. Arteria popltea: se palpa en la corva de la rodilla. Arteria tibial posterior: se palpa por detrs del maleolo interno. Arteria pedia: se palpa en el dorso del pie. Ecografa: Muestra el calibre de la arteria. Muestra el estado de su pared. Eco-Doppler: adems de lo que se estudia con la ecografa, los flujos sanguneos. Arteriografa: tanto convencional como digital. Consiste en la inyeccin de un contraste para que dibuje las ramificaciones de las arterias. ISQUEMIA AGUDA Isquemia, es la falta de riego sanguneo a algn rgano o tejido. Puede ser aguda, de manera rpida, o crnica, progresivamente en el tiempo. Se va a hacer referencia a las extremidades inferiores, de que es aqu donde se suele dar con mayor frecuencia. 40

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Causas de isquemia aguda 1.-Embolia: es la principal causa. Consiste en la obstruccin de una arteria por un cogulo que se ha formado en un lugar distante. Origen: El principal origen est el corazn, por causa de: Estenosis de vlvula mitral. Arritmias del tipo de fibrilacin auricular. Estenosis de vlvula artica. Infartos agudos de miocardio. Tambin el origen y esta en cogulos formados en la aorta, por causa de: Aneurismas.

2.-Trombosis: es la obstruccin de una arteria por un cogulo formado en ese lugar. Generalmente ocurre en pacientes con arteriosclerosis. 3.-Traumatismos: la sangre no puede llegar por rotura de huesos y tejidos de manera que se produce la isquemia. 4.-Tromboflebitis azules. Sntomas de la isquemia aguda Dolor: Distal al lugar de la obstruccin. Brusco. Si no se diagnstica, sufren las terminaciones nerviosas por falta de riego de oxgeno por lo que se pasa de un dolor agudo a una insensibilidad o hipoestesia y posterior anestesia. Frialdad en el miembro. Palidez. Ausencia de pulsos distales. Parlisis muscular.

Diagnstico de la isquemia aguda Historia clnica. Exploracin: para ver el dolor, temperatura, palpacin de pulsos, etc. Realizacin de arteriografa: como hemos dicho consiste en la inyeccin de contraste a una arteria proximal al mbolo, de manera que se dibujen las ramas y se pueda observar el punto exacto donde se encuentre el mbolo. Fisiopatologa de la isquemia aguda 41

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Una vez que se enclava el mbolo, se produce una vasoconstriccin refleja que es distar al mbolo. La sangre que hay por arriba y por debajo del mbolo, se qued estancada de forma que se coagula. El cogulo tambin tapa todas las arterias colaterales, empeorando la isquemia. El peligro es que la isquemia no slo afecte a partir de la rodilla hacia abajo, sino que se isquemia toda la pierna. Se da lugar a una disminucin de oxgeno que va a producir: Rotura de las fibras musculares: de manera que aumenta la mioglobina que llega al rin pudiendo producir una insuficiencia renal. Se pasa de un metabolismo aerobio, a un metabolismo anaerobio por lo que se produce acidosis metablica.

Tratamiento de isquemia aguda: Aplicacin de Vasodilatadores arteriales. Aplicacin de heparina sdica, para evitar la coagulacin. Tratamiento definitivo, es un tratamiento quirrgico que consiste en una embolectomia. Se realiza con un catter Fogarty, que es un tubo largo que contienen un globo en su parte distal. Se hace una arteriotomia, de manera que se puede introducir el catter en la materia. Se conduce este hasta sobrepasar al mbolo. Se hincha el baln y se tira del catter hacia afuera de manera que el globo hinchado arrastra al mbolo hasta la apertura de la arteria por donde se extrae. ISQUEMIA CRNICA Causas de isquemia crnica: Arteriosclerosis: Los factores de riesgo de la arteriosclerosis son la hipertensin arterial, obesidad, el tabaco, elemento de colesterol, etc. Se forman placas de arteriosclerosis entre la capa ntima y la capa media del vaso, de manera que se restringe el flujo. Sntoma de isquemia crnica: Claudicacin intermitente: consiste en un dolor en las masas musculares de las piernas. Al principio este dolor se presenta durante el ejercicio fsico y en etapas avanzadas el dolor se produce en reposo. Grados: Primer grado: cuando las piernas duelen despus de haber caminado ms de 200 m. Segundo grado: Cuando hay dolor en las piernas a los 150 m. Cuando hay dolor en las piernas antes de haber andado 150 m. Tercer grado: dolor en reposo. 42

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Cuarto grado: Isquemia. Dolor. Se producen alteraciones atrficas en la piel de los dedos de los pies, apareciendo lceras y gangrena, tambin alteraciones en las uas apareciendo fisuras, placas opacas, etc. tambin desaparece el vello del dorso de los dedos de los pies.

Diagnstico de la isquemia crnica: Historial cnico Exploracin. Eco-Doppler. Arteriografa. Tratamiento de la isquemia crnica Mdico (preventivo): Disminucin de los niveles de lquido en sangre. Eliminacin del tabaco. Disminucin de la tensin arterial, si es que el paciente es hipertenso. Tratamiento de la obesidad. Quirrgico, mediante tcnicas de revascularizacin: Tromboendoterectomia (TEA): Se utiliza cuando el estrechamiento es en arterias segmentarias superficiales o en una arteria de la extremidad inferior. Por ejemplo en la arteria femoral. Consiste en extirpacin de toda la capa de ateroma con la capa ntima y media del vaso. By-Pass: Se utiliza en las estenosis de la aorta, ilaca y femoral. Consiste en hacer un puente. Por ejemplo aorto-bifemoral. Se utiliza una prtesis, con forma de pantaln y que se puede encontrar de distintos tamaos. Esta prtesis se anastomosa a la aorta sana y a las zonas femorales sanas. Angioplstia percutnea transluminal: Se utiliza para estenosis sedimentarias pero de arterias profundas como por ejemplo las iliacas. En primer lugar se introduce un catter baln a travs de una arteria superficial, de manera que el catter sobrepase la placa. En segundo lugar se hincha el baln con lo que se comprime las placas contra la pared de la arteria. En tercer lugar se coloca el wall stent, que es una prtesis, como un muelle, para que no se vuelva a formar la placa y la estenosis. TRAUMATISMOS O LESIONES ARTERIALES Etiologa Mecanismos directos: heridas por arma blanca, por arma de fuego, por asta de toro. 43

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Mecanismos indirectos: Fracturas: un hueso roto puede a su vez romper alguna arteria. Hiperextensiones articulares: en caso de luxaciones, en las que de superficies articulares de hueso se separan pudiendo, en una superficie, estirar la arteria Y romperla. Por mecanismos de aceleracin-deceleracin: afecta sobre todo a las arterias que salen del cayado artico y suelen ocurrir en accidentes de trfico con choque frontal, en el que se produce un estiramiento de la raz de la arteria. Grados de lesin: Primer grado: como consecuencia de la lesin se produce la rotura slo de la capa ntima o endotelio vascular. Generalmente es consecuencia de contusiones arteriales. Produce la exposicin de colgeno subendotelial de manera que produce fenmenos trombticos. Segundo grado: se produce la rotura de la capa ntima y media. Se producen fenmenos de penetracin de sangre entre las capas de la arteria formando aneurismas. Tercer grado: se produce la rotura de las tres capas del vaso, ntima, media, etc. Y esto va a producir hemorragias. Sntomas o clnica: Produccin de isquemia. Produccin de hemorragias. Diagnstico: En caso de hemorragias, por la clnica. En caso de sospecha ante una hemorragia en una arteria interior, se hace mediante arteriografa. Tratamiento de lesiones arteriales: Si es una lesin o seccin incompleta: En una arteria de grueso calibre, el tratamiento consiste en una sutura continua. En una arteria de pequeo calibre, puede que si damos una sutura continua las arterias se estenosen, por lo que se coloca un parche que puede ser bien de material sinttico, o de vena safena. Si la lesin es completa: hay que saber si es una arteria esencial o por el contrario es una arteria prescindible: Arteria no esencial: se hace una ligadura de la misma. Arteria esencial: Si se puede aproximar los extremos, se hace una anastomosis trmino terminal. Si no se pueden aproximar los extremos, se coloca una prtesis entre ambos extremos o interpone hemos un segmento de vena safena. A

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ANEURISMAS Consiste en la dilatacin patolgica de una arteria. Etiologa: Algunas son congnitas, sobre todo localizadas en las arterias de la base del crneo o tambin arterias cerebrales. Arteriosclerosis. En el curso de la sfilis. Micticos: que ocurre en el curso de una endocarditis. Son aquellas que tienen un origen infeccioso generalmente bacteriano. Postestenticos: son dilataciones que ocurren despus de una estenosis, en la que la sangre al llegar a la situacin donde se encuentra dicho estrechamiento pasa de un flujo laminar a turbulento de forma que est sangre tiende a chocar contra la pared arterial dilatndola. Traumtico: como hemos visto en traumas de arterias de segundo grado. Clasificacin: atendiendo a la forma: Aneurismas saculares o sacciformes: con forma de saco. Aneurismas fusiformes: conforma de uso, o dilataciones lineales. Aneurismas disecantes: suelen aparecer en la aorta y se producen como consecuencia de la rotura de la capa ntima,( por razones como desprendimientos de placas de arteriosclerosis), de manera que parte de la sangre que circula por las arterias se introduce por las capas, desecando sus paredes. Clnica: Por rotura de los mismos, se va a producir hemorragias. Isquemia: la sangre en, diseca las capas de la arteria, de forma que se produce una disminucin del dimetro de la arteria, estrechndose y disminuyendo el calibre del vaso. La sangre entre las capas se puede coagular de manera que puede producir la salida de estos cogulos al exterior formando mbolos.

Tratamiento Tratamiento de los aneurismas saculares: este tipo de aneurisma es asintomtico de manera que se localizan cuando uno de ellos se rompe produciendo hemorragias, sobre todo a nivel subaracnoideo ya que se suelen dar en el territorio enceflico. Si el paciente consigue sobrevivir al aneurisma roto entonces se le estudia y se le trata colocando un clip una grapa en el cuello del aneurisma. Tratamiento de los aneurismas fusiformes y disecantes: el tratamiento va a ser siempre quirrgico y la primera razn de este tratamiento es prevenir la rotura para evitar las hemorragias. La segunda razn consiste en evitar las embolias.

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Uno de los posibles tratamientos consiste en extirpar y sustituir el aneurisma por una prtesis de Goretex. El otro tratamiento consiste en la colocacin de una prtesis pero sin extirpar el aneurisma de manera que la prtesis va por dentro. ANATOMIA En las extremidades inferiores vamos a distinguir dos sistemas venosos: El primero, transcurre por el tejido celular subcutneo y se denomina sistema venoso superficial. Se componen por las dos venas safenas. Una, es la interna o mayor y la otra es la menor. El segundo, transcurre por el interior de la pierna y se va a denominar sistema venoso profundo. Sus venas adoptan los nombres de las arterias a las que acompaan as por ejemplo tenemos la vena popltea, la vena femoral, etc. Estos dos sistemas se encuentran conectados por unas venas cortas llamadas venas perforantes. Adems todas estas venas, (superficiales, profundas y perforantes), contienen una serie de vlvulas que permiten la circulacin unidireccional de la sangre evitando el reflujo. El sentido de la circulacin es ceflico. El sentido entre los dos sistemas es el paso de la sangre del superficial al profundo y no al revs. Los sistemas se unen a la vena femoral de aqu a la ilaca, cava inferior, etc. MTODOS DIAGNSTICOS 1.-Flevografa: consiste en la introduccin de contraste desde una vena perifrica distante que generalmente es una vena del dorso del pie, de manera que el contraste dibuja los vasos. 2.-Estudio isotpico con fibringeno marcado con yodo 125 (flevografia isotpica): consiste en ver la zona donde se deposita el fibringeno ya que coincidir con la zona donde se encuentre el trombo. 3.-Eco-Dopeer: se basa en los ultrasonidos, y va a estudiar la pared, si hay obstrucciones, como es el flujo, etc. TROMBOFLEBITIS Consiste en la formacin de un trombo en una vena con reaccin inflamatoria. Etiologa Lesin en la pared de la vena: Puede ser producido por traumatismos externos. Puede ser producido por traumatismos quirrgicos. Estasis de sangre, o remanso de sangre: Se da en individuos encamados. Individuos postoperados. Pacientes con obesidad. Estados de hipercoagulabilidad: Los pacientes con cncer avanzado son ms propensos a la trombosis.

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Ingesta crnica de estrgenos, como por ejemplo anticonceptivos orales. Tromboflebitis superficiales Pueden producirse tanto en brazos como en piernas. Etiologa. Catter intravenoso, nutricin parenteral, cables de marcapasos, etc. Varicoflevitis: trombos con inflamacin de una variz. Sndrome de Trousseau (Tromboflebitis migrans): se da en pacientes con cnceres avanzados y diseminados en prstata y pncreas. Consiste en la aparicin de trombosis venosas a distintos niveles del organismo. Enfermedad de Mondor: consiste en una tromboflebitis en vena superficiales de la pared torcica anterior y venas de la piel de la mama. Sntomas. Dolor. Eritema. Dureza. A la exploracin se palpa con un cordn duro y doloroso.

Tratamiento. Retirar el catter y ponerlo en otra vena, por ejemplo en la vena del brazo contralateral. Paos hmedos sobre la zona. Se da algn antiinflamatorio como por ejemplo aspirinas. El tratamiento quirrgico slo se hace en la flebitis del muslo cerca del pliegue inguinal: consiste en la ligadura proximal de la vena. Las tromboflebitis superficiales tienen muy buen pronstico. Tromboflebitis profundas Son ms problemticas y graves que las anteriores. Etiologa: es similar. Clnica: va a ser diferente en dependiendo de la zona en la que se debe: Tromboflebitis profunda en la pantorrilla: se produce un dolor severo e incapacitante en la pantorrilla que aumenta a la palpacin o compresin de los gemelos. Tiene un signo exploratorio muy caracterstico que es el signo de Homons: el dolor se agudiza al doblar el pie en dorsiflexin. Tromboflebitis profunda femoral: consiste en un dolor en la cara interna del muslo a nivel de la pantorrilla y edema generalizado de toda la pierna. Tromboflebitis profunda en la ilaca: tambin se denomina tromboflebitis azul o flegmasia cerulea. Es la patologa ms grave de que produce un gran edema y dolor. Adquiere un color azulado y que en 47

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casos avanzados puede comprimir las arterias del lugar de isquemia arterial aguda. Tromboflebitis profunda de la pelvis: aparece coincidiendo con la enfermedad plvica inflamatoria en la mujer y a los varones ocurre en presencia de procesos inflamatorios de prstata y vesculas seminales. Tromboflebitis profundas axial: no es infrecuente y afecta el miembro superior.

Diagnstico. Por la clnica. Por la exploracin. Procedimiento radiolgicos: Flevografa: se introduce contraste y nos dibuja la situacin del trombo. Estudio isotpico con fibringeno. Tratamiento. Mdico: Mantener al paciente en reposo absoluto para que el trombo se adhiera a la pared y se evite la migracin de ste, impactando con el pulmn. Elevacin de la pierna para disminuir la presin venosa distal y por lo tanto aliviar el edema. Administracin de heparina sdica: es una anticoagulante que se utiliza para intentar disolver el cogulo y tambin para evitar el crecimiento del cogulo. Despus de una semana, que es el tiempo que se considera suficiente para que el trombo se adhiera a la pared, se hace que paciente ande y se le coloca un vendaje elstico o medias de compresin descendente. Se le suspenden las dosis de heparina y se le dan anticoagulantes orales como por ejemplo la warfarina. Este tratamiento se mantiene entre 1-6 meses para evitar una nueva tromboflebitis. Quirrgico: rara vez. Consiste en la extirpacin del trombo, trombectomia, con un catter de Fogarty. Evolucin de la tromboflebitis profundas: Que el trombo se recanalice: Que se produzca una normalizacin: El trombo se forma en una zona sin vlvulas de manera que esta zona vuelve la normalidad. Tambin puede suceder que se den insuficiencia valvular crnica: si el trombo se forma sobre un segmento que contiene una vlvula, la cual se altera de manera que altera la conduccin de la sangre. Que el trombo se desplace: esto va a causar una patologa conocida como embolia pulmonar. Embolia pulmonar

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Consiste en la circulacin del trombo libremente hasta el corazn y de aqu a la circulacin pulmonar, impactando en el filtro pulmonar. Sntoma. Diagnstico. Tratamiento. Cuadro insuficiencia respiratoria aguda con: Disnea sbita. Acompaado o no de dolor torcico. Con o sin tos. Con o sin hemoptisis. Por la clnica. Por la exploracin: disminucin del murmullo vesiculare en la zona donde se sita el mbolo. Por el electrocardiograma: muestra signos de sobrecarga ventricular derecha. Radiografa de trax: opacidad en forma de tringulo de un campo pulmonar en el que un vrtice supone el punto donde se encuentre el mbolo. Gammagrafas de ventilacin perfusin. Arteriografa pulmonar: es la prueba diagnstico definitiva para la embolia pulmonar.

Administracin de heparina sdica: esto va evitar que el cogulo engorde y tambin va a favorecer o intentar disolver lo en la medida de lo posible. Asegurar la ventilacin.

Si se demuestra la existencia de un cogulo grande o el paciente est en situacin crtica, se hace ciruga: toracotoma, se realiza con circulacin extracorprea, se abre la arteria pulmonar y se extirpa el mbolo. Para pacientes con embolismo de repeticin se realizar un tratamiento preventivo con el fin de evitar nuevos trombos que puedan impactar en el pulmn: Ligadura de la vena femoral. Ligar la vena cava inferior. Compartimentacin de la vena cava: interrumpir parcialmente la luz de la vena cava inferior: Rejilla con sutura. Con un clip. INSUFICIENCIA VALVULAR CRNICA Varices Consiste en la dilatacin tortuosa de la vena safena, (es decir de las venas superficiales. ) Etiologa.

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Tiene un gran componente hereditario y se producen sobre todo en mujeres y personas que estn mucho tiempo de pie. Clnica. Al final lo que se produce es un aumento persistente en la presin interior que da lugar a una incompetencia de las vlvulas. Tratamiento. Va a ser quirrgico. Si las varices son pequeas, es decir son varculas: el tratamiento se realiza con lser o con escleroterapia: consiste en la inyeccin de una sustancia que colapsa la vena dilatada. Es decir una sustancia esclerosante. Cuando son grandes: el tratamiento consiste en extirpacin quirrgica mediante una tcnica llamada Stripping.

Alteracin de las venas perforantes Se produce como consecuencia de la destruccin valvular debido a un episodio de trombosis profunda. Clnica. Se va a producir un aumento de la permeabilidad capilar con lo cual se produce la salida de suero al exterior de manera que se forma edema. Tambin puede salir fibringeno que va a transformarse en fibrina dando lugar a que la piel tenga un aspecto acolchado lo que se denomina lipoesclerosis. Puede que tambin salga, por aumento de la presin, glbulos rojos, que si se rompen liberan la hemoglobina y el hierro dando un color pardo a la piel. Tambin puede llegar a comprometer por causa del edema, el riesgo arterial, apareciendo reas de dermatitis y ulceracin. ANATOMA Y FISIOLOGA El sistema linftico se encuentra formado por: el intersticio linftico que se continua con las lagunas linfticas de donde salen los conductos aferentes que confluirn a nivel de los ganglios, de los cuales salen los conductos eferentes que forman los grandes conductos linfticos. Hay dos grandes conductos: El derecho, que desemboca en la vena subclavia derecha. El izquierdo, que desemboca en la vena subclavia izquierda. Ambos desembocan en la vena cava superior. A nivel capilar se produce el intercambio de nutrientes, productos txicos, etc. A nivel arterial hay unas fuerzas hidrostticas que hacen que salga suero y electrolitos, (a veces salen protenas tambin). Al mismo tiempo las protenas de dentro del capilar ejercen fuerza de atraccin del lquido hacia el interior del capilar de manera que el 50

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lquido que anteriormente haba salido vuelve a entrar. De esta forma el efecto neto que se consigue es que salgan las sustancias fuera del capilar. En el lado venoso tambin se dan estas fuerzas, (hidrosttica y onctica), pero aqu el resultado neto es una atraccin de lquidos hacia el interior del vaso. Lo que ocurre es que las protenas extravasadas no pueden volver al capilar venoso debido a su tamao. Por esto una de las funciones del sistema linftico consiste en recoger estas protenas. En primer lugar pasan desde el intersticio linftico hasta llegar a los grandes conductos linfticos. De manera que: El conducto linftico derecho va a recoger la linfa del lado derecho del cuello, miembro superior derecho y hemitorax derecho. El conducto linftico izquierdo o conducto torcico la recoge del hemicuello izquierdo, ambas extremidades inferiores y brazo izquierdo. Despus como hemos dicho todo desemboca en el sistema venoso. La importancia de los ganglios est en su papel inmunolgico como filtro de bacterias, virus, cuerpos extraos, clulas tumorales, etc.

PRUEBAS DIAGNSTICAS Linfografa: es una prueba radiolgica en la que se utiliza contraste que nos muestra el mapa de los conductos y de los ganglios. Consiste en la inyeccin de contraste en pequeos conductos situados en los pliegues interdigitales, (en pies y manos). Hoy es una tcnica en desuso.

MALFORMACIONES CONGNITAS Linfangioma qustico: es una masa de aspecto abotonado que se forma a partir de clulas embrionarias de los conductos linfticos. Se localiza a nivel de la regin inginal y posterolateral del cuello. Contiene lquido en su interior, ( de origen qustico). Tiene tendencia a disecar el msculo y aponeurosis a pesar de lo cual es una masa benigna ya que no disemina y su tratamiento es la extirpacin.

INFECCIONES Linfangitis: Agudas: Reticular Troncular Subagudas Crnicas

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Las linfangitis son las inflamaciones de los conductos linfticos. Las ms frecuentes son las agudas: 1.-Linfangitis reticular: se caracteriza por la inflamacin de las lagunas lifticas e inicio de los conductos linfticos como consecuencia de la infeccin por estreptococo beta hemoltico. Se produce la aparicin de una placa de color rojizo, bien delimitada, caliente, brillante y dolorosa, habitualmente en el dorso de la mano y del pie. Diagnstico: se hace por sospecha clnica. Tratamiento: antibioterapia dirigida. Betalactmicos. 2.- Linfangitis troncular: La evolucin de una linfangitis reticular es a una linfangitis troncular en la que a partir de esa placa se forman unos cordones enrojecidos que son conductos linfticos inflamados. Diagnstico: por sospecha clnica. Tratamiento: antibioterapia. La subaguda y crnica tienen un comienzo ms lento. Linfadenitis Consiste en una inflamacin de los ganglios linfticos que se da en presencia de cualquier proceso inflamatorio o infeccioso en el organismo. Se dividen en dos clases: Inespecficas: que son esas. Especficas: que aparecen en presencia de sfilis o luves y tuberculosis. Las que aparecen durante la sfilis pueden tener dos formas: Epitelioide y Caseosa. Aparecen en el cuello mltiples formas que pueden romper al exterior derramando el casium a la estructura se la denomina escrpula. Los sifilticos aparecen en la ingle y contienen una sustancia gelatinosa, parecida al caucho, que tambin puede fistulizar al exterior. Tratamiento: es el de la enfermedad de base. La evolucin con un tratamiento correcto es hacia la curacin. Pero pueden tener una evolucin trpida formando pus. A esto se le llama adenoflemn cuyo tratamiento consiste en el drenaje. TUMORES Linfedemas Consisten en el acmulo de linfa. Etiologa: 1.-Linfedema primario Congnito:

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Existe una ausencia de formacin de conductos linfticos: aplasia. Se forman pero no en un nmero adecuado: hipoplasia. Hay un adecuado nmero pero contienen unas dilataciones varicosas que impiden el transporte de linfa.

Precox: No se conoce la causa: Enfermedad de Milrog. Se da en mujeres jvenes. A nivel de las extremidades inferiores. Factor gentico o desequilibrio hormonal.

2.-Linfedema secundario. Puede aparecer por: Traumatismo. Se acumula en el miembro debido a la rotura de conductos. Administracin de radioterapia. En presencia de tumores: al extirpar los ganglios de la zona por profilaxis. Post quirrgicos. Sobre todo al hacer linfadenectomias. Infeccin por filarias. (Filariasis). Son enfermedades parasitarias, fundamentalmente en frica y Asia, en zonas empantanadas. Tendencia a migrar por los conductos linfticos acantonndose ah. Producen los linfedemas ms severos ya que se produce todo el acmulo de linfa en extremidades cogiendo una forma como de pata de elefante, por lo que se conoce como elefantiasis. Clnica: Engrosamiento del tejido celular subcutneo. Aumento de la circunferencia del miembro. Es un edema duro que no deja fvea.

Diagnstico: Tratamiento:

Por antecedentes personales. Exploracin clnica. En caso de duda se hace una linfografa. Cantidad de protenas en el linfedema que sea superior a 1,5 g/l Mdico: es un tratamiento paliativo. Dependiendo de la causa: Elevacin del miembro afectado. Masajes. Desde los dedos a la raz. Administracin de diurticos. Medios de compresin decreciente.

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Puede llegar a evolucionar muy negativamente y entonces se hace un tratamiento quirrgico que consiste en la extirpacin circunferencial de la piel y tejido subcutneo del miembro afectado, y la posterior reconstruccin con injertos y colgajos. MALFORMACIONES CARDIACAS Las malformaciones son las patologas ms frecuentes en el recin nacido con una prevalencia aproximada de tres enfermos por cada 1000 nacidos. Causas: las causas son desconocidas, aunque ciertas enfermedades se ven favorecidas por la presencia de factores que pueden hacer que el corazn de feto se desarrolle anormalmene: Frmacos: Rubeds Toxoplasmosis (ambas en el embarazo) S. de Down o trisoma del par 21. El periodo ms sensible en el que influyen estos factores es a las cinco semanas, en un periodo entre la tercera y la octava semana del feto. Para conocer las malformaciones hay que conocer las circunstancias en el feto. As por ejemplo como se encuentra rodeado de la cavidad amnitica, como se oxigena, si tiene los pulmones colapsados, si no hay sangre en las arterias pulmonares y pulmones, etc... Comunicaciones: a partir de ellas derivan los diferentes tipos de malformaciones. La sangre llega por las cavas a la aurcula derecha tanto en el nio como en el adulto: Comunicacin Primaria: Parte de la sangre pasa al Ventrculo derecho, arteria pulmonar, aorta. Esto forma un lesin denominada Ductus arterioso. Parte de la sangre pasa a la aurcula izquierda, lo que se conoce como comunicacin interauricular. Comunicacin Secundaria: produce Ductus arterioso. Clasificaciones de las lesiones cardiacas: 1.-Lesiones obstructivas: Estenosis de la vlvula artica Estenosis de la vlvula pulmonar Coartacin de aorta Producen una sobrecarga sobre el ventrculo izquierdo lo que ocasiona una hipertrofia del mismo. Esto favorece la hipertrofia pulmonar que de forma retrgrada afecta al ventrculo izquierdo causando una insuficiencia cardiaca congestiva. El tratamiento consiste en extirpar el segmento daado y sustituirlo por una prtesis. 2.-Shunt izquierdo-derecho: CIA: cuando el feto nace, los pulmones se expanden, de manera que llega ms sangre a la aurcula izquierda. Mediante el shunt pasaba la

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sangre de la aurcula derecha a la izquierda pero ahora este no se ha cerrado de manera que la sangre pasa de la aurcula izquierda a la derecha de manera que se produce una sobrecarga de volmenes sobre el corazn derecho y clnicamente se manifiesta como una insuficiencia cardiaca o congestiva. CIU: es la malformacin cardiaca ms frecuente. Consiste en un desarrollo anormal en el tabique interventricular, de manera que parte de la sangre del ventrculo izquierdo pasa al ventrculo derecho lo cual ocasiona una sobrecarga de volumen del ventrculo derecho que clnicamente puede cursar con insuficiencia cardiaca derecha. Ductus arterioso persist: al nacer debe cerrarse de forma fisiolgica el ductus arterioso. En este caso no se cierra. Esto hace que se invierta el flujo, y parte de la sangre de la aorta pasa a circulacin pulmonar sobrecargndola, lo cual condiciona la aparicin de una hipertrofia pulmonar que a la larga produce una insuficiencia cardiaca derecha.

3.-Shunt de hecho-izquierdo: Tetraloga de Failot: es una malformacin causada por cuatro patologas: Estenosis arteriosa pulmonar. Hipertrofia del ventrculo derecho. Dextroposicin artica. Comunicacin inter ventricular con paso de sangre del ventrculo derecho al izquierdo: esto ha lugar a la clnica de estos pacientes: pO2 en la sangre venosas aproximadamente 40 mmHg. pO2 en la sangre arterial es aproximadamente 90 mmHg. En el ventrculo izquierdo disminuye la saturacin de oxgeno a 60 mmHg de manera que la sangre que va por la aorta a circulacin sistmica est poco oxigenada causando: Insuficiencia al ejercicio. Disnea. Sncopes. Cianosis en piel y mucosas. Todas las cardiopatas con comunicacin derecha a izquierda son ciangenas. Estos nios pierden consistencia, al disminuir el oxgeno, y adoptan posturas de squatting,(en cuclillas), lo cual favorece el aumento de la resistencias perifricas que a su vez aumenta la presin en la aorta, que aumenta la presin en el ventrculo izquierdo, por lo que momentneamente el shunt se invierte. Tratamiento: Si el shunt es pequeo se utilizan puntos sueltos. Si el shunt es grande se utilizan parches o injertos sintticos. El tratamiento del ductus consiste en una ligadura. El tratamiento del Fallot es ms complejo.

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VALVULOPATAS Clasificacin de las vlvulas: Auriculoventriculares: Tricspide. Mitral. Artica. Pulmonar. Causas de las valvulopatas: 1.-Fiebre reumtica: Producida por estreptococo beta hemoltico. Cursa con artritis, artritis y coraza. 2.-Arteriosclerosis. Las vlvulas ms afectada suelen ser la mitral y la artica. Se produce: Tratamiento: Estenosis. Insuficiencias valvulares. Estenosis: Comisurotoma: consiste en la extraccin de las comisuras de las vlvulas. Reemplazamiento valvular. Insuficiencias: Cerclaje: consiste en la colocacin de un hilo alrededor del anillo de las vlvulas de manera que se hace un trenzado para aproximar las valvas . Reemplazamiento valvular.

El reemplazamiento se hace: -Mediante prtesis mecnicas como por ejemplo de titanio que son biocompatibles: Estas prtesis son similares a un tubo de buceo. En sstole la bola sube de manera que tapa el agujero y no hay reflujo. -Mediante prtesis biolgicas como son las vlvulas de corazn de cerdo.

Aparte de todo esto hay que seguir unas normas de tratamiento: En las mecnicas: Son prtesis ms duraderas.

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Se tiene que hacer un tratamiento con anticoagulantes orales ya que la sangre contacta con el metal y no con el endotelio. (Por estas dos razones de por vida se tiene que dar acenocumarol Simtrom.). Se utiliza sobre todo en pacientes jvenes. En las biolgicas: No se dan anticoagulantes. Cada ocho o diez aos se deterioran de manera que hay que cambiarlas. Se utilizan para pacientes mayores. CARDIOPATAS ISQUMICAS Circulacin coronaria: en el hueco que deja la vlvula sigmoidea artica se encuentran dos orificios que se denominan ostium coronarios. De ellos salen las arterias coronarias: La derecha; va entre la aurcula y el ventrculo derecho, dando la vuelta al corazn recorriendo el surco auriculoventricular. La izquierda; se bifurca al salir por el ostium izquierdo dando dos ramas: La descendente anterior que baja por el surco interventricular anterior. La coronaria circunfleja que recorre todo el surco auriculoventricular izquierdo. De estas ramas salen colaterales a todo el corazn. El dficit de riego del miocardio, es decir cardiopata isqumica, tiene varias causas: Arteriosclerosis: va a afectar a todas las arterias del organismo. Consiste en el depsito de placas de lpidos, generalmente de colesterol, por debajo de la capa ntima y entre la capa ntima y media, lo que dar lugar a una obstruccin parcial o total siendo el punto ms frecuente de ocurrencia a nivel de las arterias coronarias, en los primeros tramos de estas. Manifestaciones: Dolor. Angor, ( angustia). Infarto. Sncope. Arritmias.

Son los caractersticos

Al igual que dolan las piernas en la arteriosclerosis de las arterias en los miembros inferiores por falta de oxgeno, al corazn le ocurre lo mismo de manera que se produce un dolor precordial, acompaado de sntomas vegetativos como por ejemplo el sudor o vmitos. Complicaciones en alguna de las placas de ateroma: Si se desprenden, el colgeno subendotelial queda al descubierto produciendo la formacin de trombos.

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Todo el territorio que depende de dicha arteria, quedara isqumico produciendo una zona de infarto y necrosis que producira la muerte si hay una demora en el tratamiento.

La principal causa de infarto es la arteriosclerosis, pero realmente es el trombo. Diagnstico: Historia clnica: dolor precordial al ejercicio, irradiado a los brazos. Analtica: Angina, no hay necrosis, no hay un aumento de la CPK. Infarto, si necrosis, por lo tanto hay liberacin a la sangre de la encima CPK (creatinfosfoquinasa.) Test de esfuerzo: Manifestaciones en el electrocardiograma en el cual se da un aumento del segmento ST que es un signo de isquemia. Dolor precordial. Diagnstico definitivo: Cateterismo cardiaco: se introduce por la arteria femoral un catter que va hacia el ventrculo izquierdo y que nos va a enviar informacin del grado de afectacin para ver si el pronstico es negativo en cuyo caso se plantea el trasplante. Coronariografa: Consiste en una prueba radiolgica con contraste inyectado en el ostium coronario de manera que dibuja el rbol coronario viendo las obstrucciones. Tambin se puede hacer por la arteria femoral que con anestesia local se introduce el catter hasta llegar a los ostium.

Tratamiento: Consistir en un tratamiento quirrgico: 1.-Angioplstia transluminal: si nos encontramos en un caso en el que hay una coronaria afectada por ejemplo la afectacin del 70 % en la coronaria derecha, esto no altera a la zona izquierda. Se introduce un catter con un baln desde la arteria femoral. El baln se infla y comprime la placa de arteriosclerosis contra la pared. Al desinflarse se introduce por el mismo lugar del catter una prtesis de Wall stem o muelle de titanio que se utiliza para evitar una nueva formacin de placa. 2.-By-pass: puede ser simple, doble, triple. Consiste en puentear la obstruccin mediante unos tubos que sobrepasen dicha obstruccin. Por ejemplo en el By-pass aorto-coronario: Se libera parte de la arteria mamaria interna, que es una arteria retroesternal, y se anastomosa directamente desde una rama de la aorta a la coronaria.

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Tambin se puede utilizar segmentos de vena safena interna, que son accesorias y se puede prescindir de ellas. A estas vena se les da la vuelta para que las vlvulas queden hacia fuera.

CIRCULACIN EXTRACORPREA Se denomina as el procedimiento para operar las enfermedades del corazn que requieran que ste est parado y que al mismo tiempo se necesite que la sangre oxigenada llegu al resto del organismo. Se introduce con una cnula o catter en la vena cava superior y otro en la vena cava inferior de manera que estos tubos recogen toda la sangre venosa. Si en condiciones normales la sangre ir al ventrculo derecho y posteriormente pulmones, etc., nosotros, a travs de los tubos llevamos la sangre a un aparato denominado oxigenador, que va a retirar el C02 y aportar oxgeno a la sangre, la cual al salir del aparato saldr con una presin parcial de oxgeno de 100 mmHg y a una temperatura que ser baja, aproximadamente 32 C, lo cual es til para disminuir la tasa metablica y que las clulas aguanten ms tiempo. Despus, el tubo se introduce en la aorta, devolviendo la sangre a circulacin sistmica. Cuando est en marcha la mquina se para el corazn. Este acto se llama cardioplagia y se hace inyectando en el seno coronario cloruro potsico. MARCAPASOS El corazn late independientemente gracias a unas estructuras que son el nodo sinusal que se encuentra en la parte posterior superior de la aurcula derecha, el cual manda estmulos a la pared de la aurcula y a otra zona o estructura que se denomina nodo auriculoventricular que se encuentra en el tabique que separa aurcula y ventrculos. De este ltimo nodo salen dos ramas que constituyen una estructura denominada haz His el cual manda estmulos a todas las clulas cardiacas a travs de la denominada red de Purkinge. La frecuencia de estmulo es aproximadamente de 60-100 lat./min Los trastornos ms comunes son que la frecuencia sea inferior a 60 con lo cual se denomina bradicardia o que por el contrario se superior a 100 con lo cual se denomina taquicardia. El electrocardiograma es un registro grfico que representa la estimulacin de las aurculas, ventrculos y repolarizacin.( P, QRS, T) Hay situaciones en las que el ritmo puede ser extremadamente lento de forma que a lo largo de ese minuto no se eyecte suficiente sangre, lo cual es de gran importancia a nivel cerebral. A esto se la denomina como bradicardias sintomticas. Puede ocurrir que haya un problema, generalmente a nivel del nodo auriculoventricular, denominado bloqueo auriculoventricular completo, en el que aunque el nodo sinusal mande unos estmulos normales no todos los estmulos pasan el nodo auriculoventricular con lo cual no hay estimulacin. Cuando se da esto, se produce

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un fenmeno por el que los ventrculos laten sin orden y generalmente a unos 40 latidos por minutos lo cual tambin genera bradicardias sintomticas. Estos son los dos casos por los que se coloca un marcapasos. El fin es evitar los sncopes o crisis Stokes-Adams que producirn estas bradicardias a nivel cerebral. El registro del electrocardiograma presenta ausencia de complejos QRS cuando nos encontramos ante un bloqueo. El marcapasos consta de un generador de impulsos elctricos que tiene una pila y un cable con un electrodo en su punta final. Con anestesia local, y a nivel de, se busca la vena ceflica, que es una rama de la vena subclavia, y a travs de ella se introduce el cable hacindolo progresar por la subclavia, vena cava superior, aurcula derecha, ventrculo derecho y anclarlo a nivel del pex del corazn, poniendo en contacto el electrodo con el miocardio. Entonces se le labra un hueco en el tejido celular subcutneo para colocar el generador y conectar el cable. El generador manda una frecuencia de 72 estmulos por minuto. Cada estmulo dura 1 ms. La intensidad es de 1 mA. Existen dos tipos de marcapasos: Fijos, que son aquellos que mantienen una frecuencia fija de 72 estmulos por minuto. A demanda, se ponen en marcha cuando detectan un bloqueo. Las bateras son similares a las de las telfonos, mandos a distancia, etc. de manera que se sustituyen cada seis u ocho aos. FISIOLOGA El tejido glandular mamario est presente tanto en varones como en mujeres. A las mujeres se les desarrolla ms debido a una serie de hormonas: Estrgenos, el ms importante el extradiol. Progesterona: junto con la anterior mantienen la funcin de la mama y se sintetizan fundamentalmente en los ovarios y parte en la corteza suprarrenal. Prolactina: forma la leche y ve aumentada su actividad despus del parto. Se sintetiza en el lbulo anterior de la hipfisis. Oxitocina: su funcin despus producir la contraccin de la mama para expulsar la leche al exterior. Se sintetiza en el lbulo posterior de la hipfisis. ALTERACIONES CONGNITAS Aquellas que afectan al pezn: Ausencia de un pezn o de ambos se denomina, atelia. Pezones supernumerarios se denominan, polistelia. Aquellas que afectan a la mama:

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Ausencia de una mama o de ambas se denomina, amastia. Mama supernumerada se denomina, polimastia.

Alteraciones en relacin con el tamao: Ms pequea de la normal se denomina, micromastia. Ms grande de lo normal se denomina, hipertrofia. se divide en: Verdadera; es aquella en la que crece a expensas del tejido glandular mamario. Falsa; es aquella en la que el aumenta el tejido adiposo en lugar del tejido glandular. INFECCIONES Se denomina mastitis, y pueden ser: Agudas. Subagudas. Crnicas: Purulentas. No purulentas o no supuradas: Perigalactoforitis crnica. De clulas plasmticas. Periductal Especficas: Tuberculosa. Sifiltica. Actinomicsica. Aguda: es la infeccin ms frecuente de la mama. Consiste en una inflamacin de causa bacteriana que se produce con mayor frecuencia en la mujer en perodo lactante. El nio produce unas fisuras y heridas en el pezn a travs de los cuales penetran los microorganismos. El microorganismo que ms frecuentemente infecta es estafilococo aureus. Cuadro clnico: mujer en periodo de lactancia, que presenta una mama que se hace dolorosa, tumefacta, empastada, enrojecida. Suele aparecer fiebre generalmente alta. Diagnstico: clnico. Tratamiento: Dejar de amamantar. Colocar paos hmedos. Tomar antibioterapia dirigida.

Evolucin: hacia la curacin y normalizacin. Tambin se puede formar un absceso mamario el cual precisa de apertura y drenaje. Subaguda y crnica; se diferencian en la intensidad de los sntomas y la duracin. Tuberculosa; reciben el nombre de escrfula mamaria. Hay tres tipos: slida, ulcerada y caseosa.

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Actinomicsica; consiste en un microorganismo que forman parte de la flora bucal. Aparece en mujeres cuya pareja tiene una mala higiene bucal. DISPLASIAS MAMARIAS Las displasias son consecuencia de desequilibrios hormonales con exceso de estrgenos y dficit de progesterona. Y los tres cuadros clnicos presentan en comn que producen dolor sobre todo en el cuadrante supero externo de la mama y aparecen en la segunda mitad del ciclo, es decir a partir del da 14, y se agudiza en periodo premenstrual desapareciendo despus de la menstruacin. 1.-Mastodinia Aparece en mujeres entre los 15-30 aos. No hay alteracin histolgica. El tratamiento consiste en el tratamiento de los sntomas mediante analgsicos, antiinflamatorios, etc.

2.-Adenosis Aparece en mujeres entre 30-40 aos. A la exploracin en los cuadrantes aparecen unas placas endurecidas y lobulares tambin con forma regular que se denominan "placa de guisantes. " Tratamiento: sintomtico. Aplicacin tpica de pomada de progesterona. Si no ceden stas placas y son muy evidentes y con fuertes dolores puede estar indicado la extirpacin de las placas; lobectomia. 3.-Mastopata fibriqustica Aparece a partir de los 50 aos. Consiste en la formacin de mltiples fibroquistes rodeados de tejido fibroso. El tratamiento es igual que los anteriores. nicamente recibe un tratamiento quirrgico si el tamao del quiste es grande. Aunque las displasias son benignas un bajo tanto por 100 de adenosis desarrolla cncer de mama. TUMORES Benignos: 1.-Papiloma intraductal Es un tumor benigno, cuyo origen est en las clulas epiteliales de los conductos galactforos, que conducen la leche, y crecen hacia la luz del conducto. Clnicamente se caracterizan por:

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Obstruccin de dicho conducto, dando un cmulo de secrecin lctea de forma retrgrada. Puede sangrar, manifestndose por la salida de sangre por el pezn lo que se denomina telorragia. A la exploracin hay un ndulo alrededor del pezn. Diagnstico: Sospecha clnica. Galactografa; consiste en una prueba en la que se canaliza el orificio del que depende dicho conducto, y a travs del catter introducimos contraste con lo que se puede observar la presencia del tumor.

Tratamiento: lobectoma, que es la extirpacin del lbulo afectado. 2.-Galactocele: consiste en el acmulo de secrecin lctea que es debido a la obstruccin parcial o total de un conducto galactforo, generalmente secundario a un proceso inflamatorio. Clnica: se observa alrededor de la areola. El transcurso de la enfermedad es asintomtico. Tratamiento: lobectoma. 3.-Fibroadenoma: Procede del tejido glandular que suele ser mltiple y asintomtico. A la exploracin hay ndulos redondeados, bien delimitados y rodaderos. Si son pequeos no se hace nada. Si son grandes y hay alteraciones se hace una enucleacin. Malignos: cncer de mama. Es el cncer ms frecuente en la mujer. No se conoce la causa aunque es ms frecuente entre los 40 y los 60 aos. En algunas razas como por ejemplo la las orientales es menos incidente que en otras. Hay factores de de predisposicin que se denominan criterios: Criterios mayores: Sexo femenino. Edad superior a los 50 aos. Tener un familiar de primer grado con cncer de mama; madre, hermana, etc. Haber tenido un cncer previo puede predisponer a que se desarrolle ms fcilmente un cncer en la otra mama. Casos de adenosis. Criterios menores: Haber tenido menrquia precoz. 63

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Menopausia tarda. No tener hijos. Obesidad. Mujer que haya recibido tratamiento de radioterapia local. Que se le haya realizado una biopsia mamaria previa. Que no haya dado de mamar a sus hijos.

Tipos histolgicos: Carcinoma ductal infiltrante. Clnica: Aparicin de un ndulo, indoloro, que se suele descubrir casualmente, localizado en el cuadrante superoexterno de la mama. Es un ndulo irregular, adherido a estructuras vecinas como por ejemplo grasa y piel. Este es el rasgo ms frecuente y caracterstico. Ulceracin, (es poco frecuente), con aparicin de infeccin. Algunos cnceres producen retraccin del pezn. (En algunas personas y esto es fisiolgico. Es caso de sospecha cuando se produce de manera repentina). Cuando los tumores infiltra la piel, sta adquiere aspecto de "cscara de naranja" lo que se denomina paquidermia. Tambin se puede manifestar por telorragia.

Vas de diseminacin: 1.-Linftica; Es la ms frecuente. Los ganglios donde ms frecuentemente metastatizan son los ganglios axilares. Si el tumor se localiza en cuadrantes internos tienen tambin predisposicin a extenderse a las cadenas ganglionares internas. De aqu pueden pasar a las cadenas o ganglios supra e infra claviculares. (y de aqu a la cadena mamaria interna.) 2.-Sangunea; Puede que esas clulas tumorales, en su crecimiento invadan vasos sanguneos que generalmente son venas dependientes de las venas intercostales que desembocan en unas venas que a su vez van a desembocar a lo largo de la columna. 3.-Cavitaria; Aparecen ndulos que infiltran en profundidad invadiendo msculos pectorales, intercostales, que incluso desprendiendo clulas dentro de la cavidad torcica. 4.-Por continuidad; 64

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Por ejemplo la infiltracin en la piel. Debido a que al final la linfa drena al sistema venoso, el pulmn es el rgano donde ms frecuentemente se producen metstasis. Tambin metastatizan a los huesos y al cerebro.

Estadiaje. T: Tamao; T1 miden menos de 2 cm. T2 miden entre 2 y 5 cm. T3 miden ms de 5 cm. T4 cualquier tamao, pero que infiltra la piel o la pared torcica, (msculo pectoral). N: nmero de ganglios afectados; N0 no hay ganglios infiltrados. N1 adenopatas axilares. N2 metstasis a ganglios de la cadena mamaria interna. M: presencia o no de metstasis; M0 tumor sin metstasis. M1 tumor con metstasis a distancia o a ganglios de la cadena supra o infra clavicular.

Algoritmo diagnstico. Consulta de una paciente por sospecha de un ndulo en una mama. 1.-Se le hace una mamografa; ya que de esta forma se puede ver un signo muy orientativo que es la presencia de microcalcificaciones. 2.-Algunos centros tambin realizan una ecografa. 3.-PAAF; consiste en un estudio citolgico. "Puncin Aspiracin con Aguja Fija". Consiste en recoger clulas pero no es una muestra de tejido. Si esta prueba recoge clulas tumorales malignas el diagnstico est hecho. Si el patlogo dice que hay alguna duda o no hay clulas malignas entonces se harn otras pruebas. 4.-Biopsia; hasta que la biopsia no es positiva no se puede decir que haya un cncer. 5.-Se hace un estudio de extensin: En pulmn: radiografa de trax o TAC torcico. En los huesos: gammagrafa sea. En el cerebro: RMN. Opciones de tratamiento. 65

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1)Quirrgico: Mastectoma simple: consiste en extirpacin simple de la mama. Slo se realiza a personas mayores. Mastectoma radical modificada de PATEY: se extirpa la mama, cadena ganglionar axilar y msculo pectoral menor. Mastectomia radical de HAISTED: se extirpa lo anterior ms el msculo pectoral mayor. Mastectoma radical de URBAN: se extirpa todo lo anterior ms los ganglios supra e infra claviculares y la cadena mamaria interna. Quart: es una tcnica que se utiliza para tumores pequeos en el cuadrante superoexterno. Se quita un cuadrante, gnglios axilares y se aplica radioterapia. 2)Radioterapia: tras la ciruga se utiliza la radioterapia cuando se piensa que pueda quedar clulas en el campo operatorio. 3)Quimioterapia: se da en mujeres en las que existen mltiples infiltraciones de adenopatas o metstasis a distancia. 4)Hormonas: se dan en tumores avanzados, en los que histolgicamente se demuestra que las clulas tumorales tienen receptores estrognicos. Son tratamientos antiestrgenos. ANATOMA La caja torcica se encuentra formada por las costillas, vrtebras y el esternn. El msculo diafragma divide a la cavidad torcica de la cavidad abdominal. El aparato respiratorio se encuentra formado por la trquea, que se compone de unas estructuras cartilaginosas y una membrana elstica. La trquea se divide dando lugar a los bronquios, que a su vez se dividen llegando a las terminaciones alveolares. Los pulmones se encuentran recubiertos por una membrana que se denomina pleura. En condiciones normales una persona tiene unos 5 l de aire en los pulmones. Pruebas diagnsticas: Radiolgicas: Radiografa normal y lateral de trax. TAC. Pruebas endoscopias: Broncoscopia: Rgida; se necesita anestesia para realizarla. Actualmente se encuentra en desuso. Flexible o fibrobroncoscopia; se puede llegar a mucha ms zonas con ella y adems nos permite un manejo de la punta. Citologa. En esputo. Biopsias. MAFORMACIONES DE LA CAJA Y DEL PULMN Malformaciones de la pared torcica:

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1.Malformaciones en las costillas: Ausencia de alguna costilla. Que aparezca una costilla supernumeraria que se denomina costilla cervical ya que ancla en la sptima vrtebra. Fusin de dos costillas. Costillas bfidas. Trozos de costillas que se denominan islotes seos. 2.Malformaciones en el esternn: Falta del desarrollo del mismo que puede ser parcial o total y se denomina ectopia cordis. 3.Malformaciones de la caja torcica: Pectus excavatus; el esternn se encuentra hundido hacia adentro. Esta es la malformacin ms frecuente de todas. Suele afectar ms a los nios que a las nias. El problema es que aumenta la compresin sobre el corazn y disminuye la capacidad de expansin del pulmn. Pectus carinatus: aqu el esternn se encuentra abombado hacia fuera. Slo produce alteraciones estticas. Ambos tienen tratamiento quirrgico. 4.Malformaciones de los msculos: Pectoral mayor: ausencia de formacin. Se puede dar lo que se denomina el sndrome de Poland, en el que hay: Agenesia del pectoral mayor. Hipoplasia del hemitrax de ese lado y del miembro superior de ese lado. Del diafragma: se producen hernias; H. de Morgagi. H. Bockdaiek. 5.Malformaciones de la columna: La cifoscoliosis, que se conoce normalmente como escoliosis y que consiste en la desviacin lateral de la columna. Malformaciones de la trquea; Traqueomalacia, que consiste en la ausencia de cartlagos. Malformaciones en los bronquios; Bronquiectasia congnita. Malformaciones de los pulmones; Ausencia de formacin de un pulmn. Agenesia. Defecto en el desarrollo del pulmn. Hipoplasia. Sndrome de la Cimitarra: Hipoplasia de un pulmn. Normalmente el derecho. Hipoplasia de la arteria pulmonar de ese pulmn.

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Hipoplasia de su bronquio principal. Venas pulmonares que van a drenar a la vena cava superior. Dextrocardia: el corazn mira hacia la derecha.

SUPURACIONES Absceso Etiologa: Aspiracin del contenido bucal o gstrico. Obstruccin de un bronco con retencin de moco por secreciones; que pueden ser producidas por un tumor o por un cuerpo extrao que obstruye en parte el bronquiolo. Diseminacin bacteriana procedente de un foco sptico distante. Esta patologa es frecuente en personas con alteracin del estado de conciencia; pacientes etlicos, que se encuentran en coma, accidentes cerebro cardiovasculares y tambin trastornos de la conciencia. Generalmente se encuentran bacterias anaerbicas. Clnica: Diagnstico: Tos con mas o menos expectoracin que suele ser abundante y maloliente cuando sta aparece. Hemoptisis. Dolor torcico. Sobre todo cuando la situacin del absceso es perifrica. Fiebre alta vespertina, (por la tarde.) Malestar general. Por la clnica. Radiografa; tanto de trax como el TAC.

Tratamiento: Tratamiento mdico: Antibioterapia dirigida contra anaerobios. Frmacos complementarios. Tratamiento quirrgico: consiste en la apertura y drenaje del mismo. Formas: 1.Drenaje transbronquial; con aspiracin mediante el fibrobroncospio. 2.Drenaje percutaneo transtorcico; cuando la absceso es perifrico y se pincha desde fuera. 3.Para los abscesos complicados, que son aquellos que se encuentran tabicados, se realiza una toracotoma Bronquiectasia. Dilatacin de los bronquiolos terminales que lleva un signo maligno y estasis de moco en su interior. 68

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Etiologa: Congnitos:

Sndrome de Kartagene: es infrecuente y se caracteriza por tres partes: Bronquiectasia. Sinusitis. Situs inverso: algunas vsceras ocupan el lugar contrario. Lo ms frecuente es encontrar el hgado en el lado izquierdo. Mucoviscidosis o fibrosis qustica: es ms frecuente. Antes, la mayora de los nios moran con este sndrome pero actualmente se ha conseguido estabilizar el nmero de fallecimientos. Consta de: Bronquiectasias. Moco muy espeso. Afeccin sobre las secreciones pancreticas que tambin son muy espesas. Algunos tipos producen infertilidad en el varn por alteracin del flagelo.

Adquiridos: se producen por: Obstruccin bronquial por tumor o por un cuerpo extrao. Infecciones respiratorias: neumonas y tuberculosis. Clnica: Diagnstico: Tos Depende de la afeccin habr ms a menos disnea. Expectoracin abundantes. Hemoptisis. Todo se acompaa de fiebres altas.

Por la clnica. Rayos X: Radiografa posteroanterior del trax. TAC. Broncografa: es la prueba especfica bronquiectasias.

caracterstica

para

las

Tratamiento: Mdico: se va a enfocar: Drenaje del moco: El paciente debe estar bien hidratado para aumentar la fluidez del moco. Mucolticos. Espectorantes. Fisioterapia respiratoria: se coloca al paciente en decbito prono con la cabeza ms baja que los pies, posicin que se denomina de Trendelemburg invertida. Se le dan golpes sitos en la espalda o

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clapiping, de abajo arriba, movilizando el moco y facilitando la expectoracin. Para las infecciones: Tratamiento antibitico sobre todo dirigido frente a pseudomona aeuroginosa.

Quirrgico: consiste en extirpacin de los lbulos que contienen la bronquiectasia siempre que la capacidad de respiracin no se altere. Cuando no se puede extraer se realiza un trasplante de pulmn. TUMORES: CNCER DE PULMN Es el ms frecuente en los varones y de incidencia en mujeres es menor a un que est aumentando. Es ms frecuente para personas mayores de 50 aos. No se conoce la causa pero se de sabe que una hbito de tabaco con consumo de bezopirenos del papel, es predisponentes. Tipos histolgicos: Cncer de pulmn de clulas pequeas: OAT CELL o clulas en avena. Tiene una incidencia del 15%. Cncer de pulmn y clulas no pequeas: Carcinoma epidermoide: tiene una incidencia del 30%. Est directamente relacionado con el consumo de tabaco. Tambin se denomina carcinoma broncgeno. Suele tener una localizacin central, es decir hacia el leo. Adenocarcinoma: tiene una incidencia del 50% siendo el ms frecuente. Su localizacin es perifrica. Tumor de clulas grandes. Clnica: va a depender de la localizacin. Sntomas de obstruccin bronquial: se deben a masas centrales y son: Disnea; que va a depender del tamao. Tos. Hemoptisis. Sntomas de la pared torcica: se debe a masas perifricas. Tos no productiva; o irritativa o sin expectoracin. Dolor costal. Dolor neurtico; como por calambres que es debido a afeccin de los nervios. Sntomas derivados de la infiltracin a estructuras vecinas, generalmente en el mediastino: Afeccin sobre el esfago produciendo disfagia. Afeccin sobre el nervio recurrente: est inerva a las cuerdas vocales, con lo que se produce disfona. Afeccin sobre el nervio frnico: que inerva al diafragma, produciendo parlisis diafragmtica.

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Infiltracin en la vena cava superior produciendo el sndrome de la vena cava superior.

Sntomas paraneoplsicos: son los derivados de las sustancias que liberan las clulas neoplsicas. Son tpicos de los OAT CELL: Neuromusculares: o Miastenia. o Polineuritis. Endocrinolgicos. Segregan sustancias parecidas a hormonas: o El cuadro ms frecuente es el sndrome de Cushing que produce un aumento de la ACTH, produciendo un aumento de la funcin de la corteza suprarrenal. o Hipercalcemia. o Sndrome carcinoide. Diagnstico: algoritmo diagnstico: 1.-Clnica: Varn, mayor de 50 aos, fumador habitual. Presenta tos, hemoptisis, con ms o menos expectoracin. 2.-Radiologa: placa posteroanterior de trax y lateral. El principal signo es un ndulo pulmonar solitario. 3.-Citologa en esputo. 4.-Biopsia: Si es un tumor de crecimiento central se realiza una fibrobroncoscopia. Si es un tumor lateral: se hace una biopsia percutnea transtorcica.

5.-Estadiarlo: Localizacin loco- regional: se realizarn un TAC torcico. A distancia: Hueso, se realiza un ganmagrafa sea. Hgado, se realiza una ecografa y un TAC abdominal. Cerebro, se realiza una resonancia. Tratamiento: Quirrgico: Cuando sea operable; se extirpa el segmento siempre que al paciente le quede una capacidad pulmonar aceptable. Cuando sea resecable; que no infiltre a estructuras. Tipos: Tumor pequeo. Segmentectomia. Cuando el tumor afecta a varios segmentos. Lobectomia. Cuando el tumor afecta a dos lbulos. Bilobectomia. Cuando se extirpa el pulmn. Neumonectomia.

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Radioterapia: Tratamiento paliativo que se administra como complemento a la ciruga. Tambin se hace un tratamiento paliativo cuando no se puede tratar quirrgicamente: Para aliviar la obstruccin. Para detener a la hemoptisis. Para mejorar la compresin nerviosa. Quimioterapia: es un tratamiento paliativo para las metstasis. Va a mejorar la calidad de vida pero no va a alargarla. El OAT CELL no se opera porque cuando se diagnostica est diseminado y su tratamiento ms eficaz es la radioterapia ms quimioterapia. PANC OAST: es cuando el tumor afecta al vrtice pulmonar. PATOLOGA DE LA PLEURA Derrames pleurales. La pleura es una membrana que rodea el pulmn y que a nivel del leo se adhiere al pulmn formando una doble capa. A la capa exterior se la denomina pleura parietal y al interior pleura visceral. Entre ambas queda un espacio virtual que se denomina espacio pleural que va a tener una presin negativa. En ese espacio puede verse afectado por el cmulo de lquido cuando hablamos de derrame. Etiologa: Derrame pleural de la insuficiencia cardiaca congestiva. Derrame en el seno de infecciones pulmonares en presencia de: Abscesos. Bronquiectasias. Neumonas. Acompaan a tumores.

El derrame causado por insuficiencia cardiaca congestiva y el causado en presencia de neumona son los ms frecuentes, dndose el primero en mayores de 60 aos y el segundo en personas jvenes. Caractersticas: Algunos tienen caractersticas de trasudado: es decir tiene una baja concentracin de protenas. Otros tienen caractersticas de exudado: es decir tienen una alta concentracin de protenas. Aspecto: Transparente; trasudados de la insuficiencia cardiaca congestiva. Blanco, lechoso; acmulo de linfa o quilotrax. Espeso y turbio de color amarillo o verde; en procesos infecciosos como neumonas y tuberculosis. 72

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Sangre; se produce por dos causas: Porque se ha sufrido un traumatismo. Por que lo ha producido un tumor. Toracocentesis para obtener lquido. Estudio bioqumico para saber la concentracin de protenas. Estudio bacteriolgico. Estudio citolgico.

Diagnstico:

Radiografa: radiografa PA de trax; el acmulo de lquido hace que el cuerpo pulmonar no se vea y se observe un nivel. Tratamiento: Evacuar el lquido: Si es un derrame pequeo; se realiza una puncin y aspiracin, lo que se denomina toracocentesis. Si es un derrame grande, tabicado, etc.; se coloc un tubo de drenaje, lo que se denomina tubo de toracostomia. Tratamiento etiolgico: Con la insuficiencia cardiaca congestiva, el tratamiento ser de sta. Se aplicarn digitlicos y diurticos. En este caso no se pincha ni se absorbe. Ante un tumor, se har el tratamiento del tumor. Con una neumona, se aplicar un tratamiento antibitico.

Mesoteliomas. Se dividen en: Benignos. Malignos. Tipos histolgicos: Epitelial. Linfoide. Mixtos.

Son frecuentes en trabajadores expuestos al asbesto, en la industria del amianto. Clnica: Tos irritativa, sin expectoracin. Dolor torcico. Malestar general.

Pronostico: tiene un pronstico malo. Slo cuando hay un diagnstico precoz en gente joven y con el otro pulmn totalmente sano, se hace un tratamiento quirrgico quitando toda la pleura y pulmn afectado, lo que se denomina pleuroneumonectoma.

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FRACTURA COSTAL Son las facturas ms frecuentes. Pueden ser: Fracturas incompletas que se denomina fisura costal. Fractura completa; que a su vez: Puede cursar con un desplazamiento de fragmentos. Puede cursar sin desplazamiento de fragmentos. Lo ms frecuente es que se rompan las costillas inferiores, y despus en frecuencia las medias siendo muy extrao que se rompan la primera y segunda costilla que cuando lo hacen es por causa de traumatismo muy intenso. Clnica: Dolor; de tipo espontneo y generalmente a la inspiracin. Es un dolor selectivo a la palpacin en el punto de la factura. Complicaciones: sobre todo con el desplazamiento; Que la costilla pinche una arteria intercostal o el pulmn produciendo sangrado y acmulo de esa sangre en el espacio pleural lo que se denomina hemotorax. Que durante la lesin del pulmn salga aire al pulmn lo que se denomina neumotrax. Diagnstico: Parrilla costal. Tratamiento: Para las fisuras por roturas no desplazadas; se administra analgsicos y en casos extremos anestsicos locales en la raz nerviosa. Nunca se colocar un vendaje alrededor del trax. Cuando se forme un hemotorax es preciso la puncin y evacuacin del lquido: Si el hemotorax es pequeo se pincha y aspira es decir se hace una toracocentesis. Si el neumotrax es grande se coloca un tubo de drenaje o tubo de toracostoma. El problema que se forma y por el cual debe ser extrado ese lquido es la formacin de una coraza que disminuye la expansin pulmonar. Neumotrax: El aire se va acumular en el hemitrax afectado produciendo una tendencia al colapso pulmonar. Tambin se produce una abombamiento hacia el abdomen. Se produce un desplazamiento de las estructuras del mediastino. En caso severos hay compresin del otro pulmn y desplazamiento del corazn. Se coloca un tubo de toracocentesis a un nivel alto entre el segundo y el tercer espacio intercostal. El drenaje se denomina sello de agua.

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FRACTURA DE ESTERNN El esternn se rompe por dos sitios principalmente: en la parte superior del cuerpo y a nivel de la unin con el manubrio. El esternn se suele romper en accidentes de coche frontales y de gran intensidad. El principal problema que presenta es el desplazamiento hacia el interior con lo cual comprime al corazn y parte del pulmn. Diagnstico: Se utiliza la radiografa lateral de trax. Tratamiento: Si son o no desplazados se utilizan analgsicos. Si son desplazados se utiliza la reduccin quirrgica fijando los fragmentos con hilos metlicos. FLAIL CHEST (Torx inestable) Esta lesin es cuando existen mltiples fracturas costales y a su vez cada costilla tiene mltiples fracturas. El principal problema que se produce es lo que se denomina respiracin paradjica; cuando el individuo inspira la zona fracturada se deprime y cuando el individuo espiga la zona facturada sale hacia fuera. Se produce una mala respiracin produciendo insuficiencia respiratoria que va a necesitar de respiracin asistida. CRUSH CHEST (Trax aplastado) Consiste en la fractura del esternn, ms la fractura de costillas mltiples, ms lesin pulmonar y/o cardiaca. LESIN TRAQUEOBRONQUIAL Es una lesin muy grave ya que el aire sale de la va area y se acumula y dispersa por las estructuras del mediastino disecando estas estructuras. El aire tiende a ascender entre las fascias musculares de la parte superior del trax y del cuello. Tambin se va a producir una disnea severa ya que se aire no va a los pulmones y por tanto no va a los alvolos. Se produce una insuficiencia respiratoria. El individuo presenta parte del cuello y parte superior del cuerpo hinchado pudiendo haber crepitacin. Tratamiento: ciruga urgente. ROTURA DIAFRAGMTICA La principal causa de la rotura diafragmtica es el arma de fuego producida por una bala con un punto de entrada en el abdomen. El lado izquierdo se afecta entre 9 y 10 veces ms que el derecho.

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Lo normal es que las lesiones vayan asociadas a otras lesiones en las vsceras abdominales. Independientemente de estas lesiones, a travs de la rotura en el diafragma se pueden dar hernias siendo muy frecuente que estructuras como el colon, epipln mayor y estmago por se introduzcan en la cavidad torcica. Tratamiento: ciruga; Si es inmediata la intervencin es por va abdominal es decir mediante una laparotoma. Si esta tarda la intervencin es por el trax mediante una toracotoma. NEUMOTORAX ESPONTNEO Consiste en la acumulacin de aire en el espacio pleural siendo ms frecuente en varones que en mujeres y ms frecuente en el lado derecho y que en el izquierdo. Se puede producir estando en reposo, aunque lo ms frecuente es realizando un ejercicio. El problema es la existencia congnita de unas bullas de aire que comunican con la va respiratoria y que en un momento determinado pueden romperse de manera que sale aire al espacio pleural. Clnica: Disnea aguda y progresiva. Tratamiento: Consiste en la colocacin de un tubo de toracostoma en los espacios saculares. Si hay muchas bullas el episodio puede ser recidivante, es decir que haya varios ataques, de manera que se suele realizar una lobectoma, siendo muy frecuente sobre todo en la zona superior. Es una regin que se encuentra: Limitada por los pulmones a los lados. Por delante el esternn y los cartlagos costales. Por detrs los cuerpos vertebrales de la columna. Por abajo el diafragma. Por arriba la lnea de separacin cuello-trax. Es importante por todas las estructuras que tiene: La cantidad de sangre que circula. Por aqu circula todo el aire. Circula toda la saliva, alimentos, lquidos. Circula toda la linfa. Tiene una gran cantidad de estructuras nerviosas. Se encuentran los ganglios del sistema simptico. De lado, lo dividiremos en tres espacios; Antero superior: Limitado por delante; por el esternn. Por detrs; por el corazn y cayado artico. 76

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En l encontramos: El timo. De forma patolgica la glndula tiroides. De forma patolgica las glndulas paratiroides. Gran cantidad de tejido adiposo. Ganglios linfticos. Situado entre ambos En l encontramos: El corazn con el pericardio. El cayado artico. La trquea y los bronquios principales. Ganglios linfticos. Las cavas. Limitado por delante: por la cara anterior del cuerpo de las vrtebras. Por detrs; por la apfisis transversas y el nacimiento de las costillas. En l encontramos: La aorta descendente. El esfago. La cadena nerviosas simptica. La emergencia de los nervios raqudeo. El conducto torcico de la linfa.

Medio:

Posterior:

TUMORES Neurgeno: se producen en el mediastino posterior. Son tumores q derivan de los ganglios nerviosos simpticos y nervios intercostales. Son los ms frecuentes del mediastino. Tipos: a) Neurilemoma o esvanoma: tumor neurognico ms frecuente. Deriva de las clulas de la vaina de Schwann maduras en nervios intercostales. Es redondo, pequeo, bien encapsulado y benigno. b) Neurofibroma: tb derivan de los nervios raqudeos. Son tumores pequeos, estn poco encapsulados y no tan bien delimitados como los anteriores Se presentan como tumores aislados o junto a una enfermedad llamada neurofibromatosis (von Recklinghausen): es hereditaria, aparecen neurofibromas a nivel de todo el organismo, manchas de color o manchas lanzeoladas (caf con leche). c) Neuroblastoma: tumores malignos, derivan de los nervios raqudeos, son ms frecuentes en nios. Tienen como caracterstica q sus clulas producen una sustancia llamada c. vanillilmandlico, el cual produce hipertensin arterial, cefalea, fiebre, naseas, vmitos, etc...

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d) Ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma: son dos tumores q derivan de las clulas de los ganglios nerviosos simpticos. e) Neurosarcoma f) Paraganglioma: es uno muy importante en glndulas suprarrenales. De estas ltimas, se obtiene el feocromocitoma ( sintetizan adrenalina + noradrenalina. Se producen crisis bruscas de HTA, taquicardia, hiperhidrosis, adelgazamiento, etc...) Timoma: tumores q derivan del timo,+ frecuentes en la regin antero-superior. Los sntomas son por compresin de estructuras vecinas. Son enfermedades de naturaleza inmunolgica: se produce miastenia gravis( debilidad de la musculatura estriada generalizadA; tb existe destruccin de los receptores nicotnicos post-sinpticos en la placa motora) Linfoma: en casi el 50% de pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodghin se encuentra afeccin mediastnica y el linfoma es la afeccin maligna ms comn del mediastino. Suelen localizarse en el mediastino antero-superior y medio. Teratoma: derivan de las clulas embrionarias(de cualquier capa embrionaria).Localizada en el mediastino antero-superior y se caracteriza pq en su interior hay dientes, cartlago, pelo, etc...

Tumores de clulas germinales: se localizan en las gnadas. Tb se puede ver en el mediastino. Se divide en 2 grupos: a) Tumores seminomatosos: seminoma. b)Tumores no seminomatosos: destaca el carcinoma embrionario, coriocarcinoma, seno endodrmico y teratocarcinoma( estos liberan marcadores tumorales(clulas):alfa-fetoproteina y fraccin beta de la hormona gnado-tropina corinica(b-HCG) Bocio endotorcico: crecimiento del tiroides. Es 95% masa a nivel cervical, y tb puede colarse por el trax a nivel del mediastino antero-superior. Los sntomas son: compresin de estructuras vecinas e hiperfuncin del tiroides(hipertiroidismo). Paratiroides eptpicos: un sitio q no le corresponde. Tenemos 4 glndulas. Se localizan en el mediastino antero-superior. Diagnstico: Historia clnica: nos fijamos en los sntomas de compresin de estructuras vecinas, hiperfuncin glandular(bocio endotorcico) y liberacin de sustancias u hormonas( adrenalina+ nor-adrenalina,etc...) Rx: podemos emplear, radiografa postero-anterior y lateral del trax, un tac-torcico y RNM. Endoscpico: podemos emplear mediastinocopia y toracoscopia. Biopsia: es el definitivo.

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QUISTES Pericrdicos: en el mediastino anterior. Son masas redondas de entre 36 cm de dimetro, localizados en el ngulo costofrnico derecho(entre las costillas y el diafragma),pero puede comunicarse con el saco pericrdico. Hay lquido en su interior. Son asintomticos. Broncgenos: redondos, localizados detrs de la carina traqueal(bifurcacin traqueal) o de algn brnqueo principal. Su pared suele tener cartlagos que tienen un contenido mucoso en su interior. Suele producir tos y disnea, sobre todo en nios(tos irritativa). Intestinal: redondos, q se localiza en el mediastino posterior junto a la pared del esfago. Por dentro tienen mucosa gstrica, esofgica o intestinal. Puede adoptar una localizacin entre la trquea y el esfago, q en su crecimiento puede erosionar bien la pared de la trquea o la pared del esfago, y que en su interior puede tener mucosa gstrica; esta mucosa puede sangrar y verter esa sangre hacia la trquea provocando hemoptisis o si es en el esfago provocar hematemesis

Tratamiento: Generalmente, suele hacerse un tto.quirrgico, pero hay excepciones: Se puede aplicar radioterapia en los neuroblastomas y en los linfomas mediastnicos. Se puede aplicar radioterapia + ciruga para los timomas. Se puede aplicar quimioterapia + ciruga para los tumores de clulas germinales.

INFECCIONES Tenemos dos tipos: 1.-Mediastinitis aguda: Etiologa: Se produce la perforacin del esfago. Las situaciones pueden ser: Durante exploraciones instrumentales( esofagoscopia: Despus de hacer dilataciones esofgicas) Por cuerpos extraos: espinas, huesos, palillos, etc... Por traumatismos(disparos, etc...) Dehiscencia anastomtica (esofagectoma parcial: si se sueltan los puntos, etc...) Sndrome de Boen Haave :rotura esofgica por vmitos por repeticin. Por la diseminacin de una infeccin: costillas, vrtebras, etc... Por infecciones pulmonares supurativas(es muy raro) Progresin de una infeccin bucofarngea profunda (por un cuadro mediastnico) Tras esternotomas medias en ciruga cardiaca 79

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Sntomas: Dolor localizado en precordial (c.anterior trax, cara posterior o en el cuello). Fiebre, generalmente alta. Disfagia. Cierto grado de disnea. Diagnstico: Historia clnica Rx ( p.anterior y lateral del trax, TAC-torcico y esofagograma (rx con papilla)).

Tratamiento:

Etiolgico: si se sabe la causa. Antibitico: cubrir grmenes q puedan estar. Si el proceso es supurativo, se hace ciruga(si hay q entrar en el trax: esternotoma media; si hay q entrar en costillas posteriores: toracotoma)

2.-Mediastinitis crnicas: es ms infrecuente. Tiene un curso ms lento. Etiologa: Tuberculosis Histoplasmosis

Se forman unas membranas fibrosas q van a rodear a las estructuras del mediastino y q la clnica depende de las estructuras afectadas. Si esa fibrosis afecta al esfago se produce una disfagia(lo comprime);si es la trquea, se produce disnea y si infiltra la vena cava superior, se produce el sndrome de la vena cava superior. Tratamiento: Etiolgico: segn las causas. Quirrgico: se emplea para descomprimir desbridamiento de las estructuras comprometidas.

las

estructuras:

SNDROME DE LA VENA CAVA La vena est infiltrada, comprimida, obstruida, etc... Causas: se produce una infiltracin por calcinoma de pulmn, que se encuentra en el lbulo superior derecho: dficit de sangre. Sntomas: Cefalea Ingurgitacin o dilatacin de las venas de la cabeza,del cuello y de la parte superior del trax.

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Edemas de las zonas antes mencionadas.

Diagnstico: TAC. Tratamiento: tenemos: Desobstruccin de la vena cava superior. Radioterapia urgente. No se puede operar Tcnicas derivativas:haciendo un by-pass,q va desde la yugular interna hasta la aurcula. El esfago es un tubo peristltico de unos 25 cm y que se divide en tres partes dependiendo su recorrido: Cervical. Intratorcica. Abdominal. El esfago tambin se divide en tres capas: Mucosa. Submucosa. Muscular. La principal diferencia con el resto del tubo digestivo es que no tiene serosa. Su funcin es conducir el alimento, que el estmago que se hace por medio de ondas peristlticas que se desplazan en sentido descendente desde la boca hacia el estmago, y que entran en ste por medio de un esfnter inferior esfrico. En condiciones normales en alimentos slo pasa desde el esfago al estmago. PRUEBAS DIAGNSTICAS Radiolgicas: Esofagograma: la prueba por excelencia. Consiste en tomar una papilla de bario y observar la anatoma del esfago. Endoscopica: Esofagoscopia; es muy til sobre todo por ejemplo para coger biopsias. Funcionales: Manometra; es una prueba que mide la presin intraluminal. pH. metra; es una prueba que se utiliza para saber si reflujo. Se introduce un catter con la punta en el extremo distal del esfago donde se mide el pH. Otras; generalmente para el estudio de extensin del cncer: TAC torcico. TAC abdominal. TRASTORNOS MOTORES Achalasia: Consiste en la ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior. Se debe a una destruccin de las fibras nerviosas de se esfnter que forman parte del plexo de Auerbach. 81

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Etiologa: En frica, es producido por Trypansoma cruzyi. En nuestro entorno el agente es desconocido.

Clnica: Diagnstico: Disfagia; primero para los slidos y despus puede llegar incluso a los lquidos. Sensacin de plenitud precoz; como se al poco tiempo se sintiera lleno de comida. Dolor torcico. Regurgitaciones; suele ser de material no digerido y sin sabor cido. Pueden aparecer fenmenos de aspiracin del contenido esofgico causando infecciones respiratorias.

Clnica. Radiografa; Esofagograma: presenta un signo caracterstico que es un afinamiento distal que se denomina el signo del pico del loro. Manometra; indica un aumento de presin en el territorio distal e incluso una disminucin de los movimientos peristlticos. Mdico: antiespasmticos. Aunque tienen poca efectividad. Quirrgico: Dilataciones: o Mediante unas bujas que aumentan su calibre. o Con un catter baln. Seccin de la capa muscular del tercio distal del esfago lo que se denomina esofagomiotomia.

Tratamiento:

Espasmos sementarios. Se caracterizan por contracciones aisladas intermitentes en una parte del cuerpo del esfago. Clnica: Diagnstico: Disfagia. Dolor torcico retroesternal. Esofagograma. Manometra.

Tratamiento: Va a ser mdico, mediante vasodilatadores derivados de los nitratos y antagonistas del calcio.

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Espasmos difusos. Son contracciones tnicas que pueden afectar al cuerpo o a distintos niveles del esfago. Al estructura que se observa en el esfago mediante la radiografa se la denomina sacacorchos. Clnica: Diagnstico: Tratamiento: Dolor torcico a diferenciar con el de la angina. Disfagia. Esofagograma que presenta la forma caracterstica. Manometra. Nitratos. En casos rebeldes se puede hacer miotoma a lo largo de todo el esfago.

DIVERTCULOS Son evaginaciones de la pared del esfago. Tipos: Por empuje o pulsin; son consecuencia de algo que empuja desde dentro del esfago hacia afuera. Se dividen en: Faringo-esofgico o de Zenker, (en posicin cervical). Epifrnico, (cerca de diafragma.)

Ambos se denominan falsos de artculos o pseudodivertculos, ya que el divertculo est formado por la capa mucosa y submucosa del esfago. Por traccin; algo que tira de la pared hacia fuera. Mediotorcicos: son los llamados divertculos verdaderos ya que las tres capas de la pared del esfago intervienen en el divertculo. La principal causa son adenopatas tuberculosas.

Clnica: En el de Zenker que es a nivel cervical, sale entre el msculo cricofarngeo y el faringeo inferior. Produce: Malestar los sensacin de cuerpo extrao en el lateral izquierdo del cuello generalmente. Disfagia. Se llena el divertculo con lo cual produce regurgitacin; el alimento en esta digerido y no es cido. Aspiracin lo que produce infeccin respiratoria. Diagnstico: 83

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Clnica. Esofagograma.

Tratamiento: Slo se van a tratar los divertculos sintomticos. Y se va a hacer mediante ciruga; El de Zenker se extirpa, diverticulectomia. En los dems se hace miotoma distal del orificio del divertculo. LESIONES POR CUSTICOS La lesin que se produce es la esofagitis custica. Etiologa: Se producen por la ingesta de sustancias qumicas, cidos y lcalis generalmente en dos contextos: Accidentalmente: en nios, y suelen ser sobre todo productos de limpieza. Adultos confines suicidas. Lesin: Se producen quemaduras en el esfago que dependiendo del tipo de custico y de la cantidad ingerida producirn una lesin en la mucosa; bien sea un edema, hiperemia, etc.. Hasta lesiones ms profundas como por ejemplo quemaduras que pueden llegar a la perforacin de la pared dando lugar a cuadros severos de mediastinitis. Sntomas: De forma aguda: Odinofagia: gran dolor al tragar. Dolor retroesternal. Y si avanza, se produce una disminucin de la inflamacin que puede dar lugar a una cicatrizacin y esclerosis produciendo una estrechez que cursar sntomatolgicamente con disfagia.

Diagnstico: No es un diagnstico fcil, aunque en los nios es ms sencillo ya que siempre se suele encontrar el tipo de agente causal. Tratamiento: Se debe hacer un tratamiento urgente para evitar la perforacin y las estenosis. El tratamiento cubre dos objetivos bsicos: Disminuir la inflamacin en la pared del esfago para lo cual se administran corticoides. Neutralizar el custico una sustancia qumica: cido; leche, clara de huevo, etc. lcalis: mediante cido dbil: vinagre, cido actico al 50%, zumo de naranja o de limn.

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-Nunca se debe producir el vmito. -Si la gente es un cido nunca se dar bicarbonato ya que ste forma de gas que puede dilatar y acaba rompiendo la pared ya daada del esfago. Pronostico: En general suele ser un pronstico malo, porque aun suponiendo que la lesin no comprometa la vida, las secuelas son graves produciendo estenosis cicatriciales de diferente longitud, para las que se aplica un tratamiento quirrgico conservador a base de dilataciones en la zona estenosada o tambin un tratamiento quirrgico con sustitucin del esfago. SNDROME DE PLUMMER-VINSON Consiste en la formacin de una membrana en el esfago cervical que da lugar a disfagia. Al ser un sndrome se compone de: Anemias ferropnicas. Inflamacin de la lengua lo que se denomina Glositis. Uas cncavas, lo que se denominan Koiloniquia. Suele ser ms comn encontrarlo en mujeres mayores de es nutridas y desdentadas. Tratamiento: Dilatacin o seccin de la membrana esofgicas y correccin nutricional. ANILLO DE SCHATZKI Consiste en membranas que se sitan en el tercio distal y que aparecen en pacientes con hernia de hiato. Clnica: disfagia. Tratamiento: seccin endoscopia. SNDROME DE MALLORY-WEISS Desgarros mucosos lineales en la unin gastro-esofgica que suele darse en pacientes con vmitos de repeticin. Clnica: Sangrado en forma de hematemesis o melenas. Estos sangrados a veces son tan intensos que precisan un tratamiento quirrgico abierto para parar la hemorragia.

HERNIAS DE HIATO El hiato es un orificio que comunica la capital torcica con la cavidad abdominal por donde penetra el esbozo. Una hernia es cuando una vscera se sale de el lugar anatmico que normalmente ocupan. Tipos:

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Tipo I. Hernia por deslizamiento o hernia deslizante: se introduce hacia el trax el tercio distal del esfago junto con el cardias. Tipo II. Hernia paraesofgica: la unin gastro-esofgica permanece en el abdomen, pero se hernia parte del estmago hacia el trax. La zona herniada es el fundus. Tipo III, consiste en una mezcla de ambas: de manera que se va a desplazar el cardias y el fundus. Clnica: -Tipo I: ocurre en personas obesas, que tienen alta presin intrabdominal de forma que al herniarse el esfnter esofgico inferior se vuelve incompetente causando un reflujo gastro esofgico. El reflujo se va a manifestar, siendo el principal sntoma, pirosis. Tambin puede subir alimento digerido y con sabor cido a la boca, lo que se denomina regurgitacin. Si esto se mantiene, produce una irritacin de la mucosa del esfago dando lugar a una esofagitis por reflujo que a su vez puede dar lugar a posteriores estenosis cicatriciales y disfagia. Tipo II: como la unin gastro-esofgica est en su sitio, el esfnter es competente de manera que no hay reflujo. La clnica depende de la compresin que el estmago herniado ejerza sobre los rganos torcicos. Diagnstico: Por la clnica. Rayos X: esofagograma. pH metera: sirve sobre todo para el diagnstico del reflujo. (hay personas con reflujo sin que aparezca una hernia en la rayos X) Tratamiento: 1.-Evitar el reflujo: sera un tratamiento mdico: Medios higinico-dietticos que sirven para evitar parte de la estimulacin y secrecin cida: Disminucin de la ingesta de alcohol, tabaco, chocolate, menta, caf y bebidas carbonatadas. Comidas frecuentes pero de escasa cantidad. El enfermo no debe dormir siesta. Elevacin de la cabecera de la cama. Frmacos: Antihistamnicos tipo dos, por ejemplo la ranitidina. Inhibidores de la bomba protones como el omeprazol. Anticidos. 2.-Tratamiento reconstructivo: funduplicatura ; el fundus del estmago se abraza al esfago distal. De esta forma aumenta la presin aqu y disminuye el reflujo. Tambin se refuerza el hiato para evitar una nueva hernia.

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TUMORES Benignos.

El tumor benigno ms frecuente es el leiomioma que afecta a las fibras musculares lisas de la pared. Es un tumor redondo. Bien delimitado. Que crece hacia la luz produciendo disfagia.

Diagnstico: esofagograma y endoscopia por biopsia. Tratamiento: Malignos. El cncer de esfago ms frecuente es el carcinoma epidermoide. Hepidemiolgicamente es ms frecuente en los varones sobre todo aquellos mayores de 60 aos. Si son pequeos: extirpacin por va endoscopia. Si son grandes: ciruga abierta.

Etiologa: no se conocen exactamente las causas aunque se relacionan con: Consumo de alcohol. Consumo de tabaco. Mala higiene bucal. Ingesta de alimentos muy calientes. Ingesta crnica de carnes ahumadas. Achalasia/ esofagitis custica/ esofagitis por reflujo. Clnica: La clnica principal es disfagia. Hemorragia que puede ser hematemesis o melenas. Sntomas por afeccin de estructuras mediastnicas: Invasin de la trquea o de los bronquios principalmente el izquierdo produciendo disnea. Invasin de nervio recurrente con lo cual produce disfona. Sndrome constitucional: da idea de que el tumor est avanzado y produce anorexia, astenia, adelgazamiento y prdida de peso. Diagnstico: Por la clnica. Rayos X: esofagograma. Aqu se manifiesta una dificultad del paso de la papilla por las masas irregulares que crecen hacia la luz. Esofagoscopia + biopsia.

Estudio de extensin: Mediastino. TAC torcico Metstasis en el pulmn. Metstasis en el hgado: se realiza una ecografa abdominal aunque lo mejor es un TAC abdominal.

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Tratamiento:

Ciruga: va a tener dos fines; Curativo: Consiste en la extirpacin del esfago,esofagectoma, que se va a sustituir por colon transverso vascularizado lo que se denomina esofagocoloplastia. Tambin se puede desplazar el estmago a travs de el hiato y anastomosarlo a la faringe lo que se denomina esofagogastroplastia. Paliativo: Se hace un By-pass en el que se salta al tumor de manera que se alivia la disfagia. Colocacin de prtesis interna, por va endoscopia, a travs de la zona afectada para que el paciente pueda comer bien. Generalmente la prtesis es de celetin. Radioterapia, que se utiliza de forma paliativa para disminuir el tamao del tumor. Quimioterapia, que se utiliza en casos de metstasis. Puede mejorar la calidad de vida pero no prolonga la supervivencia.

Pronstico: esta enfermedad tiene un pronstico malo, ya que el 40% de los casos se diagnostican cuando el tumor est avanzado o metastsico. Hernia: consiste en la salida de un rgano, vscera o parte de un rgano desde el lugar anatmico que le corresponde a otro sitio. HERNIA DE LA PARED ABDOMINAL Determinadas regiones del abdomen son ms dbiles y desde el nacimiento o despus de este puede ser que a travs de esas zonas dbiles se produzcan hernias: Localizacin: 1.-Hernia inguinal: Es la hernia ms frecuente. Se produce por defecto de la pared en una zona situada por encima de el ligamento inguinal y puede darse a uno u otro lado de los vasos epigstricos. A las hernias que salen por fuera de los vasos, se les llama hernia inguinal indirecta u oblicua externa. Las que salen por dentro de los vasos se les llama hernias inginales directas u oblicuo internas. Estructuras que salen: En el lado derecho, la ms frecuente es que sale de intestino delgado. En el lado izquierdo lo ms frecuentes que salga colon sigmoideo. En las nias pequeas lo normal es el ovario, tambin sale el epipln mayor y la vejiga. 2.-Hernia femoral o crural:

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Son ms frecuentes en mujeres, generalmente obesas y salen hacia fuera por debajo del ligamento inguinal, es decir por dentro de los vasos femorales (vena, arteria, nervio y despus la hernia.) 3.-Hernia umbilical: Se localiza en el ombligo. Es muy frecuente en recin nacidos. El tratamiento consiste generalmente en esperar a que el nio tenga dos aos ya que la mayora se solucionan espontneamente. 4.-Hernia obturatriz: Se localiza en el agujero obturador, (en la cadera.) 5.-Hernia lumbar: Se localiza en la zona posterior a nivel de la espalda, en una zona triangular delimitada por: el lado interno limitado por el msculo dorsal ancho. El lado externo limitado por el msculo oblicuo mayor y la base por la cresta ilaca. 6.-Hernia isquitica: Son hernias que se producen a travs de la escotadura citica del lion. 7.-Hernia de spiegel: Son hernias que salen a travs de la lnea arcuata de los msculos rectos anteriores. 8.-Hernia de Littre: Es una hernia cuyo contenido es el divertculo de Mekel: que es un reducto embrionario que pertenece al leon terminal. 9.-Hernia de Ritcher: Se hernia el intestino delgado, pero slo la pared antimesentrica del intestino. 10.-Hernia epigstrica: Se da en el epigastrio, en la pared abdominal anterior, hacia la lnea media entre la apndice xifoides y el ombligo. Lo que se denomina lnea alba de los msculos rectos. Etiologa. Congnito: Adquirida: Son las ms frecuentes. Suelen producirse en personas que suelen tener prensa abdominal, por ejemplo trabajos de cargar peso. Es ms frecuente en personas crnicas estreidas, tosedores crnicos y prostticos. Comportamiento. 89 Neonatal: es cuando una hernia se manifiesta al nacer el nio. Postnatal: es cuando el nio nace con la hernia pero no se manifiesta hasta que pasan semanas e incluso meses.

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Reductible: es cuando con maniobras manuales, podemos devolver el contenido de la hernia a su lugar normal. Se divide en: Coercible: si se reduce y queda dentro. Incoercible: se introduce pero automticamente se sale. Irreductible: es cuando no se puede introducir con maniobras. Se divide en: No complicadas: son aquellas que no dan problemas. Complicadas: generalmente son a nivel del intestino: Incarcerada: El asa, se sale por un orificio tan pequeo de manera que comprime la luz obstruyendola y causando una obstruccin intestinal pero el intestino conserva su riego sanguneo. Estrangulada: no slo se comprime la luz, sino tambin afecta a la vascularizacin produciendo obstruccin ms isquemia de manera que la pared intestinal puede necrosarse y gangrenarse. Clnica. Aparicin de un bulto de una masa que puede ir por no acompaada de dolor.

Tratamiento: es un tratamiento quirrgico que se denomina herniorrafia o hernioplastia. Primero se trata de reducir la hernia. Segundo se refuerza la pared: Si son orificios pequeos se dan puntos sueltos. Si son orificios grandes: se coloca mayas sintticas. EVENTRACIONES Se producen a travs de una sutura realizada al paciente con anterioridad, normalmente por una laparotoma. Causa: debilidad de la sutura en el plano aponeurtico o fascias muscular. Cuando se realiza una intervencin est es la capa que debe ser mejor reforzada ya que se ocupa de evitar las eventraciones. ABDOMEN AGUDO Se caracteriza por la presencia de un dolor abdominal acompaado de nuseas y vmitos. Tambin suele presentar un cese de la expulsin de heces y gases. Tendencia al shock. Si el paciente no recibe tratamiento de urgencia muere. Clasificacin (abdominal agudo quirrgico) Inflamatorio: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Perforacin de lcera pptica. Diverticulitis de colon. 90

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Obstructivo: Traumtico: Vascular:

Diverticulitis de Meckel. Procesos ginecolgicos. Obstruccin del intestino delgado. Obstruccin del intestino grueso. Traumatismos abiertos/cerrados. Lesin de vsceras huecas/macizas. Embolia de la arteria mesentrica superior. Trombosis de la arteria mesentrica superior. Isquemia mesentrica . Trombosis de la vena mesentrica superior. Trombosis/embolia de la arteria mesentrica inferior: colititis isqumica.

Caractersticas de diagnstico. 1.-Anamnesis: Conocer la localizacin y caractersticas del dolor: Localizacin: Hipocondrio derecho; patologas a nivel del hgado, va biliar o vescula biliar. Hipocondrio izquierdo; patologas en el bazo, y en el pncreas. Epigastrio; patologas gastro-duodenal. Mesogastrio; patologas del intestino delgado. Flancos; patologas en el colon. Fosa ilaca derecha; patologas de apendicitis o en la mujer problemas en el ovario y en las trompas. Fosa ilaca izquierda; dolor de la diverticulitis del colon. Hipogastrio; patologas en la vejiga y tero. Puntos dolorosos: Punto de Mc Burney; en apendicitis agudas a nivel de la fosa ilaca derecha. Punto de Murphy; es el dolor tpico de la colecistitis. Caractersticas del dolor: Continuo; es un dolor progresivo y creciente generalmente de procesos inflamatorios y vasculares. Clico; suele ser por afectacin de una vscera hueca en procesos obstructivos intestinales o que afecten a la va biliar. Presencia de nuseas y vmitos que pueden tener tres orgenes: De naturaleza obstructiva en el caso de obstruccin intestinal. Nuseas y vmitos reflejos, por irritacin de plexos nerviosos. De naturaleza txica, liberacin de toxinas en el caso de procesos inflamatorios. 91

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Presencia de fiebre, que es caracterstica de procesos infecciosos como por ejemplo la apendicitis. Anorexia, que es caracterstica en procesos de abdomen agudo. Aspecto y caractersticas de las heces: si tienen sangre, moco y pus.

2.-Exploracin fsica. Inspeccin: normalmente lo que se observa es la actitud del paciente: Si est inmvil; generalmente es porque presenta un cuadro de abdomen agudo con irritacin peritoneal. Si est inquieto; es que presenta cuadros que generalmente son de obstruccin de una vscera hueca. Palpacin: Masas. Megalias. Tactos vaginales: en caso de patologa ginecolgica. Tacto rectal por ejemplo en apendicitis aguda. Percusin: Sonido mate; cuando hay obstruccin intestinal. Sonido timpnico; cuando hay cmulo de aire generalmente en las asas del intestino.

Auscultacin: Hiperperistaltismo: hay mucho ruido en caso de obstruccin intestinal y tambin por gastroenteritis o enterocolitis. Ileoparaltico: esto se refleja en casi todos los cuadros de abdomen agudo en los que hay obstruccin. 3.-Analtica. Hemograma: Serie roja. Serie blanca. Bioqumica: por ejemplo los niveles de amiga asa y pasa. Orina: en cuadros con dolor en el hipogastrio. 4.-Rayos X. Radiografa de trax (puede ser muy importante de cara a la anestesia.) Radiografa simple de abdomen. Ecografa abdominal. TAC abdominal. Arteriografa: en procesos con trombos o mbolos. 92

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Pruebas con papilla de bario: Para el estmago y el duodeno; se llama estudio de gastro-duodenal. Para el estudio del intestino delgado; se llama trnsito intestinal. Para el estudio del colon; se llama enema opaco. PERITONITIS Consiste en la inflamacin del peritoneo. Casi todos los rganos intrabdominales estn envueltos por un saco que es elstico que se denomina peritoneo. Algunos rganos abdominales son extra peritoneales: Todos los que comprenden el aparato urinario; riones, vejiga, urter, prstata. Pncreas. Segunda porcin del duodeno. Clasificacin: 1.-Peritonitis primaria: Producida por bacterias intestinales o de algn foco sptico a distancia. Si se produce en el adulto es ms frecuente en varones que tienen hepatopatas crnica con ascitis. Siendo el germen ms frecuente: E. Coli y Klebsiella. Si se produce en los nios, es ms frecuente el Estreptococo betahemoltico y neumococo. 2.-Peritonitis granulomatosa: Se produce por dos causas: Tuberculosis; generalmente el origen suele ser una tuberculosis pulmonar, ginecolgica, intestinal. Irritacin por el talco de los guantes del cirujano. 3.-Peritonitis asptica: Consiste en la irritacin del peritoneo por diversas sustancias que en condiciones normales no tiene grmenes: Bilis; cuando se produce una perforacin de la va biliar. Jugo gstrico; cuando se producen perforaciones de lcera de estmago y duodeno. Jugo pancretico; en pancreatitis agudas. Sangre; por traumatismos. Meconio; es el contenido intestinal en el feto. De forma que si en el feto se produce una salida de esto el exterior puede producir una peritonitis. Bario; hemos visto que en muchas pruebas radiolgicas se utilizan bario de manera que si durante una exploracin se produce la rotura y cada de bario hacia la cavidad peritoneal puede producir una peritonitis. Todos estos lquidos son caldo de cultivo para grmenes de manera que una peritonitis asptica que no se trata tiempo puede desembocar en una peritonitis sptica difusa.

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4.-Peritonitis sptica difusa: Es el tipo de peritonitis ms frecuente. Consiste en la irritacin del peritoneo por bacterias presentes en los rganos intrabdominales, generalmente rganos intestinales como el intestino delgado y intestino grueso. Generalmente se caracteriza por la presencia de dos bacterias que son: Gram - y anaerobios. 5.-Peritonitis sptica localizada: Consiste en la infeccin localizada dentro del saco peritoneal. Puede dar lugar al acumul de pus dando lugar a la aparicin de abscesos abdominales: El ms frecuente es el acceso periapendicular. Cuando el pus entra en el diafragma y en el hgado se llama absceso subfrnico. Cuando es secundario a infecciones ginecolgicas se llama absceso plvico o pelviano. APENDICITIS AGUDA El apndice, es una estructura en forma de gusano que viene aproximadamente entre 7-10 cm de longitud. Es una estructura hueca que se sita en el ciego y que histolgicamente tiene las mismas capas que el intestino grueso; mucosa, submucosa, muscular, peritoneo. Pero tambin tiene una gran riqueza en folculos linfoides. La apendicitis consiste en la inflamacin aguda de la apndice. Etiologa: Los folculos aumentan de tamao, de manera que engrosa la pared y obstruyen la luz de la apndice. Esto se denomina hiperplasia linfoide y es la principal causa de apendicitis en los nios. La luz se puede bloquear por restos fecales duros que se denominan fecalitos. Tambin puede aparecer pequeas bolitas de calcio que pueden obstruir la luz lo que se denomina apendicolitos. Tambin pueden aparecer pepitas de tomate, pipas, etc. Tambin se pueden encontrar lombrices en la luz de la apndice.

La apendicitis pueda parecer a cualquier edad siendo ms frecuente en la segunda o tercera dcada. Patogenia: 1.-Primero se produce la obstruccin de la luz que va producir un acmulo de moco y una invasin de leucocitos PMNN. Esta es la primera fase y se denomina apendicitis flemonosa. 2.-El acmulo de moco, hace que se acumule pus. A esta segunda fase se la denomina apendicitis supurada. 3.-Se dilata el apndice y se produce el crecimiento de grmenes de forma que se sigue acumulando pus y hace que se formen ulceraciones en la pared del apndice lo que se denomina apendicitis gangrenosa.

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4.-Si sigue avanzando, se debilita la pared que incluso se perfora con lo cual toda la pus sale al exterior lo que se denomina apendicitis perforada. Esto va a producir una peritonitis, que en un principio es localizada pero que si se demora el tratamiento produce una peritonitis sptica difusa. Clnica: Dolor localizado en el epigastrio que generalmente bien acompaado de nuseas y/o vmitos. Tambin fiebre y prdida de apetito por el paciente (anorexia). A las pocas horas, el dolor se irradia a la fosa ilaca derecha. Exploracin: Dolor a la palpacin en la fosa ilaca derecha. Defensa muscular: consiste en la contractura muscular involuntaria en la fosa ilaca derecha. Blumberg +: al presionar en la fosa ilaca derecha, si soltamos la mano bruscamente, el paciente siente una agudizacin del dolor. Datos de laboratorio: generalmente al ser una infeccin se produce leucocitosis con neutrofilia + desviacin al izquierda (es decir que aparece en clulas inmaduras en sangre.) Rayos X: son de poca utilidad en esta patologa aunque a veces, cuando la obstruccin es de calcio se ve en la radiografa. Tratamiento: apendicectomia. Diagnstico diferencial: hay otras patologas que pueden cursar con una clnica muy parecida: Adenitis mesentrica Ileitis terminal. INTESTINO DELGADO Enfermedades inflamatorias: enfermedad de Crohn o enteritis regional o ileitis terminal. Tambin puede afectar al intestino grueso llamndose colitis granulomatosa. Esta enfermedad puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo desde la boca al ano siendo ms frecuente en el leon terminal. Epidemiologa: Es ms frecuente en gente joven entre 20-40 aos. Es aproximadamente igual en hombres y mujeres. Es ms frecuente en la raza blanca que en la negra. Etiologa: Desconocida. Posibilite factor gentico ya que afecta miembros de una misma familia. Bacteriana. Inmunolgica. Anatoma patolgica: Asa intestinal con una superficie gomosa. La pared est engrosada y tiene una coloracin prpura. Presenta placas exudativas en la superficie. 95

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Presenta un lmite muy claro entre la zona afectada y la normal. Por dentro, el asa tiene mltiples ulceraciones que son tan profundas que puede incluso perforar la pared. Estas ulceraciones se produce en tanto en sentido longitudinal como transversal dando un aspecto "empedrado" o "adoquinado".

Clnica: Episodios intermitentes de dolor abdominal difuso o localizado en la fosa ilaca derecha. Junto con diarreas acuosas profusas (ni moco, ni pus, ni sangre). Se acompaa tambin de fiebre. Diagnstico: Por la clnica. Realizacin de un trnsito intestinal. Complicaciones: Obstruccin intestinal. Hemorragia. Fstulas (caracterstica entre las intestinal y la vejiga de la orina produciendo neumaturia, es decir aire por la orina.) Tratamiento: Mdico: De forma aguda: Dieta absoluta + nutricin parenteral + sueroterapia. Corticoides/salazopirina + antibiticos + inmunosupresores. Mantenimiento: Salazopirina. Quirrgico: se realiza cuando: El paciente no responde al tratamiento mdico. Cuando hay brotes muy seguidos. Consiste en la exclusin del segmento efecto: Anastomosis latero-lateral entre el colon ascendente y un asa sana. Anastomosis termino-lateral entre intestinos sano y el colon. Extirpacin de los segmentos, del intestino delgado y del intestino grueso, y anastomosis termino-terminal.

Tumores: realmente son poco frecuentes. Benignos: 1.Leiomiomas; son los ms frecuentes: Crecen hacia la luz. -Clnica: Hemorragias que se manifiesta por melenas. Si son grandes, produciendo obstruccin intestinal. -Diagnstico: con trnsito intestinal. -Tratamiento: extirpacin del segmento efecto y sutura termino-terminal. 2.Sndrome de Peutz-Jeghers: Produce plipos en el intestino delgado y intestino grueso.

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Manchas melnicas (marrones) en mucosa de la boca y de los labios, tambin en palmas y plantas.

Malignos: 1.Adenocarcinomas. 2.Tumor carcinoide: Afecta al intestino delgado pero es mucho ms frecuente a nivel del apndice. Puede dar metstasis al hgado. Se caracteriza por que sus clulas segregan serotonina en cantidades elevadas produciendo: Flush facial. Crisis asmticas. Lesiones pelagroides (dficit de cido pantotnico) Valvulopatas afectando sobre todo la vlvula tricspide. -Diagnstico: Por la clnica. En orina se detecta un metabolitos de la serotonina que es el cido hidroxi indolactico. -Tratamiento: Ciruga de extirpacin. Frmacos antiserotonina. INTESTINO GRUESO 1.-Enfermedad inflamatoria. Colitis ulcerosa. Epidemiologa: 20-40 aos. Mujeres ms que varones. Etiologa: Gentico. Infecciosa. Inmunolgica. Anatoma patolgica: Inflamacin con lceras que se caracteriza por: Afectar a mucosa y submucosa. Slo afecta al colon-recto. Las lceras pueden ser tan amplias que pueden quedar mucosa sana entre estas de forma que stos se denomina patrn de pseudoplipos. Clnica: Episodios repetidos de rectorragia. Diarreas con moco, pus o sangre. Fiebre y malestar general. Complicaciones: Hemorragias severas que pueden chocar al paciente. Las ulceraciones pueden afectar al intestino debilitndolo y dilatndolo en la pared formando lo que se conoce como megacolon txico: el problema que se produce es que la pared puede perforarse produciendo una peritonitis sptica.

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Diagnstico:

Clnica. Estudio de rayos X: enema opaco de papilla de bario. La imagen radiogrfica es el colon con las paredes lisas en lo que se denomina tubo de plomo. Rectocolonoscopia. Tratamiento: Mdico: Brotes: Dieta absoluta. Hidratacin. Nutricin parenteral. Antibiticos. Antiinflamatorios: Corticoides. Salazopirina. Mantenimiento: Salazopirina. Quirrgico: Ausencia de respuesta al tratamiento mdico. Muchos brotes con frases cortas de recuperacin. En ambos casos se hace: Extirpacin del colon; panproctocolectomia, y adems: Anastomosis anorectal pero da muchos problemas incontinencia por lo cual no se hace. Reservorio ileoanal: se coloca al intestino delgado forma de S y se una formando una bolsa de manera que disminuyen las presiones y por lo tanto disminuye en los trastornos por incontinencia. Ileostomia cutnea: se hace un orificio en la piel.

2.-Divertculos de colon. Son evaginaciones de la pared intestino grueso que se forma sobre todo a nivel del sigmo. Se dividen en: -Divertculosis; en realidad estos son falsos divertculos puesto que lo que se hernia es la mucosa por un aumento de presin. Se producen sobre todo en personas estreidas. Clnica: Dispepsia. Sensacin de flatulencia. Dolor en hemiabdomen inferior hacia fosa ilaca izquierda. Diagnstico: Enema opaco. Endoscopia. Tratamiento: mdico.

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-Divertculitis; consiste en la inflamacin de un divertculo de forma que muchas veces se compara con la apendicitis por la similitud en la clnica. Lo que ocurre, es que el divertculo se llena de heces, se inflama la pared, se perfora el divertculo y produce un proceso inflamatorio alrededor de la pared del colon. -Clnica: Dolor abdominal progresivo en fosa ilaca izquierda. Dolor a la palpacin. Defensa muscular y si hay irritacin peritoneal Blumberg +. Fiebre. -Diagnstico: Clnica. Exploracin. Datos de laboratorio: leucocitosis. Rayos X: enema opaco. Endoscopia. -Tratamiento: Mdico: se hace durante un tiempo de 24 horas y se basa: Dieta absoluta. Suero. Antibiticos: dirigidos contra anaerobios y Gram -. Pueden pasar dos cosas: Que el paciente evoluciona favorablemente: disminuye la temperatura, disminuye la leucocitosis, disminuye el dolor de forma que se le hace un tratamiento de mantenimiento de antibiticos durante catorce das. Que tenga una evolucin desfavorable, es decir que no mejore con lo cual se hace un tratamiento quirrgico. Quirrgico: Primero se hace; sigmoidectomia ( quitar el sigmo). Despus cerramos el recto; cierre del mun rectal. Colostomia (se abre la piel) Esto se conoce como intervencin de Hartmann. A los tres-seis meses se vuelve a operar al paciente para reconstruir el tracto digestivo y se realiza una anastomosis del colon al recto.

3.-Tumores. Benignos:

Plipos: Tubulares. Tubulovellosos. Vellosos; pueden degenerar a cncer de colon. Sndrome de Peutz-Jeghers: Mltiples plipos en el intestino delgado y en el intestino grueso. Manchas melnicas en mucosa de la boca y labios. 99

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Tambin manchas en las palmas y plantas.

Sndrome de Gardner: Plipos en el intestino grueso. Osteomas en el hueso de la cara y mandbula. Quistes sebceos en la piel. Poliposis familiar hereditaria: es una enfermedad con carcter autosmico dominante que se caracteriza por plipos en todo el colon y con un alto porcentaje de degeneracin a cncer. (cuando un enfermo se diagnostica de esta enfermedad se le hace tambin un estudio a su descendencia e incluso se les extirpa el colon.)

Malignos. Cncer de colon. Epidemiologa: En hombres igual que en mujeres. Es el segundo cncer en frecuencia. Afecta a personas mayores de 50 aos generalmente. Etiologa: Enfermedades del intestino grueso: Colitis ulcerosa. Colitis granulomatosa. Poliposis familiar. Ureterosigmoidostoma: antiguamente a los pacientes se les extirpa la vejiga por un cncer y se reconstrua el aparato urinario uniendo los urteres al signo. Pero esto, a largo plazo, alrededor de veinte aos, se ha descubierto que en el lugar del empalme puede aparecer cncer. Factor ambiental, generalmente por la dieta. Aumento de la ingesta de carne y disminucin de la ingesta de fibra.

Tipos histolgicos: el ms frecuentes el adenocarcinoma. Clnica: Los tumores del colon derecho se manifiestan por: Hemorragia digestiva. Masa palpable. No producen patologa obstructiva. Los tumores en el colon izquierdo: Tienen un crecimiento concntrico en un lugar con un dimetro ms estrecho por lo que se manifiestan como obstrucciones. Los tumores en el recto: Se manifiestan por rectorragia.

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Tratamiento: -Quirrgico:

Colon derecho (ciego, colon ascendente y ngulo heptico) Hemicolectoma derecha. Es decir extirpar medio colon. Colon transverso, colectoma transversa. Colon descendente y ngulo esplnico, hemicolectoma izquierda. Tumores en el sigmo; sigmoidectoma. Tumores en la ampolla rectal; depende de la distancia entre el borde inferior del tumor y el ano. Mayor de 3 cm; resercin anterior baja que es extirpar todo el rector dejando el ano y hacer anastomosis del sigmo con el ano. Menor de 3 cm; amputacin abdmino -perineal que es extirpar todo el recto y el ano y despus se hace una colostoma percutnea (heces en bolsa.).

-Radioterapia: es complementaria la ciruga ante sospecha de extirpacin incompleta. -Quimioterapia: en casos de metstasis, siendo el lugar ms frecuente el hgado. Este tratamiento es paliativo y mejorar la calidad de vida pero no aumenta la supervivencia. ANATOMA La separacin entre el ano y el recto se denomina lnea dentada. Tenemos el msculo esfnter externo del ano que es un msculo circular. Msculo esfnter interno del ano que su msculo longitudinal. Msculos elevadores del ano. Plexos venosos hemorroidales inferiores. Plexos venosos hemorroidales superiores. HEMORROIDES Consiste en la dilatacin varicosa de los plexos venosos hemorroidales. Dependiendo si afecta al plexo inferior o superior hablaremos de hemorroides internas o externas. Etiologa: Componente familiar o gentico. Aumento de la presin en la ampolla rectal por causa de estreimiento. Durante la defecacin se producen maniobras de Vasalva excesivas y se dilata los plexos. Dolor y sensacin de cuerpo extrao en el ano. Puede haber prurito. Puede darse en complicaciones: Hemorragias por rotura. Formacin de cogulos que generan trombosis hemorroidales.

Clnica:

Diagnstico: Inspeccin del ano o anascopia. 101

Tema 1

Tratamiento:

Mdico: se realiza para evitar el estreimiento y consiste: Dieta rica en fibras. Buena hidratacin. Evitar irritantes pelvianos como el alcohol, picantes, salazn. Deporte. Evitar el sedentarismo. Baos de asiento en el videl. Pomadas tpicas que se componen de corticoides para la inflamacin y anestsicos locales para el dolor.

FISURA ANAL Consiste en una ulceracin lineal que afecta a la mucosa y submucosa del ano y que se localiza el margen posterior del ano. Cuando las fisuras no se localizan posteriores se puede deber a la enfermedad de Crohn, leucemia o sfilis. Etiologa: Generalmente en personas estreidas y se produce por desgarro de la mucosa al paso de heces duras y voluminosas. Clnica: Diagnstico: Cuadro doloroso durante la defecacin. Esto produce una contractura del esfnter interno perpetuando el cuadro. Por la clnica. Inspeccin o anoscopia.

Tratamiento: Mdico que es igual que el de las hemorroides. Quirrgico: consiste en la seccin del esfnter interno. Esfinterotoma interna. ABSCESOS ANO-RECTALES Etiologa: Infeccin de las criptas ano-rectales que son como una especie de fondos de saco que tienen su orificio por encima de la lnea dentada. Tras la infeccin, se acumula el pus que puede tender a extenderse entre los planos anatmicos de forma que si sigue un trayecto ascendente entre esfnter interno y el msculo elevador de la ano se produce un absceso pelvi-rectal. Si se localiza entre el esfnter interno y externo tendremos un absceso interesfinteriano. Si el pus se va por fuera del esfnter externo forma un absceso isquio-rectal. Si el pus acumula en los mrgenes de la ano se llama absceso perianal. Clnica: Dolor con fiebre alta y escalofros. 102

Tema 1

Diagnstico:

Del absceso perianal e isquiorectal por inspeccin. Del absceso interesfinteriano y pelvirectal por TAC.

Tratamiento: apertura y drenaje. FISTULAS ANORECTALES -Se producen como secuelas de los trayectos del pus formado por los abscesos. -Se caracteriza porque el paciente mancha de color amarillo-verdoso la ropa interior debido a la supuracin. -La clnica no es dolorosa aunque es incmoda. -El tratamiento consiste en la extirpacin: fistulectoma. PROCTITIS Es la inflamacin del recto. Etiologa: Post radioterapia, lo que se denomina proctitis rdicas, y se debe por rayos X sobre el recto, prstata, vejiga, etc. Post traumticas, debido a la introduccin de algn objeto. Infecciosas, generalmente por por enfermedades de transmisin sexual, los grmenes son: Gonococo, Clamidia y Micoplasma. Clnica: Dolor rectal que aumenta con la defecacin. Supuracin externa.

Tratamiento: En los post radioterapia, enemas de corticoides. En los post traumticos. En los post infecciosos estudio del exudado y aplicacin de antibioterapia. QUISTE PICONIDAL Es una formacin en la regin sacro-coxgea con material purulento y pelos en su interior, generalmente sintomtico. Suele fistulizar al exterior dando una secrecin crnica, que suele ser motivo de consulta. -Diagnstico: por la inspeccin. -Tratamiento: extirpacin completa. PRURITO ANAL Es la patologa frecuente. Etiologa: Dermatitis, eccemas. Alteraciones en la higiene local bien por exceso o bien por defecto.

103

Tema 1

Alergias. Infecciones: Bacterianas, producidas por estreptococo y estafilococo. Hongos: caudiola y dermatfilos. Parsitos, generalmente lombrices siendo ms frecuentes en los nios. Psicosomticos. Tratamiento: de la causa. ABSCESOS HEPTICOS Son acmulos de pus que tienen diferente origen: 1.Bacteriano; bacterias que llegan por: Un foco sptico a distancia a travs de va arterial (arteria heptica). Por va portal. A travs del duodeno, por la va biliar (de forma retrgrada). Por traumatismo (como por ejemplo por arma blanca). 2.Producidos por protozoos; pases en los que existen amebas que producen disentera amebiana o gastroenteritis ya que penetran la pared del intestino a travs de las venas mesentricas, vena porta, llegando al hgado. Producen pus en pasta de anchoa. Tratamiento: Antibiticos, cuando nos encontramos en casos bacterianos. Metronidazol en casos de amebas.

TUMORES HEPTICOS Benignos. Hamartomas: Son muy frecuentes. Asintomticos. Su diagnstico suele ser casual. Son de pequeo tamao. Hemangiomas: Es de origen vascular. Pueden alcanzar gran tamao. Se pueden romper ante traumatismos abdominales produciendo hemorragia. Hipertrofia nodular focal; sobre todo por el consumo de anticonceptivos orales. Malignos. Se caracterizan los ms frecuentes por producir metstasis. Otros. 1.Hepatocarcinoma. -Epidemiologa: Generalmente a personas mayores de 50 aos.

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Tema 1

-Etiologa:

Personas residentes en frica y Asia generalmente. La primera causa es idioptica. Asociados a: Cirrosis. Hemocromatosis. Hepatitis crnica. Aflatoxina producida por Aspergillus avus. Nios con desnutricin proteica lo que se denomina enfermedad de Kwasiorkor.

2.Colangiocarcinoma. Deriva de las clulas de los conductos biliares. Se encuentra relacionado con la infeccin por un protozoo que es Clornorch simensis. Tambin es causa de hepatocarcinoma. 3.Angiosarcoma. Relacionado con la exposicin laboral al cloruro de vinilo y a Torotrast (contraste). Tambin es causa de hepatocarcinoma. -Clnica de los tumores malignos: Masa palpable. Empeoramiento de enfermedad heptica de base por ejemplo la cirrosis. Sndrome ictrico ya que el tumor comprime la vescula biliar. -Diagnstico: Por la clnica. Datos de laboratorio: elevacin de alfa-fetoproteina. Por rayos X: Ecografa abdominal y TAC. Por biopsia. -Tratamiento: Quirrgico; se hace desde una lobectoma hasta una hepatectoma total con un posterior trasplante. HIPERTENSIN PORTAL Consiste en el aumento de la presin en la vena porta. -Etiologa: Causa preheptica; Generalmente son trombosis en la vena porta lo que se denomina Pileflevitis en sepsis, bacteriana, etc. Intra heptica: Presinusoidal: Esquistosomiasis. Granulomatosis. Hepatitis aguda. Leucemia. 105

Tema 1

Postsinusoidal: Cirrosis. Que es la causa ms frecuente de hipertensin portal . Post hepticas: Obstruccin de las vena supra hepticas o sndrome de Budd-Chiari. Pericarditis constrictiva. Insuficiencia de la vlvula tricspide

-Consecuencias: Cuando existe hipertensin portal, al pasar con dificulta la sangre, se sale del tronco comn de forma que circula por vasos colaterales. 1.Apertura de colaterales y dilataciones de los plexos venosos: Varices esofgicas. Hemorroides internas. Circulacin colateral de las venas subcutneas que se dilatan en la pared abdominal y torcica. 2.La sangre procedente intestino no se filtra por el hgado de forma que pasa a la circulacin sistmica formando un shunt porto-sistmico. Y esto puede producir la presencia de sustancias txicas en el cerebro produciendo encefalopata heptica. 3.Deterioro renal lo que se conoce como sndrome hepato-renal. 4.Como consecuencia del aumento de presin se produce un aumento del bazo produciendo esplenomegalia. 5.Hay una gran posibilidad de hemorragias por: Esplenomegalia, ya que produce trombocitopenia. Hepatopatas, ya que una disminucin de factores de la coagulacin. Rotura de varices esofgicas. -Tratamiento: De la hipertensin portal : Es un tratamiento quirrgico que tiene como objetivo la disminucin de la presin en la vena porta. Se pone una ventana entre la vena porta y la cava inferior lo que se denomina shunt porto-cava aunque esto puede empeorar la encefalopata heptica, si bien mejora el resto de las consecuencias. De las varices esofgicas: ya que es la primera causa de muerte en los pacientes con hipertensin portal que suelen ser enfermos de cirrosis que sufren en un 50% rotura de las varices y que a su vez mueren en un 50%. Se realizan: Shunt porto-cava. Ante una rotura: compresin con una sonda baln doble para esfago y estmago siendo ste un tratamiento urgencia. PATOLOGA BILIAR

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Tema 1

Anatmicamente, el conducto heptico derecho y el izquierdo se unen en el conducto heptico comn el cual se une al conducto cstico que viene de la vescula formando ambos del conducto coldoco que desemboca junto con el conducto pancretico o de Wirsung a nivel de la ampolla de Vater en la segunda porcin del duodeno. Colelitiasis. Consiste en piedras que se sitan en la vescula biliar. -Composicin: Clculos de colesterol. Clculos de bilirrubinato clcico. Clculos proteicos. Los clculos pueden ser nicos o mltiples y tambin redondos o facetados. -Etiologa de los clculos: Causa hormonal: Diabetes. Tiroides, sobre todo en el hipotiroidismo. Obesidad. Y es ms frecuente en los varones debido a los estrgenos. Alteraciones en la composicin de la bilis: Por aumento de la concentracin de colesterol en la bilis. Por disminucin de fosfolpidos, sobre todo disminucin de lecitina. Infecciones, sobre todo producidas por Escherichia Coli. Reflujo de secreciones pancreticas hacia la vescula por alteraciones en la bilis. Este dato se conoce por la presencia de tripsina, que slo se encuentra en el jugo pancretico, en vesculas que han sido operadas. -Clnica: Algunos pueden ser asintomticos. Dispepsia, mala digestin, sobre todo a las grasas.

-Diagnstico: Ecografa abdominal. -Tratamiento: En los asintomticos: mediante una observacin. En caso de dispepsia y/o clicos biliares de repeticin se hace un tratamiento quirrgico que consiste en una colecistectoma o extirpacin de la vescula Clico biliar. Se produce como consecuencia de un clculo de la vescula que se enclava en el conducto cstico.

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Tema 1

-Clnica: Cuadro doloroso agudo muy intenso e intermitente en el hipocondrio derecho, irradiado a la espalda lo que se denomina en hemicinturn derecho. Acompaado de nuseas y vmitos. El paciente est inquieto. No suele haber fiebre. -Diagnstico: Clnico, por el dolor. Ecografa: se ve piedras en la vescula y dilataciones como consecuencia de la obstruccin, esto se denomina hidrops vesicular. -Tratamiento: Mdico: Antiespasmticos, que son relajantes de la fibra muscular lisa de forma que el clculo baja al conducto coldoco y de aqu pasa al intestino. Analgsicos. Colecistitis. Inflamacin de la vescula biliar. Se da generalmente en pacientes con una colelitiasis. La inflamacin de la pared puede hacer que sta se gangrene y se perfore deforma que la bilis sale a la cavidad peritoneal. -Clnica: Dolor continuo en el hipocondrio derecho con hemicinturn a la espalda. El dolor aumenta progresivamente. Puede o no acompaarse de nuseas y vmitos. Hay presencia de fiebre. -Diagnstico: Signo de Murphy positivo, ya que al palpar la zona y el paciente a ser una inspiracin profunda, la vescula se desplaza de forma que se agudiza al dolor. -Tratamiento: Mdico: Dieta absoluta. Suero terapia. Analgsicos. Espasmolticos. Antibiticos.

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Tema 1

ver:

Al igual que ocurra en la divert colitis, tras 24 horas se puede

11 Si hay una evolucin satisfactoria porque disminuye el dolor, disminuyen las nuseas y los vmitos y disminuye la fiebre. 11 Si hay una evolucin desfavorable: ya que aumenta el dolor, la fiebre, hay leucocitosis, etc. de forma que se hace un tratamiento quirrgico que consiste en una colecistectoma. LEO BILIAR I. El proceso inflamatorio de la vescula hace que se abra una fstula entre la vescula y el duodeno lo que se denomina fstula colecisto-entrica. II. El problema puede venir porque un clculo puede llegar intestino produciendo una obstruccin en el leon terminal del intestino delgado y sta patologa se le llama leo biliar. -Clnica: I. Dolor abdominal continuo con agudizaciones. II. Distensin abdominal por acmulo de gases y lquidos. -Diagnstico: I. Radiografa simple de abdomen en la que se puede observar el clculo localizado en fosa ilaca derecha. II. Debido a la comunicacin entre el intestino y la vescula pasa a y la vescula lo que se denomina aerobilia que tambin se observa en la radiografa. -Tratamiento: 1.-Enterotoma. (abrir intestino.) 2.-Litectoma. (extraccin del clculo.) 3.-Colecistectoma. 4.-Cierre de la fstula. COLEDOCOLITIASIS Es la presencia de uno o varios clculos dentro del coldoco. -Etiologa: I. Primaria; clculos que se forman dentro del coldoco como consecuencia de un xtasis de bilis o de la infeccin de la bilis a dicho nivel. II. Secundaria; clculos procedentes de la vescula que migran al coldoco. -Clnica: I. Si no hay obstruccin total: Dolor en hipocondrio derecho irradiado a la espalda. Nuseas y vmitos. No hay fiebre. II. Si hay obstruccin total se produce todo lo anterior y adems: Se encuentra a alta la bilirrubina en sangre con lo cual se produce ictericia y coluria (color en la orina.) Disminuye la bilis en las heces con lo cual hay acolia (heces blancas). -Diagnstico: I. Por la clnica. II. Ecografa; muestra los clculos en el coldoco habiendo dilatacin retrgrada de la va biliar. 109

1. 2. 3. 1. 2.

Tema 1

-Tratamiento: Es un tratamiento quirrgico que consiste en la extraccin de los clculos de dos formas: I. Va abierta; se hace la incisin y se extrae con un catter Fogarty, esto se denomina coledocolitotoma. II. Va endoscpica; se introduce por la nariz hasta la ampolla, se da un corte en el esfnter, esfinterotoma, y con unas pinzas se extrae el clculo. COLANGITIS Consiste en la infeccin de la bilis dentro de la va biliar. -Etiologa: I. Presencia de clculos en el coldoco. II. Se puede producir en el transcurso de una CPRE (Colangio Pancreatografa Retrgrada Endoscpica); ya que el introducir el catter se pueden introducir grmenes con l. -Clnica: I. Trada de Charcot: 1. Fiebre en agujas con escalofros (picos febriles.) 2. Dolor clico biliar. 3. Ictericia. -Diagnstico: I. Por la clnica. II. Ecografa, vindose clculos en la va biliar. -Tratamiento: I. Mdico: Dieta absoluta. Suero terapia. Analgsicos/espasmolticos. Antitrmicos. Antibiticos. II. Quirrgico: Coledocotoma. TUMORES I. Son infrecuentes aunque el ms frecuente es el de vescula biliar. II. Histolgicamente son adenocarcinomas y aparecen en mujeres menores de 70 aos y en vesculas con colelitiasis. -Clnica: I. Dolor en hipocondrio derecho. II. Si la masa comprime la va biliar se produce ictericia. -Diagnstico: Ecografa y TAC. Son muy agresivos: I. Ya que se producen en personas mayores. II. Da una sintomatologa muy pobre y cuando se consulta ya suele haber metstasis. -Tratamiento: Es un tratamiento quirrgico y consiste: I. Colecistectoma radical;

1. 2. 3. 4. 5. 1.

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Tema 1

1. Quitar la vescula. 2. Ganglios regionales. 3. Extirpar una cua en el hgado donde se apoya la vescula que es el lecho heptico. II. Tratamiento paliativo que consiste en permeabilidad zar la va biliar con una prtesis wall stem. -El pronstico es negativo. ANATOMA Y FISIOLOGA El pncreas es un rgano retroperitoneal que se encuentra rodeado por el duodeno. Tienen dos funciones bsicas: 1.Funcin endocrina; es llevada a cabo por los islotes de Langerhans donde hay clulas: Alfa, que producen glucagn (intervienen en el metabolismo de la glucosa.) Beta, que producen insulina (intervienen en el metabolismo de la glucosa.) Gamma, producen somatostatina que es un inhibidor de las secreciones y de la motilidad del aparato digestivo. 2.Funcin exocrina; que es til para la digestin y que segrega: Agua y bicarbonato, dando un pH alcalino. Esto se segrega en presencia de secrtina (es decir en presencia de cidos en el duodeno.) Amilasa pancretica, para digerir los hidratos de carbono. Lipasa pancretica, para digerir los lpidos. Tripsina, para digerir las protenas. PANCREATITIS AGUDA Etiologa: Alcoholismo, que ha de las clulas directamente (sobre todo en grandes borracheras). Litiasis biliar, que obstruye el conducto pancretico. Estas dos son el 80%. Hiperparatiroidismo. Hipertrigliceridemias. Traumatismos abdominales. Post ciruga gstrica. Post CPRE. Clnica: Dolor continuo y progresivo en epigastrio que se irradia a hipocondrio izquierdo o a la espalda. Nuseas y vmitos. Febrcula no superior a 38. Mal estado general. Diagnstico: Por la clnica. Exploracin: Dolor a la palpacin Defensa abdominal a dicho nivel

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Tema 1

Ruidos intestinales disminuidos o ausentes. Datos de laboratorio: Aumento de la amilasa y lipasa en sangre y orina. Aumento del hematocrito. Disminucin del calcio en sangre. Aumento de la glucosa. Radiologa: ecografa/TAC; donde se ve el hgado aumentado de tamao. Tratamiento: Mdico: Dieta absoluta. Sonda nasogstrica para las secreciones. Analgsicos. Anticidos, generalmente antiH2 o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol. Somatostatina. Quirrgico: Cuando hay una mala evolucin que es cuando se produce una pancreatitis necrohemorrgica se hace una pancreatectoma. Cuando hay complicaciones: Absceso pancretico; drenaje del pus. Pseudoquiste; acmulo de enzimas y detritus rodeado de una falsa cpsula formada por los tejidos de alrededor. Despus de la pancreatitis a las dos semanas puede aparecer dolor abdominal, fiebre y aumento de la amilasa. Entonces se hace una ecografa o un TAC. Se hace un tratamiento quirrgico que consiste: Cistogastostroma, (drenaje al estmago). Cistoyeyunostoma, (drenaje al yeyuno). PANCREATITIS CRNICA -Etiologa: alcoholismo. -Clnica: Dolor epigstrico irradiado a la espalda tras la ingesta de alimentos al principio y que ms tarde se hace crnico. Disminucin de la insulina que produce hiperglucemia con lo cual desarrolla diabetes. Disminucin de la lipasa produciendo esteatorrea. -Diagnstico: Por la clnica. Por los datos de laboratorio: aumento de la amilasa, esteatorrea, hiperglucemia. Radiografa:

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Tema 1

Radiografa simple de abdomen con depsitos de calcio a nivel de la vrtebra lumbar2 CPRE; se ven conductos irregulares. TAC; pequeo tamao del pncreas vindose como cicatricial o retrado.

Tratamiento: Mdico: Analgsicos, eliminacin de alcohol, dieta pobre grasas. Administracin de insulina. Fermentos pancreticos que suple los enzimas disminuidos, vitaminas liposolubles A D E K, triglicridos de cadena media. Quirrgico: cuando hay ausencia de respuesta tratamiento mdico y que suele ser paliativo para el dolor: Infiltracin percutnea del plexo celiaco. Que se suele hacer con alcohol. Se abre el pncreas y se anastomosa el yeyuno para que las secreciones salgan, esto se denomina pacreatoyeyunostoma . TUMORES Es uno de los cnceres ms frecuentes tanto en hombres como mujeres. -Epidemiologa: Es ms frecuente en varones que mujeres. Es ms frecuente a partir de los 60 aos. En fumadores. Diabticos. Pancreatitis crnicas. -Histologa: Es ms frecuente el adenocarcinomas en los conductos pancreticos ms que en los acinos. Es ms frecuente en la cabeza, que en el cuerpo, que en la cola. Dolor en epigastrio, de forma continua, que se irradia la espalda y empeora a la ingesta. Obstruccin de la parte final del coldoco por lo que se presenta sndrome ictrico. Tiene un mal pronstico debido a metstasis que produce el sndrome constitucional. -Diagnstico: Por la clnica. TAC abdominal donde se ven las masas, tamao, localizacin, etc. -Tratamiento: es un tratamiento quirrgico: Si el tumor se sita en el cuerpo en la cola: pancreatectoma parcial.

-Clnica:

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Tema 1

Si el tumor se sita en la cabeza: duodenopancreatectoma ceflica.

UROLOGA Es la rama que trata las enfermedades del aparato urinario tanto en el hombre como en la mujer y del aparato genital masculino. INFECCIONES Las infracciones son el motivo ms frecuente de consulta. Etiologa: Bacterias: Enterobacterias ms del 80%: Escherichia Coli ms del 90% de los casos. Protens. Pseudomonas. Seratia. Estafilococo. Micobacterias TBC Patogenia: Aqu se aumenta la virulencia de las bacterias. Fro, estrs etc. disminuye los sistemas inmunolgicos. Ambas juntas

Enterobacterias suelen ser aquellas que se encuentra en el intestino y que siempre estn invadiendo la zona urogenital. Vas de llegada: Va ascendente; En la mujer, la zona perianal, pasa la vagina, uretra, de vejiga, urter y finalmente el rin. En el hombre, desde la zona perianal pasa al conducto eyaculador, vescula seminal y testculo. Va hematgena; En infecciones producidas por grmenes de foco sptico distancia como por ejemplo una tuberculosis pulmonar, de forma que las bacterias pasan a la sangre, al rin produciendo tambin una tuberculosis renal. Va linftica. Clasificacin: 1.-Pielonefritis. -Clnica: Dolor en fosa lumbar, continuo y progresivo. No irradiando que se acompae de fiebre y escalofros. Con o sin molestias miccionales.

-Exploracin:

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Tema 1

En la pielonefritis y clicos nefrticos golpear levemente de forma que si duele mucho se llama puo percusin renal positiva.

-Laboratorio: Leucocitosis en sangre. Leucocituria y bacteriuria en orina, que se hace mediante un urocultivo. El mnimo para que ella infeccin en orina tienen que ser ms de 100.000 ufc/ml Tratamiento: Analgsicos y antitrmicos como el paracetamol. Antibiticos de diez a catorce das. Los ms usados son: Fluorquinolonas: ciprofloxacina, norfloxacino ya que las enterobacterias son sensibles.

2.-Cistitis. Es la infeccin ms frecuente en las mujeres debido a la longitud de la uretra. -Clnica: Miccional; molestias al orinal, aunque tambin puede haber: Dolor en la vejiga, supra pvico. Los sntomas son: Escozor y quemazn al orinar. Tenesmo vesical. Poliquiuria; se orina muchas veces poca cantidad. Nicturia; orina por la noche. Urgencia miccional. Es un cuadro afebril. -Laboratorio: Leucocituria y bacteriuria adems de urocultivo positivo en orina. -Tratamiento: Antibiticos, un da y o hasta cinco das generalmente son monodosis para 2 das: Monourol 3 g, que son dos sobres, uno cada da. El antibitico ms frecuente es fluorquinolonas. 3.-Uretritis -Etiologa: Es una enfermedad de transmisin sexual, generalmente producida por tres grmenes que son: Gonococo, que produce uretritis gonoccica. Mycoplasma y Clamidea, que produce uretritis no gonoccica. Siendo la ms frecuente.

-Clnica: -Laboratorio: 115 Miccional; slo quemazn y escozor al orinar. Uretrorrea que consiste en la secrecin de pus por el meato uretral.

Tema 1

Estudio del exudado. Si no se puede recoger muestra por expulsin se hace un frotis uretral que es la recogida con un bastoncillo.

-Tratamiento: Fluorquinolonas; ofloxacino 3-5 das. 3.-Prostatitis. -Etiologa: generalmente enterococos. Agudas: siendo ms frecuentes en hombres jvenes entre 20-40 aos. -Clnica: Mal estado general, fiebre ms escalofros. Sintomatologa miccional similar a las mujeres pero con menor fuerza del chorro.

-Laboratorio: Leucocituria, bacteriuria, urocultivo positivo. -Tratamiento: Reposo. Y antitrmicos como el paracetamol o el Nolotil. Antibiticos durante treinta das aunque generalmente desaparezcan los sntomas a las 24-48 horas no se debe abandonar el tratamiento porque hay recidivas. 4.-Orquitis. Consiste la inflamacin de los testculos. Por si solas, no tienen etiologa bacterial ya que son vricas, producidas por el virus de las parotiditis u orquitis urliana. Si es bilateral y postpuberal se produce atrofia testicular y tambin infertilidad. -Tratamiento: ya que es vrico: Reposo. Sujeccin con calzoncillo ajustado o suspensor. Analgsicos, antiinflamatorios. 5.-Epidimiditis. Consiste en un cuadro doloroso testicular progresivo con aumento de tamao del epiddimo. -Clnicamente suele producir fiebre y en ocasiones una sintomatologa miccional. -A la exploracin presenta el epiddimo engrosado. -El diagnstico es mediante la exploracin y la clnica. -El tratamiento: Reposo, con calzoncillo ajustado o suspensor. Analgsicos + antiinflamatorios. Fluorquinolonas 14 das. No en nios. Si es otra bacteria o el tratamiento no es correcto, se produce perforacin del conducto del epiddimo y aunque el testculo siga produciendo testosterona sera estril. 116

Tema 1

LITIASIS Patogenia: Afecta aproximadamente el 4% de la poblacin. Se produce por el aumento en orina de sustancias cristalizables. Porque disminuye la concentracin de sustancias inhibidoras de la cristalizacin. Por infecciones. Por alteraciones en pH de la orina. Sustancias cristalizables: Calcio, fsforo, cido rico y cido oxlico. El diagnstico se hace debido a que en litiasis repetidas se ven los niveles de cido rico etc. Sustancias inhibidoras: generalmente magnesio y cido ctrico. Tipos de litiasis: Oxalato clcico, que es la ms frecuente. Fosfato clcico. cido rico. Cistina. Los clculos en presencia de infecciones urinarias son en su composicin: Fosfocarbonato clcico o fosfato amnico-magnesio, que son clculos infectivos, asociados a germen Proteus uribabilis. Tambin llamados clculos estruvita por estar asociados grmenes ureolticos como el Proteus. NEFROLITIASIS Cuando los clculos del rin adoptan la forma de los clices y pelvis renal como si fueran un molde hablamos de clculos coraliformes. Generalmente son infectivos o clculos de estruvita. 1. El clculo puede quedarse en el rin. 2. El clculo puede ir al urter de forma que se produzca un clico nefrtico por una litiasis uretral. 3. El clculo puede quedar en la vejiga, generalmente procedente: 4. Del rin. 5. porque se forme en la vejiga. En ambas se produce una litiasis vesical. Clnica: Cuadro doloroso de tipo clico. Paciente inquieto con vmitos y nuseas. No presenta fiebre.

Cualquier clculo en el urter, en cualquier zona, produce dolor en fosa lumbar que se irradia hacia delante a la vejiga o a genitales externos (testculos/labios).

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Tema 1

Tratamiento: Litiasis calicial; Si es pequeo, asintomtico, se que del paciente no observacin. Litiasis coraliforme; -Administracin de Litotricia extracorprea por ondas de choque. Siendo ms usado; aplicacin en la piel de un aparato conectado un sistema de localizacin radiolgica: como una ecografa o radioscopia tradicional de forma que desde el aparato se emiten ondas de distinta de energa. As, se fragmenta e incluso se pulveriza el clculo que es expulsado como arenilla sin que produzca dolor. -Nefrolitotoma percutnea; consiste en la introduccin del cutnea de un aparato con el que se visualiza el clculo y se fragmenta y extrae . -Nefrolitectoma; consiste en ciruga abierta, siendo poco utilizada, de forma que se abre la pelvis renal, se extrae el clculo y se cierra. Litiasis uretral; Si el clculo es inferior a 8 mm se expulsa mediante un tratamiento: Analgsicos. Espasmolticos como buscapina. Aumento de la ingesta de agua que aumenta el peristaltismo. Calor local, que relaja el urter. Si el clculos mayor a 8 mm: Litotricia extracorprea con ondas de choque. Ureterolitotoma. Litiasis vesical: Cistolitotricia, consiste en especie de sonda que rompe el clculo. Cistolitotoma, abrir la vejiga y extraerlo. TUMORES El cncer de prstata es uno de los ms frecuentes en el varn. Etiologa: Causa idioptica, aunque se necesita la presencia de andrgenos. El 10% tiene carcter gentico. En hombres castrados o con ausencia de testculos no se da el cncer de prstata. Clnica: Efecto masa; Chorro flojo. Disuria. Chorro entrecortado. Tenesmo. Hematuria, Asintomtico.

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Tema 1

Diagnstico:

Exploracin: principalmente se hace tacto rectal donde se observa consistencia ptrea. Rayos X: ecografa transrectal con lo que se puede coger biopsias. Laboratorio: presencia del marcador tumoral en sangre caracterstico del cncer de prstata que es el PSA ( antgeno prosttico especfico). Si los niveles son inferiores a 4 mg por ml no hay cncer. Si los niveles son superiores a 10 mg ml hay posibilidades.

Estadiaje: Metstasis; Ganglios regionales por lo que se hace un TAC abdominoplvico. Huesos por lo que se hace una gammagrafa sea. Tratamiento. Cuando el cncer se encuentra localizado, es curable: Ciruga radical: Prostatectoma radical ( prstata ms vesculas seminales). Anastomosis del cuello de la vejiga con el resto de la uretra. Radioterapia radical. Braquiterapia: a travs del perin con semillas irradia. Cuando el cncer est diseminado, el tratamiento consiste en dar hormonas, para privar a las clulas tumorales de la testosterona. Cuando el tumor es resistente el tratamiento es asintomtico pues no hay quimioterapia eficaz y el paciente muere.

LESIONES DE LA MDULA ESPINAL Etiologa: Accidente de trfico. Siendo ms frecuente el de moto. Accidente laboral por cada desde una determinada altura. Resto de traumatismos. Las zonas ms frecuentemente afectada son aquellas en las que se une una parte mvil con una parte fija: Parte inferior de columna cervical. Parte superior de columna lumbar. Tipos: va a depender de la zona con lo cual hay varios sndromes: 1.-Seccin medular completa: Fase inicial: Ausencia de motilidad total, distal a la lesin: Si la lesin est por encima de C3 o C4 se produce tetrapleja o cuadraplegia. Si la lesin se encuentra por debajo de C7-D1 se produce parapleja. Prdida de la sensibilidad distal.

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Tema 1

Arreflexia. Fase tarda:24-48 horas. La mdula no se secciona, est como contusionada, de forma que se produce una recuperacin progresiva del movimiento, sensibilidad y reflejos se denomina shock medular. Pero puede evolucionar malignamente hacia: Hipereflexia. Ausencia de movilidad y sensibilidad distal. Trastornos esfinterianos, produciendo incontinencia de orina y heces. Impotencia. Mala adaptacin a los cambios trmicos.

2.-Sndrome de compresin medular anterior: Consiste la compresin de la parte anterior de la mdula. Trastornos motores: tetrapleja o parapleja dependiendo del nivel. Trastorno de la sensibilidad: a la temperatura y al dolor. No hay trastornos de la sensibilidad vibratoria/posicin y tambin se respeta el tacto. 3.-Sndrome de hemiseccin medular o sndrome de Brown-Sequard: Consiste en la afeccin de un lado de la mdula ya sea la derecha o la izquierda.. Se produce un trastorno motor homolateral: Si afecta a un brazo y a una pierna se denomina hemiplejia. Se afecta a una pierna se denomina monoplejia. Trastornos sensitivos; eliminacin de la sensibilidad termoalgsica contralateral. Trastornos de la sensibilidad propioceptiva homolateral. 4.-Sndrome central: Consiste en la contusin que afecta a la zona alrededor de la agujero ependimario y se produce generalmente trastornos motores. Diagnstico: Anamnesis. Exploracin clnica. Rayos X de la columna, TAC, y lo que ms se hace es una RMN. Tratamiento: Inmovilizacin. Estudio de rayos X: Que nos muestra las fracturas vertebrales/desplazamientos de vrtebraso espondilolistesis. Lesiones medulares. Reduccin de fracturas y estabilizacin vertebral. LESIONES EN NERVIOS PERIFRICOS Tipos: 1.-Neuropraxia. 120

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Consiste en la prdida segmentaria de la vaina de mielina. Se producen trastornos motores de los msculos de ese nervio, aunque no se produce atrofia muscular mi alteracin de la sensibilidad. El pronstico es bueno. Se produce una recuperacin espontnea. 2.-Axonotmesis. Consiste en la integridad del nervio, pero algunos axones estn seccionados. Se producen trastornos motores y sensitivos pudiendo haber atrofia de algunos grupos musculares. Hay una recuperacin incompleta que se produce en semanas o meses debido a que algunos axones crecen y se vuelven a unir, mientras otros no. 3.-Neurotmesis. Consiste en la seccin del nervio. Se produce un trastorno motor y sensitivo. Atrofia muscular. Precisa tratamiento quirrgico: Si los extremos estn prximos se realiza una anastomosis termino-terminal. Si los extremos estn separados se realiza un injerto nervioso generalmente del nervio sural. El pronstico es malo. Etiologa: La mayor parte producida por accidentes de trfico. Tambin accidentes laborales. Traumatismos por agresiones. Importante es conocer la gravedad. Hay que tener en cuenta lo que se denomina escala de en Glasgow, donde se lee el estado de conciencia, posible afeccin motora sensitiva, integridad del estado en neurolgico: -Apertura de ojos: Espontnea.4 A la orden.3 Con el dolor.2 Ninguna. 1 -Respuesta verbal: Orientada.5 Desorientada. 4 Palabras en apropiadas.3 Sonidos incomprensibles.2 Ninguna. 1 -Respuesta motora: Obedece rdenes.6 Localiza el estmulo doloroso.5 Flexin normal con el dolor.4 Flexin anormal con el dolor.3 Extensin.2 121

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Ninguna. 1

Clasificacin: -Por el mecanismo de produccin: TCE cerrados: Alta velocidad, producidas por accidentes. A baja velocidad, producidos por golpes, palos, cadas, etc. TCE penetrantes o abiertos: Arma de fuego. Otro. -Gravedad: Leve.13-15. Moderada.9-12. Grave. 8 o menos tb coma. -Tipos de lesin: Fracturas craneales: De la bveda: Lineal o estrellada. Con o sin hundimiento. De la base: Con o sin fistula LCF. Lesiones intracraneales: Focal: Hematoma epidural. Hematomas subdurales. Hematoma intracraneal. Difuso: Conmocin. Dao axonal difuso. Fracturas craneales: Lesin en sacalp; es una lesin que afecta al cuero cabelludo y se caracteriza porque los bordes de la lesin que tienden a retraerse razn por la que hay que reparar las rpidamente. Y si no se hace, con el paso de los das, puede ser difcil aproximar los bordes siendo necesario desplegar la piel para reparar lo que en principio es una simple lesin. Lesiones en la bveda. Las fracturas no deprimidas curan por si solas mientras que aqullas con desplazamientos al interior puede precisar un tratamiento quirrgico, que se dan las siguientes condiciones: Que este hundido sobre el rea motora. Cuando fragmento es puntiagudo. La profundidad supere el grosor del hueso (ms de 1 cm) Lesiones en la base.

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La gravedad depende se afecta al peasco del temporal o se afecta a la lmina cribosa del etmoides, ya que aqu hay rotura de la duramadre y salida del lquido cefalorraqudeo por la nariz o el odo. Esto se conoce como fstula del LCR. El tratamiento: consiste en reposo, con la cabeza elevada para disminuir la presin del LCR y favorecer la curacin espontnea. Tambin se administra antibiticos. Si a las dos semanas no se cierra la fstula se interviene quirrgicamente. Lesiones intracraneales. Hematoma epidural. Se localiza entre el crneo y la duramadre. Se produce por trastornos externos en el lateral del crneo, sobre la escama del temporal. Como consecuencia se rompe la arteria meningea media. Se produce una hemorragia que es arterial produciendo un acmulo rpido de sangre dentro del crneo, por lo cual el paciente entra en coma. El tratamiento es quirrgico para evacuar el hematoma y hacer hemostasia. Hematomas subdurales. Se localiza entre la duramadre y la aracnoides Se produce como consecuencia de la rotura de los senos venosos. A diferencia de la epidural, es ms frecuente en personas mayores que sufren mnimos traumatismos craneales que suelen pasar desapercibidos. Se produce un acmulo lento y progresivo en este espacio de forma que el paciente pierde el conocimiento, lo recupera enseguida y a los das el paciente nota trastornos de la conciencia, alteraciones motoras, visuales y deterioro progresivo neurolgico. El tratamiento tambin es de urgencia y consiste en la evacuacin. Hematoma subaracnoideo. Es de causa arterial y la gravedad se encuentra en que la sangre se mezcla con el LCR. Se produce una obstruccin de los lugares de circulacin del lquido, produciendo acmulo del mismo espacio subaracnoideo y cisternas del cerebro lo que se conoce como hidrceflea. Hematoma intracerebral. Consiste en la cmulo de sangre que se produce por movimientos bruscos de aceleracin/decelebracin. Se mueve el cerebro rpidamente siendo las zonas ms contusionadas los lbulos frontales y temporales. Diagnstico: por radiologa para la localizacin y extensin. TAC y RNM Difusa. Conmocin: es reversible.

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Dao axonal difuso: es irreversible. En ambos se produce una prdida del conocimiento que es variable: En la conmocin: Se recupera rpido y lo que las secuelas. Se produce amnesia puntual del accidente. En el dao axonal difuso: Se produce una lesin difusa en la sustancia blanca con microhemorragias que puede acompaar seno de fracturas y que se debe a trastornos graves como accidentes. Los pacientes entran en coma. En algunos salen del coma pero le quedan secuelas motoras con el habla. Muchos permanecen en como irreversible con respiracin asistida. El disco intervertebral es una estructura fibrocartilaginosa que se sita entre los cuerpos de las vrtebras. Son discos bicncavos, flexibles, con la misma forma que el cuerpo de las vrtebras. Se forman por un anillo fibrocartilaginoso que tiene 10-12 capas, a modo de cebolla, externas y la estructura central que es el ncleo pulposo. Los discos, segn la localizacin, en zonas cervical y lumbar son ms anchos por detrs; mientras que en la columna dorsal son ms anchos por delante. Carecen de nervios y vasos y se nutren de ramas arteriales procedentes de los cuerpos vertebrales. Funciones: Contribuyen a la altura del individuo en 1/3 1/5. Amortiguar los movimientos de la columna vertebral mvil; flexo-extensin y lateralizacin. En los movimientos de flexin, el ncleo pulposo se desplaza hacia atrs. En los movimientos de extensin, el ncleo se desplaza hacia delante. El disco est ntimamente unido a ligamento vertebral comn anterior y ligamento vertebral comn posterior. HERNIAS DE DISCO Se produce como consecuencia de movimientos bruscos o accidentes por cargar peso de forma repetitiva de forma que puede que el anillo se rompa saliendo el ncleo pulposo al exterior. Cuando el ncleo sale hablamos de hernia de disco. Tipos: Hernia retrgrada; cuando el defecto o rotura del anillo es grande, con lo cual el ncleo propuso entre sale libremente. Hernia incarcerada; la cisura es estrecha y una vez que se hernia, el ncleo pulposo no puede volver a su sitio. El lugar ms comn donde se producen es: Columna cervical a nivel de C6-C7 / C7-D1. 124

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Clnica:

Columna lumbar a nivel de L4-L5 / L5-S1.

En una primera fase, el ncleo comprime el ligamento vertebral comn posterior o bien comprime la duramadre produciendo lumbalgia. Despus, el ncleo por poso se desplaza hacia algn lado con lo cual comprime un nervio raqudeo produciendo radiculalgia. Por la irritacin y el dolor, el paciente tiene una contractura de los msculos paravertebrales, adoptando una posicin de escoliosis, hacia el lado donde tiene la hernia. Tambin se producen alteraciones motoras, sensitivas, reflejos. Todo esto se llama citica o lumbocitica. Localizacin del dolor Alt motoras L4-L5 L5-S1 Linea media irradiado a nalga y cara posterior del muslo -Alteracin en la flexin -Alteracin en la flexin dorsal de los dedos de los plantar de los dedos de los pies por lo que el paciente no pies por lo que el paciente no puede andar de talones. puede andar de puntillas. -Cara anterior del muslo. -Cara posterior externa del -Cara interna de la pierna, pie muslo. y 1-2 dedos. -Cara externa de la pierna, planta del pie, 3-4-5 dedos Rotuliano Auileo

Alt sensitivas: Parestesias. Hipoestesias. Anestesias. Alt reflejas Diagnstico:

Por la clnica. Exploracin: Maniobra de Lassegue. Maniobra de Gowers o Bragas. Neri. Nafzinger. Tiger. En la primera, el paciente se en pone en decbito supino y se le provoca una agudizacin del dolor cuando las piernas se le va de forma recta 30-40. Esto es debido a que se estira el nervio citico. Rayos X: Mielografa, consiste en introducir contraste dentro del espacio epidural de forma que el lugar de la hernia y tiene una imagen radiogrficas caracterstica. Actualmente se utiliza la RMN. Tratamiento: Mdico: En pacientes con lumbalgia o episodios repetidos de citica que se resuelven. Reposo absoluto en cama (tabla de bajo)

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Analgsicos/antiinflamatorios. Relajantes musculares. Complejo vitamnico B (B1, B6, B12) Quirrgico: En pacientes con dolor crnico o episodios muy repetidos. Laminectomia ( abrir la lmina). Discectoma.

Hay otra tcnica que consiste en introducir con una aguja papaina, que es una sustancia que destruye el ncleo. Esto se denomina quimionucleosis. HIPFISIS Tumores. Son infrecuentes. Pueden clasificarse: 1.Tumores productores de hormonas: La clnica, deriva de una hiperfuncin hormonal. Se dividen: GH; son clulas eosinfilas: En el nio producen gigantismo. En el adulto producen acromegalia. ACTH; aumentar los niveles de cortisol produciendo lo que se denomina enfermedad de Cushing. Prolactinomas (PRL); En la mujer, producen amenorrea y galactorrea. En el varn producen impotencia y galactorrea. 2.Tumores no productores de hormonas: La clnica, va a ser derivada del efecto masa y compresin de estructuras vecinas. Son tumores cromfobos. Los ms frecuentes producen: Compresin de la hipfisis, alterando su funcin y produciendo panhipopituitarismo. Compresin sobre los senos cavernosos afectando a pares craneales. Compresin sobre el quiasma ptico produciendo hemianopsia bitempora, que consiste en que el enfermo no tiene visin lateral. -Diagnstico: Por la clnica, derivada de la compresin y derivada de la hipersecrecin hormonal. RMN. -Tratamiento: Extirpacin: Transcraneal-transfrontal. Transnasal-transesfenoidal. tratamiento hormonal sustitutivo. SUPRARRENAL 1.Corteza: Glomerular: produce aldosterona con lo cual se produce el sndrome de Conn que consiste en un hiperaldosteronismo primario. Fascicular: producen cortisol., se con lo cual se va a dar el sndrome de Cusing que se caracteriza por obesidad, hipertensin arterial, hirsutismo, osteoporosis, etc.

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Reticular: produce andrgenos, se produce: Nio recin nacidos; macrogenitosoma. (genitales muy grandes.) Nio en etapa infantil; pubertad precoz. Nia a recin nacida; Pseudohermafroditismo (desarrollo de un cltoris exagerados que parece un micropene.) Nia infantil; signos de masculinizacin. 2.Mdula: Catecolaminas ( A, NA) se produce el feocromocitoma cuya clnica es; HTA, sudoracin, cefaleas, ect. Su diagnstico se puede hacer por la presencia de un metabolito en orina que es el ac. vinilmandlico. -Tratamiento: extirpacin. Seprarrenalectoma. TIROIDES 1.Hipertiroidismo. Sobre todo caracterizado por una hipersecrecin de T4, produciendo: (clnica de mdica). Enfermedad de Graves. Bocio txico difuso. Bocio txico y multinodular. 2.Tiroiditis. Inflamacin aguda: Supurada. No supurada. Inflamacin crnica: Hashimoto, es de causa autoinmune y se produce anticuerpos antitiroideos. La glndula se encuentra dura, plida y adherida a planos vecinos . Cuya clnica es producida por compresin de estructuras: Si afecta al nervio recurrente produce afona. Si afecta la trquea produce disnea. Si afecta al esfago produce disfagia. De quervain Riedel 3.Tumores. Benignos; el ms frecuente es el adenoma tiroideo. Malignos; el ms frecuente es el carcinoma. Tipos: Folicular, que es el ms frecuente de todos, ms frecuente mujeres que en varones y sobre todo en mujeres jvenes. Papilar. Medular, que produce calcitonina. Anaplsico, que es el ms maligno y que tiene peor pronstico. -Tratamiento: Del hipertiroidismo: Mdico; frmacos antitiroideos y yodo radiactivo.

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Quirrgico; tiroidectoma.

De los tumores: Tiroidectomia parcial (se extirpa un lbulo). Hemitireidectoma (se quita medio tiroides). Tiroidectoma subtotal (slo se deja de un trozo.) Tiroidectoma total. CLASIFICACIN DE LOS TRASPLANTES Segn el donante-receptor. Autotrasplante: cuando el donante y el receptor son la misma persona. Ejemplo injertos cutneos. Isotrasplante: cuando el donante el receptor son gemelos univitelinos. Alotrasplante u homotrasplante: es el tipo de trasplante ms frecuente. En l el donante y el receptor son personas distintas. Xenotrasplante o heterotrasplante: donante y receptor son de distintas especies. Generalmente se extraen los rganos del cerdo, mono, y actualmente esto est en fase experimental. Segn el lugar del implante. Ortotpico: el rgano tejido se implanta en el mismo lugar anatmico que tiene el rgano enfermo. Esto ocurre con el corazn, pulmn, hgado, crnea. Heterotpico: injerto que se implanta en lugar distinto al que ocupa en su origen natural. Por ejemplo esto ocurre con los riones, pncreas. Segn la tcnica quirrgica Por anastomosis: se unen las venas, nervios, etc. con el nuevo rgano. Traslacin: desplazamiento del tejido de un lugar a otro acompaado de su pedculo vascular. Por inyeccin: por ejemplo as se hace el de mdula sea. En pacientes con leucemia, linfomas, o pacientes con quimioterapia intensa. HISTOCOMPATIBILIDAD Trmino que define la tolerancia del receptor ante la presencia de un injerto o de un rgano. Viene definido por los antgenos de histocompatibilidad que son dos: Grupo sanguneo: determinado por marcadores en los glbulos rojos. Los distintos grupos son: A, B, AB, O. HLA: (antgeno leucocito arios humano) presente en casi todas las clulas se debe a un gen localizada en el brazo cort del cromosoma 6. Consiste en unos antgenos heredados paternos y otros maternos. Son antgenos de 4 tipos: A, B, C, DR a este conjunto se le llama aplotipo. Se hereda un aplotipo materno y otro paterno. Cada uno de estos tiene subtipos. (A1, A2, B4, C6, DR4...) Todas las combinaciones posibles entre grupos sanguneos y HLA dan lugar a unos 1500 millones de combinaciones. Por esto es imposible encontrar a dos personas idnticas con la nica excepcin de que sea gemelos univitelinos.

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Cuando una persona se le da injertar un rgano se buscan uno cuyos antgenos de histocompatibilidad sean lo ms parecido posibles.

RECHAZO Fenmeno por el que el receptor presenta intolerancia al injerto. La intolerancia se produce siempre por lo que tambin siempre tiene que haber algn grado de medicacin. Se puede producir: Rechazo hiperagudo: cuando se da antes de las 24 horas posteriores al trasplante. Rechazo agudo: cuando se da das o semanas despus del trasplante. Rechazo crnico: cuando se da a los meses o incluso aos de producirse el trasplante. Fisiopatologa del rechazo: A travs de la sangre de los linfocitos llegan al rgano nuevo. Cuando el linfocito entra el rgano pasa al lado de las clulas nuevas y se da cuenta por medio de los antgenos de que las clulas no son propias. La informacin de este linfocito es llevada hasta los ganglios linfticos de manera que el ganglio pone en marcha la creacin y liberacin de linfocitos H (helper), K (killer) y B. Los linfocitos K: Tienen un efecto citotxico directos sobre las clulas del injerto. Tambin pueden producir linfocinas que actan sobre las polimorfo nucleares, macrfagos, otros linfocitos, y adems tienen efecto citotxico. Sobre los polimorfo nucleares y los macrfagos produce atraccin hacia el foco del rgano, activndolos e impidiendo que se vayan para que destruyan las clulas del injerto. A esto se le denomina efecto citoltico. Estas sustancias tambin activan a otros linfocitos. Los linfocitos H: facilitar la accin de los linfocitos K y B. Los linfocitos B: se transforman en las clulas plasmticas que son las clulas que sintetizan las inmunoglobulinas o anticuerpos. Por lo tanto produce en la unin antgeno-anticuerpo que: Activa al sistema de complemento. Para que se active es necesario adems de la unin antgeno-anticuerpo la presencia del factor III del complemento. Activa la cascada de la coagulacin y fibrinolisis. Para que se active adems de la unin antgenos-anticuerpos necesita de la presencia del factor XII activado. Activan el sistema de las quininas: siendo la quinina ms importante la bradicinina. Todo esto va a favorecer: El proceso de opsonidacin: atraccin de leucocitos a las clulas del injerto. Formacin de microtrombos en el hecho capilar del injerto. Esto puede producir una isquemia.

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Vasodilatacin: que aumenta la permeabilidad y produce el edema.

INMUNOSUPRESIN. A cualquier receptor hay que inhibir su sistema inmunolgico fundamentalmente la accin de los linfocitos. Normalmente mediante frmacos se intenta evitar el rechazo: Toda la vida al receptor tiene que medicarse y esta accin produce: Hace que los linfocitos no reconozcan las clulas del injerto, extraas. Evita que el ganglio produzca linfocitos. Inactiva los linfocitos que produzca el ganglio. Inhibe la accin de los linfocitos activados, o inhibe la unin antgeno anticuerpo, etc. Los frmacos que actan a nivel general son: 6 mercaptopurina. Azatriopsina Prednisona Ciclosporina Globulina antilinfocito Anticuerpos mononucleares Complicaciones: Grmenes que en situaciones normales no debera de producir enfermedad pueden infectar pacientes inmunosuprimidos. Bacterianos: Pneumocistis carinis Hongos: Aspergillus flavus Virus: Citomegalovirus El sistema inmune previene los tumores por lo que en pacientes inmunosuprimidos es tpica la aparicin de linfomas. Tambin hay que tener en cuenta los efectos secundarios de los frmacos: As por ejemplo los corticoides, como la prenisona, producen: Sndrome de Cusing Osteoporosis Hipertensin arterial Hirsutismo Miopatas TIPOS DE DONANTE Donante vivo: en la actual legislacin slo permite que personas vivas den rganos si el receptor es un familiar de primer grado. Donante cadver a corazn latiente: son donantes que tienen que cumplir requisitos. Suelen ser gente joven que sufre accidentes, generalmente de moto, que ingresan en centros y estn vivos pero inconscientes. Para que a un paciente se le denomine de esta manera tiene que darse las siguientes caractersticas:

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Haber ausencia de respuesta a estmulos externos. Haber ausencia de reflejos. Pupilas midriticas arreactivas. Ausencia de respiracin espontnea. Presentar dos electroencefalogramas planos separados entre s 6 horas.

A esto se le llama que el paciente est en muerte cerebral. Prcticamente el 100 por 100 de los pacientes son irreversibles. (es el paciente ideal para extraer los rganos.) Donante cadver a corazn parado: son donantes que se encuentran en UVI, en los cuales sus constantes vitales se encuentran mantenidas. Son pacientes irreversibles y que la familia no tiene el inconveniente de donar los rganos pero con la condicin de que el enfermo primero se muera. PRESERVACIN DEL RGANO Es el proceso por el que los rganos extrados son conservados hasta el momento del implante. Hay dos formas generales: Se sumergen en soluciones. Se les infunde un lquido de preservacin. Los lquidos tienen caractersticas bien de fluidos extracelulares, intracelulares o plasma aunque este ltimo se utiliza poco. Y los dos lquidos ms utilizados son el lquido Winsconsin y el Euro-Collins. En la tcnica de la inversin: Primero se limpia el rgano de los restos que tenga dentro. Despus se sumerge en el lquido. El rgano que ms aguanta de esta forma es el rin que pueda aguantar unas 24-48 horas. El rgano tiene que estar en hipotermia para que de esta manera se baje el metabolismo del mismo. La temperatura suele ser de unos 4 centgrados. En la tcnica de la infusin: Primero tambin se limpie el rgano. Despus se le infunde constantemente el lquido simulando el riego sanguneo. Tambin se debe hacer en situacin de hipotermia a unos 4 centgrados. INDICACIONES-ASPECTOS TCNICOS Hgado: es un tipo de implante ortotpico. Se va a cortar parte de la vena cava con la vena supraheptica, la vena porta y la arteria heptica. Todo hay que anastomosarlo despus. Este tipo de trasplante est indicado: Malformaciones congnitas como la atresia biliar. Cirrosis heptica. Tumor heptico grande. Hepatitis aguda fulminante.

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Rin: tambin se corta la arteria renal, la vena renal, y parte del urter. Es un tipo de injerto heterotpico. El rin se coloca en la fosa ilaca derecha, en caso de rechazo se puede colocar en la izquierda. Las arterias de anastomosan a la arteria ilaca externa. La vena se anastomosa a la vena ilaca externa. El urter ser implanta en la vejiga. No siempre es necesario hacer nefreptoma a no ser que la permanencia de los riones pueda causar infecciones. Este tipo de trasplante est indicado: Para enfermedades con insuficiencia renal crnica. Corazn: es un implante ortotpico. No hay que extraer todo el corazn del receptor. La parte que se queda es la cara posterior de las dos aurculas. Es decir en la aurcula izquierda la zona donde desembocan las cuatro venas pulmonares, y en la aurcula derecha la zona donde desembocan las dos venas cavas. Tambin se queda la zona que contiene el nodo sinusal. Este tipo de trasplante esta indicado: Malformaciones congnitas como el sndrome del ventrculo izquierdo hipoplsico. Miocardiopatas severas que no responde a tratamiento mdico Cardiopatas isqumicas que no responden a tratamiento mdico y adems no son candidatos a tratamiento quirrgico. Es decir ciruga de revascularizacin. Pncreas: es un injerto heterotpico. Se coloca en el epigastrio. Sus venas y arterias se anastomosan a las ilacas. Y el conducto de Wirsum al intestino. Este tipo de trasplante est indicado: Diabetes insulina resistentes. Que es aquella en la que el enfermo necesita cada vez dosis mayores de insulina. Tambin a veces cuando hay una insuficiencia renal crnica. Tumor: crecimiento de desordenado de clulas que escapa al control del organismo y que puede llegar a producir la destruccin de un rgano y la muerte de un paciente. El cncer es la segunda causa de muerte, detrs de los accidentes de trfico y de ,segn otras fuentes, tambin detrs de las enfermedades cardiovasculares. Hay tumores que son ms frecuentes en el varn: pulmn, prstata, colon-recto, pncreas y estmago. Y los que se dan ms en mujeres son: mama, colon-retro, pncreas, tero, crvix, ovario. ETIOLOGA 1) Desconocido 2) Factores carcingenos: son sustancias que el exponerse a ellas aumentan el riesgo de contraer o desarrollar un cncer. Qumicos: Hidrocarburos policclicos aromticos. En la industria del petrleo se utilizan y tambin otros relacionados con el tabaco. En el tabaco al quemarse el papel produce unos alquitranes, 132

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Fsicos:

siendo el ms perjudicial el benzopireno que produce el cncer de pulmn. Aminas aromticas : Naftilamina ( pinturas y colorantes) predispone al cncer de vejiga urinaria. Benzol: neoplasias hematolgicas como las leucemias. Asbestos: en la industria del Amianto para fabricar uralita. Produce tumores pleurales. Cromo, Berilio, Niquel: producen cncer bronquial, de hueso, y en los senos paranasales y de pulmn. Radiaciones ionizantes: tanto los rayos X como la energa nuclear producen cnceres de piel, leucemias y cncer de tiroides. Radiaciones ultravioleta: producen cnceres de piel Irritacin mecnica crnica: produce cncer de labio y lengua por la irritacin del cigarro en la zona.

3) Virus: Con RNA, son los oncornavirus. Producen: Sarcomas. Linfomas. Leucemia. Con DNA, son: Papilomavirus que produce el cncer de cuello uterino y pene. Herpes Simple II que produce cncer de cuello uterino y pene. Ebstein-Barr que produce el linfoma de Burkitt. 4) Factores hereditarios y genticos: El 10% de los cnceres de prstata y mama son heredados. Poliposis crnica familiar: aparicin de plipos en el intestino grueso con predisposicin a transformarse en cncer. MEN: neoplasias mltiples endocrinas: De clase I: Leucromocitoma Cncer medular de tiroides. Cncer de paratiroides. Segn la edad: Leucemias: que suelen aparecer en nios. Cncer de testculos y linfomas: suelen aparecer en gente joven. Cncer de prstata: suele aparecer en las personas mayores. 5) Factores ambientales: Segn la zona:

Cncer de estmago: es ms frecuente en Japn. Cncer de hgado: es ms frecuente en frica. Cncer de vejiga: es ms frecuent en Egipto.

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Lmina embrionaria

Cncer de mama: es menos frecuente en Japn. Lugar Benigno Papiloma Maligno Carcinoma

Ectodermo y Endodermo

Mesodermo

Piel, laringe, pulmn, esfago y aparato urinari. NO GLANDULARES Mama, estmago y pncreas. SI GLANDULAR Tejido Conjuntivo Msculo Liso Estriado Tejido adiposo Vasos Sanguneos

Adenoma

Adenocarcinoma

Fibroma Fibrosarcoma Leiomioma Leiomiosarcoma Rabdomioma Rabdomiosarcoma Lipoma Liposarcoma Angioma o Angiosarcoma o Hemangioma Hemangiosarcoma Linfticos Linfangioma Linfangiosarcoma Hueso Osteoma Osteosarcoma Cartlago Condroma Condrosarcoma Cncer de tero: es menos frecuente en las mujeres judas. Cncer de piel: es menos frecuente en la raza negra.

6) Factores socioeconmicos: Clase baja: es ms frecuente el cncer de estmago y de crvix. Clase alta: es ms frecuente la leucemia, el cncer de mama, el mieloma. 7) Factores parasitarios: Infecciones por ejemplo por esquistozoma que desarrolla mltiples patologas. 8) Lesiones preneoplsicas: Son lesiones benignas pero que con predisposicin de transformarse en cncer: Gastritis crnicas, pueden transformarse en cncer de estmago. Cirrosis hepticas, pueden transformarse en cncer de hgado. Leucoplasia, puede transformarse en cncer de piel. 9) Etiologa multifactorial.

NOMENCLATURA Tumores del sistema nervioso: Astrocitomas 134

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Oligodendroglioma Meduloblastoma.

Tumores pigmentarios: Benignos: Nevus Malignos: melanomas. DIFERENCIACIN ENTRE TUMORES MALIGNOS Y BENIGNOS. Esta diferenciacin se da a nivel histolgicos, citolgico y clnico. Polaridad: las clulas de un tejido tienen sus ncleos en una zona concreta que suele estar ms pegado a un lmite de la propia clula. Si se observan filas de clulas se ve como prcticamente los ncleos se encuentran alineados. A este fenmeno se le denomina polaridad. Anaplasia: es el parecido que se encuentra entre las clulas tumorosas y las clulas normales. Es decir la diferenciacin entre unas y otras. Cpsula: es la presencia de una estructura que delimita al tumor. Infiltracin: consiste en que el tumor se introduzca o no en tejidos u rganos contiguos. Recurrencia: es la nueva proliferacin de un tumor en una zona donde se haba extirpado un tumor anterior. Efecto sistmico: es la aparicin de sntomas producidos por efecto de ciertas sustancias que pueden producir las clulas tumorales. As por ejemplo en el tumor renal se produce una sustancia parecida a la paratohormona PTH que produce la glndulas paratiroides. Benigno Conserva su original. Pequeo No No Escasas Si No Lento No Nunca No Maligno tamao Ncleo grande + nucleolos Si Si Frecuentes No Si Rpido Si Si Si

Ncleo Polaridad Anaplonia Mitosis Cpsula Infiltracin Crecimiento Recurrencia Metstasis Efectos sistmicos

VAS DE DISEMINACIN Extensin directas: es cuando el cncer se infiltra en los rganos vecinos de una manera directa e incluso los invade. Va linftica: es caractersticas sobre todo de los carcinomas. As por ejemplo cuando se produce un tumor en la vejiga urinaria est puede a travs de la va linftica, llevar clulas tumorales que pueden quedar atrapadas en el pulmn produciendo una metstasis pulmonar. Puesto que es el pulmn es el primer filtro que se encuentra la sangre. Si las clulas tumorales logran pasarlo pueden producir metstasis en cualquier otro sitio del organismo.

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Va sangunea: es caracterstica de los sarcomas. Al igual que ocurra anteriormente tambin se pueden dar metstasis tanto en el pulmn como en el resto del organismo, ya que a travs de pequeos capilares venosos las clulas pasan directamente a la sangre, corazn, etc. A cavidades: este tipo de diseminacin es caracterstica de algunos tumores como por ejemplo los que afectan al estmago. Aqu el tumor crece, infiltra toda la pared del rgano y cuando atraviesa toda esta pared las clulas se pueden descamar dentro del saco peritoneal desarrollndose en cualquier zona de la cavidad abdominal. CLNICA Signos locales: se producen por el crecimiento local del cncer. Principalmente son: Obstruccin de conductos. Aparicin de una masa. As por ejemplo en el cncer de laringe, primero se infiltra las cuerdas vocales produciendo una disfona, ronquera, que es el principal sntoma de el cncer de laringe. En el cncer de esfago. Se estrecha la luz del esfago con lo cual el crecimiento local del tumor produce una disfagia o dificultad al pagar. En el cncer bronquial, al crecer se obstruye la luz del bronquio con lo cual el sntoma es la disnea. En el cncer de sigma, se destruye la luz por lo que hay un sntoma que es el estreimiento progresivo. Signos de infiltracin: aqu el tumor sigue creciendo de manera que infiltra terminaciones nerviosas produciendo el dolor que va a ser el sntoma caracterstico de la infiltracin. Tambin se pueden producir trastornos neurolgicos. Signos de necrosis tumoral: cuando el tumor crece, se forman vasos de manera que stos vasos va nutriendo a las clulas tumorales ms alejadas. Si el tumor crece de manera muy rpida y no le da tiempo a la formacin de nuevos vasos se produce la necrosis de la masa tumoral que no est irrigada. Esto produce una serie de signos que son: Fiebre Anemia Aumento de la velocidad de sedimentacin. DIAGNSTICO Historia clnica. Exploracin clnica. Dirigida al rgano o sistema que creemos que puede estar afectado. Se realiza una inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. As por ejemplo cuando un enfermo se nos presenta con tos ms hemptisis la exploracin se dirigir hacia el aparato respiratorio. Pruebas de laboratorio: Realizacin de un hemograma: para ver si hay anemia, poliglobulia, la velocidad de sedimentacin, etc.

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Estudios bioqumicos: GOT, GTP cuando stas protenas se encuentran aumentadas es sntoma de que hay una citolisis heptica. Pueden ser seales de metstasis heptica. Orina: ver el sedimento urinario.

Citologa: Se persigue ver si hay clulas malignas en fluidos por descamacin desde los tumores. La citologa en orina: es el estudio de tumores de urotelio: Tumores en cliz y pelvis renal. Urter Vejiga Citologa en esputo: para detectar posibles tumores a nivel del pulmn. Citologa en invagina: para detectar tumores ginecolgicos. Normalmente en tumores de crvix o cuello uterino. Estudios radiolgicos Estudio de tumores en el sistema nervioso central: La mejor prueba es la resonancia nuclear magntica. Tambin se emplea el TAC. Para tumores en cuello y trax: El TAC es la prueba ms utilizada y ms fiable. Para tumores en abdomen: Ecografa TAC. Exploraciones especficas para cada aparato. As por ejemplo en el urinario se realizarn ecografas, cistografa, urografa. Estas son las pruebas ms utilizadas. En el pulmn para ver las metstasis se utilizan: Radiografa de trax. TAC. En el hgado para ver las metstasis se utiliza: Ecografa. TAC. En el cerebro para ver las metstasis se utiliza: Resonancia nuclear magntica. En el hueso para ver las metstasis se utiliza: Gammagrafa sea.

Endoscopia Esfago: esofagoscopia . Estmago: gastroscopia. Duodeno: dudenoscopia. Recto ms colon: colonoscopia. Clices ms pelvis del rin ms urter: uretro-renoscopia. Vejiga ms uretra: uretro-citoscopia rbol bronquial: fibrobroncoscopia.

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Laparoscopia: estudio endoscpico de la cavidad abdominal. Se hace una entrada artificial por la pared dominar.

Biopsia Hay que coger un trozo de masa del tumor para analizarla. Una vez que la prueba de la biopsia da positiva, y slo entonces, se puede confirmar al paciente el cncer o tumor. (Incluso si las dems pruebas han sido positivas.) Es una enfermedad producida por un gusano plano o tenia que se llama Tenia equinococo o Equinococcus granulosus. Se da en reas en las que conviven ovejas y ganado con hombres y animales como el perro y el lobo. Es una enfermedad que aparece en los pases de la zona mediterrnea, Argentina y Chile, y tambin Australia y Nueva Zelanda. El organismo que la produce es un gusano plano, que vive en el perro y que por ser ste el que tiene la tenia se denomina husped definitivo de la enfermedad hidatdica. El gusano vive en el intestino, mide aproximadamente unos 4 mm y est formado por una cabeza en la cual hay unas ventosas y contiene unos garfios, con los que se fija a la pared intestinal. Por debajo de la cabeza tiene un segmento intermedio tambin denominado cuello. Por debajo del cuello tiene tres anillos o tres segmentos que en conjunto se denominan estrbilo. El ms proximal que es el anillo inmaduro o anillo sexualmente inmaduro. El anillo del medio es el sexualmente maduro y el tercer anillo es el grvido, siendo este ltimo contiene cientos de huevos en su interior. En un momento determinado el tercer anillo se rompe liberando a la luz intestinal los huevos. Estos huevos son eliminados con las heces del perro. Puede que algunas heces queden pegadas en el margen del ano con lo cual puede suceder dos cosas: Que el perro se toqu con el hocico y despus pasen a la boca. Que los nios u los hombres jueguen o toquen el perro pasando los huevos a las manos y despus a la boca. Tambin puede que las heces que contienen los huevos contaminen los pastos y las aguas con lo cual contaminan al ganado. En este caso el perro, el hombre y la oveja o ganado se denominan huspedes intermedios, y para ser los que desarrolla la enfermedad. En primer lugar los huevos son ingeridos. Una vez ingeridos la cubierta de estos se rompe por los cidos del estmago. Cuando se rompen sale en los embriones tambin denominados hexacantos. El embrin atraviesa la pared del intestino y pasa circulacin portal, dirigindose al hgado, siendo ste el primer filtro donde quedan estancados. El hgado es el rgano que ms frecuentemente se afecta. Aqu forman quistes hidatdicos que se van a encontrar formados por: 138

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Una membrana qustica interna o membrana prolgera. De esta membrana salen invaginaciones hacia el interior tambin denominadas vesculas hidatdicas, de manera que esas vesculas se sueltan de las invaginaciones y forman lo que se denomina arena hidatdica. La cavidad contiene en su interior un lquido transparente que se llama agua en cristal de roca, donde flotan las vesculas que forman la arena y hidatdica. Por fuera de la membrana el quiste tiene otra capa que se encuentra dispuesta en lminas concntricas, como una cebolla, que forman la membrana qustica externa o cuticular. Por fuera de ambas membranas hay otra membrana que se llama membrana periqustica que no es del quiste, sino una capa inflamatoria que el hgado forma alrededor del quiste. Todo el conjunto es el quiste hidatdico. CLNICA Puede suceder dos cosas: Que se forme la enfermedad en el hombre. Si se ha formado en el ganado, que este ganado se sacrifique normalmente en mataderos ilegales y las vsceras sean comidas por perros callejeros, formndose nuevas tenias. Clnicamente en el hombre: Curso asintomticos: sobre todo cuando los quistes son pequeos. Sintomtico: se manifiesta por: Una masa palpable, que incluso puede llegar tocarse por debajo del reborde costal. Puede que se den complicaciones en el quiste: 1.- Puede que se erosione a algn conducto biliar, vertiendo el contenido del quiste al rbol biliar. Esto ocurre cuando el quiste va creciendo de manera que el agua en cristal de roca y las vesculas se vierten formando: o Dolor clico: que se sitan el hipocondrio derecho. o Pigmentacin amarilla de la piel: ictericia. o Picor generalizado: urticaria. 2.-Que el quiste se infecte: porque el quiste se abre en el rbol biliar en pacientes con infeccin en la bilis. Se producen sobre todo abscesos hepticos. 3.-Que en su crecimiento se rompa hacia la cavidad peritoneal. Esto es muy grave ya que puede hacer que el paciente entre en shock. Tambin se puede producir una nueva siembra de vesculas o escoles formando mltiples quistes hidatdicos en el saco peritoneal.

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4.-Puede que se de la migracin del quiste, que normalmente es en sentido ceflico, erosionando el diafragma, pleura y puede introducirse en el pulmn. DIAGNSTICO Por la clnica, las complicaciones o la aportacin de la masa. Mediante estudios radiolgicos: principalmente a la ecografa y el TAC. Mediante la analtica: al ser un enfermo parasitario se encuentra elevado el nmero de eosinfilos, es decir hay eosinofilia. Se utiliza, sobre todo antiguamente, el test intradremorreaccin de Cason. Tcnicas de inmnofluorescencia. Tcnicas de inmundoencimoanalisis. TRATAMIENTO Quistes pequeos, generalmente menores de 5 cm, se es un tratamiento mdico con Mebendazol. Quistes grandes: que realmente se es un tratamiento quirrgico: Se hace una buena quistectoma: consiste en la extraccin del quiste y de las dos capas externa e interna. Se hace una buena quisto-periquistectoma: aqu se extraen las tres capas. Antes de manipular el quiste, se deben matar todas las vesculas por s durante la manipulacin se rompieran ya que esto podra producir la siembra que incluso con un posterior limpiado no se evitara. Para evitar esto se inyectan sustancias como el formol. Aunque actualmente se utiliza el suero salino hipertnico. EVOLUCIN DE UN QUISTE HIDATDICO Puede que tenga una evolucin benigna: en este caso se trata de la calcificacin del quiste de manera que el mismo se isquemia y muere. Puede que tenga una evolucin maligna, esto no significa que sea tumorosa, en este caso puede que: Tenga complicaciones, (que ya hemos visto). Que el embrin sobrepase el filtro heptico, de manera que a travs de las venas suprahepticas y la vena cava, viaje hasta llegar a los pulmones, siendo ste un rgano en el que tambin pueden asentar los quistes. En caso de que sobrepasase el filtro pulmonar pueden ir a cualquier zona del cuerpo. LESIONES PRODUCIDAS POR EL CALOR Este tipo de lesiones pueden ser producidas por: El efecto de una llama. El contacto con un objeto caliente. 140

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El vapor de agua. Contacto con agua hirviendo. Por efecto de la radiacin solar.

Se producen sobre todo en un medio industrial y domstico, suponiendo 1/6 de los accidentes laborales, y en el caso de Espaa, hay entre 15.000 y 20.000 quemados de importancia al ao. De cada 100 quemados, 10 necesitan ingreso hospitalario. Y de estos 10, 1 muere. Clasificacin Segn la profundidad de la lesin: Quemadura de 1ergrado: es aquella que afecta a la epidermis. Clnicamente se caracteriza por eritema, enrojecimiento de la piel. Son quemaduras que no duelen, que blanquean a la presin con el dedo, que cuando cede el estmulo que produce la quemadura la piel aumenta su pigmentacin y despus se descama. Un ejemplo caracterstico de este tipo de lesin es la producida por las quemaduras solar. Quemaduras de 2 grado: pueden ser de dos tipos: Tipo I: quemaduras drmicas superficiales. Tipo II: quemaduras drmicas profundas.

La lesin caractersticas de las quemaduras de segundo grado son las ampollas, que es una lesin muy dolorosa y que si se desprende la epidermis de la ampolla queda una superficie eritematosa, dolorosa y exudativa. Las quemaduras de primer y segundo grado son reversibles, habiendo una normalizacin histolgica de la piel. Quemaduras de 3er grado: son quemaduras subdrmicas. Afectan a la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo e incluso pueden llegar a afectar la los tejidos ms profundos como son fascias musculares, msculo, hueso, etc. La lesin ms caracterstica es la escara o carbonizacin. Son un tipo de lesiones muy dolorosas en el momento inicial de su produccin, pero posteriormente son lesiones insensibles ya que por efecto de las quemaduras se destruye la terminacin nerviosa sensitiva. Cursan con cicatrices retrctiles y deformes con prdida de los anejos cutneos.

Atendiendo a la superficie corporal afectada: En adultos, para evaluar la superficie total quemaba se siguen la regla de los 9, o regla de Wallan: Cabeza y cuello, representan un 9%. Cada extremidad superior es otro 9%. La parte anterior del tronco es el 18%. La parte posterior del tronco es el 18%. Cada extremidad inferior representan un 18%.

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Los genitales externos y el perin 1%.

En los nios es ms difcil de calibrar: Cabeza,15%. Tronco,44%. Cada extremidad superior,8%. Cada extremidad inferior,12%. Genitales y perin,1%. Un gran quemado es un paciente que presenta quemaduras al menos de segundo grado, y dependiendo de la edad: En un lactante: en una superficie del 5%. En un anciano, en una superficie del 10%. En un adulto joven: en una superficie del 20%. En un adulto mayor: en una superficie del 15%.

Pronstico Quemadura leve Moderada Grave 1er Grado < 20% 2 Grado < 10% < 20% > 20% 3er Grado <10% > 10%

El principal problema por el que un paciente se puede morir es el siguiente: El calor va a producir una vasodilatacin, que a su vez va a producir un aumento de la presin hidrosttica capilar. Este aumento de la presin hidrosttica capilar aumenta la permeabilidad capilar de manera que salen protenas fuera de los vasos capilares. Estas protenas atraen a su vez ms lquido al espacio extra vascular, de manera que al conjunto formado por el lquido ms las protenas se las denomina plasma, el cual sale si sale mucha cantidad, introduce al paciente en un estado de hipovolemia que puede producir un estado de shock y matarlo.

Tratamiento Tratamiento inmediato: agua fra en la lesin. Esto va a producir vasoconstriccin. Ante una quemadura de primer grado: se utilizan paos hmedos ms la aplicacin de crema hidratante que se aplicar de 4 a 6 veces al da. Ante una quemaduras de segundo grado: podemos distinguir entre una ampolla pequea que ser aquella cuyo dimetro sea menor de 2 cm, y una ampolla grande cuyo dimetro sea mayor de 2 cm. En primer lugar se le aplicar agua fra. 142

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En las ampollas pequeas no se aconseja desbridarlas y abrirlas. En las ampollas grandes si se aconseja desbridarlas y abrirlas completamente. Sobre ambas se aplica una sustancia antispticas-antibitica, dos veces al da, para defendernos de las infecciones: -Nitrofurazona, Furacin. -Sulfadiacida argntica, Flamacine. -Ovidona yodada, Betadine.

Ante una quemadura de tercer grado: esperar unos das hasta que se delimite bien el tejido quemado del tejido sano. Cuando se produce la delimitacin se hace una escarotoma. Dependiendo de la superficie profundidad se hacen injertos o colgajos.

Tratamiento ante un gran quemado: 1.-Apartarlo de la fuente de calor. 2.-Retirar la ropa que lleve y cubrirle con sbanas limpias. 3.-Asegurar la ventilacin. 4.-Infundir lquidos que est perdiendo gran cantidad: Frmula de Parklan: se infunde en 24h: 0,5mml por kg de peso por % de superficie corporal, se infunde de plasma.

+
1,5 mm por kg de peso por % de superficie corporal, se infunde de suero Rinjer lactato.

+
100 ml /h de suero Ringer lactato. La mitad de todo se administra en las primeras 8 horas. Un cuarto del global se administra en la siguiente 8 horas. El otro cuarto, es decir el resto, se administra en las siguientes 8 horas. As por ejemplo una persona de 70 kg de peso y una quemadura del 30% de su superficie corporal se tendr que infundir unos 6600 cc que sern aproximadamente los que pierda por efecto de la quemadura. Todos se infunden en una vena central, va central, yugular o subclavia. 5.-Dejar al paciente en dieta absoluta, ya que podra necesitar ciruga urgente la cual no se debe realizar nunca con anestesia si el paciente ha comido. 6.-Se coloca una sonda vesical para controlar la diuresis. 7.-Frmacos analgsicos. 8.-Frmacos antibiticos. 9.-Profilaxis. LESIONES PRODUCIDAS POR ELECTRICIDAD Pueden tener dos orgenes:

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Atmosfrico: que son las lesiones producidas por el rayo. Industrial: que son aquellas lesiones producidas en el mbito domstico o por lneas de alta tensin.

Factores de que dependen Tipo de corriente: A menor amperaje y voltaje en se producir una menor lesin. Si la corriente es: Continua; el individuo, sale despedido, con lo que existe poco tiempo de contacto con el punto de corriente y por lo tanto la mayor parte de las lesiones son producidas por traumatismos. Alterna; en este caso el individuo se queda pegado a la fuente, con lo cual se aumenta el tiempo de contacto, produciendo quemaduras de manera que si el tiempo es alto se puede producir parada cardiaca. Resistencia corporal o de la piel: Cuanto ms queratinizada (ntegra) est la piel, hay una mayor resistencia al paso de corriente. Por esta razn se produce ms lesiones superficiales,( quemaduras), y menos lesiones profundas. Si la piel est mojada o con alguna lesin o herida, o el contacto con la electricidad se hace con una superficie mucosa como por ejemplo la boca, la resistencia disminuye y existen ms lesiones profundas y menos lesiones superficiales. Duracin de la exposicin o tiempo de contacto: A mayor tiempo de contacto la lesin ser ms grave. Trayecto que siga la electricidad dentro el organismo: Es ms peligroso la situacin en la que la electricidad entra por un brazo y sale por el otro, es decir mano-mano, brazo-brazo, o tambin mano-pie contra lateral, ya que de esta manera atraviesa el corazn, siendo frecuente que se produzca una parada cardiaca. Tambin es muy peligroso que atraviese la cabeza.

Aunque el rayo tiene una gran intensidad, produce prdida de consciencia, y parada cardiorrespiratoria. Pero un porcentaje alto aproximadamente el 90% de las personas que son atendidas rpidamente se salva. La electrocucin, es decir cuando una persona est mojada, mata a la persona por parada cardiaca, pero no produce ningn tipo de quemadura. Lesiones que produce la electricidad 1.-Quemaduras: generalmente de tercer grado. 2.-Roturas musculares: que suelen ser por contracciones bruscas musculares. 3.-Roturas tendinosas: por la misma razn. 4.-Luxaciones. 5.-Fracturas seas.

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6.-Si atraviesa la cabeza: la corriente puede producir edema y hemorragias. 7.-Parada cardiorrespiratoria. Tratamiento Apartar a la persona de la fuente de corriente, se utiliza generalmente materia no conductora como la madera, plstico, etc. Para las quemaduras de tercer grado se realizarn injertos o colgajos. En caso de roturas, luxaciones, fracturas, etc. ser necesario un tratamiento traumatolgico. En caso de parada se realiza reanimacin cardiorrespiratoria. LESIONES PRODUCIDAS POR EL FRO Van a depender si el individuo est expuesto a un fro: Fro hmedo: la exposicin es prxima al punto de congelacin. Lesiones que se producen: Saban o eritema pernio: aparecen partes acras, como por ejemplo la punta de los dedos, nariz, orejas, etc. Se caracteriza por ser una lesin: Dura. Dolorosa. Edematoso. Eritematosa. Cursa con desprendimiento de epidermis y a veces formacin de ampollas en las primeras 24-72 horas. Pie de trinchera: aparece en los soldados de las trincheras por esto recibe su nombre. Se caracteriza: Porque el pie adquiere una tonalidad eritematosa. Edematoso. Generalmente cuando cede la exposicin puede quedar como una secuela que consiste en un aumento de la sudoracin del pie, un dolor crnico y una hipersensibilidad ante futuros cambios de temperatura. Fro seco: la exposicin est por debajo del punto de congelacin. Lesiones que se producen: Congelaciones: son frecuentes en los alpinistas, y tambin suelen aparecer en las zonas acras. Se caracterizan por: Son lesiones dolorosas. Blancas o cianticas. Posteriormente se vuelven insensibles y la piel adquiere un aspecto momificado, como una costra negra, que es tejido necrtico. Hipotermia generalizada: se caracteriza por: 145

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El individuo tiene trastornos neurolgicos como torpeza, confusin mental, alucinaciones y posteriormente hay un enlentecimiento del ritmo cardiaco y de la frecuencia respiratoria que finalmente desencadena la muerte.

Tratamiento En primer lugar en aquellas personas que sean sensibles al fro ser muy importante la prevencin. En las lesiones localizadas se administrarn vasoldilatadores arteriales. Se realizar un calentamiento lento y progresivo de la zona, con excepcin de la hipotermia generalizada en la que se realizar un calentamiento rpido y una vigilancia de las funciones vitales.

LESIONES POR CUSTICOS Segn su origen pueden ser: Laborales En domsticos Criminales Por guerras qumicas. Todas las lesiones se dividen en dos grandes grupos es decir cidos y lcalis. La lesiones son la aparicin de escara o quemaduras de tercer grado. Lesiones producidas por cidos: Son quemaduras duras, dolorosas, bien delimitadas, es decir con bordes regulares, y suelen ser poco profundas. Lesiones producidas por lcalis Son escaras blandas, son lesiones ms dolorosas que las producidas por cidos, los bordes son irregulares y suelen ser quemaduras ms profundas. Principales cidos: cido tricloroactico: la escara es blanca. cido ntrico: la escara es de color amarillento. cido clorhdrico: las caras de color marrn. cido sulfrico: la escara es de color verdosa-negra. cido fnico: la escara es de color negro. Principales lcalis: Sosa. Potosa. Amonaco. Cal viva. Tratamiento 146

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Primero hay que intentar neutralizar el custico, para lo que ese dicha abundante agua. Despus se es un cido se neutralizar con un alcalis leve, y si es una lcalis se neutralizar con un cido leve: cido: se neutraliza con bicarbonato. Base: se neutraliza con cido actico al 0,5% o cloruro amnico al 5%. Si no se puede evitar la escara, posteriormente se har una escarotomia y se colocar un injerto o colgajo.

RADIACIONES Las radiaciones pueden ser utilizadas con fines teraputicos. En esta clase de radiaciones son escasas las complicaciones y problemas debido a la estricta regulacin que tienen. Tambin irradiaciones resultante de escapes nucleares. Son los accidentes ms graves debido a la cantidad de problemas posteriores que ocasionan. Una exposicin superior a los 600 rad causa la muerte . Sntomas y signos 1.-Sndromes de irradiacin aguda: Sndrome cerebral: sucede con una exposicin superior a los 3000 rad. Primera fase, con nuseas y vmitos. Segunda fase, con presencia de apata y somnolencia. Tercera fase, con temblores, convulsiones, ataxia y muerte. Sndrome gastrointestinal: sucede con una exposicin superior a los 400 rad. Aparece por destruccin de las vellosidades intestinales y produce nuseas, vmitos y diarreas acuosas severas. Sndrome hematopoytico: sucede con una exposicin de 200-1000 rad. Afecta a la mdula sea produciendo destruccin e inhibicin de produccin de leucocitos, con lo cual se producen infecciones, y plaquetas, con lo cual se producen hemorragias. 2.-Irradiacin aguda teraputica Se realiza en pacientes sometidos a radioterapia sobre rganos abdominales y se caracteriza por presentar nuseas y vmitos, taquicardia, cefalea, siendo estos sntomas auto limitados y que aparecen a los pocos das. 3.-Efectos tardios Intermedios: Se producen sobre las gnadas, testculos y ovarios, dando lugar a cuadros de infertilidad y esterilidad. Se afecta al ojo, en concreto el cristalino, produciendo catarata, es decir opacidad.

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Efectos sobre la mdula sea, se produce y leucopenia, trombocitopenia y anemia. Esto se conoce como pancitopenia.

Efectos tardos y genticos: se necesita un tiempo de latencia largo para que se produzca la aparicin de estos. Formacin y aparicin de tumores: Leucemias. Tiroides. Cutneos. seos. Malformaciones congnitas: Afectan al feto e incluso pueden afectar al material gentico reproductivo, de manera que se afecta a la descendencia futura.

Tratamiento Para el sndrome cerebral, como este es mortal el tratamiento es paliativo: Primera fase: se administrar anti emticos. Tercera fase: se administran tranquilizantes y anticonvulsionantes. Para el sndrome gastrointestinal, como este es reversible, sntomas cuando se regenere la mucosa gastrointestinal: Dieta absoluta. Sueroterapia. Nutricin parenteral. Anti emticos. Sndrome hematopoytico: Antibioterapia. Trasfusin de plaquetas. Trasplante de mdula sea. Para los dems cnceres se realizar un tratamiento oncolgico adecuado.

sedantes

desaparecern los

En las gnadas se produce azoospermia y oligozoospermia, de manera que se tendr que tratar con tcnicas de reproduccin asistida para producir la procreacin. El tratamiento de la catarata consiste la extirpacin de una zona mediante intervencin quirrgica. El tratamiento de las malformaciones consiste bsicamente en una deteccin precoz.

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LESIONES PRODUCIDAS POR ONDA EXPANSIVA Se producen como consecuencia de una explosin. Reciben el nombre de Blast. Clasificacin: Blast generalizado: se caracteriza por la rotura masiva de mltiples y pequeos vasos sanguneos en el organismo que condicionan una hemorragia interna generalizada y la posterior muerte. Blast neurolgico: el paciente pierde el conocimiento, posteriormente lo vuelve a recuperar, y a continuacin tiene un deterioro lento de la conciencia hasta que entra en coma. La principal lesin son los hematomas subdurales. Blast torcico: afecta a los alvolos pulmonares de los lbulos inferiores de los pulmones, en contacto con el diafragma y la pleura. Se caracteriza por la rotura de estos alvolos, con formacin de mltiples microembolias gaseosas. Produce un cuadro de disnea aguda. Blast abdominal: produce un desplazamiento del aire contenido en las vsceras huecas. Puede producir rotura visceral, de manera que sale el contenido de estas vsceras al saco peritoneal y produce una peritonitis. Blast auditivo: consiste en la rotura o perforacin central del tmpano, luxacin de la cadena de huesecillos y rotura de la ventana oval. Se caracteriza por la aparicin de acfenos e hipoacusia (disminucin de la audicin).

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