Está en la página 1de 66

120216 Dr.Padilla Enfermedad Todaslasalteracionesqueproducenlasenfermedades,esaeslaanatomapatolgica.Lascausasque producenlasenfermedadessonmltiples:Desdelahipoxia:Faltadeoxgenoenlosalveolospulmonares quesetraducenenmanifestacionesorgnicas,traducidaestahipoxiapormuchosfactorestantocelulares, porobstruccindevasrespiratorias,geogrficas.Ennuestromediotenemoslahipoxia,lasinvestigaciones sehicieronprimeroenlasgrandesalturasenlaIguerramundialenlosAlpes,lossoldadospadecande alteracionescomobotarsaliva,disneayfallecan.Ennuestromedionosotrostenemosunlaboratoriopara investigarestasenfermedadesdelaaltura,elprimerpasenestudiarlasfuePerconelpatlogoMonje,y ennuestros3600M.S.N.M.

.existeestaenfermedadqueeslahipoxiadelaaltura,estahace20aosnoera tanconocidapueslosturistasquevenantenanunafatigaqueconocemoscomosorojchi,queeslaparte inicialdelaenfermedadagudadelaaltura,yalgunodeellosgenticamentetenandificultadrespiratoriay sehavistomuchoscasosdeturistasqueensushoteleshabanfallecidoporestahipoxia,entonceseramuy interesantequeenlasautopsiasseveaeledemapulmonardelaalturayloscasosmsgravesdeestoeran eledemacerebraldelaaltura,queesunaenfermedaddeuntratamientomuyfcil:Reposoydiurticosa veces.Otrascausasqueproducenenfermedadessonlasalteracionesfsicas,porejemplodesdelos traumatismos,poralteracionesqumicasconloscidosyloslcaliseinclusolosmedicamentoscuandoson maladministrados.EnestemomentoseestmuriendoporlahipotermiaenAsiayRusiamuchagente,por radiacionesesmuyconocidolosprimerosefectosmasivosdelabombaatmicaqueprovocomuchos defectoscongnitosdelosdescendientesdelosquefueronexpuestosaesasradiaciones.Enlaalturahay enfermedadesdepielporlasradiacionesUV.Losagentesmicrobiolgicoscomolasbacterias,parsitos, hongosyvirusqueprovocanmuchasenfermedades.Existenmuchosfactoresmetablicos,nutricionales (desnutricinenpasesenVasdedesarrollo),factoresgenticosdondedestacanlasaberraciones cromosomales. Elpatlogoeselmiembrodelequipomdicoquedaeldiagnsticomacroymicroscpico,sibienelclnico sospechaelpatlogoconfirma.Paraelestudiodescriptivomacroscpicohay7parmetros:Forma (esferoidal,ovoidea,cilndrica,sacular,piriforme),longitud,peso,superficieexternaeinterna(lisa,como panmojadoenelcoraznporlosdepsitosdefibrina,nodular,congestiva,papilar)color,espesory consistencia.Luegoseprocedeaverlasalteracionesmicroscpicasenelrganoydespustenerun diagnstico,peroparaesoQunecesitamos?Elestudiodelaobtencindelasmuestras,entonces podemosobtenerlasatravsdelasbiopsias,autopsiasonecropsias,citologaexfoliativaofrotisoimprontas ysobretodolapatologaquirrgica. Biopsia.Vienedelgriegobios=vidaopsis=estudio,eselestudiodelaextraccindetejidosdeunservivo,su fundamentoeseldiagnsticodelamisma,existendiversostiposdebiopsia: 1. 2. 3. 4. 5. IncisionalCortarunpedazodeunlunarporejemplooextirparlotodo Sacabocado.Enelcuellouterinoconayudadelespculo Curetaje.Enlacavidaduterinaoenlesionesseas Porpuncinyaspiracin.Paraloslquidosencavidades P.A.B.Biopsiaporpuncinaspirativaentiroidessobretodo

Lacitologaexfoliativa,serealizanosoloenloslugaresdondehayexfoliacin,sinotambinenrganos macizos(medioqueinsinaquelacit.Exfoliativaesunprocesodebiopsiaperonoaclara).Losfrotise improntascomoelexamendesangre.

Labiopsiaincisional.Enunalesintumoraldondepuedehabercambiodecolorycambioshistolgicos Enlosrganostubularesamedidaquelatecnologavaavanzando,sehaidoimplementadolos hidroendoscopiosparapoderrealizarlabiopsiaendoscpica,tienediferentesfibrascondiferentes funciones.Ahorasiempretienequeexistirunacorrelacinclnicaypatolgicaentonceslasenfermedades setraducenensntomasysignos(sntomasesloqueveoysignosesloquenosdiceelpacientemeduele porejemplo*EsodijoelDr.Padillayobviamenteseequivocgroseramente*),enbaseaestosuno determinahacerunabiopsiaendoscpica,atravsdelendoscopio,quetieneunacuchillita,sacamosuna muestrita.Paralosamericanosenelestmagoelcardiasestproximalyparalosjaponesesesten disposicinoral.Enloquerespectaalosfijadores,sonnecesariosparapodermanipulartranquilamentela muestrayseusaelalcoholetlicode96G;formalina(formolal10%,esteeselmsusadodetodos),cloruro demercurio(Zenker,tilparatejidosespecialescomoelrin)ycidopcricoosolucindeBouin.Entonces lasfuncionesdelfijadorson:Preservarlostejidos,evitarlaautolisisyaumentarlaconsistenciadelamuestra paraqueaspodamosmanipularmsfcilmentelamuestra.

120217 Dr.Padilla Biopsia CITOLOGIAEXFOLIATIVA:Elfundamentodeestaeselhechodequelasclulasdelosepiteliosse descamancontinuamente. UnadelastcnicasesladePapanicolauquesecreoconelfindeestudiarlasclulasexfoliadasdel exocervixestoconelfindepoderdiagnosticarelcncercervicouterinoenetapastempranas,perohoy endasirveparaladeteccintempranadecncertantoenmujerescomoenvarones(cncerde prstata,cncerdecolon,etc.).Estatcnicasebasaenelusode3tincionesdosparaelcitoplasma: ORANGEGyEA;yunaparaelncleo:HEMATOXILINADEHARRIS. Algunosdelosmaterialesutilizadosparalaobtencindelamuestrason:especulo,bajalenguas, hisopos,etc.. Todoslosepiteliosestratificadostienenunordenensuscapas,sielordensealterapuededebersea procesostumorales. Existeunasubespecialidaddelapatologaqueestudialoscambiosestructuralesyfuncionalesdela clulaestaeslacitopatologia. BIOPSIATRANSOPERATORIA:Tambinllamadabiopsiaporcongelacin.Estaserealizacomosu nombreindicaeneltranscursodeunaintervencinquirrgica,selarealizaparasabersiuntumores benignoomalignoyaspoderdecidireltratamientoquirrgicoadecuado(siesbenignosolose extirparaeltumor;siesmalignoseextirparaeltumoryeltejidocircundante). Estassedebenrealizarenunoscuantosminutos,esporestoquenoseutilizanlastcnicashistolgicas convencionalesyaquenormalmentetardanhorasadas.EncambioestaserealizaenunCRIOSTATOy conTINCIONESMONOCROMICAS. Luegodeunaintervencinquirrgicasedebenenviarlaspiezasanatmicasextirpadasaldepartamento depatologa,paraqueellosconfirmensiestaeslapiezacorrectayparasusestudiosposteriores. AUTOPSIAYNECROPSIA:Ambassirvenparadiagnosticarlacausademuerte,peroenmomentos distintosdespusdelamuerte: a) SegnelDr.Bothelo:autopsiaeselestudiodelcadverenplenaAUTOLISISyselaconsidera comotalhastalastressemanasdespusdelamuerte.Porotroladolanecropsiaeselestudio delcadvercuandoeltejidoestaNECROTIZADOselaconsideracomotalluegodelastres semanasdespusdelamuerte. b)SegnelDr.Padilla:AUTO=PORUNOMISMO;OPSIS=VER NECRO=MUERTE;OPSIS=VER. Entoncesautopsia=verporunomismoynecropsia=verlamuerte. Lasautopsiasseclasificanen: 1. AUTOPSIAPSICOLOGICA:investigacindelascausasdelamuerteapartirdelapersonalidadde lapersonafallecida. 2. AUTOPSIACLINICA:investigacindelascausasdelamuertedepersonasfallecidasenel hospital;seinvestigaenconjuntoconlahistoriaclnica;selarealizaencentrosdesaludde tercernivel. 3. AUTOPSIAJUDICIAL:puedeserdentroofueradelhospital,larealizanlosforensesyserealizan deformaobligatorialuegodelaordenjudicial. 4. AUTOPSIAFETAL:investigacindelascausasdemuertedesdelavidaintrauterinahastalos20 dasdespusdelnacimiento.

Elrigormortisnosayudaasaberlahorademuerte. Elequipodeautopsiason: - PROSECTOR;especialista - ASISTENTES;sobretodoresidentes - MORGUERO;elquerecibeloscadveresylospreparaparalaautopsia. Lospasosdeunaautopsiason: - Revisindelahistoriaclnica - Preparacindelinstrumental - Identificacindelcadver - Estudiodelaspectoexterior(estatura,permetros,color,cicatrices,etc.) - Lavarelcadver. - Incisin(existenvariastcnicasycortes;uncortepuedeserelmentopubiano,elombligodebe quedaraladerecha) - Divulsindelostejidosycontinuara............................................ Yelhgadopesa1500gramos,

120223 Dr.Padilla Autopsia Bueno,lasanterioresclasesquehemostenido,habamosindicadoutilidaddeestemtodotanimportante paraelestudiodelapatologa,quesonlasautopsias.Entonceshabamosquedadoenladiseccindelas mismas. Enuncadverquetenemos,revisandosiemprelahistoriaclnica,dequhamuertoelpaciente,hacemos nuestratcnica.Habamosdichoqueexistendoscortesqueseutilizaenlapartedetegumentosparaabrir lasvsceras.Uncortequevadesdelaarticulacinacromioclavicularalaotrayluegounavertical atravesandodelladoizquierdoelcordnumbilical,paraposteriormentesuturarenbuenascondicionesel cadver,hastalareginpubiana.Laotratcnicaesunaincisindesdelareginsubmandibularhastala reginpubiana.Cualquieradelasdostieneutilidadyesdeacuerdoalprosector.Prosectoreselquevaa realzarlasautopsias,seaestepatlogooseaesteresidente.Sinembargoenotroshospitales,los prosectoressonlostcnicossuperiores.Entoncesenesesentidohacemosnuestrasincisiones,estas incisionesdebenserrealizadasconmuchocuidadointeresandosolamentelapielyelcelularsubcutneosin lastimarlasestructurasposteriores,puestoquetenemosqueestudiarpasoapasocadaactividadque estamoshaciendo.Yenestemomento,elteamdelosqueintervienenenlarealizacindelaautopsia intervienenelprosector,elayudantequeesunresidente,elestudiantedemedicinaqueesunoquevaa estaranotandotodoloqueestamosviendoenunexpedientequeyanosellamahistoriaclnicasino protocolodeautopsia.Entoncesenlaanteriorclaseyahabamosvistoladescripcindelaparteexternadel cadver,ahoranosvamosatodaladescripcindelosplanosmsinternosdesdeelcelularsubcutneo. Eseeselprosectorqueesthaciendolaincisin.Posteriormentetenemosquedivulsionarlosplanosdel celularsubcutneoconmuchadelicadeza,conuncuchillocortooconunahojadebistur.Enestesentido divulsionamosdesdelapartesuperior,delcuello,deltrax,hastallegaralareginabdominal.Yhacialos diafragmastenemoscuidadoynosvamostodalaparedsinlastimarnilapielnilaspartesprofundas. Posteriormenteloquehacemosestrabajaranivelsuperior.Elrebordedelmaxilarinferioresunpuntode referencia,porlacarainternadelamandbulahacemoslaincisinconuncuchillocortorodeandoynos vamoshaciaatrs,hacialacolumnacervical,cosaquenosotrosseparamosparaquenosfacilitela extraccindelosrganosdelacavidadoralysusanexos,lenguaylasglndulassalivalesmayores,sindaar elcadver.Ydespus,aniveltorcicorecordamosanatoma;existelaarticulacincondrocostal,amedida quevaaumentandolaedadsevafusionando,cosaqueenlosviejoscalcificatotalmenteentoncesenla articulacincondrocostal.Peropreviamentehabamosextradolasclavculasyentoncesenestaarticulacin condrocostalactuamosconuncuchilloentoncesactienequeexistirlahabilidaddelprosector,dando toquessuaves,sindaarlasestructurasdelacavidadtorcicaysacamoselpectoesternal.Entoncesvean ustedes,comoestamosentrandoalpectoesternalsindaarlasestructurasinternas.Hacemosactuaruna tijerayaquyaestnlasvscerasytodaslasestructurasdelacavidadtorcica.Entoncessindaarnada, sacamoselpectoesternal.Despusdeeso,yatenemoslibre,quhacemosenlacavidadabdominal?Enla cavidadsolamentehacemosunojalyatravsdeestehacemosactuarlatijera,elentertomocortamos todoelperitoneoparietalparadejarlibreslasvsceras.Enestemomentounoyaestviendo,yaest estudiando,yaestinvestigandoloqueestsucediendoenestasestructuras.Sihaylquido,sihaysangre,si haylesionestumorales,cambiosdecoloraciones.Todosevaanotandoennuestroprotocolo.Puedehaber lquidoenlacavidadtorcica,lquidopleural,opuedehaberlquidoenlacavidadabdominal,quesellama ascitis.Entoncesvamosmidiendoeselquidoenunosfrascosylovamossacandoparasuanlisis.

Ahorabien,laspartesexternasigual,vamosdesbridandocondelicadeza.Acestamoshaciendoactuara niveldeldiafragma.Puestoqueestfuertementeadherido._ydespusproseguimosconlainspeccin. Dentrodelasautopsiasexistenlasautopsiasquesellamanparcialesylasautopsiasquesellamantotales. Lasautopsiasparcialessoncuandolosfamiliaresindicanquesolamenteelrganoafectadosedebetrabajar, porejemplosihayuntumorcerebral,solamenteactuaraniveldecerebro,elrestonosetoca.Lomismo paracualquiersegmentodelcuerpo.Lasautopsiastotalessonaquellasqueserealizanasuintegridad. Ahoraenlarealizacindeestasautopsiasexistentambinvariasmodalidades.Unadeesases,deacuerdoa lastcnicasdeautopsia,ladeVirchow,queescuandosetieneyatodaslasvscerasexpuestasysolamente sesacanfragmentosdecadaunaparasuestudio.Estatcnicanosedaantodaslasvsceras,solamentese tomanmuestras,nonosdamuchainformacin,perossirvecuandolosfamiliaresnoaceptanuna evisceracincompleta,peromuchomejorlaotratcnicadeautopsias,laquevamosahacer,eslade roketanmskymodificadaporsenkiev.Eslaextraccindesdelalenguahastaelano,sacandotodoelbloque delasvscerasparaestudiarlo,porquelasautopsiasnosotrosnonecesitamostiempo,podemosestar12,24 horasestudiando.Estosepuedellevaradas,comolapartedelcerebro.Enesesentido,sacamostodoel bloqueysolamentesequedacomounacajaqueesrellenada,lgicamente,congasasalgodones,etc.Esaes laautopsiamsrecomendada.Despusdehaberinspeccionadoyhacercualquiertcnica,vamos inspeccionandolaspartesdistales.Comoestabanlosvasosiliacos,sihabantrombosis,losganglios,las cadenasganglionares.Luego,paraestatcnicaderoketansky,yavamoshaciaarriba,yahabamosextrado todaslasestructurasdelacavidadbucal,conunagasapodemossosteneral,ylapartedeatrsylaspartes adheridasquehanquedadolasdivulsionamostambinyvamosasacarcuidadosamentelasvscerasde arribaparaabajo,oseacompletamentesevasacandolasvsceras.Unfactorbienimportanteses,un patlogoquesecreabienentrenadonotienequetenerningnerrorenladiseccin,estopuedesercausa dealgntipodesancin,esdecir,siaquportorpezalohanvoladolalaringeolohanvoladolatrquea,en esesentidotienequeiranatmicamenteparahacerlarelacin,ynosolamentelarelacinporqueesto despusesuntrabajoposterior,yesetrabajoposteriorescientfico,paralaspublicacionesdecualquiertipo deenfermedad. Enesesentidoseestnextrayendolasvscerasyluegotenemoscompletamenteextraas,completamente aisladasparasuulteriorexamen.Segmentoporsegmento,oseaqueunaautopsiaesunasucesinde muchasintervencionesquirrgicasenmuchasregiones,contcnicasparacadasegmento,yacnos tenemosqueacordadlaanatoma,tenemosqueconocerlaanatomaaldominioparapoderidentificarlos rganosysusrelaciones.Puedehaberalteracionescongnitas,puedehaberdosvasos,puedehaberel hgadoconalteracionesmorfolgicas,nopuedehaberunrin,nopuedehaberdosriones,esoyaes incompatibleconlavida.Alnohaberrinporejemplo,lesacanelotrorinporenfermedad,estopuede traerconsecuencias,Aesoseconoceconelnombredeagenesias,quevamosaverensiguientesclases. Nosotrossabemosquelosfamiliaresdelospacientesestnesperando,entonceshacemosrpidamenteel rellenodelasvscerasaprovechandolamismaparapoderformolizaraquelloscadveresquevanairafuera dellugardefallecimiento.Enesesentidonosotroshacemosestetipodesutura,puntoscontinuos,porque nosotrosnosomoscirugaplstica,puntoscontinuosquerpidamenteselashace.Ydespuselcadver estbienlimpio,selavisteyselaentregaalosfamiliaresparasuentierro.Peroquesloqueocurreconel restodelasvsceras,digamosextradas,entoncesestopuededurartiempo,loquenosinteresaesel diagnstico.Entoncesacestnlospatlogos,losresidentesconlasvsceras,autopsiasqueestn realizandoesemismotiempoparatrabajarmsenesesentidoparteporparte.Oseatenemoselbloque, empezamosatrabajardesdelaparteposteriordelbloque,yenestaparteposteriordelbloquedespus reconocemostodaslasestructuras,aquestnlospulmones,enestecasoeldiafragma,lasestructuras anatmicasposteriores,enaqulosvasosgrandes,laaorta,yempezamosatrabajar,conmuchatcnica,

parteporparte,empezamostrabajandoparaextraerposteriormentelasvscerasdeacuerdoatcnicas haciendounaincisinenlaparedposteriordelaaortayllegamoshastalosriones,noescierto?,hastalas venasrenales,despusproseguimosalaaortaabdominal,alasiliacas,tenemosyabastanterelacinpara proseguirlamismayactenemoslosurteres,acenestemomentoseestdiseccionandolaaortacomo leshedicho.Aldiseccionarlaaortaestamosyaseparandoytenemosquerelacionarconlasotras estructuras,actenemoslosrionesylosurteres.Elqueseccionalosurteresduranteladiseccincorreel riegodetenerunasancin.Entoncesselleganhastalasiliacas,yluegoyapodemossacarlosurter,ah tenemoslavejiga,losrioneslarelacindelasarteriasrenalesconlaaorta.Ynosacordamospuesque encimadelosrionesexistenotrasestructuras,quesonlasquemsfcilmenteseautolisandespusdela muertedelcadver,poresolaautopsiadebeserrealizadademanerarpidaenloposible.Entonces sacamoscuidadosamentelasadrenales,siemprevamosestudiandoanivelmacroscpico,yalaautopsia siemprelaidentificamosac,porejemplo,autopsiaAao80#43,esdecirnmerodeautopsiasrealizadas eseao,entonces,todaautopsiatienequeiridentificadaconunnmero.Entoncesvemoslas suprarrenales,macroscpicamenteconocemos,porejemploachayunaalteracin,nodulacionesblancas algodonosasquesonmetstasis,dealgncncerdealgnlugar.Peso,forma,entoncestodoesovamosa describiendo.Entoncesvamosalapartebaja,tenemostodoslosrganosplvicostantoenlamujercomo enelhombre.Aniveldelrecto,lgicamente,achaylaunin,yaseaenlasmujeresconlapartedela vaginayenloshombresconlavejiga.Vamosdivulsionandoesto,separandoesoparaestudiarlosgenitales tantodelamujer,teroanexos,comodelhombre,comolostestculos,lasvasespermticas,sus envolturas,laprstata,lamedimos,entoncesparteporpartesevaestudiando.Vamosalapartesuperior, qupasaconlapartesuperior.Despusdeseparareldiafragmaentoncespodemosextraertodoel bloquequecontienelospulmonesyelcorazn.Comoquieralospulmonestienenunaconsistenciaelstica aunada,esdifcilmanipularlospulmonesenfresco,especialmentecuandohayunapatologapulmonaren lacualdebemosnosotroshacernfasisensuestudio,entoncesparaesto,porlapartesuperiorcolocamos unembudoyhacemos,colocamosformol,entoncesesteformolvaaingresarporlatrquea,losbronquios primarios,secundarios,bronquiosterminales,ysevaadifundirporlosalveolospulmonares,estoaumenta laconsistenciadelostejidos,entoncesesohacemsmanipulableparasuestudio.Peroactenemosotras estructurasimportantesparasuestudio.Actenemoslascadenasganglionarescervicales,lasglndulas submaxilares.Otraquetenemosenlaparatiroides,sonrganosmuypequeosqueseparecenaunas pequeaslentejitas,queestnposterioralatiroides.Esasporejemploquealdisecarlasparatiroides, completas,esunpococomplicadohayquetenermuchahabilidad.Yomeacuerdocuandohacami residencia,losresidentesdemayorgraduacin,cuandocontrolabanlasautopsias,loprimeroquepedan pararevisarlasautopsiaseranlasparatiroides.Siunonopodaentregarlasparatiroides,denadaservala autopsia.Ahtenemoslasestructuras,lafaringelascuerdasbucales,existealgunasalteracionesdeeste modo.Lalengua,muyimportantelalengua,lgicamentesabemoslasmanifestacionesolossignosquese encuentranenlalengua.Ylatiroides,enlatiroidestenemosloslbulos,elistmo,etc.Yqupasaconlos pulmones.Cortandoaniveldelalaringeyaesposiblemanipularlospulmones,entoncesalospulmoneslo abrimoscomolibro.Tantoenlaparteposterior,latrqueaylalaringe,especialmente,losbronquios principales,secundarios,terminales,etc.,yvertodoenparnquimapulmonar,entoncesvemosas.Ysi vemosunaestructura,OVBIAMENTEyaestamosrepresentando,sacandofotografasyahoravideosetc., ahorayaestamossacando,entoncesseestdocumentando.Porqueenpatologatenemosquedemostrarla enfermedad,nopodemosinventarnos.Entoncesactenemos,mirenustedeslahabilidaddelprosectoral hacerenestesentidoyatenemospuestodoestudiado.Yamedidaquevamosestudiandosacamosun fragmentoparalapartehistolgica.

Elcorazn,eltrabajarelcorazn,lgicamenteyavemoslasestructuras,elpericardioparietal,visceralcomo est.Siestoestliso,osiestconfibrilla,parecidoapanconmantequillaalgoestsucediendo,esuna degeneracin,elpesoesmuyimportante,enesesentido,latcnicadelcorazn,enlospacientesquehan muertoporotracosa,sehaceunatcnicahabitual,convencional.Perocuandoporrazonesdeuna enfermedadcardiolgicahafallecido,entonceslastcnicassondistintas.Porejemploenuninfartotenemos quedisecartodaslascoronarias,consusindicaciones,protocolos,cortando,cortandohastaverdonde estabaelprocesooclusivoquehaproducidoelinfarto.Entoncessontcnicasespeciales.Yloscortespara hacerlostiposdeinfarto,cuantodemasacardiacahamuertoosehanecrosadohacemosloscortes transversales,vamoscortandoparasabercuntohasidoeldao.Esoencasosespeciales.Pero rutinariamenteabrimosalcorazndeacuerdoalasvasdeingresoyvasdesalida.Lomismovemostanto enlasaurculascomoenventrculos,lasvalvas,suespesor,puedehaberhipertrofia,hayqueverelespesor. Yassevaestudiandolasestructurasdelcorazn Eldiafragma,entoncesvemoslosorificios,yposteriormentenosvamosaotrosistema,elaparatodigestivo tubular Elaparatodigestivotubular,cmotrabajamos?Siempreenlaparteinicial,posteriorahacerladiseccinde laaortatorcicadebemostenercuidadodemantenerindemneelesfagoqueestadherido.Entoncesenel esfagohacemosunaincisinlongitudinal,ydeacuerdoalastcnicasvamosavanzandohaciaelestmago yluegoabrimoscomounlibro,yacnosdamoscuentaquelasestructurasdelestmago,quelacoloracin deestosrganosesdiferente,yaquestlalneazeta,launindelamucosadelestmago.Enlagentevieja yadesparecenestospliegues.Entoncesvamosestudiandoparteporpartelaparteexternaylaparte interna.Yhacemoselestudiohistolgicodelestmago.Entoncesprocedemosconelintestinodelgado.Con elduodeno,lomedimosensuscuatropartes,tenemoslarelacinconlacabezadelpncreas.Yterminamos, alintestinoloabrimosporlareginantimesentrca,asigualitoaunlibro.Yllegamosalintestinogrueso,y trabajamosaniveldelastenias.Proseguimosconelaparatodigestivoglandular.Tenemosalhgadoyel pncreas.Ysacamoselhgado,esteesunhgadonormal,lacpsuladeGlisonestlisa,semidesepesayes importantehacerloscortescoronalesdelhgadoyvemoslasestructurasdelasvasbiliaresinternasy podemosencontrartodotipodealteraciones,tumorales,inflamatorias,congnitasetc.Luegoestudiamosel pncreas,cabeza,cola,vasexcretorias.Yvamosaotrosrganosqueestnenesazonatambin,comoel bazo.Entonceselbazotambinvemoslaestructuraexterna,elpeso,lacoloracin,etc.Ytambinsehacen loscortescoronalesparaestudiar.Tenemostodoestudiadohastaestemomento,nosfaltalacavidadyes decir,elsistemanerviosocentral,elcerebro.Ahoratambinexistenmuchasalteracionesenunaautopsia, puedeserconvencional,quehayamuertoporalgunaotracausa,perosiemprehayrepercucinenel cerebro,edeeeeeemas,etc.Oenfermedadesprimariasdelcerebroosecundariasdelcerebrooaccidentes enlabvedacraneanaoenlasenvolturasdelamisma.Entonceshacemosunaincisindesdelaregin mastoideadeunaalaotra.Ensentidocoronario.Todotienesuexplicacin.Hacemosestetipodeincisin paralareconstruccindelamisma,alhacerla,separamoselcuerocabelludoyestolocolocamoscomoscalp encimadelacaraparadespusreconstituirestaregin.EntoncesactenemoselSCALPyentonces hacemosuncortehorizontalenlabvedacraneanadesdeellbulofrontalyoccipitalconunserrucho,sin daarlamasaenceflica.Requieremuchotiempo.Entoncesunocontinuatrabajandoyalhacerestootras vecesseutilizansierraselctricasconmuchomenostiempo.Unavezcortado,respetamossiempreladura, entoncessesacalabvedacraneanayselaponeenotroladopararestituirelcadverposteriormente. Entoncescortamosladuradespusyalcortarladebehaberlahabilidadparano,elcerebroessumamente deleznable,friable,noesdefcilmanipulacin,sihacemoscontorpezapodemosdaarelcerebroyperder lasestructuras.Alsacarladura,yaestexpuestoelcerebro,yaniveldelarazbulbohacemoselcortea niveldelaujerooccipital.Luegoseparamoscerebrodecerebeloysecolocaenlosrecipientesconfijadores

hastaquesefijentotalmente.Entoncesastenemosyatrabajadaelcerebro,despustenemoselprotocolo deautopsia,dondenosotrostenemostodoslosdatosclnicos,degabinete,losanlisis.Ytenemostodolo quehemosvisto,losdiagnsticosmacroscpicos,luegomandamosahistologadondeloprocesan,y trabajandediagnsticosmacroscpicos.Tenemosdespuslosotrosgabinetesqueusamosac,podemos usarradiografas,fotografas,videosetc.Yluegotenemoslosdiagnsticosfinales,queeslomsimportante. Porejemplo,deuncadver,tenemosmuchainformacin.Sacamosunaenfermedadprincipal,lascausas relacionadaspredisponentesalaenfermedad,lasalteracionesrelacionadasconlaenfermedadquese conoceconelnombredealteracionesconcomitantes,losdiagnsticosajenosalaenfermedadydespus podemoshaceruncomentariodelacausaanatmicadelamuerte.Despuscorrelacin.Siempretieneque habercorrelacindeloshallazgosconlaclnica.Yesasqueentosohospitalexistenunoseventosunavezal da,entoncespuedetratarsedeuncasocerrado,esoescuandonoconoceneldiagnsticodelaautopsia, estoseventossellamansesionesanatomoclnicasquesedanentodohospitaldetercernivel,yno solamenteestassesiones,yesdiscutirlasenfermedades,concluirlasalteraciones,esunejercicio profesionalquetodosdebemostenerydeestoparticipantodos,estudiantes,residentes,mdicosDeahla importanciadeestosestudios.

120224 Dr.Padilla Degeneracin Puede estar producido por agentes fisiolgicos o patolgicos, con cambios a nivel qumico, ultra estructural, celular,tisularotodoelorganismohumano. Todoloanteriorllevaelnombrededegeneraciones,lascualessonalteracionesreversibles,causadospordiversos agentesocausascomosonlahipoxia,hipotermia,hipertermia,alteracioneselectrolticas,elementostxicos,etc. Nuestro entorno es cambiante y el organismo debe reaccionar para defenderse, como a nivel bioqumico, en el que no se traduce en una alteracin estructural de la clula o tejido, pudiendo ser solo sintomtico. Tambin puedenpresentarseanivelsubcelularconrespectoasusorganelosquepuedenservivientesonovivientes,yal ser una lesin ms intensa se puede ver el dao en los mismos siendo la mitocondria y el R.E.R. los primeros organelos(organitossegnDr.Padilla)enserafectados.Porejemploenlamitocondriaalhaberunaalteracina niveldelasmembranasespecialmentedelabombadeNa,llevaaunatraccindeaguayacumulacindelamisma entrelascrestasmitocondriales,ademsporotroladohayalteracinquellevaaunadesorganizacinenelR.E.R. quemaslaacumulacindeaguaenlascrestasmitocondrialesllevaasntomasprincipalmenteenrganosmacizos como son el hgado, riones, bazo, corazn, siendo el ms afectado el rin. Lo que se ve en la clula es una formacin turbia nebulosa (denominado cambios de tumefaccin turbia), ahora bien poniendo en ejemplo tenemos al rin, siendo el primer lugar en ser afectado en dicho rgano es el tbulo contorneado proximal. Cuandoestaslesionessehacenmsintensasporlacontencindelquidos,yalobservarencontramosalepitelio querecubrelostbulos,encontramosqueenestasclulasseencuentranllenasdelquidounascomopelotasde pingpong,locualllevaelnombrededegeneracinhidrpica,queesunestadiomsavanzadoquelatumefaccin turbiayesmsperceptiblealamicroscopia. Otrotipodedegeneracinesladegeneracingrasa(metamorfosisgrasa),llamadaesteatosishepticacuandose da en el hgado. Puede estar dado desde un aspecto fisiolgico cuando hay mucha alimentacin grasa o en inanicin acumulndose grasa principalmente en rganos macizos ya mencionados, tambin existe la forma patolgica. Debe recordarse que existen dos formas de grasa tanto unilocular (blanca o amarilla) o multilocular (parda).Entoncesenprocesospatolgicossepuedemencionarporejemplocuandoencontramosgrasablancaen procesostxicos,comoserelconsumoexcesivodealcohol,siendomsprecisolapresenciayefectonegativodel mismoenelhgadodandopasoaunaesteatosisheptica.Morfolgicamenteelhgadoconlaesteatosisheptica aumentadesupesonormalaunos4000a5000gramosdepeso,aumentandolgicamenteeltamao,ademsde presentaruncolormsamarillento.Otraenfermedadeslapresenteenniosconhambrunaquepresentanuna regin abdominal abombada con un hgado muy grande (Kwashiorkor). Con la grasa parda o multilocular, que todoslosrecinnacidostienen,elproblemaquesemencionaescuandolagrasapardanodesaparece,entonces definimosladenominadaenfermedaddeReyeproducidaenniosdondeelhgadocrecesimilaratodoloanterior descrito pero en este caso en vez de grasa unilocular, encontramos degeneracin con grasa multilocular. La eclampsiatambinserepresentaenelhgadodemujeresgestantesdondeentreotroselementoscomoedemao hinchaznsuhgadotambintieneunadegeneracingrasamultilocular.Ademstambinsepuedemencionaren elcoraznunespeciedeesteatosisfibrosatiporadiadaamododepieldetigre. Otro tipo de degeneracin es la mucoide que se da en rganos membranosos o mucoides, donde hay excesiva produccindemococomoenestadoscatarralesenvarespiratoria,colitisentubodigestivodistal,olaleucorrea enlasmujeres.Tambinencontramosproblemasenelestroma,comoenelmamariodondepuedehabercncer del conductomamario, tambin de tejido mesenquimatoso a nivel muscular conocidos como mixomas, y en los ovarios,msprecisamenteenelepiteliosuperficialdelovariollegandoasermuyvoluminosos,conteniendomoco

(cistadenomamucinosodeovario),oagua(cistadenomaserosodeovario),peroelrevestimientoepitelialdelos quistesdebesermucoproductorparaproducirmocoyciliadasoconchapaestriadaparaproduciragua. Degeneracinhialinaeslaquepordiferentescausasseproduceunacumulodetejidoconectivohialino,vindose enmuchosprocesosenenfermedadesterminales,comoanivelglomerularlosobservamosachicados,hialinizados, aumentadosdeconsistenciayamorfos.Otroejemploeslacicatrizqueloidequesucedecuandounasolucinde continuidad debe ser reconstituida por tejido conectivo, pero en algunas ocasiones hay mucho acumulo de colgeno de una forma irregular convirtindose en una cicatriz deforme. En el hgado por ejemplo en el alcoholismo puede llegar a suceder una hepatitis alcohlica buscando unas inclusiones que son degeneraciones hialinas que son los cuerpos de Malor producindose a nivel subcelular de los filamentos intermedios como la citoqueratina y la ubicuina que se desorganizan formando los cuerpos de Malor. En la rabia encontramos en el cerebrodelperrounasestructurasoinclusionesdenominadascuerposdeNegreenlasneuronasmsgrandesque espatognomnicadelarabia. Otra degeneracin es la fibrinoide, de la cual podemos mencionarla en situacionesde trastornos inmunolgicos comoenelcoraznporlauremiaquerepercuteencambiosenelcorazn,msprecisamenteenelpericardioque detenerunaspectonormalesmsbienalisadocuandoessanopasaaserirregulardndoleaspectodepancon mantequillaenestadopatolgico. Cabe aclarar que todo lo anterior mencionado se trata de alteraciones reversibles porque al desaparecer el estimulocomolahipoxia,hipertermia,etc.elproblematambinlohace. Aloscambiosirreversiblesselesdenominanecrosis.

120227 Dr.Padilla Necrosis Continuamosconnuestraclase.Habamosindicadoque:antecualquierdaooestimulopatgenoelorganismo reaccionadedistintasmaneras,unadeellasconcambioenlaestructuradelasclulasterminandoenlostumores oneoplasias,peroenotroscambiosenloscualesintervieneprocesoscelularesquepresentanalteracionesenel tejidoytienenelnombrededegeneracionescomohabamosvistoenlasanterioresclasessonreversibles,cuando laslesionessonmasfuertesycontinuaspuedendaaralaclulayaltejidoyaldaaralaclulayaltejidoproduce loqueseconoceconelnombredenecrosis,oseamuertecelular,estanecrosisomuertecelularproducecambios irreversibles en la clula y en el tejido, pero para entender esto nosotros tenemos que mencionar que al producirselanecrosisporcualquiercausa,existealteracionesestructuralesenlasintimidadesdelasclula,enlos organitosyaseanuclearesointracitoplasmticos,enlasdegeneracioneselorganitoqueprimerosedegenera,se afectaeslamitocondriayelretculoendoplsmico,produciendolostiposdedegeneraciones,perocuandoocurre lamuertedelaclulahayotrosorganitosqueintervienenensuafeccin,unodeelloseselncleoporejemplo, Quesloqueocurreaniveldelncleo?Cuandomuerelaclulainmediatamenteexisteuncambionuclear,estos cambiosnuclearesseresumenentresaspectos:1)enelncleoproduceladesintegracinaniveldelacromatina, estacromatinasehacemasgruesa,masdensa,yCmorepercuteenlaestructurahistolgicaenestencleo?El ncleoqueeragrandenormalmente,globulosa,seachicayalachicarsesehacemaspicntico,sehacemasteible alahematoxilina,aestecambioseconoceconelnombredepicnosis,ocariopicnosiseselprimercaminoenla necrosis. 2) lo que ocurre posteriormente es que este ncleo picntico se fragmenta se destroza en diferentes porcioneshayuntrozamientodelamismaaestoseconoceconelnombredecariorrexis,yposteriormentequees loquesucedecuandoavanzalanecrosisestaestructurasesaledelaclula,aestoseconoceconelnombrede carilisis,oseaexistenestastresalteracionesenelncleo,estoscambiosprimeramenteaniveldelncleo.Pero queesloqueocurreaniveldelcitoplasmadelaclula,dentrodelosorganitosmembranososhayunoqueesel lisosoma,estoslisosomasqueaccintienen?Almacenanenzimas,enzimasproteolticaspoderosa,Quesloque ocurreenlanecrosis?Lamembranadeloslisosomasserompeyalromperseestamembranadeloslisosomas,las enzimassalendentrodelcitoplasmayalsalirdentrodelcitoplasmaQuhacen?Destruyenotrosestructurasa esto se conoce con el nombre de autolisis, autolisis por accin de los lisosomas, pero Qu ocurre con el otro organitolosribosomas?Ustedessabenquelosribosomasproducenprotenasyexisteelretculoendoplasmtico rugoso, el retculo endoplasmtico rugoso que esta tachonado de ribosomas, cuya funcin es la sntesis de protenas,entoncesenlamuertedelaclulaotradestruccinqueseproduceesladestruccindelosribosomas, normalmentevemosalcitoplasmacomounaestructurarosadaconciertasestructurasviolceasporlosribosomas queseestntiendo,conlastincionesbsicas,entoncesvemosmasomenosdecolorviolceocongranulaciones, perocuando existe alteracin de los ribosomas ydel retculo endoplsmico rugosoy vemos al citoplasma como una mancha rojiza o eosinfila y esto nostraduce que hay una muerte celular, a esto se conocecon el nombre desnaturalizacindelasprotenas,oseaqueenlanecrosisexistedosfactores:1)autolisisy2)ladesnaturalizacin delasprotenasporlaalteracindelosribosomasyelretculoendoplsmicorugosoyalmismotiempoqueha sido destruida por autolisis las estructuras del citoplasma, lo que ocurre es que en el citoplasma vemos vaporizaciones,yquepasaconlamembranacelular,tambinsedigierecuandoexisteautolisisyenalgunoscasos puederomperselamembranacelular,entoncestodosesoscomponentestantonuclearescomocitoplasmticos, seproducenenlanecrosis. Macroscpicamente las necrosis se traducen en las alteraciones de los componentes que ya haba mencionado, cundoexistemsautolisishayuntipodenecrosis,cuandohaymasdesnaturalizacindeprotenasexisteotrotipo denecrosisolacombinacindelasmismas.

Necrosisdecoagulacin:enestanecrosislosrganosafectados,quegeneralmentesonrganosmacizoscomoel rin, el hgado, u rgano tubular, entonces todo el rgano se necrosa y macroscpicamente se ve como carne cocida, esto quiere decir que se mantiene pero el tejido esta necrosado, muerto, en esta necrosis acta ms la desnaturalizacin de las protenas, ac tenemos un rin necrosado como carne cocida. Microscpicamente lo mismo, podemos ver las estructuras de los componentes del rin, solamente vemos los contornos, pero sin embargoentejidoylasclulasestnnecrosadas,estnmuertas. Necrosis de licuefaccin: en esta necrosis de licuefaccin los que ms intervienen son la autolisis y la desnaturalizacin de las protenas. Al producirse la autolisis que es lo que se ve? Se destruyen los organismos intracelulares, la membrana celular, salen al intersticio las enzimas proteolticas y van destruyendo tambin, al saliralintersticioqueesloqueocurre?Ledaunbroteinflamatorio,estoquieredecirqueacudeaelementos..los macrfagos, los polimorfo nucleares, y estos tambin lanzan sus enzimas, a esto se conoce con el nombre de heterlisis,oseaqueactalaautolisisporlaaccinmismadelaclulaylaheterlisisporlaaccinenzimticade lospolimorfonuclearesyqueesloqueocurreenesteinstanteeltejidosedestruyeysedesintegra.Esteproceso esgraciasaoclusionesvasculares,faltadeoxigeno.Actenemosuncerebro,unacavidad,estacavidadestllena de material necrtico y pus, o sea que el tejido no mantiene sus estructuras sino que se han desintegrado, formandounacavidadllenadepus.Enelhgadosepuedenverabscesos,soncavidadesllenasdepus,enlapiel, cuandounotieneunfornculoyseaprieta,todoesoestejidonecrtico.Enlasprcticasvamosaverelcerebro quehasidoinfectadoporunparasitomuycomnennuestromedio,lacisticercosis,cisticercosiscelulosa. Necrosis caseosa: este tipo de necrosis esta producido generalmente por una bacteria, por la tuberculosis, Mycobacteriumtuberculosis,latuberculosis,ahoraqueesloqueocurreconlatuberculosis,losbacilosdekoch tienenunacapsulayestatieneestructurasquevandestruyendoaltejido,produciendountipodenecrosisquese parecealquesoydeahvienesunombredenecrosisdecaseificacin(muestraunpulmn).Latuberculosisesun procesoinflamatoriocrnicodondeseinhalanbacilosdekoch,entraporlasvasrespiratorias,vaalosbronquios terminales donde el bacilo por su capsula va produciendo una estructura granular, que es la necrosis de caseificacin.Enesteprocesoloselementosformesvanpasando,enestecasolosleucocitos,losmonocitossalen atravsdelapareddelcapilar,histiocitosqueseparecenaunaspipocas,estnlatentes,cuandodetectanqueen este lugar esta el bacilo de koch inmediatamente estos histiocitos cambian de forma y tienen una forma ameboidea,estoquieredecir,semejandounagotademercurioenunasuperficie,estagotademercuriovaconsus pseudpodos, movimientos ameboideos, entonces inmediatamente cuando esta activo cambia de nombre, se conoce con el nombre de macrfago, este macrfago va engullir a las bacterias, pero el macrfago no puede, porquelasbacteriassonbastantesnumerosas,ydicennosjuntaremosunosconotrosparahacerfuerzaypoder delimitaraesteprocesonecrtico,entoncesseconviertenenunepitelioquedelimita,queeseltejidoepitelial,el tejido epitelial delimita, protege y de ah vienen su nombre de clulas epitelioides, que se parecen a las clulas epiteliales para delimitar este proceso, a esta lesin, pero siguen siendo numerosas y virulentas las bacterias, entonces dicen; nos uniremos y nos convertiremos en clulas gigantes, de ah viene su nombre de clulas gigantes, estas clulas gigantes existen en toda enfermedad, pero tratndose de la tuberculosis se forma una clulasgigantesquesonlafusindelasclulasepitelioides,yalfusionarsesusncleossefusionanenlaperiferia, enlatuberculosisaestoseconoceconelnombredeclulasdeLangerhans,oseaclulasgigantesmultinucleadas. Comoesunprocesoinflamatoriohaylinfocitos,aestoseconoceconelnombredegranulomatuberculosoporque existetodotipodegranulomas,ennuestrasprcticasvamosamostrarungangliolinftico,enlahistologa Necrosis gaseosa: esta necrosis est producido por el Clostridium, este se mete en el celular subcutneo y va produciendogasesyestosgasesvanproduciendolamuertedelaclula.

Necrosisgomosa:lanecrosisgomosasemanifiestamsomenoscomountejidoqueseparecealagoma,estees producidoporsfilis. Necrosisgrasa: necrosis grasa traumtica: se produce en el tejido celular subcutneo, especialmente de las glndulasmamarias,secundariasatraumas.Seproduceunprocesoinflamatorioyunareaccin fibrosa,queseconviertenenndulos Necrosis grasa enzimtica: se produce a nivel del pncreas, por procesos inflamatorios o traumticos. El pncreas tienen glndulas endocrinas que producen hormonas (que son los islotesdeLangerhans,porotroladoelpncreasexocrinotienenacinosyestosacinosproducen alrededor de 40 enzimas proteolticas muy poderosas, y estas enzimas son lanzadas por conductos hacia la mpula de Vter segn la porcin del duodeno para digerir las grasas especialmente,comovienenenfragmentos,cuandoexisteunprocesoinflamatorio(pancreatitis aguda)lasenzimassaleninmediatamentedelosacinosalintersticiodelpncreas,ahdigierena lasgrasas,conviertenalostriglicridosencidosgrasos,aeselugarvienenionesdecalcio,los adipocitos estn siendo destruidos por este tipo de necrosis y como la presencia del calcio forman unas jabonificaciones, que nosotros vemos como unas manchas amarillentas o blanquecinasparecidosalatiza. Necrosis gangrenosa: gangrena se usa para definir lesiones que se producen en las extremidades distales por obstruccionesvasculares(diabetes). Gangrena seca: por obstruccin vascular, el tejido muere y se seca y al secarse se hace como charqueypuededesprendersesinhaberprocesoinfecciososobreaadido,esunanecrosisde coagulacin, desnaturalizacin de las protenas. Se produce por obstrucciones vasculares, alteracionesporagentesfsicos(hipotermia,hipertermia,quemadura) Gangrenahmeda:escuandolagangrenaseinfecta,seproducepor:diabetes.Intervienenmas laautolisisyheterlisissobrelasdesnaturalizacindelasprotenas,sucedeporqueachaysobre aadidoelprocesoinflamatoriopiognicoygraciasaesoexisteeliminacindegases,ftidos,a basedendoles,catoles,esporesocuandounapersonafallecenopuedenaguantarelolorni24 horas, es por eso que se los lleva al cementerio y se los entierra. El lisosoma emana enzimas proteolticasquedestruyentodoeltejidoytodoelorganismoyproducenautolisisputrefaccin, paraevitarlaputrefaccinseutilizanlosfijadores. Apoptosis:eslamuertecelularprogramada,vieneporestadofisiolgicoporqueelorganismoestenconstante recambio, por ejemplo la piel siempre se est renovando, las clulas viejas estn eliminndose o estn destruyndose por los macrfagos, es un estado fisiolgica que tambin se observa en la embriognesis. En la necrosisexisteladestruccindelosorganitosincluyendolamembranacelularyenlaapoptosistodosedestruye menos la membrana celular y al no destruir la membrana celular no hay heterlisis, o sea no hay proceso inflamatorio.

120301 Dra.Feraudy InflamacinI Primerovamosaverloqueeslainflamacin.Elconceptogeneraldeloqueesinflamacinnosdicequees unarespuestadelorganismoantecualquieragenteagresor,esunmecanismodedefensadelorganismo. Quelementosparticipanenlainflamacin?Elprimerelementoeslasangreysuscomponentes,primero serierojayluegoserieblanca;tambinparticipaeltejidoconjuntivooconectivoydeesteparticipansobre todoenprimerainstancialoselementoscelularescomolosfibroblastosymastocitos,delamatriz extracelularparticipanlasprotenasfibrilarescomoelcolgeno,glucoprotenasdeadhesiny proteoglicanos. Segnsuevolucinlainflamacinpuedeseragudaocrnica.Seconsiderainflamacinagudacuandodura minutos,horasopocosdas,seconsiderainflamacincrnicacuandodurasemanas,mesesotodalavida. Lainflamacinagudatieneasuvez,desdeelpuntodevistacelular,lacaractersticafundamentaldela presenciadeneutrfilosopolimorfonuclearestambinsellaman.Lainflamacincrnicasecaracterizapor lapresenciadelinfocitosymonocitos.Enlainflamacinyaseaagudaocrnica,existendoselementos fundamentales:Laparticipacinoaccindeloselementosvascularescomotalylaparticipacinyaccinde loselementoscelulares,estosdosgrandesfactoressehallanrelacionadosatravsdelosllamados mediadoresqumicos.Entrandounpocoalcampodelahistoria,varioshansidolosparmetrosquehemos tratadodeexplicardecmoseproducaopresentabaelprocesodelainflamacinydetosoestosalila llamadattradadeCelsusoParacelsus,donderesaltaquesuscomponentessontumor,calor,ruborydolor. AdemsdentrodelcampodelapatologaVirchovincorporaestoscuatroelementoslaincapacidad funcional,queeslgicoyaquesiunaarticulacinpresentaunprocesoinflamatoriotienemovilidad limitada. Entoncesvamosatratardeexplicarconlapatologaelporquseproducenestoselementosdelatetrada deCelsus,yvamosaempezaranalizandolainflamacinaguda: Lainflamacinagudatienetrespilaresprincipales:Aumentodelcalibrevascular,aumentodela permeabilidadvascularymigracinleucocitaria.Losdosprimerossonfenmenosvascularesyelltimoes unfenmenocelular.Comohemosanalizadoparticipalasangre,eltejidoconjuntivo,etc.Losvasosque predominaneneltejidoconectivosonloscapilares,quedebemosrecordarporhistologaquetieneuna paredmuysimplequeconstasolamentedeendoteliosobremembranabasal,entoncesenunproceso inflamatorioloprimeroquesucede,laprimerarespuestavascularesunavasoconstriccin,luegoprocede unavasodilatacin,cuandoestosucedeelvasoyallevamayorflujosanguneo,lomaloesqueestasangre enelsitiodevasodilatacinempiezaacircularmslentamente,puespresentaunflujolaminaroms paraleloalendotelioyevidentementehaymayorflujodesangre,enelentendimientodelacirculacinse conocecomounstasissanguneo(Delgriegostasis,detencin.Detencinodisminucinconsiderabledela velocidaddecirculacinodesecrecindeunlquidodelaeconoma(estasissangunea,estasislechosa, etc.)).Esesimplehechodequeaestesitiolleguemayorflujodesangreycirculemslentoeslaexplicacin paraelcaloryelrubor,ademsdequeestasangrevacirculandomslenta,conmayorcantidad,conel tiempoyelprocesodelaevolucinyanisiquieracirculaas,sinoqueempiezaahacerremolinos, turbulencia,queprovocanqueseempiecenadaarlasclulasendoteliales,yaquecuandoempiezaahaber algoquealteresuhomeostasisrespondeconcontraccincelularyporende,lasunionescelularesse ensanchan,empiezanaabrirunapuertapordondeescapaprimeroquenadaelaguadelplasma,cuando

esosucedesellamatrasudado;sipersistelaturbulencia,persistelalesincelulardondelaclulasigue contrayndoseyseagrandanan mslosespaciosentreclulayclula empiezanasalir,ademsdelagua delplasma,lasprotenasdelaguadel plasmayenestecasosellama exudado.AhoraDndeseest escapandotodoesto?Altejido conectivodealrededoryporlotanto esazonapresentaraedema,pero comoeltejidoconectivotambin constadefiletesnerviosos,estos mismosempiezanasercomprimidosporeledema. Entonceselhechodequesesalgaelaguayelhinchazn paraCelsusfueuntumoryparanosotrosesunedema,ylacompresindelosfiletesnerviososporeledema eslarespuestadeldolor,entoncesfjensequelapatologanospermiteexplicardesdeelpuntodevista celularelporqudeuncambiomorfolgicoyelporqudelamanifestacinclnicaporlacualelpaciente acudealaconsulta. Causasdelesinendotelial(Fenmenosvasculares) 1 Aperturadelasclulasendoteliales.Loqueseconocecomorespuestainmediatatransitoria, comosunombreindicaseobservaentrelos15a30minutosdeiniciadoelprocesosinflamatorio, afectasobretodovnulasyseobservaactividadsobretododelabradicinina(aminavasognica), histaminayleucotrienos. Reorganizacindelcitoesqueleto.Todaalteracindelcitoesqueletopresentaretraccincelular entrelascuatroaseishorasdeiniciadoelprocesoinflamatorioydura24horas,seasociaala presenciadeinterleucina1(IL1),factordenecrosistumoral(FNT)einterferngamma.Fjenseque estnsiempreasociadoslosmediadoresqumicos. Transcitosis.Esunfactordesencadenantedelapermeabilidadvascular,esdecir,delaumentode lapermeabilidadvascular,yseconoceasporqueafectalasunionescelulares,puesenmediodelas unionescelularesempiezanaaparecervesculasqueobviamenteensanchanlasunionescelularesy permitenelflujodelaguadeprotenasycomprometenlapermeabilidadvascular. Lesinendotelialdirectaconnecrosisdelasclulasendoteliales.Estoquieredecirqueestas clulasnicontraerseyapueden,directamentesemueren,estoocurreenquemadurasgravese infeccionesbacterianas,aestosellamarespuestainmediatasostenidaynosolamenteseobserva daoencapilares,sinoquetambinenvnulasyarteriolas. Filtracinprolongadaretardada.Dondepersisteeldaodelasunionescelularesmsalldelas24 horas,secomprometetambinvnulasyseasociasobretodoaradiacintxica. Lesinendotelialporleucocitos Filtracinenvasosneoformados.Encuantoestosvasitosestnempezandoaorganizarse,sus clulasendotelialessoninmaduras,noestnbienconsolidadassusunionescelulares,yesose observaeneltejidodegranulacinqueveremosenreparacin,peroesigual,silasuniones celularesnoestnconsolidadasvaapersistirelfiltradodeaguayporlotantopersisteelproceso inflamatorio.

5 6 7

Fenmenoscelulares 1 Marginacin.Delacirculacindelasangreempiezanasepararseciertoselementoscelulares(en unprocesoagudolosneutrfilosyenunocrnicolinfocitosymonocitos)pormediodelos mediadoresqumicosyparaestodelamarginacinparticipanlasmolculasdeadhesindonde tenemoscuatrograndesgrupos:Selectinas,inmunoglobulinas,integrinasyglucoprotenas.Dentro delasselectinasnosinteresalaELAM1,esunaprotenadeadhesinnetamenteendotelialque tienelacapacidaddeatraerneutrfilosengranporcentaje,perotambinlinfocitosymonocitos,es lamsimportantedelasselectinas.DentrodelasinmunoglobulinastenemoselICAM1yelVCAM 1queigualparticipanenlaseparacindeloselementoscelularesconelfindeapartarsedelresto delacirculacin,cadavezvaacercndosemshaciaelendotelio.Lasintegrinasquedeben acordarsesonalfaybeta.Yentrelasglucoprotenasdestacaelheparnsulfatoqueseencuentraen lamatrizextracelular. Rodamiento.(nodijonadaalrespecto) Adhesinopavimentacin.Eslauninntimadelaclulaconelendotelio. Propiamigracin.Cmoestasclulastienenquesalirfueradelvaso,adondesonnecesarias, utilizanunmecanismollamadodiapdesis,estemecanismoconsisteenqueunelementodela serieblanca(usoelejemplodeneutrfilos)modificasumorfologayempiezaaabrirsepasopor mediodelasunionescelularesentrelasclulasendoteliales.Unavezafueraparallegarallugar exactoenqueselorequiereusaelprocesodelaquimiotxis(taxi=transporte,transportequmico) dondeparticipanlosmediadoresqumicosyasuvezlasmismasbacteriasatraenalglbuloblanco, losmediadoresqumicosasuvezmodulanlamorfologadelglbuloblanco,oseaquesitenamos unpolimorfonuclearalmodificarsumorfologapresentaunaproyeccinposterioramodode motorqueseconocecomolamelipolo,estaproyeccin lepermitealneutrfilosaberdondetienequeir exactamente,escomounGPS.Cuandollegaasu destinodebedestruiralasbacteriasynoaotras sustanciasyparaevitareseproblemalabacteriapresentaopsoninasquelepermitenalneutrfilo reconoceralabacteria.Cuandoseproduceelreconocimientoladestruccinserealizaatravsde lafagocitosis.

2 3 4

Lafagocitosistienecuatropasos:Reconocimiento,adhesin,englobamientoydegradacinodesliz.Este ltimopasofundamental,ladegradacin,seproduceporactivacinleucocitarianetaodirecta,endonde participanmediadoresqumicoscomoser:metabolitosdelcidoaraquidnico,degranulacindelas enzimaslisozimalesyfactoresdelcomplementoparadestruircompletamenteloselementosajenos. Mediadoresqumicos.Sonsustanciasqueseencuentranenformadeprecursoreslibrementeenplasmao enformadegrnulosdentrodealgunasclulasytenemosdentrodelosmsimportantesa: 1 Aminasvasoactivas.Actanenlamotilidadvascular:vasodilatacinovasoconstriccin.Las principalessonhistamina(msimportante)labradicinina,yserotonina.Lahistaminayla serotoninaestnenlasclulascebadasylosbasfilos,lahistaminaproducealteracindelcalibre vascularconaumentodelapermeabilidadencapilares,arteriolas,perosobretodoenvnulas.Se liberaporestmulosasociadosalfrio,calor,reaccionesinmunitariasyalaactividadrelacionada conlascitocinas.Lomismopasaconlabradicininaylaserotonina,cuyootronombreesla5 hidroxitriptaminaqueigualseencuentraenlosmastocitos,basfilos,plaquetasyseliberansobre todoporelfactoractivadordelasplaquetas.

Protenasplasmticas.Tenemostresgrupos:Elgrupodelsistemadelcomplemento,eldelas cininasyelsistemadecoagulacin.Enelsistemadelcomplemento(puteaunbuencachodeque nadieledigaqueeselsistemadelcomplementoysuscomponentes)algunosdesuselementos aumentanlosfenmenosvascularesyotrosaumentanlosfenmenoscelulares,haytambinuna ocasinenelquepuedeinclusoaumentarelfenmenodelaquimiotaxiaylafagocitosis.Entrelos queaumentanlosfenmenosvascularestenemosC3AyC5A,enelqueaumentalaquimiotaxia eselC5A,elqueaumentalafagocitosiseselC3B.Lascininas,delasqueresultalosciningenosy elprincipaleslabradicininaqueestambinunaaminavasoactivaquevaaaumentarla permeabilidadvascular,producecontraccindelmsculoliso,etc.Elsistemadecoagulacin participaenelprocesoinflamatorioatravsdelfactorXIIdeHageman,ademsenelsistemade coagulacinlatrombina,queeselprincipaleslabnentreelprocesoinflamatorioyelsistemade coagulacin Metabolitosdelcidoaraquidnico.(Yahvamosaquedar)

120302 DRA.FERAUDY INFLAMACIONII 3.METABOLITOSDELACIDOARAQUIDONICO;lafosfolipasaA2liberaelcidoaraquidnicodesdela membranacelularparaluegoseguirunadelassiguientesvas: Vadelacicloxigenasa:a)Prostaglandinas:produccindefiebreydolor b)Tromboxanos Vadelalipoxigenasa:a)Leucotrienos:participanenfenmenosvascularesycelulares b)Lipoxinas:inhibenelreclutamientoleucocitario 4.FACTORACTIVADORDEPLAQUETAS(PAF):Seencuentraenlasplaquetas,monocitos,clulas endotelialesymacrfagos.Producevasoconstriccinybroncoconstriccin 5.CITOCINAS:IL1(eslainterleucinamsimportanteenelprocesoinflamatorio)yFACTORDE NECROSISTUMORALALFA(FNT):ambosproducidopormacrfagos. Estascitocinasproducen:fiebre,prdidadelapetito,hipotensin,disminuyenlaresistenciavascular, disminuyenelpHsanguneo,producentaquicardiaademsestimulanlaliberacindecorticoides. 6.QUIMIOCINAS:Aproximadamenteson40tiposcon20receptores,estosaumentanelreclutamiento leucocitario,controlanlamigracindediferentesclulashaciadiferentestejidos. Lasquimiocinaspropiasdelainflamacinson:a)CXC(llamadastambinquimiocinas) b)CC(llamadastambinquimiocinas) c)C(llamadastambinquimiocinas) d)CX3C 8.OXIDONITRICO:Esungasproducidoporlosmacrfagosyalgunasneuronas,sesintetizaapartirdeL ARGININA;aumentalosfenmenosvascularesydisminuyelosfenmenoscelulares.Existentrestipos dexidontricosintasas:a)eNOS(xidontricosintasaendotelial) b)nNOS(xidontricosintasaneuronal) c)iNOS(xidontricosintasainducible)

SeconsideraaestemediadorqumicocomounCOMPENSADORNATURALDELAINFLAMACION. 9.CONSTITUYENTESLISOSOMALES:delosmonocitosypolimorfonucleares(neutrfilospaloscuates), yaquecontienenenzimasdegradativasqueincrementaslosfenmenoscelulares. 10.RADICALESLIBRESDERIVADOSDELOXIGENO:(losradicaleslibressonmolculasquetienenun electrnlibreensultimaorbita;estosdaanlamembranacelular)Daanalasclulasendoteliales, inactivanalasantiproteasasyproduceagresinaotrotipodeclulas. 11.NEUROPEPTIDOS:QueasuvezconstituyenelgrangrupodelasTAQUICININASqueestnenelSNCy elSNPsufuncinprincipaleslatransmisindelassealesdedolor,ademsregulalapresinarterial, aumentalapermeabilidadvascularyestimulanalasclulasendoteliales.

PATRONESMORFOLOGICOSDELAINFLAMACIONAGUDA Desdeelpuntodevistaobjetivotienelassiguientesvariantes: a) INFLAMACIONSEROSA:SecaracterizaporlapresenciadeTRASUDADO(ej.Ampolla). b) INFLAMACIONFIBRINOSA:EstapresentaEXUDADO(ej.Pericarditis,artritiscuandoesbastante severa) c) INFLAMACIONPURULENTA:SeobservaPUS(ej.Absceso) d) INFLAMACIONULCEROSA:Solucindecontinuidadencualquiersuperficie.Desdeelpuntode vistaestructuralunaulceratiene4capas;deafueraparaadentroson:1.TEJIDO NECROTICO 2. INFILTRADOPOLIMORFONUCLEAR, 3. INFILTRADOLINFOCITARIOYMONOCITARIO 4. TEJIDOREPARATIVOCONUNINFILTRADODEFIBROBLASTOS(REACCIONFIBROBLASTICA) Lainflamacinagudapuedeevolucionardeunadelas3siguientesmaneras: 1. 2. 3. RESOLUCIONCOMPLETA:Dondenoquedahuelladenada RESOLUCIONPORCICATRIZACION:Eltejidooriginalsereemplazaportejidocicatrizal. EVOLUCIONAINFLAMACIONCRONICA

INFLAMACIONCRONICA Inflamacindegrantiempodepermanenciaoinclusotodalavida,secaracterizaporlapresenciade LINFOCITOSYMONOCITOS.Estetipodeinflamacinseveen:infeccionespersistentes(ej.Sfilis), exposicinaagentestxicos(ej.Silicosis,neumoconiosis),enfermedadesautoinmunes(ej.Artritis). Caractersticasmorfolgicasdelainflamacincrnica: Linfocitosymonocitosquesediferenciaranenmacrfagosycel.plasmticas. Grandestruccintisular. Procesoreparatoriobastantesevero.

Unavariantedelainflamacincrnicaeslainflamacingranulomatosa,dondeungranulomatienela siguienteestructura: AlcentrotieneunaCELULAGIGANTEMULTINUCLEADA(CGM) UnacoronadeLINFOCITOSYMONOCITOS.(LM) EnlaperiferietieneCELULASEPITELIODES(CE)quesonmacrfagosmodificados.

DependiendodelascaractersticasdelaClulaGiganteMultinucleadaexisten3tiposdegranuloma:

1.

2.

3.

GRANULOMAINFECCIOSO:LosncleosdelaCGMestnenlaperiferieenformadeherradura (estaclularecibeelnombredeCGMtipoLanghans),estetipodegranulomaseveenla tuberculosis. GRANULOMAINMUNITARIO:LosncleosdelaCGMestnenlaperiferieenformadecoronay alcentropodemosveralagentecausal.Sellamaasporqueloshongosyparsitoslesionanala clulapormecanismosinmunitarios.PodemosverestetipodegranulomaenlaBlastomicosis. GRANULOMADECUERPOEXTRAO:LosncleosdelaCGMsearremolinanalcentro.

Lainflamacin,loslinfocitos,clulasplasmticas,monocitos,etcseconsiderancomoataquede primeralnea.Lasegundalneasonloslinfticosyrganosytejidoslinfoides,todosestostratande detenerlainflamacin,siestosfallanseproducirSEPSIS(diseminacinhematolgicadelainfeccin). EFECTOSSISTEMICOSDELAINFLAMACION(AGUDAOCRONICA) FIEBRE:eslo1queseproduceeslamanifestacinclnicainicial,estaseproducepor pirgenos.Debidoaestahabrtaquicardia. EFECTOSSOBREELPLASMA:ElevacindelaprotenaCreactiva,presenciadelaprotenasrica amiloidea(estos2trabajancomoopsoninas),aumentodelfibringeno(cuandoesteaumenta setraduceenelaumentodelaVSG=velocidaddesedimentacinglobular).Estosvan acompaadosdelincrementodelaIL6,IL1yFNT. HEMOGRAMA:Leucocitosis(mayora10000pormm3),habrdesviacinalaizquierda:los neutrfilosytodaslasformasembrionariasdelosneutrfilosseelevanestoindicaunproceso inflamatorioagudo(p/ej.Enapendicitis).Cuandoexisteunadesviacinaladerecha:seelevan losneutrfilosmadurosacompaadosdelinfocitosymonocitoslocualindicaunproceso inflamatoriocrnico(p/ej.Enartritis).

SEPSIS Cuandohanfalladotodoslosmecanismosdedefensa,sepresentasepsis.Anivelsricohabrun aumentodelipoprotenas,deFNT,deIL1;graciasaestostreselementosseproduceCOAGULACION INTRAVASCULARDISEMINADA(CID),estoseacompaaradeHIPOGLICEMIAademsdeINSUFICIENCIA CARDIACAestos3procesosjuntosseconocencomoSHOCKSEPTICO,lamanifestacinclnicadelShock SpticoeselSINDROMEDEDISTRESRESPIRATORIOdelADULTO(taquicardia,pulsofiliforme,arritmia, taquipnea,etc.) INFLAMACIONDEFECTUOSA Cuandonohayrespuestapuededarseporfaltadeglbulosblancos,porfaltadeactividaddeltejido linfoide. INFLAMACIONEXCESIVA Tieneunarepercusinreparatoriaexcesiva,locualdejacicatricesgrotescasofibrosaslostejidos (cirrosisheptica,pulmnfibrosado).LaINFLAMACIONSIEMPREVASEGUIDADELAREPARACION

120305 Dra.Feraudy Reparacin Elprocesodereparacinsebasaendoscomponentesfundamentales,primerolallamadaregeneracin,que eslareparacinapartirdeclulasdelamismaespecie,elsegundopilareslallamadacicatrizacin,dondeel elementofundamentaleselfibroblastoydondenacelallamadacicatriz.Ambosprocesossehallan ntimamenterelacionadoseimplicamigraciniproliferacincelular.Enbaseaestosedefinequeenel procesodereparacinparticipanlossiguienteselementos: A. Ciclocelular:ElciclocelulartienelafaseG0,G1,G2ylamsimportanteGSporqueacsesintetiza ADN,lasotrassondeaparentereposoperosesintetizanprotenasestructurales.Estaeslafuente fundamentaldeiniciodetodoesto,ademsjuntoaesto,obviamentetambinestnlasclulas madre,ensusdostipos,embrionariayadulta.Todoestoenconjuntoparticipa.Segnelciclo celulartenemostrestiposdeclulas:(a)lbiles,queregeneranconstantemente;(b)Clulas estables,lasqueseregeneransoloencasosnecesarios,comoclulasdelhgadoydelasangre; (c)Clulaspermanentes,quenuncaseregeneranporsualtaespecializacin. B. Factoresdecrecimiento:Sonpolipptidosque,comosunombreindica,coadyuvanalareplicacin celular.Amboscomponentestienenlasiguienteformadeaccin:Ynosvamosaubicarcomo siempreenlaclula.Primero(a)UnindelFactordecrecimientoconlosreceptoresdesuperficie delaclulaseguidoposteriormentedeunareaccinencadenallamadofosforilacin;(b) TransduccindelasealysegundosmensajerosdondeestnlaFosfolipasaCylaGTPysus enzimasGTPasas;(c)transcripcindelasealatravsdelcitoesqueletoysobretodocon participacindelacalmodulina. Paraqueelciclocelularempiece,cuandoentraenprocesoreplicativo,noescuandoquiere,statieneque programarseatravsdelfactordecrecimientoquetambinenellibrotieneelnombredeligando,como todaclula,tieneensusuperficiereceptoresparadiferenteselementos,enestecasoparalareparacin. Cuandoseunenestosdoshayunareaccinprimerofocal,enlamembranaplasmtica,peroserequiere quetodalamembranaestenalerta,esareaccinencadenasellamafosforilacin.Ahorabien,estaclula yasabequetienequeentrarenmitosis,queaquafuerayaestenalerta,peroesasealtienequellegaral ncleo,doneestelaparatogenticodelaclula,llegaatravsdelcitoplasmaylossegundosmensajeros (FosfolipasaCylaGTPysusenzimasGTPasas)entonceslasealqueestabaacafuera,yahallegadoala membranadelncleo,peronoquedaah,porqueparaqueesaclulaserepliqueenotraclulaidnticaala quenosotrosqueremos,tienequellegarelcdigoexacto,poresodicetranscripcindelaseal,yllegaa travsdelcitoesqueleto,sehademostradoquelacalmodulinadelcitoesqueletoeslaencargadadellevarla seal.Cuandollegarecindeinicialamitosis.Esaeslarelacinentreestosdoselementos. C. Aparatogenticodelaclula:Acestnlosllamadosprotooncogenes,quecoadyuvanala replicacin.Cuandoestosdisminuyenaparecenlosantiprotooncogenes,ysisiguendisminuyendo comienzanaaparecerlosllamadosoncogenes,ycuandoestosaumentan,laclulatieneuna replicacinenunacluladiferente,quesevaaconocercomoclulaneoplsica. D. Matrizextracelular:Cualquierelementodelamatrizextracelularquefalte,lareparacinnoes igual.

Vamosaanalizarahoraalgunosfactoresdecrecimiento:

1.

2.

3.

4.

Factordecrecimientoepitelial(epidrmico):Seencuentraenlasplaquetas,enlosmacrfagos,en lasclulasendotelialesyenalgunosfluidoscomolasalivaylaorina.Esmitgeno(queestimula mitosis)parafibroblastos,queratinocitosyestimulalaformacindelllamadotejidodegranulacin. Elfundamentodelaorinoterapiaeseste,sehacomprobadoqueenalgunaspersonascon diabetes,porestefactor,seincrementaelnmerodelasclulasdelosislotesdeLangerhans. Antiguamentelosincastratabansusheridasconorina. Factordecrecimientoderivadodelfibroblasto:Seencuentraenmacrfagos,mastocitos,linfocitos T,clulasendotelialesyfibroblastos.Paraestosltimosesmitgenoyquimiotcticoyesel elmentofundamentaldelaangiognesis. Factordecrecimientoderivadodelasplaquetas:Seencuentraenlosgrnulosdelasplaquetas,en macrfagos,enclulasendoteliales,enqueratinocitosyenlasclulasdelmsculoliso,es quimiotcticoparaneutrfilos,macrfagos,leomiocitos.Participatambindelaangiognesisyen lacontraccindelasheridas. Citocinas:Lamsimportanteeslainterleucina1,queesmitgenoyquimiotcticoparalos fibroblastosenquienesestimulalasntesisdecolgeno.

Lanaturalezaestansabia,comoesistenfacotesquecoadyuvanalcrecimiento,tambinexistenfactoresque inhibenesteproceso.Sinoseracrecimientonoms.Entoncessobreestohayfactoresqueinhibenel crecimientoolareplicacincelular: 1. Simplecontactodeclulaconclula:cuandolasclulasmigranyentranencontactopararellenar unaherida,elcontactoinhibelaproliferacinycrecimiento.Cuandoestofalla,siguenproliferando yseformaundefectodecicatrizacin. Factordecrecimientotransformador FactordeNecrosistumoral

2. 3.

Deloscomponentesdelamatrizcelular,queslofundamentaldeestoscomponentes,quegraciasal fibroblastoempiezaaformarseuntejidobastantellamativoqueporsucaractersticarecibeelnombrede tejidodegranulacin,rosado,blandoysumamentelbil.Sianalizamosalmicroscopioeltejidode granulacinvamosaverproliferacinvascular,yrecibeelnombredeangiognesis.Losvasosproliferanpor elfibroblasto,elfactordecrecimientoderivadodelfibroblastoestimulalaangiognesis.Endetalle,cmose formaunnuevovaso.Primerolosfibroblastosinicianprimerounadegradacinproteolticadelamembrana basal,entoncesestamembranabasalserompe,peroporaccindelFactordecrecimientoderivadodel fibroblasto(yhayotrotambinqueesfactordecrecimientodeproliferacinendotelial)estasclulas endotelialescomienzanprimeroaproliferaryluegoamigrar,comosisiguieranesamembranabasal,yesa membranapocoapocosecompleta,yassecierraytenemosunnuevocapilar.Inclusocuandohemos habladodelcausasdelesinendotelial,unadeesascausaseralinmadurezdeesasclulas,recuerdan?Y cuandoestasclulassoninmaduras,seescapatoso,porlotantoestetejidodegranulacinesedematoso porquehastaquemaduren,vaaesacparagua,protenas.Perocuandosusunionescelularesseconsolidany elvasomadurayanoseescapanada,ytampocosevaasecretarmslosestosfactoresdecrecimiento poqueesunprocesoevolutivo.Lanaturalezaestansabiaquenotodoesparaaumentarlasrespuestas. Vamosaanalizarahoracicatrizacindeheridasporprimeraintencin.Unaheridaesdeprimeraintencin cuandoesunaheridalimpia,debordesbiendefinidos,quirrgica.Inmediatamente,vanaaparecerlosdela primeralneadedefensa,losPMN(polimorfonucleares)enlas2448horasestasclulasepiteliales (queratinocitos)aumentansumitosisyproliferancomopuete,deunladoaotro,proliferanhastaestarlado alado.Al3erdaestosPMNsonreemplazadospormacrfagostienenunaatraccinnaturalalos

fibroblastos.Dondehaymacrfago,siemprehayfibroblasto.Entonces,desdeelmomentoenqueaparecen losfibroblastoscomienzalasntesisdecolgeno,primeroenformavertical.Comoestamosenel3erdahay otrosfactoresimportantes,primeroquelaepidermisyaestregenerada,yacasinosenotalasolucinde continuidad;ademscomienzaaformarsetejidodegranulacin.Enel5toda,losmacrfagodisminuyen, perolosfibroblastossiguenaumentandoylasfibrasdecolgenosontransversales.Ala2dasemanayano haytejidodegranulacin,yanohayedema,yanohayinflamacin.Estesitiocomienzaateneruncolor nacaradoporeldepsitodecolgeno.Al1ermesrecinestazonaadquiereloquesellamalafuerza tensoradelaherida,poresocuandonosetienecuidado,muchasheridassevuelvenaabrir,yhastalas clulasdelaepidermisestnmaduras.Enlaepidermishayunacaractersticafundamental,nuncams aparecenanexoscutneos(folculospilosos,glndulassudorparas). Lacicatrizacinporsegundaintencin.Esdeheridasgrotescas,congranprdidadesustancias,bordes indefinidos,yenresumen: Granprdidadesustancia Mayorinflamacin Mayorcantidaddetejidodegranulacin Mayorcantidaddecolgeno

Todoestosereparaenbasealtejidodegranulacin,quecomprometeamayorcantidaddefibroblastosque secretenmuchocolgeno.Alfinalestospobresfibroblastostienenqueespecializarseenmiofibroblastos, quenosolosequedanconsucapacidaddesecretarcolgeno,sinoqueadquierecapacidadcontrctil.Como lascicatricesdegranquemado,quesoncicatricesretrctiles,grotescas,invalidantes.Todoestoporel miofibroblasto. Yobviamentecomolanaturalezaessabiahayfactoresquehacenqueestoserealiceenformaadecuadao quenoserealicetambin.Hayfactoreslocales,sistmicosquepuedenafectartodoloquehemosestado hablando.Tambinpuedehaberaberracionesenlacicatrizacinyhaydosfundamentales.Unosellama carneorgullosa,cuandoeltejidodegranulacinpersistemsalldelonormal(hastaunao).Ylaotra,el queloide,quenosiempreesenladesegundaintencin,yeselacmuloexageradodecolgeno.La predisposicinalqueloideesgentica.Losfactoreslocalesquepuedenafectarlacicatrizacinson:Primero lainfeccin,siaparecepus,deseguroquesevaaretardar,hastalascuracionesafectan,comoelapsito,la formadecolocacin.Losfactoressistmicosquepredisponenson:Anemia,desnutricin,diabetes,elusode glucocorticoides,queinhibenlaaccindefibroblastos.Todasesascosassenecesitananalizar.

120308 Dra.Feraudy Inflamacinyreparacin(Resumenfinal) Ya hemos visto inflamacin y reparacin y hemos analizado que los dos procesos estn relacionados, unos es la causa (inflamacin) y otro es el efecto (reparacin), de la intensidad del primero resulta la intensidad del segundo y muchas veces cuanto es bastanteseverolaclaudicacindelrganoodetodoel organismoengeneral. Todo lo que analizamos nos sirve para comprender porque el paciente acude a la clnica presentando la ttradadeCelsoqueeracalor,tumor,ruborydoloren cualquier parte del organismo, explicamos que el tumor se deba al edema (exudado y trasudado), el ruboryelcalorquesedebanalavasodilatacin,yel dolor que se deba a una compresin de los filetes nerviososporelprocesodeedemaqueocurreentodo eltejidoconectivo. Lainflamacinesunprocesodedefensadelorganismo que se realiza sobre todo en el tejido conjuntivo con participacin de los vasos sanguneos, en este caso especficamenteloscapilares,delasangreytodossus componentes, de los elementos del plasma y de los elementoscelulares. La inflamacin tiene dos fases: la inflamacin aguda, cuando es sbita e inmediata que dura unas horas o pocos das y su caracterstica fundamental que es la presencia de neutrfilos y la inflamacin crnica que puede durar desde meses hasta toda la vida y se caracteriza sobre todo por la presencia de linfocitos y monocitos. En la inflamacin aguda vimos que existen 3 pilares fundamentales, los dos primeros comprometen a los vasossanguneosporesoseconocencomofenmenos vasculares y el ultimo explica cmo actan los elementos celulares. Entonces el aumento del calibre vascularyelaumentodelapermeabilidadvascularson fenmenosvascularesysonlacausadeltumor,rubory dolor, y la migracin que es un fenmeno celular con participacin de mediadores qumico donde observamos la marginacin, rodamiento, adhesin, quimiotaxis,etc. Losprocesosvasoactivos terminan con aumentode la disponibilidad de la sangre, aumento de la

permeabilidadvascular,estoexplicadesdeelpuntode vista anatomopatolgico la ttrada de Celso a la que posteriormente Virchow le aumenta la incapacidad funcional. Losmediadoresqumicosson10: Aminas vasoactivas: entre las que se encuentra la histamina y la serotonina (en algunos libros se considera a la bradicinina), el hecho de que sea vasoactivo indica que solamente acta a nivel de los vasos sanguneos aumentando su permeabilidad o produciendo una vasoconstriccin como respuesta inmediata. Protenas plasmticas: donde englobamos 3 grandes grupos, 1. El sistema de complemento y de este solo algunos elementos especficos de las 20 protenas, por ejemplo: los que incrementan los fenmenos vasculares son C3a y C5a, los queincrementanlaquimiotaxisC5aylosque incrementanlafagocitosisC3b. El sistema de las cininas tenemos a las calicrenas y de estas los ciningenos y el principaleslacalicrena Sistema de coagulacin, de este nos interesa elfactordeHagemanofactorXIIydeestenos interesa la trombina porque es el principal eslabndelprocesoinflamatorioylaactividad delsistemadecoagulacin.

2.

3.

Losmetabolitosdelcidoaraquidnico,existen2vas: 1. 2. La va de la ciclooxigenasa donde tenemos lasprostaglandinasyeltromboxano Lavadelalipooxigenasadondetenemoslos leucotrienosylipoxinas.

Ambos incrementan fenmenos celulares, fenmenos vasculares, participan tambin en la transmisin del dolor. Factor activador de las plaquetas, que produce vasoconstriccin,broncoconstriccin. Grupo de las cito cinas, en la inflamacin participan especialmente las interleucinas y el factor de necrosis tumoral (FNT), entre las interleucinas la ms importante es la IL1 en el proceso de inflamacin porque produce fiebre, taquicardia e hipotermia.

Luegotenemoslaquimosinaquecontrolalamigracin celular y el xido ntrico que aumenta los fenmenos vasculares y disminuye los fenmenos celulares, el xido ntrico es un mecanismo de equilibrio, no todo en el organismo debe aumentar las respuestas sino deben haber elementos que minimicen o traten de equilibrar las respuestas de defensa del organismo. Existen 3 formas de xido ntrico, el endotelial, el inducibleyelneuronal. Los radicales libres derivados del oxgeno, el oxgeno eslaprincipalfuentedeeliminacinydeformacinde losradicaleslibres,cuandoexisteunreadeisquemia inmediatamente viene una repercusin sbita en vez de que el oxgeno ayude a esas clulas isqumicas las termina de destruir porque el oxgeno no acta para salvarlas,sinoactaformandoradicaleslibres. Los neuropptidos, dentro de estos las taquicininas y dentrodeestaslasustanciaPylasneurocininasquese encuentran en el SNC y SNP su funcin principal es incrementarlasealdedolor. La morfologa de la inflamacin aguda se pueden observar desde el punto de vista microscpico o macroscpico, en la inflamacin aguda tenemos la inflamacin serosa por ejemplo una vescula o una ampolla, ya sea por alguna lesin o trauma de esta saldr un lquido seroso, en la inflamacin serosa se halla presente un trasudado por alteracin de la permeabilidad, luego tenemos una inflamacin fibrinosa por ejemplo en la pericarditis donde observamos un deposito fibrinoso y al microscopio podemos encontrar hemates, luego tenemos una inflamacin purulenta donde lo principal es pus o un absceso y por ultimo teneos una inflamacin ulcerosa por ejemplo en la mucosa gstrica y analizamos la ulcera al microscopio y esta presenta 4 capas por encima viene la capa de tejido necrtico, luego la de infiltrado polimorfonuclear, la de infiltrado linfocitario y monocitario y por ltimo la de tejido fibroso reparatorio. La inflamacin aguda avanza, puede tener resolucin completa, donde no queda huella de nada, puede ser curacinporcicatrizacindondequedaunvestigiodel proceso inflamatorio y por ultimo evolucin a inflamacincrnica. La inflamacin crnica es la respuesta a la causa por ejemploenelhgado,cuandolainflamacinsevuelve

crnica ocurre lo que conocemos como cirrosis y al microscopiosevemuypocodeparnquimahepticoy elrestoquedancomobandasdetejidofibroso,cuando estas bandas ocupan todo el rgano, este deja de funcionar. Una variante de la inflamacin crnica es unainflamacingranulomatosaquesecaracterizapor tenerunaspectogranularblanquecino, se presentael granuloma,estetieneunaclulagigantemultinucleada con un halo de linfocitos y monocitos y hacia la periferie tiene clulas epitelioides como macrfagos modificados, dependiendo de la caracterstica de los ncleos de la clula gigante existen 3 tipos de granuloma,elgranulomainfeccioso,estesolamentese observa en la tuberculosis, luego tenemos un granuloma de cuerpo extrao en la parte de arriba vemoslaclulagiganteconvariosncleosporejemplo en peritoneo, y por ultimo tenemos el granuloma inmunitarioporejemploenlablastomicosis. Enlareparacinexisten4elementosfundamentales:el ciclocelular,factoresdecrecimiento,aparatogentico delaclulaymatrizextracelular. Dependiendo de los ciclos celulares hay 3 tipos de clulas:lbiles,constantesyestables. Los factores de crecimiento son polipptidos que coadyuvanlareplicacincelular,existen: Factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento alfa, factor de crecimiento hepatocitario, factor de crecimiento derivado del endotelio vascular, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimientoderivadodefibroblastos. Losqueinhibenelprocesodereplicacincelularsonel factordecrecimientobetatransformador,elfactorde necrosis tumoral y el interfern gamma y el contacto clulaconclula. El primer paso para la reparacin de la clula es el factor ligando receptorque comienzaen un sitiode la superficie celular luego produce una reaccin en cadena, la fosforilacin, luego viene el segundo paso queeslatransfusindelasealgraciasalafosfolipasa CgammalaGTPasa,unavezquellegaalncleollega la transcripcin de la seal y esto se da gracias a la calmodulina. En el proceso de cicatrizacin hay 2 formas: la cicatrizacin por primera intencin y la cicatrizacin

por segunda intencin, la primera son heridas quirrgicas con bordes bien definidos y la segunda se da cuando existe perdida de sustancias. Primero se llena el espacio por tejido de granulacin donde adquiere un color blanquecino, a la segunda semana aparecenlosfibroblastosquefavorecenlasecrecinde una gran cantidad de colgeno esto le da su aspecto caractersticoalacicatriz. Enelprocesodereparacinporsegundaintencinhay una gran prdida de sustancias, los bordes son irregulares,hayungranprocesoinflamatorio,sepierde mucho colgeno y fibroblastos de tal manera que los fibroblastoscomienzanaespecializarseyseconvierten enmiofibroblastos. Hay 2 defectos fundamentales en la cicatrizacin, cuando se vuelve de color rosado se llama carne orgullosaocarnosidad,otrodefectoeselqueloidede color blanquecino y duro donde se observa aumento decolgeno.Estascicatricessedanporlapresenciade miofibroblastos.

12030 09 Dra.Valverde Edema,hiperemiayhem ostasia uehayaunabu uennormalida adyunbuenfuncionamiento odelasclulasylostejidos dependedet tres Paraqu cosasfu undamentales: 1. Laintegridad ddelaparedv vascular,paraq quehayauna buenacirculac cinsangunea ayparaqueha aya unbuentran nsportedeloxigenoyesteva ayaanutriralo ostejidos. s que haya una buena presin a 2. Homeostasis normal de los tejidos y esto va a d epender de q intravascular y tambin va depender de que haya u buena pr r v d una resin, una bu uena cantidad de protenas cir rculando por el torrente san e nguneo, si hay una alteraci en cualquie de estos t y n era tres aspectos se van a produci los diferente trastornos e el organism y dentro d estos tenem ir es en mo de mos palesalteracion nesquesevan napresentar:e edema,hipere emiaycongestin,hemorrag gia, estasprincip trombosis,embolia,elinfartoyelshock A.eslapresen nciadelquidoenelespaciointerticialola presenciadel lquidoenelte ercerespacio(s son EDEMA lascavidadesquesee encuentranen nelorganismo) )elaguaconst tituyeel60%d delcuerpodon ndelas2/3par rtes ncontrarenel LICyelresto enelLEC,ent toneseledem maseproduce porunaumen ntodelapresin evaen hidrosttica,segnla alocalizacine enelterceresp paciooenlas cavidadescorp poralesvatom marelnombre de ralquidoen lacavidadper ricardicaseva allamarhidro opericardio;en nel donde seencuentre, siseencuentr elperitoneohidroperitoneo, ,ycuandohay yalteraciones anivelcardiac coorenalsev vaa toraxhidrotrax;ene tensodenomin nadoanasarca. . producireledemageneralizado,int Haydo ostiposdeede ema:eledema anoinflamato oriosevaprod ducirporlasfu uerzashemodi inmicasatrav vs delapa aredcapilarge eneralmentees steedemaesloquenosotro osdenominam moscomotrasu udado,quees un edemanoinflamatoriopobreenpr rotenasyunadensidadmen nora1.02;ele edemainflama atorioseprodu uce e esponde los ex xudados,que s son por un aumento de la permeabilidad vascular y a estetipo de edemacorre nprotenasyotroselementosformesycon nunadensidad dmayora1.02o1.020. ricosen Dentro delafisiopato ologaeledem manoinflamatorioseproduc ceporvariosf factores,est elaumentode ela n tica del plasma se puede presentar por u a, una presin hidrosttica, hay una disminucin de la presin onct obstruc ccinlinftica,porretencinprimariadeso odioyporinfla amacin.

Loqueocurr recuandohay yunaumento delapresin hidrosttica:v vahaberaumentodelflujo,va haberdism minucindelapresinoncti ica, y por la disminucin d las proten de nas dentrode lacirculacin vaahabersalida o ntersticial, en el de liquido al espacio in el grupo de aumento de la presin hidrosttic hay una disminucin del ca retorno ve enoso que se va a acompa ar de un gast cardiaco reducido, va hab to ber una hipop perfusin rena al haber u al, una hipoperfus sin renal va haber como un manerade eequilibrarloq queestpasan ndo en el organismo, se van a activar cier rtas enzimas,hor rmonasparaco ontrarrestares sto,entoncesh hayretencin desodioypor rendedelquido, principalmen nteestovamos saverenunin nsuficienciaca rdiacacongest tiva(ICC).EnunaICCaumenta lapresinhidrosttica,elo organismotrat tadecompens saractivandoc ciertosfactores,vaahaberu una diaco,acseac ctivalarenina,laaldosterona aaniveldelri nvahaberu una disminucindelgastocard esodioyalhaberretencin deaguayse eproducirel edemadetipo onoinflamato orio retencinde (trasudado) resinonctic cageneralmen se va a pr nte resentar enproblemas renal les, En ladisminucinde lapr prdidamasiv vadeprotenas,principalme ntealbumina, comoenelsn ndromenefrti ico, dondehabr otrasalterac cionesaniveld delhgado,don ndehayauna disminucindesntesisdep protenas,esto ova llevaraunam menorcantida addeprotenas scirculandopo orloquesepr roducirelede emaoperdida de liquido al es spacio intersti icial, tambin puede llevar a una disminucin de protenas una m r mal nutricinop problemasgast trointestinales. . Obstruccinlinftica.Hay yretencindeliquidoenune espaciodeterm minadoounlu ugardetermina ado eserporproblemasinflamat torios,porpro oblemasneopla asicosyasead delosvasoso del yestopuede rganocircundante,postq quirrgicoypostradiacin. rimariadesod dio.Sepuededeberporuna aingestaexces sivadesaldon ndevaahaber un Retencinpr aumento en reabsorcin de sodio, esto se puede ac d o compaar de u hipoperfu una usin renal y p por eretienesodioyaguayseproduceeltrasu dado consiguiente Microscpica amente observaremos una hinchazn ce elular, acompa aada de la s separacin de la e matriz extra acelular el ed dema puede presentarse en cualquier parte del organismo pe r ero comnmente se presenta en el TCSC, e a quesepuede ecomprobarc conelsignode Godet (el signo de la fvea) y y os r macroscpicamente vamo a observar tn plidos, que los rganos est aumentados detamaoy peso,alcorte cia se va evidenciar presenc de liquido serohemtico entonces en prcticas o, s sobretodov veremosedemapulmonary y lo veremos como la pres sencia de una

fina pelcula de color rosa bajo a ni ado ivel de los alv veolos pulmon nares y macro oscpicamente el e ncuentraaume entadodetam mao,depesoy yconpresenciadeliquido,c cuandoeledema rganoseen pulmonarseencuentraenunafasecrn nicapodemose encontrarclu ulasdelainsuf ficienciacardia aca, anivelmicr roscpicoseen ncuentraaniv veldelosalveo olos pulmonares son los macrfagos llenos de pigmento de s, hemosiderin y eso lo ob na bservaremos co omo grnulos de colorcafd entrodelcitop plasmadelosm macrfagos. N: n HIPEREMIA YCONGESTI se refieren al aumento del de n minado lugar, la volumen d sangre en un determ diferencia e que en uno la hiperemia es un proce es o eso activo que se va a produ por un au ucir umento del flujo dondevahabe erunmayorap portedesangr rey arteriolar,d esto fsicam mente lo pode emos observar al momento de r hacerejerciicio,elporqu nosponemos srojosytambin enotro oprocesopato olgicocomola ainflamacin, cuandosehac ceunaherida,unalesinen nundetermina ado lugar vamos a ver qu el tejido circundante se encuentra d e un color ma enrojecido y esto es por la ue c e as r mia estin que se presenta. Los tejidos se van a encontrar d un color ro intenso por la p t de ojo r hiperem y la conge cantidaddesangreox xigenadaques seencuentra,e estaesotracar ractersticade lahiperemiay ylacongestin nes unproc cesopasivoye estovaestaro ocasionadopor runadisminuc ajesanguneod deuntejido,e esta cindeldrena disminu ucinpuedese erlocalizadoogeneralizadoc comoseprese ntaenlainsuf ficienciacardiacacongestiva.En lacongestinlostejid dosvanaadqu uirirunacolora acinrojoazullado,loqueco onocemoscom mocianosisyesto eaquelaconc centracinelev vadadehemog globinareducid da,esaeslaot tradiferenciae entrehiperemi iay sedebe congest tin,unestanc camientoprolo ongadodesan ngredesoxigen nadapuedepro ovocarunahip poxiaintensaq que puede llevar a la mu uerte celular. En la congesti aguda los vasos se van a encontrar d in distendidos y los anhipermicos,enlaconges stincrnicav vaahaberrup pturadelosca apilares,vahab ber rganosseencuentra hemorragiafocal,elcuallsepuedeaco ompaardeedemaintersticia aly h ambin encon ntraremos los macrfagos c con al haber hemorragia ta pigmentod dehemosideri na. En la congestin son d rganos p dos principalmente los que se v e van an almente en u una encontrara afectados: pulmones e hgado, inicia congestin nagudaverem mosunaument todelflujode lasangreque ese puedeacompaarcone demaa de a alveolos nivel los pulmonare es, y en una congestin pasiva crnica n observarem mosprincipalm mentea crfagosconhemosiderinalo oquenosest indicandoqu ueesun losmac procesocrnico oycon a la tincin de HE a estos los vemo como os grnulos caf a pardo a dentrodelcitop plasmadelos macrfagos.A Aniveldelhga ado enunacongest tinpasivaagu udaveremosu unadistensin de la vena centra una dege a al, eneracin de los hepatocitos circundantes, que micros scpicamente no son t tan

observa ablesensufor rmaaguda,yensuformacr nicaveremos principalment teesunacong gestindeinicioy unanec crosiscentrolo obulillaryeso lovemoscont tincinunivers salyenprcticasvamosao observarnecrosis, entonce esmicroscpic camentevemo osquealreded dordelespacio oportalvana haberclulas sinncleode un color ro osado ms fue erte que el res de las clu sto ulas, que quier decir que so clulas muertas, a nivel del re on hgado tenemos la gr capacidad de que este vuelve a regen ran v nerarse ez anta. Veremos una s una ve suspendido o cuando la noxa se leva congest tin pasiva cr rnica a nivel de hgado en una insufi ciencia cardiacaderecha,por robstruccind delavavenah hepticaodellavena ferior,macroscpicamentev veremosalacongestinaniiveldel cavainf hgadocomolugaresdecolorrojop pardoquealternarconlugar resms enomina hgado en nuez moscada p z por las claro, a esto se de oducto caracte ersticas que va a presentar la superficie del hgado, pro a d de la necrosis y de la muerte de la clulas dond la necrosis estar a as de circund dando ciertos espacios y esa es la caracte a erstica de la congestin a nivel del hga y deberem ado mos investig garsisonproblemascardiaco osoproblemas spropiosdelh hgado. RRAGIA.Esla extravasacion ndelasangrep producidapor unarupturaa aniveldeunv vaso,estaruptura HEMOR puede serproducida portraumaso oporpresenci iadeplacasat teromatosaso oerosionesva asculares,cuan ndo esenciadeplac casaniveldele endoteliodelo osvasosatero oesclerticosp puedeproducir rlarupturadelos haypre vasoscuandoseencu uentreenuna mayorcantida adylacongest tincrnicapu uedeproducir hemorragiasp por adeloscapilar res.Lasangre quesederram masalecomou unahemorrag giaexternaota ambinsepue ede ruptura acumular en un tejid determinad y se denom do do mina hematom los hemato ma, omas pueden ser moretones o ncausarlamuertedependie endoendonde eseencuentre elaprdidade esangre,ygen neralmenteestos pueden quepro ovocanlasang greescuando seencuentra eltercerespa acio,principalm mentecuando seencuentrana nivel del retroperitoneo, la cual puede llevar a la muerte d e una persona, las hemorr p a ragias se pued den mao,desdepe equeosmmh hastaquesep presentenenla ascavidades,laspetequiass son dividirsesegneltam ragias diminutas que miden de 12 mm que se observa generalmen en piel, mu an nte ucosas y seros sas, hemorr aparece por un aum en mento de la pr resin intravas scular, por una funcin defe a ectuosa de las plaquetas o p s por algnd dficitdelosfa actoresdecoag gulacin,estolovemosene enfermedades hereditariascu uandofaltaalg gn factore enlacascada decoagulacin.Laspurpura assonmsgra andesquelas petequiasym miden3mmy yse asocia a traumas, inf flamacin a nivel de los vas o aumento de la fragilid vascular, l equimosis s sos o dad la son hemato omassubcutn neosmsgrandes,quepued denmedirose ermayora12 2cmyaparece endespusde un traumaenundeterm minadolugar.La ashemorragia asqueseprod ucenenelter rcerespacio(cavidades)alig gual ente cambia el primer e que el edema solame sufijo, hemopericar rdio, hemope eritoneo, orax y se pue producir en otros ede e hemoto lugares como las art ticulaciones, de ah el d edehemartrosis,enloshem matomas nombre que son acumulaciones de sangre en los e ducir por tra aumas o tejidos se va a prod vasculares, el enfermedades mulo de sangr en el re hemopericardio(acum pericard se presen dio) ntara por una ruptura aortica ocardiaca,elhemotorax(sa angreen vidad pleural) se presen nta por la cav traumatismos o por ruptura aortica, el r

hemoperitoneo(espr resenciadesan ngreenlacavidadperitonea al)sepresentaporrupturaao ortica,rupturade gado,enlahem martrosis(prese enciadesangr reenlacavidadarticular)se puedepresen ntar vasoorupturadehg umatismos y la purpura por a rfragilidad vas scular anormal y las petequ l uias por trastornos hemorrgicos o trau usco de la presin hidrost tica o por en nfermedades en los pequeos vasos y p por por un aumento bru ionesenelsist temadecoagu ulacin.Cuando oseproduceu unahemorragia a,ounhemato omahaycamb bios alteraci en la coloracin, por ejemplo en la piel que va de un morad hasta colo c r a do ores verduzcos esto se da p s, por degrada acin de la bilirrubina, los hemates son degradados p rincipalmente por los macrfagos, donde la h e hemogl lobinaqueselaobservadeu uncolorrojoaz zuladoseconv vierteenbilirru ubinaybiliverd dina,queleda un aspecto odeunazulverdosoyfinal menteenhem mosiderinaqu ueledauntin ntedecolorca astaodorado,la importa ancia clnicade las hemorragias depende de lacantidad d,del volumen de larapid ny dezde laperdida sangun y de la localizacin; no va ser lo mis nea smo hematom o hemorra mas agias que se p presentan a ni ivel subcut neo,aniveldelapiel,queu unahemorragiaqueseprodu uceanivelper ritoneallacualpuedellevara ala muerte edelpaciente yestodepend dedelacantidad,volumeny yrapidezconq quesepresent talahemorrag gia, clnicamente v vemos a las petequias y equimosis que solo se diferencian en el tama de las hem n o morragias, esto lo o observamosm mejoraniveld delapiel,las purpuraques son hemorragias s ms grandes que las s podemos observar po r ciertas a patologas ya sean hereditarias o genticas por ausencia de alguno de los s matomas que generalmente e factores de coagulacin, los hem amos tras un traumatism n mo, no es lo mismo una o a observa hemorr ragia a nivel del TCSC como una hemorragia a nivel d tercer espa d o del acio o una he emorragia a ni ivel . a cerebral. Esta es la cantidad de sangre a a o nivel del espacio , son las s articular, hemartro En las osis. s prcticas veremos a s a nivel mic croscpico: en n s los alve eolos glbulos rojos, macrfagos con m n pigmento o de e hemosiderina,esloqu uevamosahac cerladiferenc ciaentreedem may hemorr ragia:enelede emavemosquelosalveolospulmonarestie enenunafina pelculaadosa ada,porlatincin univers sal,porlaprese enciadeaguaenelalveolop pulmonar,enla ahemorragiae enlosalveolos shayeritrocito osy macrfagos con pigm mento de hem mosiderina, en las practicas vamos a po n s oder diferencia edema o u ar una hemorr ragiapulmonar r.

120312 Dra.Valverde Trombosymbolos Latrombosisylahemostasiaestnreguladasportrescomponentes:Paredvascular,plaquetasylacascada decoagulacin.Enlapatogeniadelatrombosissevaaproducirlesinendotelialencualquierpartedel vaso,puedehaberunflujosanguneonormal,peroelflujosanguneonormaleslaminarycentraldonde todosloselementosformesestncirculandoenlapartemediadelvaso,entoncescuandohablamosdeun flujosanguneoanormalquieredecirquepuedehaberstasisoturbulenciasenelflujo,otraesla hipercoagulabilidad,queesmsporfactoresgenticosyhereditarios.Enlahemostasianormal,cuandose producelalesindeunvasoprimerovaahaberunavasoconstriccinreflejaquevaaestaraumentadapor laendotelinaliberadaporlasclulasendoteliales,esavasoconstriccinreflejavaadisminuirelflujo sanguneoenellugardelalesin,despusvienelahemostasiaprimariaenlaqueocurrelaadherenciay agregacindelasplaquetasgraciasalosgrnulosquevaasecretarlamatrizextracelular,principalmente colgenoyproteoglucanos,estaliberacindegrnulosvaapermitirunamejoradherenciaalsitiodela lesin,perotambinlaadherenciaestardadaentreplaquetayplaquetaporelfactordeVonWillebrand, estefactorintervienecomounpuenteparaunamejoradherenciaentrelosreceptoresdelasplaquetas,una ausenciadeestefactorvaaproducirlaenfermedaddeVonWillebrandyunaausenciadelosreceptoresde lasplaquetas,principalmentelaglucoprotena1B,producirelsndromedeBernardSoulierquevaa producirtrastornoshemorrgicos,entoncesestaadherenciaentreplaquetasvaaformarunprimertapn formadosoloporplaquetas,esuntapninestableyentoncesenlahemostasiasecundariayaactuarla cascadadelacoagulacin,tantoporvaextrnsecacomolavaintrnseca,entoncessevaaliberarporlas clulasendotelialeselfactortisularquevaaproducirquelasplaquetastambinsegreguengrnulosdedos tipos:alfaydelta,dondelosgrnulosdetipodeltaproducirnADP,ATP,calcioytromboxanoA2, principalmenteADPyeltromboxanoA2porquesonunpotentevasoconstrictor,entoncesalproducirseesto tantoporlavaextrnsecacomolavaintrnsecavamosallegaraunavacomnparalaformacindela protrombinaquesevaaactivarentrombina,latrombinaactivaralfibringenoparaconvertirenfibrinay ashabruntapnmsestablequeestarconstituidoespecialmenteporplaquetas,fibrasdecolgeno, neutrfilosyglbulosrojosyesascomosevaaproducirlahemostasia;intervienenvariosfactorespara queseproduzcalacoagulacin,paralaformacindeuncogulosanguneoactalaprotrombinaquese activaentrombina,estatrombinaesimportanteparaqueelfibringenoseactiveenfibrinayformeasuna fibrinamsestableparalaconsecuenteformacindeuncogulootapnmsestable.Entoncesporlava extrnsecatenemosquesevaaactivarporuntraumatismotisularquevaallevarigualalaactivacindela protrombinaentrombinayporlavaintrnsecadeigualmaneralleganambasvasalaformacino activacindelaprotrombinaentrombinayposteriormenteenlaformacinoactivacindeunafibrinams estable.Entoncesunvasonormalelflujoeslaminar,centralyloselementosformesestncirculandoenla partecentraldelvaso,estopuedealterarseyaseaporstasis,turbulencias,hipercoagulabilidado directamenteporunalesinvascular,esasquecuandoocurrelalesinvascularhayliberacinde tromboplastinatisularofactortisularporlasclulasendoteliales,lacualvaainiciarlacascadadela coagulacin.VaahaberagregacinplaquetariaquevaaestardadatantoporelfactodeVonWillebrand comoporlosgrnulossecretadosporlamatrizextracelularylosgrnulosquesecretanlasmismas plaquetasquesonimportantesparalavasoconstriccin,entoncesvaahaberunaformacindeltrombo, queesuntapnmsestableporqueyaestconstituidotantoporplaquetas,glbulosrojos,principalmente fibrasdecolgenayestovaaevitarlaprdidadesangre. Untromboenuncogulosanguneoadheridoalaparedvascularqueocluyetotaloparcialmentelaluzde unvaso,lostrombosvanatenertamaosyformasvariables.Vanaestarconstituidosporunacabezayun

cuerpoadheridoalapareddelvasoyunacolaquenoesadherente,untrombovaaestarconstituidopor glbulosrojos,blancos,plaquetasyfibrinaquepuedenestaronoorganizadasenbandasalasquese conocecmolneasdeZhan,estaslneasdeZhanlaspodemosobservarmicroymacroscpicamente,son bandasquealternanentreplaquetasyglbulosrojos. Diferenciasentreuntromboyuncogulo.Eltromboesdeconsistenciaseca,superficiespera,esblancoo plido,estratificado,adheridoalvaso,seproducirporlalesindelendoteliosubyacente,vaaestar constituidoporplaquetas,vaaestarformadodentrodelflujodeltorrentesanguneoy,lomsimportante esquesevaapresentarenunapersonaoanimalvivo.Mientrasqueelcoguloseformapostmortem,de consistenciahmedaylisa,coloramarilloarojointenso,esuniforme,noseadhierenalosvasos,sevana encontrarencualquierparte,sevanaformarsinlanecesidaddequehayalesindelendotelio,vaaestar constituidoporfibrina,nohayorganizacinysevaaformarenestadopostmortem. Clasificacindelostrombos.Lostrombossepuedenclasificarsegnlalocalizacinencardiacos,arteriales, venosos,capilaresolinfticos.Segnlalocalizacinenelcoraznoenlosvasosestospuedensertrombos murales,valvulares,parietales,adyacentes,ensillademontarycanalizados.Deacuerdoalagenteinfeccioso estospuedensertrombosspticos,parasitariosoaspticos.Deacuerdoalcolorpuedenserblancos,rojos, mixtosylaminados. Causasymecanismospatognicosparaqueseproduzcanlostrombos: Alteracionesdelaparedvascular.Traumatismosoquemaduras,inflamacionesvasculares,endocarditis,la arterioesclerosisqueeselendurecimientodelasarteriasylapresenciadeateromasqueporelflujo sanguneoestospuedenliberarsedelaparedyviajarposteriormente comounmbolo Porlesionesdestasis.Sevanaproduciranoxiaymuerte Sustanciastxicas.ComotoxinasliberadasporlaE.coli Microscpicamenteestoesuntromboreorganizadodondevaa haberformacindenuevosvasospresenciadenuevosvasos, macrfagosypresenciadefibrasdecolgeno. Alteracioneshemodinmicas.Puedeserpordosprocesos,yasea porstasisoporturbulenciasenelflujosanguneo.Laspatologasquecausaranstasisvenosapuedenser: unainmovilizacinprolongadadeunmiembro,unainsuficienciacardiacaqueproducirunadisminucindel gastocardiacoyelshock.Lasquecausarnturbulenciasernlasdelesinvascular(traumatismo), alteracioneseneldimetrodondeseencuentracirculandolasangre,estomayormenteenlasbifurcaciones delosvasos,yenlasvlvulasvenosas. Segnlamorfologalostrombospuedenserblancosoplidos,trombosrojosdecoagulacin,trombos mixtosotromboshialinos. Trombosblancoslardceosoplidos.Seformanprincipalmenteenlasarterias,noproducen obstruccinaniveldelaluzdelvaso,sonrugososyadheridosalaparedvascular,presentan estriacionesamanerasdelneasdeZhan,crecegeneralmenteendireccindelflujosanguneo,las causasparaquesepresentenestostrombossonprincipalmentelalesindelendoteliovasculary

estarnconstituidosporplaquetas,glbulosrojos,blancosyfibrasdecolgenoyfibrina,esde colorblancoablancogrisceo. Tromborojodecoagulacin.Sevanaformarenlasvenasalejadasdelcorazn,estas generalmenteproducirnobstruccindelflujosanguneoporloquetiendenadesprenderse, crecenensentidocontrarioalflujosanguneoyseformanacausadelalentificacinoestasisdela corrientesanguneaenunsitiodeterminado,loscomponentessernglbulosblancos,rojos, plaquetasyfibrinayelcolorserrojo Trombosmixtos.Sevanaformarenlasarterias,seformanlentamenteconeltiempoyestarn constituidosportrespartes:unacabeza,(loprimeroqueseformaysueleserunpocomsclaro, msblanco)uncuerpoquepuedeserestriadoconformadebandasyunacola(ltimaenformarse) queesrojaablancaquefcilmentesepuededesprender,noseencuentraadheridaalendotelioy unarupturadeestopuedellevaralaformacindembolos. Tromboshialinos.Principalmenteseformanencapilares,suelenserobturantes,estnconstituidos principalmenteporplaquetasyfibrina,sedebenaunacontraccinvasculardiseminada,shock, algunasenfermedadescomoladifteriayalgunosvenenosdeserpienteyesdeuncolor transparente.

Eldestinodelostrombos.Primeropuedehaberunapropagacin,esdecir,puedeaumentarsucontenido deplaquetasyfibrina,pudiendollegaraobstruircompletamentelaluzdelvaso,estostrombospueden embolizar,esdecir,quecuandosedesprendeunapartedeltromboestepuedellegaraviajarporeltorrente sanguneoyobstruirunazona,tejidourganodeterminado. Puedenllegaradisolversegraciasalafibrinlisisquepuedellegaraladestruccintotaldelostrombos. Puedenllegarseaorganizaryrecanalizar,lostrombosgeneralmentecausaninflamacinyfibrosisdondea medidaquepasaeltiempoestospuedenvolveraabrirse,recanalizarse yvolverafluireltorrentesanguneo,acveremosquehayformacin denuevosvasos,presenciademacrfagosypresenciadefibrasde colgenoaesosellamaorganizacinyrecanalizacindeltrombo: vemosenunvasonormallaformacindeltrombo,laepitelizacin,que quieredecirquesobreeltromboestnlasclulasendoteliales formndose,larecanalizacinconpresenciademacrfagos,apertura denuevosvasosypresenciadefibrasdecolgeno. Apartirdeuntrombosepuedeproducirunmbolo,esdecir,unamasaintravasculardesprendidaque puedeserslida,lquidaogaseosa,estransportadoporeltorrentesanguneoaunlugardistantedelpunto deorigen.Elmbolonopuedesersolopordesprendimientodeltrombo,sinoquepuededebersetambina presenciadeaire,presenciadegrasacirculandoeneltorrentesanguneo,oporpresenciadelquido amniticoqueestecirculandoporeltorrentesanguneo.Elmboloolaembolizacineseldesplazamiento porlasangredeunamasaslida,lquidaogaseosaqueesarrastradaporeltorrentesanguneoysevaaira enclavaraunlugardistantedelpuntodeorigen,el99%delosmbolossedebenaunfragmento desprendidodeuntrombo,fenmenoconocidocomotromboembolia,ylaconsecuenciadeestoesla implantacinoenglobamientodelemboloenunlugardistantequevaaproducirnecrosisisqumicadel tejidodondeestsiendoobstruidoyporconsiguienteuninfartoenelsitiodelaobstruccin,elinfartonoes msqueunanecrosisdecoagulacinonecrosisisqumica.

Enlaemboliapulmonarel95%sevanaproducirportrombosdelasvenasprofundasdelosmiembros inferioresyporencimadelarodilla,estostrombossedesprendenysedesplazanporconductoscadavez mayoresqueatraviesanelhemicardioderechohastaquepenetranenlacirculacinpulmonar,dependiendo deltamaodeltromboestepuedeobstruirlaarteriapulmonarprincipalyenclavarseenelsitiodesu bifurcacin,loqueseconocecomomboloensillademontar,opuedealcanzarramificacionesms pequeas,enlosmbolosslidosquepuedenserporeldesprendimientodeuntrombo,fragmentosde mdulasea,ateromas,oporalgunaneoplasia.Losmbolosgrasossevanapresentarporfracturasdonde vaahabercirculacindegrasa,porunaosteomielitisoesteatosisheptica.Losmbolosgaseososse producenporlapresenciadeburbujasdeaireodenitrgenoenlacirculacin. Infartos Losinfartos,quenoesmsqueunreadenecrosisisqumicadentrodeuntejidourganoproducidoporla oclusindelairrigacinarterialodrenajevenoso,lascausasdelosinfartosenun99%estndadosporlos mbolosylatrombosis.Casitodoslosinfartossonporobstruccionesarteriales,tambinpuedenserporun vasoespasmo,poruncrecimientodeunateromaoporpresinextrnsecadeunvasoyaseaporunproceso neoplsicoquevaaproducirlaobstruccindeunflujosanguneonormal. Tenemosdeacuerdoalacoloracin: Infartosblancos,plidosoanmicos Infartosrojoshemorrgicos.

Porlapresenciadeinfeccinpuedenser: Infartosspticos Infartosblandos(oblancos,noseoyebien).

Losinfartosrojossepresentanenobstruccionesvenosasylostejidoslaxosdondehabrunaacumulacinde sangreenlazonainfartada,microscpicamenteenuninfartoveremospresenciadeglbulosrojosyaquees unanecrosisisqumica,entonceselinfartorojoseprocesaporunaoclusinvenosaentejidosquepermiten juntarsangreenlazonainfartada,entejidoscondoblecirculacincomoelpulmnyentejidospreviamente congestivos,enelsitiodondeserestableceelflujodondeexistipreviamenteoclusinarterialynecrosis. Losinfartosblancos,plidosoanmicossepresentanporoclusinarterialenrganosslidosconuna irrigacinterminalcomoelcoraznelbazoyelrinyeltejidoslidolimitalahemorragia,generalmente losinfartotendrnlaformadeunacuadondeelvrticevaaapuntarelvasoocluido,labaseestarenla periferiedelrganoylosbordeslateralespuedenserirregulares,esasqueacvemosalosdostiposde infarto(rojoyblanco),ambostienenlaformapiramidaldondeelvrticeestarenellugardelaobstruccin delvasoylabasevaaestarenlaparteexternadelrgano,losbordespuedenserirregularesy microscpicamenteveremosnecrosisdecoagulacinonecrosisisqumica. Losinfartosspticosseproducirnporfragmentacinofibrovegetacinquesepuedepresentaranivelde unavlvulacardiacaporalgntipodepatologacomoendocarditisbacterianadondeseformaran excrecenciassobrelasvlvulasdelcorazn,entoncessedesprendeestetipodemboloydeigualmanera seproduciruninfartoyenelsitiodelalesinseproducirunabsceso.

120315 Dra.Valverde Shock Definicin: El shock se define como un sndrome multifactorial que esta desencadenado por una inadecuada percusin sistmica aguda, est caracterizadoporundesequilibrioentrelademanday la oferta de oxigeno hacia los tejidos, ya sea por un aporte inadecuado de oxigeno o por una mala utilizacindesteanivelcelular. El shock es un estado de hipoperfusin generalizada, causada por la disminucin del gasto cardiaco o la disminucin del volumen sanguneo circulatorio eficaz a nivel de los tejidos que produce una hipotensin arterial y sta ocasiona una perfusin tisular por un inadecuado intercambio gaseoso y por tanto una hipoxiaaniveldelostejidosdandolugaraunahipoxia celular. Alprincipioestoscambiospuedenserreversibles,pero sipersisteelestadodshockaniveltisularsonlesiones irreversiblesqueculminanconlamuertedelasclulas, loqueconocemoscomonecrosis. Tiposdeshock: 1. Hipovolmico: puede darse por causas hemorrgicas, no hemorrgicas, anafilcticas oneurognicas. Cardiognico: puede darse por una falla intrnsecaoextrnseca. Sptico:

flujoenelmomentoquebombealasangreahacialos tejidos. Signos: palidez, ingurgitacin yugular, presin sistmica menor a 90 mmHg, taquicardia, polipnea, soplos, y a nivel histolgico como no hay un aporte adecuadodeoxigenohacialostejidoshaceunalesin irreversiblequeeslanecrosis. Shockhipovolmico En este tipo de shock la lesin primaria inicial es la perdida de volumen eficaz circulante, lo que produce undesequilibrioeneltransportedeCO2yelconsumo deoxgenoaniveldelostejidos. Causas: pueden haber causas hemorrgicas o por depresin de fluidos, y estas pueden ser internas o externas. 1. Causas hemorrgicasinternas:Entre estas se encuentran los traumatismos, la rotura de vasosovscerasmacizas,complicacionesenel embarazoyalteracionesdelacoagulacin. Causas hemorrgicas externas: pueden ser pulmonares, ya sean infecciosas, tumores, causas gastrointestinales por presencia de lceras,varices,quepuedenllegararomperse y producir hemorragias, pueden ser causas traumatolgicas o renales, ya sean procesos infecciososanivelrenalotumores. Causas externas por depresin de fluidos: entre estas se encuentran los vmitos, diarreas, prdidas cutneas por quemaduras, poliuria por uso de diurticos o por la presenciadeunapatologaanivelrenalcomo ladiabetesinspida. Causas internas por depresin de fluidos: patologas a nivel de rganos, por ejemplo a nivel del pncreas, enfermedades inflamatorias, por obstruccin intestinal, presencia de ascitis que es el edema generalizado,quesepuedepresentartambin en quemaduras y por disminucin de las protenasplasmticas.

2.

2. 3.

3.

Fisiopatolgicamente el shock se divide en hipovolmico,cardiognico,quepuededarseporfalla intrnsecadelmiocardio,elshockobstructivo,porfalla extrnseca del miocardio y el shock distributivo o vasognico, dentro del cual est incluido el shock sptico,anafilcticoyneurognico Shockcardiognico Sedefinecomolaincapacidaddelabombaimpulsora que mantiene el aporte de oxigeno normal a los tejidos. Causas: puede deberse a una lesin intrnseca del miocardio, arritmias ventriculares, compresin extrnseca, puede deberse tambin a tumores neoplsicos,aunaobstruccindeltractodesalidadel

4.

Shockobstructivo Las formas obstructivas de este tipo de shock son aquellas en la que la enfermedad subyacente es una

obstruccin mecnica al gasto cardiaco normal y una disminucinsecundariaalapercusinsistmica. Causas: taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar masivo, neumotrax, obstruccin intracardiacayaseaportumoresprimariosdelcorazn como los mixomas auriculares, o como una trombosis sobre una prtesis valvular. Todas estas llevan a una obstruccinenlasalidadelflujosanguneo. Shockdistributivo Este resulta de una disminucin en la resistencia vascular sistmica con una distribucin anormal del flujo sanguneo dentro de la microcirculacin y una inadecuadaperfusinaniveldelostejidos.Estetipode shock puede llevar a una hipovolemia funcional con una precarga disminuida y se asocia con un debito cardiaco normal o aumentado. Dentro de la etiologa de este tipo de shock esta la sepsis, el shock sptico, shockanafilcticoyelshockneurognico. Shocksptico Este generalmente se produce por una infeccin microbiana generalizada que puede estar ocasionada por grmenes gram negativos o por la presencia de hongos. La causa principal son los gram negativos, estos producen endotoxinas que se encuentran circulando en el flujo sanguneo, producen la diseminacin y desarrollo de una infeccin porque penetran en el torrente sanguneo. Puede serhiperdinamico o hipodinamicoquesecaracterizaporungastocardiaco elevado,unaresistenciavascularsistmicamuybaja,y existe un fracaso circulatorio global, ms una hipoperfusionaniveldelostejidosporlapresenciade agentesinfecciososolapresenciadetoxinasquevana liberar estos agentes a la circulacin. En sus fases avanzadas puede haber hipoxia celular y una acidosis lctica. En el sndrome de respuesta sistmica puede haber fiebre mayor a 30C o una hipotermia menor a 36C, puede haber taquicardia, taquipnea, una alteracindelrecuentodeleucocitosmayora12.000o menos de 4.000 leucocitos por milmetro cubico o tambin encontrar la presencia de cayados en las del 10%enlosexmenesdelaboratorio. En la sepsis grave puede haber sepsis ms una disfuncin de rganos ms una hipotensin o una

hipoperfusionaniveldelostejidos,locualpuedellevar a lo que se denomina shock sptico que es la sepsis mselfallodedosomsrganos,entoncesexisteuna hipotensin pese que al paciente se le administran lquidos, no sube la presin arterial, se presentan alteraciones de la percusin como una acidosis metablicaounahipertactacidemia. Histolgicamente todo este proceso de intercambio y produccin de ATP y cido lctico es por las vas anaerbicas y aerbicas que se van a producir a nivel de la mitocondria, cuando hay dficit de oxigeno se produce cido lctico, puede haber una disfuncin a nivel de los rganos y puede utilizarse para contrarrestar este shock frmacos vasoactivos, esto paramantenerunapresinadecuada. Shockneurognico Lacausaprincipalsedebeauntraumatismomedularo untraumatismo vertebral, puede producirse por una lesin medularo tambin puedeproducirseporalgn tipodefrmacos, Fisiopatolgicamente hay un bloqueo a nivel del sistema nervioso central con una vasodilatacin generalizada, lo que provoca una hipotensin, bradicardia, oliguria, la piel se encuentra caliente y bienperfundidayconunapresinvenosacentralbaja. Shockanafilctico La causa es una reaccin exagerada ante un antgeno determinado del organismo, el organismo detecta a estos antgenos y empieza a producir IgE y esto se observa microscpicamente por la presencia de basfilos y mastocitos a nivel de los tejidos. stos liberan sustancias vasoactivas, principalmente histamina y prostaglandinas. Se produce en este tipo de shock, un edema intersticial y pulmonar, existe vasodilatacingeneralizada,lacualalavezaniveldel corazn se produce una vasoconstriccin ms una disminucindelapresinarterial,hayunacontraccin del musculo liso bronquial. Lo que se conoce con el nombre de broncoespasmo y a nivel del intestino puedenhaberdiarreas,nuseasydolorabdominal. Causas: antibiticos, anestsicos locales, contrastes yodados, antiinflamatorios no esteroideos, narcticos, heparinayciertosalimentos.

Cuando se produce por contraste yodado se presenta una reaccin anafilactoide, esto se produce sin una sensibilizacinprevia. Losrganosmssensiblesalshockson:pulmn,rin, hgado y el cerebro e histolgicamente en estos rganos encontramos las lesiones irreversibles principalmentenecrosis.

120316 Dra.Cadima TrastornosinmunolgicosI Vamosaverqueelsistemainmunolgicoestdivididoenunsistemainmunolgicoinnatoyunsistema inmunolgicoadaptativo.Lainmunidadinnataesconlaquesenace,eslaprimeralneadedefensa,porlo tanto,noesespecfica,parasudesarrollonoserequiereunaprimerapresentacincontrael microorganismo.Loscomponentesson: Lasbarrerasepiteliales,aniveldelsistemarespiratorioclulasepitelialesconciliosymoco,yal niveldelsistemadigestivoeslamucosaquetambinpresentaclulasdedefensacomosonlos msimportantes,loslinfocitos. Elotrocomponentesonlasclulasfagocticas,macrfagosyneutrfilosquesonlaprimeralnea dedefensa. VamosaverlasclulasNK. Tambinlasprotenasplasmticasyelsistemadelcomplemento,peroparasuactivacinestese necesitaquelosmicroorganismosentrenencontactoparaquesedesencadeneestesistema.Hay tresvas,lavaclsica,lavaalternaylavadelaslectinas.Elsistemainmunolgicoinnatoutilizala vadelaslectinasylavaalternativa. Elsistemainmunitarioadaptativoesla2dalneadedefensa,esespecficoyestformadaporlinfocitosTy B.ParaqueseactivenloslinfocitosT,senecesitanclulaspresentadorasdeantgenos.Losantgenos puedenserproteicosynoproteicos.Entonceslasclulaspresentadorasdeantgenossondelaprimera lneadedefensa(macrfagos,neutrfilos,clulasdentrticas).Enlasuperficiedelamembranaplasmtica deestasclulastenemosellugardeanclajedelosantgenosquesellamaelcomplejomayorde histocompatibilidad(CMH).EsteCMHanclaalosantgenosylospresentaaloslinfocitos.Tenemosdos clases:ClaseIyII EnloslinfocitosTtenemosvariostiposdereceptoresquetienenlacapacidaddemutar.Entonceslasclulas Ttambintienenprotenasensusuperficiequedistinguenallinfocitoporsufuncin.Estasprotenaslos distinguenenbaseasufuncin,deallesquetenemoslinfocitosTCD4ylinfocitosTCD8.Entoncesestos linfocitosTCD4seunenalCMHclaseII,yloslinfocitosTCD8seanclanalCMHclaseI.Veanustedesqueson muyespecficosparaundeterminadoantgeno. Porotroladosenecesitandosestmulosseguidosparaqueseactivenlasclulast.Elprimerestmulosurge cuandoseunendirectamenteconlosantgenos,yelsegundosurgecuandohaycoestmuladores,unas protenasqueayudanalamayorestimulacin.Entoncessondoslosmecanismosporloscualesse estimulanestos.Sinoexisteelsegundo,loslinfocitosTsufrenapoptosis.EnloslinfocitosBveremosque tienenlacapacidaddeproduciranticuerpos,componentesdelsistemainmunolgicohumoral.Loslinfocitos Tsonpartedelainmunidadcelular,queprcticamenteestnparamicroorganismosqueentrandentrode laclula,yloslinfocitosBqueformananticuerposvanaformarelsistemainmunolgicohumoral,quepor lotantoformaunadefensacontralosmicroorganismosysustoxinasEXTRACELULARES. CuandoloslinfocitosTolosneutrfilosylosmacrfagoseunenaalgnantgeno,comienzanasecretan mediadoresdelainflamacin,lascitoquinas,soncomunicadorasdeclulasconclulas.Comodecamoshay clulasdeprimeralneayclulasdesegundalnea,lasdeprimeralneaproducencitocinasparallamaralas delasegundalnea.Ycuandolasdelasegundalneasecretancitocinas,delamismamanerallamanalos neutrfilosyalosmacrfagos.Entoncesconstantementeseproducencitocinasenelprocesoinflamatorio.

Losanalgsicos,losantiinflamatoriosbloqueanestascitocinasparaevitarlosdaosquepuedancausarlos procesosinflamatorios.Entonceslascitocinassonmediadoresdelainflamacinmuyimportantesque puedenllegaracausardaos.Entrandoenestetipodedaos,vamosaverqutipodealteraciones tenemos. Elprimertipodetrastornoses:Reaccionesdehipersensibilidad.Elsegundotipoeslaautoinmunidad.Yel tercertiposonlosestadosdedeficienciainmunolgica.Yelcuartotipoeslaamiloidosis,elacmulode protenasqueelsistemainmunolgiconopuedeeliminar.Vamosaverelprimertipo: 1. Lasreaccionesdehipersensibilidad(HS)estnagrupadosen4grandesgruposporsumecanismo deproduccin.LaHSesunarespuestaexageradadelsistemainmunolgicoanteunamnima agresin.Estareaccintieneantgenosmuyespecficosloscualestenemosqueconocerlos. a. LAHSdetipo1estmediadapormastocitoseIgE,loslinfocitosBmaduranyse transformanenclulasplasmticasquesecretanlasinmunoglobulinas(Ig)oanticuerpos. EntonceslaHSdetipo1estmediadaporlaIgE,quesepuedemedirenlaboratorioal igualquelaIgMylaIgD.Losmasticotossonotrasclulasquemedianestetipode inflamacin,HStipo1,quesonmuyespecficosdeestetipodeHSyestosdesencadenan unprocesodevasodilatacin,edemayelcomponenteprincipal,labroncoconstriccin,la contraccindelamusculaturalisa,ylaproduccindemoco.Unadelaspatologasdeesta HSsonlasalergiasquevanseguidasdemuerte,nosonaquellasrepetitivasqueempiezan asalirronchasyluegodesaparecenyluegoronchasyluegodesaparecen,no.Sonun procesoinflamatoriogravequepuedellevaralamuerte.Otraeselasmaylaanafilaxia. MuyimportantespatologasdelaHStipo1. LaHSdetipo2estmediadaporanticuerpos,laIgGylaIgM,quesonmuyespecficos,yel complemento.Loquesevaaproducireslisiscelulareinflamacinagregadaqueexisteenelresto delosprocesospatolgicos.SuspatologassonlaAnemiahemolticaylaotraelsndromede Goodpal. LaHSdetipo3,tenemosquememorizaresqueconsisteestmediadaporlaunindeantgenoy anticuerpoyviajaporelsistemainmunolgicoysedepositaendiferentesrganos.Produce vasculitisnecrosante,destruyelosvasossanguneos,produceunainflamacinenlosvasos sanguneos,produceunanecrosisfibrinoide,unanecrosisquellegaadestruireltejidoconectivo. LasenfermedadescaractersticasLES(lupuseritematososistmico)queesunaenfermedaddeHS detipo3,glomerulonefritis,enfermedaddelsuero,LareaccindeArthus. LaHSdetipo4sloescelular,ysiescelularynohumoral,estarmediadaporlinfocitosT activados.Produceunainflamacinperivascular,alrededordelosvasos,edemaydestruccinde lostejidos.EnestetipodeHSestlaDermatitisdecontacto,diabetesmellitusyalgomuy importantequesonlosrechazosalostrasplantes.

MecanismodedaoqueproducelaHStipo1. MediadaporlaIgE.Dentrodelosmastocitoshayunmontndegrnulosquesedividenenprimariosy secundarios.LaunindelalrgenoconlaIgEcomienzaaliberargrnulos.Entoncesvamosaverculesson losmediadorestempranos.Dentrodeestos,losmastocitosliberarnunmediadormuyimportantedela anafilaxia,delaalergia,ydelasma,queeslaHistamina,FNTyproteasasquevanadestruirlosepitelios.Los mediadorestardosqueestnenlosgrnulosqueseliberandespusdeestosmediadorestempranossern lasquimiocinas,factoresdeactivacindeplaquetas,citokinas(IL4)yleucotrienos,quetienenungran impactosobretodoanivelrespiratorio.Entoncesvamosaversobrelaaccindelahistamina,yaque

decamosesunmediadortemprano,muyimportanteliberadoporlosmastocitos,entoncesvamosaver. Respuestainicial:elalrgenopuedeserpolvo,fibras,elcomeravena,paralosalrgicosalasprotenas,el comerquinua,cebada.Laspersonastienenalergiasespecficas,noesatodo,esadeterminadassustancias. Entoncesseproducealos5minutosyremiteenunahora.Ustedesescucharanenlasnoticiasno?,le colocaronunapenicilinaenunafarmaciayluegomuriyculeralacausademuerteparorespiratorio ja,elparorespiratorionosucedeno?Esunaalergiaalaspenicilinasquehadesencadenadounshock anafilctico.Entoncesvamosaverqueestarespuesta,siremite,remiteenunahora.Seliberalahistamina queproducelavasodilatacin,aumentodelapermeabilidad,contraccindemusculaturaanivel, respiratorioysecrecionesglandulares.Luego,todoesteprocesosellegaamantenerperoporlasotras sustancias,lamsimportanteeslahistaminaenlarespuestainmediata.Decamosqueenlarespuesta inmediatahayfactoresmediadoresquimiotcticosquelleganaproducirunareaccin,unestmulo,haciala clula,sobretodoloseosinfilosEsasquesitomamosunhemogramaaunasmticovamosaverquelos eosinfilosseencuentranelevadosylosmastocitosliberancitocinasycomienzanallamareosinfilos,En otraspalabras,loseosinfilossonlassegundasmsimportantesenelprocesoalrgicoinflamatorioyesolo podemosverinclusoenunabiopsiadepiel.Tambinhayproteasasylaliberacindeheparina,deuna formanomuyconcentrada.Yporesovamosavercomosituvierahemorragiasenlapiel,enunpaciente alrgico.Entoncesenpacientesquemuerenporshockanafilcticovamosaverestasmanchasvasculares. Reaccindefasetarda Estaseproducealas2horas(apartirdelas2horas).Quepuededurar24horasoms.Hastalaprimera fase,elpacienteseahoga.Hayinfiltracininflamatoriaenlostejidos,Lasclulascomienzanasaliralos tejidos.Decamosqueenestafasetardahabaunassustanciasimportantesquesonlosleucotrienos.Cada leucotrienoqueseproducetienesuaccin,elLeucotrienoB4esquimiotcticoparaneurtfio,monicotos yeosinfilos.Siguenmandandoeosinfilos,esunaclulaqueseencuentradeformamuyabundanteenlas reaccionesalrgicas.LosleucotrienosLC4,LD4,LE4,quehacenquelaaccinquetenalahistaminase mantenga.Entoncesaumentanlapermeabilidad,broncoespasmo,yestebroncoespasmotratadeimitaro asuperarlaaccindelahistamina.Yestafasetarda,siseladejaprogresar,elpacienteestrealmente ahogado.SeliberanPGD2queproducenlamismaaccindelahistaminaconlasecrecindemucus.ElPAF (fatordeagregacindeplaquetas)queestimulalaliberacindemshistamina.Lacausademuertedelos pacientesseralaasfixiaporbroncoconstriccin.Todasestassustancias,enresumen,tratandeimitaro superarlaaccindelahistamina. Cmoseproducelaanafilaxiasistmica,oelshockanafilctico?Seproduceporpocasdosis.Unapicadura deuninsecto,puedeserunapicaduradeabejaodeserpienteenpersonasconhipersensibilidadaestetipo deantgenos.Seproduceinshockvascular,sobretodoporquehayunedemahayvasodilatacin,aumento delapermeabilidad.Edemaextenso,ynoporestomuere,sinomuerepordificultadrespiratoriaconedema larngeo.Entonceslaprimeramedidadeemergenciaseranbroncodilatadores.

MecanismodelaHStipo2. TenemosentonceselmecanismodedaodelaHSdetipo2.EstabamosdiciendoquelaHSdetipodos estabamediadaporlosanticuerposquereaccionancontraclulasdelasuperficie,ydecamosquelosdos mediadoresmsimportantessonlaIgGylaIgM.Entoncesculessernlosantgenos,sernantgenos tisulares,queseproducenporquelaclulacambiaenalgnmomento,susuperficiecelularpuedecambiar. ComoesHS,seproducengrancantidaddeanticuerpos.Puedeserqueunohayatomadounmedicamentoy quesedepositeenlasuperficiedelasclulasyqueproducenlareaccin,conlaproduccindeanticuerpos. Obviamenteseactivarelsistemadelcomplementoysedesencadenarelprocesoinflamatorioconla

formacindelascitocinasylaintervencindelasproteasas.Habrtambinyreclutamientodeclulas fagocticas,muyimportante.Paraqueselasreconozcansenecesitalaopsonizacindeestasclulas.Y cuandoestaestexageradasedesencadenaestaHSdetipo2.Yenqupatologaspodemosveresto.Por ejemploenlasreaccionestransfusionales,cuandolosantgenosnosoncompatibles.EntonceslaHStipo2 sesubdivideentresgrandesgruposyqueunodeosgruposestprecisamentedesencadenadoporel mecanismodeopsonizacinydefagocitosisqueestexacerbadaenestetipodereacciones: Reaccionestransfusionales Eritroblastosisfetal,dondelamadretieneungruposanguneodiferentealdelproducto,entonces lamadreempiezaaliberarIgG,quesepuedemedir,quecomienzaadestruir,prcticamente,los glbulosrojosfetales. Laanemiahemoltica,agranulocitosisytrombocitopeniasquesonautoinmunitarias,sonpartede laHSdetipo2. Comodecamostambin,laHSaagentesqumicosofrmacostambinproducenlaHSdetipo2.

Esunlistadogrande,vamosaverquehayotrogrupoqueestmediadosolamenteporelcomplemento,el complementoestexacerbado.Yhaymayorcantidaddereceptoresenestetiopodeenfermedadqueson laglomerulonefritisyelrechazovascularalosinjertos.Losinjertosdepielqueson,quehabitualmentenos dicen,nohaprendidoelinjertodepiel,entoncesporlotantoesunaHSdetipo2quellegaaproducoir mayorcantidaddeanticuerposcontraestasclulasquesonconsideradascomoextraas. Otrogruposeraeldeladisfuncincelularmediadaporanticuerposqueprcticamentetenemosatres enfermedades,comoHSdetipo2. UnadeellaseslaMiastemiagravis,yelmecanismoparaqueseproduzcalamiasteniagravisesla formacindeanticuerposreactivoscontralosreceptoresdeAcetilcolina.Entoncessinohay receptoresdeacetilcolinaprcticamenteestepacientequedainvalidado,nohaylaposibilidadde contraccinmuscular,nohaylaposibilidadqueestepacientevuelvaacaminar.Entonceshayotro tipodetratamientosquesonmuyespecficoscontralamiasteniagravis. LuegotenemosalPenfigovulgar,queporsumecanismosonanticuerposquevancontralos desmosomas,lospuentesdeuninintercelulardelapiel.Enfermedadmortal,habitualmente ocurreenniosyseproducengrandesampollas. EnfermedaddeGraves,queesunaHSdetipodosmediadaporunadisfuncincelular,lascplulas sonmuyhipersensibles,seprocducenanticuerposcontralosreceptoresdeTHS,yvamosaverque latiroidesestrepletadelinfocitos.Sedesencadenahipertiroidismo.

120319 Dra.Cadima TrastornosinmunolgicosII MecanismodedaoenlahipersensibilidaddetipoIII. Segeneraporquehayunviajesistmicodelosantgenosunidoalosanticuerposyambossevana depositarenalgnlugarespecficodelorganismocausandoeldao.Severentoncesquelosdepsitos deinmunocomplejosprcticamenteestnenloscapilaressanguneos,losvasossanguneosy especficamenteseinicialaactivacindelsistemadelcomplementoyesteempiezaarepuntarmayor cantidaddeleucocitosPMNydemacrfagosquecausandaoespecifico.Morfolgicamentesetendr siestossedepositananiveldelosvasos,unavasculitis,entonceseltejidovascularalrededorcomenzara asufrirunanecrosisdetipofibrinoide,obviamenteporelprocesoinflamatoriohabrpresenciade neutrfilosylosdepsitosgranularesdeestosinmunocomplejoseinmunocomplementoquesepueden distinguircomoporejemploconlainmunofluorescencia. UnadelasenfermedadesqueencontramosenestetipodehipersensibilidaddetipoIIIesellupus eritematososistmico(LES),queademsdeserunaenfermedadautoinmunepresentaestetipode hipersensibilidad,dondelosantgenossuelenserelDNAdelasclulasycomotodaslasclulastienen DNAlaenfermedadllegaasersistmica,lasnucleoprotenastambinsonantgenos,yyaenlaparte clnicaseencuentraunprocesoinflamatorioquesedesarrollaporlasreaccionesdeantgenoscon anticuerposaniveldelrin,aniveldelasarticulaciones,yaniveldelavasculatura,entonceslLES cursaconunanefritis,unavasculitisyunaartritis.Otraenfermedadeslapoliarteritisnodosa,ysever enellandulosqueinclusoselospuedesentir,quenotienerelacinconningunapicadurayloquese observamicroscpicamenteeslapresenciadeinflamacindelaparedarterialenlosvasossanguneos, siendosuantgenoelvirusdelahepatitisB,depositndoseconelanticuerpoenlaparedarterial causandolavasculitis.Otrapatologaeslaglomerulonefritispostetreptoccicaquetienesiempreel antecedentedehabertenidoamigdalitisarepeticin,dondeseencuentraunasamgdalasconun procesoinflamatoriayademsnecrosisdenominndoseestoamigdalitispultceaquehabitualmente cursaconfiebre,conmuchaalteracinsistmica,encontrndoselosantgenosloscualessonlapared delestreptococoyestosantgenosseunenconlosanticuerposyvanadepositarseenlosriones causandounanefritis,siendoundepositoespecificoqueessobrelamembranabasalglomerularyen estamembranabasalsepuedevereldepsitodeestosmediantelainmunofluorescencia.Otra enfermedadsimilaralaanteriorperosinelantecedentedelaamigdalitiseslaglomerulonefritisaguda dondeelantgenosueleserunparasitocomodelaschitosomiasisodelamalariaoTreponemaquees bacterianoopuedeserunantgenotumoralqueseunaconelanticuerpoysedepositeaniveldel rin.Siguiendoconlaspatologasencontramoslaartritisreactivaquesiemprehayelantecedentede tenerunaenfermedadpreviadeYersiniaporlotantoelantgenoseuneconelanticuerpoysuele depositarseenlasarticulacionescausandounaartritisaguda.Otrasenfermedadesquesonmuchoms rarasqueporejemploseencuentralareaccindeArthusqueeslaunindeunaprotenaextraa, habamosdichoquehayprotenasynoprotenascomoantgenosqueseunenalanticuerpoyvaa causarunavasculitiscutneayenlapareddeesevasoencontraremosunanecrosisfibrinoideconun

infiltradoinflamatorioasualrededor,obviamenteenlapiellasvasculitisseverndeaspecto puntiforme,violceas.Laenfermedaddelsueroesmscompleja,estaeslaconjuncindelareaccinde Arthusconartritisynefritis,siendoentoncesunaconjuncindevasculitis,artritisylanefritis,dondeel antgenosuelenserlasmismasprotenas.Sonenfermedadesquecorrespondenalahipersensibilidadde tipoIII. MecanismodedaodelahipersensibilidaddetipoIV. TieneunmecanismoqueeseminentementecelularycorrespondealoslinfocitosT,estoslinfocitosT autoreactivosvanapromoverunarespuestainflamatoriaactivandounacantidadinnumerablede macrfagosquevaaproducirlalesineneltejidodondeseencuentreelantgeno.Esobvioquelos macrfagosliberarancitocina. Estetipodehipersensibilidadbsicamentesedivideendosgrupos:Elprimergrupoesla hipersensibilidadretardadadetipoIV HipersensibilidadretardadadetipoIV.Esunarespuestaalasmicobacterias,hongos,protozoosy parsitos,ysepodrverquelatuberculosisesunaenfermedadcrnicaqueprovocadaoalargoplazo. Puedesertambinqueseencuentraenelrechazoalosinjertosoenladermatitisdecontactoqueesla sensibilidadacualquierproductocomoporejemplolasensibilidadalosjaboncillosoalosdiferentes productosquesonpartedeestetipodehipersensibilidadretardadadesencadenadaporlinfocitos autoreactivos.Morfolgicamenteestetipodehipersensibilidadtieneunpatrngranulomatosoconla presenciadelinfocitosalrededordelasvenasyvnulas.Lainflamacincrnicaseclasifica habitualmenteendos,unainflamacincrnicanogranulomatosadondeloslinfocitosestndispersos portodoeltejidoylaotraseriaunainflamacincrnicagranulomatosadondeserenenengranulomas muycircularesrodeadosportejidoconectivoyclulasepitelioides.Entonceslatuberculosistieneun tipodereaccindesensibilidadtipoIVretardada,enlatuberculosiscutneasecundariaquepuede pasardesapercibida,dondeinclusocualquierpatrngranulomatosoenunabiopsiadepiel actualmenteseconsideraqueesunatuberculosis.Elsegundogrupopartedeestasensibilidad retardadaeslacitotoxicidadporclulasT,peroTmuyespecificasnocualquierlinfocitoT,sinoelCD8. EstelinfocitoCD8producelacitotoxicidadquepuededesencadenarinfeccionesvirales,clulas tumoralesylosrechazosalosaloinjertos,recordandoquelosinjertosocupanungranpapelenlas reaccionesdesensibilidadabarcandolahipersensibilidadtipoIIIytipoIVsiendoporestoquehaytanto rechazoalosinjertos.SeverquedeestegrupodecitotoxicidadporTCD8,encontramosladiabetes mellitusdetipoIdondehayunahipersensibilidaddetipoIV,siendolasclulasbetasusantgenosy entonceslgicamentelosanticuerposlosvanaencontraryvanaproducirelprocesoinflamatorioque sedenominarainsulitis,yporesoesquelaDMItieneunapresentacintemprana,encambiolaDMII esunaenfermedadquebsicamenteseproduceenlaspersonasconelevadopesoyquellevan problemasdetipocrnico,perolaDMIsepuedeobservarenbebesincluso.Otraenfermedaddeesta categoraeslaesclerosismltiple,quetieneporantgenoalamielinadelSNC,yentoncessevaviendo unadestruccinacausadelamielinaquetieneunantgenoproteicoenlamielinadelSNCycomoel problema,elantgeno,estenlamielinalosanticuerposseunenalamielinaylaempiezanadestruir generandounadesmielinizacinquesepuedeverdeformasegmentariaycausaproblemascomo

parlisiscompleta,quecomienzainicialmenteconunadebilidad,cansanciofcilentodaslas extremidades.LaartritisreumatoideseconsideraunahipersensibilidaddetipoIVperoconantgeno desconocidoylaotraenfermedadamencionarseserialaneuropataperifricadondeelantgenoson losagentesproteicosdelamielinadelsistemanerviosoperifricoadiferenciadeloquevimosconla esclerosismltiple.Obviamentecomoelantgenoestaanivelperifricoelprocesoinflamatorioseser enlosnerviosperifricoscausandounaneuritisdondelospacientespierdenlasensibilidadaldoloryal caloryporlotantosuelentenerheridasprofundasconlcerascrnicasenlascualesnopercibenel dolor. Autoinmunidad. Nuestroorganismodesencadenanormalmenteunatoleranciainmunolgicayestatolerancia inmunolgicaestaanivelcentraldeltimoyanivelperifrico.Latoleranciaquieredecirqueempiezaa suprimiralosautoantgenosaniveldeltimoysinolossuprimeaniveldeltimoestasclulas autoreactivasqueseescapansufrirnlasupresinquedeberseranivelperifrico.Entoncestratande suprimiratodosloslinfocitosquesonautoreactivos,tratadeformarunequilibrio,atodosestos linfocitosTautoreactivosqueestnmuyhipersensiblesacualquiertipodereaccinselostratade suprimir,yaseaeneltimoquesedenominatoleranciacentraloanivelperifricodondesedenomina toleranciaperifrica. Lasenfermedadesautoinmunessonconsecuenciadeunarespuestainmuneespecficaadaptativacontra losantgenospropios,esdecir,desconoceyvacontranuestraspropiasclulasylosantgenospropios, estoesunorganismocontrasupropiaclula.AquseincluyenlosanticuerposantiDNA,anticuerpoanti nuclearesyanticuerposantiantgenodeSmithqueeselantgenomuyespecificodellupuseritematoso. Bsicamentetodasestasenfermedadestienenunpatrngenticoyaestablecido LES.Esmasfrecuenteenmujeres,lalesinmorfolgicasedaconunavasculitis,haydepositode materialfibrinoide,necrosisfibrinoideyloquedecaanteriormenteconafectacinalasarticulaciones provocandounaartritis,afectaalrinprovocandounanefritislpica,alasdemariposaloms caracterstico,puedehabertambinproblemasconelSNC,dondesepuedaobservaren manifestacionesneuropsiquitrica,tambinpuedeafectaralcoraznproduciendoentodaslascapas unprocesoinflamatoriodesdepericarditis,miocarditis,endocarditisdondehayalgomuyespecial, dondelasendocarditissondeaparienciaverrugosateniendoaparentementeverrugasenlasuperficie llamndoseendocarditisverrugosabacterianadeLibmanSacks.Tambinhayalteracindelasvlvulas mitralyartica,cuandohayafeccincardiacasignificaquelasobrevidadelpacientevadisminuyendo, tambinlaalteracinseveenlospulmonesocasionandopleuritis,derramepleuralyalteracindelvaso sanguneo.Sepuedeverqueafectatodo:piel,corazn,riones EnfermedaddeSjogren.Secaracterizaporpresentartos,unaqueratoconjuntivitissecayuna Xerostoma,esdecir,noproducelgrimas,oseanopuedellorar,ademsdesalivayestoproduce grietasenlacavidadbucalytambinpresentacaries.Sumecanismoesladestruccindetodaslas glndulassalivalesysudorparas.EstaenfermedaddeSjogrensiempreseasociaenun60%deotras

afeccionescomoartritisreumatoide,bsicamenteenlaanamnesisseencuentraeldiagnosticoal observarlaqueratoconjuntivitisyxerostoma,sepresentaenmujeresdealrededorde3545aos. Laesclerodermia.Setratadeunaenfermedadquecausaunafibrosissistmicaexcesivaqueprovocaun engrosamientodelapielyprcticamentenotienelneasdeexpresin,loqueseconocecomocarade muecaporquenopuedehacerexpresionesydifcilmentehacealgunaexpresinomueca.Esta fibrosisexcesivapuedeafectarinclusoaltractogastrointestinalynodejarapasarelboloalimenticioy porqueelintestinonecesitadecontraccinysihayunafibrosisnohabraelpasodelboloalimenticio,la esclerodermiatambinafectaelrin,elcorazn,pulmonesymsculosporlotantollevaalamuerte, sepresentaenmujeresquetengan5060aosysedivideendosgrupos: EsclerodermiaosndromedeCrest.Esmuylocalizadaenmanosycara,dondelaafeccin visceralesmuytardaonoseve. Esclerosisdifusa.Conesclerosiscutneageneralizada,nohabrplieguesnialaalturadela rodilla,odelaflexuradeloscodosylaafeccinvisceralsermuytemprana,lamsletalesla difusaporquesihayunaafeccinvisceraltempranaelrin,elcorazn,eltubodigestivoestn comprometidos.ElmsfrecuenteennuestromedioeselsndromedeCrest.

Inmunodeficiencias.Inmunodeficienciaesunafallaenlacapacidaddemontarunarespuestainmune especficaefectivaqueporlotantogenerasituacionesdeinmunosupresin,eslafallaodeficienciadel sistemainmune. Entoncesestasinmunodeficienciasoinmunosupresionespuedenserdedostipos: Inmunodeficienciasprimarias.Confondogenticoysepresentanmuytemprana. Inmunodeficienciassecundarias.QuepuededeberseaotrapatologacomoVIHola desnutricin.

Enambasinmunodeficienciasloquehayesunadisminucindelsistemadedefensaqueest representadoporlasclulasT,clulasB,neutrfilosyelcomplemento,estasinmunodeficiencias puedensermuyespecificas,puedehaberinclusoundefectoenlafuncin,porejemploenlafagocitosis, tambinpuedesersoloenlaquimiotxis,puedeserqueeldefectoesteenlasmolculasdel complemento,entonceseldefectonoessolosonennmero,sinotambinpuedeserenlafuncin. Inmunodeficienciasprimarias.Sedahabitualmenteenedadestempranas,conuncomponente gentico,comoporejemplolaAgammaglobulinemialigadaalcromosomaXdeBruton,(siendoestala msfrecuentedentrolasinmunodeficienciasprimarias),quesemanifiestaconinfeccionesrecurrentes despusdelos6mesesdevida,yestosedaporqueenlosprimeros6meseslamadredadelactar,yse suponequeesinmediatamentedespusdelnacimientoperocomodadelactardaanticuerposque permanecensolohastalosseismesesdeedad.PeroenlaagammaglobulinemialigadaacromosomaX sevaateneresunadeficienciadelasIg,novaahaberIg,semanifiestacontenerinfecciones bacterianasintercurrentes,dondeenunaoporejemplohabrnniosquetendrncuatroneumonaso infeccionesgastrointestinales.

Inmunodeficienciavariable.DondeSolounaIgestesuprimidaylasdemsno,vindoseestoenla infanciaylaadolescencia. DeficienciaespecficadeIgA.LaIgAsirveparareforzarlasmucosasysudeficienciavaaprovocar problemasenlasmismas. SndromedelhperIgM.EnrealidadesunapseudohperIgM.PorqueelrestodelasIgsuprimidas,a excepcindelaIgMquesemantienenormal,porlotantoelpacienteestainmunosuprimidoa excepcindelaIgM. LoimportanteesqueserecuerdequelaenfermedaddeBrutoneslamscomndelainfancia. SndromedeDiGeorge.Esdadaporunahipoplasiatmica,(enunestudiorealizadoenLaPazse demostrqueesalgonomuyalejadodelarealidaddelmediolapresenciadehipoplasiatmica),donde eltimoelrganorepresentantedelsistemainmunolgicoseencuentrahipoplsico.Enestesndrome hayunfracasodelasbolsasfarngeas3y4porloquehayunadisminucinmarcadadeltimoyadems entodoslosnioscondesnutricinmarcadatambinseencuentrahipoplasia,soloqueestahipoplasia sedebedistinguirsiespordesnutricinoporsndromedeDiGeorge,ladistincinsebasaenquesies pornutricinconsuplementos(Hierroporejemplo)selograrepararelproblema,encambioenelDi Georgelahipoplasiaesirreversible Tambinsepuedeencontrarinmunodeficienciasgravescombinadas,dondehayunainmunodeficiencia muyfuerteconunacadageneralizadadelasdefensastantoennmerocomoenfuncionysehalla ligadoalcromosomaX.Eltratamientoparaestainmunodeficienciacombinadaesdeberserun trasplantedemedulasea. SndromedeWiskottnbAldrich.Encontramosunatrombocitopenia,hemorragiaspurpricaseincluso puedeparecerunadermatitisdelpaaloaparecenunasescamas,enloniosnodeberanhaberestas lesionesdetipoexcematoide.Enunpacienteconestascaractersticassedeberrealizarunrecuentode plaquetasparaconfirmar. Inmunodeficienciassecundariasoadquiridas.Sonlasmsfrecuentesysobretodoennuestromedio actualmenteeslaincidenciadelVIHlamsimportante.ElVIHproduceunasupresininmunolgicade unaclulamuyimportanteymuyespecificaqueesellinfocitoT.Sutransmisinsedaporcontacto sexualdeformamsfrecuente,sinembargoactualmentesetienencomo20niosconestaenfermedad enelserviciodepediatra.Losgruposderiesgosonloshomosexualesybisexuales(elgrupoderiesgo msimportante),hemoflicos,receptoresdesangreyotrosheterosexuales.Losniossoninfectadospor lamadreyseledeberealizarserologaalamadreytambinalnio.Sisucedeunaccidentecomolo serapincharseconuncontenidodefluidosdeunpacienteinfectadoenellugardetrabajosetieneuna seroconversindel0.3%,peronoesinexistente.Lahistorianaturaldeestaenfermedadsedaentres fases:UnafaseagudadondeprcticamentelosLinfocitosTCD4nosufrenningunaalteracinde numero,siendounaviremiatransitoria,unavezquecirculaobviamentesesiembraenlostejidos linfoidesdondeseencuentranloslinfocitosT.CuandodisminuyeelnmerodeloslinfocitosTCD4,los linfocitosTCD8empiezanaelevarseyporlotantonohaymuchamanifestacin,alomuchohabrdolor

muscular,faringitisdesapercibida.Luegosepasaaunasiguientefasecrnicaointermediaquepuede durar10aoscursandoconfiebre,erupcincutnea,enestafaseelvirusseestreplicando, multiplicandoydividiendo,luegovaahaberunadisminucindelosCD4,clinicamentelomsllamativo aestepuntoesquehaygangliosaumentados,yaseanaxilarescervicales,inguinales,etc.,adenopatas generalizadas,entonceslomsllamativoesquehayaunaadenopatageneralizada.Lafasefinalesla fasedelSIDApropiamentedondevamosaverunatremendaprdidadepeso,dondehayunacompleta inmunosupresinsiendoestalafasefinal,habiendounadisminucinrpidadelosCD4yprdidade pesoytodaslasinfeccionesoportunistasselevienenencima,lamsfrecuenteesladelPneumocistis cariniiperotambinpuedeserporCandidaoseasocieatuberculosis.Oenfermedadesmuyrarascomo Criptococos,Criptosporidium. LuegosetienetumoresmalignossarcomadeKaposiyloslinfomassistmicosdelSNC(siendoestosdos losmscomunes),pudiendoasociarseaEpsteinBarr.Yporlainmunosupresinlevienedetodo,desde infeccionesoportunistasytumorescomoelsarcomadeKaposiylinfomas.ElP.cariniiafectaalos pulmones.ElcondnpuedelimitarelVIH,peronoenel100%habiendounriesgode30%,loquellevaa queinclusoconusodecondnpuedehaberuncontagioenun20%. Amiloidosis.Acmulodeunaprotenaenformadendulosubcutneosyporexcesodecatabolismose acumulanentejidos,losrganosyestaamiloidosispuedesersistmicaomuylocalizada,queno provocaotrosinconvenientesamenosqueestoseasistmicoqueprovocaalteracindelosvasos.Por lotantosedeberrealizarbajaenprotenasparaevitarlosinconvenientesdelaamiloidosis.

120322 Dr.Pantoja TrastornometablicosI ALTERACIONESAUTOSOMICASDOMINANTES Tienen una frecuencia aproximada de 1 caso de cada 500, yla enfermedad mendeliana msfrecuente es la hipercolesterolemia familiar que consiste en la mutacindeungenquecodificalosreceptoresdelas lipoprotenasdebajadensidadlasLVD,queparticipan fundamentalmenteeneltransporteymetabolismodel colesterol. El fenotipo presenta 3 variedades, en primer lugar tenemosunpacienteconausenciatotaldereceptores funcionales, en segundo lugar con receptores defectuosos y en tercer lugar son en los que existen receptores que se unen a las lipoprotenas de baja densidad y el problema est en que no pueden introducirseenlaclula. Las consecuencias desde el punto de vista clnico se pueden deducir y consisten en lesiones precoces y severas de arterioesclerosis coronaria, cerebral y a su vezperifricoconelconsiguientealtondicedeinfarto agudo de miocardio (IAM), accidentes vasculocerebrales y enfermedad vascular perifrica en jvenes. En segundo lugar tenemos a la Porfiria aguda intermitenteque se puede definir como ungrupo de enfermedades hereditarias del metabolismo de las porfirinas, que es un pigmento normal de la hemoglobina, mioglobina y de los citocromos, y est relacionada a la deficiencia de alguna de las enzimas necesarias para la sntesis de pigmentos en la medula sea, en el hgado y tenemos a la Porfiria aguda intermitente,quelamsfrecuenteesdetipoheptico por el dficit de una enzima denominada porfobilinogenodeaminasa, que ataca a adultos jvenes, desde el punto de vista clnico consiste en crisisdigestivacondoloryvmitos,enelreanerviosa hay agitacin en parlisis ascendente o en el rea psquica hay crisis maniacodepresiva, esta desencadenada por la ingestin de esteroides, de hormonas, contraceptivos orales y hasta ahora no se hadefinidoperosecreequetieneunarelacinconla ingestindealcohol,yhablandoclnicamentehayuna erupcin urticariforme secundaria a la exposicin de los rayos solares, en cuanto a la patologa se observa

una degeneracin capsular crnica y cmulos degenerativos. ALTERACIONESAUTOSOMICASRECESIVAS Enfermedad fenilcetonuria o Idiosia enilpiruvica: Consiste en un trastorno de la fenilalanina por dficit de la enzima fenilalaninahidroxilasa, que no se transforma en tirosina y se degrada en cido fenil pirvico.Elresultadodeestaalteracindesdeelpunto de vista clnico en laboratorio vamos a tener una hiperfelilalaminemia acompaada de un retraso mental y algunos sntomas neurolgicos como crisis epilpticas,movimientospoliloatetsicos,haytambin hipertona a nivel de los msculos y trastornos de la pigmentacin de las faneras, hay un retraso mental porque el exceso de fenilalanina provoca alteraciones en la sntesis de lpidos, especialmente a nivel del cerebro,hayalteracinenlasntesisdelamielina,que comoresultadonosdaladegeneracinesponjosadela sustancia blanca ms una desmielinisacin de tipo difusa, como sabemos la causa, en estos casos se puedeprevenirconladeteccinprecozdefenilalanina srica y una dieta que debe estar exenta de fenilalaninaconsuplementodetirosina. Galactosemia: Espoco frecuente en nuestro medio, y consiste en la alteracin del metabolismo de la galactosa por ausencia de la enzima galactosa1 fosfatouridiltransferasa, que impide la transformacin de galactosa en glucosa y provoca el acumulodegalactosa1fosfatoqueestoxicaparatres tejidos:elcerebro,elhgadoyelcristalino. En el hgado provoca esteatosis es decir una degeneracin grasa que puede transformarseen cirrosismicronodulargrave Enelcerebrovaaproduciredema,esdeciracumulode agua,perdidadeneuronasytambingliosis. En los globos oculares caractersticamente provoca unaopacidaddelcristalino Se presenta en nios que desde el punto de vista clnicoenuniniciosonaparentementesanos,aliniciar la dieta lctea estos nios se vuelven apticos, se presenta vmitos, diarreay una falta de desarrollo, posteriormente se agrega a esto una ditesis hemorrgica, un retraso mental, un deterioro en la esferamotoraytambinenlaesferaintelectualyvaa

habercataratas de ambos lados, la muerte generalmente se produce los primeros aos de vida y el diagnostico precoz ms una dieta sin galactosa puedeevitarsuaparicin. Enfermedad de Wilson:Es una alteracin metablica delcobre,yconsisteenacumulodenivelestxicosde cobre, tambin en los tres tejidos al igual que la patologaanterior,enelcerebro,hgadoygloboocular. Con un gen autosmico recesivo localizado en el cromosoma 13 que codifica una enzima, la ATPasa transportadora de cobre su transporte dependede la absorcin por parte de la mucosa intestinal y la excrecindelabilis.Normalmenteelcobreinicoenel plasma es captado por la celuloplasmina que es una enzima,propiamenteesunaprotenaquetransportael cobre inico desde el intestino, que es donde lo absorbemoshacialostejidosdondeacumula. Bioqumicamente la celuloplasmina va a estar baja, disminuyenlascifrasdeexcrecinbiliarylaexcrecin urinariadecobreaumenta El cobre inico absorbido no entra a la circulacin lo que provoca que se acumule gradualmente produciendo una dao toxico que inicialmente lo vamosaobservarenelenhgado,luegoenelcerebro, a nivel de las corneas, en los riones y en las articulaciones. En el hgadovamos a observar degeneracin grasa, es decir esteatosis, hepatitis aguda, hepatitis crnica activa,fibrosis,cirrosismicroqueluegoseconvierteen macronodular y ms raramente podremos observar fibrosis masiva e inclusive algunos casos de hepatocarcinoma. Enlaslesionesocularesvamosaobservardepsitosde cobre en la membrana de Descement, y nos va a producir un signo clsico que se llama elanillo de KayserFleisherque se encuentra ubicado en el lmite esclerocorneal. LosdepsitosenelSNCvanaproducirundaotoxico enlasneuronas,especialmentedelosgangliosbasales y tambin en el putamen, afecta preferentemente a niosoadultosjvenesconuncuadroclnicoqueseva a caracterizar con un temblor y rigidez espasmdica, haydeteriorointelectualyporultimounainsuficiencia heptica denominada tambin degeneracin heptica lenticular.

Hemoglomatosis:Es un trastorno metabolico hereditario del hierro que cursa con acmulos de ferritina y hemosiderina en las clulas parenquimatosas del varios rganos y se caracteriza por presentar una cirrosis de tipo micronodular y pigmentaria, se asocia a diabetes sacarina, pigmentacincutnea,porestemotivoselaconocea esta entidad en la literatura mdica comodiabetes bronceadayaquesepresentaunacoloracinenlapiel similaralacanela. La absorcin de hierro por enterocitos puede estar aumentadayelhierroseacumulaentejidosportoda lavida,nosesabeacienciaciertasieldefectoesten elenterocitoosetratadeundefectogeneralizadode todoelorganismodelmetabolismodelhierro. Esta enfermedad tiene un gen mutante en el cromosoma6enlascercanasdelsitiodelantgenode histocompatibilidadleucocitariaHLA,yquesetratade la hemocromatosis hereditaria o primaria, o por sobrecarga de hierro en anemias heritropoyeticas, enfermedades hepticas o administracin de gran cantidad de hierro por va oral o parenteral por numerosas transfusiones, tambin podemos observar en talasemias y estas segundas se tratan de hemocromatosissecundariaotambinconocidacomo hemosiderosis,alparecerhaytambinalteracionesdel sistema retculoendotelial que afecta secundariamente al mecanismo de absorcin del hierro, el hecho de que todas las clulas acumulen hierro excepto los macrfagos nos est indicando del defectogenticodeestesistema Elaumentodelaabsorcincondicionaunaumentode la concentracin plasmtica de hierro y hay una disminucin de transferrina srica, consecuentemente hay un aumento de la saturacin de transferrina y un aportedehierrounidoaclulasparenquimatosas. Normalmenteelhepatocitomantienealhierrounidoa una apoproteina, cuando se acumula en exceso perjudicasufuncinporlatransformacinderadicales libresperxido,queproducecomoefectoqumico,una peroxidacindeloslpidosdelamembranacelularyde los componentes celulares con resultado de destruccin de lisosomas, se desconoce porque hay fibrosis, tomando en cuenta que en el inicio, en los cortes histopatolgicos no se encuentra inflamacin algunaysecreequesedeberaaunefectodirectodel

hierro en el depsito de colgeno y secundaria a la necrosis. Desdeelpuntodevistamorfolgicoseobservaquelos depsitos ms importantes de hierro estn en el hgado, en el pncreas y adquieren un tono pardo, tambin en algunos casos podemos observar en piel, en el miocardio, en las articulaciones, en laglndulapituitariayenlatiroides. En el hgado se acumula especialmente en el citoplasma de los hepatocitos y en menor grado podemosencontrarenelepiteliodeloscanalesbiliares o clulas de kupffer, en algunas entidades avanzadas tambin podemos encontrar fibrosis, cirrosis micronodular sin esteatosis ni datos de necrosis, algunos patlogos creen que habra un sinergismo entreelhierroyelalcohol,quesignificaquepersonas queestnconestaenfermedadsiconsumenalcoholla enfermedadavanzaramsrpidamente. Elpncreascaractersticamentesevedeuncolorpardo y tiene aspecto fibroso, el hierro se encuentra en el citoplasma de las clulas ascinares, que frecuentemente estn degeneradas, y tambin los depsitosdehierrosevanaencontrarenlosislotesde Langerhans cuyo nmero disminuye por eso se presentadiabetes Enlapiellosdepsitosseencuentranenladermisyen lasglndulassudorparas,yademsdelosdepsitosde hierro se debera a una produccin aumentada de melanina, la combinacin de pigmentacin cutnea masintoleranciaalaglucosanosdarcomoresultado la diabetes bronceada producida por la hemocromatosis. En el miocardio como en todos los rganossevaaacompaar deun procesodefibrosis, tambin se puede observaracmulos de hierro en glndulas tiroides, paratiroides, suprarrenales e inclusive en el tejido testicular, los varones enferman msquelas mujeres,presentanla pielbronceadacon hepatomegalia y alteraciones del metabolismo de la glucosa, trastornos de ritmo cardiaco,alteraciones sexuales como el hipogonadismo, impotencia y en las mujeresamenorrea. Lamortalidaddepacientesnotratadosllegaal70%,es decir de cada 100 mueren 70 y las causas principales son el hepatocarcinoma, la cardiopata, tambin la insuficienciaheptica.

Dficiencia de alfa1antitripsina:Es una enfermedad metablica por falta de esta enzima, que es una glicoprotena producidaporloshepatocitosytambin en los mastocitos mononucleares, su funcin dentro del organismo es la de inhibir a proteasas como la tripsina, trombina, ms especficamente inhibe la elastasa, es una proteasas de amplio espectro que es liberada justo en el momento en que los polimorfonucleares van a ir a la zona de inflamacin, esta enzima es capaz de degradar la mayora de las protenasdenuestroorganismo,tieneunrolprotector y deficiencia produce una destruccin tisular enzimtica grave, los efectos que se producen en hgado y pulmones puede ser asintomticos desde el punto devista clnico,en lospulmones estmuy bien estudiada esta enfermedad, la destruccin de la elastina en las paredes alveolares va a favorecer el establecimiento de un cuadro denominadoenfisema, enquesegnestudiosgenticosestaalteracinestara localizadaenelcromosoma14. En elhgado dos tercios de los pacientes peditricos nos van a presentar desde el punto de vista clnico colestasis, el resto va a evolucionar con un cuadro de hipertensinportal,uncuartoserecuperatotalmente, y la mayora va a acabar teniendo una enfermedad hepticacrnica.Lacolestasissimulahistolgicamente uncuadrodeobstrucciny/oatresia,avecespodemos observar necrosis local y leve esteatosis, en casos evolutivos puede ocurrir cirrosis de tipo mixto, en adultossehaobservadocirrosismicronodular,tambin se puede observar un tipo de necrosis particular que simula hepatitis B, la complicacin ms grave es la aparicindeunhepatocarcinoma. Morfolgicamente en el hgado se encuentran inclusiones globulares de alfa1antitripsina, que son resistentes a la digestin el citoplasma de los hepatocitos, especialmente los localizados al redero del espacio porta, se observa en muchos pacientes, pero tiene valor diagnostico en nios menores de 4 aos y tambin se emplean tcnicas de inmunohistoquimicaparadetectarestaenfermedad. Segn estadsticas y estudios de cada 10pacientes 3 puedenpresentarcirrosis.Securamediantetrasplante ynohayrecurrencia. Alcaptonuria u Ocronosis: Esta enfermedad se presenta por el dficit de una enzima

denominadaoxidasa del cido homogentisimo, que normalmente bloquea el metabolismo de la fenilalanina tirosina a nivel del cido homogentisimo, este se degrada en H2O y CO2, el gen que codifica la oxidasa homogentsimaest ubicada en el cromosoma 3, en el brazo largo. El cido homogentisimo acumulado se convierte espontneamente en un pigmento negruzco, que se lo denomina alcapto, que seacumulaenlostejidosyalsereliminadoporlaorina confiereastauncoloroscurocaracterstico,deahel nombredealcaptonuria. El dficit metablico produce que el cido homogentisimo se acumule particularmente en el tejido conjuntivo, podemos encontrar acmulos en el tejido colgeno, cartlago, y que adquiere desde el punto de vista clnico un color negruzco por eso se denominaOcronosis En el cartlago articular produce unaerosin y el cartlagosefragmenta,yevolucionahaciaunaartrosis, ms frecuentemente ataca a la columna vertebral, las rodilla,loshombroylascaderas. Enfermedades por almacenamiento lisosomal:Se encuentran una serie de alteraciones, los lisosomas queseconstituyencomoaparatodigestivodelaclula desde el punto de vista funcional, va a estar formado porgruposdeenzimasqueintervienenenlasntesisy en la desintegracin continua de macromolculas, cuando el funcionamiento de estas enzimas es deficiente, como producto de esto el catabolismo de undeterminadosustratoesincompleto,yentoncesse acumula el metabolito parcialmente degradado en los lisosomasyestonosdacomoresultadolaenfermedad poralmacenamientolisosomal Esta entidad se caracteriza por afectar a un determinadorganootejidosegnparticipeonoenla vametablicadeestassustancias. Por ejemplo el cerebro es muy rico en una sustancia, que son los ganglisidos y la deficiencia de la gangliosidasahacequeseacumuleenloslisosomasde las membranas, y como resultado desde el punto de vistaclniconosvaadardeterioroprogresivo,desdeel punto de vista neurolgico, que se va a manifestar clnicamente.

Pueden clasificarse de acuerdo al metabolito que se acumula, por ejemplo tenemos la gangliosidosis, la glucogenosis,laesfingosinosis,Mucopolisacaridosis Parasutratamientonosehalogradograndesavances por lo precoz que es y por lo especfico porque se acumula en los lisosomas, aqu hay necesidad para prevenirenelfeto,comoesunaenfermedadgentica sedeberecurriralconsejogentico.Estoquieredecir queelrestodelafamiliamuyprobablementepadezca deestaenfermedad,elhechodequesepuedantomar algunas medidas por ejemplo el diagnstico en tero delamadrequeserealizamediantecultivocelularde lquido amnitico, y tambin se avanza mucho en biopsiasdelasvellosidadescoriales. SedeterminanlasenzimasdelDNAyeldiagnosticose lodebehaceralrededordelaoctavasemana. EnfermedaddeGauchear:Seproduceporeldficitde la enzima glucocerebrosidasa,estudios genticos indican que habra mutaciones en el cromosoma 1, y quecomoresultadoesteldficitdeestaenzima,hay acumulacin de glucocerebrosidos en las clulas del sistema retculoendotelial, y a veces tambin se encuentranacmulosenlas clulas delSNC.Lagluco cerebrosidasa normalmente interviene en la degradacin de los glucolpidos que se forman en el permanente recambio de las membranas ricas en lpidos, por ejemplo glbulos rojos viejos, glbulos blancos cuando son atrapados por macrfagos del sistemaretculoendotelial. ElSNCesmuyricoenlpidos,peroloselementosms importantes para degradacin de glucolpidos de los glbulosrojosviejosestnprecisamenteenelhgadoy enelbazoyenelsistemaretculoendotelial. Hay3variedadesdeestaenfermedad Tipo 1 que se denomina adulto no neuronopal: Esla formamstrgica,esfrecuenteenungruporacial,en judosdeaskenazi,caractersticamenteenlaedaddela adolescencia tarda o inicio de la edad adulta, y cursa desdeelpuntodevistaclnicoconuncrecimientodel hgado y el bazo,es decir una hepatoesplenomegalia por el acumulo de los grupos cerebrsidos en estos rganos, tambin se tiene acumulacin en la medula sea, clnicamente el cuadro depende del grado de infiltracin en la medula sea que ocasiona una

pancitopenia o tombocitopenia, tambin se observa fracturaspatolgicas Tipo 2 se denomina infantil agudo neuronopal: Se presenta en cualquier raza, afecta principalmente el sistema nervioso, el hgado y el bazo, cursa con un deterioro cerebral progresivo, como resultado la muerte los primeros aos de vida, con una actividad enzimticanula. Tipo3denominadajuvenilosubagudaneuronopal:No tiene preferencia tnica sus caractersticas son intermedias entre las de tipo 1 y tipo 2, afecta a adolescentes y a adultos jvenes que muestran deterioro mental, una falla linftica que caractersticamente es progresiva y la actividad enzimticanula. Desde el punto de vista histolgico los macrfagos se conocen con el nombre de clulas de Gauchear y midenaproximadamente100milimicras,sucitoplasma esdeaspectofibrilar,almicroscopioelectrnicovamos a ver lisosomas distendidos y cargados en filas delicadas,tienenparaalgunospatlogosunparecidoa papel arrugado y presenta uno o ms nuclolos, macroscpicamente en el tipo 1 el bazo y el hgado estnagrandados,enmedulaseavamosaobservarla erosin de la cortical sea con deformidades y/o presentacindefracturaspatolgicas,enelcerebrolas clulas de Gauchear se establecen en los espacios perivasculares, los denominados espacios de Virchow,las neuronas estn contradas y se destruyen progresivamente. El diagnstico es prenatal, lo realizan por cultivo de fibroblastosfetales. EnfermedadTaySaitogangliosidosisSM2:Consisteen un trastorno que afecta el locus de la subunidad alfa del cromosoma 15, particularmente se presenta en niosjudosaskenazipordficitdelaenzimahexoasa minidasaqueseencargadecatalizarladegradacinde ganglisidos.Seacumulaenloslisosomasdetodoslos tejidos, pero especialmente en SNC y clulas ganglionaresdelaretina. Enelcerebrovamosaobservarqueaumentadepeso debidoalaumentodeganglisidos,hayunaprdidade neuronas,microscpicamenteseencuentranneuronas ganglionares de la retina alrededor de la mcula que

estn hinchadas, se presenta una palidez retiniana, aparececomomancharojacerezaenelfondodelojo. Losniosafectadospresentanceguera,retrasomental y motor, idiocia, la muerte se produce en los 3 primeros aos de vida, el diagnsticoprenatal es posibleporanlisisenzimticoytambindelADN. Enfermedad de NiemanPik:Que se presenta por la falta de la enzima esfingomielinasa, al faltar esta enzima, hay acumulo de una sustancia sobre los lisosomas, la esfingomielina, el colesterol tambin aumenta en clulas del sistema retculo endotelial y clulasparenquimatosasdevariosrganossepresenta enjudosaskenazi. Tenemos5variedades,lasmsfrecuentesson: Tipo A: infantil, de evolucin rpida y fatal, hay un daoseveroenelSNC,nosobrevivenmsde3aos Tipo B:Cursa con visceromegalia, no hay dao en sistemanerviosocentral,estosniostienenunamayor sobrevida, las clulas afectadas aumentan de tamao alcanzandohasta90mmdedimetro,ysedistribuyen enelhgado,enelbazo,enlosganglioslinfticos,enla medula sea, en el tracto gastrointestinal, en pulmones, piel, en clulas ganglionares de la retina, con aspecto caracterstico en el fondo de ojo de la mancha roja. Hay un aumento de volumen especialmentedelhgadoydelbazo,tambinhayuna alteracindelafuncinmotora,lamuerteesantesde 2 aos, el diagnostico precoz nos muestra niveles de enzimas,leucocitos,anlisisdelDNA. Mucopolisacaridosis: Es un grupo de enfermedades queestcausadapordficitdeenzimasaniveldelos lisosomas que participan en el metabolismo de glucosaminoglicanos.Estossonpolmerosdealtopeso molecular, que al conjugarse con protenas nos van a dar proteoglicanos que constituyen la matriz extracelular. Normalmente las clulas del tejido conectivo generan mucopolisacaridos pero a veces queda una pequea fraccin en el citoplasma que es degradado por alfa1hialuronidasa o beta glucosaminidasa,lafaltadeunaodelas dosproduce acumulacin anormaldentro de los lisosomas de mucopolisacaridos,fundamentalmente en el tejido conectivo y otras tambin en el sistema nervioso central,existen7tiposyentodosexisteelacumuloya sea de uno o ms de los diversos mucopolisacaridos

comoeldermatnsulfato,heparnsulfatoycondroitn sulfato Desde el punto de vista clnico provocan retraso mental en los nios, sordera, deformidades esquelticas, lesin en vlvulas cardiacas, y en todos los casos encontramos opacidades corneales. El ms frecuente es el sndrome de Hurlne o tambin conocidocomomucopolisacaridosisdetipo1,adems de lo indicado tiene rasgos faciales groseros, acompaados de hepatomegalia, comparados con grgolasdelaarquitecturagtica,poresosedenomina gargolismo, el material se acumula en el sistema retculo endotelial, en las clulas musculares, las clulas aumentadas tienen una aspecto granular, el curso desde el punto de vista clnico es progresivo, la muerte se produce aproximadamente a los 10 aos, causa frecuentemente isquemia que miocardio. En cada tipo de mucopolisacaridosis en la orina se evidencialasustanciaaumentada. Glucogenlisis:Es una serie de enfermedades que presentanacmulosde glucgeno producidos por el dficit hereditario de alguna de las enzimas que participaenlasntesisodegradacindeglucgeno. La del tipo 2 cursa con depsitos lisosomales, es autosmicorecesivo,ladetipo8cursacondficitdela enzima fosforilasakinasaheptica, esta puede estar ligada al sexo y en algunos casos con dficit de la membranamuscularqueesladetipo5.Losacmulos pueden verse de formaconcentrada en variostejidos, enalgunoscasosentodoelorganismo,sehandescrito 10variedades: Tipos 1, 2 y 3: cursan con alteraciones metablicas francamente graves y producen una mortalidad superioralosprimerosaosdevida. Clasificacinfisiopatolgica:seagrupanden3formas: Enfermedades hepticas, enfermedad Vongirke Enfermedades musculares denominada enfermedadMcArdle Mixtas

enmosaico,tambincontienevacuolaslipdicasenlas clulastubularesyepiteliointersticial. En el msculo esqueltico y en el miocardio el glucgenosseencuentraenelsarcoblasto,eneltipo2 se encuentran vacuolas llenas de glucgeno en los lisosomasdelinfocitosyenlasclulastubulares.

Microscpicamente encontramos acumulo de glucgeno, que nos da como resultado aumento del volumendehepatocitosyseobservaconunaaspecto

230323 Dr.Pantoja TrastornosmetablicosII La deficiencia de la glucosa6fosfatasa deshidrogenasa que produce una anemia hemoltica producto del dficit eritrocitario de dicha enzima, que sirve para el mantenimiento del equilibrio de la forma reducidadelglutatinintracelular,esdecir,protegealglbulorojodefactoresoxidantesalosquese somete.HayunavariedadAdondeeldficitconsisteenunacortamientodesuvidamedia,ylaenzima sintetizadaencantidadnormalporlosglbulosrojos,demaneraquesololosglbulosrojosviejosque tienen una actividad enzimtica son susceptibles de que se vayan a destruir, as que se producir hemlisiscuandoseconfrontenconfactoresoxidantes.Son8lostiposquesemenciona: TipoIEnfermedaddeVonGierke.Defectoenzimticodeglucosa6fosfatasa,afectaalhgadoyalos riones, dentro de la clnica habr agrandamiento del hgado, bazo y riones, adems habr hipoglicemiaconconvulsionesporfaltademovilizacindelaglucosa. Tipo II. Dficit enzimtico de la maltasa cida, es una enfermedad de tipo generalizada con cardiomegalia,hipotonamusculareinsuficienciarespiratoria. Tipo III. Dficit de amilo16glucosidasa, afecta el hgado, msculo y glbulos blancos, habr hepatomegalia,hipoglicemia,debilidadmuscularyseproducenmuchasinfecciones. Tipo IV. Dficit de amilo1.4:1.6tranglucosidasa, tambin se presentara en todo el organismo pero sobresaleelcrecimientodelhgadoydelbazo,cirrosis,ascitisehipotonamuscular. Tipo V. Dficit de la fosforilasa muscular, en el musculo esqueltico tendremos mioglobina en la globina,loqueproducecalambresdolorososdespusdeesfuerzos. TipoVI.Dficitdelafosforilasahepticadondelaafectacinesenelhgadoqueestaraumentado. Tipo VII. Dficit de fosfofructokinasa donde se afecta el musculo esqueltico, hay mioglobinuria y calambresdolorososdespusdeesfuerzos. TipoVIII.Dficitdefosforilasakinasaqueafectaalhgadoyhabrunahematuria. Segnlavariedaddenominadamediterrnealaactividaddesntesisdelaenzimavaaestarreducidaen todalavidadelosglbulosrojosyporlotantolascrisishemolticassernseverasytodoslosglbulos rojossernafectados,aquhayunarelacinconunaseriedefactoresquepuedendesencadenarlacrisis hemolticacomolosmedicamentosantipaldicoscomolaprimaquina,sulfamidas,nitrofurantoinaque se usan en infecciones, tambin en infecciones donde los macrfagos en su metabolismo producen radicaleslibresoxidantesytambinsemencionacuandohayingestindehabasysedenominafabismo. Estosfactoresalactuarsobrelosglbulosrojossensiblesprovocanformacindemetahemoglobinayse producelaoxidacindelosgrupossulfhidrilodelascadenasdeglobina,poresteltimomecanismose menciona que la hemoglobina se desnaturaliza produciendo precipitados en el interior de las clulas que se denominan cuerpos de Heinz que lo que provocan es una disminucin de la plasticidad que poseenlosglbulosrojosyquevanafavorecersusecuestroydefuncinenelbazo. Gota Pasamos a ver un cuarto grupo que trata de las alteraciones que van a estar afectadas por mltiples factorescomoladenominadagota.Esungrupodeenfermedadesquesecaracterizaportrastornosen elmetabolismodelaspurinas,habrcidoricoelevadoenelplasmayprecipitacionesdecristalesde urato monosdico caractersticamente en algunas articulaciones pero tambin puede estar en otros

tejidos. Por lo tanto la precipitacin de estos cristales provocaran cuadros inflamatorios severos y recurrentesinclusosepuedellegaralaformacindetofosyhastapuedeproducirunanefropatasino sedauntratamientoadecuado. Laoxidacindexantinaehipoxantinasnosvanadarlaformacindeuratos,estaspurinasprocedende larupturadecidosnucleicosendgenos,seproduceenelcatabolismodelaspurinasdietticasoenla sntesis en el hgado. La sntesis aumentada de las purinas se produce por la prdida de algunos mecanismosderegulacinenvariosnivelesdelavametablicayfundamentalmentedelaenzima5 fosforibosil1pirofosfato sintetasa que interviene en la fase inicial de sntesis de purinas; la hiperglicemiaseproduceyaseaporelaumentodelaproduccindelcidoricoporexcrecinnormal (esto se puede observar en algunas neoplasias hematolgicas con predisposicin a la formacin de cristales) o hay una segunda forma que puede dar aumento de la produccin de cido rico por excrecin reducida de pacientes con insuficiencia renal, tambin se dice que podra ser trasmitida de forma autosmica dominante y que influyen factores ambientales como elalcoholismo y la obesidad. 95%sonvaronesysepresentanporlogeneralenlaterceradcadadelavidaenhombresodespusde la menopausia. La hiperglicemia no es indispensable en la gota, sino que deben existir ciertas condiciones especiales en los tejidos donde se depositan estos cristales como: pH, baja temperatura, glucosaminoglicanossulfatados. Tenemos2tiposdegota: Gotaprimaria.Nohayuntrastornoresponsabledelahiperglicemia,yestaesdebidaaunaumentoen la produccin de uratos, se la conoce tambin como gota metablica primaria. Una excrecin renal disminuidadarunagotarenalprimaria,avecespuedehaberconcomitanciadeambosfactores. Gotasecundaria.DondehayunahiperglicemiaquesedebeatrastornoscomolaglucogenosistipoIo elsndromedeLeschNyhamyaladestruccincelularexcesiva,estadenominadacomogotametablica secundariaysihayunaexcrecinrenaldisminuidasergotarenalsecundaria. ElsndromedeLeschNyhamesunaenfermedaddeorigenfamiliar,severa,ligadaalsexoyaquesolose presentaenvarones,durantelaniezysedaporladeficienciadelaenzimahipoxantinaguanosina fosforibosiltransferasa, hay hiperuricemia, hiperuricosuria, nefrolitiasis, y compromiso neurolgico severoconespasticidad,automutilacinyretrasomental.Puedeonohaberlaartritisgotosa,desdeel punto de vista morfolgico la gota se caracteriza por alteraciones inflamatorias localizadas en ciertas articulaciones, en algunos casos tenemos cuadros agudos, y en otros pueden ser crnicos, hay formacin de tofos en tejidos blandos, la nefrolitiasis se la va a observar en etapas crnicas de la enfermedad. Laartritisagudasecaracterizaporlapresenciademicrocristalesdeuratosqueafectanlamembrana sinovial que va a mostrar una congestin vascular, hay edema y un cuadro inflamatorio donde se ve polimorfonucleares y macrfagos que intentan englobar estos cristales, en general el proceso puede afectar a 1 o 2 articulaciones y las ms frecuentes es el dedo gordo del pie (se denomina obaga), tambinpuedeafectartobillotalnyenalgunoscasoslarodilla.Loscristalesdeuratomonosdicovan a afectar al factor de Hageman y estimulan la produccin de mediadores qumicos y fracciones del complemento, adems cuando los polimorfonucleares y macrfagos presentes en el lugar de inflamacin,fagocitancristalesmonosdicos,sernestimuladosparalaproduccindeciertosproductos lisosomales,radicaleslibrestxicosyprobablementeprostaglandinas.Todoestoaumentaelaflujode polimorfonucleares,losmacrfagospodranliberarelTNFqueestimularalascolagenasasderivadasde lossinuviocitosycondrocitos. Laprecipitacincrnicadecristalesdeuratovaadarlugaralapresentacindeepisodiosinflamatorios recurrentescaracterizadosporunagranproliferacindelamembranasinovialyenestecasohabrya

undaoaniveldelcartlagoarticular,ypuedenalgunoscasosllevaralaanquilosisyacompaarsede tofosenlostejidosparticulares.Estospacientespresentanalteracionesrenales,cuadrosdenefropata aguda por los depsitos dentro de las clulas tubulares que contendrn cristales de cido rico que llegaranaproducirunaenfermedadobstructivarenalporlanefrolitiasis,porhiperuricosuriaytambin habrpoliuriaquedeterminalaformacindecaldosenelsistemacolectorytambinmicrotofosenel tejido intersticial de la mdula. La lesin caracterstica de la gota es el tofo, que es el acmulo de cristalesdeuratosrodeadosporunareaccininflamatoriayunprocesodereparacin,oseadefibrosis; macroscpicamentetieneunaspectodemasacretcea,pardoamarillentoymicroscpicamentevamos a encontrarcaractersticamentelos cristales articulares que forman la masaque se hallarodeada por fibrosis y un infiltrado inflamatorio compuesto fundamentalmente por linfocitos, tambin veremos macrfagosynumerosasclulasgigantesmultinucleadas. Otraenfermedadmultifactorialesladiabetessacarina,queesunaalteracinmetablicacomplejaque cursa con hiperglicemia y se caracteriza por la deficiencia absoluta o relativa de insulina, puede ser secundaria a mltiples procesos degenerativos que afectan el pncreas como una pancreatectoma, pancreatitiscrnica,feocromocitomaeinclusohemocromatosis.Hayunaformaidiopticaquedistingue aldetipoIolacaractersticadeladiabetessacarinadelainfancia,infantiloinsulinadependienteylade tipoIIdondeesimportanteconsiderarsilospacientessonobesosono,lafuncinmsimportantedela insulina es favorecer el transporte de glucosa en el interior de la clulas, forma la mayor parte de la masa orgnica como ser las de musculo estriado, miocardio, fibroblastos y clulas adiposas; para cumplirestafuncindeben actuarsobresusclulasefectorasmediantereceptoresespecficosquese encuentranenlamembranaplasmtica,cuyonmeroenfuncionamientotieneunagranimportanciaen la regulacin. Cuando esta hormona se une a su receptor desencadena una serie de mecanismos de regulacin, de activacin o inhibicin de las enzimas mitocondriales sensibles. En la diabetes tipo I podemos decir que generalmente comienza en pacientes menores de 20 aos, peso normal y con insulina plasmtica disminuida, hay anticuerpos contra las clulas insulares y la cetoacidosis se presentar con mucha frecuencia. La diabetes tipo II se presenta generalmente en mayores de 20, generalmentesonpacientesobesosylainsulinaplasmticapuedesernormaloinclusoaumentada,no hay anticuerpos contra las clulas insulares y la cetoacidosis es muy rara. Desde el punto de vista genticoeneltipoIhayunaconcordanciadel50%engemelos,estindicadadirectamentealsistema dehistocompatibilidadleucocitario,encambioeneltipoIIhayunaconcordanciadegemelosde90al 100%, no existe asociacin al sistema de histocompatibilidad leucocitario y en la patogenia ya sea comprobadoqueeltipoIesunaenfermedadautoinmunequeproduceunaausenciaseveradeinsulina; encambioeneltipoIIhayunaresistenciaalainsulinayunadeficienciarelativadeinsulina.Encuantoa la morfologa de los islotes de Langerhans en el tipo I va a haber una insulitis temprana (nsulas con proceso de inflamacin/reparacin) por lo tanto los glomrulos estarn atrofiados y tendrn muchos fibroblastosyhabrunadepresindeclulasbeta(lasqueproduceninsulina);enladiabetestipoIIno existelainsulitis,hayatrofiafocalydepsitosdesustanciaamiloideenlosovillosglomerularesy una depresinlevedelasclulasbeta. Trastornosadquiridosdelmetabolismo Trastornosdelosmineralesyalgunospigmentos Calcio. Su homeostasis est regulada por la parathormona, la vitamina D y el fosforo, participa en la coagulacin de la sangre, mantenimiento de membranas celulares, varias funciones celulares, excitabilidadneuromuscularyjuntoalfsforoenlamineralizacindehuesos,laprecipitacindesales de calcio (en los tejidos est acompaada de un poco de hierro y otras sales y se denomina a este procesocomocalcificacin).

En los trastornos metablicos que cursan con hipercalcemia como la intoxicacin por vitamina D, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal avanzada, tumores diseminados como el mieloma mltiple; se puedenproducirdepsitosanormalesdesalesdecalcioenvariostejidos,aestefenmenosedenomina calcificacin metastsica, se observa especialmente en vasos sanguneos, membrana basal de los glomrulos y tbulos renales, (en los tbulos este fenmeno se denomina nefrocarcinosis) y en los pulmones. Los depsitos tienen un aspecto granular, son basfilos (se tien de violeta con T.U.), son amorfos y aparentemente no se asocian a alteraciones funcionales, excepto en los depsitos macizos localizadosenlospulmonesoenlanefrocarcinosisdondeprovocancuadrosdeinsuficienciadelrgano afectado. En la calcificacin distrfica los depsitos se observan en tejidos que ya han muerto o que estnenesosprocesosdenecrosissinqueexistanalteracionesdelmetabolismodelcalcio,sepresentan enfocosdenecrosisenzimticadecoagulacinydelicuefaccinenlasvlvulascardiacaslesionadasson caractersticas y en las placas ateromatosas, arterias, ganglios con tuberculosis siempre casi acaban calcificndoseysonunamuestradequeunpacientetubotuberculosisprimaria. Hierro.Seencuentraentodaslasclulas,elhierrototalvarade26gyvaahaberunaparteintegradaa lahemoglobinayunapequeaparteformapartedelamioglobina,suhomeostasisvaadependerdel equilibriodinmicoentrelaabsorcinyelgastodeestemineral,hayaumentoenlaabsorcindurante elcrecimiento,hemorragiayembarazoporqueaquellamujerquenohacecontrolprenatalaparececon procesosdeanemia.Ladeficienciatieneunadistribucingeogrficauniversal,esimportanteenmujeres menstruantes o gestantes sobre todo en pases del tercer mundo. Adems del cuadro de la anemia microctica hipocrmica clsica laanemia puede causar trastorno dela funcin cognitiva, alteraciones delosmecanismosdedefensa,alteralatermorregulacinydisminuyelacapacidaddehacerejercicio fsico. El aumento de hierro corporal, es decir, en algunos casos se acumula en forma de hemosiderina y acurdense de este pigmento que deriva de la hemoglobina que es de color pardo, de estructura granular a cristalina y se lo detecta por tincin con el azul de Prusia. El hierro acumulado intracelularmentenoesletalenlashemosiderosis,adiferenciadeloqueocurreenlahemocromatosis dondelosacmulossonextremos.Enlacongestinpasivacrnicalosmacrfagos,osealossiderfagos, (clulascardiacastambindenominadas)seobservanenlascavidadesalveolaresyenlasvaslinfticas, enlahemosiderosisgeneralizadalahemosiderinasedepositarenelsistemaretculoendotelial;enel bazo en ocasiones los depsitos de hemosiderina se acompaan de fibrosis y tambin puede haber presentacionesdesalesdecalciodandolugarandulosfibrosiderticosquetambinselosconocecon losepnimosdendulosdeGandyGamma. Zinc. Necesario en la funcin de sistemas enzimticos como la fosfatasa alcalina, la alcohol deshidrogenasa, tambin participa en el metabolismo de las membranas celulares, de los cidos nucleicosydelasprotenas.Sudficitesraroyseasociaacasosdenutricinparenteralexentadezinco muy raramente casos hereditarios, clnicamente presentara un rush cutneo caracterstico que se conoce como acrodermatitis enteroheptica donde observaremos diarrea, retraso de crecimiento, hipogonadismo, disminucin de la capacidad intelectual, incremento de malformaciones en hijos de madresquetienenunadeficienciacongnitadezinc. Cobre. Interviene en la composicin de muchos sistemas enzimticos como la citocromooxidasa, dopaminahidroxilasa,elsuperxidodismutasaolagliciloxidasa.Ladeficienciaselavaaobservarenla prematuridad, desnutricin y en sndromes de mala absorcin, diarreas prolongadas y en un raro sndromeligadoalsexollamadoelsndromedeMenkesdondeloscabellosparecenlanadeacero,hay deformacionesseasyvascularesyhayundeterioroneurolgicoquecaractersticamenteesprogresivo. Clnicamente encontraremos una anemia microctica, osteoporosis, hipotona muscular, retraso psicomotor,despigmentacindeloscabellosyenlosadultosencontraremosintoleranciaalaglucosae hipercolesterolemia.

Selenio.Sudficitesmuyraro,estadescritocomounaformadecardiopatadenominadaenfermedad deKeshan,enniosymujeresesmsprevalente. Pigmentos. La lipofucsina, que se denomina el pigmento pardo, pigmento de desgaste y traduce la agresincelularporradicaleslibresylaperoxidacindelpidosenestadosregresivosenpersonasdela tercera edad, se presentan como grnulos caractersticamente de un color pardo amarillento en el citoplasmadelasclulasdelosrganosatrficos,seloconocetambincomoatrofiapardaynolesiona niafectalafuncincelularperosinosestalertando. Lamelaninaesunpigmentopardooscuroqueesproducidoporlaoxidacindelatirosinaendihidroxi fenilalaninaenlosmelanocitos,quesonclulasderivadasdelacrestaneural,poresoesquepodemos encontrarlaenlaepidermis,retina,leptomeninges,mdulasuprarrenal,ovariosyenellocusniger.Este pigmentoeselquedacoloralapielyvaacumplirunafuncinprotectorafrentealaaccindelsol,los pacientescondficithereditariodetirosinasatienenincapacidadparaproducirestepigmento,porlo quetienentezblanca,ojosazules,susceptibilidadaquemadurassolaresysonpropensosalcncerde piel. Elcarbnesunodelospigmentosexgenos,quesehaconvertidoenunelementoatmosfriconormal enlavidamodernaporlacontaminacin,quealserinhaladolosmacrfagosdelosalveolospulmonares loscaptanylosvasoslinfticoslotransportanalosganglios,lospulmonesylosgangliostienenuncolor negruzcoquesedenominaantracosisynoprovocanmayorestrastornosfuncionales. Trastornosnutricionales Obesidad. Alteracin nutricional ms frecuente de los pases industrializados, resulta de la ingesta crnica excesiva e innecesaria de caloras en relacin al gasto de energa, hay un aumento de peso superioral20%deloesperadoparalapersona,intervienenfactoressocioeconmicosyculturalespero tambin hay factores genticos predisponentes. El aumento de la grasa corporal se debe a diversas causas como trastornos psiquitricos (ansiedad) que usan alimentos como satisfaccin emocional, algunaslesionesanivelhipotalmicopuedencausarhiperfagiayobesidad.Laobesidadqueseiniciaen laniez,esdecir,dondehayunasobrecargagrasaestformadaporincrementoenlacantidaddelos adipocitos y se denomina obesidad hiperplsica, hay un sobrepeso que tiene una distribucin ms a nivel perifrico del cuerpo. En la de comienzo en la edad adulta los depsitos grasos contienen adipocitos que son ms grandes y se denomina obesidad hipertrfica, la grasa se acumula preferentemente en las caderas (glteos y abdomen). Los obesos de la regin superior del tronco desarrollandiabetessacarinadetipoIImsquelosobesosquetienenmayoresdepsitosenlacintura plvica. Existe una correlacin directa entre la obesidad y la hipertensin arterial, los pacientes con sobrepeso del 20% tienen 8 vecesms posibilidades de desarrollar hipertensin arterial en relacin a aquellaspersonasquetienenel10%menosdesupesoesperado.Ademslahipertensinarterialesun grancontribuyenteparalaproduccindeAVCydeenfermedadvascularrenalenlosobesos.Tambin predisponealahipolipoproteinemiayalaateroesclerosis,quesonasuvezfactoresderiesgoparael infarto de miocardio (obesidad e hipercolesterolemia) favorecen tambin a la alta incidencia, especialmente en mujeres, a la formacin de clculos en la vescula biliar, es decir, colelitiasis. Con frecuencia presenta un cuadro de hipoventilacin pulmonar que se denomina el sndrome de Pick week, el exceso de grasa dificulta todo el mecanismo que permite la inspiracin y la espiracin y puede que este asociado a la poliglobulia (multiplicacin anormal de glbulos rojos) y tambin se puede complicar con el denominado corazn pulmonar crnico; otra complicacin son las enfermedadesarticularesdegenerativasporelsobrepesoquecaersobrelacadera,rodillasycolumna vertebralquenosdancuadrosdeosteoartritisendichasarticulaciones.

En el sistema reproductor femenino ocurre que las obesas premenopasicas tienen oligomenorrea y amenorrea frecuentemente la toxemia gravdica es casi una norma, est relacionada con el cncer endometrialytambinconlosleiomiomasuterinos,laraznesquelosabundantesdepsitosdegrasa brindanunespacioidealparaelalmacenamientodeestrgeno,oseaquelagrasapermiteeldepsito de estrgeno, entonces permanentemente estn con hiperestrogenismo, y el hipoestrogenismo predisponeacncerdemamayendometrio.Lasdesventajasfsicassonevidente,tienenriesgoponerles anestesias,haycomplicacionesrespiratoriaseinfecciosas,haytasasdemortalidadquirrgicaquedobla latasadelaspersonasnormales.Ennuestrapoblacinestaumentandopocoapocolaincidenciade estaenfermedad. Desnutricin. Enfermedad multisistmica y potencialmente reversible producida por la deficiente ingestadenutrientes:protenascarbohidratosylpidos.Puedeserprimariaosecundaria: Ladesnutricinprimariatraducefaltadealimentosdisponibles,muycomnennuestrotercermundo porfactoressocioeconmicos Ladesnutricinsecundariasedacuandoexistealgnfactorqueimpidelaabsorcindenutrientesenel intestino, (as tenemos el sndrome de mala absorcin o la enfermedad de Crhon), o que provoque aumento en las densidades nutricionales como en la enfermedades agudas como en el metabolismo aceleradooenfermedadesquecausenfiebre,tambinenafeccionesconalteracionesdeapetito(como el cncer, trastornos psquicos como la anorexia nerviosa, enfermedades renales o hepticas e hipertiroidismo). Entoncesvemosenelespectrodeladesnutricinaladesnutricincalricaquenosindicaladeficiencia decalorasquesedenominamarasmo,aunqueestasresultandeladeficienciadetodosloselementos deladieta;mientrasqueeldficitproteicoconunadietarelativamentericaencarbohidratosproduce eldenominadokwashiorkor.Existenalgunosestadosintermediosademsdeestos. Los nios con marasmo muestran un peso inferior del 60% del esperado a su edad, retencin del crecimiento, aspecto de anciano y generalmente presentaran un aspecto de anciano, es decir, que presentaran la piel pegada al hueso y tendrn una perdida marcada del peso corporal y estn muy alertasyseprecipitanparacomer,notienenedemasnihepatomegalia,lascifrasprotenicasenelsuero suelenestarmuynormales,signosvitalesconcifrasbajas,cursanporlogeneralconinfeccionesysuelen sufrirdediarreasporquelarespuestainmunenosuelesernormal,novaaalcanzarlaestaturanormalal llegaraadulto. En el kwashiorkor, al igual que en el marasmo, los nios inician su enfermedad al ser ablactados (suspensin de lactancia materna) y al ser alimentados con dietas sustitutivas que muchas veces son inadecuadas,generalmenteseproducendebidoalnacimientodelhermanomenor,pesandel60al80% del peso admitido para su edad. Estos nios presentan apata, anorexia, hipoalbuminemia y hepatomegaliayalteracionescutneasquesoncaracterizadasporreasdedespigmentacinpardacon aspectodepavimentoirregular,elcabellotieneelsignodelabanderaqueconsisteenbandasclaras alternadas con zonas pigmentadas que son indicativos de periodos buenos y malos respecto a la nutricin.Sonsusceptiblesainfeccionesporalteracionesenlarespuestainmuneyaquehayunaatrofia prematuradeltimo,hayundficitenlasfuncionesdeloslinfocitosT8,CD8ydficitenlaproduccinde los anticuerpos de los linfocitos B y deficiencia de los neutrfilos en su capacidad bactericida. Morfolgicamente va a haber un retraso en el crecimiento, prdida de grasa y masa muscular ms significativaenelmarasmo.Enelkwashiorkordominaeledemaylaatrofiadeltejidolinfoideydeltimo, elcompromisoconlosrganosytejidosproducehipoplasia,enelhgadohabrunadegeneracingrasa, o sea, una esteatosis que es reversible en el kwashiorkor, la mucosa del intestino delgado sufre una atrofiadelasvellosidadesymicrovellosidadespordeficienciaenzimtica.Enambasformaslafuncin

delamedulaseaestardeprimidaporcarenciadevariosfactorescomoelcidoflico,elhierroylas protenas, generalmente cursan con anemia microctica hipocrmica, a menudo complicada con parasitosisintestinalysehandescritotambinalteracionesenelsistemanerviososcentralcomoatrofia cerebral con disminucin de la poblacin de neuronas, defectos de la mielinizacin en la sustancia blanca, se desconoce los efectos a largo plazo del desarrollo intelectual, aunque se sabe que el restablecimientodelamayorpartedelasmanifestacionesdelaenfermedadsonposiblesconunaporte yunadietaadecuada. Amiloidosis. Serie de enfermedades que tienen en comn el depsito extracelular de protenas fibrilaresquesedenominasustanciaamiloide;parecidoalalmidnluegodetratarconcidosulfricose colorea de azul, se pone de manifiesto y observado al microscopio de polarizacin nos va a mostrar depsitosenmediodeunarefringenciaverdosa,secomponedevarioselementos: Unaprotenafibrilarqueesconstituyentede90%ycuyanaturalezaqumicaesvariabledeacuerdoala enfermedad subyacente, la protena componente P AP que son glicoprotenas y finalmente un carbohidratocomplejoqueesunglicosaminoglicano,generalmentetambinvemoselheparnsulfato; adems se han descrito otros como la transpiredina con 2 variantes: 1 en la polineuropata amiloide familiar y otro en la amiloidosis senil. La beta2microglobulina se presenta en algunos pacientes con hemodilisisprovocada,unaprotenaamiloidebeta2olaA4quesedepositaenlosvasos,enlasplacas delaenfermedaddeAlzheimer.Aunquetodoslosdepsitossonigualesmorfolgicaytintorialmentela protenafibrilaresdiferenteencadasituacin,poresoquelaclasificacinharesultadomuydifcil,de manerageneralydeacuerdoaladistribucindividiremosengeneralizadaolocalizada. En la amiloidosis generalizada incluiremos a las afecciones primarias como la discrasia de las clulas plasmticas;alassecundariasconprocesosinflamatoriosoneoplsicosyalgunasformasdescritascomo hereditarias. La discrasia de las clulas plasmticas el deposito es de tipo areo, en cualquier tipo de discrasia de los linfocitos como el mieloma mltiple y la macroglobulinemia de Waldenstrom, en los linfomasmalignos,lamsfrecuentementeasociadaamielomamltiplequecursacondepsitosenel 15a20%deloscasos,comoesteamiloidederivadecadenaslidiadasesposibledetectarenlaorinay suelo para protena monoclonales y se denomina la protena de BenceJones. Frecuentemente se presentaenvaronespasadalacuartadcadayenelcorazn. La amiloidosis sistmica de tipo reaccional, los depsitos de amiloide de tipo AA en asociacin con procesos inflamatorios infecciosos o neoplsicos como la tuberculosis, lepra, tenemos los casos de bronquiectasia o casos de osteomielitis, tambin inflamaciones crnicas como la artritis reumatoide, sarcoidosis, psoriasis, algunas neoplasias como en el carcinoma renal, enfermedad de Hodgkin, en el lupuseritematososistmicoyfinalmenteenconsumidoresdeheronaporvasubcutnea,losrganos ms afectados son riones, bazo, hgado, tiroides, corazn, el tubo gastrointestinal estar un poco afectado. Hay una amiloidosis sistmica que no tiene mucha importancia y otra asociada a la hemodilisis, en formas localizadas afectan solamente un rgano o tejido produciendo en ocasiones unasmasaspseudotumorales.

120326 Dra.Feraudy TrastornosGenticosI La mayora de los trastornos en la cantidad de cromosomas Paraentenderestetemaleeralgodeembriologa. ocurreporlafaltadedisyuncinenlaAnafaseyasaumente Seahestablecidoqueelagentedevariasenfermedadestiene odisminuyasiempreesunaprdidadematerialgentico. mucho que ver con lo gentico y ambiental. El mundo genticoavanzodemasiadoltimamenteconelestudiodela Hayalgunoscasosdondeelnumerodecromosomasaumenta clonacin hace 15 aos atrs y actualmente lo que ms se estutilizandosonlasclulasmadre. a tal manera que podemos llegar a tener 2 cariotipos (47xxy/46xy)estosellamaMosaicismo. Cuantomsmaterialgenticosepierdeesmenoscompatible con la vida. Todos los estudios tuvieron origen en la En la alteracin de las formas de los cromosomas vamos a determinacin del cariotipo (46xx o 46xy). A partir de este tenerlatraslocacin,inversin,deleccin,cromosomaanular eisocromosoma. vino el anlisis de los propios cromosomas. Existen los cromosomasmetacntricos,acrocntricos,submetacentricos. Luego con los nuevos hallazgos se a podido determinar o Estegruposedivideendos: mejordichoverificarelsexofemeninoconlosCorpsculosde Barr o cromatina sexual femenina, con esto se define si la A) TRASTORNOS CITOGENTICOS DE LOS persona es 100% femenina. Luego se supo que el AUTOSOMAS. determinantedelasexualidadesel2cromosomayaqueel primeroesaleatorio. En todos los trastornos que vamos a ver lo primero que se analiza es el cariotipo. Luego su frecuencia de presentacin En base a la biologa celular se a podido conseguir ARN en asociado a la edad materna (E.M.) y al final se ver algunos rasgosclnicos. primerlugaryADNluego.Esteavancedelacienciahaservido para determinar el fondo fundamental asociado a la 1.SndromedeDownoTrisomia21. gentica de determinadas enfermedades y se ha visto por Cariotipo:47xy+21;47xx+21 ejemploqueapartirdelos40aoslaclulamuta,tieneuna predisposicinamutar,yestetiempoesttambindadopor Frecuencia:90%enrelacinalaedadmaterna.(lafrecuencia el reloj biolgico que determina la labilidad de la clula a esmuyalta) partir de los 40. La mayora de las neoplasias comienzan a E.M.:Porencimadelos35aos.Personasdeedadavanzada. partir de los 40 aos lo que en la cosmovisin se llaman los Clnica: Retraso Mental (es el comn denominador de los aosdorados. autosomas),Orejasdeimplantacinbaja,enlaspalmasdelas manos hay el pliegue simiesco, Estatura corta, Macroglocia, etc. La clula se vuelve lbil a diferentes elementos del medio ambienteynosoloasudeterminantegentico. 2.SndromedeEdwardsoTrisoma18. Por ejemplo una clula agredida a agresin viral sobre todo Cariotipo:47xy+18;47xx+18 de los virus conocidos como oncognicos que hacen que la Frecuencia:90% clula mute y produzca una neoplasia maligna. Tambin existen los efectos farmacolgicos, hay medicamentos que E.M.Enmujeresdeedadavanzada determinanlamutacincelular. Clnica. Retraso mental, Occipucio prominente, orejas de implantacin baja, Micrognatia, estatura corta, pelvis Loqueahoraseestudiaapartedelagenticasonlosfactores pequea,flexindelosdedos2y5sobrelosdedos3y4, etc. ambientales, la contaminacin de la tierra, agua y aire. Por ejemplo se hizo un estudio en el cual nios que venan de Viacha tenan problemas genticos y se vio que de cada 6 3.SndromedePatauoTrisomia13. nios de Viacha 3 tenan problemas genticos debido a Cariotipo:47xy+13;47xx+13 factoresambientales. Frecuencia:80% TRASTORNOSCITOGENTICOS E.M.:Mujeresconedadmaternaavanzada Clnica: Retraso Mental, microcefalia, microoftalmia, labio Es un grupo de trastornos que implica una alteracin en el leporino,paladarhendido,PiesenPatasdemecedora(loms nmero y luego en la forma de los cromosomas y llamativodeestecuadro). obviamentealteraatodoelCariotipo.Todoloqueseasociao es mltiplo para llegar a 46xy se llama Euploide, si este 4.SndromeCriDuChatoMaullidodeGato. cariotipo cambia en nmero ya sea aumentando o Cariotipo:46xy5p;46xx5p disminuyendosevallamarAneuploide. Frecuencia:Escasa E.M.:Mujeresengestacindeedadnormal

Clnica: Retraso Mental, microcefalia, llanto en maullido (lo mscaracterstico)yaquenodesarrollalalaringeohipoplasia delalaringe. B) TRASTORNOSCITOGENTICOSSEXUALES Igual que en los anteriores vamos a ver el Cariotipo, la frecuencia,laedadmaternaylosrasgosclnicosperoadems vamosaobservarlacromatinasexual. En general estos trastornos sexuales presentan manifestaciones en relacin con el desarrollo sexual y la fecundidad. La mayora se identifica en la edad adulta y tambintienenalgunoscomocomndenominadorelretraso mental. 1.SndromedeKlinefelter Cariotipo: CromatinaSexualFemenina: 47xxy + 46xy/47xxy ++ Ojoelprimercromosomasolamenteesaleatorioynodefine elsexo.(el+significalaconjuncindeloscromosomas) Frecuencia:1decada580recinnacidosvarones. E.M.:ligeramenteavanzada Clnica; Retraso Mental (mayor retraso mental en el mosaicismo), atrofia testicular, azoospermia, ginecomastia, hbito corporal eunucoide (distribucin de la grasa de tipo femenino),distribucinfeminoidedelpelo. 2.VariantesdelSndromedeKlineferlter. Cariotipo: CromatinaSexualFemenina: 48xxxy ++ 49xxxxy +++ 48xxyy + Frecuencia:Rara E.M.:Conedadavanzada Clnica: Mayor retraso mental, Criptorquidia (se la considera hastalos5aos),Hipospadias. 3.VaronesDobleY Cariotipo: CromatinaSexualFemenina: 47xyy Frecuencia:1decada1000recinnacidosvarones. E.M.:Edadnormal Clnica: No existe retraso mental, la mayora tiene estatura mayora1,80m,lamayorasonsumamenteinteligentesycon rasgos fenotpicos normales. Se ha realizado un estudio en losEstadosUnidossobreloscriminalesmsavezadosyensu cariotiposevioestacoincidencia.EntoncessonCriminalesen serie. 4.SndromedeTurnerodisgenesiagonadal. Cariotipo: CromatinaSexualFemenina: 45xo Frecuencia:1decada3000recinnacidasmujeres. E.M.:Edadnormal Clnica:Nohayunretrasomental,Estaturacorta,amenorrea primaria,infertilidad,traxancho,pezonesseparados.

5.HembrasMultiX Cariotipo: CromatinaSexualFemenina: 47xxx ++ 48xxxx +++ Frecuencia:1cada1200recinnacidasmujeres. E.M.:Edadavanzada. Clnica: Retraso mental, fenotpicamente son normales, frtiles,conalgunostrastornosmenstruales. Estas son las mujeres perfectas porque fenotpicamente tienen todo pero no tienen nada de cerebro (LO DIJO LA DOCENTE) 6.HermafroditasVerdaderas Cariotipo: CromatinaSexualFemenina: 46xx + Frecuencia:Rara E.M.:Edadnormal Clnica:rganossexualesexternoseinternosdeambossexos perohipotrficosoatrofiados,esbozosdeovarioytestculo. A estos se los debe diferenciar de los seudohermafroditas, ahora se los conoce como transexuales. Estos fenotpicamente son varones pero genotpicamente son mujeres.

120329 Dra.Feraudy TrastornosmetablicosII Captulo2:TRASTORNOSMENDELIANOS Sonmutacionesexpresadasengenestransmitidasen2 mecanismos: 1. 2. Autosmicadominante Autosmicarecesiva:sedebenconsiderarlas variantes: Penetrancia: cuando del 50% de los descendientesexpresanelrasgogentico Expresibilidad variable: la manifestacin fenotpicavaradeunindividuoaotro.

Sndrome de Marfan: Es un trastorno del tejido conjuntivoquesecaracterizaporserextremadamente laxo, se manifiesta clnicamente por aracnodactilia, luxacin delcristalino,aneurismadeaorta, lapersona fallece entre 30 y 40aos. Neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklighausen):Sevenmltiplestumores neuralesen todalasuperficiecorporal,lesionespigmentadasenla piel amantoma del iris (amantoma tumor benigno caracterizadoportejidospropioscaracterizados) Enfermedad de Von HippelLindal: Se manifiesta con mltiplestumoresbenignosymalignosdistribuidosen todoelorganismo. Hipercolesterolemiafamiliar:Seelevaelcolesterol,se produceporunafallaenlosreceptoresdemembrana celularqueparticipanyregulanlasntesisdecolesterol afectando el proceso de retroalimentacin con elevacin de los niveles sricos del colesterol. El paciente a los 20 aos presenta ateromas (placa de VLDL), el paciente presenta infarto de miocardio e infartocerebral. TRASTORNOS AUTOSOMICOS caractersticasson: RECESIVOS: Sus

Cuando un solo gen es autosmico dominante y autosmico recesivo recibe el nombre de CODOMINANCIA. Cuando un gen mutante produce muchos efectos finalessedenominaPLEIOTROPISMO. Cuando varios locus genticos producen el mismo rasgo fenotpico se llama HETEROGENEIDAD GENETICA. Basesbioqumicasdelostrastornosmendelianos: 1. 2. 3. 4. 5. Defectosenzimtica Defectosenlosreceptoresdemembrana Alteracionesdelasprotenasestructurales Mutacionesrelacionadasconfrmacos Mecanismosasociados

Noseobservacambiofenotpicoenlosportadores Los hermanos de un hijo afectado tienen la probabilidadde1:4deestarafectados La consanguinidad es frecuente en padres de hijos afectados Lasenfermedadesson: Alcaptonuria u Ocronosis: Es un trastorno bioqumico quebloqueaelmetabolismodelafenilalaninatirosina conelevacindecidohomogentsico,elmismoquees retenido en el organismo y se deposita en el tejido conjuntivo, tendones y cartlagos, clnicamentelo ms llamativo es una pigmentacin azul negruzca de las mejillas,narizyorejas,noesfatal,perosiinvalidantea partirdelos20aos Enfermedadesporalmacenamientolisosmico: Enfermedad de TaySachs:Se da por acumulacin de ganglisidosporfaltadelaenzimagangliosidasa

TRASTORNOS AUTOSOMICOS DOMINANTE: Sus caractersticasson: Los pacientes afectados tienen un progenitor con el genoalgnparienteensurbolgenealgico Los descendientes de una persona afectada ms un conyugue normal tienen la probabilidad del 50% de estarafectados Losfamiliaresnoafectadosnotransmitenelgen Si se aparean dos personas afectadas tres cuartas partesdelosdescendientessonafectados Lasenfermedadesson:

Enfermedad de NiemannPick: Se acumula la esfingomielinaporfaltadelaenzimaesfingomielinasa Enfermedad de Gauchear: En cualquiera de sus tres tipos se acumulan los cerebrsidos por falta de la enzimacerebrosidasa. Mucopolisacaridosis: se da por falta de la enzima mucopolisacaridasa Glucogenosis: dentro de este grupo de enfermedades autosmicas recesivas tenemos las ligadas al sexo tambindenominadasasociadasalcromosomaX. Lascaractersticasdeestostrastornosson: Elcambiofenotpicoapareceenunvarncuyamadre esportadoraheterocigotanoafectada Cadahijodeunamujerportadoratienelaprobabilidad de1:2deestarafectado Losvaronesafectadosnotransmitenelgenasushijos perosiasushijas Lasenfermedadesson: EnfermedaddeFabry SndromedelcromosomaXFRAGLL Captulo 3: TRASTORNOS MULTIFACTORIAL DE HERENCIA

Dentrodeestegruposeanalizanaccionescombinadas de influencias ambientales, son dos o ms genes mutantes con una frecuencia de presentacin del2 al 7%ylasenfermedadesson: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anencefalia Labioleporinoconosinpaladarhendido Cardiopatascongnitas Epilepsia Espinabfida DiabetesmellitustipoI Lagota

Captulo 4: TRASTORNOS CON ANTECEDENTES GENETICOSVARIABLES Se analiza todo lo que se conoce como ENFERMEDAD CONGENITA Congnitasignificanacidocon