ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.

Dra. Mara Elena Sixto Julio de 2010

Objetivos
Epidemiologa. Fisiopatologa. Complicaciones Cuadro clnico. Clasificacin. Diagnostico. Tratamiento.

Definiciones
Divertculo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un rgano hueco (colon).
Verdadero. Falso (pseudodivertculo).

Definiciones
Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertculos en el colon. Diverticulitis: Resultado de la inflamacin de un divertculo, con o sin perforacin de la pared intestinal.

Epidemiologa
Prevalencia estimada: 15-37%. Incidencia similar en hombres y mujeres. Frecuencia directamente relacionada con la edad:
Poblacin menor a 45 aos: 5-10%. Mayores de 65 aos: 50%. Mayores de 85 aos: 80%.

Epidemiologa
Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamrica, Europa y Australia con afeccin de colon izquierdo hasta en 85%. De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarn diverticulitis. De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirn tratamiento quirrgico.

Fisiopatologa
Factores relacionados: 1) Aumento en la presin intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados. 2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetracin de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). 3) Disminucin de la fuerza tensil de la colgena y de las fibras musculares con la edad.

Diverticulosis
Cuadro clnico: Dolor abdominal intermitente, distensin, flatulencia, defecacin irregular. Nausea, anorexia, diarrea.

Diverticulosis
Diagnostico diferencial:
Sndrome de intestino irritable. Cncer. Patologa benigna de ovario. Ureterolitiasis. Embarazo ectpico. Isquemia intestinal.

Diverticulosis
Diagnostico: Colon por enema con doble contraste:
Afectacin predominante de colon izquierdo y sigmoides. Espasmo, retencin del medio de contraste en los diverticulos.

Diverticulosis
Diagnostico: Colonoscopia:
Visin directa de los divertculos. Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cncer, plipos, etc).

Diverticulosis
Tratamiento:
Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al da.

El tratamiento quirrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

Hemorragia
Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%. Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis. Causas: Erosin crnica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertculos.

Hemorragia
Diagnstico diferencial:
Angiodisplasia de colon. Colitis infecciosa o inflamatoria. Neoplasias. Enfermedades anorectales. Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino delgado.

Hemorragia
Diagnstico: Colonoscopia: Procedimiento de eleccin, diagnstico en aproximadamente 50%. Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales. Angiografa: Diagnstica y teraputica.

Hemorragia
Tratamiento: 75 a 95% remiten espontneamente. Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado.
Electrocoagulacin. Inyeccin de vasoactivos. Grapado de vaso sangrante.

Hemorragia
Tratamiento: Ciruga en sangrado persistente. Resecciones segmentarias a ciegas tienen resangrado en 30% de los casos. Colectoma total.

Hemorragia
Recurrencia: Despus de un episodio: 20-30%. Despus de dos o mas episodios: 50%.

Diverticulitis
El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamacin y erosin de la mucosa, con la consiguiente perforacin. Diverticulitis complicada: Perforacin intraperitoneal libre, absceso, formacin de fstula o presencia de obstruccin intestinal.

Clasificacin
Clasificacin de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):
I. IIa. III. IV.Absceso periclico. Absceso distal. Posible drenaje percutneo. Peritonitis purulenta generalizada. Peritonitis fecal.

Cuadro Clnico
Dolor abdominal (93-100%). Fiebre (57-100%). Leucocitosis (69-83%). Alteracin en hbitos intestinales. Sintomatologa irritativa urinaria. Oclusin intestinal. EF:
Datos de irritacin peritoneal. Masa palpable. Sangrado transrectal.

Diverticulitis
Diagnstico diferencial:
Apendicitis aguda. Cncer de colon perforado. Enfermedad inflamatoria intestinal. Infeccin de vas urinarias.

Diverticulitis
Diagnstico: USG.
Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%. Operador dependiente. Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

TAC
Mtodo mas seguro y efectivo. Sensibilidad y especificidad >90%. Uso teraputico.

Diverticulitis
Diagnstico: Sigmoidoscopia.
Uso limitado (Enfermedad extraluminal). Riesgo de perforacin. til para descartar diagnsticos diferenciales.

Colon por enema

Pobre correlacin en el Dx. de diverticulitis (sensibilidad 94%, certeza 77%). Alto riesgo de perforacin por incremento de presin intraluminal y/o peritonitis qumica.

Diverticulitis
Tratamiento: Primer ataque de diverticulitis no complicada:
50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones. Ayuno o dieta lquida. Antibiticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. Analgsicos no opioides. Hospitalizacin.

Diverticulitis
La mayora de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs. 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia. Recurrencia despus del primer ataque: 20-30%. Despus de 2 ataques: 50%.

Diverticulitis
Tratamiento quirrgico: Indicaciones:
Dos o mas ataques de diverticulitis. Pacientes con inmunosupresin crnica. Complicaciones crnicas.
Fstulas. Estenosis. Hemorragia.

Diverticulitis
Tratamiento quirrgico: Tratamiento en tres tiempos.
1. Derivacin y drenaje. 2. Reseccin. 3. Restitucin.

Tratamiento en dos tiempos.

1. Derivacin, drenaje, reseccin. 2. Restitucin.

Diverticulitis
Tratamiento en un tiempo.
Reseccin, drenaje, restitucin. Elimina el foco sptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx. Acompaado o no de colostoma/ileostoma protectora. Abscesos drenados con puncin. No indicado cuando:
Campo quirrgico contaminado. Mala preparacin del colon.

Ciruga Laparoscpica
Alternativa adecuada para la Sigmoidectoma electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis. Hinchey I y II: Justificado si:
No se encuentran anormalidades importantes. Drenaje de absceso localizado. Lavado peritoneal.

Hinchey III y IV: No tienen justificacin

Ciruga Laparoscpica
Ventajas:
Menor dolor P.O. Menor estancia intrahospitalaria (50% menor). Menor incapacidad. Mas cosmtica.

Desventajas:
Mayor tiempo quirrgico. Mas caro. Alta tasa de conversin (50% en Hinchey II).

Fstula
Comunicacin anmala entre luz del colon con rganos adyacentes Incidencia: 5-33%. Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

Fstula
Colovesical. Colouterina. Colovaginal. Colocutnea (puede resultar del drenaje percutneo). Coloenterica. Coloureteral. Colovenosa. Coloperineal. Colosalpingeal.

Cuadro clnico
Neumaturia. Fecaluria. Urosepsis. Secrecin fecal a travs de orificio fistuloso hacia la piel. Piometra.

Diagnstico
TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga. Colon por enema: 50% sensibilidad. Cistografa 30%.

Tratamiento

Manejo de sepsis. Ciruga en 1 tiempo.

Conclusiones
Enfermedad ms frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 aos. Inicialmente tratamiento mdico. Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirrgico.

Conclusiones
Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de eleccin para diverticulitis perforada. Ciruga Laparoscpica: Probablemente se convertir en el Tx de eleccin para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

Muchas Gracias

Caso clnico 1
Paciente masculino 74 aos. Antecedentes: Fumador, Hipertenso. Padre y abuelo con cncer de colon. Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensin, constipacin, flatulencia. EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritacin peritoneal, timpnico.

Diagnstico

Diverticulosis

Estudio diagnstico

Colon por enema con doble contraste

Tratamiento

Manejo mdico y diettico

Caso clnico 2
Mujer 62 aos, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 aos, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones. PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, nusea, vmito y fiebre. EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.

Diagnstico

Diverticulitis

Estudio diagnstico

Tomografa

Tratamiento

Manejo mdico
Reposo intestinal Antibitico

Tratamiento definitivo

Ciruga en 1 tiempo

Caso clnico 3
Masculino 59 aos, sin antecedentes. Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs. EF: Plido, taquicrdico, diafortico. Abdomen distendido, no doloroso, timpnico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con cogulos.

Posibles diagnsticos

Angiodisplasia Tumores de colon Colitis infecciosa o inflamatoria Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado Divertculo sangrante de colon

Estudio diagnstico

Tratamiento

Manejo conservador Colonoscopia terapeutica Angiografa-embolizacin Ciruga